Revista colombiana de psiquiatra

Asociacin Colombiana de Psiquiatra

revista@psiquiatria.org.co
ISSN (Versin impresa): 0034-7450
COLOMBIA

2005
Nancy Colimn / Valentina Martn Palau / Constanza Mendoza Bermdez
ALTERACIONES NEUROPSIQUITRICAS EN DEMENCIA VASCULAR
Revista colombiana de psiquiatra, junio, ao/vol. XXXIV, nmero 002
Asociacin Colombiana de Psiquiatra
Bogot, Colombia
pp. 305-312

Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina y el Caribe, Espaa y Portugal

Universidad Autnoma del Estado de Mxico

http://redalyc.uaemex.mx
Reporte de caso

Alteraciones neuropsiquitricas
en demencia vascular
Nancy Colimn1
Valentina Martn Palau2
Constanza Mendoza Bermdez3

Resumen

En este artculo se comenta el caso de un paciente con demencia vascular que muestra la
heterogeneidad clnica de este sndrome, que se presenta dentro de un variado espectro de
sntomas neuropsiquitricos, predominantes frente a las manifestaciones cognitivas. Se
describen algunas de estas alteraciones asociadas frecuentemente a la enfermedad.

Palabras clave: demencia vascular, demencia por mltiples infartos, manifestaciones

neurocomportamentales.

Title: Neuropsyquiatric Alterations of Vascular Dementia

Abstract

We review the case of a patient with vascular dementia showing the clinical diversity of this
syndrome, presenting with a wide spectrum of neuropsychiatric symptoms that are
predominant against the cognitive manifestations. We describe some of the alterations that
are frequently associated with the disease.

Key words: vascular dementia, multi-infarct dementia, neurobehavioral manifestations.

En este artculo se refiere al hijos, con primaria incompleta, ce-

caso de un hombre, actualmente sante desde hace ocho aos, quien
con 63 aos de edad, soltero, sin en agosto de 1982 ingres al Hospi-

1
Mdica psiquiatra del Hospital La Victoria, instructora del Departamento de Psiquiatra y
Salud Mental, Pontificia Universidad Javeriana.
2
Residente de primer ao, Departamento de Psiquiatra y Salud Mental, Pontificia Universi-
dad Javeriana.
3
Residente de primer ao, Departamento de Psiquiatra y Salud Mental, Pontificia Universi-
dad Javeriana.

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 Colimn N.,Martn V., Mendoza C.

tal con diagnstico de primer epi- lizada mostr cambios incipientes de

sodio psictico agudo de una esqui- leucoencefalopata isqumica e infar-
zofrenia paranoide. El cuadro des- tos antiguos frontales bilaterales. En
crito presentaba un importante noviembre de 2004 ingres con un
componente de agresin hetero- cuadro maniforme, pero con sntomas
dirigida y conductas bizarras (por psicticos de predominio paranoide.
ejemplo, devorar animales vivos). Se
inici manejo con haloperidol, has-
ta 60 mg/da, con mejora parcial. Antecedentes

El episodio psictico reapareci Todas las hermanas del pacien-

durante ese mismo ao y luego en te son diabticas. Su padre y her-
1985, y fue necesario el manejo hos- mano son abusadores de alcohol. A
pitalario. En esta oportunidad, por su vez, l mantiene una ingesta de
la apariencia de esquizofrenia de ini- alcohol desde los 23 aos de edad,
cio tardo, se solicit un electroen- casi a diario, frecuentemente hasta
cefalograma que report alteraciones la embriaguez, con deterioro secun-
de tipo difuso con un ligero aumen- dario de su vida social y laboral. Es
to de la actividad irregular en la ban- consumidor de medio paquete de ci-
da theta. Los hallazgos se inter- garrillos por ao. No hay antecedente
pretaron como inespecficos. A su de eventos cerebro-vasculares.
egreso se manej con antipsicticos
de depsito. Sin embargo, la familia Su examen fsico general y
refera pobre adherencia al trata- neurolgico se consideraron norma-
miento y controles durante los lti- les. Durante su evolucin se perci-
mos aos. ba al paciente retrado, aptico y con
fallos reiterativos en memoria de tra-
En 1998 reingres a la misma bajo. El examen del estado mental
institucin, esta vez con cuadro clni- mnimo (MMSE) oscil entre 25/30
co de caractersticas maniformes. y 19/30 durante la hospitalizacin,
Entonces se cambi su diagnstico por lo que se decidi realizar un
a trastorno afectivo bipolar tipo i en Cognistat, que mostr mayor afec-
fase maniaca y se inici carbonato tacin en la atencin, el clculo, el
de litio con respuesta favorable. Se juicio y raciocinio, la comprensin
utilizaron dosis hasta de 1.200 mg/ de lenguaje y la memoria. Adems,
da, con respuesta satisfactoria. La su radiografa de trax mostraba
ltima hospitalizacin en la institu- cambios sugestivos de cardiopata
cin se produjo en enero de 2004, hipertensiva o angioesclertica.
con un cuadro de caractersticas ma-
niformes. La tomografa axial com- Ante los hallazgos encontrados
putarizada (TAC) cerebral simple rea- con respecto a la memoria y en las

