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Ec med
Ec med
9 789592 121669
II
GINECOLOGA ONCOLGICA PELVIANA
I
II
Ginecologa
oncolgica pelviana
La Habana, 2006
III
Datos CIP-Editorial Ciencias Mdicas
Echemenda Prez Mario
Ginecologa oncolgica pelviana
La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2005.
WS560
IV
DEDICATORIA
DEDICATORIA
A mi familia,
que ha prescindido de mi atencin, ayuda,
y colaboracin por estar sentado frente
a una computadora durante tres aos.
Al Profesor de Profesores
Dr. Gilberto Fleites Batista,
quien fue el primero que me ense
lo que significaba la etapa del cncer,
su valor pronstico y teraputico.
V
AGRADECIMIENTOS
A mis compaeros
del Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa (INOR),
por sus enseanzas, experiencias trasmitidas y cooperacin
para que aprendiera sobre Oncologa ginecolgica;
adems, por su estmulo para publicar esta obra.
VI
PRLOGO
VII
3. Despus de esta maduracin y durante la misma, comprender que el
tercer paso definitivo es: gineclogo-onclogo y dedicar todo el esfuerzo,
estudiar mucho esta especialidad, desde el punto de vista tumoral.
Hay un viejo refrn que dice: El cirujano es un bilogo que opera y ello es
cierto. El gineclogo-onclogo debe formarse y contribuir a desarrollar ese Centro
de referencia de la ciruga ginecolgica dedicado a los tumores. Si no se comprende
esta necesidad, nos mantendremos con un gran atraso y esto lo sufren las
enfermas, en primer lugar, y el especialista en segundo trmino, porque sabe
que no est ofreciendo todo lo mejor a estas pacientes, que necesitan seamos
buenos mdicos y mdicos buenos.
VIII
PREFACIO
IX
muchos aos, decid escribir esta obra con la mejor intencin de ofrecer mi
experiencia y conocimientos a todos aqullos que tienen, por razn de su
especialidad, que manejar alguna localizacin del cncer ginecolgico.
X
NDICE GENERAL
PRIMERA PARTE
CNCER DEL OVARIO
XI
Clasificacin por etapas/ 19
Estadiaje quirgico/ 20
HALLAZGOS GENERALES....................................................21
Examen de la pieza extirpada/ 22
Hallazgos generales basados en el grado de malignidad/ 22
Tumores de bajo potencial-22 Tumores malignos (carcinomas invasivos)-23
TUMORES SEROSOS...........................................23
Cistoadenoma seroso/ 24
Adenofibroma seroso/ 24
TUMORES MUCINOSOS...................................................24
TUMORES ENDOMETRIODES.............................................24
TUMOR DE CLULAS CLARAS..........................................26
TUMOR DE CLULAS TRANSICIONALES........................................26
Tumor de Brenner/ 26
Carcinoma de clulas transicionales/ 26
Carcinoma de clulas escamosas/ 27
Carcinoma mixto/ 27
Carcinoma indiferenciado/ 27
Tumores metastsicos/ 27
HISTORIA NATURAL Y PATRONES DE INVASIN................................................27
DIAGNSTICO Y EVALUACIN CLNICA...................................................28
DETECCIN SELECTIVA (SCREENING).................................................29
NUEVOS MARCADORES...................................................30
TRATAMIENTO QUIRRGICO..........................................30
FACTORES PRONSTICOS.............................................30
Etapa del tumor/ 31
Volumen de la enfermedad residual/ 31
Subtipo histolgico y grados/ 31
Factores pronsticos quirrgicos/ 31
Niveles de CA -125/ 32
TRATAMIENTO.........................................32
Manejo de las pacientes con cncer epitelial avanzado/
Preoperatorio-33 Citoreduccin- 33 Transoperatorio-34 Relaparotoma y citoreduccin secundaria
(second look)-34 Ciruga paliativa en cncer de ovario-36 Ascitis-36
Quimioterapia/ 36
Quimioterapia en la enfermedad localizada-37
Tratamiento de tumores con bajo grado potencial de malignidad/ 38
Tratamiento de pacientes en etapas III y IV con tumores de baja malignidad/ 38
ADMINISTRACIN INTRAPERITONEAL DE AGENTES TERAPUTICOS...............................38
Fsforo radiactivo/ 38
Quimioterapia intraperitoneal/ 39
Quimioterapia hipertrmica intraperitoneal transoperatoria/ 40
TRATAMIENTO RADIANTE...................................................40
Comparacin entre radiacin y quimioterapia/ 41
TERAPIA HORMONAL....................................................................................................................................41
TERAPIA BIOLGICA...................................................41
TERAPIA GNICA.................................................................42
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.........................................................42
XII
CAPTULO 2. TUMORES DE LAS CLULAS GERMINALES DEL OVARIO................OVARIO................50 50
PATOGENIA Y CLASIFICACIN...............................................................................51
Quiste dermoide/ 51
Disgerminoma/ 51
Tumor del saco de Yolk/ 52
Teratomas inmaduros/ 52
Carcinoma embrionario y coriocarcinoma/ 52
Tumor mixto primitivo de clulas germinales/ 52
PRESENTACIN CLNICA...................................................53
HALLAZGOS OPERATORIOS.............................................................53
CONSIDERACIONES QUIRRGICAS................................................................53
Estadiaje quirrgico/ 54
TRATAMIENTO.......................54
Ciruga citoreductora/ 54
Segunda laparotoma (second look)/ 55
QUIMIOTERAPIA...........................................................................................................................................55
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.........................................56
XIII
SEGUNDA PARTE
CNCER CRVICO UTERINO
XIV
Valoracin de la operabilidad/ 109
Linfadenectoma pelviana-110 Linfadenectoma transperitoneal de los ganglios para-articos-111
Linfadenectoma extraperitoneal-112 Linfadenectoma laparoscpica-112 Exenteracin pelviana-112
Diseccin pelviana profunda-113
QUIMIOTERAPIA..............113
Quimioterapia intraarterial/ 115
TERAPIA GNICA.................................115
TRATAMIENTO POR ETAPAS................................116
Etapa 0/ 116
Lesiones precancerosas-116 Manejo de anormalidades citolgicas de bajo grado-117 Manejo de
anormalidades citolgicas de alto grado-118
Etapa I/ 18
Etapa IA1-118 EtapaIB1-118
TRATAMIENTO RADIANTE........................................................119
Historia/119
Tipos de radioterapia/ 120
Radioterapia conformada (RC)-120 Radioterapia de intensidad modulada (IMRT)-120
Factores pronsticos para el tratamiento radiante/121
Tcnicas de radioterapia/121
Terapia radiante externa-121 Braquiterapia-122 Quimioradiacin-123 Radiosensibilizadores-123
Quimiterapia neoadyuvante y quimioradiacin/ 124
Factores pronsticos para resistencia al tratamiento radiante/ 125
Complicaciones del tratamiento radiante/ 125
Problemas durante el tratamiento radiante/ 126
Problemas despus del tratamiento radiante/ 127
CNCER Y EMBRARAZO.........................................................................................127
CNCER DEL MUON CERVICAL POSHISTERECTOMA SUBTOTAL........................................128
CNCER RECURRENTE.............................................................................129
NUEVAS ESTRATEGIAS....................................................................................129
Vacunas/ 129
Inmunoterapia/ 130
Interferones/ 130
Citocinas/ 131
NUEVAS DROGAS..............132
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS............................................133
TERCERA PARTE
CNCER DE VULVA, VAGINA Y TROMPAS
XV
Diagnstico/ 159
Tratamiento/ 159
CARCINOMA DE LA VULVA....160
Epidemiologa/ 160
Etiopatogenia/ 161
Presentacin clnica/161
Clasificacin/ 162
Diagnstico/ 166
Diagnstico diferencial-167
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR DE TIPO NO ESCAMOSO...171
Enfermedad de Paget de la vulva/ 171
