Pi 2c {VALENTINA RODRIGUEZ AMENABAR PSICOLOGA - M.n. 920 PROFESORA TITULAR Trastornos Graves de la Personalidad Estrategias psicoterapéuticas OTTO F. KERNBERG Traducido por Jorge Abenamar Suarez Revisado por Psic. Herlinda Judrez Ram‘rez Facultad de Psicologfa Universidad Nacional Auténoma de México @ Editorial £l Manual Moderno, S.A. de C.V. México, D.F.ee I Consideraciones Diagnosticas Diagnéstico estructural Uno de los problemas que invaden el campo de la psiquiatr{a ha sido el del diagnéstico diferencial, en especial cuando existe la posibilidad de una pa- tologia de cardcter limite (borderline), Los estados limite deben diferenciar- se, por una parte, de las neurosis y de la patologa del caricter neurético y, por otra, de las psicosis, particularmente Ja esquizofrenia y los trastornos afectivos mds importantes, La aproximacién descriptiva al diagnéstico, que se centra en los sinto- mas y en la conducta observable, y la genética, que enfatiza el trastorno mental en los parientes biolégicos del paciente, son valiosas, especialmente en los trastornos afectivos importantes y en la esquizofrenia, pero, ya sea que se usen por separado o juntas, ninguna ha probado ser suficientemente precisa cuando sc aplica a trastornos de la personalidad. Creo que un entendimiento de las caracteristicas estructurales intraps(- quicas de los pacientes con una organizacién de personalidad Ifmite junto con criterios originados en el diagnéstico descriptivo, pueden resultar en una mejorfa amplia de la precision del diagnéstico. Aunque un diagnéstico estructural es més diffcil de llevar a cabo, re- quiere més préctica y experiencia por parte del clinico, y presenta ciertas dificultades metodolégicas, tiene ventajas definitivas, especialmente con pacientes que no encajan con facilidad en alguna de las principales catego- rias de enfermedades psic6ticas o neuréticas, Un enfoguc descriptive con pacientes mite puede ser engaiioso. Por ejemplo, varios autores (Grinker y cols, 1968; Gunderson y Kolb, 1978) describieron las emociones intensas, particularmente la ira, depresién o am- bas, como caracterfsticas de estos pacientes, Sin embargo, los pacientes con personalidades esquizoides tfpicas y organizacion de personalidad limite qui- z4 no presenten ira o depresién en absoluto, Lo mismo vale para algunas personalidades narcisistas que tienen una tfpica organizacién de personali- i2 Diagnéstico estructural (Capttulo 1) dad l{mite subyacente, La conducta impulsiva ha sido también descrita como una caracterfstica comin de pacientes limite, pero muchos pacientes histé- ricos tfpicos con una estructura neurética también mucstran una conducta impulsiva. Clfnicamente, por tanto, un enfoque descriptivo solo queda corto para algunos casos limite, Estas limitaciones también se aplican a los esfucr- zos por legar a un diagnéstico usando un enfoque puramente genético, El estudio de las posibles relaciones genéticas de trastornos graves de la perso- nalidad con el espectro esquizofrénico y con los trastornos emocionales principales esté todavfa en una etapa inicial, y quiz4 nos esperen hallazgos importantes en esta drea, En la actualidad, sin embargo, la historia genética generalmente tiene muy poco que contribuir al problema clfnico de la dife- renciacion de la sintomatologfa neurotica, Ifmite y psicdtica. Es posible que un enfoque estructural contribuya a hacer entender la relacion de la predis- posicién genética con la sitomatologfa expresa. Un enfoque de este tipo puede tener la ventaja adicional de atraer més Ja atencién sobre la relacién entre los diversos sintomas de los trastornus Lfmite en forma particular las constelaciones de rasgos patolégicos del ca- récter que uno cacuentra tipicamente en este grupo. Como he sefialado en trabajos previos (1975, 1976), las caracterfsticas estructurales de la organiza- cién limite de la personalidad tienen importantes implicaciones pronésticas y terapéuticas, La calidad