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Diciembre 2008

Vol. II - Nmero 3
pp. 155-166

[ r e v i s i n ]
Calorimetra: aplicaciones y manejo
Pedro Mars Milla, Mnica Diez Poch y Joan M Raurich Puigdevall
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca

Palabras >> RESUMEN


clave La determinacin del gasto energtico, constituye un paso fundamental en
el proceso del soporte nutricional de cualquier tipo de pacientes y sobre
Calorimetra
indirecta. Consumo todo de aquellos enfermos ms graves en los que tan perjudicial como la
de oxgeno. desnutricin puede ser un exceso en el aporte de nutrientes. Tambin es
Cociente importante el ajuste del aporte energtico en el individuo sano para evitar
respiratorio. sobre todo los problemas ligados al exceso de peso. El mtodo ms eficaz
Frmulas predictivas. para determinar el gasto energtico es la calorimetra indirecta respiratoria,
que tambin proporciona el clculo del cociente respiratorio que indica los
nutrientes que preferentemente oxida el sujeto y permite introducir modifi-
caciones en el soporte nutricional. Su medicin exige, adems de un utillaje especfico un completo
conocimiento de las estrictas normas en que ha de realizarse para que sus resultados sean fiables.
Directamente relacionadas con los mtodos calorimtricos, estn las frmulas predictivas del gasto
energtico, muy extendidas en la valoracin cotidiana de pacientes y de grupos de poblacin sana por
su mayor facilidad de manejo, pero no exentas de controversias sobre su exactitud y aplicabilidad a
cualquier tipo de pacientes.

>> ABSTRACT
The determination of energy expenditure represents a key step in the process of nutritional support of
every type of patient, especially of the most severely ill patients in whom an excess of nutrients intake
may be as much harmful as hyponutrition. In healthy individuals adjusting energy intake is also impor-
tant to prevent overweight-related conditions. The most effective method to determine the energy
expenditure is respiratory indirect calorimetry that also brings the calculation of the respiratory ratio
indicating the nutrients being preferentially oxidized by the individual and allows introducing nutritio-
nal support modifications. Besides specific tools, this measurement requires a full knowledge of the
stringent conditions under which it must be performed in order to obtain accurate data. Predictive cal-
culations of the energy expenditure are directly related with calorimetric methods, these calculations
being commonly used in routine evaluation of patients and healthy population samples because of their
easiness, although they are not devoid of controversies regarding their accuracy and applicability to
every type of patient.

Kew words: Indirect calorimetry. Oxygen consumption. Respiratory ratio. Predictive calculations.

Correspondencia:
Dr. Pedro Mars Milla. Servcio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Son Dureta. C/ Andrea Doria 55. 07015 Palma de
Mallorca. pmarse@telefonica.net

