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Nombre/Apellido: __S3_____________________
Cdula: _________________Edad: ______(aos)
Sexo: Femenino____ Masculino____
Fecha de Nacimiento ____/____/____
Ocupacin: ____________________________
Telfonos (Mvil): _________________
(Fijo): __________________
Direccin: _____________________________
Antecedentes Personales:
_________________________________________________
Antecedentes Farmacolgicos:
_________________________________________________
DERMATOMAS
Zona o Segmento a Evaluar: Columna Lumbar
Dermatoma Normoestesia Hipoestesia Hiperestesia Anestesia
T8 X
T9 X
T10 X
T11 X
T12 X
Fuente: Daza Lesmes
Movilidad de la Piel
Movilidad de la Piel
EVALUACIN POSTURAL
EVALUACIN ANTROPOMTRICA
Dimetros Circunferenciales
Lado Derecho Lado Izquierdo
Muslo 68 cm Muslo 69 cm
Pierna 40,5 cm Pierna 40 cm
Fuente: Daza Lesmes
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
INSPECCION:
Edema en Tejidos Blandos (Zonas): No presenta______________________
_________________________________________________________
PALPACION:
Palpacin: Rodilla
Zonas Blandas Derecha (Dolor) Izquierda (Dolor)
SI NO SI NO
Cudriceps X X
Cudriceps Medial X X
Cudriceps Lateral X X
Tendn o Ligamento X X
Rotuliano
Ligamento Colateral X X
Medial
Ligamento Colateral X X
Lateral
Semitendinoso X X
Semimembranoso X X
Bceps Femoral Medial X X
Bceps Femoral Lateral X X
Fuente: Stanley Hoppenfeld / Anatomia Funcional Palpatoria
Rangos Articulares
Fuerza Muscular
PRUEBA HALLAZGO
Positivo Negativo
Prueba de lasgue X
Prueba de carga sobre una X
pierna(cigea)
Prueba de lasgue en sedestacin X
Signo del Psoas X Lado Izquierdo
Prueba de Milgram X
Fuente: Klaus / Antonio Jurado
PRUEBA HALLAZGO
Positivo Negativo
Prueba de las tres fases X Lumbar y
Sacro
Prueba de Piedallu X Lado Izquierdo
Prueba de supino a sentado X Lado Izquierdo
Prueba de Gillet (prueba de las X Lado Izquierdo
espinas iliacas)
Fuente: Klaus / Antonio Jurado
PRUEBA HALLAZGO
DERECHA IZQUIERDA
PRUEBA HALLAZGO
DERECHA IZQUIERDA
POSITIVO NEGATIVO POSITIVO NEGATIVO
Prueba del Cajn Anterior X X
Prueba del Cajn Posterior X X
Prueba de McMurray X X
Prueba de Apley X X
Prueba de Extensin Total X X
Prueba de Noyes X X
Prueba de Jakob X X
Prueba de Aprensin de Smillie X X
Prueba de Losee X X
Signo de Clarke X X
Prueba de McConnell X X
Fuente: Klaus / Antonio Jurado
PRUEBA HALLAZGO
DERECHA IZQUIERDA
POSITIVO NEGATIVO POSITIVO NEGATIVO
Prueba de dislocacin de tendones X X
peroneos
Prueba del Cajn anterior del X X
tobillo II
Prueba de inclinacin astragalina X X
Signo de succin X X
Fuente: Klaus / Antonio Jurado
PRUEBA HALLAZGO
Test dedos-suelo 16,3 cm
Positivo Negativo
Prueba de cunclillas X
Fuente: Valoracion Manual/ Induccion Miosfascial, Pilat