ULCERAS VARICOSAS

Es la solucin de continuidad con prdida de sustancia de cualquier superficie

epitelial producidas por un proceso patolgico de origen vascular (5), la cual
aparece luego de un simple trauma sobre un terreno con afecciones varicosas,
tienen una evolucin crnica y escasa o nula tendencia a la cicatrizacin
espontnea. Poseen un carcter crnico y recidivante con una alta tasa de
recurrencia. La localizacin ms frecuente, esta relacionada con el sector venoso
ms afectado, en el tercio inferior de la pierna y en el rea supramaleolar interna.
(Sector venoso de la safena magna). (2)

Actualmente se plantea a nivel mundial por estudios realizados, que la insuficiencia

venosa crnica es la causa principal de la formacin de lceras en los miembros
inferiores. (12)

Las varices son la parte visible de una insuficiencia venosa superficial, Son venas
dilatadas y tortuosas del sistema venoso superficial de las extremidades inferiores.
Se define la insuficiencia venosa como la incapacidad de una vena para conducir
un flujo de sangre en direccin centrpeta, es decir en direccin hacia el corazn,
adaptado a las necesidades de drenaje de los tejidos, termorregulacin y reserva
hemodinmica, con independencia de la posicin y actividad. (17)

Las varices pueden ser primarias (95%) o secundarias (cuando se desarrollan

como vas colaterales de flujo sanguneo cuando se ha producido una interrupcin
del mismo en otros territorios venosos como es el caso de las de trombosis
venosas profundas). Los cambios crnicos de la macro y microcirculacin que
aparecen en estos pacientes producen la manifestacin ms grave de la
Insuficiencia venosa crnica: la lcera venosa. (15)

La clasificacin ms empleada hoy da para la IVC, es la clasificacin CEAP

del Consenso Internacional de Expertos, que constituye una propuesta actual
para integrar en una misma nomenclatura los datos Clnicos, Etiolgico,
Anatmicos y Patofisiolgicos. (1,6,13,17)

Clasificacin CEAP de la Insuficiencia Venosa Crnica

CLNICA (C): asintomtico (a) o sintomtico (s)
Clase 0: sin signos visibles ni palpables de enfermedad venosa.
Clase 1: telangiectasias o venas reticulares.
clase 2: varices colaterales o tronculares.
Clase 3: edema.
Clase 4: cambios cutneos tpicos de la IVC (dermatitis ocre, lipodermoesclerodermia, eccema..)
Clase 5: cambios cutneos con lcera cicatrizada.
Clase 6: cambios cutneos con lcera activa.
ETIOLOGIA (E)
Ec: Congnita.

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 Ep: Primaria.
Es: Secundaria a etiologa conocida (ej: secuela postrombtica o postraumtica).
ANATOMIA (A). Localizacin de la insuficiencia.
As: venas del sistema venoso suerficial.
Ad: Venas del sistema venoso profundo.
Ap: Venas perforantes
FISIOPATOLOGA (P)
Pr: Reflujo
Po: Obstruccin
Pr,o: Reflujo y obstruccin

Clasificacin de Widmer de la insuficiencia venosa crnica:(5,19)

Estadio Sntomas
I Edema, congestin subfascial, flebectasia, varculas
II Induracin, pigmentacin, eccema
III Ulcera, cicatriz ulcerosa

PREVALENCIA (5,6,13,14,15,17)
La ulceracin venosa de la pierna es considerada como una causa frecuente de
morbilidad y calidad de vida reducida, especialmente en la poblacin anciana,
debido a que su prevalencia aumenta con la edad.

La prevalencia de lceras venosas, suponen entre un 80-90% de las lceras

vasculares, tienen una mayor incidencia en mujeres de 1 a 3, en mayores de 65
aos supone un 5.6%.

