AAUAP ¢.
UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS i
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD \”
Escuela Académico Profesional de Estomatologia NO )
FICHA CLINICA DE URGENCIA ESTOMATOL¢
‘NOMBRE DEL PACIENTE..
DIRECCION
OPERADOR.
FAMILIAR RESPONSABLE
TURNO..
ANTECEDENTE DE ENFERMEDADES SISTEMICAS DE IMPORTANCIA Y
ALERGIAS. sess . fla : oe
MOTIVO DE CONSULTA
EXAMEN CLINICO: PA...
EXAMENES AUXILIARE:
DIAGNOSTICO.....
TRATAMIENTO.
‘AUTORIZACION DE ATENCION: Yo,..
DNIN®. sons autoizo para que se me someta al tratamiento estomatologico que
mi caso por ser de necesidad urgente requiere, asimismo como a la aplicacién de
medicamentos y anestésicos que sean necesarios para mi atencién.
Fecha: de del 20_ Firma...
con
N° de RECIBO
Fecha. 23 Docente responsableODONTOGRAMA DE URGENCIA
(REGISTRAR SOLO LO QUE. RE)
N°] Fecha | Hora ~ SECUENCIA ASISTENCIAL - | DOCENTE |
| TRATAMIENTO Y EVOLUCION CLINICA |
Alumno Fetliah: saxtacmmasy Docente responsableREGISTRO Y CONTROL DE APORTACIONES
Operadoi
N°] FECHA | TRATAMIENTOEFECTUADO | COSTOS/.| OBSERVACIONES
20.
TOTAL S/.
Nota: El presupuesto acordado puede modificarse, debido a mejoras en los procedimientos,
cambio en los tratamientos, con la respectiva autorizacién del paciente quien otorgara su visto
bueno, Estoy enterado de las mejoras en los procedimientos y por lo tanto el cambio de tipo de
tratamiento y la consecuencia econémica que esta acarrea por lo que con mi consentimiento se
procedera a efectuar tales modificaciones, que establece una diferencia econémica de
Si
FIRMA DEL PACIENTE O APODERADO