Melanoma in situ/ 171
MELANOMA MALIGNO DE LA VULVA.........................................................................................................172
HIstopatogenia/ 172
Clasificacin/ 173
Factores pronsticos/ 173
Tratamiento/ 173
Inmunoterapia-175 Quimioterapia-175
Alternativa a la linfadenectoma/ 178
Tratamiento de los ganglios positivos de la ingle/178
Vigilancia y seguimiento/ 175
TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DE LA VULVA... 176
Historia/ 176
Tratamiento de la lesin primaria/ 177
Tratamiento de la etapa T1/ 177
Tratamiento de los ganglios de la ingle/ 177
Tratamiento de la etapa tumoral T2, etapa temprana T 3 y ganglios N0 o N1/ 179
Conservacin de la vulva en etapa tumoral T2 y temprana T3/ 179
Tratamiento de Tx, N2 o N3/ 179
Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada/ 179
Tratamiento delcncer vulvar recurrente/ 180
TCNICAS QUIRRGICAS.180
Reseccin local radical/ 180
Linfadenectoma inguino femoral/ 181
Vulvectoma/ 183
Tratamiento postoperatorio/ 183
Complicaciones postoperatorias / 183
TRATAMIENTO CON RADIACIONES IONIZANTES...184
Tcnica del tratamiento radiante/ 184
Tratamiento radiante del cncer de vulva localmente avanzado/ 184
Irradiacin preoperatoria/ 184
Quimiorradioterapia/ 184
Tratamiento de la enfermedad regional/ 185
Complicaciones tardas/ 185
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS....186
XVI
CAPTULO 7. CNCER DE LAS TROMPAS DE FALOPIO....................... 199
FALOPIO.......................199
EMBRIOLOGA.....199
ANATOMA.....199
EPIDEMIOLOGA.....200
PRESENTACIN CLNICA...200
PATRONES DE INVASIN....200
DIAGNSTICO..200
Citologa/201
CLASIFICACIN POR ETAPAS....................................................................................................................201
PATOGENIA..202
Adenocarcinoma seroso papilar/ 202
Carcinoma endometriode/ 202
Carcinoma de clulas transicionales/ 202
Carcinoma de clulas claras/ 202
Carcinoma metastsico/ 202
TRATAMIENTO.......202
Ciruga/ 203
Tratamiento radiante/ 203
Quimioterapia/ 203
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS....204
CUARTA PARTE
TUMORES DEL CUERPO DEL TERO
Y ENFERMEDAD TROFOBLSTICA
XVII
Carcinoma mucinoso-227 Carcinoma seroso papilar-228 Adenocarcinoma de clulas claras-228
Carcinoma escamoso-228 Carcinoma indiferenciado-228
DIAGNSTICO.........229
Dilatacin y legrado diagnstico/ 229
Histerescopia/ 229
Ultrasoniso/ 229
Resonancia magntica nuclear/ 229
Citologa con clulas endometriales normales/ 229
TRATAMIENTO.....230
Antecedentes histricos/ 230
Estadiaje quirrgico/ 230
Tcnicas quirrgicas y diagnsticas/ 231
Tratamiento adyuvante/ 232
Hormonoterapia/ 233
Tratamiento de la enfermedad recurrente/ 233
Vigilancia postoperatoria/ 233
Nuevas drogas/ 234
Nuevas estrategias y futuras direcciones/ 234
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS....235
XVIII
CAPTULO 10. ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL.. 254
GESTACIONAL..254
EPIDEMIOLOGA......254
HALLAZGOS PATOLGICOS Y CROMOSOMALES.....254
CLASIFICACIN HISTOPATOLGICA.......255
HISTORIA NATURAL..255
Mola hidatiforme completa/ 255
Mola hidatiforme parcial / 256
Enfermedad trofoblstica posmolar/ 256
Metstasis en la ETG/ 256
DIAGNSTICO..257
Biomarcadores/ 257
Mola completa y parcial/ 257
ETG persistente/ 257
CLASIFICACIN POR ETAPAS258
TRATAMIENTO....259
Evacuacin de la mola hidatiforme/ 259
Quimioterapia/ 260
Seguimiento hormonal con gonadotropina corinica-260
Tratamiento quirrgico/ 262
Tratamiento radiante/ 262
Manejo de la ETG de alto riesgo-262 Seguimiento de la ETG-263 Problemas de los falsos positivos
y falsos negativos-263
Quimioterapia y embrazo/ 263
Embrazo despus de la ETG-264 Embrazo despus de quimioterapia en la ETG-264
Aspectos psicosociales en la ETG/ 264
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS...264
XIX
XX
INTRODUCCIN
INTRODUCCIN
Frente a un supuesto cncer ginecolgico, una metdica y bien estructurada historia clnica, que incluya un
examen ginecolgico, realizado con la dignidad y privacidad necesaria y todos los procederes diagnsticos,
puede contribuir a un diagnstico precoz de la enfermedad y su correspondiente tratamiento segn su etapa.
En el examen de la vagina y el crvix, es importante visualizar la zona de transformacin, que separa el tejido
epitelial del cilndrico-columnar que siempre debe estar visible en mujeres premenopusicas, no as en las
postmenopusicas que se introduce dentro del canal endocervical.
En el tratamiento quirrgico del cncer ginecolgico, existen principios quirrgicos normados y aceptados,
violarlos, puede conducir a una complicacin postoperatoria, recurrencia o una persistencia de la neoplasia.
Tres factores contribuyen a un mal manejo quirrgico de la paciente: la habilidad y experiencia quirrgica del
cirujano, el desconocimiento de la anatoma, sobre todo de la red linftica y la falta de observacin y perspicacia,
en el pase de visita diario, para detectar el comienzo de una complicacin postoperatoria.
En este captulo se han detallado algunas recomendaciones y sugerencias, propuestas por un cirujano con 50
aos de experiencia quirrgica. En las localizaciones del cncer, se repasa la anatoma y algunos detalles
quirrgicos, sobre todo el valor y la necesidad de una linfadenectoma meticulosa, segn la localizacin, el
clculo de la red linftica y una citoreduccin que debe cumplir una metodologa normada. Al final, se exponen
algunas consideraciones sobre el diagnstico y tratamiento de algunas complicaciones postoperatorias.
Con la experiencia de treinta aos como Amarres extras no agregan fortaleza, solo
cirujano general y quince como miembro del Servicio volumen.
de Ginecologa Oncolgica del Instituto Nacional de La velocidad en el atado de nudos puede
Oncologa y Radiobiologa (INOR) y, considerando el resultar en imperfecciones en la ubicacin
acto quirrgico como tal, resulta oportuno darles de los filamentos.
Existen variaciones entre nudos atados por
algunos consejos a los cirujanos jvenes, obstetras, distintos cirujanos.
gineclogos y cirujanos generales: La tecnologa moderna ofrece clips metlicos
No violar los principios bsicos de la asepsia y para suturas profundas y en zonas
la antisepsia al entrar al saln de operaciones peligrosas.
sin los requisitos establecidos como: el tiempo La aguja con filo corta y dislacera por eso su
y la tcnica normada requerida para el lavado uso tiene tejidos especficos donde usarla.
de las manos y uso de botas, tapaboca y El bistur no es el nico instrumento de corte.
vestuario adecuado. La tijera de Mitzenbaum corta y separa y es
En nuestra experiencia el mejor antisptico muy til para disecciones en tejidos donde el
para la piel que hemos usado es el Yodo uso del bistur es muy peligroso.
Povidona. La diseccin con un porta torunda mojada para
Lo primero que un cirujano tiene que apren- separar capas que estn muy unidas corre el
der muy bien cuando se va a dedicar a operar riesgo de dejar alguna capa adherida al plano
tumores ginecolgicos es estudiar deteni- que se quiere separar y tomar otro plano de
damente la anatoma de la regin. Tiene que diseccin. (fascia pubo-vsico-vaginal)
familiarizarse con la pelvis, su vascularizacin, Abrir una vagina sin preparacin previa en
la relacin de los rganos entre s, el estudio una histerectoma corre mucho riesgo de un
minucioso de la red linftica para que pueda absceso peritoneal postoperatorio.
valorar correctamente una linfadenectoma, y En un sangrado del plexo de la vena
seguir los pasos normados para realizarla. hipogstrica, en ocasiones es mejor usar com-
Para eso tiene que estudiar muy bien el presas y dejarla in situ durante un tiempo pues
retroperitoneo. tratar de clampear las venas se disla-ceran y
En ciruga oncolgica las incisiones cos- se retraen dentro del foramen del hueso de la
mticas no tienen lugar. pelvis.
