FORMULARIO PARA DECLARACIN SUGERIDA

Impuesto sobre Vehculos y Automotores

MUNICIPIO

MUNICIPIO DONDE EST REGISTRADO EL VEHCULO

FORMULARIO No. 7605355766
CALI
Usuario: TAXVALLE Fecha: 29-mar-2017 04:47:43 PM
A.PERIODO
GRAVABLE

A.1 AO A.2 FRACCIN AO SECCIN B: DECLARACIN QUE SE CORRIGE

No. MESES
12 B.1 FORMULARIO No. B.2 FECHA DE PRESENTACIN
2017 / /
C.1 TIPO DE DOCUMENTO No. IDENTIFICACIN D.V C.2 NOMBRES Y APELLIDOS O RAZN SOCIAL DEL CONTRIBUYENTE
C. DATOS DEL

CC 7728451 ESTEBAN
DECLARANTE

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

C.3 EMAIL carlosgalindo.hse@gmail.com PRIMER APELLIDO VARGAS SEGUNDO APELLIDO VALDERRAMA

C.4 TELEFONO C.5 CELULAR C.6 DIRECCIN DE RESIDENCIA C.7 DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA C.8 MUNICIPIO DE RESIDENCIA

8351077 3187047684 CARRERA 3A ESTE # 20 - 46 HUILA PITALITO

D. DATOS DEL VEHICULO

D.1 PLACA D.2 MARCA D.3 LNEA D4 MODELO

CPY212 CHEVROLET AVEO L 2008
D.5 CLASE D.6 CARROCERA D.7 CILINDRAJE(CC) D.8 CAPACIDAD DE CARGA (TON) D.9 No DE PASAJEROS

AUTOMOVIL SEDAN 1600 0.0 5 D.10 BLINDADO N

- DEPARTAMENTO -

D.11 COMPAA QUE EXPIDE EL SOAT D.12 NIT DE LA COMPAIA QUE EXPIDE EL SOAT D.13 No. DE POLIZA D.14 VENCIMIENTO DE POLIZA

Seguros Generales Suramericana 890903407 10785041 1 22-OCT-2017

1. AVALO COMERCIAL DEL VEHICULO $ 11,560,000 1. TOTAL A CARGO $ 173,000

2. IMPUESTO SOBRE VEHCULOS AUTOMOTORES $ 173,000 2. INTERESES DE MORA $ 0
3. DESCUENTO POR PRONTO PAGO $ 0 3. DESCUENTO INTERESES DE MORA $ 0
E. LIQUIDACIN PRIVADA

4. MS SANCION DE EXTEMPORANEIDAD $ 0 4. TOTAL A PAGAR $ 173,000

F. PAGO
5. OTRAS SANCIONES $ 0 5. PAGOS ANTERIORES $ 0
6. DESCUENTOS EN SANCIONES $ 0 6. SALDO A PAGAR $ 173,000
7. TOTAL A CARGO $ 173,000 7. SALDO A FAVOR $ 0
8. VALOR COMPLEMENTARIO $ 14,100
DECLARANTE. DECLARO QUE LA INFORMACIN CONSIGNADA AQU
ES CORRECTA Y AJUSTADA A LAS DISPOSICIONES LEGALES 9. TOTAL A PAGAR $
187,100
Esta Declaracin es sugerida y para que tenga validez requiere que sea correctamente FECHA LIMITE DE PAGO 28-ABR-2017
firmada, con lo cual acepta los hechos declarados.
H.DISTRIBUCIN
DE RECAUDO

H.1 MUNICIPIO 20% 34,600 H.2 DEPARTAMENTO 80% 138,400

FIRMA:
G. FIRMAS

NOMBRES Y APELLIDOS:
I.1 MODALIDAD EFECTIVO CHEQUE TARJETA I.3 CHEQUE No.
DE PAGO
I. FORMA

No. IDENTIFICACIN: I.2 VALOR PAGADO $ I.4 CDIGO DEL BANCO

187,100

IYf")?p4l%CYbp4IW*G2g41$<"
IYf")?p4l%CYbp4IW*G2g41$<"(415)7709998020931(8020)7605355766(8020)41551000(3900)0000187100(96)20170428