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>> INTRODUCCIN poblaciones y situaciones especficas. De estas
frmulas, las ms difundida y todava utilizada
La asociacin de las ideas calor-vida ha estado para el clculo del gasto energtico en una pobla-
siempre en el subconsciente del hombre, pero ha cin sana normal, es la ecuacin de Harris-Bene-
de pasar mucho tiempo hasta que este pensa- dict, que se formul en 19195 y a partir de la cual
miento se materializa en tcnicas y frmulas pre- se desarrolla una larga serie de formulas (se cal-
cisas para su aplicacin prctica. En 1782, Lavoi- culan en ms de 200 las existentes) que intentan
sier y Laplace introducen el trmino calora y adaptar los clculos a grupos concretos de
en 1789, el mismo Lavoisier y Seguin, estudian el pacientes pero que deben aplicarse teniendo en
consumo de oxgeno (VO2) en diferentes situa- cuenta sus limitaciones innatas.
ciones y realizan las primeras mediciones del
consumo energtico por calorimetra directa. Es
la demostracin cientfica de la idea clsica: el >> CALORIMETRA
metabolismo energtico humano, produce calor TERMINOLOGA. COMPONENTES
y consume oxgeno; a principio del s. XIX,
DEL GASTO ENERGTICO
Auguste Compte, establece: hemos dicho que
se admite hoy en da que la causa del calor ani- La sencilla definicin de metabolismo, como pro-
mal, es la combustin del hidrgeno y del carbo- ceso en que el sustrato se convierte en energa se
no de la sangre venosa por el oxgeno del aire complica por la utilizacin de diferentes trmi-
inspirado. nos al definir los componentes del metabolismo
energtico, que pueden crear situaciones confu-
La evolucin y desarrollo de las tcnicas de
sas y considerar similares conceptos diferentes;
medicin del gasto energtico en humanos por
en este apartado trataremos de definir y acla-
calorimetra indirecta (CI), ms sencillas y accesi-
rar los conceptos en base a entender posterior-
bles han desplazado a la calorimetra directa al
mente los principios de la medicin y valoracin
campo de la investigacin o como valoracin de
de la calorimetra indirecta o lo que es lo mismo:
los instrumentos para las tcnicas de CI. La posi-
evaluar el estado metablico del sujeto, estimar
bilidad de monitorizar las respuestas metabli-
la oxidacin de sustratos y hacer un seguimiento
cas tanto de pacientes como de sujetos sanos, cal-
de la respuesta al soporte nutricional.
cular sus necesidades nutricionales y conocer el
tipo de sustratos que utilizan, es un avance clni-
Forman parte del gasto energtico total del indi-
co reseable y convierten a las tcnicas de CI res-
viduo: el gasto metablico basal, la termognesis
piratoria en el patrn oro para el clculo cotidia-
inducida por los alimentos, la termognesis
no de las necesidades energticas.
debida al ejercicio fsico, as como variaciones en
La malnutricin afecta a los pacientes aumentan- la temperatura corporal en situaciones fisiolgi-
do la mortalidad1 y la morbilidad (infeccin cas como la gestacin, la lactancia, el crecimien-
nosocomial, peor curacin de heridas, disfun- to y el envejecimiento, y en situaciones patolgi-
cin muscular y fallo respiratorio), las interven- cas, que tambin son determinantes del gasto
ciones teraputicas y la estancia hospitalaria con energtico6,7.
el aumento de costes que comporta. Pero, la
sobrealimentacin tambin aumenta las compli- El gasto metablico basal (GMB)*7,8,9 es la ener-
caciones: hiperlipidemia, sobrehidratacin, dis- ga consumida en reposo en cama por la maana
funcin inmune, disfuncin heptica, hiperglu- despierto, en ayunas (10-12 h) y en condicio-
cemia, dificultad de desconexin de ventilacin nes ambientales confortables (temperatura, luz,
mecnica, entre otras. Por esto el uso de la CI ruido,); es la extrapolacin a 24 horas del Indi-
para conocer las necesidades reales en cada ce Metablico Basal (IMB) que es en realidad, la
momento de la evolucin de los enfermos, per- medicin que se hace en las condiciones descri-
mite optimizar el soporte nutricional (SN) evi- tas. El GMB es el principal componente del gas-
tando estas complicaciones 1,2,3,4. to energtico y se expresa en kilocaloras (kcal)
en 24 horas. Debido a la dificultad para medir en
Al mismo tiempo que se desarrollaban las tcni-
cas de CI, aparecen las frmulas estimativas o * BEE (Basal Energy Expenditure), BMR (Basal Metabolic
predictivas. Suelen desarrollarse a partir de Rate)

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las condiciones habituales el GMB, habitualmen- precisan 12 kcal para sintetizar 1 gr de grasa y 8,7
te se usa el gasto energtico en reposo (GER). kcal para 1 gramo de protenas). Tambin las
hormonas son responsables en parte de modifi-
El GER* 7,8,9 representa el gasto energtico mni- caciones en el gasto metablico; estados fisiol-
mo de un sujeto sano, en completo reposo, sin gicos como el embarazo y la lactancia suponen
observar un ayuno estricto de varias horas, por un aumento del gasto energtico diario debido a
lo tanto se trata del GEB al que hay que aadir la la sntesis de nuevos tejidos y al aumento del tra-
energa resultante del estado de vigilia y del bajo respiratorio y cardaco.
efecto trmico retardado de los alimentos. En
general suele ser un 10-20% mayor que el gasto Otra situacin diferente son los cambios que
metablico basal. Se expresa en kcal/da. Las inducen los diversos estados patolgicos que
variaciones interindividuales del GER se relacio- condicionan modificaciones a veces muy impor-
nan con distintos factores como edad, sexo, tantes en el gasto energtico. Tambin hay que
genticos, de composicin corporal y en menor tener en cuenta que determinados frmacos11,12 o
grado de la actividad nerviosa simptica y el tratamientos ejercen un efecto mensurable en el
nivel de entrenamiento fsico. gasto metablico. En las Tablas I y II se resumen
los factores y los frmacos que influyen modifi-
El efecto trmico de los alimentos (ETA) o termo- cando el GER medido.
gnesis inducida por la dieta representa el coste
energtico debido al consumo de los alimentos. Se ha considerado que el tipo de lesin (trauma,
Depende de factores como la cantidad de comida sepsis,) influye en el gasto energtico del
ingerida, la proporcin de hidratos de carbono, paciente crtico, aunque se ha de tener en cuen-
protenas y grasas de la dieta, el momento en que ta que la evolucin del tratamiento en la fase
se realiza la ingesta y componentes como el caf, aguda de estos enfermos (sedacin, ventilacin
alcohol y tabaco. El ETA supone un aumento mecnica,) hace que en esta situacin, los
aproximado del 10% en el gasto energtico dia- pacientes en ventilacin mecnica, adecuada-
rio. Cuando el aporte del soporte nutricional mente sedoanalgesiados y con caractersticas
administrado en perfusin continua por va antropomtricas similares (edad, sexo, peso) no
enteral o parenteral es similar a las necesidades difieran en sus necesidades, con independencia
del GER, solo es responsable de un 3% de incre- de la patologa inicial13. La presencia de hiper-
mento en el mismo10. termia, se convierte en estos casos en el princi-
pal factor diferencial.
El gasto energtico total (GET)** 7,8,9 aadira al
GER, las modificaciones que inducen las activi- En el aspecto prctico, se debe considerar el lla-
dades corporales, voluntarias o involuntarias. El mado gasto energtico calculado (GEc), obtenido
efecto trmico del ejercicio (ETE) o termognesis a partir de frmulas muy variadas que constitu-
inducida por el ejercicio representa el gasto ener- yen un intento de determinacin del GEB y del
gtico debido a la actividad fsica que realiza una GER, basndose en parmetros diversos y que a
persona ya sea de forma espontnea o de forma veces pueden inducir errores de apreciacin
voluntaria. Hay una gran variabilidad que supo- importantes. Dado su amplio uso en la prctica
ne un aumento del gasto energtico que va des- cotidiana, se dedicar un apartado para comen-
de un 10% en el caso de individuos encamados tar la utilidad de estas frmulas. Las determina-
hasta un 50% en personas ms activas. Depende ciones del GER por cualquiera de los mtodos
de factores como el sistema nervioso simptico, calorimtricos se agrupan en el concepto de GER
factores genticos y de la calidad del entrena- medido (GEm) en contraposicin al GEc.
miento fsico cuando es voluntario.