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 Alteraciones neuropsiquitricas en demencia vascular

otras esferas cognitivas, los hallaz- con cuadro hemtico, pruebas de

gos de alteraciones previas en la funcin heptica y renal, perfil lip-
TAC y los factores de riesgo cardio- dico, glucemia, parcial de orina y
vascular presentes, se hizo el diag- electrocardiograma. Todos resulta-
nstico de demencia vascular, en ron dentro de lmites normales. Los
cuya evolucin habran predomina- sntomas respondieron adecuada-
do las manifestaciones neuropsi- mente al manejo intrahospitalario
quitricas, las cuales fueron deter- con carbamacepina (600 mg/da),
minantes para las hospitalizaciones haloperidol (7,5 mg/da) y loraze-
recurrentes. Se complet el estudio pam (2 mg/da).

Cognistat

NC ORI ATE LENGUAJE COT MEM CAL RAZONAM

COM REP NOM SEM JUC
ALER 12 (S) 8 (S) 6 (S) (S) (S) 5 12 (S) 4 (S) 6 (S) 5
10 6 5 11 7 4 10 3 5 4
8 4 4 9 5 3 8 2 4 3
6 3 3 7 3 2 6 1 3 2
4 1 2 6 2 0 4 0 2 1

S: desviacin estndar. NC: nivel de conciencia. ORI: orientacin. ATE: atencin. Lenguaje
COM: comprende. REP: repite. NOM: nomina. COT: capacidad construccional MEM:
memoria. CAL: clculo. Razonamiento SEM: semntico. JUC: juicio.

Anlisis del caso En el mundo, la DV ocupa el

segundo lugar en frecuencia luego
La demencia vascular (DV) es un de la enfermedad de Alzheimer (EA).
trastorno neurodegenerativo que in- Sin embargo, existen algunas varia-
cluye los cuadros clnicos demen- ciones geogrficas, como es el caso
ciales causados por enfermedad de China, Japn y Rusia, donde es
cerebro-vascular (ECV) hipxico- is- la ms prevalente. Esto es proba-
qumica o hemorrgica. Thomas blemente el resultado de la prepon-
Willis fue el primero en describirla derancia de enfermedad de peque-
en el siglo XVII. Posteriormente, en os vasos en sujetos orientales. Se
1970, Tomlinson utiliz la expresin calcula una prevalencia de 1,5%
demencia arteriosclertica. En 1974, entre los 70 y 75 aos de edad, que
Hachinski la denomin demencia crece hasta 14% a 16% en mayores
multiinfarto para describir su prin- de 85 aos. Parece ser ms frecuen-
cipal mecanismo causal (1),(2). te en hombres que en mujeres (3).

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 Colimn N.,Martn V., Mendoza C.

