Está en la página 1de 13

Documento descargado de http://www.medintensiva.org el 30/03/2017.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Med Intensiva. 2015;39(5):303---315

www.elsevier.es/medintensiva

REVISIN

Cristaloides y coloides en la reanimacin del paciente


crtico
J. Garnacho-Montero a, , E. Fernndez-Mondjar b , R. Ferrer-Roca c,d ,
M.E. Herrera-Gutirrez e , J.A. Lorente f,g,h , S. Ruiz-Santana i y A. Artigas d,j

a
Unidad Clnica de Cuidados Crticos y Urgencias, Hospital Universitario Virgen del Roco, Instituto de Biomedicina de Sevilla
(IBIS), Sevilla, Espa
na
b
Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Instituto de Investigacin Biosanitaria
ibs.Granada, Granada, Espa na
c
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitari Mtua Terrassa, Universitat de Barcelona, Terrassa, Barcelona, Espa na
d
Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Barcelona, Espa na
e
Unidad Clnica de Cuidados Crticos y Urgencias, Hospital Universitario Carlos Haya, Mlaga, Espa na
f
Departamento de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de Getafe, Centro de Investigacin Biomdica en Red de
Enfermedades Respiratorias, Getafe, Madrid, Espa na
g
Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Madrid, Espa na
h
Universidad Europea de Madrid, Madrid, Espa na
i
Unidad de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Dr. Negrn, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas de Gran
Canaria, Espa na
j
rea de Crticos, Hospital de Sabadell, Corporacin Sanitaria Universitaria Parc Taul, Universidad Autnoma de Barcelona,
Sabadell, Barcelona, Espa na

Recibido el 24 de septiembre de 2014; aceptado el 18 de diciembre de 2014


Disponible en Internet el 13 de febrero de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen La reanimacin con fluidos es esencial para la supervivencia del paciente crtico
Fluidos; en shock, independientemente de la causa que lo origine. Hoy en da disponemos de diversos
Cristaloides; cristaloides y coloides (sintticos y naturales), existiendo una viva controversia sobre qu tipo
Coloides de fluidos debemos emplear y los posibles efectos adversos asociados a su uso, especialmente
el desarrollo de fracaso renal con necesidad de tcnicas de reemplazo renal. Recientemente se
han publicado varios ensayos clnicos y metaanlisis que evidencian que el empleo de hidroxie-
tilalmidn (130/0,4) se asocia a un mayor riesgo de muerte e insuficiencia renal, as como datos
que muestran un beneficio clnico con el empleo de cristaloides que contienen menor concen-
tracin de sodio y cloro que el suero salino. Ello ha contribuido a aumentar la incertidumbre de
los clnicos sobre qu tipo de fluido emplear. Por ello, hemos realizado una revisin narrativa de
la literatura con el fin de elaborar unas recomendaciones prcticas sobre el empleo de fluidos
en la fase de reanimacin del paciente crtico adulto y que se presentan en este documento.
2015 Elsevier Espaa, S.L.U. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: jgarnachom@gmail.com (J. Garnacho-Montero).

http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2014.12.007
0210-5691/ 2015 Elsevier Espaa, S.L.U. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
Documento descargado de http://www.medintensiva.org el 30/03/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

304 J. Garnacho-Montero et al

KEYWORDS Crystalloids and colloids in critical patient resuscitation


Fluids;
Abstract Fluid resuscitation is essential for the survival of critically ill patients in shock,
Crystalloids;
regardless of the origin of shock. A number of crystalloids and colloids (synthetic and natu-
Colloids
ral) are currently available, and there is strong controversy regarding which type of fluid should
be administered and the potential adverse effects associated with the use of these products,
especially the development of renal failure requiring renal replacement therapy. Recently, seve-
ral clinical trials and metaanalyses have suggested the use of hydroxyethyl starch (130/0.4) to
be associated with an increased risk of death and kidney failure, and data have been obtai-
ned showing clinical benefit with the use of crystalloids that contain a lesser concentration of
sodium and chlorine than normal saline. This new information has increased uncertainty among
clinicians regarding which type of fluid should be used. We therefore have conducted a review
of the literature with a view to developing practical recommendations on the use of fluids in
the resuscitation phase in critically ill adults.
2015 Elsevier Espaa, S.L.U. and SEMICYUC. All rights reserved.

Introduccin Objetivos

La administracin de fluidos es uno de los actos teraputicos En esta situacin, un grupo de especialistas en Medicina
que con mayor frecuencia realizan en su prctica asistencial Intensiva han realizado una revisin narrativa de la litera-
cotidiana los mdicos que atienden a pacientes crticamente tura para elaborar unas recomendaciones prcticas sobre
enfermos. Este aporte ocurre en mayor cuanta durante las el empleo de fluidos (cristaloides y coloides) en la fase de
primeras horas y das de estancia, dado que durante las mis- reanimacin del paciente crtico adulto con hipotensin.
mas es cuando se lleva a cabo la reanimacin del paciente En esta revisin nos hemos centrado especficamente en
que con frecuencia ingresa en UCI por shock o hipotensin los estudios que evalan la mortalidad o el impacto en el
de cualquier etiologa. Hay que tener muy presente que los desarrollo de fracaso renal o necesidad de tcnicas de depu-
fluidos deben ser administrados con la misma precaucin e racin extrarrenal. Quedan fuera de este documento los
igual grado de conocimiento (indicaciones, contraindicacio- pacientes peditricos, la fluidoterapia de mantenimiento y
nes, efectos adversos) que se tiene para cualquier frmaco1 . el manejo del shock hemorrgico.
En relacin con el aporte de fluidos hay 2 cuestiones esen-
ciales que se plantean los clnicos a diario y que se reflejan
en las hiptesis de trabajo de los diversos estudios y ensayos Metodologa
clnicos. Estas cuestiones son: qu fluido aportar? y cunto
fluido administrar y en cunto tiempo? Se realiz una bsqueda en PubMed de todos los estudios
Respecto a la primera pregunta (en la que nos centra- tanto observacionales como ensayos clnicos (excluyendo
remos en este documento), hay que resaltar que existen pacientes peditricos) con las siguientes palabras clave:
nuevas soluciones disponibles en el mercado, as como fluid therapy, colloids, crystalloides, sodium chloride, Rin-
reciente informacin sobre la adecuacin e idoneidad de ger, albumin, balanced solution, hetastarch, pentastarch,
las diversas soluciones en diferentes escenarios clnicos. hydroxyethyl starch, gelatin, AND hyperchloremic acidosis,
Estos nuevos datos son a veces contradictorios, faltando en resuscitation, shock, severe sepsis, septic shock, trauma,
muchos casos conclusiones definitivas. Todo ello explica la major surgery, kidney, renal, mortality, injury, failure,
gran variedad de prescripciones de fluidos que existe, dado complication, anaphylactoid reactions, adverse, illness,
que hay pases en los que el empleo de coloides es casi renal replacement therapy, outcome, clinical trials, pros-
anecdtico, y otros donde constituyen la primera lnea de pective study, observational study, and meta-analysis. Se
tratamiento para la hipotensin2 . revisaron solo artculos en espa nol o en ingls y no hubo
Hoy en da es muy controvertido el uso de coloides sin- restriccin temporal de esta bsqueda. Se obtuvo el texto
tticos en pacientes crticos dados los efectos adversos, e completo de todos los artculos seleccionados.
incluso el aumento de mortalidad, asociados con el uso de El grupo particip en una reunin presencial el 30 de
algn tipo de estos coloides. De hecho, un reciente consenso septiembre de 2013 donde se revis el estado del arte de
auspiciado por la ESICM considera que no deben utilizarse los la reanimacin con fluidos en el paciente crtico, debatin-
coloides sintticos en pacientes crticos fuera del marco de dose entre todos los estudios y metaanlisis identificados.
proyectos de investigacin3 . Ello hace que solo queden dis- Todos los asistentes rellenaron un cuestionario sobre diver-
ponibles los cristaloides y la albmina. El uso exclusivo de sos aspectos prcticos de la reanimacin. En dicha reunin
cristaloides no est exento de riesgo, en especial el des- se aprob la estructura de este documento, repartindose
arrollo de edema intersticial1 . Adems, bajo el trmino de entre los asistentes los diversos apartados para una primera
cristaloide se engloban diversas soluciones con composicio- redaccin. Con todo ello se redact un primer borrador
nes diferentes. (JGM), que se distribuy a todo el grupo. Una segunda
Documento descargado de http://www.medintensiva.org el 30/03/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Cristaloides y coloides en la reanimacin del paciente crtico 305