Cuando se abre una cavidad abdominal con Siempre se ha cerrado la aponeurosis con
el supuesto diagnstico de un cncer se debe puntos por separado con suturas inabsor-
cubrir los bordes de la herida con paos de bibles, pero se puede realizar con surjet y
bordes para evitar la implantacin de posibles recomendamos varios puntos de anclaje antes
clulas tumorales viables y lavar la pared de llegar al final.
abdominal despus de cerrar el peritoneo. Cambiar de bistur despus de incindir la piel
Recordar que el separador de la herida es o cortar un tejido infectado o tumoral.
necesario aflojarlo cada cierto tiempo. Existen normas establecidas que tienen que
El termocauterio produce una quemadura que cumplirse estrictamente en el estadiaje de
evoluciona como tal, por eso el barrido en el algunos tumores, como el cncer de ovario,
tejido celular subcutneo debe proscribirse tanto en el tratamiento quirrgico primario
para evitar la dehiscencia de la herida por falta como la segunda mirada (Second Look).
de cicatrizacin de dos bordes que se unen, Tambin en el cncer de endometrio y, sobre
pero que estn quemados. todo, en las linfadenectomas tanto pelvianas
En relacin con las suturas es importante tener como para-articas. Estas ltimas tienen sus
siempre presente un dogma que no se puede violar recomendaciones para el abordaje, segn la
nunca y es que al anudar el primer nudo, en el altura y el lado en que se encuentren en las
segundo, tiene que anudarse con el cabo en el lado regiones para-articas.
contrario o sea, los dos cabos no se pueden anudar El marcaje de los ganglios en frascos por
separado es necesario para localizar el lugar
en un solo lado sino sera un nudo que se llama
donde se encontraban los ganglios positivos
hembra, de rizos o Granny y eso es para cualquier para el tratamiento adyuvante posterior, segn
tipo de nudo ya sea simple, cuadrado o nudos de el clculo de la red linftica metastizada.
cirujano (doble o de friccin), o un nudo realizado En re-operaciones en tejidos irradiados es muy
con instrumento. Algunas consideraciones sobre importante cuidar la vascularizacin de esos
los nudos son las siguientes: tejidos para evitar fstulas y necrosis.
Debe ser firme y apretado. En ocasiones no se le brinda una explicacin
Tan pequeo como sea posible. adecuada a la paciente o sus familiares o a
Evitar daos al realizarlos. ambos, en cuanto a: el tipo de operacin que
Sin tensin excesiva. se le va a realizar, sus consecuencias y
Posteriormente se har una colposcopa, bistur de mango largo y hoja de lanceta ayudada
previamente, cubriendo el crvix con una solucin por una pinza de dos garfios. Se deja un tapn
de cido actico a 4-6% buscando zonas vaginal sujeto con un hilo para extraerlo, que
acetoblancas, crteres de condilomas, zonas de se introduce antes de retirar el espculo.
mosaico, glndulas abiertas ectopia, metaplasia. Como el cncer de crvix comienza en la
Si existe alguna anomala del epitelio se realizar zona de transformacin, es necesario localizar
la prueba de Schiller. Esta prueba consiste en esa zona que se va introduciendo dentro del
colorear la superficie del crvix con una solucin orificio endocervical a medida que aumenta la
yodo yodurada, que mantiene su color en las edad de la mujer, hasta que, en la menopausia,
clulas normales que tienen glucgeno, no as desaparece del exocrvix. Cuando eso sucede,
en las clulas transformadas, en donde se la biopsia se tomar del endocrvix ya sea por
observa que esa zona est decolorada. Para un cepillado o por un legrado del canal.
valorar esa prueba, se usa el colposcopio que
tiene el inconveniente que su lente se encuentra Tacto vaginal y rectal
distante de la superficie del crvix.
La colpomicroscopa tambin se puede rea-
Igual que al colocar el espculo, el tacto debe
lizar con un histeroscopio, que permite ver unas
realizarse suavemente, separando los labios de
imgenes de los crteres de los condilomas y
la vulva con guantes lubricados. Primero se
lesiones del endocrvix, en el canal cervical, con
palpan las glndulas de Bartolino para
una magnfica definicin, pues el lente se en-
comprobar si hay aumento de volumen; las
cuentra inmediatamente sobre la lesin. Estos
paredes anterior y posterior de la vagina y los
mtodos permiten detectar zonas anormales en
bordes para descartar quistes de Gardner. Al
el epitelio examinado que permiten realizar
llegar al crvix, se comprueba si se palpa la gua
biopsias dirigidas, ms seguras.
o el DIU que puede llegar hasta el exocrvix,
La citologa cervical junto con el examen
tamao del cuello, su movilidad, si es dolorosa y
ginecolgico son las dos tcnicas primarias ms
su posicin respecto al cuerpo del tero.
importantes para detectar el cncer genital y
Posteriormente, se realiza el tacto bimanual para
eso tiene su importancia ya que 20% de los
descartar si el fondo de saco de Douglas est
cnceres en la mujer se desarrollan en el tracto
ocupado; el tamao del tero y la posicin de
genital. Pero no solamente es til para demostrar ste; si est lateralizado, en anteversin o
lesiones malignas avanzadas y evidentes, sino retroversin o retroflexin; su movilidad,
tambin para detectar cambios premalignos en consistencia y sensibilidad.
las estructuras celulares La citologa cervical El examen de los anejos debe ser muy
se realiza por la tcnica de Papanicolau. Los cuidadoso; por ello es necesario que la paciente
citlogos recomiendan que la extensin sobre la est bien relajada para que el abdomen se pueda
lmina no sea muy gruesa ni daar la muestra, deprimir y poder palpar los ovarios, su tamao,
por exceso de frotacin con el utensilio que se consistencia y sensibilidad. Los parametrios no
us para tomarla, ya sea el hisopo para cepillado se pueden palpar correctamente en el tacto
del canal o la esptula de madera o plstica. La vaginal y siempre se debe realizar un tacto
muestra debe introducirse lo ms rpidamente rectal, ms cuando el examinador tiene criterios
posible, en una solucin a partes iguales de ter para descartar un cncer de crvix. El tacto
y alcohol a 95% o usar atomizadores fabricados rectal es imprescindible para precisar su
para ese fin. relacin con la pared pelviana. Tambin los
ovarios se pueden precisar mejor, cuando
Biopsia descansan en el fondo del saco.
Por ltimo es importante ordenar a la
Para tomar la biopsia se necesita saber el lugar paciente que realice la maniobra de Valsalva,
exacto donde se va a extraer el fragmento de para descartar algn grado de debilidad de los
tejido y requiere un ponchador con valvas de msculos y ligamentos que sostienen las
diversos dimetros o alternativamente con un estructuras, en su posicin correcta.
que muchos cirujanos acceden al lado derecho cava inferior y la aorta los ganglios pueden ser
por va directa y en el lado izquierdo por va lateral. extirpados en direccin ceflica.
Cuando el acceso es directo en el lado Si existen ganglios por encima de la arteria
derecho, se realiza una incisin en el mesentrica inferior, se realiza la maniobra de
retroperitoneo sobre la arteria ilaca comn. Esta Kocher para rechazar el duodeno La incisin curva
se puede prolongar hasta la aorta a nivel del en forma de la letra C invertida rodea el duodeno
duodeno, pero si llega solamente hasta el nivel y permite rechazarlo y disecar los ganglios que se
de la arteria mesentrica inferior no es necesario encuentran en la vena cava inferior.
despegar el duodeno. Usando una diseccin En la misma forma, en el lado izquierdo la
roma el urter y los vasos ovricos se identifican va lateral se accede por una incisin en la lnea
y se rechazan lateralmente. A la derecha de la
de Toldt y se rechaza el colon hacia la derecha.
arteria ilaca comn existe un tejido laxo que se
El urter y los vasos ovricos se identifican y se
despega en la parte caudal, se secciona y se
rechazan o los vasos se pueden ligar y seccionar.
diseca hacia la parte superior ceflica quedando
un espacio entre la vena cava inferior y el Los ganglios son extirpados y si existen algunos
pedculo. La mayora de los ganglios para- ms arriba de la arteria mesentrica inferior,
articos descansan en la vena cava inferior y requiere la movilizacin de la flexura esplnica
son fcilmente disecados y extirpados, pero hay del colon para la extirpacin de los ganglios.