de !as relaciones objetales y el grado de integracién del superyé son criterios de pronéstico importantes para la psicoterapia in- tensiva de los pacientes Ifmite, La naturaleza de las transferencias primitivas que estos pacientes desarrollan’en la terapia psicoanalitica y la técnica para manejarlas se originan directamente en las catacterfsticas estructurales de sus relaciones objetales interiorizadas. En un estudio anterior (Kernberg y cols. 1972), encontramos que los pacientes no psicéticos con debilidad del yo res- pondian bicn a la modalidades expresivas de la psicoterapia, pero mal al psi- coanilisis no modificado y a la psicoterapia de apoyo. En resumen, la afiadidura del enfoque estructural enriquece el diagnés- tico psiquidtrico, particularmente en casos que se resisten a una clasificacién facil, y contribuye también a la determinacién del pronéstico y tratamiento, ESTRUCTURAS MENTALES Y ORGANIZACION DE LA PERSONALIDAD El concepto psicoanalitico de estructura mental formulado primeramente por Freud en 1923, se ha referido a la division propuesta de la psique en yo, superyé y ello (id), Dentro de la psicologfa psicoanalftica del yo, el anilisis estructural se ha referido al punto de vista (Hartmann y cols, 1946; Rapa- port y Gill, 1959) de que el yo puede ser concepruado como (1) “estructu- ras” lentamente cambiantes, 0 configuraciones, que determinan la canaliza- cidn de los procesos mentales, (2) los procesos o “funciones” mentales en sf, y (3) los “umbrales” de activacién de estas funciones y configuraciones. Las estructuras, segtin este concepto, son configuraciones relativamente esta- bles de los procesos mentales; superyd, yo € id son estructuras que dindmi- camente integran subestructuras, como las configuraciones cognoscitivas yDiagndstico estructural 3 defensivas del yo, En forma reciente he usado el término “anilisis estructu- ral” para describir la relacion entre las derivaciones estructurales de las rela~ ciones objetalés interiorizadas (Kernberg, 1976) y los diversos niveles de organizacion del funcionamiento mental. Desde mi punto de vista, las rela- ciones objetales interiorizadas constituyen subestructurales del yo, que son, a su vez, organizadas jerérquicamente (ver capitulo 14). Por titimo, en el pensamiento psicoanalftico reciente, el andlisis estruc tural también se refiere al andlisis de lz organizacién permanente del con- tenido de conflicts inconscientes, particularmente el complejo de Edipo como un rasgo organizacional de la mente con una historia de desarrollo, que esta dindmicamente organizado en el sentido de que es mas que la suma de sus partes, c incorpora experiencias tempranas y organizaciones del impul- so en fases espectficas a una nueva organizacién (Panel, 1977). Esta altima concepcin de las estructuras mentales se relaciona con el enfoque de las re- laciones objetales respecto a la estructuralizacién de estas mismas interiori- zadas: los contenidos mentales predominantes, como el complejo de Edipo, reflejan una organizacién de las rélacioncs objetalcs interiorizadas, Ambos puntos de vista recientes implican secuencias motivacionales organizadas en forma jerérquica en contraste con un desarrollo puramente lineal y una se- cuencia de organizaciones jerdequicas discontinuas, mds que una organiza- cidn genética simple (en un sentido psicoanalftico). He aplicado todos estos conceptos cstructurales al andlisis de las estruc- turas intraps{quicas predominantes y conflictos del instinto de los pacientes Mmite, Propongo la existencia de tres organizaciones estructurales amplias correspondientes a la organizacién neurética, {mite y psicdtica de la perso- nalidad. En cada caso la organizacién estructural desarrolla la funcién de estabilizar cl aparato mental, mediando entre los factores etiolégicos y las manifestaciones conductiales directas de la enfermedad. Sin considerar los factores genéticos, de constitucién, bioqu{micos, familiares, psicodinamicos © psicosociales que contribuyen ala etiologfa de la enfermedad, los efectos de todos ellos, se reflejan con el tiempo, en la estructura ps{quica del indivi- duo, la cual se vuclve entonces la matriz subyacente de la que se desarrollan los s{ntomas de la conducta. Estos tipos de organizacién neurética, mite y psicdtica se reflejan en las caracterfsticas predominantes del paciente, particularmente respecto a (1) su grado de integracin de la identidad, (2) lo tipos de operaciones de- fensivas que habituaimente emplea, y (3) su capacidad para la prueba de realidad. Propongo que la estructura de la personalidad neurdtica, en con- traste con las estructuras Ifmite y psicbticas, implica una identidad integrada, La estructura neurética de la personalidad presenta una organizacion defen- siva que se centra en la represion y otras operaciones defensivas avanzadas 0 de alto nivel, En contraste, las estructuras Ifmite y psicdticas se encuentran én pacientes que muestran una predominancia de operaciones defensivas primitivas que se centran en el mecanismo de escisién. La prueba de realidad se conserva en la organizacién neurética o Ifmite pero esté gravemente de- teriorada en la psic6tica. Estos criterios estructurales pueden complementar las descripciones ordinarias de conducta o fenomenoldgicas de los pacientes y aumentar la precision del diagnéstico diferencial de la enfermedad mental, en especial en casos diffciles de clasificar,4 Diagnéstico estructural (Capitulo 1) Griterios estructurales adicionales dtiles para diferenciar la organizacién limite de la personalidad de las neurosis, incluyen la presencia o ausencia de manifescaciones no espccificas de debilidad del yo, particularmente toleran- cia a la ansiedad, control de impulsos, la capacidad de sublimacién; y, —para fines de un diagn6stico diferencial de la esquizofrenia— la presencia o auser- cia en la situacién clfnica del proceso de pensamiento primario. Porque las manifestaciones no especificas de debilidad del yo, son clfnicamente menos esenciales para la diferenciacién de estados Ifmite y neurdticos, y porque pueden ser muy titiles las pruebas psicoldgicas m4s que las entrevistas clint cas para la diferenciacién del funcionamiento cognoscitivo psicdtico y Ii- mite, no se examinan aquf en detalle estos criterios. El grado y calidad de integracion del supery6 son caracterfsticas estructurales adicionales impor- tantes en cuanto al pronéstico para diferenciar la organizacién neurética y Umite.* LA ENTREYISTA ESTRUCTURAL COMO METODO DIAGNOSTICO La entrevista psiquidtrica tradicional tuvo como modelo la entrevista médica general, adaptada en su mayor parte para pacientes orginicos y psicoticos (Gill y cols. 1954), Bajo la influencia de la teorfa y practica psicoanalfticas, cl énfasis giré en forma gradual hacia la interaccién paciente-entrevistador. Se reemplazé una secuencia més 0 menos estandar de preguntas con una eva- Iuacién més flexible de los problemas predominantes, centrada en la com- prensién del paciente de sus conflictos, y ligando el estudio de la personal dad del paciente con el de su conducta en la entrevis EL estudio de casos de Menninger (1952), es un buen ejemplo de este enfoque. Whitehorn (1944), Powdermaker (1948), Fromm-Reichmann (1950), y particularmente Sullivan (1954), son en gran parte responsables de una entrevista psiquigtrica modificada que se concentra en la interacci6n pacien- te-terapeuta como una principal fuente de informacién. Gill y cols. (1954), disefiaron un nucvo modelo de entrevista psiquiétrica que subraya una valo- racién amplia del paciente y un teforzamiento de su deseo de ayuda, La na- turaleza del trastorno, la motivacion y capacidad para la psicoterapia pueden evaluarse en la interaccién corriente con el entrevistador. Este enfoque de la entrevista establece un lazo. inmedizto entre la psicopatologia del pacicate y la indicacién para tratamiento psicoterapéutico. También