Espaa presenta 2,5 a 3 millones de pacientes con varices en los miembros

inferiores, y 250.000 a 300.000 pacientes con lceras, entre el 10 al 15% de la
poblacin adulta presenta varices, el 1 al 2% tiene lceras, y de estos el 45% se
halla de baja laboral. (17)

Dentro de la poblacin del Reino Unido, la prevalencia de las lceras venosas se ha

calculado entre un 0,15% y un 0,3%.(11)

La incidencia de recurrencia de la ulceracin venosa despus de haber sanado, se

reporta en un 28% a los 2 aos, en un 38% a los 3 aos, y 57% a los 5 aos.(10)

Los factores de riesgo son: Poblacin mayor de 65 aos, mujeres embarazadas,

obesidad, lesiones traumticas, desnutricin, higiene inadecuada, temperaturas
extremas, HAS, DM, anemia, dislipemia, tabaquismo, alcoholismo, sedentarismo.(5)

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FISIOPATOLOGA (6,8,17,19)

En el sujeto de pie, la sangre fluye lentamente por las venas. La presin venosa,
igual al peso de la columna de sangre existente entre el pie y la aurcula derecha,
es de unos 80-100 mmHg. Sin embargo, al caminar, el flujo sanguneo se acelera
por accin combinada de la bomba muscular de la pantorrilla y la bomba del pie, lo
que en los pacientes con vlvulas idneas reduce el volumen de sangre venosa del
pie y reduce la presin venosa en unos 10-20 mmHg. Si las vlvulas de las venas
grandes dejan de ser idneas debido a la degeneracin primaria o a lesiones
postrombticas, la sangre oscilar en sentido ascendente y descendente en los
segmentos que carecen de vlvulas funcionales. El flujo retrgrado resultante
(contrario al sentido habitual) de las venas de la pierna (reflujo venoso) produce
una menor cada de la presin al caminar (hipertensin venosa ambulatoria). Esto
provoca una salida de fluido hacia los tejidos, y la formacin del edema. En
posicin vertical, la presin existente en la pierna flucta durante la marcha, entre
20 y 100 mmHg y por lo tanto se requieren niveles mucho mayores de compresin
(por ejemplo, 40-50 mmHg) para ejercer un efecto marcado en el flujo sanguneo.

La hipertensin venosa en deambulacin, en pacientes con insuficiencia venosa

crnica provoca diversas alteraciones funcionales del endotelio. Una posibilidad es
la activacin de neutrfilos que se adhieren a las clulas endoteliales y, mediante
la exposicin superficial de las molculas adhesivas, produce lesiones endoteliales
al liberar citocinas, radicales libres, enzimas proteolticas y factores de activacin
plaquetaria. La fibrosis de los tejidos drmicos (lipiodermatoesclerosis) va asociada
a una mayor expresin del gen del factor de crecimiento (TGF)-beta(1); la prdida
de adaptabilidad del tejido causada por la fibrosis puede dar lugar a una menor
perfusin drmica y a ulceracin. El edema es la acumulacin de fluido en el tejido
extravascular, se produce como resultado de interacciones complejas donde
participan la permeabilidad de las paredes capilares y los gradientes de presin
hidrosttica y onctica existentes entre los vasos sanguneos y los tejidos
circundantes.(19) Se ha visto que las paredes de las venas varicosas son ms
delgadas que las de las venas normales y se ha comprobado la desaparicin de
clulas musculares lisas que se sustituyen por fibras de colgeno.

ETIOLOGA. (2)

ETIOLOGIA
1) stasis venoso. 3) Infecciones.
2) Traumatismos. 4) Varicoflebitis.
5) Varicorragia.