Otros componentes del gasto energtico lo cons- >> MTODOS DE MEDIDA


tituyen el crecimiento o la sntesis de los tejidos,
que requieren un coste determinado en funcin Calorimetra directa
del tipo de tejido en crecimiento (por ejemplo se
Es la medicin directa de la energa en forma de
* Resting Energy Expenditure (REE); ** Total Energy Expen- calor, perdida por un individuo dentro de una
diture (TEE); Total Daily Expenditure (TDE) cmara de aislamiento, integrando el calor disi-

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Calorimetra: aplicaciones y manejo
Tabla I. FACTORES QUE MODIFICAN GER
AUMENTAN GER:
Sexo masculino
Crecimiento
Tipo de enfermedad
Fiebre (+ 7% por 1C)
Dolor
Movimientos patolgicos (Contracturas, convulsiones,)
Medicacin (ver Tabla II)
Cuidados y maniobras de enfermera
Sobrealimentacin. Nutricin en bolo.
Hiperventilacin. Tipo de ventilacin mecnica. Desconexin
DISMINUYEN GER:
Sexo femenino
Edad: envejecimiento
Tipo de enfermedad
Hipotermia ( 7% por 1C)
Medicacin (ver Tabla II)
Desnutricin. Ayuno
Hipoventilacin. Ventilacin mecnica.
GER: Gasto energtico en reposo

Calorimetra indirecta
Tabla II. INFLUENCIA DE LA MEDICACIN
SOBRE EL GER Mtodo de determinacin de las necesidades
energticas de un individuo mediante el clculo
AUMENTAN GER: del gasto energtico en reposo (GER) como
Vasopresores: Catecolaminas, mimticos mayor componente del GET. Este mtodo permi-
Teofilina te estimar el gasto metablico de forma indirecta
Anorexgenos mediante el estudio del intercambio gaseoso,
Antineoplsicos midiendo el consumo de O2 (VO2) y la produc-
DISMINUYEN GER: cin de CO2 (VCO2). Se asume, por lo tanto, que
la oxidacin de los sustratos consume O2 y pro-
Sedantes
Analgsicos (opiceos) duce CO2 y H2O, y que las prdidas urinarias de
Betabloqueantes Nitrgeno reflejan la oxidacin de las protenas
Relajantes musculares en un organismo.

Es una tcnica no invasiva, reproducible y fiable,


que a la vez exige una metodologa estricta y con
pado por varios mtodos; radiacin, conveccin, unas limitaciones en su uso rutinario que se des-
conduccin a travs de la superficie corporal, criben ms adelante.
evaporacin de la piel y pulmones, excrecin por
la orina y heces. La calorimetra indirecta estara indicada en
situaciones clnicas donde se altera considerable-
Es el mtodo ms preciso (cuantifica GET) y cos- mente el metabolismo energtico basal, especial-
toso, actualmente limitado al campo de la inves- mente el enfermo crtico. Tambin estara indica-
tigacin, ya que exige un aparataje complejo, un da para lograr un balance equilibrado en sujetos
largo tiempo de estabilizacin y estudio y no que no responden al aporte nutricional indicado.
puede valorar pacientes en ventilacin mecnica Y tambin en enfermos obesos o de edad avanza-
ni permite identificar el tipo de nutriente oxida- da, porque son un grupo de poblacin con nece-
do preferentemente. sidades energticas basales distintas.