se centra en las resistencias que probablemente se convertirdn en tema importante en las primeras etapas del tratamiento. Sin embargo, pueden pasar por alto cicrtos aspectos de la psicopatologfa del paciente, porque los elementos de apoyo inherentes a este enfoque tienden a resaltar sus valores positivos. Deutsch (1949), recomendé un método psicoanalftico para entrevistar, que revelarfa las conexiones inconscientes entre los problemas actuales y el pasado del paciente, A partir de antecedentes tedricos diferentes, Rogers (1951), propuso un estilo de entrevista que alienta al paciente a explorar * Para una revisién de la literatura sobre descripcin y caracterfsticas estructurales del Mite de la personalidad, ver Kemberg, 1975.ye Diagnéstico estructural 5 sus experiencias emocionales y las conexiones entre elas. Estos enfoques no estructurados tienen la desventaja de minimizar los datos objetivos y no exploran la psicopatologia y los valores positivos del paciente en una forma sistematica, MacKinnon y Michels (1971), describen una evaluacion psicoanalitica que subraya la interaccion paciente-entrevistador. Las manifestaciones clini- cas de los patrones del cardcter que el paciente demuestra en la entrevista se utilizan para fines diagnésticos. Este enfoque rinde una sofisticada informa- ci6n descriptiva dentro de un marco psicoznalitico. Las entrevistas clinicas que he descrito se han vuelto herramientas crucia- les al evaluar rasgos descriptivos y dindmicos, pero no permiten, segén mi parecer, obtener los criterios estructurales que diferencian la organizacién limite de la personalidad. Bellak y cols. (1973), desarrollaron una entrevista clinica estructurada en un intento por lograr un diagnéstico diferencial entre sujetos normales, pacientes neurdticos y esquizofrénicos sobre la base deun modelo estructural de funcionamiento del yo, Aunque su estudio no buscaba diferenciar a los pacientes l{mite, estos autores encontraron diferencias nota- bles entre los tres grupos en escalas de calificacién que evaluaban estructuras y funciones del yo. Su estudio ilustra la utilidad de un enfoque estructural para el diagnéstico diferencial. En colaboracién con S, Bauer, R. Blumenthal, A. Carr, E. Goldstein, H. Hunt, L. Pessar, y M. Stone, he desarrollado lo que Blumenthal (comunica- cin personal) ha sugerido se lame una “entrevista estructural” para des- tacar las caracteristicas estructurales de los tres principales tipos de or- ganizacién de la personalidad. Esta, se centra en los sintomas, conflictos 0 dificultades que presenta el paciente, y los modos particulares en que los re- fleja en la interaccién de aqui-y-ahora con el entrevistador. ‘Asumimos que la concentracién del entrevistador sobre los principales conflictos del paciente crearé suficiente tensién, de modo que surja lz orga- nizacin “estructural” y defensiva del funcionamiento mental del paciente, Al destacar estas operaciones defcnsivas cn la entrevista, obtenemos datos que nos permiten clasificarlo en una de las tres estructuras de personalidad con base en el grado de integracién de identidad (la integracién del sf mismo y las representaciones objetales), en el tipo de operaciones defensivas pre- dominantes, y la capacidad de prueba de realidad. Para activar y diagnosticar estas caracterfsticas estructurales, hemos desarrollado una entrevista que combina el examen tradicional del estado mental, con una entrevista orien- tada psicoanalfticamente que se centra en la interaccién paciente-terapeuta y enla clarificacion, confrontacién ¢ interpretacion de los conflictos de iden- tidad, mecanismos defensivos y distorsion de la realidad, que el paciente re- vela en esta interaccién, particularmente al expresar estos elementos identi- ficables de la transferencia, Antes de describir propiamente la entrevista, pueden ser titiles unas cuan- tas definiciones: La clarificacion se reficre a la exploracion, con el paciente, de todos