reunin presencial se realiz el da 18 de junio para la dis- menos cido que el del suero salino, as como sus concentra-
cusin de este documento-borrador. El documento final se ciones de sodio y cloro son ms similares a las del plasma.
ha confeccionado con la literatura publicada hasta julio de El efecto expansor de volumen que se consigue con estas
2014 y ha sido revisado y aprobado por todos los firmantes. soluciones es muy similar al del suero salino5 .
Existen en el mercado 3 soluciones Ringer (Ringer sim-
Fluidos disponibles: caractersticas ple, Ringer Acetato y Ringer Lactato). Hay que decir que
el Ringer Simple no puede considerarse una solucin balan-
ceada por su contenido en sodio y cloro, muy similar al del
Los fluidos se pueden agrupar en cristaloides y coloides. Los
suero salino (tabla 1). El ms utilizado es el Ringer Lac-
cristaloides son soluciones que contienen agua, electrlitos
tato o solucin de Hartmann, que es levemente hipoosmolar
y/o azcares en diferentes proporciones, y con respecto al
respecto al plasma (tabla 1) y contiene 28 mEq de lactato
plasma, pueden ser hipotnicos, isotnicos o hipertnicos.
por litro, el cual es transformado en piruvato y, posterior-
Su capacidad de expandir la volemia va a estar relacionada
mente, a bicarbonato durante su metabolismo como parte
con la concentracin de sodio, ya que es el factor que deter-
del ciclo de Cori. Esta cantidad de lactato figura como una
mina un gradiente osmtico entre los compartimentos extra
mezcla de D-lactato y L-lactato. La forma L-lactato es la
e intravasculares.
ms fisiolgica, siendo metabolizada por la lactato deshi-
drogenasa, mientras que la forma D-lactato se metaboliza
Cristaloides por medio de la D-a-deshidrogenasa. El Ringer Acetato no
est comercializado actualmente en nuestro pas6 .
Las soluciones de cristaloides isotnicas respecto al plasma
se van a distribuir por el fluido extracelular, presentan
Coloides
un alto ndice de eliminacin y se puede estimar que, en
voluntarios sanos, a los 60 min de la administracin per-
manece solo el 20% del volumen infundido en el espacio Los coloides son partculas de alto peso molecular que
intravascular4 . La solucin salina al 0,9%, tambin denomi- atraviesan con dificultad las membranas capilares, de
nada suero fisiolgico, es levemente hipertnica respecto al forma que son capaces de aumentar la presin onctica
lquido extracelular y tiene un pH cido (tabla 1). plasmtica y retener agua en el espacio intravascular.
El suero hiposalino (ClNa al 0,45%) es hipotnico y puede Producen efectos hemodinmicos ms rpidos y sostenidos
estar indicado en la deshidratacin con hipernatremia, pero que los cristaloides, precisndose menos volumen que las
no como expansor plasmtico. Las soluciones salinas hiper- soluciones cristaloides7 . Sin embargo, estos efectos parecen
tnicas (ClNa al 3-7,5%) son expansoras en mayor medida depender del contexto clnico: en sujetos hipovolmicos
que el volumen infundido, ya que se producir el paso de con presin capilar baja, la albmina y los coloides sint-
agua desde el compartimento intracelular al extracelular. ticos no tendran ninguna ventaja hemodinmica sobre los
Su utilizacin en la reanimacin del paciente crtico est cristaloides. Los coloides se dividen a su vez en sintticos
an en fase de investigacin, quizs con la excepcin del (gelatinas, almidones y dextranos) y naturales (albmina).
paciente politraumatizado, por lo que no se incluye en el
presente documento. Dextranos
Se han desarrollado cristaloides con una composicin ms Son una mezcla de polmeros de glucosa que estn dispo-
similar a la del plasma. Son las denominadas soluciones nibles en 2 soluciones: dextrano 40 (peso molecular medio
balanceadas (tabla 1). Las principales modificaciones que 40.000 Da) y dextrano 70 (peso molecular medio 70.000 Da).
presentan son la reduccin de las concentraciones de sodio Se asocian con una incidencia considerable de efectos secun-
y, sobre todo, de cloro, y la sustitucin de este anin por darios, tales como reacciones alrgicas, fracaso renal o
lactato (Ringer Lactato) o por acetato, malato o gluconato ditesis hemorrgica, y prcticamente han cado en desuso
(nuevas soluciones balanceadas). El pH de las mismas es nos2,8 .
en los ltimos a

Tabla 1 Composicin de los cristaloides y comparacin con el plasma


Composicin NaCl 0,9% Ringer Ringer Ringer Plasma-Lyte 148 Isofundin Plasma
Simple Acetato Lactato
Na+ , mmol/l 154 147 130 131 140 145 135-145
Cl , mmol/l 154 155 112 112 98 127 98-105
K+ , mmol/l - 4 5 5,4 5 4 3,5-5
Ca2+ , mmol/l - 4 1 1,8 3 2,5 2,5
Mg2+ , mmol/l - - 1 - 1 1,5-2,5
Lactato, mmol/l - - - 28 -
Acetato, mmol/l - - 27 27 24
Otros, mmol/l - - Gluconato 23 Malato 5 Bicarbonato
24-28
Osmolaridad mOsm/l 308 309 276 277 295 309 291
pH 4,5-7,0 5-7,5 6,0-8,0 5,0-7,0 4,0-8,0 5,1-5,9 7,35-7,45
Documento descargado de http://www.medintensiva.org el 30/03/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

306 J. Garnacho-Montero et al

Gelatinas de la administracin de albmina en el paciente crtico se


Existen 2 formulaciones de gelatina: poligelina (gelatina convirti en un tema controvertido.
unida por puentes de urea) y gelatina succinilada. Estas Es bien conocido que la albmina tiene mltiples efectos
2 formulaciones se diferencian no solo por las caractersti- fisiolgicos que son muy relevantes en el enfermo crtico15 ,
cas qumicas, sino tambin por su capacidad de expansin, incluyendo la regulacin de la presin coloidosmtica, el
composicin electroltica y episodios adversos9 . Tradicional- transporte plasmtico de frmacos, la capacidad antioxi-
mente, el efecto adverso ms temido con el empleo de las dante y la modulacin del xido ntrico. Ulldemolins et al.16
gelatinas es la posibilidad de reaccin anafilctica8 , que reportaron que la unin a protenas de los antibiticos, inclu-
ocurre en el 1% con la poligelina y aproximadamente en yendo ceftriaxona, ertapenem, teicoplanina y aztreonam,
el 0,1% con el uso de gelatina succinilada10 . El peso mole- est frecuentemente disminuida en pacientes con hipoal-
cular de la gelatina succinilada es en torno a 30.000 Da, buminemia, lo que incrementa su aclaramiento, pudiendo
y a pesar de ello su capacidad de expansin es similar a resultar en niveles infrateraputicos. No obstante, la rela-
la del hydroxyethyl starch (HES, hidroxietilalmidn) 130 cin entre el tratamiento con albmina y la mejora en
(peso molecular 130.000 Da)11 . Recientemente se ha comer- algunos de los efectos fisiolgicos conocidos de la albmina
cializado en Espa
na una nueva presentacin con un menor no ha sido demostrada. Sin embargo, est bien establecido
contenido en cloro, que ha sido sustituido por acetato. que los niveles bajos de albmina estn asociados con un
peor pronstico17,18 .
Hidroxietilalmidn
Consiste en polmeros formados por polisacridos natura- Cul de estas alternativas debemos emplear
les modificados. Se obtiene a partir del almidn de maz en la fase de reanimacin del enfermo crtico?
o patata, mediante la sustitucin de los grupos hidroxilos
por grupos hidroxietilter en las molculas de glucosa de la
Una vez revisadas las caractersticas generales de los distin-
amilopectina. Hay 2 caractersticas fisicoqumicas de inters
tos cristaloides y coloides, nuestra intencin es posicionar
que nos orientan sobre el comportamiento en el organismo
cada una de ellas en la reanimacin del enfermo crtico
de los HES: el peso molecular y el grado de hidroxilacin,
basndonos en la literatura cientfica disponible y en nues-
que se mide por el ndice de sustitucin molar. El ndice de
tra opinin como clnicos. Para ello, formulamos una serie
sustitucin molar est determinado por el nmero de uni-
de preguntas, y tras sintetizar los datos ms relevantes dis-
dades de glucosa hidroxietiladas dividido por las unidades
ponibles en las publicaciones cientficas, concluimos cmo
de glucosa presentes. A mayor nmero de unidades hidro-
y cundo creemos, a da de hoy, deben emplearse dichas
xietiladas, mayor es el grado de sustitucin y mayor la vida
soluciones.
media de la molcula en el plasma1 .
Las primeras generaciones de HES se caracterizaban por
un elevado peso molecular (450.000 Da) e ndice de sus- Es el suero salino el cristaloide de eleccin para
titucin (0,7), y posteriormente aparecieron con un peso iniciar la reanimacin de un paciente crtico?
molecular de 200.000 Da y un ndice de sustitucin de 0,5.
Su larga vida media y su acumulacin en los tejidos debida Dentro de las diversas opciones, el empleo de suero salino ha
a sus caractersticas fisicoqumicas explican la elevada tasa sido tradicionalmente la primera opcin para la reanimacin
de efectos adversos, especialmente fracaso renal, asociados de los pacientes en shock1,19 . De hecho, ha sido elegido como
con su uso12 . el comparador en varios ensayos clnicos que han evaluado
Posteriormente aparecen las nuevas generaciones de diversos coloides sintticos o naturales en la reanimacin de
HES, con ventajas tericas sobre las predecesoras, con un pacientes crticos20,21 .
peso molecular medio de 130.000 Da y un ndice de susti- Su contenido en sodio y cloro es ligeramente superior al
tucin molar de 0,42 (HES 130/0,4), lo que hace que, al del plasma y su empleo se ha asociado con acidosis hiperclo-
menos en teora, su acumulacin en los tejidos sea menor y rmica y probablemente con el desarrollo de fracaso renal22 .
se asocien a menos efectos adversos. Sin embargo, estudios Si se infunden cantidades elevadas de solucin salina,
clnicos no apoyan el menor acmulo de HES con menor peso el excedente de cloro del lquido extracelular desplaza el
molecular e ndice de sustitucin en comparacin con las de bicarbonato, ocasionando acidosis hiperclormica. Este
peso molecular elevado13 . efecto ha sido observado en pacientes posquirrgicos23---25 y
en politraumatizados26 , si bien parece que las consecuencias
Albmina clnicas no son relevantes27 . Existe relacin directa entre la
Como coloide natural, disponemos de las soluciones de alb- cantidad de cloro administrada y la aparicin de la acidosis
mina que existen al 4 y al 20%. En Espa na y en general en metablica28 .
Europa utilizamos preferentemente la presentacin al 20%, Por otro lado, la acidosis metablica que presentan los
mientras que en Estados Unidos se emplea la del 4%. Hay que pacientes con sepsis grave y shock sptico es de etiologa
decir que la presentacin al 4% tiene un alto contenido en multifactorial, pero la acidosis hiperclormica es uno de los
cloro (120-130 mEq/L), mientras que al 20% es una solucin componentes predominantes, especialmente en los pacien-
con bajo contenido en cloro (20 mEq/L). tes que fallecen29 . Recientemente se ha demostrado que la
Las soluciones de albmina se han utilizado para el trata- infusin de suero salino a voluntarios sanos ocasiona una
miento de pacientes crticos desde los a
nos 40. Sin embargo, reduccin de la velocidad del flujo renal y de la perfusin
debido a los resultados de un metaanlisis publicado en 1998 de la corteza renal, lo cual no se observa con el empleo de
y que report un incremento de la mortalidad14 , el papel una solucin salina balanceada30 .
Documento descargado de http://www.medintensiva.org el 30/03/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Cristaloides y coloides en la reanimacin del paciente crtico 307

