Resumen Leptospira

La taxonoma del gnero Leptospira es fuente de gran confusin.

Tradicionalmente, el gnero se ha agrupado por sus propiedades fenotpicas,
sus relaciones serolgicas y su patogenia. Las cepas patgenas se incluan
dentro de la especie Leptospira interrogans, mientras que las cepas no
patgenas se englobaban en la especie Leptospira biflexa.
Las leptospiras se dividirn en patgenas (para el ser humano) o no patgenas
sin hacer referencia a ninguna especie ni serovariantes especficas.
Fisiologa y estructura

Son espiroquetas finas y enroscadas (0,1 6 a 20 mm) con un gancho

en uno o en ambos extremos puntiagudos.
Dos flagelos periplsmicos.
Aerobios obligados
Temperatura optima 28-30 C
Crecen en medios de cultivo complementados con vitaminas (p. ej., B2,
B12)
Patogenia e inmunidad
Las leptospiras patgenas pueden producir una infeccin subclnica, una
enfermedad seudogripal febril leve o una enfermedad sistmica grave
(enfermedad de Weil), con insuficiencia heptica y renal, vasculitis extensa,
miocarditis y fallecimiento. La gravedad de la enfermedad se ve influida por el
nmero de microorganismos implicados en la infeccin, el estado inmunitario
del hospedador y la virulencia de la cepa infectante. Debido a que las
leptospiras son finas y mviles, pueden penetrar a travs de las membranas
mucosas intactas o la piel a travs de pequeos cortes o abrasiones. Se
pueden extender a travs de la sangre hasta todos los tejidos, incluido el
sistema nervioso central. L. interrogans se multiplica rpidamente y daa el
endotelio de los pequeos vasos, lo que da lugar a las principales
manifestaciones de la enfermedad (p. ej., meningitis, disfuncin heptica o
renal, hemorragia). Los microorganismos se pueden encontrar en la sangre o
en el LCR al inicio de la enfermedad, y en la orina en los ltimos estadios. La
eliminacin de las lepstospiras tiene lugar como consecuencia del desarrollo de
la inmunidad humoral. Sin embargo, algunas manifestaciones clnicas pueden
provenir de reacciones inmunolgicas frente a los microorganismos.Por
ejemplo, la meningitis se desarrolla con posterioridad a la eliminacin de los
microorganismos del LCR y de la deteccin de inmunocomplejos en las lesiones
renales.
Epidemiologa

La leptospirosis tiene una distribucin universal.

Las leptospiras infectan dos tipos de hospedadores: hospedadores
reservorio y hospedadores accidentales.
 Los reservorios ms frecuentes son los roedores y otros mamferos de
pequeo tamao.
El agua contaminada o la exposicin directa a animales infectados
pueden constituir el origen de la infeccin en los hospedadores
accidentales (como perros, animales de granja, ser humano).
No se ha documentado la transmisin horizontal de una persona a otra.

Enfermedades clnicas
Leptospirosis presenta dos fases

Leptospirosis del sistema nervioso central

enfermedad ictrica o enfermedad de Weil
Leptospirosis congnita

Diagnstico de laboratorio

Microscopia
Cultivo
Pruebas basadas en los cidos nucleicos (PCR)
Deteccin de anticuerpos

Tratamiento, prevencin y control

Los pacientes deben recibir tratamiento intravenoso con penicilina o
doxiciclina.