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Impuesto sobre Vehculos y Automotores
MUNICIPIO

MUNICIPIO DONDE EST REGISTRADO EL VEHCULO

FORMULARIO No. 7605355766
CALI
Usuario: TAXVALLE Fecha: 29-mar-2017 04:47:43 PM
A.PERIODO
GRAVABLE

A.1 AO A.2 FRACCIN AO SECCIN B: DECLARACIN QUE SE CORRIGE

No. MESES
2017 12 B.1 FORMULARIO No. B.2 FECHA DE PRESENTACIN
/ /
C.1 TIPO DE DOCUMENTO No. IDENTIFICACIN C.2 NOMBRES Y APELLIDOS O RAZN SOCIAL DEL CONTRIBUYENTE
C. DATOS DEL

CC 7728451 ESTEBAN
DECLARANTE

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

C.3 EMAIL carlosgalindo.hse@gmail.com PRIMER APELLIDO VARGAS SEGUNDO APELLIDO VALDERRAMA

C.4 TELEFONO C.5 CELULAR C.6 DIRECCIN DE RESIDENCIA C.7 DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA C.8 MUNICIPIO DE RESIDENCIA

8351077 3187047684 CARRERA 3A ESTE # 20 - 46 HUILA PITALITO

D.1 PLACA D.2 MARCA D.3 LNEA D4 MODELO

D. DATOS DEL VEHICULO

CPY212 CHEVROLET AVEO L 2008

- CONTRIBUYENTE -

D.5 CLASE D.6 CARROCERA D.7 CILINDRAJE(CC) D.8 CAPACIDAD DE CARGA (TON) D.9 No DE PASAJEROS

AUTOMOVIL SEDAN 1600 0.0 5 D.10 BLINDADO N

D.11 COMPAA QUE EXPIDE EL SOAT D.12 NIT DE LA COMPAIA QUE EXPIDE EL SOAT D.13 No. DE POLIZA D.14 VENCIMIENTO DE POLIZA

Seguros Generales Suramericana 890903407 10785041 1 22-OCT-2017

1. AVALO COMERCIAL DEL VEHICULO $ 11,560,000 1. TOTAL A CARGO $ 173,000

2. IMPUESTO SOBRE VEHCULOS AUTOMOTORES $ 173,000 2. INTERESES DE MORA $ 0
3. DESCUENTO POR PRONTO PAGO $ 0 3. DESCUENTO INTERESES DE MORA $ 0
E. LIQUIDACIN PRIVADA

4. MS SANCION DE EXTEMPORANEIDAD $ 0 4. TOTAL A PAGAR $ 173,000

F. PAGO

5. OTRAS SANCIONES $ 0 5. PAGOS ANTERIORES $ 0

6. DESCUENTOS EN SANCIONES $ 0 6. SALDO A PAGAR $ 173,000
7. TOTAL A CARGO $ 173,000 7. SALDO A FAVOR $ 0
8. VALOR COMPLEMENTARIO $ 14,100
DECLARANTE. DECLARO QUE LA INFORMACIN CONSIGNADA AQU
ES CORRECTA Y AJUSTADA A LAS DISPOSICIONES LEGALES 9. TOTAL A PAGAR $
187,100
Esta Declaracin es sugerida y para que tenga validez requiere que sea correctamente FECHA LIMITE DE PAGO 28-ABR-2017
firmada, con lo cual acepta los hechos declarados.
H.DISTRIBUCIN
DE RECAUDO