Recomendaciones este posible efecto no deseado. Un estudio que incluy


24 voluntarios sanos no observ hiperlactacidemia tras
1. El suero salino al 0,9% es una opcin vlida para iniciar
infundir un litro de esta solucin en una hora38 . El empleo
la reanimacin del enfermo crtico, incluyendo pacientes
de Ringer Lactato ocasiona hiperlactacidemia en pacien-
con shock sptico.
tes politraumatizados26 , en ciruga ginecolgica32 , pacientes
2. Se recomienda vigilar estrechamente la aparicin de aci-
quirrgicos mayores de 60 a nos27 , o donantes sometidos
dosis hiperclormica.
a hepatectoma derecha, si bien la misma desapareca al
3. Si se constata la existencia de hipercloremia con o sin aci-
segundo da de posoperatorio y no tena impacto en la evo-
dosis metablica acompa nante recomendamos emplear
lucin clnica39 .
fluidos con menor contenido en cloro (soluciones balan-
La relativa hipoosmolaridad de Ringer Lactado supone
ceadas).
una importante limitacin para su empleo en la reanimacin
4. El suero salino al 0,9% es la solucin de eleccin
de pacientes con riesgo de edema cerebral40 . Por tanto, su
en caso de alcalosis hipoclormica, en las hipoclore-
uso est desaconsejado en personas con traumatismo cra-
mias de cualquier etiologa o en caso de hiperkaliemia
neoenceflico y en otros pacientes neurolgicos con riesgo
grave.
de hipertensin intracraneal.

Qu papel tiene el Ringer Lactato en la


reanimacin de un paciente crtico? Recomendaciones
1. El Ringer Lactato es el cristaloide de eleccin para iniciar
El efecto de expansin de volumen que se consigue con Rin- la reanimacin del enfermo crtico, incluyendo pacientes
ger Lactato es muy similar al de la solucin salina. En un con shock sptico.
modelo experimental, el empleo de Ringer Lactato no se 2. Se recomienda como primera opcin para la reanimacin
asocia a desarrollo de acidosis hiperclormica31 . en caso de acidosis metablica hiperclormica.
Hay que decir que no existen por el momento ensayos cl- 3. Aunque no hay datos que contraindiquen el empleo de
nicos que hayan comparado entre s las diferentes soluciones Ringer Lactato en disfuncin renal, dado su contenido
de cristaloides en la reanimacin de pacientes crticos. Por en potasio, el grupo recomienda no utilizarlo en caso de
el contrario, s existen diversos estudios prospectivos y ensa- hiperkaliemia o insuficiencia renal grave.
yos clnicos que han comparado el suero salino con el Ringer 4. Se recomienda considerar otros cristaloides que no con-
Lactato en pacientes quirrgicos25,27,28,32---35 . En dichos estu- tengan lactato en casos de hiperlactacidemia grave,
dios se concluye que el empleo de Ringer Lactato se asocia aunque con base en la literatura disponible no podemos
a un menor desarrollo de acidosis metablica hiperclor- recomendar unos niveles de lactato srico a partir de los
mica que con suero salino, aunque sin diferencias en los cuales no se debiera utilizar este cristaloide.
objetivos clnicos. Aunque este fluido contiene potasio, su 5. Se recomienda no emplear el Ringer Lactato en pacientes
empleo en pacientes con disfuncin renal se asocia a una con edema cerebral o en riesgo de desarrollarlo por su
menor elevacin de las cifras sricas de potasio que cuando enfermedad de base.
se administr suero salino25 . Aunque la explicacin de este
hecho no est clara, podra ser debido al desplazamiento de
potasio debido a los cambios agudos de los iones hidrgeno Qu papel tienen las nuevas soluciones
en sangre. balanceadas en la reanimacin del enfermo crtico?
En un reciente estudio de cohortes ajustado por pro-
pensity score, realizado en pacientes mdicos con shock En los ltimos a
nos encontramos abundante literatura sobre
sptico, el empleo en la fase de reanimacin de soluciones el empleo de estas nuevas soluciones balanceadas en la rea-
balanceadas (ms del 90% de los fluidos recibidos en este nimacin de los pacientes crticos y los beneficios existentes.
grupo fue Ringer Lactato) se asoci a una reduccin signi- En un estudio que compar 2 periodos, la incidencia de fra-
ficativa de la mortalidad en comparacin con el empleo de caso renal y la necesidad de tcnicas de reemplazo renal
suero salino, aunque sin diferencias en la incidencia de fra- fueron significativamente menores en el periodo con res-
caso renal. Se observ una relacin dosis-dependiente entre triccin de cloro (bsicamente se sustituy el suero salino
el aporte de soluciones balanceadas y el efecto beneficioso por un cristaloide balanceado), aunque sin diferencias en la
de la mortalidad, independientemente de la cantidad total mortalidad22 . Esta estrategia de emplear soluciones pobres
de fluidos administrada36 . en cloro se asocia, por el contrario, con un incremento de
Sin embargo, existe la posibilidad terica de que la la incidencia de alcalosis metablica41 .
infusin de cantidades elevadas de lactato exacerbe la aci- Tambin existen datos del empleo de soluciones balan-
dosis lctica existente en el shock sptico y otros estados ceadas en pacientes quirrgicos. Un estudio observacional
de hipoperfusin perifrica. Un da no hepatocelular o una concluy que las complicaciones quirrgicas y la mortali-
menor perfusin heptica, en combinacin con un compo- dad fueron significativamente superiores cuando se emple
nente hipxico, podra disminuir el aclaramiento de lactato suero salino para la reanimacin en comparacin con el
y, por consiguiente, incrementara la acidosis lctica. Por grupo que recibi solucin balanceada. Tras el ajuste por
otra parte, la hiperlactacidemia al ingreso en UCI (lactaci- propensity score, el empleo de la solucin balanceada no se
demia > 4 mmol/L) es un factor independiente de mortalidad asoci a una reduccin de mortalidad, pero s a una menor
en pacientes con sepsis grave37 . incidencia de complicaciones42 .
Hay que resaltar que no existen estudios clnicos en Un ensayo clnico aleatorizado y doble ciego ha compa-
pacientes crticos o con sepsis grave que hayan evaluado rado la reanimacin con suero salino (n = 30), Ringer Lactato
Documento descargado de http://www.medintensiva.org el 30/03/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