que tener cuidado con una pequea vena que
pasa por delante de la cava ya que su seccin Acceso extraperitoneal
produce un sangrado importante. Para acceder extraperitonealmente a los ganglios
Si los ganglios se encuentran por encima de situados en la regin para-artica, se realiza
la tercera porcin del duodeno, entonces se una incisin transversal de una espina ilaca
ampliar la incisin en el peritoneo hasta el antero-superior a la otra pasando por encima
duodeno, liberndolo previa diseccin del tejido del ombligo a unos 6 cm. La aponeurosis y el
laxo. La incisin inferior del peritoneo llega hasta msculo recto abdominal derecho se seccionan,
el urter derecho alrededor del colon derecho. al igual que el msculo transverso, caudal y
Si las asas intestinales no permiten un adecuado lateralmente. La mano del cirujano se introduce
manejo quirrgico se pueden introducir dentro de la incisin hasta el psoas derecho y
provisionalmente en una bolsa con suero fuera los vasos ilacos son palpados. Para la exposicin
de la cavidad. A esa altura los vasos ovricos se de los vasos es necesario rechazar el peritoneo
pueden identificar y seccionar levantando el hacia arriba, abajo y hacia el medio, hasta que
duodeno hacia arriba. Con esa exposicin, los los vasos se puedan mostrar. Si el peritoneo se
ganglios situados en el lado derecho de la aorta abre debe cerrarse inmediatamente. Despus
y los que estn situados en la parte anterior de de identificar el urter y los vasos ovricos, los
la vena cava inferior, se pueden extirpar hasta ganglios que se encuentran a la derecha se
el nivel de las venas renales.
extirparan. En pacientes delgados, por esta
Los ganglios que estn situados en la parte
lateral izquierda de la aorta y los remanentes misma va se pueden extirpar los ganglios que
que estn en la superficie anterior de la vena estn situados a la izquierda; sin embargo, si la
cava inferior tambin pueden ser extirpados por exposicin no es adecuada, se seccionarn los
esta incisin. Como algunos de los ganglios en msculos recto anterior y transverso izquierdos
esta regin estn situados en la parte posterior y el peritoneo rechazado en la misma forma que
de la aorta y a ese nivel existen los vasos se hizo en el lado derecho.
lumbares, se deben ligar con clips metlicos.
Cuando se elige la va lateral derecha, se Linfadenectoma laparoscpica
realiza una incisin en el espacio parietoclico
derecho sobre la lnea de Toldt. El peritoneo se La ciruga laparoscpica cada vez ms se est
separa del msculo psoas y la incisin se amplia ganando un lugar en la ciruga oncolgica. Desde
hasta la flexura heptica del colon. Con disec- que su indicacin primaria fue la salpingotoma
cin roma, el colon es rechazado medialmente como mtodo anticonceptivo, su uso se ha exten-
El urter y los vasos ovricos son identificados dido hasta una dimensin tal, como una histe-
y rechazados lateralmente. Ya expuesta la vena rectoma o una linfadenectoma para-artica.
profilctica despus de lograr la fertilidad, y pulso. Tener mal semblante o mala cara, tiene
mientras dure ese perodo un monitoreo estricto igual valor para detectar una complicacin. El
se impone. Esa decisin es ms confirmada insomnio es posible la primera noche, no as las
cuando se trata de mujeres posmenopusicas. siguientes que la paciente necesita dormir.
Un planteamiento que limita la radicabilidad Es necesario distinguir el dolor normal del
de esa decisin quirrgica, sobre todo en mujeres postoperatorio que debe ceder con los anal-
menores de 40 aos, es que al extirpar los ovarios gsicos. Un dolor tardo resistente a estos es
y las trompas queda el peritoneo, el cual tiene el probable que sea motivado por una com-
mismo origen embriolgico que los ovarios. Es por plicacin. Sabemos que el dolor contribuye al
eso que muchos autores aaden una peri- shock postoperatorio; sin embargo, por lo
tonectoma. No obstante, cualquier decisin debe general el analgsico no se usa adecuadamente
ser cuidadosamente discutida con la paciente. y es por eso que condenamos el mtodo segn
dolor (pro re nata PRN) y recomendamos su
Diagnstico y tratamiento uso a horas fijas. Tambin el dolor de la herida
puede producir de manera indirecta, atelectasia
de las complicaciones y otras complicaciones pulmonares, al evitar que
postoperatorias el paciente tosa eficazmente. Una maniobra que
en ginecologa oncolgica ha dado buenos resultados es poner una
almohada en el abdomen sobre la herida,
sujetado por ambos extremos y ejerciendo una
A lo largo de la historia de la medicina el presin continua y forzada, obligando a la
diagnstico y tratamiento de las complicaciones paciente a toser.
quirrgicas postoperatorias ha puesto a prueba La intranquilidad excesiva que se observa
los mejores esfuerzos de todos los cirujanos. En cuando miramos la cama destendida o, por el
los inicios, mucho tiempo despus de la era contrario, el estado semicomatoso u obnubilado,
quirrgica, el supuesto buen xito se lograba son otros detalles que se perciben al llegar a la
con una poltica de no re-intervencin, que cama de la paciente complicada.
inclua reposo completo del intestino, posicin Normalmente la paciente debe de expulsar
de Fowler, calor al vientre, lquido por va gases por el recto o referir ruidos intestinales al
parenteral y un drenaje cuidadoso a su debido segundo da. Si pasado ese tiempo, no expulsa
tiempo de los abscesos que se iban formando. gases por el recto y no se auscultan ruidos hidro-
En la actualidad y con el uso de medi- areos (RHA), es probable que ya no se trate de
camentos modernos, que incluye antibiticos de un leo paraltico fisiolgico postoperatorio.
ltima generacin, los avances de las tcnicas Si la paciente tiene una sonda de Levin,
quirrgicas y la tecnologa en funcin del recordamos que para retirarla debe auscultarse
diagnstico de las complicaciones, estos mtodos el abdomen para detectar los ruidos hidroareos
ms lentos y peligrosos, van siendo olvidados y ms o menos hiperactivos. Dicha sonda retirada
sustituidos por otros que pueden lograr alivios antes de lo estipulado puede llevar a una
ms rpidos y sorprendentes. No obstante, es dilatacin gstrica aguda.
evidente que an nos sigue golpeando con su Detectar una oligoanuria es descubrir una
frecuencia y morbi-letalidad. complicacin y si se hace precozmente se evitar
Es importante abundar en aquellos detalles la irreversibilidad. La forma ms correcta de medir
que puedan contribuir al diagnstico precoz de la diuresis horaria es usando una probeta graduada
una complicacin postoperatoria. Antes de hacer en 100 ml y no en frascos de sueros vacos o bolsas
una discusin detallada de esas complicaciones plsticas cuya medida es muy grosera.
inmediatas y mediatas, es necesario mencionar El vmito tiene un valor muy definido para
algunos detalles que se desprenden de la diagnosticar una complicacin; es ms, una
observacin diaria de la paciente operada, como paciente que vomite es una paciente complicada.
son sus signos vitales y los exmenes comple- Un cirujano de experiencia puede pronosticar
mentarios, que en el pase de visita diario nos un vmito con muchas horas de anticipacin,
ponga en guardia frente a una inminente cuando sta refiere que tiene aceda o quemazn
complicacin. As, Tiene buena cara, es una en el epigastrio o sed y anorexia. Una sonda de
frase que en ocasiones es ms elocuente que el Levin ordenada a tiempo puede evitar una
descenso de la temperatura o la mejora del complicacin, y sobre ese aspecto es bueno
recordar que una paciente con una sonda de Un electrocardiograma puede revelar
Levin no debe de vomitar. Si eso sucede son insuficiencia cardiaca o trastorno del ritmo en
tres las causas que lo provocan: la sonda est el preoperatorio o el postoperatorio y, adems,
obstruida, que no est colocada en el estmago sirve para manejar el potasio. Los rayos X son
y que no se realicen las aspiraciones en tiempo de gran ayuda en el postoperatorio para detectar:
y forma. Si se sospecha obstruccin intestinal, obstruccin intestinal, neumo o hemotrax,
una placa de abdomen simple de pie, acostada peritonitis y otras complicaciones Sobre los rayos
y lateral (para ver si existe aire en el recto), X de urgencia hay que recordar que existen
ratificar el diagnstico. normas, tanto para los cirujanos que hacen la
En relacin con los signos vitales, el pulso orden, como para los radilogos que la ejecutan.
