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GUA CLNICA Especifica n
MODO DE VENTILACIN SIMV
VENTILACIN OBLIGADA (MANDATORY) SINCRNICA INTERMITENTE
Autores
Javier Benito, Delia Aguado
Fotografa: Delia Aguado y Mila Freire.
1. Introduccin.
Los tipos de ventilacin de los que disponemos
actualmente en los diferentes ventiladores mec-
nicos en el HCV-UCM son los siguientes:
1. Ventilacin espontnea.
2. Ventilacin controlada:
a. V. Manual.
b. V. Mecnica:
i.V. Por Volumen: IPPV, SIMV.
ii.V. Por presin: PCV.
Fotografa 1: Modos de Ventilacin disponibles en la
DrgerCICERO.
Los modos de ventilacin obligatoria intermitente
comenzaron a desarrollarse en los aos setenta
en pacientes peditricos e infantiles que padec-
an Sndrome de Distrs Respiratorio (SDR), un
sndrome que afecta a la distensibilidad pulmo-
nar. Inicialmente se bautiz con el nombre de
Intermitent Mandatory Ventilation IMV (Ventila-
cin Obligada Intermitente). Pocos aos despus
se comenz a utilizar de forma general como
modo de ventilacin mecnica en pacientes adul-
tos a los que se quera desconectar del respira-
dor, procedimiento que se conoce como destete
(Downs 1975). Desde que aparecieron las prime-
ras publicaciones a mediados de los setenta, el
modo de ventilacin IMV se generaliz y se con-
virti en el mtodo ms empleado como forma de
descenso gradual y progresivo de la asistencia
30-proced-SIMVentilacion
HCV-UCM
Creacin Modificacin
Mayo 2006 16-Oct 2006
respiratoria, despus de una fase inicial de venti-
lacin asistida o controlada.
Pero la IMV presentaba el inconveniente de la
incoordinacin entre el momento de inicio de la
respiracin obligada del ventilador y las respira-
ciones que los propios pacientes realizaban,
sucediendo que en muchas ocasiones el ventila-
dor iniciaba una respiracin durante la fase espi-
ratoria de una respiracin espontnea del propio
paciente determinando el aumento del volumen
corriente y de las presiones en las vas areas
(Grfica 1).
Grfica 1. Modo IMV. Observe en el punto A la coincidencia
entre la fase espiratoria de la ventilacin espontnea del pa-
ciente y el inicio de una respiracin por parte del ventilador
existiendo una asincrona de las mismas.
http://www.terra.es/personal2/mamoiz/simv.htm
Para solventar la inadaptacin del paciente a la
mquina en el modo IMV, se desarroll un modo
de ventilacin en el cual el respirador no inicia la
siguiente ventilacin obligada hasta que el pa-
ciente no termina su ciclo respiratorio espont-
neo. Este modo de ventilacin se denomina
Sinchronized Intermitent Mandatory Ventilation-
SIMV (Ventilacin Obligatoria Intermitente Sin-
cronizada).
Actualmente podemos encontrar ventiladores
antiguos que se van desechando de Hospitales
de Humana que slo ofrecen el modo de ventila-
cin IMV. Pero en los ventiladores de ltimas
generaciones podemos encontrar el modo de
ventilacin SIMV, con o sin Assisted Spontaneus
Breathing-ASB (Respiracin Espontnea Asisti-
da).
2. Qu es la SIMV?
La Ventilacin Obligatoria Sincronizada Intermi-
tente (SIMV) es un tipo de ventilacin obligatoria
asistida o sincronizada. Podemos clasificarla
segn el modo en el que acta el ventilador: por
presin, por volumen, por volumen controlado
por presin y por flujo.

