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do quest __ __ __ __ __ __ __
N de identificao: _________________
Nome: ____________________________________________________ Sexo ( ) F ( ) M
1. Voc mudou seus hbitos alimentares recentemente ou est fazendo dieta para emagrecer ou por qualquer
outro motivo?
(1) No ( 5 ) Sim, para reduo de sal
(2) Sim, para perda de peso ( 6 ) Sim, para reduo de colesterol
(3) Sim, por orientao mdica ( 7 ) Sim, para ganho de peso
(4) Sim, para dieta vegetariana ou Outro motivo: ___________________________
reduo do consumo de carne
2 . Voc est tomando algo para suplementar sua dieta (vitaminas, minerais e outros produtos)?
4. As questes seguintes relacionam-se ao seu hbito alimentar usual no PERODO DE UM ANO. Para cada
quadro responda, por favor, a frequncia que melhor descreva QUANTAS VEZES voc costuma comer cada
item e a respectiva UNIDADE DE TEMPO (se por dia, por semana, por ms ou no ano). Depois responda qual a
sua PORO INDIVIDUAL USUAL em relao poro mdia indicada. ESCOLHA SOMENTE UM CRCULO
PARA CADA COLUNA. Muitos grupos de alimentos incluem exemplos. Eles so sugestes e voc pode pode
consumir todos os itens indicados. Se voc no come ou raramente come um determinado tem, preeencha o
crculo da primeira coluna (N=nunca come). NO DEIXE ITENS EM BRANCO.
2 unidades ou 2
Salgados assados (esfiha, N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A pedaos P M G E
bauruzinho, torta) mdios (140g)
PORO MDIA
CARNES E PEIXES QUANTAS VEZES VOC COME UNIDADE SUA PORO
(M)
PORO MDIA
LEITE E DERIVADOS QUANTAS VEZES VOC COME UNIDADE SUA PORO
(M)
PORO MDIA
LEGUMINOSAS E OVOS QUANTAS VEZES VOC COME UNIDADE SUA PORO
(M)
PORO MDIA
ARROZ E TUBRCULOS QUANTAS VEZES VOC COME UNIDADE SUA PORO
(M)
2 colheres de
Batata frita ou mandioca N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A servir cheias P M G E
frita (100g)
PORO MDIA
VERDURAS E LEGUMES QUANTAS VEZES VOC COME UNIDADE SUA PORO
(M)
1 prato de
Outras verduras cruas N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A sobremesa P M G E
(acelga, rcula, agrio) (38g)
PORO MDIA
VERDURAS E LEGUMES QUANTAS VEZES VOC COME UNIDADE SUA PORO
(M)
Outras verduras cozidas
(acelga, espinafre, N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A 1 colher de servir P M G E
escarola, couve) (30g)
PORO MDIA
MOLHOS E TEMPEROS QUANTAS VEZES VOC COME UNIDADE SUA PORO
(M)
PORO MDIA
FRUTAS QUANTAS VEZES VOC COME UNIDADE SUA PORO
(M)
PORO MDIA
BEBIDAS QUANTAS VEZES VOC COME UNIDADE SUA PORO
(M)
PORO MDIA
PES E BISCOITOS QUANTAS VEZES VOC COME UNIDADE SUA PORO
(M)
PORO MDIA
DOCES E SOBREMESAS QUANTAS VEZES VOC COME UNIDADE SUA PORO
(M)
QUANTIDADE
ALIMENTO FREQUNCIA POR SEMANA CONSUMIDA
6 . Quando voc come carne bovina ou suna, voc costuma comer a gordura visvel?