se altera precozmente en las complicaciones Son stas: vistas AP, acostada, de pie, trax y
quirrgicas, sobre todo si tiene un perodo de lateral, buscando gas en el recto.
normalizacin y despus se alter. La fiebre es
normal hasta el segundo da; si persiste, hay Paro cardiaco
que pensar en una complicacin. En la paciente
obesa, con fiebre y taquicardia, sin evidencia
de infeccin en la herida, posiblemente se deba Alarma de paro.
a un tromboembolismo pulmonar. La disnea, Anotar la hora.
de entrada, evidencia una complicacin y debe Colocar tabla de paro.
hacerse el diagnstico lo ms pronto posible. La Posicin de Trendelenburg.
hipertensin arterial, sin antecedentes ante- Respiracin asistida Air viva, o cnula de
riores, se debe a una hipervolemia o por un Brock a 12 RPM o intubacin.
mecanismo de stress. Masaje externo. Desplazar el esternn 4 cm.
La ausencia de ruidos hidroareos (RHA) al Relacin entre respiracin asistida y masaje
auscultar el abdomen, despus del segundo da cardaco: 5 a 1.
de operada, se trata de un leo paraltico, que Bicarbonato de sodio: 50 Meq IV (2 mpula
ya no es normal. Por el contrario, un dolor a 8%) y despus seguir de acuerdo con la
abdominal tipo clico, con ruidos de lucha a la gasometra; pero si no hay gasometra,
auscultacin del abdomen, alerta sobre una calcularlo segn la frmula siguiente:
obstruccin intestinal mecnica. Peso en kg x minuto de paro
En cuanto a los exmenes complementarios
el hemograma diario resulta de gran ayuda y Fibrilacin ventricular
es bueno recordar que en los procesos
infecciosos de varios das de evolucin, la serie Transformar la fibrilacin en paro total.
blanca se mueve poco. El hematocrito debe Desfibrilador: un electrodo en el quinto
valorarse bien calculando la hemodilucin y espacio intercostal izquierdo y el otro en
hemoconcentracin de la sangre. La densidad segundo espacio intercostal derecho.
de la orina informa del poder de concentracin Descarga de 150-200 W/s y si no responde
de los riones y ha de ser indicada durante y aumentar a 300-400 W/h.
despus de la oligoanuria, en aquellas pacientes Procainamida: 150 mg o Lidocana 100 mg.
que presentaron un shock postoperatorio. La Repetir otra descarga a los 2-3 min con 400 W/s.
glicemia descarta diabetes latente y en las Si se logra el paro: 0,7ml de sol. de adrenalina
mujeres diabticas sirve para su control. La (1 mpula en 10 ml de suero) por va
bilirrubina aumentada en una paciente que fue intracardiaca
transfundida, nos pone en aviso sobre un Si no hay desfibrilador: potasio, 1 mpula
problema de incompatibilidad sangunea. El intracardiaca. Medidas generales: las r-
ionograma detecta graves alteraciones de los denes deben ser dadas por un slo mdico
electrolitos. Un coagulograma mnimo puede en forma clara y precisa. Dejar suficiente
informar sobre trastornos de la coagulacin, espacio alrededor de la cama.
especialmente la coagulacin intravascular Exmenes complementarios: gasometra,
diseminada aguda (CIDA). repetirla a los 5 min; a los 10 min ECG.
Superinfestacin
Se ha prestado poca atencin a este asunto. biodesinhibicin y el cuadro clnico se manifiesta
Consiste en el brote de una infeccin de grmenes por el rgano que alberga (enteritis, neumona y
resistentes al antibitico usado para combatir una otras). Si es un hongo, casi siempre es del gnero
bacteria cualquiera. Si el antibitico destruye Candida y aparecen placas de Muguet en la
tambin aquellas bacterias que son sus competi- mucosa bucal. La mayor parte de las veces, la
doras y antagonistas naturales, esas cepas se suspensin del antibitico resuelve el problema,
desarrollarn sin ningn freno, prosperando e pero otras veces es necesario usar antibiticos
inundando el organismo. Este mecanismo se llama contra el germen causante.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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in the organisation of cancer services will improve de Postgrado. 2004
ABSTRACT
PRIMERA PARTE
Cncer DEL OVARIO
SUMARIO
EPIDEMIOLOGA 15
ETIOPATOGENIA 15
FACTORES DE RIESGO 17
PREVENCIN DEL CNCER DE OVARIO 19
CLASIFICACIN 19
HALLAZGOS GENERALES 21
TUMORES SEROSOS 23
TUMORES MUCINOSOS 24
TUMORES ENDOMETRIODES 24
TUMOR DE CLULAS CLARAS 26
TUMOR DE CLULAS TRANSICIONALES 26
HISTORIA NATURAL Y PATRONES DE INVASIN 27
DIAGNSTICO Y EVALUACIN CLNICA 28
DETECCIN SELECTIVA (SCREENING) 29
NUEVOS MARCADORES 30
TRATAMIENTO QUIRRGICO 30
FACTORES PRONSTICOS 30
TRATAMIENTO 32
ADMINISTRACIN INTRAPERITONEAL DE AGENTES TERAPUTICOS 38
TRATAMIENTO RADIANTE 40
TERAPIA HORMONAL 41
TERAPIA BIOLGICA 41
TERAPIA GNICA 42
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 42
PATOGENIA Y CLASIFICACIN 51
PRESENTACIN CLNICA 53
HALLAZGOS OPERATORIOS 53
CONSIDERACIONES QUIRRGICAS 53
TRATAMIENTO 54
QUIMIOTERAPIA 55
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 56
CAPTULO 1
Cncer epitelial de ovario
En el ovario existen colecciones de clulas con tres orgenes y funciones diferentes; cada una de ellas
puede provocar una transformacin maligna, con caractersticas histolgicas distintas. Se clasifican en
tres grandes grupos: epiteliales, germinales y estromales. En Cuba, en el ao 2002, se registraron 338
mujeres con cncer de ovario para una tasa de 6,1X100 000 mujeres. Son tres los grupos de factores de
riesgo para que un ovario se transforme en un cncer: reproductivos, genticos y ambientales. De stos,
pueden disminuir la presencia del cncer la multiparidad, la lactancia materna, el uso de contraceptivos
orales y la esterilizacin quirrgica, y pueden incrementarlo los defectos o mutaciones de los genes BRAC
1, BRAC 2 y el uso de esteroides en la perimenopausia. En el diagnstico se valoran las tcnicas
ultrasonogrficas y los marcadores tumorales. En el estadiaje quirrgico existen normas y procedimientos
quirrgicos muy bien establecidos, que no se pueden obviar para evitar recurrencias o persistencias. Las
linfadenectomas, incluyendo aqullas que se realizan con la ayuda de una cmara gamma para detectar
los ganglios centinelas, tambin estn normadas En el tratamiento, la tcnica de la citoreduccin y la
laparotoma comprobatoria despus del tratamiento quimioteraputico (second look), tienen tambin su
normacin y sugerencias. Los tumores de un potencial bajo de malignidad (borderline) presentan un
excelente pronstico. Los tumores epiteliales se clasifican en: serosos, mucinosos, endometriodes, clulas
claras y transicionales.
Se plantea que la incidencia vara con la En cada lado de la cavidad abdominal fetal, existen
raza, aunque no es fcil separarlo de los factores dos reas que estn destinadas para los ovarios.
ambientales, culturales, geogrficos y socio- Dentro de esas reas especiales, clulas prove-
econmicos. Por ejemplo, la tasa de incidencia nientes del saco de Yolk migran hacia ellas y
entre las mujeres blancas de Estados Unidos es estn destinadas a convertirse en los ovarios.
de 14.2 x 100 000 habitantes, mientras que entre Esas clulas tambin son llamadas clulas
las afro norteamericanas es de 9,2.7 En ese pas germinales. Tambin en esas dos reas existen
es la quinta causa de muerte en mujeres y clulas que estn especializadas en la sntesis
representa 5% de todas las muertes por cncer. de hormonas esteroideas.