308 J. Garnacho-Montero et al

(n = 30) o una solucin balanceada sin lactato (n = 30) en el Debemos emplear hidroxietilalmidn en la
rea de urgencias de pacientes deshidratados. Los autores reanimacin del paciente crtico? Existe alguna
no encontraron que ninguna de estas soluciones alterara subpoblacin de pacientes crticos en los que
significativamente el equilibrio cido-base, si bien exista pudiera estar justificado su uso?
una tendencia a un menor valor del pH en el grupo que
recibi suero salino43 . En pacientes con politraumatismo
grave, la reanimacin con una solucin balanceada oca- El empleo de HES como expansor plasmtico sinttico en
sion una menor incidencia de acidosis hiperclormica que pacientes crticos con shock era una estrategia teraputica
la solucin salina, aunque sin impacto en la tasa de dis- muy extendida en los primeros a nos de este siglo. Es bien
funcin renal, utilizacin de recursos o mortalidad, aunque conocido que el volumen necesario de HES es significativa-
este estudio no estaba dise nado para hallar diferencias en mente menor que cuando se emplean cristaloides49,50 . En la
mortalidad44 . encuesta realizada en 391 UCI de 25 pases, en Europa se
Tambin existen recientes ensayos clnicos que han empleaba HES en el 55% de los episodios de reanimacin en
evaluado estas soluciones balanceadas en pacientes neuro- los que se administraron coloides2 .
crticos. En un ensayo aleatorizado y doble ciego realizado En los ltimos anos han aparecido diversos ensayos cl-
en 40 pacientes con traumatismo craneoenceflico grave nicos que han cuestionado su seguridad especialmente en
(GCS 8 puntos) o hemorragia subaracnoidea (WFNS 3), pacientes con sepsis grave y shock sptico. Adems, estu-
la incidencia de acidosis hiperclormica (objetivo primario) dios en animales y en humanos han demostrado que el
fue significativamente menor con el empleo de una solu- HES se deposita en diversos rganos pero especialmente a
cin balanceada que con el uso de suero salino, aunque sin nivel renal, persistiendo incluso durante anos, lo que puede
diferencias en la existencia de hipertensin intracraneal o explicar los efectos adversos descritos con su uso, pero espe-
mortalidad45 . Del mismo modo, en un ensayo clnico aleato- cialmente la mayor tasa de fracaso renal51 .
rizado y doble ciego realizado en pacientes con hemorragia Un estudio multicntrico alemn compar HES 200/0,5
subaracnoidea, el empleo de una solucin balanceada se con Ringer Lactato en la reanimacin de pacientes con sepsis
asoci a una menor incidencia de acidosis hiperclormica, grave y shock sptico, siendo significativamente superior la
pero sin aparicin de hiponatremia o hipoosmolaridad, que tasa de fracaso renal y la necesidad de reemplazo renal en el
podran conllevar consecuencias negativas en este tipo de grupo que recibi HES. Este efecto fue ms acusado entre los
pacientes46 . pacientes que recibieron ms de 20 ml/kg, si bien la tasa de
Por ltimo, un reciente metaanlisis ha evaluado el fracaso renal y la necesidad de reemplazo renal fue tambin
empleo de estas soluciones balanceadas comparndolas con significativamente superior en los que recibieron < 20 ml/kg
el suero salino en pacientes quirrgicos. Se incluyeron 13 al compararlos con el grupo de Ringer Lactato52 . En con-
ensayos clnicos y los autores concluyen que el empleo de traposicin a estos resultados, un estudio canadiense hall
suero salino se asocia a una mayor alteracin del equilibrio una menor tasa de insuficiencia renal en pacientes con sep-
cido-base sin modificacin de las variables clnicas, aunque sis reanimados con cristaloides ms coloides (HES 200/0,5)
se observ una mayor necesidad de transfusin de plaquetas respecto a los que solo recibieron cristaloides, pero sin dife-
en los pacientes reanimados con suero salino47 . Igualmente, rencias en la mortalidad53 .
un sofisticado metaanlisis concluye que la reanimacin con Ms recientemente, 2 ensayos clnicos han evaluado HES
soluciones balanceadas (definiendo como tales todas aque- de menor peso molecular e ndice de sustitucin molar
llas en las que la concentracin de sodio es inferior a la del (HES 130/0,4) en la reanimacin de pacientes crticos o
suero salino) se asocia a una menor mortalidad en pacientes con sepsis grave y shock sptico (tabla 2). La incidencia
con sepsis que el empleo de cristaloides no balanceados48 . de fracaso renal y la necesidad de tcnicas de reemplazo
Sin embargo, esta conclusin se apoya en gran medida en renal fueron superiores en pacientes que recibieron HES en
evidencias indirectas (network analysis) cuya calidad es comparacin con suero salino, aunque sin diferencias en
cuestionable. la mortalidad a los 90 das (objetivo primario)21 . Por el con-
trario, en el estudio realizado en pacientes con sepsis grave,
la mortalidad a los 90 das y los requerimientos de reem-
Recomendaciones plazo renal fueron significativamente mayores en los que
1. Las nuevas soluciones balanceadas que no poseen lac- recibieron este coloide en comparacin con el grupo con-
tato son una alternativa a emplear en la reanimacin del trol (Ringer Acetato). Estos resultados se confirmaron tras
paciente crtico, especialmente en shock sptico, pero el ajuste realizado con un anlisis multivariante54 .
no pueden considerarse en la actualidad como la primera Sin embargo, en un ensayo aleatorizado y doble ciego
opcin a emplear. realizado en pacientes con traumatismo grave, la tasa de
2. Estas soluciones estn especialmente indicadas en disfuncin renal fue significativamente menor con el uso de
pacientes con hiperlactacidemia grave en los que HES 130/0,4 comparada con la del grupo control, que recibi
se quiere, adems, evitar un elevado aporte de suero salino en los pacientes con trauma penetrante, aun-
cloro. que sin diferencias en el subgrupo de trauma cerrado50 . No
3. Se recomienda su empleo en caso de acidosis meta- se observaron diferencias en la mortalidad. De igual modo,
blica hiperclormica o tras el aporte de elevadas un estudio observacional realizado durante 15 das y que
cantidades de suero salino si se ha desarrollado incluy 3.147 pacientes (el 34% recibieron HES) concluy
hipercloremia. que el uso de este expansor, tras ajustar por variables de
4. Dado su contenido en potasio, no recomendamos su uso confusin, no se asoci a un mayor deterioro de la funcin
en caso de hiperkaliemia o de insuficiencia renal. renal o a necesidad de tcnicas de reemplazo renal55 .
Documento descargado de http://www.medintensiva.org el 30/03/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Cristaloides y coloides en la reanimacin del paciente crtico 309

Tabla 2 Comparacin de 2 ensayos clnicos que evaluaron hidroxietilalmidn en pacientes crticos


Chest Trial (n = 21) 6S Trial (n = 55)
Tipo de pacientes Pacientes crticos adultos Sepsis grave y shock sptico
Nmero de pacientes 7.000 798
no del estudio
Dise Aleatorizado, ciego, grupos paralelos Aleatorizado, ciego, grupos paralelos
Expansor/control HES 130/0,4 suero salino HES 130/0,42 Ringer acetato
Dosis de HES 50 ml/kg 33 ml/kg (peso ideal)
Objetivo primario Mortalidad a los 90 das Mortalidad a los 90 das y necesidad de
TRR
Objetivos secundarios Fracaso renal y necesidad de TCRR
Resultados del objetivo primario No diferencias en mortalidad Mayor mortalidad y necesidad de TRR
(incluyendo los 6 subgrupos
predefinidos)
Resultados de los objetivos secundarios Mayor incidencia de FRA y necesidad
de TRR
TCRR: tcnica continua de reemplazo renal; FRA: fracaso renal agudo.

Quizs existen pocos tratamientos tan evaluados como el 2. Su uso est especialmente desaconsejado en pacientes
empleo de HES y que hayan generado tan elevado nmero con alto riesgo de desarrollo de fracaso renal, como son
de revisiones sistemticas y metaanlisis cuestionando la los pacientes con sepsis grave/shock sptico.
calidad de muchos de ellos56 . As, desde el a no 2012 se 3. Si se considera que el paciente requiere una rpida
han publicado 6 metaanlisis evaluando los efectos sobre expansin de volumen y, por tanto, el empleo de un
la funcin renal y la mortalidad del HES comparado con coloide, el grupo aconseja emplear otras alternativas,
cristaloides y otros coloides57---62 . Un sptimo metaanlisis tales como las gelatinas o la albmina.
incluy solo los estudios que haban comparado distintos
coloides entre s en la reanimacin de enfermos con sepsis63 .
Las caractersticas de estos metaanlisis y las conclusiones Qu papel tienen los coloides derivados de la
ms relevantes se resumen en la tabla 3. gelatina en la reanimacin?
Basndose en todos estos datos, a finales del a no
2013, tanto la European Medicines Agency como la Agencia Las gelatinas se han utilizado como expansores plasmticos
Espanola de Medicamentos y Productos Sanitarios recomen- durante dcadas. Sin embargo, existe mucha menos infor-
daron no utilizar soluciones que contengan HES en pacientes macin disponible que con HES, especialmente en aspectos
crticos. La Agencia Espa nola de Medicamentos y Productos de seguridad, como ha sido puesto de relieve por un reciente
Sanitarios permite el uso de HES solo en caso de hipovolemia metaanlisis que concluye que son necesarios ms estudios
debida a hemorragia aguda, pero con la obligacin de rea- bien disenados que evalen diversos aspectos de seguridad,
lizar un seguimiento de la funcin renal durante al menos especialmente en lo que se refiere al desarrollo de fracaso
90 das64 . renal66 .
Con posterioridad, un estudio aleatorizado (estudio CRIS- Varios estudios realizados en pacientes posquirrgicos
TAL) que ha comparado coloides (HES, gelatinas, dextranos o han evaluado el uso de las gelatinas vs. cristaloides sin que
albmina) con cristaloides en la reanimacin de pacientes se hayan observado diferencias en las complicaciones o la
crticos con shock hipovolmico no ha hallado diferencias mortalidad7,67 . En pacientes crticos, hay que mencionar que
en episodios adversos (incluyendo desarrollo de insuficiencia en el subanlisis de aquellos que recibieron gelatina en el
renal) o mortalidad. Ms an, la mortalidad a los 90 das fue ensayo clnico CRISTAL no se hallaron diferencias en morta-
significativamente inferior en el grupo que recibi coloides, lidad, fracaso renal o necesidad de tcnicas de reemplazo
pero sin diferencias en la mortalidad a los 28 das (obje- renal respecto a los reanimados con cristaloides65 .
tivo primario). El subanlisis de los pacientes que recibieron Existen relativamente pocos ensayos clnicos que hayan
HES (aproximadamente el 60% de los pacientes aleatoriza- comparado gelatina con HES en pacientes crticos. En 129
dos a recibir coloides) no mostr que su empleo se asociara pacientes con sepsis grave, un ensayo clnico aleatorizado y
a una mayor mortalidad o desarrollo de fracaso renal en abierto concluy que el empleo de gelatina al 4% se asociaba
la cohorte total o en los pacientes con sepsis (el 55% de la a una menor incidencia de fracaso renal agudo que el uso de
muestra)65 . HES 200/0,6, aunque sin diferencias en la mortalidad68 . Un
ensayo clnico que compar estos 2 expansores en la reani-
macin de pacientes donantes en muerte enceflica observ
Recomendaciones que la tasa de insuficiencia renal fue superior en los recepto-
res que recibieron el ri
nn de un donante que haba recibido
1. Se recomienda no emplear soluciones de HES en la rea- HES 200/0,669 .
nimacin del paciente crtico dados los datos existentes Por el contrario, no disponemos de ensayos clnicos que
que apuntan a que su uso se asocia a una mayor morbi- hayan comparado el empleo de gelatina con HES de bajo
mortalidad (desarrollo de insuficiencia renal). peso molecular e ndice de sustitucin (130/0,4) en la
Documento descargado de http://www.medintensiva.org el 30/03/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

