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Barcelona, 24 de mar de 2011 - HOSPITAL PLAT

I Jornada dAtenci Compartida en Cirurgia General


Millorant la comunicaci entre nivells assistencials per
consolidar els vincles entre Atenci Primria i Cirurgia General
COLELITIASIS
ASINTOMATICA

Dr. G. Benarroch Dra. P. Arrabal


Hospital Clnic CAP Les Corts
I Jornada dAtenci Compartida en Cirurgia General
Millorant la comunicaci entre nivells assistencials per consolidar els vincles entre A. Primria i C. General
AIS BARCELONA ESQUERRA
CASO CLNICO 1. COLELITIASIS ASINTOMATICA

Mujer de 48 aos

Antecedentes personales:
- Exfumadora hace 3 aos.
- Dislipemia en tratamiento con estatinas hace 1 ao.
- Cervicalgias de repeticin.

Analtica control dislipemia (6 meses): Perfil lipdico aceptable


con Transaminitis a expensas de GGT (148).

Analtica (1 ao): Persistencia de Transaminitis a expensas de


GGT con serologias para virus hepatitis normales.

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CASO CLNICO 1. COLELITIASIS ASINTOMATICA

Ecografa abdominal (estudio): Vescula biliar no dilatada con


paredes normales y microlitiasis. No esteatosis heptica ni
signos de dilatacin de la va biliar.

Se retira la estatina que haba sido iniciada con indicacin


inadecuada por ser una paciente sin factores de riesgo
cardiovascular y dislipemia moderada.

Analtica de control 6 meses post-retirada del frmaco


presenta una normalizacin completa del perfil heptico.

INDICACIN QUIRRGICA?

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CASO CLNICO 2.
COLELITIASIS PAUCISINTOMATICA

Varn de 81 aos.

Antecedentes personales:
- Vagotoma y piloroplstia hace 40 aos por ulcera
duodenal sangrante.
- HTA en tratamiento con losartn/HCTZ.
- Hipertrigliceridemia no tratada.

Desde hace aos molestias inespecficas en hemiabdomen


superior. Algn episodio autolimitado de distensin y dolor
abdominal de tipo clico que han sido orientado como crisis de
suboclusin intestinal por bridas.

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CASO CLNICO 2.
COLELITIASIS PAUCISINTOMATICA

Ultimo episodio de dolor abdominal, requiere ingreso por


vmitos persistentes. Estabilizacin de la sintomatologa con
sonda nasogstrica y sueroterapia.

Analtica: Transaminitis a expensas de GGT con discreta


elevacin de la lipasa pancretica.

TAC abdominal: Signos de esteatosis heptica. No signos


inflamatorios a nivel pancretico. Vescula biliar con paredes
distendidas, con litiasis biliar nica.

INDICACIN QUIRRGICA?

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Text: Arial 18-20

Hospital Clnic. Sede Villarroel

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Diagnstico de Colelitiasis asintomtica

En el curso de una exploracin radiolgica.

En el curso de una exploracin ecogrfica o TAC de


otras patologas o en controles evolutivos.

Debe sospecharse en pacientes con anemia


drepanoctica o enfermedades hemolticas.

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Actitud ante la Colelitiasis asintomtica
Conceptos (I)

10-15% de la poblacin occidental presenta clculos


biliares*
Slo entre el 1-4% de colelitiasis asintomticas se
convierten en sintomticas**
La vescula biliar en porcelana se asocia con riesgo
del 7% de carcinoma de vescula biliar**

* Halldestam et al. J Surg, 2004


** Stephen et al. Surg, 2001

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Actitud ante la Colelitiasis asintomtica
Conceptos (II)

Asociacin de plipos con tamao superior a 10 mm


con cncer de vescula biliar#

No existe consenso para la colecistectoma en


pacientes asintomticos con diabetes, inmunosupresin
y pacientes peditricos # #

# Chattopadhyay et al. World J Gastroenterol, 2005

# # Jackson et al. Surg Endosc, 2008

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Colelitiasis asintomtica = Dilema teraputico

1. Complicaciones asociadas a los clculos biliares (4%):


Pancreatitis (45% de causa biliar). 10% de mortalidad, (no
existen valores predictivos).
Colecistitis.
Ictericia obstructiva.
Cncer de vescula biliar: alta correlacin entre clculos y
cncer
2. La colecistectoma laparoscpica en pacientes asintomticos
tiene escasa morbilidad y menor tiempo operatorio en relacin a
pacientes sintomticos.
3. La morbilidad de esta intervencin aumenta con la edad.

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Colelitiasis asintomtica
Cundo se vuelve sintomtica?

El 10% de los enfermos a los 5 aos.


El 15% a los 10 aos.
El 18% de los enfermos a los 15 aos.
Aproximadamente 40-60% de los pacientes con
colelitiasis estn asintomticos

Gurusamy et al. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 (2).

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Posibles indicaciones de colecistectoma
laparoscpica profilctica: pacientes de riesgo

Pacientes con elevado riesgo de complicaciones no biliares.


Pacientes diabticos.
Pacientes inmunosuprimidos.
Pacientes pretransplante (excepto transplante heptico).
Pacientes que van a estar aislados de atencin mdica por largo
tiempo.
Pacientes con riesgo relativo: poliposis vesicular, anomalas en la
unin de conductos pancretico-biliares, clculos mayores a 3 cm
Pacientes con anemias hemolticas o drepanocticas

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Actitud ante pacientes asintomticos

Pacientes de edad superior a 65 aos, actitud conservadora


hasta la aparicin del primer sntoma (evidencia tipo III y
recomendacin grado B).
Los pacientes diabticos no deben operarse hasta el primer
sntoma (evidencia tipo III y recomendacin grado D).
Paciente jvenes asintomticos se les debe proponer la
colecistectoma (evidencia tipo III y recomendacin grado C).
Pacientes con vescula en porcelana.
Pacientes con plipos vesiculares deben ser operados
(evidencia tipo III y recomendacin grado C).

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Addendum (Medicina basada en la evidencia)
CEBM (Center of Evidence Based Medicine, Oxford, UK)

1. Nivel de Evidencia por el tipo de diseo del estudio:


Nivel III: Opiniones basadas en experiencias clnicas,
estudios descriptivos, observacin clnicas o informes de
comits de expertos.
2. Significado de los Grados de Recomendacin:
Grado C: Ni recomendable ni desaconsejable (al menos
moderada evidencia de que la medida es eficaz, pero los
beneficios son muy similares a los perjuicios y no puede
justificarse una recomendacin general).
Grado D: Desaconsejable (al menos moderada evidencia de
que la medida es ineficaz o de que los perjuicios superan a
los beneficios).
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