El respirador asiste al paciente de forma sincro-
nizada a su respiracin con un nmero de respira-
ciones fija por minuto que es seleccionado por el
anestesista, con independencia de la voluntad del
paciente, las cuales aplicarn un determinado volu-
men corriente previamente ajustado. Con indepen-
dencia de ello y durante el periodo de tiempo entre
las ventilaciones obligadas, el paciente tendr la
posibilidad de realizar respiraciones voluntarias, las
cuales van a proporcionar un volumen de aire, que
estar en funcin del gradiente de presin que ste
sea capaz de lograr mediante su esfuerzo inspira-
torio.
De esta manera es la mquina la que realiza el
mayor esfuerzo respiratorio pero de manera
combinada al propio trabajo respiratorio espon-
tneo del paciente, evitando as que se produzca
una lucha respirador-paciente. Si la frecuencia
respiratoria espontnea del paciente fuera superior
a la marcada en el respirador, se intercalaran
respiraciones espontneas y respiraciones asis-
tidas con las caractersticas programada en el
aparato. Si en cambio fuese menor a la fijada, el
respirador participa en todas las ventilaciones,
aunque algunas de ellas sean iniciadas por el
paciente con su respiracin espontnea.
Grfica 2. Modo SIMV. Observe la coincidencia entre la fase
inspiratoria de la ventilacin espontnea del paciente y el inicio
de una respiracin por parte del ventilador existiendo una
sincrona de las mismas que no ocurra en IMV.
http://www.terra.es/personal2/mamoiz/simv.htm
3. Cmo funciona?
La clave de todas las modalidades asistidas o
sincronizadas es la incorporacin de un sensor
de sensibilidad, trigger (disparo) inspiratorio.
Este dispositivo se encarga de detectar el es-
fuerzo inspiratorio del paciente e iniciar la fase
inspiratoria de la ventilacin asistida adaptada a
ella. Los sensores de sensibilidad inspiratoria
tradicionalmente fueron de presin que en mayor
o menor medida siempre imponen un trabajo
extra al paciente para activarlos. El paciente
necesita generar una determinada presin nega-
tiva para activar el disparo en relacin a un nivel
de sensibilidad programado. Podemos regularlo
en distintos grados de esfuerzo inspiratorio (entre
-0,5 y -10 cmH2O), siendo lo ms prudente ajus-
tarla a las presiones negativas ms bajas).
Actualmente estos dispositivos estn siendo
sustituidos por los de flujo o mixtos (flujo y pre-
sin), que son mucho ms sensibles y precisos a
30-proced-SIMVentilacion
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la hora de detectar los esfuerzos inspiratorios del
paciente. Se fundamentan en diferencias de flujo
y necesita slo restar algo de volumen al flujo
bsico constante que pasa durante la fase espi-
ratoria. (Flujo trigger =sensibilidad del disparo
inspiratorio). Es especialmente interesante este
cambio para los pacientes ms pequeos a los
que supona un importante esfuerzo activar el
disparo por presin. Algunos autores en cambio
afirman que el esfuerzo es el mismo indepen-
dientemente del mecanismo de accin del sen-
sor.
Grfica 3: Vase en la grfica la presin negativa que ejerce el
paciente al inicio de la inspiracin que es detectada por el
trigger para realizar una ventilacin obligada sincrnica.
http://www.terra.es/personal2/mamoiz/simv.htm
4. Cundo es til la Ventilacin SIMV?
Este tipo de ventilacin fue creado para ser utili-
zado en pacientes que luchaban contra el venti-
lador y para asistir a pacientes a los que se
quera retirar la ventilacin mecnica en las uni-
dades de cuidados intensivos (estrategia conoci-
da como destete o weaning).
Los ventiladores ideales para la incorporacin de
tcnicas de destete deben incluir una serie de
requisitos: 1. Sincronizacin de su ciclo mecnico
con la ventilacin del paciente (fundamental la
sensibilidad del disparo y la velocidad de res-
puesta de la vlvula de demanda inspiratoria;
colocacin de los sensores accionadores del
disparo en el extremo del tubo endotraqueal
(restan menos trabajo respiratorio que estando
en el propio circuito). 2. El flujo inspiratorio inicial
debe ser adecuado a la demanda del paciente
(sincrona entre los cambios en el estimulo respi-
ratorio central y el esfuerzo del paciente). Tam-
bin es importante en el destete la conservacin
del patrn ventilatorio del paciente adecuando la
respuesta del disparo, los flujos inspiratorios
inicial y mximo, tiempo inspiratorio y el nivel de
soporte o presin inspiratoria. 3. Eliminacin del
trabajo respiratorio impuesto por el sistema de
ventilacin, el disparo, el tubo endotraqueal, los
humidificadores o las vlvulas.
No existe la tcnica de destete ideal y actualmen-
te no se puede establecer la superioridad de una
sobre otra. La eleccin del modo de ventilacin
estar a cargo del anestesista, valorando las
necesidades del paciente: no ser igual un pa-
ciente postoperatorio al que le extubaremos en