310 J. Garnacho-Montero et al

Tabla 3 Metaanlisis que han analizado el impacto del empleo de hidroxietilalmidn en la mortalidad y el desarrollo de fracaso
renal en pacientes crticos
Autor y referencia Tipos de fluidos Estudios Total pacientes Resultados
comparados incluidos/tipo de (pacientes con
pacientes sepsis)
Wiedermann y Joannidis57 HES 130 con otros 13/pacientes 1.131 (250) Tendencia a incremento
cristaloides o crticos de la mortalidad en
coloides (incluyendo pacientes con HES (RR
(incluyendo pacientes 1,25; IC 95% 0,98-1,58;
HES > 130) posquirrgicos) p = 0,069)
Gattas et al.58 6% HES 130 con 25 (16 para 1.608 (101) No incremento de la
otros cristaloides anlisis de morta- mortalidad. No calidad
o coloides lidad)/pacientes suficiente de los estudios
(incluyendo crticos para obtener conclusiones
HES > 130) (predominio de sobre impacto del 6% HES
enfermos 130 en incidencia de
posquirrgicos) fracaso renal
Zarychanski et al.59 Diferentes tipos de 38/pacientes 10.880 (4.720) No incremento de
HES comparados crticos mortalidad. Tras retirar 7
con cristaloides, estudios (590 pacientes)
gelatina o por posible conducta no
albmina correcta en la
publicacin, el empleo de
HES se asoci con
incremento del RR de
mortalidad (RR 1,27; IC
95% 1,09-1,47) e
incremento de uso de TRR
(RR 1,32; IC 95%
1,15-1,50)
Gattas et al.60 6% HES 130 con 35 (25 para 10.391 (3.454) Incremento de la
cristaloides u anlisis de morta- mortalidad en pacientes
otros coloides lidad)/pacientes con HES que roza la
(incluyendo crticos significacin estadstica
HES > 130) (RR 1,08; IC 95%
1,00-1,17). Incremento de
la necesidad de TRR (RR
1,25; IC 95% 1,08-1,44)
Haase et al.61 6% HES 9/pacientes con 3.456 (3.456) No incremento de
130/0,38-0,45 sepsis mortalidad. Incremento
comparado con del riesgo de fracaso
cristaloides o renal, necesidad de TRR
albmina (RR 1,36; IC 95%
1,08-1,72)
Martin et al.62 6% HES 130/0,4 17/pacientes 1.230 (0) No incremento de
derivado del maz posquirrgicos disfuncin renal o
comparado con (excluye necesidad de TRR
cristaloides, otros trasplantes de
coloides sintticos rganos slidos)
(incluyendo HES
200) o albmina
Zhong et al.63 Estudios que 17/pacientes con 1.281 (1.281) No hubo diferencias en
haban comparado sepsis mortalidad al comparar
HES con gelatina o reanimacin con HES
con albmina frente a gelatina o
albmina. No se analiz la
incidencia de insuficiencia
renal
Documento descargado de http://www.medintensiva.org el 30/03/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Cristaloides y coloides en la reanimacin del paciente crtico 311

reanimacin de pacientes crticos. Un ensayo clnico que pero s lo fue el empleo de cualquiera de estos 2 expansores
compar la reanimacin con gelatina al 4% con 2 diferentes a dosis > 33 ml/kg. En el subgrupo de pacientes con sepsis,
soluciones de HES (130/0,4 y 200/0,5) en pacientes some- la mortalidad fue superior en el grupo de HES respecto a
tidos a ciruga de aorta abdominal concluy que el uso de la gelatina (42,5 vs. 26,7%; p = 0,053). Igualmente, en este
gelatina se asociaba a una mayor incidencia de disfuncin subgrupo de pacientes con sepsis, la administracin de HES
renal posoperatoria, sin diferencias entre las 2 formulacio- o gelatina a dosis > 33 ml/kg se asoci a un mayor riesgo de
nes de HES70 . muerte o fracaso renal75 .
Un estudio observacional realizado en pacientes con Un metaanlisis ha analizado el impacto sobre el pro-
sepsis grave demostr que la tasa de fracaso renal y nstico de pacientes crticos quirrgicos del empleo de
los requerimientos de hemoderivados fueron significativa- gelatinas. Al compararlas con HES de elevado peso mole-
mente superiores con HES 130/0,4 (n = 360) o con gelatina cular, las gelatinas originan menos disfuncin renal, si bien
al 4% (n = 352) que cuando se administraron cristaloides cuando se compararon con cristaloides o albmina no se
(n = 334)71 . Este mismo grupo realiz un estudio observacio- detectaron diferencias en la mortalidad o el desarrollo de
nal en pacientes sometidos a ciruga cardiaca obteniendo fracaso renal, aunque s una mayor incidencia de sangrado76 .
similares conclusiones72 . Sin embargo, en un estudio que Las principales conclusiones de 2 recientes metaanlisis que
incluy 1.013 pacientes ingresados en UCI con shock, el han evaluado la eficacia y seguridad de las gelatinas se resu-
empleo de coloides hiperoncticos (dextranos o HES) se aso- men en la tabla 4. Una reciente conferencia de consenso no
ci, tras el ajuste por variables de confusin, a una mayor recomienda el uso de gelatinas en pacientes con sepsis grave
tasa de fracaso renal (OR: 2,48 [1,24-4,97]), lo cual no o con alto riesgo de fracaso renal3 .
ocurri con el uso de coloides hipooncticos (gelatina al
4%)73 .
No est establecida la dosis lmite que se recomienda Recomendaciones
no superar si se administran gelatinas. Si miramos los
estudios publicados, las dosis administradas oscilan entre 1. En pacientes con shock (con la excepcin del shock sp-
10-45 ml/kg7,63,71,72,74 . Un estudio observacional compar 2 tico) en los que se requiera una rpida expansin de
periodos en pacientes crticos quirrgicos. En el primero se volumen se recomienda considerar el empleo de gelatina
emple HES 130/0,4 (n = 1383), y en el segundo, gelatina al al 4%.
4% (n = 1.528). El empleo tanto de HES como de gelatina no 2. Si se decide emplear gelatina, se recomienda la succini-
fue, per se, un factor asociado a mortalidad o fracaso renal, lada, dado su mejor perfil de seguridad.

Tabla 4 Resumen de los metaanlisis que han evaluado la eficacia y seguridad del uso de gelatinas
Autor y referencia Tipos de fluidos Estudios Total pacientes Resultados
comparados incluidos/tipo de (pacientes con
pacientes sepsis)
Thomas-Rueddel et al.66 Gelatina con 40/predominio de 3.275 (60) No hubo diferencias en
cristaloides o con enfermos mortalidad entre
alb- posquirrgicos gelatina y comparador
mina(isotnica e (mayoritariamente (RR 1,12; IC 95%
hipertnica) ciruga cardiaca) 0,87-1,44). No hubo
diferencias en tasas de
fracaso renal, aunque
solo evaluado en 3
estudios (212 pacientes)
Saw et al.76 Gelatinas con 30/pacientes 2.709 (248) No hubo diferencias en
cristaloides, crticos mortalidad al comparar
albmina (incluyendo gelatinas con
isotnica, pacientes cristaloides, albmina o
dextranos y HES posquirrgicos) HES. Mayor incidencia
con uso de HES > 130
comparado con gelatina
(OR 0,43; IC 95%
0,20-0,92; p = 0,03). Este
resultado se explica por
el peso de un ensayo
clnico que compar
gelatina con HES 200 en
pacientes con sepsis
(Annane et al.65 )
Documento descargado de http://www.medintensiva.org el 30/03/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

312 J. Garnacho-Montero et al

3. Dadas las incertidumbres que an existen sobre su seguri- para uso de albmina en UCI espa nolas, siendo excepcional
dad, el grupo recomienda no superar la dosis de 30 ml/kg su utilizacin en pacientes con sepsis grave/shock sptico86 .
de gelatina al 4% succinilada durante la fase de reanima- Existen limitaciones para el uso de albmina, como
cin. son la baja calidad de la evidencia sobre la efectividad,
el coste elevado y el riesgo potencial de transmisin de
microorganismos87 . Por ello, no debe considerarse el uso
Cundo debemos emplear soluciones de rutinario de la albmina como fluido de reanimacin, pero
seroalbmina en la reanimacin del paciente s puede ser empleada en algunos grupos de pacientes.
crtico?