La tasa de mortalidad por cncer de ovario en Cubriendo todas esas estructuras, se
Estados Unidos, excede a la del cncer de crvix encuentra el mesotelio, que en el adulto es
y endometrio juntos. Se ha estimado que una reconocido como peritoneo y cubre toda la
mujer cada 57 desarrollar cncer de ovario a lo cavidad abdominal. Esta cavidad abdominal es
largo de su vida y una mujer cada 100 morir de un gran espacio que alberga los intestinos,
esa enfermedad. 8-10 Se pronostica que 25 400 hgado, estmago, bazo y en la mujer, el tero,
mujeres en Estados Unidos sern diagnosticadas ovarios y trompas de Falopio. De esa forma el
con cncer de ovario en el ao 2003 y un estimado futuro ovario, queda cubierto por el mesotelio,
de 14 300 mujeres americanas morirn por conteniendo clulas germinales y clulas que
cncer de ovario en el ao 2003. De las mujeres producen esteroides. Al nacimiento y durante
diagnosticadas con cncer de ovario, 50% morirn
su vida, el ovario tendr la funcin de producir
antes de los cinco aos del diagnstico de la
el vulo, los estrgenos y la progesterona.
enfermedad. El cncer de ovario tiene buen
Durante cada ciclo menstrual, una clula
pronstico cuando se diagnostica en etapas
germinativa madura dentro de un huevo
tempranas, pero la gran mayora no son
diagnosticados antes de infiltrar ms all de los conocido como vulo, que a su vez est dentro
ovarios. Cuando se diagnostica antes que se de un folculo o quiste. Mientras madura el
disemine, ms de 90% vivirn ms de cinco aos. huevo, el ovario produce estrgenos. El folculo
Solamente 25% de los cnceres de ovario en los o quiste est cubierto por el epitelio, que en
Estados Unidos son diagnosticados en etapas otra ocasin fue el mesotelio. Al producirse la
tempranas. Cuando esto sucede en etapas ovulacin, el folculo se rompe y sale el vulo. El
tardas, la oportunidad de una supervivencia de remanente del folculo, produce progesterona y
cinco aos es solamente de 25%. es el llamado cuerpo lteo. La cobertura epitelial
El cncer de ovario es difcil de diagnosticar es la que se transforma en cncer de ovario
en etapas tempranas porque sus sntomas son epitelial; de las clulas germinales se derivan
escasos y fcilmente confundidos con otras los tumores de clulas germinales y de las clulas
enfermedades y, adems, no es fcil crear un productoras de esteroides, se forman los
sistema de deteccin precoz (screening). tumores de clulas estromales. Cerca de 80%
La incidencia especfica, segn la edad de la de los cnceres de ovario son epiteliales y 20%
paciente, aumenta con sta, con un pico en la tienen un origen en clulas germinales y en
sexta dcada. Es infrecuente en mujeres por clulas estromales.1-2
debajo de 40 aos. La supervivencia a los 5 aos Hasta la fecha se desconoce los factores
para mujeres por debajo de 45 aos de edad es etiolgicos del cncer de ovario (CO), aunque se
de 70%, comparada con 20% en mujeres por plantea que, en el mbito celular, es el resultado
encima de 75 aos. 11 de la acumulacin de mltiples defectos genticos
menores, aunque este resultado, o los meca-
nismos, no se han determinado. Los estudios
ETIOPATOGENIA epidemiolgicos han identificado un nmero de
factores que pueden incrementar o disminuir el
riesgo del CO. Alrededor de 5% de estos tumores
Origen del cncer de ovario pueden estar relacionados con defectos o
mutaciones del gen BRAC 1 y BRAC 2 u otros
Durante el desarrollo embriolgico, cuando el feto genes, incluyendo a los genes asociados al cncer
tiene aproximadamente ocho semanas despus colo-rectal no relacionados con las enfermedades
de la concepcin, el ovario comienza a formarse. polipoideas del tracto digestivo.1
Entre los factores de riesgo ms estudiados, ovario. Algunos de ellos son: factores endocrinos,
los de la esfera reproductiva han logrado llamar ambientales y genticos. Tambin otros factores
la atencin de forma muy particular, y los de riesgo incluyen: nuliparidad, historia familiar,
factores como la multiparidad, la lactancia menarquia temprana y menopausia tarda, raza
materna, el uso de anticonceptivos orales y la blanca, aumento de la edad y residencia en
esterilizacin quirrgica, porque disminuyen el Norteamrica o Norte de Europa. 15
riesgo de las mujeres de padecer un CO. Con
relacin a los factores alimentarios se ha
planteado que las dietas ricas en grasas y
lactosa pueden tener cierta relacin con la FACTORES DE RIESGO
aparicin de este tumor. El papel del caf no
est determinado. Factores reproductivos
Los Institutos Nacionales de Salud (NIH)
de los Estados Unidos finalizaron abruptamente
un importante estudio clnico sobre los riesgos El aumento del riesgo en una mujer para padecer
y los beneficios de la combinacin de estrgeno de cncer de ovario (CO), en la actualidad se
y progestina en mujeres sanas menopusicas conoce mejor por los factores hereditarios
debido a la deteccin de un riesgo incrementado relacionados con ese tipo de neoplasia.
de cncer de mama invasivo y ovario (que tiene Aparentemente hay una alta incidencia de CO
los mismos factores de riesgo) en las partici- junto con el cncer de mama (CM), sincrnicos
pantes de la investigacin. Este estudio clnico, o metacrnicos, y de CO con cncer de colon
que deba terminar en el ao 2005, fue inte- (CC) en las pacientes del sndrome de Lynch II
rrumpido luego de un seguimiento de 2,5 aos. (cncer colo-rectal hereditario no relacionado con
Sus resultados fueron difundidos antes de su enfermedades polipoideas del tracto digestivo).
publicacin en la revista online www.jama.com por Estos sndromes parecen que tienen un origen
la importancia de sus conclusiones. El estudio, autosmico dominante. La asociacin entre el
conocido como Iniciativa de Salud Femenina, CO y el CC es bidireccional, aunque en muchas
tambin encontr incrementos en el riesgo de ocasiones, cuando el primer tumor es del ovario,
enfermedad cardiaca coronaria, accidente cerebro la paciente no sobrevive lo suficiente para
vascular y embolismo pulmonar en aquellas desarrollar el cncer de colon.
mujeres premenopusicas que recibieron una La mayora de los estudios epidemiolgicos han
combinacin de estrgeno y progestina en compa- demostrado que la paridad es un factor de riesgo
racin con aquellas que tomaron pldoras de pla- muy importante en el cncer de ovario. Una mujer
cebo. Si bien la terapia mostr notables beneficios, que en algn momento de su vida sexual ha
en el balance general los perjuicios fueron logrado un embarazo, tiene de 30% a 60% menos
mayores que las ventajas. riesgo de tener un cncer de ovario que aquellas
que son nulparas. 15-16 En igual sentido, los
Los estudios epidemiolgicos han permitido
embarazos mltiples protegen del cncer de ovario.
enunciar tres teoras con respecto a las causas
Se ha planteado que ese mecanismo protector es
de esta enfermedad: debido a la apoptosis (muerte celular) de las clulas
La divisin celular ininterrumpida y la superficiales del ovario durante el embarazo. 17 La
continua regeneracin del epitelio ovrico con lactancia materna tambin es un factor que
cada ovulacin, proporcionan la oportunidad protege a la mujer del cncer de ovario, aunque
para una mutacin y transformacin maligna no existe una relacin entre el tiempo de la
por la estimulacin de los ovarios por hormonas lactancia y el riesgo.