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Es tambin el soporte con el que se validan y ela- La utilizacin de esta tcnica, asume que todo el
boran las frmulas predictivas. oxgeno inspirado se utiliza completa y rpida-
mente en el metabolismo oxidativo y que todo el
Hay dos tipos de calorimetra indirecta: CO2 medido deriva solo de la oxidacin comple-
ta de los nutrientes; y, todo el nitrgeno de la oxi-
1. Calorimetra indirecta circulatoria. Basada dacin proteica puede ser recogido y medido en
en la determinacin del oxgeno en la sangre la orina.
arterial y venosa mixta, el gasto cardaco y la
hemoglobina14,15 y la posterior aplicacin de la El principal determinante de la frmula es el
ecuacin de Fick: GE = GC x Hb (SaO2 SvO2) x VO2 (un error de un 5% en su medicin va a tra-
95,18. Varios estudios han demostrado que pre- ducirse en un error del 3,5% en el gasto energti-
senta una buena correlacin con la calorimetra co); un error similar en la medida de la VCO2
ventilatoria en pacientes en condiciones estables solo se deriva en un 1,1% de error en la determi-
y en respiracin espontnea14,15; en enfermos nacin final. Como ya se ha sealado, un 100%
cuyo consumo de O2 est aumentado (estado de error en la medicin del nitrgeno ureico, solo
hiperdinmico) o lesin pulmonar aguda, no es va a representar una diferencia del 1% por lo que
se puede prescindir de su medida.
un mtodo vlido.
En la calorimetra indirecta ventilatoria
Su inconveniente es, que precisa de la insercin
mediante circuito abierto el paciente respira aire
de un catter de Swan-Ganz para determinar el
ambiente o aire mezclado con O2 a una concen-
gasto cardaco y obtener la muestra de sangre tracin determinada, a travs de una boquilla
venosa mixta, lo que la convierte en una tcnica cerrando la nariz con una pinza, a travs de una
invasiva. Adems tiene la desventaja de que no mascarilla, tubo orotraqueal/traqueostoma o
permite la medicin continua del GER y el una caperuza (canopy). El aire espirado se sepa-
inconveniente de la acumulacin de posibles ra del inspirado mediante una vlvula unidirec-
errores de medida del gasto cardaco o de labora- cional y se colecta en una bolsa o reservorio a
torio en la medicin de la hemoglobina y la satu- una temperatura y durante un tiempo determi-
racin de oxgeno, que influyen en la precisin nados (Figura 1). Mediante analizadores, se rea-
de las medidas con errores que pueden oscilar lizan mediciones de la fraccin de O2 y CO2 en el
entre 2-8%7. total del aire espirado regularmente, asumiendo
segn el principio de Haldane6, que la concen-
2. Calorimetra indirecta ventilatoria. Mide el tracin de N2 en los gases inspirados y espirados
intercambio gaseoso mediante la determinacin permanece constante, y que el O2 y el CO2 se
del consumo de O2 (VO2) y la produccin de CO2 intercambian continuamente en el pulmn en
(VCO2), junto con las prdidas de Nitrgeno uri- funcin del metabolismo oxidativo. El principal
nario (NU) que reflejan la oxidacin proteica. inconvenientes los errores crecientes en la medi-

De los parmetros indirectos medidos por el


calormetro se obtiene el clculo del gasto ener-
gtico en reposo (GER) si aplicamos la frmula
de Weir 9,16:

GER = [3.941 (VO2) + 1.11 (VCO2)] 1.44 2.17 (NU)

En la prctica clnica es vlido el uso de la ecua-


cin abreviada de Weir, ya que las diferencias
entre ambas son inferiores al 1- 2%. En la ecua-
cin abreviada de Weir no se incluyen las prdi-
das de nitrgeno urinario9:

GER = [3.941 (VO2) + 1.11 (VCO2)] 1.44


F IGURA 1 . Bolsa de Douglas.