En 2004, los resultados del estudio aleatorizado Saline ver-


Recomendaciones
sus Albumin Fluid Evaluation en 7.000 pacientes crticos
mostraron que una solucin de albmina al 4% era tan segura 1. La administracin de albmina en el paciente crtico no
como la solucin salina como fluido de reanimacin, aunque se asocia a efectos adversos demostrados, pero debe
sin influir en el pronstico20 . reservarse para aquellos grupos especficos de pacientes
Sin embargo, un subanlisis de este ensayo clnico evi- en los que se ha demostrado beneficio.
denci la posibilidad de beneficio del empleo de albmina 2. Se recomienda considerar la albmina en la reanima-
en los 1.218 pacientes con sepsis grave. En el anlisis cin del paciente en shock sptico que no responde a
multivariante, el riesgo ajustado de muerte fue significa- cristaloides.
tivamente menor (OR 0,71; IC 95% 0,52-0,97; p = 0,03) en 3. No debe emplearse la albmina en el paciente con trau-
los pacientes que recibieron albmina respecto a los que matismo craneal.
se reanimaron con suero salino77 . Adems, un metaanlisis 4. La administracin de albmina debe considerarse en los
que incluy 17 estudios aleatorizados comparando albmina pacientes con cirrosis y peritonitis bacteriana espont-
frente a otros fluidos (cristaloides o coloides sintticos) mos- nea.
tr un descenso de la mortalidad (OR 0,82; IC 95% 0,67-1,0;
p = 0,047)78 . Por todo ello, diversas guas de prctica cl-
nica recomiendan emplear albmina en la reanimacin del
paciente con sepsis grave o shock sptico, especialmente si Futuras lneas de investigacin
no hay respuesta a la infusin de cristaloides3,79 .
Ms recientemente, un ensayo clnico multicntrico y Como se ha expuesto, quedan an muchos aspectos que acla-
abierto (estudio ALBIOS) aleatoriz 1.818 pacientes con sep- rar respecto a qu fluidos emplear en la reanimacin del
sis grave o shock sptico a recibir 300 ml de albmina al paciente crtico, tanto en el grupo de cristaloides como de
20% o cristaloides como fluido de reanimacin y posterior- coloides. En este ltimo grupo, y con los datos positivos del
mente dosis adicionales de albmina al 20% para mantener la ensayo clnico CRISTAL65 , pensamos que no puede afirmarse
albuminemia > 30 g/L. No se observaron diferencias en mor- de forma categrica que no debemos utilizar coloides en
talidad a da 28 (32% albmina vs. 32% cristaloides) ni a el enfermo en shock. Por ello, proponemos que se reali-
da 90 (41 vs. 44%). Sin embargo, el subgrupo de pacien- cen ms estudios para evaluar la eficacia y seguridad de
tes en shock sptico que recibieron albmina tuvo menor la albmina y las gelatinas, o se identifiquen subgrupos
mortalidad a 90 das (43 vs. 48%; p = 0,03)80 . Hay que mencio- de pacientes en los que puedan emplearse coloides por el
nar, por ltimo, que en pacientes con sepsis, un sofisticado bajo riesgo de fracaso renal. Con base en todo lo ante-
metaanlisis concluye que la reanimacin con albmina se riormente revisado, el grupo plantea como posibles lneas
asocia a una menor mortalidad con respecto al empleo de futuras de investigacin:
cristaloides o almidones48 .
En un anlisis posterior del estudio Saline versus Albu-
min Fluid Evaluation, los pacientes con traumatismo craneal - Se necesitan estudios y ensayos clnicos bien dise nados
tratados con albmina tuvieron una mayor mortalidad81 , que comparen entre s los distintos cristaloides evaluando
posiblemente debido a que la albmina puede incremen- el impacto en variables clnicas, as como estudios de
tar la presin intracraneal, al menos durante la primera coste-efectividad de los mismos.
semana82 . - Se requieren estudios clnicos que evalen el impacto en
En otro tipo de pacientes, Sort et al.83 publicaron los la mortalidad del empleo de gelatinas y que confirmen la
resultados de un ensayo clnico aleatorizado en 126 enfer- seguridad de las mismas, en especial, en cuanto al des-
mos con cirrosis y peritonitis bacteriana espontnea. Los arrollo de disfuncin renal.
pacientes que recibieron albmina como expansor plas- - Debemos definir si se ha de considerar la albuminemia en
mtico presentaron menor insuficiencia renal y menor la decisin de reanimar con albmina en general a los
mortalidad hospitalaria. Un metaanlisis de 16 estudios pacientes crticos, y, en particular, en el caso de sepsis
aleatorizados mostr que la albmina se asociaba a una grave/shock sptico
reduccin de la mortalidad (OR 0,46; IC 95% 0,25-0,86) e - Se debe explorar la utilidad del empleo de biomarcado-
insuficiencia renal (OR 0,34; IC 95% 0,15-0,75) en pacien- res de fracaso renal para determinar en qu pacientes
tes con cirrosis y cualquier infeccin84 . De igual modo, el debemos evitar ciertas soluciones que se asocien a una
empleo de albmina reduce el desarrollo de shock y la mor- mayor tasa de da no renal o, por el contrario, si pudie-
talidad tras paracentesis por ascitis a tensin85 . De hecho, ran emplearse en la reanimacin de enfermos con baja
en la actualidad, la hepatopata es la principal indicacin probabilidad de desarrollo del mismo.
Documento descargado de http://www.medintensiva.org el 30/03/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Cristaloides y coloides en la reanimacin del paciente crtico 313

Conflicto de intereses starch: A meta-analysis of clinical studies. Clin Pharmacokinet.