gonadotrpicas, que de forma mantenida puede Las anormalidades en la ovulacin, que
inducir a la malignizacin. reducen la posibilidad de una gestacin, es otro
La exposicin del ovario a diferentes agentes de los factores de riesgo del cncer de ovario. 18
El uso de drogas que estimulan la ovulacin en
carcinogenticos. 13,14
mujeres estriles, como el clomifeno, es otro
Los eventos moleculares que dirigen el desarrollo factor de riesgo.19, 20 Estudios controlados han
del cncer epitelial de ovario son desconocidos. demostrado consistentemente que el uso de
Sin embargo, estudios epidemiolgicos han contraceptivos orales presenta de 30% a 60%
identificado algunos factores etiolgicos que tienen menos posibilidad de generar cncer de ovario
importancia en la carcinognesis del cncer de en comparacin con aquellas que no tienen una
historia del uso de los mismos. 21, 22 Otras casos, al detectar cierta tendencia familiar. Una
hormonas, incluyendo andrgenos y proges- historia familiar de cncer de ovario-mama,
terona, tambin pueden tener un efecto etiolgico demuestra la existencia de factores genticos,
en el cncer de ovario.23-24 La relativa rareza de que pueden alertar al clnico al comprobar
la endometriosis acompaando al cncer de alteraciones genticas por mtodos de ingeniera
ovario (menos de 1%), ha permitido descartar la gentica. Una mujer con historia de por lo menos
posibilidad de asociarlo25, aunque -como se ver dos familiares de primer grado que hayan tenido
posteriormente- esa relativa asociacin es con cncer de ovario, tiene la posibilidad entre 25%
los cnceres endometriodes, de clulas claras y y 50% que, a lo largo de su vida adquiera cncer
tumores mixtos. de ovario. 15 Aunque el cncer de ovario
La superficie epitelial de los ovarios se hereditario no es comn, representa 10% de
encuentra bajo la influencia de numerosos efectos
todos los cnceres de ovario y se considera que
hormonales, por medio de mecanismos sistmicos
hay un subregistro, 28 comparado con la gran
y paraclnicos. Segn la hiptesis de la incesante
ovulacin, el CO se desarrolla por un proceso cantidad de neoplasias ovricas en sus
aberrante de reparacin de la superficie del epitelio, espordicas formas. El hecho que se puede
que es roto y reparado en cada ciclo, o sea, est diagnosticar y prevenir, se ha convertido en el
en funcin del nmero de ciclos, junto con la foco de investigaciones genticas para
predisposicin gentica y otros factores. Tambin diagnosticar las aberraciones y mutaciones de
se ha hipotetizado que la secrecin excesiva de dos tipos de genes: BRCA 1 y BRCA 2.29-34, 26, 35
gonadotropina [Hormona Folicular Estimulante Estos son genes tumores-supresores que
(FSH) de forma luteinizante (LH)] tiene un papel actan como un regulador negativo del
en la oncognesis ovrica, pues la superficie del crecimiento del tumor.
epitelio del ovario se encuentra bajo la influencia El apropiado manejo de mujeres con cncer
de efectos de numerosas hormonas a travs de hereditario, tiende a redefinirse y estan-
mecanismos sistmicos y paraclnicos. Se han darizarse. Una vigilancia y un screening, particu-
reportado varios trabajos sobre la transicin de larmente con ultrasonido transvaginal y el
una simple endometriosis a una atpica que biomarcador CA-125 son empleados con
contiene un cncer de clulas claras de ovario o frecuencia. Se ha recomendado por el National
un cncer endometriode, aunque esa transicin Institute of Health Consensus Develoment
es muy rara.25 Conference Statement la ovariectoma pro-
filctica en mujeres que apliquen como posibles
Factores genticos portadoras de cncer de ovario hereditario, con
menos de 35 aos o despus de completar su
fecundidad. Sin embargo, existe un aumento
Aproximadamente entre 5-10% de los cnceres del riesgo de una carcinomatosis peritoneal en
de ovario son de origen familiar y se han mujeres con cncer de ovario hereditario, el cual
identificado tres patrones hereditarios concretos: persiste despus de la ooforectoma profilctica.
cncer del ovario solo, cnceres del ovario y de la Algo novedoso es que se ha demostrado que el
mama, o cnceres del ovario y de colon. 26 En el efecto protector de los contraceptivos orales, se
cncer del ovario, el factor de riesgo ms debe a que evita las mutaciones de los genes
importante es tener un antecedente familiar de BRCA 1 y BRCA 2.37
un pariente de primer grado (madre, hija o La educacin de la paciente y el consejo de
hermana) que padezca o haya padecido la genetistas de experiencia, es un componente
enfermedad. El riesgo ms alto se presenta en
esencial de cualquier programa de riesgo.
mujeres que tienen dos o ms familiares de primer
Estudios de investigadores se encuentran en
grado con cncer del ovario. 27 El riesgo es algo
menor en mujeres con un pariente de primer progreso para determinar cul es el mejor
grado y otro de segundo grado (abuela, ta) que examen gentico dentro de la prctica clnica,
padecen o han padecido de cncer del ovario. incluyendo el tipo de test gentico, reduccin de
Conocer la historia familiar para diagnosticar los riesgos usando tcnicas de deteccin selectiva
tempranamente un cncer de ovario es convencionales, el sitio de la ooforectoma
importantsimo, inclusive para evitarlo con una profilctica, quimioprevencin, y los estudios de
ciruga ablativa profilctica, en determinados comportamiento en mujeres de alto riesgo.
Estadiaje quirrgico
La Federacin Internacional de Ginecologa y en ingls) tienen etapas designadas basadas en
Obstetricia (FIGO) y el Comit Estadounidense
el estadiaje quirrgico.54-55 (Tabla 1.2).
Conjunto sobre el Cncer (AJCC, por sus siglas
ETAPA II. CRECIMIENTO QUE INVOLUCRA UN OVARIO O AMBOS CON EXTENSIN PLVICA.
ETAPA IIA. Extensin o metstasis al tero o las trompas.
ETAPA IIB. Extensin a otros tejidos plvicos.
ETAPA IIC. El tumor est en etapa IIA o en etapa IIB, pero se encuentra tumor en la superficie de uno de los
ovarios o de ambos; o con la(s) cpsula(s) perforadas; o hay presencia de ascitis que contiene clulas
malignas o lavados peritoneales positivos.
Los diferentes criterios para acomodar los casos a las etapas IC y IIC tienen un impacto en el diagnstico. Para
poder evaluar este impacto, sera valioso conocer si la ruptura de la cpsula fue (1) espontnea o (2) causada por
el cirujano, y si la fuente de deteccin de las clulas malignas fue (1) los lavados peritoneales o (2) la ascitis.
ETAPA IIIIII. INVOLUCRA UNO O AMBOS OVARIOS CON IMPLANTES PERITONEALES FUERA DE LA
PELVIS O GANGLIOS POSITIVOS RETROPERITONEALES O INGUINALES.
La metstasis superficial heptica equivale a la etapa III. El tumor se limita a la pelvis verdadera, pero con
extensin maligna histolgicamente comprobada al intestino delgado o al omento.
ETAPA IIIA. Tumor macroscpicamente limitado a la pelvis verdadera con ganglios negativos, pero con
siembra microscpica histolgicamente confirmada de las superficies peritoneales abdominales o la
extensin comprobada al intestino delgado o mesenterio.
ETAPA IIIB. Tumor de uno o ambos ovarios con implantes histolgicamente confirmados de las superficies
peritoneales abdominales; ninguno excede 2 cm de dimetro. Ganglios negativos.
ETAPA IIIC. Implantes abdominales de ms de 2 cm de dimetro o ganglios positivos retroperitoneales o inguinales.
ETAPA IV. INVOLUCRA UNO O AMBOS OVARIOS CON METSTASIS DISTANTE DISTANTE.
Si hay presencia de derrame pleural, deber haber resultados positivos del anlisis citolgico para asignar un
caso a la etapa IV. La metstasis del parnquima heptico equivale a la etapa IV.
estn relacionadas con la teraputica ms que siempre con reas de necrosis y hemorragia. Es
con el tumor. Las pacientes con tumores de ovario frecuente que el tumor alcance ms de 15 cm
con potencial bajo de malignidad, generalmente en su dimetro mayor, y su diseminacin va ms
son personas de edad ms avanzada (Fig. 1.1). all de los ovarios. El crecimiento destructivo es
Los hallazgos histolgicos reconocidos para
un hallazgo importante de malignidad que debe
diagnosticar un tumor de bajo potencial de
malignidad se observan en la tabla 1.3. No es de distinguirse de otros tumores de bajo potencial
infrecuente la diferenciacin entre un tumor de malignidad. Ese crecimiento destructivo
de bajo potencial de malignidad y otro de franca infiltrante se demuestra mejor por el hallazgo de
malignidad, y eso debe realizarse basndose racimos de clulas creciendo en un patrn desor-
en la arquitectura de una invasin (bordes em- ganizado con bordes angulados y cortantes que
pujados contra invasin destructiva) ms que disecan los planos estromales.
sobre la base de un estudio citolgico. Mientras que la diferenciacin histolgica
El carcinoma micro papilar es una variante entre los bordes empujados (caracterstica de
del adenoma seroso de bajo potencial de malig- los tumores de potencial de baja malignidad) y
nidad. Este tumor se ha mostrado muy agresivo la invasin destructiva es rpidamente visible,
y con un comportamiento mucho ms maligno
las seas y detalles para diferenciar una verda-
que el clnicamente denominado adenoma benigno.