Pueden ser de 2 tipos: (19)

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1.-lceras varicosas: en varices esenciales o primarias. Son ms superficiales,
habitualmente nicas, redondeadas, situadas sobre el maleolo interno, tienen
mejor pronstico ya que la extraccin de las venas dilatadas puede cicatrizar la
ulcera.
2.-Ulceras postflebticas: posterior a una trombosis venosa profunda. Son ms
profundas, con bordes excavados e irregulares, se exponen msculos y tendones,
son mltiples con grandes trastornos cutneos y tienen peor pronstico por el
dao irreversible del sistema venoso profundo.
Las caractersticas propias de las ulceras venosas en general serian: (libro, 19)
1. Pulsos presentes.
2. Tamao variable, desde pequeas a muy extensas, a veces rodean toda la
pierna.
3. Pueden se nicas o mltiples (tienden a unirse), pueden ser bilaterales y
siempre estn acompaadas por el complejo varicoso
4. De forma generalmente redondeadas, ovaladas, aunque pueden ser irregulares.
5. Sus bordes son suaves, algo levantados, de color rojo violceo y brillante en
ocasiones, posteriormente al hacerse crnicas los bordes se vuelven ms plidos y
duros.
6. El fondo de la ulcera depende del estado en que se encuentre y de su
antigedad, generalmente es rojo por la congestin, aunque puede ser amarillento
si hay esfacelos o necrosis. Puede haber secrecin purulenta como evidencia de
una infeccin secundaria. Cuando se favorece su curacin muestra abundante
tejido de granulacin.
7. En cuanto al dolor, decir que son moderadamente dolorosas, en la clnica se
pueden observar ulceras indoloras, pero tambin otras muy dolorosas,
generalmente estas pueden estar infectadas y acompaarse de mltiples lesiones
periulcerosas como las ya descritas.
8. Su asiento habitual es el rea paramaleolar media, pero su localizacin
preferente es la regin lateral interna de tercio inferior de la pierna, es decir la
zona supramaleolar interna.
9. A veces llegan a rodear toda la pierna, es raro que afecten a pies o a muslos,
pero no es infrecuente que aparezcan entre el tobillo y la rodilla originada por
traumatismos.
10. La piel es oscura y escamosa, con frecuentes brotes de linfagitis reticular o
flebitis, que comprometen la mitad inferior de la pantorrilla y generan en el largo
plazo una coloracin pardusca de la piel (dermatitis ocre).

Diagnostico diferencial de las ulceras venosas, arteriales y neurotrficas:

(l5, 19)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS LCERAS DE LA PIERNA Y EL PIE.

VENOSA ARTERIAL NEUROTRFICA
APARICIN Traumatismo Espontnea Espontnea
EVOLUCIN Crnica Progresiva Progresiva

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DOLOR Con infeccin Intenso Ausente
LOCALIZACIN Cara interna de la pierna Cara externa de la Plantar
pierna
PIEL Dermatitis ocre Atrfica Hiperqueratosis
PULSO Normal Disminuido Normal
TRAYECTOS VENOSOS Anormales Normales Normales

TRATAMIENTO. (1-9, 11, 12, 16, 17)

Las Medidas generales pretenden modificar algunos de los aspectos
etiopatognicos de la enfermedad. Se debe contrarrestar los factores conocidos
como causa de la insuficiencia venosa crnica: Obesidad, sedentarismo
(ortostatismo prolongado), Vestido y calzado:( evitar prendas con efecto
torniquete y el calzado ms recomendable es el de medio taln, mximo 3 cm).
temperatura, estreimiento(evitar la hipertensin intraabdominal), Teraputicas
hormonales (factor de riesgo de trombosis venosa).

Fsico-posturales:
1. Reposo con elevacin de la o las extremidades afectadas.
2. Elevacin de las extremidades durante el descanso nocturno unos 20-25 cm.
3. Masaje. Es beneficioso y consigue buenos resultados siempre que se efecte
correctamente.
4. Hidroterapia (Cura de Kneipp). Bsicamente duchas y masajes con agua fra o
bien alternando tibia con fra como sistema de estimulacin fisiolgico del tono
venoso.