H.1 MUNICIPIO 20% 34,600 H.2 DEPARTAMENTO 80% 138,400

FIRMA:
G. FIRMAS

NOMBRES Y APELLIDOS:
I.1 MODALIDAD EFECTIVO CHEQUE TARJETA I.3 CHEQUE No.
DE PAGO
I. FORMA

No. IDENTIFICACIN:
I.4 CDIGO DEL BANCO
I.2 VALOR PAGADO $ 187,100

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(415)7709998020931(8020)7605355766(8020)41551000(3900)0000187100(96)20170428
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CALI
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Usuario: TAXVALLE Fecha: 29-mar-2017 04:47:43 PM
A.PERIODO
GRAVABLE

A.1 AO A.2 FRACCIN AO SECCIN B: DECLARACIN QUE SE CORRIGE

No. MESES
12 B.1 FORMULARIO No. B.2 FECHA DE PRESENTACIN
2017 / /
C.1 TIPO DE DOCUMENTO No. IDENTIFICACIN D.V C.2 NOMBRES Y APELLIDOS O RAZN SOCIAL DEL CONTRIBUYENTE
C. DATOS DEL

CC 7728451 ESTEBAN
DECLARANTE

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

C.3 EMAIL carlosgalindo.hse@gmail.com PRIMER APELLIDO VARGAS SEGUNDO APELLIDO VALDERRAMA

C.4 TELEFONO C.5 CELULAR C.6 DIRECCIN DE RESIDENCIA C.7 DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA C.8 MUNICIPIO DE RESIDENCIA

8351077 3187047684 CARRERA 3A ESTE # 20 - 46 HUILA PITALITO

D. DATOS DEL VEHICULO

D.1 PLACA D.2 MARCA D.3 LNEA D4 MODELO

CPY212 CHEVROLET AVEO L 2008
D.5 CLASE D.6 CARROCERA D.7 CILINDRAJE(CC) D.8 CAPACIDAD DE CARGA (TON) D.9 No DE PASAJEROS

AUTOMOVIL SEDAN 1600 0.0 5 D.10 BLINDADO N

D.11 COMPAA QUE EXPIDE EL SOAT D.12 NIT DE LA COMPAIA QUE EXPIDE EL SOAT D.13 No. DE POLIZA D.14 VENCIMIENTO DE POLIZA
- MUNICIPIO -

Seguros Generales Suramericana 890903407 10785041 1 22-OCT-2017

1. AVALO COMERCIAL DEL VEHICULO $ 11,560,000 1. TOTAL A CARGO $ 173,000

2. IMPUESTO SOBRE VEHCULOS AUTOMOTORES $ 173,000 2. INTERESES DE MORA $ 0
3. DESCUENTO POR PRONTO PAGO $ 0 3. DESCUENTO INTERESES DE MORA $ 0
E. LIQUIDACIN PRIVADA

4. MS SANCION DE EXTEMPORANEIDAD $ 0 4. TOTAL A PAGAR $ 173,000

F. PAGO
5. OTRAS SANCIONES $ 0 5. PAGOS ANTERIORES $ 0
6. DESCUENTOS EN SANCIONES $ 0 6. SALDO A PAGAR $ 173,000
7. TOTAL A CARGO $ 173,000 7. SALDO A FAVOR $ 0
8. VALOR COMPLEMENTARIO $ 14,100
DECLARANTE. DECLARO QUE LA INFORMACIN CONSIGNADA AQU
ES CORRECTA Y AJUSTADA A LAS DISPOSICIONES LEGALES 9. TOTAL A PAGAR $
187,100
Esta Declaracin es sugerida y para que tenga validez requiere que sea correctamente FECHA LIMITE DE PAGO 28-ABR-2017
firmada, con lo cual acepta los hechos declarados.
H.DISTRIBUCIN
DE RECAUDO

H.1 MUNICIPIO 20% 34,600 H.2 DEPARTAMENTO 80% 138,400

FIRMA:
G. FIRMAS

NOMBRES Y APELLIDOS:
I.1 MODALIDAD EFECTIVO CHEQUE TARJETA I.3 CHEQUE No.
DE PAGO
I. FORMA

No. IDENTIFICACIN: I.2 VALOR PAGADO $ I.4 CDIGO DEL BANCO

187,100

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IYf")?p4l%CYbp4IW*G2g41$<"(415)7709998020931(8020)7605355766(8020)41551000(3900)0000187100(96)20170428