GENERAL DE LA MURRAY
Leptospira
La taxonoma del gnero Leptospira es fuente de gran confusin.
Tradicionalmente, el gnero se ha agrupado por sus propiedades fenotpicas,
sus relaciones serolgicas y su patogenia.
Las cepas patgenas se incluan dentro de la especie Leptospira interrogans,
mientras que las cepas no patgenas se englobaban en la especie Leptospira
biflexa. Cada una de las dos especies contena un gran nmero de
serovariantes (es decir, grupos diferentes a nivel serolgico). Sin embargo, esta
clasificacin no se corresponde con el anlisis de cidos nucleicos, que
respalda la divisin del gnero en tres gneros que constan de 17 especies.
Con el fin de evitar confusiones, en este texto las leptospiras se dividirn en
patgenas (para el ser humano) o no patgenas sin hacer referencia a ninguna
especie ni serovariantes especficas.
Fisiologa y estructura
Las leptospiras son unas espiroquetas finas y enroscadas (0,1 6 a 20 mm)
con un gancho en uno o en ambos extremos puntiagudos (fig. 39-10). Dos
flagelos periplsmicos que prolongan la longitud de la clula bacteriana y se
anclan en dos extremos opuestos se ocupan de la movilidad. Las leptospiras
son aerobios obligados y su temperatura ptima de crecimiento es de 28-30 C
en medios de cultivo complementados con vitaminas (p. ej., B2, B12), cidos
grasos de cadena larga y sales de amonio. Por tanto, los microorganismos se
pueden cultivar a partir de muestras clnicas procedentes de sujetos
infectados.