Adems, se ha reportado que un 8% hipocampo, lbulos parietales,

de los individuos mayores de 60 territorios bilaterales de arteria
aos que sufrieron una ECV, la de- cerebral anterior y afectacin de
sarrollaron al ao siguiente, en con- la cpsula interna.
traste con el 1% de los que no tenan 4. Complicaciones hipxico-isqu-
ese antecedente (4). micas: convulsiones, neumona
por aspiracin, hipotensin
El diagnstico pude ser sencillo basal y ortosttica y arritmias
cuando existe una asociacin tem- cardiacas.
poral entre ECV y el deterioro cogni- 5. Manifestaciones de la ECV: dis-
tivo. Sin embargo, en la mayora de fagia, deterioro en la marcha e
los casos es difcil determinar si la insuficiencia urinaria.
ECV es un factor causal o un ha- 6. Factores comunes de riesgo
llazgo coincidente. Para el diagns- cardiovascular (1),(2).
tico se han utilizado la escala de
Hachinski, los criterios del DSM-IV
Romn describe dos modalida-
(5) y, ms recientemente, los de
des de presentacin de la DV. Una
NINDS-AIREN. Estos ltimos son:
forma aguda, que clsicamente se
ha considerado la ms tpica, pero
1. Demencia.
que slo ocurre en menos de la mi-
2. ECV demostrada por neuroim-
tad de los casos, y que incluye: la
genes (TAC o resonancia mag-
demencia multiinfarto, con infarto
ntica nuclear).
nico crtico-subcortical y con in-
3. Una relacin entre los dos even-
farto capsular. Y otra, subaguda,
tos que pueda ser inferida por
que incluye la de tipo lacunar, tipo
inicio de los sntomas en los tres
Binswanger, la arteropata cerebral
meses siguientes del ECV o pre-
autonmica dominante con infartos
sentacin abrupta o fluctuante
subcorticales y leucoencefalopata
del deterioro cognitivo.
(CADASIL) y la angiopata amiloide
cerebral (CAA) (2).
Los factores de riesgo para su
presentacin incluyen:
Clnicamente, la DV se carac-
1. Personales: adultos mayores, teriza por un conjunto de dficits
bajo nivel educacional y socio- cognitivos que con frecuencia se
econmico. asocian con signos y sntomas neu-
2. Tipo de la ECV: recurrente. rolgicos focales, como exageracin
3. Localizacin de la ECV: izquier- de reflejos tendinosos profundos,
do, con afectacin de ramas respuesta plantar extensora, par-
talmicas paramedianas, lbu- lisis seudobulbar, anormalidades en
lo-temporales, inferomediales e la marcha y paresias (3),(4).

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 Alteraciones neuropsiquitricas en demencia vascular

Se ha sugerido que en la de pre- y se vincula con la progresin de este

dominio cortical las manifestaciones tipo de lesiones. A partir de esta aso-
sean ms evidentes, en cuanto a las ciacin se ha planteado que al con-
funciones cognitivas, y que, en cam- trolar los factores de riesgo vascular
bio, sean ms frecuentes los hallaz- pudiera mejorar el pronstico de los
gos neuropsiquitricos cuando la sntomas depresivos (12).
preponderancia sea subcortical. En
este caso no se puede excluir del todo Adicionalmente, Sultzer encon-
la disfuncin cognitiva, en vista de tr que los pacientes con DV tenan
las conexiones entre ganglios basales mayor gravedad subjetiva de snto-
y la corteza prefrontal. Adems, se mas depresivos y neurovegetativos.
plantea la asociacin entre sntomas Sin embargo, no logr demostrar
psiquitricos y cognitivos y la grave- una relacin entre el grado de dete-
dad de las lesiones en la sustancia rioro cognitivo y los sntomas depre-
blanca (6). Las manifestaciones psi- sivos, lo cual puede reflejar la hete-
quitricas de los pacientes con DV rogeneidad de la afectacin cerebral
son muy variadas. Incluyen trastor- en la ECV (11).
nos afectivos, agresividad, irritabili-
dad, apata, psicosis, trastornos de Es importante que los sntomas
ansiedad, desinhibicin, alteraciones depresivos se conjuguen con los
del sueo, entre otros (7). cognitivos, en especial cuando la
afectacin es subcortical (10), con
la consecuente disfuncin frontoes-
Trastornos del afecto triatal. Su frecuencia ha llevado a
asignar al cuadro la denominacin
Los pacientes con lesiones de sndrome de disfuncin ejecuti-
isqumicas subcorticales pueden va y depresin de comienzo tardo-
cumplir criterios para cuadros de- sndrome de DDE. Este sndrome se
presivos mayores, enfermedad bipo- caracteriza por ideacin delirante
lar y distimia. Un estudio japons (8) paranoide, marcado retardo psico-
report una prevalencia de sntomas motor y desinters por las activida-
depresivos de 21,4% en pacientes des diarias (12). Adems, cursa con
con DV. A su vez, el estudio de Cache mayor anhedonia y discapacidad
County mostr mayor frecuencia de funcional que la depresin no vas-
sntomas depresivos en la DV que cular (13). Otros autores plantean
en la EA con una diferencia signifi- que se presenta con importante ten-
cativa, lo cual se correlaciona con dencia al aislamiento social y apa-
datos previos (9). En relacin con los ta, y que el retraimiento es, aparte
cuadros depresivos, recientemente de lo anterior, un factor de riesgo
se ha descrito en el contexto de la de ocurrencia del cuadro depresivo
ECV la expresin depresin vascular, despus de un ECV (14).

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 Colimn N.,Martn V., Mendoza C.