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Usuario: TAXVALLE Fecha: 29-mar-2017 04:47:43 PM
A.PERIODO
GRAVABLE

A.1 AO A.2 FRACCIN AO SECCIN B: DECLARACIN QUE SE CORRIGE

No. MESES
2017 12 B.1 FORMULARIO No. B.2 FECHA DE PRESENTACIN
/ /
C.1 TIPO DE DOCUMENTO No. IDENTIFICACIN C.2 NOMBRES Y APELLIDOS O RAZN SOCIAL DEL CONTRIBUYENTE
C. DATOS DEL

CC 7728451 ESTEBAN
DECLARANTE

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

C.3 EMAIL carlosgalindo.hse@gmail.com PRIMER APELLIDO VARGAS SEGUNDO APELLIDO VALDERRAMA

C.4 TELEFONO C.5 CELULAR C.6 DIRECCIN DE RESIDENCIA C.7 DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA C.8 MUNICIPIO DE RESIDENCIA

8351077 3187047684 CARRERA 3A ESTE # 20 - 46 HUILA PITALITO

D.1 PLACA D.2 MARCA D.3 LNEA D4 MODELO

D. DATOS DEL VEHICULO

CPY212 CHEVROLET AVEO L 2008

D.5 CLASE D.6 CARROCERA D.7 CILINDRAJE(CC) D.8 CAPACIDAD DE CARGA (TON) D.9 No DE PASAJEROS

AUTOMOVIL SEDAN 1600 0.0 5 D.10 BLINDADO N

- BANCO -

D.11 COMPAA QUE EXPIDE EL SOAT D.12 NIT DE LA COMPAIA QUE EXPIDE EL SOAT D.13 No. DE POLIZA D.14 VENCIMIENTO DE POLIZA

Seguros Generales Suramericana 890903407 10785041 1 22-OCT-2017

1. AVALO COMERCIAL DEL VEHICULO $ 11,560,000 1. TOTAL A CARGO $ 173,000

2. IMPUESTO SOBRE VEHCULOS AUTOMOTORES $ 173,000 2. INTERESES DE MORA $ 0
3. DESCUENTO POR PRONTO PAGO $ 0 3. DESCUENTO INTERESES DE MORA $ 0
E. LIQUIDACIN PRIVADA

4. MS SANCION DE EXTEMPORANEIDAD $ 0 4. TOTAL A PAGAR $ 173,000

F. PAGO

5. OTRAS SANCIONES $ 0 5. PAGOS ANTERIORES $ 0

6. DESCUENTOS EN SANCIONES $ 0 6. SALDO A PAGAR $ 173,000
7. TOTAL A CARGO $ 173,000 7. SALDO A FAVOR $ 0
8. VALOR COMPLEMENTARIO $ 14,100
DECLARANTE. DECLARO QUE LA INFORMACIN CONSIGNADA AQU
ES CORRECTA Y AJUSTADA A LAS DISPOSICIONES LEGALES 9. TOTAL A PAGAR $
187,100
Esta Declaracin es sugerida y para que tenga validez requiere que sea correctamente FECHA LIMITE DE PAGO 28-ABR-2017
firmada, con lo cual acepta los hechos declarados.
H.DISTRIBUCIN
DE RECAUDO

H.1 MUNICIPIO 20% 34,600 H.2 DEPARTAMENTO 80% 138,400

FIRMA:
G. FIRMAS

NOMBRES Y APELLIDOS:
I.1 MODALIDAD EFECTIVO CHEQUE TARJETA I.3 CHEQUE No.
DE PAGO
I. FORMA

No. IDENTIFICACIN:
I.2 VALOR PAGADO $
187,100 I.4 CDIGO DEL BANCO

IYf")?p4l%CYbp4IW*G2g41$<"
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(415)7709998020931(8020)7605355766(8020)41551000(3900)0000187100(96)20170428