Medidas compresivas. La compresin elstica es el elemento fundamental en el

tratamiento conservador de la insuficiencia venosa crnica en todas sus fases.
Aplicado adecuadamente es la mejor arma teraputica en estas situaciones. Su
eficacia se basa en el hecho de que contrarresta de forma activa los elementos
fisiolgicos fundamentales de la enfermedad. Aumenta el retorno venoso,
disminuye el reflujo con lo que consigue reducir de forma significativa la
hipertensin venosa. Con ello se consigue reducir la sintomatologa, el edema y
retrasar la evolucin de la enfermedad. Los apsitos generalmente se aplican
debajo de la compresin para contribuir a la cicatrizacin, dar comodidad y
controlar el exudado. Las heridas agudas se cicatrizan ms rpidamente si la
superficie de la herida se mantiene hmeda para prevenir la formacin de una
costra o escara dura. Si el medio de la herida es hmedo sobrevivir un mayor
nmero de clulas necesarias para la reparacin y regeneracin tisular (un
ambiente seco debajo de una costra o escara las mata), y las clulas proliferantes
pueden migrar a travs de una matriz hmeda.

Tratamiento farmacolgico tpico. En general son de amplia utilizacin a pesar de

que su efectividad es difcil de demostrar. Nos referimos a los geles, heparinoides
etc. Trataremos exclusivamente del tratamiento de la lcera venosa. Su

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tratamiento tpico consta de tres fases. Una primera de limpieza que se efectuar
con lavado suave con suero fisiolgico o bien agua y jabn, esta en investigacin
el uso de soluciones de superoxidacin (SSO) Estericide; al ser un agente
antimicrobiano de amplio espectro y pH controlado, reduce significativamente la
carga bacteriana y/o viral de las heridas, creando as el ambiente ideal para
promover la cicatrizacin. Tambin, hay evidencia de que las soluciones de
superoxidacin aceleran por s mismas el proceso de cicatrizacin, al estimular la
proliferacin y migracin de fibroblastos. Se efectuar de forma cuidadosa
retirando al mximo los detritus acumulados.

Desbridamiento. Puede ser instrumental o quirrgico en las fases iniciales y ms

graves especialmente si se sospecha la existencia de colecciones o abscesos
profundos. En casos menos graves se efectuar un desbridamiento enzimtico con
agentes del tipo colagenasa, tripsina, urokinasa, etc. Desbridamiento autoltico que
se efecta cubriendo la lcera con diversos apsitos que consiguen un ambiente
hmedo y anaerobio.

Una vez conseguida la limpieza y el inicio de la granulacin se inicia la cura

hmeda que es el mtodo ms utilizado hoy en da. Existen mltiples productos en
el mercado que bsicamente son del tipo poliuretanos, hidrogeles, hidrocoloides,
carbn activado etc. Se seguirn estas curas hasta la completa epitelizacin.

En la actualidad el tratamiento de las varices abarca un amplio espectro de

posibilidades:

Lser de telangienctasias y venas reticulares: Est indicado en aquellas

telangiectasias/venulectasias menores de 3mm de dimetro y se usa en aquellas
situaciones de resistencia a la esclerosis (que sigue siendo el gold-standard), en
vasos no canulables.
Escleroterapia: El objeto de la esclerosis es provocar la fibrosis de la vena varicosa
mediante el uso de una sustancia irritante del endotelio que le cause un dao
irreversible y que exponga las capas subyacentes de la pared venosa.

Ciruga: La reseccin de la vena safena interna (VSI) y de sus colaterales varicosas

tras la exhaustiva diseccin y ligadura de las venas tributarias del cayado ha sido
durante aos el tratamiento ms aceptado para las varices. Siempre se ha
establecido como casi dogmtico que la permeabilidad de alguna de estas
tributarias era la causante de muchas de las recidivas varicosas, hecho que hoy se
encuentra en revisin con la aparicin de tcnicas menos invasivas.

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 HOJA PARA PACIENTES EN LA PREVENCIN DE LA INSUFICIENCIA VENOSA (1,18)

Sentada, separe y junte las puntas de los pies

Sentada, balancee suavemente los pies, de los dedos a los talones

De pie, pngase de puntillas varias veces

De pie, camine sobre la extremidad de los talones

Tumbada, realice movimientos enrgicos de pedaleo con las piernas

elevadas. 15 veces

Tumbada, con las piernas levantadas y extendidas, flexione y extienda

alternativamente los dedos de los pies. 20 veces

Tumbada, con las piernas elevadas y extendida, grelas en movimiento

rotatorio alternativo en ambos sentidos. 10 veces.