2012;51:225---36.
14. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin
JGM ha participado en asesoras de B. Braun. EFM es ase-
administration in critically ill patients: Systematic review of
sor cientfico de CSL Behring, B. Braun y miembro del MAB
randomised controlled trials. BMJ. 1998;317:235---40.
de Pulsion. RFR ha participado en asesoras de Grifols y B. 15. Vincent JL. Relevance of albumin in modern critical care
Braun. MHC ha participado en asesoras de B. Braun. JALB ha medicine. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2009;23:
participado en asesoras de B. Braun. SRS declara no poseer 183---91.
conflicto de intereses en relacin con este manuscrito. AA ha 16. Ulldemolins M, Roberts JA, Rello J, Paterson DL, Lipman J.
participado en asesoras de B. Braun y Laboratorios Rubi; The effects of hypoalbuminaemia on optimizing antibacterial
en conferencias organizadas por Grifols, Astute, Philips, y dosing in critically ill patients. Clin Pharmacokinet. 2011;50:
posee una beca de investigacin por Laboratorios Grifols. 99---110.
17. Finfer S, Bellomo R, McEvoy S, Lo SK, Myburgh J, Neal B,
et al., SAFE Study Investigators. Effect of baseline serum albu-
Agradecimientos min concentration on outcome of resuscitation with albumin or
saline in patients in intensive care units: Analysis of data from
El grupo desea expresar su agradecimiento al Dr. Jaime the saline versus albumin fluid evaluation (SAFE) study. BMJ.
Latour por la lectura crtica de este manuscrito y sus valiosas 2006;333:1044.
aportaciones y sugerencias. 18. Vincent JL, Dubois MJ, Navickis RJ, Wilkes MM. Hypoalbumi-
nemia in acute illness: Is there a rationale for intervention? A
meta-analysis of cohort studies and controlled trials. Ann Surg.
Bibliografa 2003;237:319---34.
19. Schortgen F, Deye N, Brochard L, CRYCO Study Group. Preferred
1. Myburgh JA, Mythen MG. Resuscitation fluids. N Engl J Med. plasma volume expanders for critically ill patients: Results of
2013;369:1243---51. an international survey. Intensive Care Med. 2004;30:2222---9.
2. Finfer S, Liu B, Taylor C, Bellomo R, Billot L, Cook D, et al., 20. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R,
SAFE TRIPS Investigators. Resuscitation fluid use in critically ill SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline
adults: An international cross-sectional study in 391 intensive for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med.
care units. Crit Care. 2010;14:R185. 2004;350:2247---56.
3. Reinhart K, Perner A, Sprung CL, Jaeschke R, Schortgen F, Johan 21. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, Billot L, Cass A, Gattas D,
Groeneveld AB, et al. Consensus statement of the ESICM task et al., CHEST Investigators; Australian and New Zealand Inten-
force on colloid volume therapy in critically ill patients. Inten- sive Care Society Clinical Trials Group. Hydroxyethyl starch or
sive Care Med. 2012;38:368---83. saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med.
4. Woodcock TE, Woodcock TM. Revised Starling equation and the 2012;367:1901---11.
glycocalyx model of transvascular fluid exchange: An impro- 22. Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, Story D, Ho L, Bailey M.
ved paradigm for prescribing intravenous fluid therapy. Br J Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive
Anaesth. 2012;108:384---94. intravenous fluid administration strategy and kidney injury in
5. Jacob M, Chappell D, Hofmann-Kiefer K, Helfen T, Schuelke A, critically ill adults. JAMA. 2012;308:1566---72.
Jacob B, et al. The intravascular volume effect of Ringers lac- 23. Prough DS, Bidani A. Hyperchloremic metabolic acidosis is a pre-
tate is below 20%: A prospective study in humans. Crit Care. dictable consequence of intraoperative infusion of 0.9% saline.
2012;16:R86. Anesthesiology. 1999;90:1247---9.
6. Agencia Espa nola de Medicamentos y Productos Sanita- 24. Scheingraber S, Rehm M, Sehmisch C, Finsterer U. Rapid
rios [consultado 12 Sep 2014]. Disponible en: http://www. saline infusion produces hyperchloremic acidosis in patients
aemps.gob.es/ undergoing gynecologic surgery. Anesthesiology. 1999;90:
7. Gondos T, Marjanek Z, Ulakcsai Z, Szab Z, Bogr L, Krolyi 1265---70.
M, et al. Short-term effectiveness of different volume replace- 25. OMalley CM, Frumento RJ, Hardy MA, Benvenisty AI, Brentjens
ment therapies in postoperative hypovolaemic patients. Eur J TE, Mercer JS, et al. A randomized, double-blind comparison of
Anaesthesiol. 2010;27:794---800. lactated Ringers solution and 0.9% NaCl during renal transplan-
8. Basora M, Vidal V, Llau JV, Silva S. Utilizacin perioperatoria de tation. Anesth Analg. 2005;100:1518---24.
coloides por los anestesilogos espa noles: encuesta de opinin. 26. Todd SR, Malinoski D, Muller PJ, Schreiber MA. Lactated Ringers
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2007;54:162---8. is superior to normal saline in the resuscitation of uncontrolled
9. Webb AR, Barclay SA, Bennett ED. In vitro colloid osmotic pres- hemorrhagic shock. J Trauma. 2007;62:636---9.
sure of commonly used plasma expanders and substitutes: A 27. Waters JH, Gottlieb A, Schoenwald P, Popovich MJ, Sprung J,
study of the diffusibility of colloid molecules. Intensive Care Nelson DR. Normal saline versus lactated Ringers solution for
Med. 1989;15:116---20. intraoperative fluid management in patients undergoing abdo-
10. Apostolou E, Deckert K, Puy R, Sandrini A, de Leon MP, Douglass minal aortic aneurysm repair: An outcome study. Anesth Analg.
JA, et al. Anaphylaxis to Gelofusine confirmed by in vitro basop- 2001;93:817---22.
hil activation test: A case series. Anaesthesia. 2006;61:264---8. 28. ODell E, Tibby SM, Durward A, Murdoch IA. Hyperchloremia is
11. Lobo DN, Stanga Z, Aloysius MM, Wicks C, Nunes QM, Ingram the dominant cause of metabolic acidosis in the postresuscita-
KL, et al. Effect of volume loading with 1 liter intravenous infu- tion phase of pediatric meningococcal sepsis. Crit Care Med.
sions of 0.9% saline, 4% succinylated gelatine (Gelofusine) and 2007;35:2390---4.
6% hydroxyethyl starch (Voluven) on blood volume and endo- 29. Noritomi DT, Soriano FG, Kellum JA, Cappi SB, Biselli PJ, Librio
crine responses: A randomized, three-way crossover study in AB, et al. Metabolic acidosis in patients with severe sepsis and
healthy volunteers. Crit Care Med. 2010;38:464---70. septic shock: A longitudinal quantitative study. Crit Care Med.
12. Davidson IJ. Renal impact of fluid management with colloids: A 2009;37:2733---9.
comparative review. Eur J Anaesthesiol. 2006;23:721---38. 30. Chowdhury AH, Cox EF, Francis ST, Lobo DN. A randomized,
13. Bellmann R, Feistritzer C, Wiedermann CJ. Effect of molecu- controlled, double-blind crossover study on the effects of 2-L
lar weight and substitution on tissue uptake of hydroxyethyl infusions of 0.9% saline and plasma-lyte 148 on renal blood flow
Documento descargado de http://www.medintensiva.org el 30/03/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

314 J. Garnacho-Montero et al

velocity and renal cortical tissue perfusion in healthy volun- fluid administration for surgery in adults. Cochrane Database
teers. Ann Surg. 2012;256:18---24. Syst Rev. 2012;12:CD004089.
31. Kellum JA. Fluid resuscitation and hyperchloremic acido- 48. Rochwerg B, Alhazzani W, Sindi A, Heels-Ansdell D, Thabane
sis in experimental sepsis: Improved short-term survival and L, Fox-Robichaud A, et al. Fluid resuscitation in sepsis: A sys-
acid-base balance with Hextend compared with saline. Crit Care tematic review and network meta-analysis. Ann Intern Med.
Med. 2002;30:300---5. 2014;161:347---55.
32. Scheingraber S, Rehm M, Sehmisch C, Finsterer U. Rapid 49. Guidet B, Martinet O, Boulain T, Philippart F, Poussel JF,
saline infusion produces hyperchloremic acidosis in patients Maizel J, et al. Assessment of hemodynamic efficacy and safety
undergoing gynecologic surgery. Anesthesiology. 1999;90: of 6% hydroxyethylstarch 130/0.4 vs. 0.9% NaCl fluid replace-
1265---70. ment in patients with severe sepsis: The CRYSTMAS study. Crit
33. Wilkes NJ, Woolf R, Mutch M, Mallett SV, Peachey T, Stephens Care. 2012;16:R94.
R, et al. The effects of balanced versus saline-based hetastarch 50. James MF, Michell WL, Joubert IA, Nicol AJ, Navsaria PH,
and crystalloid solutions on acid-base and electrolyte status and Gillespie RS. Resuscitation with hydroxyethyl starch improves
gastric mucosal perfusion in elderly surgical patients. Anesth renal function and lactate clearance in penetrating trauma in a
Analg. 2001;93:811---6. randomized controlled study: The FIRST trial (Fluids in Resusci-
34. Takil A, Eti Z, Irmak P, Yilmaz Ggs F. Early postoperative res- tation of Severe Trauma). Br J Anaesth. 2011;107:693---702.
piratory acidosis after large intravascular volume infusion of 51. Wiedermann CJ, Joannidis M. Accumulation of hydroxyethyl
lactated ringers solution during major spine surgery. Anesth starch in human and animal tissues: A systematic review. Inten-
Analg. 2002;95:294---8. sive Care Med. 2014;40:160---70.
35. Bruegger D, Jacob M, Scheingraber S, Conzen P, Becker BF, 52. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller
Finsterer U, et al. Changes in acid-base balance following bolus M, Weiler N, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch
infusion of 20% albumin solution in humans. Intensive Care Med. resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med. 2008;358:125---39.
2005;31:1123---7. 53. McIntyre LA, Fergusson D, Cook DJ, Nair RC, Bell D, Dhingra
36. Raghunathan K, Shaw A, Nathanson B, Strmer T, Brookhart A, V, et al., Canadian Critical Care Trials Group. Resuscitating
Stefan MS, et al. Association between the choice of IV crystalloid patients with early severe sepsis: A Canadian multicentre obser-
and in-hospital mortality among critically ill adults with sepsis. vational study. Can J Anaesth. 2007;54:790---8.
Crit Care Med. 2014;42:1585---91. 54. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson
37. Mikkelsen ME, Miltiades AN, Gaieski DF, Goyal M, Fuchs BD, Shah G, neman A, et al., 6S Trial Group; Scandinavian Critical Care
CV, et al. Serum lactate is associated with mortality in severe Trials Group. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringers ace-
sepsis independent of organ failure and shock. Crit Care Med. tate in severe sepsis. N Engl J Med. 2012;367:124---34.
2009;37:1670---7. 55. Sakr Y, Payen D, Reinhart K, Sipmann FS, Zavala E, Bew-
38. Didwania A, Miller J, Kassel D, Jackson EV, Chernow B. Effect ley J, et al. Effects of hydroxyethyl starch administration on
of intravenous lactated Ringers solution infusion on the circu- renal function in critically ill patients. Br J Anaesth. 2007;98:
lating lactate concentration: Part 3. Results of a prospective, 216---24.
randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Crit Care 56. Hartog CS, Skupin H, Natanson C, Sun J, Reinhart K. Systematic
Med. 1997;25:1851---4. analysis of hydroxyethyl starch (HES) reviews: Proliferation of
39. Shin WJ, Kim YK, Bang JY, Cho SK, Han SM, Hwang GS. Lactate low-quality reviews overwhelms the results of well-performed
and liver function tests after living donor right hepatectomy: A meta-analyses. Intensive Care Med. 2012;38:1258---71.
comparison of solutions with and without lactate. Acta Anaest- 57. Wiedermann CJ, Joannidis M. Mortality after hydroxyethyl
hesiol Scand. 2011;55:558---664. starch 130/0.4 infusion: An updated meta-analysis of randomi-
40. Diringer MN. New trends in hyperosmolar therapy? Curr Opin zed trials. Swiss Med Wkly. 2012;142:w13656.
Crit Care. 2013;19:77---82. 58. Gattas DJ, Dan A, Myburgh J, Billot L, Lo S, Finfer S,
41. Yunos NM, Kim IB, Bellomo R, Bailey M, Ho L, Story D, et al. The CHEST Management Committee. Fluid resuscitation with 6%
biochemical effects of restricting chloride-rich fluids in inten- hydroxyethyl starch (130/0.4) in acutely ill patients: An
sive care. Crit Care Med. 2014;201:2419---24. updated systematic review and meta-analysis. Anesth Analg.
42. Shaw AD, Bagshaw SM, Goldstein SL, Scherer LA, Duan M, Scher- 2012;114:159---69.
mer CR, et al. Major complications, mortality, and resource 59. Zarychanski R, Abou-Setta AM, Turgeon AF, Houston BL, McIntyre
utilization after open abdominal surgery: 0.9% saline compared L, Marshall JC, et al. Association of hydroxyethyl starch admi-
to Plasma-Lyte. Ann Surg. 2012;255:821---9. nistration with mortality and acute kidney injury in critically
43. Hasman H, Cinar O, Uzun A, Cevik E, Jay L, Comert B. A ran- ill patients requiring volume resuscitation: A systematic review
domized clinical trial comparing the effect of rapidly infused and meta-analysis. JAMA. 2013;309:678---88.
crystalloids on acid-base status in dehydrated patients in the 60. Gattas DJ, Dan A, Myburgh J, Billot L, Lo S, Finfer S,
emergency department. Int J Med Sci. 2012;9:59---64. CHEST Management Committee. Fluid resuscitation with 6%
44. Young JB, Utter GH, Schermer CR, Galante JM, Phan HH, hydroxyethyl starch (130/0.4 and 130/0.42) in acutely ill
Yang Y, et al. Saline versus Plasma-Lyte A in initial resus- patients: Systematic review of effects on mortality and treat-
citation of trauma patients: A randomized trial. Ann Surg. ment with renal replacement therapy. Intensive Care Med.
2014;259:255---62. 2013;39:558---68.
45. Roquilly A, Loutrel O, Cinotti R, Rosenczweig E, Flet L, Mahe PJ, 61. Haase N, Perner A, Hennings LI, Siegemund M, Lauridsen B,
et al. Balanced versus chloride-rich solutions for fluid resuscita- Wetterslev M, et al. Hydroxyethyl starch 130/0.38-0.45 ver-
tion in brain-injured patients: A randomised double-blind pilot sus crystalloid or albumin in patients with sepsis: Systematic
study. Crit Care. 2013;17:R77. review with meta-analysis and trial sequential analysis. BMJ.
46. Lehmann L, Bendel S, Uehlinger DE, Takala J, Schafer M, Reinert 2013;346:f839.
M, et al. Randomized, double-blind trial of the effect of fluid 62. Martin C, Jacob M, Vicaut E, Guidet B, van Aken H, Kurz A.
composition on electrolyte, acid-base, and fluid homeostasis in Effect of waxy maize-derived hydroxyethyl starch 130/0.4 on
patients early after subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care. renal function in surgical patients. Anesthesiology. 2013;118:
2013;18:5---12. 387---94.
47. Burdett E, Dushianthan A, Bennett-Guerrero E, Cro S, Gan TJ, 63. Zhong JZ, Wei D, Pan HF, Chen YJ, Liang XA, Yang ZY, et al.
Grocott MP, et al. Perioperative buffered versus non-buffered Colloid solutions for fluid resuscitation in patients with sepsis:
Documento descargado de http://www.medintensiva.org el 30/03/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Cristaloides y coloides en la reanimacin del paciente crtico 315