los elementos de la informacién que él ha proporcionado, que son vagos, poco claros, desconcertantes, contradictorios 0 incompletos. La clarificacién es el primer paso cognoscitivo én el que lo que el paciente dice se discute en6 Diagnéstico estructural (Capitulo I) una forma no cucstionadora para traer a flote todas sus implicaciones y des- cubrir el grado de su entendimiento o confusién respecto a lo que perma- nece poco claro. La clarificacién pretende cvocar material consciente y pre- consciente sin imponer un reto al paciente, Al final es 1 mismo quien nos clarifica su conducta y experiencia intraps{quica, guidndonos asf alos I{mites presentes de su autoconocimiento consciente y preconsciente, La confrontacién, el segundo paso en el proceso de la entrevista, presenta al paciente las 4reas de informacién que parecen contradictorias o incon- gruentes, La confrontacion significa sefialarle al paciente aquellos aspectos de la interaccion que parecen indicar la presencia de un funcionamiento con- flictivo y, por implicacidn, la presencia de operaciones defensivas, represen- taciones contradictorias det sf mismo y de los objetos, y una reducida con- ciencia de realidad, Primero, se llama la atencidn del paciente hacia algo en le interacci6n de lo cual él no ha estado consciente o lo ha tomado como na- tural, y que el entrevistador percibe como inapropiado, contradictorio con otros aspectos de la informacién o confuso. La confrontacién requiere con- junter el material consciente y preconsciente que el paciente present por separado, El entrevistador también propone la cuestion del posible signifi- cado de esta conducta para el funcionamiento actual del paciente, De este modo, se explora la capacidad del paciente para mirar las cosas en forma di- ferente sin mayor regresi6n, las relaciones internas entre los diversos temas conjuntados, y particularmente la integracién del concepto de sf mismo y los demas. También se destacan el aumento o disminuci6n en Ja conciencia de realidad, que se refleja en la respuesta del paciente a la confrontacién y su empatfa con el entrevistador como un reflejo de conciencia social y pruc- ba de realidad. Por diltimo, el entrevistador rclaciona aspectos del aqui-y- ahora de la interaccién con problemas similares en otras areas, y asf establece una conexi6n entre aspectos descriptivos y quejas y rasgos estructurales de la personalidad, La confrontacin, as{ definida, requiere tacto y paciencia; no es una forma agresiva de inmiscuirse en la mente del paciente ni una manio- bra para polarizar la relaciéa con él, La interpretacién, en contraste con la confrontacién, establece lazos en- tre el material consciente y preconsciente y las funciones o motivaciones inconscientes del aqu{-y-ahora asumidas 0 bajo hipétesis. Explora los or{ge- nes conflictivos de estados de disociacién del yo (representaciones del sf mis- mo dividido y de los objetos), la naturaleza y motivos para las operaciones defensivas activadas, y el abandono defensivo de la prueba de realidad, En otras palabras, Ia interpretacion se centra en las ansiedades subyacentes y en los conflictos activados. La confrontacin conjunta y reorganiza lo que se ha observado; la interpretacién ahade al material una dimensi6n hipotética de causalidad y profundidad. El entrevistador, por tanto, conecta las funciones actuales de una conducta especffica con las ansiedades subyacentes, los mo- tivos y conflictos del paciente, lo cual clarifica las dificultades generales mas all{ de la interaccién en curso. Por ejemplo, sefialar a un paciente que su con- ducta parece manifestar sospecha y explorar Ja conciencia que tiene de este patron, ¢s una confrontacién; sugerir que la suspicacia del paciente, o su te mor, se deben al hecho de que atribuye al entrevistador algo “‘malo” de lo que él esta tratando de deshacerse dentro de si mismo (de lo cual el paciente no ha estado consciente antes), ¢s una interpretacion.