INSTITUTO DE FOMENTO AL TALENTO HUMANO

PROGRAMA DE BECAS NACIONALES -SUBPROGRAMA TERCER NIVEL

FORMULARIO DE EVALUACIN SOCIOECONOMICA
NOTAS:
1. Lea detenidamente este formulario, llene todos los casilleros con la informacin solicitada
y utilice letra de imprenta para llenarlo.
2. Si se detecta casilleros de informacin que no aplican para el ingreso de su postulacin,
tal vez por la cantidad de espacios que se otorgan para el ingreso de la informacin. Por
favor dejar en blanco slo esos espacios adicionales.
3. La informacin proporcionada en este formulario ser sujeta a verificacin. La
comprobacin en la falsedad de la misma determina la eliminacin del proceso de
postulacin a la beca.
4. Para efectos del proceso de seleccin de becas, se considerarn como requisitos la
totalidad de documentos exigidos en la respectiva convocatoria y en los instructivos
operativos que normen los procedimientos de anlisis y validacin de informacin, de
acuerdo al componente de beca al que se est aplicando.
1. INFORMACIN DEL POSTULANTE
CEDULA
APELLIDOS NOMBRES
CIUDADANA

1.1 DIRECCIN ACTUAL DEL POSTULANTE TELFONO

PROVINCIA CANTN PARROQUIA
CELULAR
URBAN RURA
CIUDAD:
A L
CALLE Y
NMERO:
CORREO
ELECTRNICO:
NMERO DE INTEGRANTES DEL NCLEO FAMILIAR (incluyendo al estudiante que
est postulando a la beca)

NMERO DE INTREGRANTES DEL NCLEO FAMILIAR QUE PERCIBEN INGRESOS

ECONMICOS (incluyendo al estudiante que est postulando a la beca)

INGRESOS ECONMICOS TOTALES DEL NCLEO FAMILIAR (de acuerdo al periodo

de tiempo sealado para cada campo de informacin)
 EVENTUALES (en este campo indicar
ANUALES ingresos que no sean derivados de una
MENSUALES (USD) relacin laboral formal
(USD)
DESCRIPCIN VALOR EN (USD)

USD USD USD

1. INFORMACIN DE MIEMBROS DEL NUCLEO FAMILIAR QUE PERCIBEN
INGRESOS ECONMICOS
1.1 INGRESOS ECONMICOS POR MIEMBRO DEL NCLEO FAMILIAR (USD)
MIEMBRO NRO. MIEMBRO MIEMBRO MIEMBRO NRO. MIEMBRO NRO.
1 NRO. 2 NRO. 3 4 5
USD USD USD USD USD
1.2 INFORMACIN DEL MECANIZADO DEL IESS POR CADA MIEMBRO DEL NCLEO
FAMILIAR
MIEMBRO MIEMBRO MIEMBRO NRO.
MIEMBRO NRO.1 MIEMBRO NRO.4
NRO.2 NRO.3 5
USD USD USD USD USD
1.3 VALOR DE DECLARACIN DE IMPUESTO A LA RENTA DEL AO FISCAL
ANTERIOR
MIEMBRO MIEMBRO MIEMBRO MIEMBRO
MIEMBRO NRO. 4
NRO.1 NRO. 2 NRO. 3 NRO.5
USD USD USD USD USD

2. DATOS DE ALGN FAMILIAR QUE NO VIVA CON EL POSTULANTE

APELLIDOS NOMBRES CEDULA DE CIUDADANIA

PARENTESCO TELEFONO/S

DIRECCIN PROVINCIA CANTN CALLE Y NUMERO

DEL FAMILIAR
Declaraciones:
1. Declaro que la informacin consignada en este formulario es verdica y la
comprobacin en la falsedad de la misma anula el proceso de seleccin de la
LUGAR Y FECHA FIRMA DEL BENEFICIARIO, REPRESENTANTE LEGAL O
(Da/mes/ao): APODERADO:
 5. CONTROL PREVIO (espacio para uso del IFTH)
La informacin consignada en esta solicitud de beca es correcta y completa y los
requisitos y documentos dems anexos presentados corresponden a los exigidos
en cada componente de becas: Si No

OBSERVACIONES DEL ANALISTA:

LUGAR Y FECHA DE
NOMBRE ANALISTA DE BECAS FIRMA
REVISIN

OBSERVACIONES DEL SUPERVISOR/COORDINADOR/GERENTE:

NOMBRE
LUGAR Y FECHA DE
SUPERVISOR/COORDINADOR/ FIRMA
REVISIN
GERENTE DE BECAS