Patogenia e inmunidad
Las leptospiras patgenas pueden producir una infeccin subclnica, una
enfermedad seudogripal febril leve o una enfermedad sistmica grave
(enfermedad de Weil), con insuficiencia heptica y renal, vasculitis extensa,
miocarditis y fallecimiento. La gravedad de la enfermedad se ve influida por el
nmero de microorganismos implicados en la infeccin, el estado inmunitario
del hospedador y la virulencia de la cepa infectante. Debido a que las
leptospiras son finas y mviles, pueden penetrar a travs de las membranas
mucosas intactas o la piel a travs de pequeos cortes o abrasiones. Se
pueden extender a travs de la sangre hasta todos los tejidos, incluido el
sistema nervioso central. L. interrogans se multiplica rpidamente y daa el
endotelio de los pequeos vasos, lo que da lugar a las principales
manifestaciones de la enfermedad (p. ej., meningitis, disfuncin heptica o
renal, hemorragia). Los microorganismos se pueden encontrar en la sangre o
en el LCR al inicio de la enfermedad, y en la orina en los ltimos estadios. La
eliminacin de las lepstospiras tiene lugar como consecuencia del desarrollo de
la inmunidad humoral. Sin embargo, algunas manifestaciones clnicas pueden
provenir de reacciones inmunolgicas frente a los microorganismos. Por
ejemplo, la meningitis se desarrolla con posterioridad a la eliminacin de los
microorganismos del LCR y de la deteccin de inmunocomplejos en las lesiones
renales.
Epidemiologa
La leptospirosis tiene una distribucin universal. Cada ao se describen entre
100 y 200 infecciones en personas residentes en EE.UU., y ms de la mitad de
los casos corresponde a Hawi. Sin embargo, la incidencia de la enfermedad
est claramente subestimada puesto que la mayor parte de las infecciones son
leves y se diagnostican de manera errnea como un sndrome vrico o como
una meningitis vrica asptica. Debido a que muchos estados no comunicaban
esta enfermedad a los servicios pblicos de salud, su declaracin obligatoria
finaliz en 1995. Por tanto, no se puede determinar la verdadera prevalencia
de la enfermedad.
Las leptospiras infectan dos tipos de hospedadores: hospedadores reservorio
y hospedadores accidentales. Las infecciones crnicas endmicas se
establecen en los hospedadores reservorio, que actan como reservas
permanentes de las bacterias. Se han asociado distintas especies y
serovariedades de leptospiras a hospedadores reservorio especficos (lo cual
reviste importancia en los estudios epidemiolgicos). Los reservorios ms
frecuentes son los roedores y otros mamferos de pequeo tamao. Las
leptospiras suelen producir infecciones asintomticas en su hospedador
reservorio, en el que colonizan los tbulos renales y se eliminan en la orina en
grandes concentraciones. Los riachuelos, los ros, las aguas estancadas y la
tierra hmeda se pueden contaminar con la orina de los animales infectados,
ya que los microorganismos son capaces de sobrevivir hasta 6 semanas en
estas localizaciones.
El agua contaminada o la exposicin directa a animales infectados pueden
constituir el origen de la infeccin en los hospedadores accidentales (como
perros, animales de granja, ser humano). La mayor parte de las infecciones del
ser humano son consecuencia de la exposicin en los momentos de ocio a las
aguas contaminadas (como lagos) o bien de la exposicin profesional a los
animales infectados (granjeros, trabajadores de los mataderos y veterinarios).
La mayora de las infecciones que afectan al ser humano se registra durante
los meses clidos, cuando la exposicin relacionada con actividades de ocio es
ms frecuente. No se ha documentado la transmisin horizontal de una
persona a otra. Por definicin, el estado de portador crnico no existe en los
hospedadores accidentales.
Enfermedades clnicas
La mayor parte de las infecciones asociadas a leptospiras son asintomticas en
la clnica y tan slo se detectan mediante la demostracin de la presencia de
anticuerpos especficos.
La infeccin se introduce a travs de abrasiones de la piel o la conjuntiva. Las
infecciones sintomticas aparecen tras un perodo de incubacin de 1 a 2
semanas y tienen lugar en dos fases. La fase inicial es semejante a un
sndrome seudogripal, con fiebre y mialgias (dolor muscular). Durante esta
fase, el paciente presenta bacteriemia por leptospiras y los microorganismos se
pueden aislar con frecuencia del LCR, incluso en ausencia de sntomas
menngeos. La fiebre y las mialgias pueden remitir despus de 1 semana, pero
el paciente puede pasar a la segunda fase, la cual se caracteriza por el inicio
sbito de cefalea, mialgias, escalofros, dolor abdominal y sufusin conjuntiva
(es decir, enrojecimiento de los ojos). La enfermedad grave puede evolucionar
a colapso circulatorio, trombocitopenia, hemorragia y disfuncin heptica y
renal.
La leptospirosis del sistema nervioso central se puede confundir con una
meningitis vrica asptica debido a la ausencia habitual de complicaciones y a
la baja tasa de mortalidad. El cultivo del LCR suele arrojar resultados negativos
en esta fase. Por el contrario, la forma ictrica de la enfermedad generalizada
(alrededor del 10% de todas las infecciones sintomticas) representa un
proceso de mayor gravedad y se asocia a una mortalidad cercana al 10-15%.
Aunque la afectacin heptica con ictericia (denominada enfermedad ictrica o
enfermedad de Weil) es llamativa en los pacientes con leptospirosis sistmica,
no se observa necrosis heptica, y los sujetos que sobreviven no presentan
lesiones hepticas permanentes. Igualmente, la mayor parte de los pacientes