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cin de O2 al incrementar su concentracin. Por especialmente a las fluctuaciones de presin, y al
esto no se consideran fiables mediciones con nivel de sedacin del enfermo17.
fracciones inspiradas de oxgeno (FIO2) superio-
res a 0,6. Esto constituye una limitacin de esta Los calormetros de circuito cerrado son de dise-
tcnica en los grupos de enfermos que suelen ser o ms sencillo y baratos. El sujeto respira a tra-
los ms graves. vs de una vlvula de doble flujo que conecta
con un sistema de campana, que obtiene un
Si conocemos el volumen de aire inspirado (Vi) y registro de los cambios en el volumen pulmonar
espirado (Ve), la fraccin inspirada y espirada de de la cmara, volumen que ir disminuyendo a
O2 (FiO2 y FeO2) y la fraccin inspirada y espira- medida que se consuma el O2 de la cmara ya
da de CO2 (FiCO2 y FeCO2), podemos calcular el que el CO2 que se produce, se recoge por un
consumo de O2 (VO2) y la produccin de CO2 absorbedor de CO2. Este registro obtenido per-
(VCO2) aplicando los factores de correccin ade- mite el clculo del O2 consumido. Por lo tanto,
cuados para la temperatura corporal y la presin estos calormetros no emplean analizadores de
de los gases saturados. O2 y las fluctuaciones en la FIO2 no alteran los
resultados, permitiendo mediciones con FIO2
desde 0,21 a 118. Un inconveniente es que estos
VO2 (l/min) = (FiO2 x Vi) (FeO2 x Ve) sistemas aumentan el trabajo respiratorio al
VCO2 (l/min) = (FeCO2 x Ve) (FiCO2 x Vi) menos en un 10%19 y que, al igual que en los de
circuito abierto, no son mtodos vlidos si hay
fugas en el sistema o cambios en el volumen pul-
Algunos de los sistemas de circuito abierto utili- monar. Al carecer de valores de VCO2, tampoco
zados en la prctica clnica, son la bolsa de Dou- puede obtenerse el cociente respiratorio ni de los
glas con una capacidad de 50-250 litros6,9, la bol- sustratos oxidados. Estos sistemas, usan una
sa de Lacoste con capacidad de 7-8 litros, y los modificacin de la frmula de Weir que sustitu-
monitores metablicos como el Deltatrac y el M- ye VCO2 por VO2:
COVX (Datex-Ohmeda. Helsinki).
1,44 x VO2 (3,941 + 1,11 x CR)
Estos mtodos se pueden emplear tanto en
pacientes con respiracin espontnea como en El valor del cociente respiratorio (CR) es preasu-
ventilacin mecnica. La ventaja de estos siste- mido; el error es pequeo y no excede al 7%
mas es que no aumentan el trabajo respiratorio. cuando el CR oscila entre 0,7 y 1 y no pasa del
3,5% cuando se asume un CR de 0,85 de una oxi-
Los inconvenientes son el elevado coste del calo- dacin de sustratos mixtos7,18.
rmetro y los errores de medicin cuando se
emplean FiO2 elevadas9, personal entrenado y Existen aparatajes de menor tamao, porttiles
tiempo. La bolsa de Douglas es el sistema ms (p.e. Body-Gem), que durante 5-10 minutos son
antiguo, pero todava utilizado, que mide O2 y capaces de determinaciones de GER midiendo
CO2 a travs de un analizador de gases y requie-
re personal entrenado en su manejo9. El monitor
metablico Deltatrac (Figura 2) es considerado el
de mayor precisin en pacientes crticos, pero
tiene un elevado coste y requiere un periodo de
calibracin de 30 minutos antes de la medicin.
Integra una cmara mixta para la medicin de
gases y mediante una tcnica de dilucin de
gases permite minimizar los errores debido a las
interferencias en los sensores de flujo y debido al
empleo de FiO2 elevadas. El monitor M-COVX
usa un sistema de medicin respiracin a respi-
racin, es ms econmico, su calibracin es
automtica y de menor tamao, pero se le atribu-
yen defectos de medicin en pacientes crticos, al F IGURA 2 . Dispositivo para la medicin del
ser muy dependiente del modo de ventilacin, Gasto Energtico: Deltatrac.

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VO2, ventilacin, humedad, temperatura y pre- En los pacientes con nutricin oral, o soporte
sin, a travs de una boquilla o mascarilla; acta nutricional enteral o parenteral intermitentes
con un CR prefijado de 0,85 y la frmula de Weir deben pasar por lo menos 2 horas desde la
modificada: Pueden aplicarse en sujetos sanos y ltima ingesta o cese de la nutricin.
en el manejo de transtornos de peso corporal,
aunque teniendo en cuenta los sujetos de estu- La ingesta de alcohol o nicotina debe supri-
dio; existen trabajos que no validan estos mto- mirse desde 2 horas antes y la de cafena des-
dos en una poblacin de ancianos sanos20,21. de 4 horas9.

La decisin de elegir un determinado sistema y En pacientes con nutricin continua no modi-