Tumbada, con las piernas extendidas, seprelas y jntelas sucesivamente. 15

veces.

MASAJE: Con la pierna elevada friccionar suavemente en sentido ascendente

desde el tobillo al muslo.

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REFERENCIAS.

1.- Guevara SMI. Varices. Medicina de aviacin. Sociedad Mexicana de Angiologa y Ciruga
Vascular. Congreso del Centro Mdico Nacional Siglo XXI. 2009.
2.- Falagn PR, Marrero RG, Pavn HY. Ulceras varicosas y atencin primaria. Revista
ciencias. 2004.
3.- Fuentes SL. Vrices de los miembros inferiores. Medicina General Integral.
4.- Lobo A . Factores de riesgo en el desarrollo de lceras de presin y sus implicaciones
en la calidad de vida. Centro de Investigacin de Actividad Fsica. Rev Bras Geriatr
Gerontol. Portugal. 2008. 11(3):405-418.
5.- Protocolo de cuidados. Ulceras vasculares. Hospital Universitario Ramn y Cajal.
Comunidad de Madrid. 2005.
6.- Riera M, Riera C. Varices. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
7.-Martnez ME, Raa LC. Prevencin, tratamiento y derivacin en lceras por presin y
vasculares en atencin primaria de salud. Corua. 2000.
8.-Caine S, Moffatt C, et al. Compendio de la terapia compresiva. Medical Education
Partbership LTD. EWMA. Londres. 2003
9.- Molina O. Teraputica: El tratamiento de las lceras varicosas por la acetilcolina.
Revista Medica Hondurea:65
10.- Mc Daniel H, et al. Recurrence of chronic venous ulcers on the basis of clinical,
etiologic, anatomic, and pathophysiologic criteria and air plethysmography. Journal of
vascular surgery. 2002: 723-729.
11.- Palfreyman SJ, Nelson EA, Lochiel R, et al. Apositos para la cicatrizacin de las ulceras
venosas de la pierna. Biblioteca Cochrane Plus. Oxford. 2007: 4.
12.- Quiones CM, Fernndez DJ. Trataiento ambulatorio de las ulceras flebostticas.
Revista Cubana Angiologa y Ciruga Vascular. 2002. 3(1):16-20
13.- Cairols M, Iborra E. Problemas en la clasificacin CEAP, experiencia con una poblacin
de 100 pacientes con varices.
14.- lvarez FL, Lozanob J, et al. Encuesta epidemiolgica sobre la insuficiencia venosa
crnica en Espaola: estudio DETECT-IVC 2006. Angiologa. 2008. 60 (1):27-36.
15.- Lozano F, Jimnez CJ, et. al. La insuficiencia venosa crnica en Espaa, Estudio
epidemiolgico, Angiologa. 2001. 53 (1): 5-16.
16.-Morales CG, Moreno EA, et al. Los cirujanos generales frente a la ciruga de las
varices. CIR ESP. 2009. 85(4):205 213.
17.- Marinello J, Calvo J, et al. Insuficiencia Venosa Crnica. Conceptos actuales. Anales
de Ciruga Cardaca y Vascular 2004;10(2):96-143.
18.- Ajenjo NA, Botija YP, Hoja de recomendaciones para pacientes. Societat valenciana
de medicina familiar comunitaria (SVMFIC).
19.-Custodio LJ. lcera varicosa. Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo. EsSalud.
Per.
20.-Cabello C, et al. Efecto de una solucin electrolizada de superoxidacin con pH neutro
sobre a infeccin del virus de influenza A en clulas MDCK. Revista instituto nacional de
enfermedades respiratorias Mex. 2009. 22(4): 280-287.

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