Los cuadros maniformes tam- bilidad, de 21,4%, y para agresin

bin pueden presentarse en el cur- fsica heterodirigida, de 20%. Esta
so de la DV, pero se han descrito con ltima es mucho menor que para EA
menor frecuencia. Algunas de sus (8),(18). Se ha reportado como ha-
manifestaciones clsicas, como la llazgo estadsticamente importante
irritabilidad, pueden ser comunes a una asociacin entre conductas
cuadros depresivos o psicticos. agresivas e hipoperfusin tem- poral
anterior izquierda, dorsolateral fron-
tal bilateral y parietal superior dere-
Psicosis cha (19). Es claro que la regin dor-
solateral del lbulo frontal se consi-
Webster report que dentro de dera necesaria para diferentes fun-
las causas de psicosis de comienzo ciones ejecutivas, juicio y raciocinio,
tardo la DV tena una prevalencia entre otras. As, la reduccin de su
de 21% (15), y describi una asocia- actividad metablica puede conducir
cin significativa entre este tipo de a una inadecuada interpretacin del
demencia y sntomas psicticos (16). ambiente y de las situaciones socia-
El estudio de Cache County report les, lo cual favorece la agresin (19).
una mayor prevalencia de ideas de-
lirantes en EA que en DV. Esta dife-
rencia parece tener relacin con la Trastornos de ansiedad
variabilidad en la localizacin de las
lesiones y fisiopatologa de ambas Los trastornos de ansiedad se
entidades. La existencia de una afec- consideran un sntoma frecuente-
tacin preponderante de reas tem- mente asociado con otros cambios
porales en la primera estara a favor comportamentales. En diferentes
de este tipo de sintomatologa (9). estudios se reporta una prevalencia
Desde el punto de vista fenomeno- para sntomas ansiosos entre 21,4%
lgico, el cuadro asociado a la DV es y 45,5% para DV (8),(20). Dentro de
diferente en su presentacin a otros su fisiopatologa se plantea una ma-
trastornos psicticos, como la esqui- yor afectacin en la corteza rbito-
zofrenia (11), y aunque se han tratado frontal en relacin con el grado de
de estandarizar criterios diagnsticos percepcin subjetiva de la ansiedad,
para este sndrome, todava se requie- por lo que podra ser ms frecuente
ren ms estudios para validarlos (17). su presentacin en la DV que en EA.

Agresin Conclusiones y discusin

Para agitacin se ha calculado La DV es, en general, el segun-

una prevalencia de 25%; para irrita- do tipo ms frecuente de demencia

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 Alteraciones neuropsiquitricas en demencia vascular

despus de la EA. Est definida por Estos sntomas cognitivos se re-

el deterioro cognitivo resultante de lacionan bien con los hallazgos anor-
lesiones cerebrales hipxico-isqu- males de la TAC, que mostraba
micas o hemorrgicas. Los criterios lesiones isqumicas de predominio
de NINDS-AIREN son tiles para el frontal. No fue posible solicitar prue-
diagnstico. Las lesiones pueden ser bas neuropsicolgicas adicionales,
adquiridas o de etiologa gentica y que habran sido de gran utilidad,
estar localizadas en diferentes reas por razones econmicas y adminis-
corticales o subcorticales; as como trativas. El paciente tiene un impor-
ser mltiples, nicas, secundarias al tante antecedente familiar y personal
dao de grandes vasos, lacunares o de dependencia de alcohol. ste es
con afectacin de la sustancia blan- un factor de riesgo para el desarro-
ca. Las manifestaciones clnicas pa- llo de DV y para la variabilidad en
recen guardar estrecha relacin con su curso sintomtico. La demencia
la localizacin de las lesiones, y aun- relacionada al consumo crnico de
que es necesaria la afectacin de di- alcohol debe considerarse un cua-
ferentes funciones cognitivas para dro diferencial relevante en este caso.
hacer el diagnstico, las manifesta- Finalmente, la evolucin intra-
ciones psiquitricas son frecuentes, hospitalaria fue satisfactoria, con la
heterogneas y un punto crucial en combinacin de antipsictico de alta
el manejo, en la morbilidad y en la potencia y modulador del afecto.
discapacidad de los pacientes con
este tipo de demencia.
Bibliografa
El caso que se presenta mues-
tra la mayora de las manifestacio- 1. Amar K, Wilcock G. Vascular dementia.
Br Med J. 1996;312: 227-44.
nes neuropsiquitricas asociadas 2. Romn GC. Vascular dementia revisited:
con la DV. La primera manifestacin diagnosis, pathogenesis, treatment, and
prevention. Med Clin N Am. 2002;86:
se dio dentro del espectro de la psi- 477-99.
cosis, pero luego hubo sintomato- 3. American Psychiatric Association.
loga afectiva con tendencia a Practice guidelines for the treatment of
psychiatric disorders compendium.
fluctuar de uno a otro extremo. Se Washington: American Psychiatric
evidenci deterioro cognitivo, que fue Association; 2004. p. 71-135.
demostrado inicialmente por el 4. American Psychiatric Association.
Practice guidelines for the treatment of
MMSE. Su resultado oscilante (19- patients with Alzhiemers disease and
25/30) puede deberse a la menor other dementias of late life. Washington:
sensibilidad de la prueba para algu- American Psychiatric Association; 1997.
p. 1-36.
nos tipos de DV. El Cognistat lo con- 5. American Psychiatric Association. Ma-
firm y mostr mayores deficiencias nual diagnstico y estadstico de los
en clculo, juicio y raciocinio, com- trastornos mentales. Breviario. 4th ed.
Washington: American Psychiatric
prensin del lenguaje y memoria. Association; 2000. p. 81-2.