equipo, viene dado en primer lugar por la dispo- ficar el ritmo de infusin ni la composicin
nibilidad econmica, pero deben tenerse en durante el estudio ni durante las 12 horas pre-
cuenta factores como: facilidad de manejo y lim- vias al estudio. La influencia metablica de
una nutricin continua es mnima, en el resto
pieza, posibilidad de interaccin con los respira-
se observarn las normas de ayuno previo9.
dores disponibles, rapidez de calibrado, las pres-
taciones del software incorporado y su tamao,
El ambiente debe ser tranquilo y con una tem-
facilidad de transporte y de almacenamiento.
peratura neutra (20-25C); todas las medicio-
nes deben ser registradas en la misma posi-
Condiciones de exploracin, preparacin cin.
del paciente y utillaje
La FiO2 debe permanecer constante durante
Condiciones y preparacin del calormetro. El todo el estudio.
sistema debe pasar una fase de calentamiento o
puesta a punto de varios minutos, segn el Durante el estudio es normal que el paciente
modelo, para posteriormente proceder a la cali- presente actividad muscular voluntaria, sobre-
bracin (ya se manual o automtica) del neumo- todo movimiento de extremidades. Si el
tacgrafo y de los analizadores de gases (gene- paciente tiene dolor o est agitado o con activi-
ralmente con FiO2 0,21%). dad muscular patolgica, y si no est previa-
mente sedoanalgesiado, administrar sedan-
Preparacin del paciente y condiciones tes/analgsicos al menos 30 min antes del
de exploracin22,23 estudio.

Las condiciones que pueden afectar la validez de Comprobar que no hay fugas en el sistema.
la medicin de la CI ventilatoria son mltiples: el Tampoco debe existir una fstula broncopleu-
ral ni fugas por drenajes torcicos. No deben
cumplimiento de estas condiciones es ms difcil
emplearse aerosoles durante la exploracin.
cuanto ms grave e inestable est el paciente,
dndose la paradoja que aquellos pacientes que
Si es preciso algn cambio en los parmetros
ms se beneficiaran de un estricto control de sus
respiratorios el estudio debe ser pospuesto
necesidades nutricionales, son los que ms difi-
durante 90 min.
cultades encuentran para obtener un seguimien-
to fiable; existen trabajos que sitan el porcenta- Si es preciso introducir o alterar dosis de dro-
je de pacientes crticos en que es muy difcil una gas vasoactivas por inestabilidad hemodin-
correcta medicin de la CI en un 43%24. Las prin- mica, posponer la exploracin al menos por
cipales condiciones de exploracin, son: dos horas.

El paciente debe permanecer en reposo en Previo al estudio el paciente no debe haber


decbito supino por lo menos 30 min antes de recibido anestesia general, por lo menos en las
la realizacin de la calorimetra indirecta. Si se 6-8 horas anteriores.
trata de un sujeto en rgimen ambulatorio y ha
realizado ejercicio moderado se esperar al En pacientes en hemodilisis la medicin debe
menos 2 horas y hasta 14 horas tras un ejerci- posponerse hasta 3-4 horas despus de la
cio vigoroso. sesin; tambin hay que considerar cualquier

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Calorimetra: aplicaciones y manejo
otra alteracin posible en el pool de CO2: infu- >> COCIENTE RESPIRATORIO (CR)
sin de bicarbonato o prdidas renales o
digestivas o administracin de acetazolamida. La relacin entre VO2 y VCO2 (CR=VCO2/VO2)
que se obtiene de la medicin de la CI, permite
Tras un procedimiento doloroso esperar al estimar los sustratos utilizados. La oxidacin
menos 1 hora antes de la realizacin de la calo- completa de la glucosa tiene un CR de 1 y la de
rimetra. los lpidos 0,7, con valores intermedios para las
protenas (0,83). La desviacin del CR por enci-
Los cuidados de enfermera o exploraciones ma de la unidad representa una mayor sntesis
de rutina deben evitarse durante la realizacin
grasa, que podra atribuirse a un exceso de apor-
del estudio. Las maniobras de cuidados bsi-
te de hidratos de carbono y la desviacin del
cos o exploraciones, suponen grandes cambios
lmite inferior, sera expresin de liplisis. Un CR
en el GER, que oscilan entre el 10-15% (explo-
medido en condiciones adecuadas, sera una
racin fsica, Rx de trax,) y el 35% (fisiote-
rapia, aseo,); aunque el impacto acumulati- ayuda para planificar el soporte nutricional en
vo es mnimo por su carcter transitorio y no proporcin y calidad de nutrientes.
alcanzan el 10% en el cmputo global diario19.
El CR es un test indirecto de calidad de los estu-
VO2 y VCO2 deben expresarse en condiciones dios calorimtricos, si mantenindose en el ran-
constantes (STPD) para neutralizar los efectos go normal (0,67-1,3) es consecuente con el apor-
de temperatura, humedad o presin sobre los te de nutrientes6,12,23.
gases

Las mediciones obtenidas durante el estado de >> MTODOS NO CALORIMTRICOS


equilibrio o fase estable del paciente seran
Existen otros mtodos para la medicin del gas-
representativos del GER de 24 horas.
to energtico basados en determinaciones fisiol-
gicas o diferentes registros, que no pueden com-
Se define el estado metablico de equilibrio
como aquel intervalo de 5 min en los cuales las petir con las tcnicas de CI sobre todo cuando se
variaciones en el VO2 y el VCO2 son inferiores al practican en sujetos enfermos; nicamente, una
10% y los cambios en el cociente respiratorio son tcnica de dilucin isotpica es de uso actual:
inferiores al 5%25-28.
El agua doblemente marcada usa dos istopos:
En la Tabla III, se resumen los factores que ms deuterio (2H) y 18O, que midiendo el intercambio
habitualmente afectan a la precisin en la medi- de agua, entre 2H2O y H218O y la VCO2, permite
cin del gasto energtico por calorimetra indi- calcular el gasto energtico, medir el agua corpo-
recta. ral y a travs de ella, la composicin corporal.