Systematic review of randomized controlled trials. J Emerg a predominantly non HES-based fluid therapy on renal func-
Med. 2013;45:485---95. tion in surgical ICU patients. Intensive Care Med. 2009;35:
64. Agencia Espa nola de Medicamentos y Productos Sanitarios. 1539---47.
Soluciones intravenosas de hidroxietil-almidn: restricciones 76. Saw MM, Chandler B, Ho KM. Benefits and risks of using gelatin
de uso [consultado 12 Sep 2014]. Disponible en: http:// solution as a plasma expander for perioperative and criti-
www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentos cally ill patients: A meta-analysis. Anaesth Intensive Care.
UsoHumano/seguridad/2013/docs/NI-MUH FV 29-hidroxietil- 2012;40:17---32.
almidon.pdf 77. Finfer S, McEvoy S, Bellomo R, McArthur C, Myburgh J, Norton
65. Annane D, Siami S, Jaber S, Martin C, Elatrous S, Declre AD, R. Impact of albumin compared to saline on organ function and
et al., CRISTAL Investigators. Effects of fluid resuscitation with mortality of patients with severe sepsis. Intensive Care Med.
colloids vs crystalloids on mortality in critically ill patients pre- 2011;37:86---96.
senting with hypovolemic shock: The CRISTAL randomized trial. 78. Delaney AP, Dan A, McCaffrey J, Finfer S. The role of albumin
JAMA. 2013;310:1809---17. as a resuscitation fluid for patients with sepsis: A systematic
66. Thomas-Rueddel DO, Vlasakov V, Reinhart K, Jaeschke R, review and meta-analysis. Crit Care Med. 2011;39:386---91.
Rueddel H, Hutagalung R, et al. Safety of gelatin for volume 79. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal
resuscitationA systematic review and meta-analysis. Intensive SM, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines
Care Med. 2012;38:1134---42. for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit
67. Parker MJ, Griffiths R, Boyle A. Preoperative saline versus gela- Care Med. 2013;41:580---637.
tin for hip fracture patients; a randomized trial of 396 patients. 80. Caironi P, Tognoni G, Masson S, Fumagalli R, Pesenti A, Romero
Br J Anaesth. 2004;92:67---70. M, et al. Albumin replacement in patients with severe sepsis or
68. Schortgen F, Lacherade JC, Bruneel F, Cattaneo I, Hemery F, septic shock. N Engl J Med. 2014;10:1412---21.
Lemaire F, et al. Effects of hydroxyethylstarch and gelatin on 81. Myburgh J, Cooper DJ, Finfer S, Bellomo R, Norton R, Bishop N,
renal function in severe sepsis: A multicentre randomised study. et al. Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with
Lancet. 2001;357:911---6. traumatic brain injury. N Engl J Med. 2007;357:874---84.
69. Cittanova ML, Leblanc I, Legendre C, Mouquet C, Riou B, 82. Cooper DJ, Myburgh J, Heritier S, Finfer S, Bellomo R, Billot
Coriat P. Effect of hydroxyethylstarch in brain-dead kidney L, et al. Albumin resuscitation for traumatic brain injury: Is
donors on renal function in kidney-transplant recipients. Lan- intracranial hypertension the cause of increased mortality? J
cet. 1996;348:1620---2. Neurotrauma. 2013;30:512---8.
70. Mahmood A, Gosling P, Vohra RK. Randomized clinical trial 83. Sort P, Navasa M, Arroyo V, Aldeguer X, Planas R, Ruiz-del-Arbol
comparing the effects on renal function of hydroxyethyl L, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and
starch or gelatine during aortic aneurysm surgery. Br J Surg. mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial
2007;94:427---33. peritonitis. N Engl J Med. 1999;341:403---9.
71. Bayer O, Reinhart K, Kohl M, Kabisch B, Marshall J, Sakr Y, 84. Kwok CS, Krupa L, Mahtani A, Kaye D, Rushbrook SM, Phillips
et al. Effects of fluid resuscitation with synthetic colloids or MG, et al. Albumin reduces paracentesis-induced circulatory
crystalloids alone on shock reversal, fluid balance, and patient dysfunction and reduces death and renal impairment among
outcomes in patients with severe sepsis: A prospective sequen- patients with cirrhosis and infection: A systematic review and
tial analysis. Crit Care Med. 2012;40:2543---51. meta-analysis. Biomed Res Int. 2013;2013:295153.
72. Bayer O, Schwarzkopf D, Doenst T, Cook D, Kabisch B, Schelenz 85. Bernardi M, Caraceni P, Navickis RJ, Wilkes MM. Albumin infusion
C, et al. Perioperative fluid therapy with tetrastarch and gelatin in patients undergoing large-volume paracentesis: A meta-
in cardiac surgeryA prospective sequential analysis. Crit Care analysis of randomized trials. Hepatology. 2012;55:1172---81.
Med. 2013;41:2532---42. 86. Estbanez-Montiel MB, Quintana-Daz M, Garca de Lorenzo y
73. Schortgen F, Girou E, Deye N, Brochard L, CRYCO Study Group. Mateos A, Blancas Gomez-Casero R, Acosta-Escribano J, Marcos-
The risk associated with hyperoncotic colloids in patients with Neira P, grupos de Trabajo de Transfusiones y Hemoderivados,
shock. Intensive Care Med. 2008;34:2157---68. y de Metabolismo y Nutricin de la Sociedad Espa nola de Medi-
74. Van der Heijden M, Verheij J, van Nieuw Amerongen GP, cina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Resultados de
Groeneveld AB. Crystalloid or colloid fluid loading and pulmo- una encuesta sobre la prctica clnica habitual en el empleo de
nary permeability, edema, and injury in septic and nonseptic albmina en UCI. Med Intensiva. 2014;38:403---12.
critically ill patients with hypovolemia. Crit Care Med. 87. Latour-Prez J. Nuevas recomendaciones sobre la utilizacin de
2009;37:1275---81. soluciones de albmina humana en pacientes con sepsis grave
75. Schabinski F, Oishi J, Tuche F, Luy A, Sakr Y, Bredle D, et al. y shock sptico. Una evaluacin crtica de la literatura. Med
Effects of a predominantly hydroxyethyl starch (HES)-based and Intensiva. 2013;37:409---15.