Revista Colombiana de Psiquiatra, vol. XXXIV / No. 2 / 2005 311

 Colimn N.,Martn V., Mendoza C.

6. Reed BR, Eberling JL, Mungas D, 13. Blazer DG. Depression in late life: review
Weiner M, Kramer JH, Jagust WJ. and commentary. J Gerontol. 2003;58:
Effects of white matter lesions and 249-65.
lacunes on cortical function. Arch 14. Mast BT. Cerebrovascular disease and
Neurol. 2004;61:1545. late life depression: a latent-variable
7. Artaso-Irigoyen B, et al. Sntomas analysis of depressive syntoms after a
neuropsiquitricos en el sndrome stroke. Am J Geriatr Psychiatry. 2004;12:
demencial. Revista de Neurologa. 315-22.
2004;38:506-10. 15. Webster J, Grossberg, G. Late-life onset
8. Ikeda M, Fukuhara R, Shigenobu K, of psychotic symptoms. Am J Geriatr
Hokoishi K, Maki N, Nebu A, et al. Psychiatry. 1998;6:196-202.
Dementia associated mental and 16. Ballard C, Bannifer C, Graham C, et al.
behavioural disturbances in elderly Asociations of psychotic symptoms in
people in the community findings from dementia sufferers. Br Med J. 1995;167:
the first Nakayama study. J Neurol 537-40.
Neurosurg Psychiatry. 2004;75:146-8. 17. Jeste DV, Finkel SI. Pychosis of Alzhei-
9. Lyketsos CG, Steinberg M, Tschanz JT, mers disease and related dementias,
Norton MC, Steffens DC, Breitner JCS. diagnostic criteria for a distinct syn-
Mental and behavioral disturbances in drome. Am J Geriatr Psychiatry. 2000;
dementia: findings from the Cache 8:29-35.
County study on memory in aging. Am J 18. Lyketsos CG, Steele C. Physical
Psychiatry. 2000;157:708-14. aggression in dementia patients and its
10. Steffens D, et al. Progression of sub- relationship to depression. Am J
cortical ischemic disease from vascular Psychiatry. 1999;156:66-71.
depression to vascular dementia. Am J 19. Hirono N, Mega MS, Dinov ID, Mishkin
Psychiatry 2003; 160:1751-6. F, Cummings JL. Left frontotemporal
11. Sultzer DL, Levin HS, Mahler ME, High hypoperfusion is associated with
WM, Cummings JL. A comparison of aggression in patients with dementia.
psychiatric symptoms in vascular Arch Neurol. 2000 Jun;57(6):861-6.
dementia and Alzheimers disease. Am 20. Porter VR, Buxton WG, Fairbanks LA,
J Psychiatry. 1993;150:1806-12. Strickland T, OConnor SM, Rosenberg
12. Alexopoulos GS, Kiosses DN, Klimstra S, et al. Frequency and characteristics
S, Kalayam B, Bruce ML. Clinical of anxiety among patients with Alzhei-
presentation of the depression- mers disease and related dementias. J
executive dysfunction syndrome of late Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2003;15:
life. Am J Geriatr Psychiatry. 2002;10:98- 180-7.
106.

Recibido para publicacin: 26 de octubre de 2004

Aceptado para publicacin: 12 de mayo de 2005

Correspondencia
Nancy Colimn
Hospital La Victoria
Departamento de Psiquiatra
Diagonal 39 sur No. 3-20 Este, Bogot, Colombia
nccolimon@yahoo.com

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