Tabla III. FACTORES QUE AFECTAN A LA PRECISIN EN CI RESPIRATORIA


FIO2 > 0,6. PEEP > 12 cm H2O
Inestabilidad de FIO2
Presencia de gases diferentes de O2, CO2, N2: Anestsicos inhalados
Presencia de vapor de gua
Hiper/Hipoventilacin o cambios em compartimentos de CO2 (dilisis)
Cambios de parmetros respiratrios
Fugas en el sistema
Errores de calibracin

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Mide el gasto energtico a medio plazo (alrede- La primera consideracin a hacer, es el tipo de
dor de dos semanas), por lo que no es til en poblacin sobre la que se elabora la frmula; que
pacientes agudos y al medir solo VCO2, incre- nos puede orientar sobre quienes aplicarla y sus
menta la posibilidad de error en los clculos, posibles debilidades. Las primeras ecuaciones,
estos inconvenientes, unidos a su coste, limitan se elaboraban generalmente en poblaciones
su uso en patologas agudas7. sanas y sobre datos antropomtricos: sexo, edad,
peso y talla; en la actualidad, su aplicacin ya
De modo experimental, se estudia la cintica del puede comportar una serie de desviaciones: en
13C en el CO espirado, tras la administracin
2
un reciente trabajo9, se seala la diferencia exis-
oral de bicarbonato sdico marcado con 13C 29. tente entre la poblacin sobre la que en 1919 se
elabor la ecuacin todava la ms usada, de
Medidores porttiles (SWA) colocados con una Harris-Benedict5 y la poblacin estadounidense
banda sobre el trceps, monitorizan parmetros de 2002: el IMC de las mujeres ha pasado de
fisiolgicos: flujo de calor, temperatura de la 21,5 kg/m2 a 28 kg/m2 y en los hombres de
piel, y movimientos (acelermetros), dedu- 21,7 kg/m2 a 28 kg/m2. Su elaboracin sobre
ciendo el gasto energtico, pero comparados con grupos concretos y en situaciones clnicas con-
la CI, en sujetos sanos y en obesos, han mostrado cretas hace inexacta cualquier extrapolacin a
una pobre concordancia para su uso en la prcti- otros grupos o situaciones, o su generalizacin31.
ca clnica30. El uso de otros tipos de monitores de
actividad, asociados a cuestionarios de actividad Intentando considerar aquellas circunstancias
fsica, exige ms estudios comparativos para que hacan que cuanto ms inestable estaba un
adoptar su uso cotidiano. paciente, ms difcil era la validacin con el
GERm, se elaboran modificaciones como la de
La mayor parte de sistemas no calorimtricos, Long32, para compensar estas diferencias, multi-
aunque ideados en busca de una mayor accesibi- plicando la ecuacin de Harris-Benedict por
lidad y comodidad, precisan validaciones ms unos factores de actividad y de agresin. Estos
estrictas para incluirlos en los mtodos habitua- factores que clasificaban la patologa del pacien-
les de medida del gasto energtico. te de un modo muy general, subjetivo y esttico,
no consideraban los cambios en la evolucin cl-
nica y el tratamiento, y variaciones publicadas
>> FRMULAS PREDICTIVAS posteriormente sobre los mismos33, han sido uti-
lizadas durante mucho tiempo en unidades clni-
Incluso antes de que los sistemas de CI entraran cas que carecen de acceso a la determinacin del
en la prctica clnica rutinaria, se empiezan a GER por CI, sobrevalorando por lo general las
desarrollar las frmulas o ecuaciones predictivas necesidades del paciente.
para el clculo del gasto energtico. Las mlti-
ples frmulas existentes (se calculan en ms de Las frmulas predictivas generan controversias
200), los parmetros usados, los grupos a quien en la introduccin de determinados datos antro-
se aplican y su validacin, merecen una especfi- pomtricos; el peso a considerar en el caso del
ca y extensa revisin; pero no se puede tratar sujeto obeso, se somete a su vez a sub-frmulas
sobre calorimetra, sin abordar de un modo que relacionan el peso actual con el peso ideal, lo
genrico sus relaciones con las determinaciones cual puede inducir a su vez un nuevo factor de
medidas. error34. Tampoco existe un consenso sobre el efec-
to metablico que pueden ejercer los cambios de
La razn principal para avalar el uso de frmu- peso ligados a la sobrehidratacin y al agua
las predictivas, es su facilidad (ms relativa en extracelular (ascitis,) sobre el gasto energti-
las ecuaciones ms reciente y complejas), su nulo co35. En sujetos enfermos, las frmulas de elabo-
coste (no precisan utillaje ni personal) y su dis- racin ms reciente, incluyen una serie de par-
ponibilidad en cualquier momento. En contra, metros ms dinmicos (fiebre, volumen minuto
tienen que al tratarse de unas formulaciones del respirador,) que intentan evolucionar en el
muy estticas, no pueden captar todas las cir- clculo de necesidades, con la situacin clnica
cunstancias que influyen cuando se efecta la del paciente y que se validan con la medicin de
medicin por CI y los otros cambios en el gasto CI y su uso, pero siempre en funcin de que se
energtico de los pacientes. apliquen al grupo y situacin concretas24,36-38. En