recupera completamente la funcin renal. Tambin puede darse una
leptospirosis congnita. Esta enfermedad se caracteriza por el inicio brusco de
cefalea, fiebre, mialgias y un exantema difuso.
Diagnstico de laboratorio
Microscopia
Las leptospiras se encuentran en el lmite del poder de resolucin del
microscopio ptico como consecuencia de su escaso grosor, por lo que no se
pueden visualizar con facilidad a travs de microscopia ptica convencional. Ni
la tincin de Gram ni la de plata son fiables para la deteccin de las
leptospiras. La microscopia de campo oscuro tambin es relativamente poco
sensible y puede dar lugar a hallazgos inespecficos. Aunque las leptospiras se
pueden visualizar en las muestras de sangre al inicio de la enfermedad, los
filamentos proteicos de los eritrocitos se pueden confundir con facilidad con
estas bacterias. Las preparaciones con anticuerpos marcados con fluorescena
se han usado para teir las leptospiras, pero no se dispone de ellas en la
mayora de los laboratorios clnicos.
Cultivo
Las leptospiras se pueden cultivar en medios especiales (Fletcher, EMJH
[Ellinghausen-McCullough-Johnson-Harris] o Tween-80 con albmina). Crecen
lentamente (tiempo de generacin, de 6 a 16 horas), requieren una incubacin
a 28- 30 C durante un perodo que puede ser hasta de 4 meses; sin embargo,
la mayor parte de los cultivos arrojan resultados positivos a las 2 semanas. En
concordancia con las dos fases de la enfermedad, las leptospiras estn
presentes en la sangre o el LCR durante los primeros 10 das de la infeccin, y
en la orina despus de la primera semana y hasta un perodo tan prolongado
como 3 meses. Puesto que la concentracin de microorganismos en la sangre,
el LCR y la orina puede ser bajo, se deben recoger varias muestras en el sujeto
con sospecha de leptospirosis. Adems, los inhibidores presentes en la sangre
y en la orina pueden retrasar o evitar el aislamiento de las leptospiras. A
diferencia de la mayora de los hemocultivos, tan slo se inoculan una o dos
gotas de sangre en el medio de cultivo. De igual modo, la orina se trata con el
fin de neutralizar el pH y se concentra por centrifugacin. A continuacin se
inoculan algunas gotas del sedimento en el medio de cultivo. El crecimiento in
vitro de las bacterias se detecta mediante la microscopia de campo oscuro.
Pruebas basadas en los cidos nucleicos
Los primeros trabajos que utilizaban sondas de cidos nucleicos para la
deteccin de las leptospiras han tenido un xito limitado. Las tcnicas basadas
en la amplificacin de los cidos nucleicos (p. ej., PCR) son ms sensibles que
los cultivos. Desafortunadamente, esta tcnica no est ampliamente disponible
en la actualidad.
Deteccin de anticuerpos
Debido a la necesidad de medios especiales y de una incubacin prolongada, la
mayor parte de los laboratorios no trata de cultivar las leptospiras y se centran
en las tcnicas serolgicas. El mtodo de referencia de todas las pruebas
serolgicas es la prueba de aglutinacin microscpica (MAT). Esta prueba
determina la capacidad del suero del paciente para aglutinar las leptospiras
vivas. Debido a que est dirigida frente a serotipos especficos, es necesario
usar mezclas de antgenos de leptospira. Se mezclan diluciones seriadas del
suero del paciente con los antgenos de la prueba y posteriormente se
examinan al microscopio para observar la aglutinacin. Las aglutininas
aparecen en la sangre de los pacientes no tratados despus de los das 5-7 de
la enfermedad, aunque esta respuesta se puede retrasar hasta varios meses.
Los pacientes infectados tienen un ttulo de al menos 1:200 (es decir, se
detectan aglutininas a una dilucin de 1:200 del suero del afectado), pero
puede ser de 1:25.000 o mayor. Los pacientes tratados con antibiticos pueden
tener una respuesta humoral ms dbil o no tener ttulos diagnsticos.
Los anticuerpos aglutinantes se detectan muchos aos despus de la
enfermedad aguda, por lo que su presencia puede representar una respuesta
humoral disminuida en un paciente con enfermedad aguda tratado o bien
anticuerpos residuales en un individuo con una infeccin anterior por
leptospiras que pas inadvertida. Puesto que la prueba de la aglutinacin
microscpica utiliza microorganismos vivos, se realiza exclusivamente en
laboratorios de referencia. Otras pruebas alternativas, como la
hemaglutinacin indirecta, la aglutinacin en portaobjetos y la prueba de
enzimoinmunoanlisis por adsorcin (ELISA) son menos sensibles y especficas.
Se emplean para cribar un paciente, pero cualquier resultado positivo ha de
confirmarse mediante la prueba de aglutinacin microscpica o, a ser posible,
un cultivo.
Tienen lugar reacciones cruzadas con otras infecciones por espiroquetas (como
sfilis, fiebre recurrente, enfermedad de Lyme) y legionelosis.
Tratamiento, prevencin y control
La leptospirosis no suele ser mortal, especialmente en ausencia de ictericia.
Los pacientes deben recibir tratamiento intravenoso con penicilina o
doxiciclina. La doxiciclina, pero no la penicilina, se puede usar para prevenir la
enfermedad en sujetos expuestos a animales infectados o a agua contaminada
con orina. Es difcil erradicar la leptospirosis porque est ampliamente
extendida en los animales salvajes y domsticos. Sin embargo, se ha visto que
la vacunacin del ganado y de las mascotas es til en la reduccin de la
incidencia de la enfermedad en estas poblaciones y, por tanto, la posterior
exposicin del ser humano. El control de los roedores tambin es eficaz en la
eliminacin de la leptospirosis de las comunidades.