un tiempo mximo de tres o cuatro horas, que un
paciente con un cuadro tal que tendremos que
mantener con ventilacin mecnica durante va-
rios das y posiblemente alternar los diferentes
modos ventilatorios en funcin de las necesida-
des de cada momento.
Tcnicas de destete con ventilador:
Tcnicas de soporte mecnico intermitente:
o Ventilacin controlada alternando con
periodos de VE con tubo en T.
o Ventilacin mandataria intermitente
(IMV).
o Ventilacin con volumen mandatario
minuto (MMV).
Tcnicas de soporte mecnico de todos los
ciclos:
o Ventilacin con soporte de presin
(PSV).
o Ventilacin con soporte de volumen
(VSV).
Aplicacin del modo SIMV para destete:
1. Inicialmente:
a. VT obligado: similar al aplicado en CMV.
b. Frecuencia obligada: 2 ciclos por debajo de la
CMV (Continous Mandatory Ventilation), o la
mitad de la frecuencia respiratoria espontnea
total (una respiracin espontnea intercalada
entre dos ciclos obligados).
2. A continuacin:
a. Reduccin de la frecuencia obligada cada 30
minutos en 1-3ciclos/minuto (siempre que se
mantenga un pH adecuado y en ausencia de fallo
muscular o empeoramiento hemodinmico).
b. Reduccin de la presin positiva de forma
independiente: segn los valores de oxigenacin.
Fotografa 2: Pantalla de la mquina Cicero en modo SIMV.
Se ha observado que la SIMV reduce el tiempo
de destete comparndola con la ventilacin es-
pontnea con pieza en T y que no necesita una
vigilancia tan estrecha ya que garantiza un mni-
mo volumen minuto y mejora la tolerancia hemo-
dinmica por reduccin de la presin intratorci-
30-proced-SIMVentilacion
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ca (aunque en ningn estudio se ha demostrado
que el tiempo de destete sea ms lento o ms
rpido que con la pieza en T). En otros estudios
ms recientes se ha demostrado que comparati-
vamente con otras tcnicas (como puede ser la
ventilacin con presin de soporte) la SIMV pro-
longa el periodo de desconexin de la ventilacin
mecnica.
Ventajas y desventajas de la SIMV:
Ventajas:
o Avance en destete: evita la lucha con el
ventilador, produce menor presin me-
dia intratorcica, favorece la normocap-
nia, etc.
Desventajas:
o Aumento de trabajo respiratorio im-
puesto: tubo endotraqueal, circuito y
vlvulas de demanda.
o Posibilidad de hipoventilacin y
acidosis respiratoria severa en pa-
cientes con depresin respiratoria o
aumento de la produccin de CO2
programados con una frecuencia
mandataria baja.
Durante un periodo anestsico, el modo de venti-
lacin SIMV se ha utilizado cuando la frecuencia
respiratoria o el volumen corriente del paciente
cambian conforme se producen cambios en la
profundidad de la anestesia inhalatoria o cuando
se administran agentes intravenosos adicionales
en mitad de un procedimiento anestsico. Entre
los frmacos que afectan a los parmetros venti-
latorios nos encontramos los opiceos (disminu-
yen la frecuencia respiratoria), agentes inhalato-
rios (alteran la frecuencia respiratoria y el volu-
men corriente), agentes bloqueantes neuromus-
culares (disminuyen el volumen y la frecuencia
respiratoria), tranquilizantes/sedantes (disminu-
yen la frecuencia respiratoria y el volumen) o
cualquier combinacin de los mismos. La aplica-
cin del SIMV es adecuada para solventar estas
situaciones asegurando un volumen corriente
mnimo. De algn modo, la utilizacin del modo
de ventilacin SIMV en anestesia representa la
posibilidad de una ventilacin de apoyo o seguri-
dad para pacientes que se encuentran en venti-
lacin espontnea y en los que no queremos
establecer un modo de ventilacin totalmente
controlado.
5. Qu programamos en esta modalidad?
La utilizacin del modo de ventilacin SIMV es
muy similar al CMV (Continous Mandatory Venti-
lation). Siempre que se implementa el modo de
ventilacin SIMV se debe seleccionar un volu-
men corriente apropiado y una frecuencia respi-
ratoria de ventilacin mecnica mnima. Esto
determina un volumen minuto mnimo que el
ventilador va a proporcionar. Cuando seleccio-
namos la frecuencia del ventilador, la frecuencia
respiratoria espontnea del paciente debe ser
tenida en cuenta. Si la frecuencia respiratoria del
modo SIMV es fijada demasiado alta disminuir