Nutr Clin Med > 163 <


Calorimetra: aplicaciones y manejo
la Tabla IV se recogen los parmetros utilizados mantiene actual43, pese a la evolucin de los
en algunas de las ecuaciones ms utilizadas. modernos calormetros, ms sofisticados, trans-
portables y con mejores programas informticos,
A pesar de ello y de la asuncin en la literatura que siguen teniendo en su contra su coste y dis-
de que las diferencias entre el GERm y el GERc, ponibilidad. La facilidad de uso y la diversidad
que se consideran aceptables son de un 10% en actual de las frmulas predictivas tiene en con-
sujetos normales, existen publicadas variaciones tra, que al partir del concepto de que la respues-
desde el 0,3 hasta el 23,5%31. En tipo de paciente ta metablica de los pacientes es predecible y
tan concreto como es el traumatismo craneal, el uniforme ante un proceso patolgico dado, lle-
nivel metablico, expresado como porcentaje del van en si mismas la posibilidad de error por la
GERm en relacin a los valores deducidos de la gran variabilidad personal ante el mismo proce-
frmula de Harris-Benedict y sus modificacio- so y la multitud de posibles complicaciones.
nes, oscila en los distintos estudios desde el 86%
a ms del 200%, aceptndose en la actualidad La CI proporciona adems de su fiabilidad y
como ms reales, valores alrededor del 120-130% especificad en cada caso estudiado, la posibili-
en la fase aguda39. dad de modular la composicin de la dieta gra-
cias al CR.
Muchas unidades de crticos que carecen de
medicin de CI y ante la mltiple y dispar utili- Es, sin embargo, difcil atribuir directamente las
zacin de las frmulas predictivas, utilizan la ventajas econmicas ligadas a un mejor uso del
recomendacin de aportar 25 kcal/kg de soporte nutricional (disminucin de infecciones,
peso/da40,41 que se puede aumentar hasta 30 de estancias hospitalarias, etc) como justifican-
kcal/kg de peso/da en fases de retirada de ven- te del aumento de coste del utillaje y manejo de
tilacin mecnica o de sedacin; la Sociedad la CI ventilatoria.
Americana de Nutricin Parenteral y Enteral,
sugiere tambin para pacientes catablicos apor- Una alternativa intermedia, puede plantearse uti-
tes de 25-30 kcal/kg de peso/da42. lizando la frmula que a criterio del clnico parez-
ca la ms adecuada en cada caso, complementa-
La disyuntiva entre GERm y GERc en el manejo da con los datos que puede aportar el laboratorio
nutricional del individuo sano y enfermo, se (prealbmina, transferrina, etc.), reservando el

Tabla IV. FRMULAS PREDICTIVAS


Autor Ao Parmetros
Harris-Benedict * 1919 Sexo, edad, peso; talla
Owen * 1980 Sexo, peso
FAO-OMS * 1985 Sexo, edad, peso
Mifflin-St.Jeor * 1990 Sexo, edad, peso, talla
Swinamer ** 1990 Superficie corporal, edad, temperatura, frecuencia respiratoria,
volumen espirado
Ireton-Jones ** 1992 Edad, peso, sexo, trauma, quemado
Frankenfield ** 1994 GEB, volumen minuto, sepsis, temperatura, dobutamina
Penn-State ** 1998 GEB, volumen minuto
Temperatura mxima
Faisy ** 2003 Peso, altura, volumen minuto, temperatura
* Elaborada en individuos sanos, sin patologa
** Elaborada en individuos enfermos, basadas en patologa.
GEB: Gasto energtico basal (Harris-Benedict x factor)

> 164 < Nutr Clin Med


P. Mars Milla, M. Diez Poch y J. M. Raurich Puigdevall
uso de la calorimetra medida para aquellos ble o que presenten problemas en su evolucin
pacientes que no muestran mejora de sus par- (dificultad de desconexin del respirador,) y
metros nutricionales con el tratamiento; a los que que pueden estar relacionados con la cantidad y
por su proceso se prevea que el GERc no ser fia- calidad del soporte nutricional que reciben.

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