la PaCO2 por debajo de los parmetros fisiolgi-
cos producindose una apnea que inhibir los
beneficios del modo SIMV. Adems al fijar una
frecuencia SIMV por encima de la propia fre-
cuencia respiratoria del paciente el resultado es
una ventilacin controlada totalmente de forma
mecnica o CMV.
En este modo ventilatorio, el volumen minuto va
a estar determinado por la frecuencia respiratoria
obligada (fSIMV) multiplicada por el volumen
corriente preajustado mas la suma de todos
aquellos volmenes que el paciente pueda
inspirar en sus respiraciones espontneas.
6. En que mquina encontrar este tipo de
ventilacin?
DrgerCICERO.
Fotografa 3: Pantalla y monitor de ventilacin de la mquina
DrgerCICERO.
Este tipo de ventilacin se puede encontrar en la
mquina CICERO de Drger que se encuentra
generalmente en el Quirfano de Investigacin
del HCV.
Un nivel de sensibilidad especial del trigger
(1mbar) asegura que el inicio de la ventilacin
mecnica es controlado por el paciente y conse-
cuentemente sincronizado con su respiracin
espontnea para prevenir el inicio de la ventila-
cin mecnica obligada durante la fase espirato-
ria de la ventilacin espontnea. El tiempo entre
el final de cada ventilacin obligada y el inicio de
la siguiente se subdivide en tiempo de respira-
cin espontnea (T Spont) y tiempo trigger (T
Trigger).
La ventilacin obligada sigue el mismo modelo
que la ventilacin IPPV. Estn definidos por los
parmetros VT, fIPPV, TI:TE y TIP. En el modo
SIMV la PEEP no esta activa.
Despus del encendido los parmetros de venti-
lacin programados se activan en el modo SIMV
y pueden ser cambiados a peticin por el Servi-
cio Drger. Los parmetros de ventilacin del
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modo precedente permanecen activos con el
paso de modo IPPV a SIMV y viceversa.
Si la frecuencia de ventilacin es igual o mayor
que 6 rpm en modo SIMV, los limites de la alar-
ma IPPV se activan (alarma limite IPPV sale en
la pantalla). Si es menor, los lmites de alarma
especial SIMV se activan (mensaje de aviso
intermitente en la pantalla durante 5 segundos,
no es necesario confirmar)
El ajuste de los parmetros de ventilacin pro-
gramados es igual que en IPPV:
1. Presionar botn SIMV.
2. Salida en el campo de dialogo: Modo SIMV?
3. Presionar botn de control rotatorio para
confirmar/iniciar la ventilacin. Los parme-
tros Pmax, VT, fSIMV, PEEP y movimiento
del pistn salen en el ventilador. La pantalla
del sistema tambin comienza y se activan
los lmites de alarma para SIMV.
7. Referencias.
1.- Arndt G.; Peters E. Synchronized Intermittent Man-
datory Ventilation: A technique to assist ventilation
during anestesia. Clinical Focus. GE Healthcare.
Madison. Wisconsin. USA. www.gehealthcare.com
2.- Bratzke E.; Downs J.; Smith R. Intermittent CPAP. A
New Mode of Ventilation during General Anesthe-
sia. Anesthesiology 1998;89:334-340.
3.- Dambrosio M.; Roupie E.; Mollet J.; Anglade M.;
Vasile N.; Lemaire F.; Brochard L. ; Effects of Posi-
tive End-expiratory Pressure and Different Tidal Vo-
lume on Alveolar Recruitment and Hyperventilation.
Anesthesiology 1997; 87: 495-503.
4.- Rathegeber J. Grundlagen der maschinellen Beat-
mung: Handbuch fr rzte und Pflegepersonal. Ak-
tiv Druck & Verlag. Gttigen 1999.
5.- Mecklenburgh J.; Mapleson W. Ventilatory assis-
tance and respiratory muscle activity. Interaction in
healthy volunteers. Br. J. Anaesth. 1998; 80:422-
433.
6.- Belda F.J.; Llorens J.. Ventilacin mecnica en
anestesia. 1999. Arn Ediciones.
7.- Prez Rodrguez J. Recomendaciones sobre venti-
loterapia convencional neonatal. Proceedings III
Curso Ventilacin Mecnica en Anestesia Peditri-
ca y Neonatal. Madrid 2005.
8.- Manual de la Drger Cicero. Drger Medical His-
pania, SA. Xaudar no 5. E - 28034 Madrid. Es-
paa
9.- Clare M., Hopper K. Mechanical Ventilation: Ventila-
tor Settings, Patient Management and Nursing
Care. Compendium of continuing education. April
2005:256-268
10.- Clare M., Hopper K. Mechanical Ventilation: Indica-
tions, Goals and Prognosis. Compendium of contin-
uing education.Marc 2005: 195-208
Referencias en Internet
http://www.terra.es/personal2/mamoiz/simv.html
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Parmetros Ventilatorios Orientativos Iniciales.- Adaptado de Humana.

1.- Pulmn normal en Anestesia
Cuando no hay alteracin importante, como en el caso de apnea sin enfermedad pulmonar crnica o procedimientos
diagnsticos o teraputicos que requieren sedacin/analgesia/anestesia y ventilacin mecnica. Entre parntesis el
valor preferido.

Modalidad: SIMV.
FiO2 PIP PEEP FR Ti I:E Flujo
Necesaria para
8-15 cm H2O 2-5 cm H2O 10-20 rpm 1:2 hasta
mantener SatO2 0.3-0.4 seg.
(4-5) (12) > 1:5
adecuada.

2.- Patologas con alteraciones predominantes de la distensibilidad o extensibilidad (Compliance=CL).

Cuando la CL es baja y la resistencia normal como en el Sndrome de Distrs Respiratorio (SDR).

Modalidad: asistida/Controlada o SIMV.

FiO2 PIP PEEP FR Ti I:E Flujo

15-20 cm H2O
Ajustar segn 6L/min. en <1Kg
Segn movimientos
PaO2/SatO2/PtO2 3-5 cm H2O 50-60 rpm 0.3 seg. 1:1.3
torcicos y auscultacin. 8L/min. en >1Kg
y estado clnico.
Valorar Vt

3.- Patologas con predominio de aumento de resistencias.

Algunas neumonas y sndrome de aspiracin meconial (otras veces, y sobre todo los casos ms graves pueden cur-
sar inicialmente con CL diminuida).

Modalidad: SIMV.
FiO2 PIP PEEP FR Ti I:E Flujo
20-25 cmH2O
Ajustar segn
Segn movimientos 2-4 cm H2O 30-50 rpm 0.4 -0.5 seg. 1:1.5
PaO2/SatO2/PtcO
torcicos y auscultacin.
2 y estado clnico
Valorar Vt

Parmetros iniciales para patologas pulmonares vs. extrapulmonares. Veterinaria.

Parmetros Pulmn normal Pulmn anormal
FiO2 100% inicialmente 100% inicialmente
Volumen Tidal (VT) 8-15 ml/kg 8-15 ml/kg
Frecuencia Respiratoria (FR) 8-15 rpm 8-15 rpm
Volumen Minuto (VM) 150-250 ml/kg/min 150-250 ml/kg/min
PIP 8-20 cm H2O 15-25 H2O
PEEP 2-5 cm H2O 5-8 cm H2O
Sensibilidad Trigger -2 cm H20 o 2 L/min -2 cm H2O o 2 L/min
I:E 1:2 1:2
Tiempo inspiratorio (Ti) 1 seg aproximadamente 1 seg aproximadamente

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