El trmino carcinoma de bajo potencial de dera invasin maligna son los siguientes: la
malignidad (borderline tumors) no satisface la evo- interfase tumor/estroma est alterada; cambios
lucin de estos tipos de tumores y se han pro- en el estroma normal o edematoso hacia uno
puesto otras denominaciones como tumor de desmoplsico e infiltrado celular inflamatorio
proliferacin atpica, lo que refleja que los crnico. Insistimos que lo principal es distinguir
tumores de la etapa I son siempre benignos; entre los bordes del tumor empujando los tejidos
otros trminos son atipia epitelial y carcinoma sanos y la infiltracin destructiva, que a menudo
intraepitelial. Hasta el momento no hay evi- es la nica diferencia entre un adenocarcinoma
dencia que indique que estos nuevos trminos
y un tumor de bajo potencial de malignidad.
propuestos ofrecen alguna ventaja sobre la
clasificacin de borderline o tumores de bajo
potencial de malignidad.58-61 TUMORES SEROSOS
Los tumores serosos aparecen en los ovarios
en la mitad aproximadamente de todos los
TABLA 1.3. HALLAZGOS HISTOLGICOS DE LOS tumores epiteliales. Cerca de la tercera parte
TUMORES DE BAJA MALIGNIDAD son malignos; uno de cada seis se catalogan
como de bajo potencial de malignidad, y la mitad
Papilas epiteliales: especialmente en tumores son benignos. La edad de las pacientes ms
serosos, con desprendimiento de clulas atpicas frecuente que se diagnostica el cncer es de 56
como simple grupos de clulas. aos. Las pacientes con tumores benignos, de
Estratificacin celular
celular: especialmente en bajo potencial de malignidad, son por lo general
tumores mucinosos. mujeres jvenes entre 45 y 48 aos, respec-
Aumento de la actividad mittica. tivamente. Alrededor de uno de cada seis
Atipia nuclear: por aumento de la proporcin pacientes con un adenoma, lo presenta en los
citoplasmtica, hipercromatismo y nucleolos dos ovarios.
prominentes. Los tumores de baja malignidad son
bilaterales en un tercio de estos tumores. En
Tumores malignos muchos casos mas que bilaterales de origen,
(carcinomas invasivos) son implantes en el ovario contralateral. Los
adenocarcinomas serosos que se encuentran
Histolgicamente los tumores epiteliales en la etapa I son bilaterales en un tercio de los
malignos no son comunes en mujeres por debajo casos. Los que se diagnostican en etapas
de 35 aos. Los tumores de ovario malignos a superiores son bilaterales en un tercio de los
menudo se presentan como masas slidas, casi casos (Fig.1.2).
atravesando los canales que drenan del ovario; son malignas y, en mujeres premenopusicas,
a travs del ligamento infundbulo plvico llegan el cncer de ovario representa menos de 5% de
hasta los ganglios a lo largo de la arteria aorta y las neoplasias anexiales. En esas mujeres el
la vena cava. Los canales linfticos tambin aumento de tamao del ovario se debe a un
pasan lateralmente a travs del ligamento ancho quiste lutenico o folicular. La mayora de esos
y los canales parametriales para terminar en quistes funcionales regresarn en uno a tres
los linfticos de las paredes laterales de la pelvis, ciclos, aunque el manejo de una masa anexial
incluyendo las cadenas de los vasos iliacos de aproximadamente 8 cm de dimetro en una
externos, obturadores e hipogstricos.81-82 mujer premenopusica obliga a repetir el exa-
La invasin tambin puede ocurrir a lo largo men plvico en uno o dos meses. En contraste,
del ligamento redondo hasta los ganglios una masa anexial en una adolescente o en una
inguinales. Las metstasis a los ganglios se rela- mujer posmenopusica, indica una alta posi-
cionan con la etapa de la enfermedad y la bilidad de tener un tumor maligno y la explo-
invasin de los ganglios retroperitoneales; se racin quirrgica est indicada.
encuentran en la mayora de los cnceres de El ultrasonido abdominal o preferiblemente
ovario en etapas avanzadas. La invasin inicial el transvaginal, tiene cada vez ms aceptacin
del cncer de ovario, por ambas vas, la y ayuda en la evaluacin en las masas anexiales
intraperitoneal y la linftica, es una invasin de la pelvis. Algunos de los hallazgos que son
clnicamente oculta. La extensin de la ms frecuentes en el estudio ultrasonogrfico
enfermedad puede detectarse solo por el examen incluye la irregularidad de los bordes, mltiples
histolgico y durante el estadiaje quirrgico patrones ecognicos debido a la presencia de
cuidadoso. Se ha estimado que alrededor de 10% elementos slidos con proyecciones papilares
de los tumores que aparentemente parecen estar prominentes, mltiples tabiques irregulares con
localizados en el ovario, tendrn metstasis en densidad aumentada y tumores bilaterales. El
los ganglios para-articos. Tambin muchas ultrasonido tambin es til para detectar la
pacientes con aparente enfermedad localizada, presencia de un tumor de ovario.
tendrn metstasis ocultas en el lavado En la ltima dcada se han reportado muchos
peritoneal o en las biopsias de los espacios
trabajos en relacin con el Doppler y con su
parietoclicos, epipln o hemidiafragma derecho.
variante a color para ver y evaluar la circulacin
dentro de la masa tumoral.83 Otras tcnicas
radiogrficas, incluyendo la tomografa axial
DIAGNSTICO computarizada (TAC), y la resonancia magntica
Y EVAL
EVALUACIN CLNICA
ALU (MR), no son rutinariamente necesarias para la
evaluacin preoperatoria del cncer de ovario, pero
En la mayora de las pacientes (75 a 85%) con en algunos casos puede ser de utilidad porque
cncer epitelial del ovario, el diagnstico se realiza puede proveer evidencia adicional del tamao
al mismo tiempo que la enfermedad ha exacto del tumor y de las metstasis del hgado o
progresado a la cavidad peritoneal. Los sntomas pulmn, as como tambin de cualquier masa
que ms refieren las pacientes son cierto malestar intraabdominal o pelviana; adems, puede servir
abdominal seguido de distensin abdominal, a para monitorear la respuesta al tratamiento.84
causa de la presencia de ascitis o una masa La linfoangiografa tiene la ventaja que
tumoral que paulatinamente est aumentando detecta los ganglios para-articos aproxima-
de tamao. Tambin refieren sntomas gastro- damente en 90%, pero por otra parte el rechazo
intestinales como nuseas, dispepsias, saciedad de la paciente, y el alto grado de experiencia del
precoz y constipacin. Los sntomas urinarios radilogo para interpretar el estudio, indica que
son menos frecuentes, al igual que la metrorragia. la linfoangiografa no es un estudio de rutina,
Estos sntomas tardos ocurren con ms no as la TAC que permite evaluar los ganglios
frecuencia en mujeres premenopusicas. periarticos y pelvianos. El uso de otras tcnicas
El diagnstico de cncer del ovario en etapa radiolgicas depende de los resultados del
temprana, o sea, cuando el tumor est con- examen fsico inicial y la presencia de sntomas
finado al ovario, se hace por palpacin de una referidos por la paciente. Algunos de esos
masa anexial asintomtica, durante un examen estudios son los baritados del tracto gastro-
ginecolgico de rutina. Sin embargo, la gran intestinal y la mamografa por la asociacin del
mayora de las masas anexiales palpables no cncer de mama con el cncer de ovario.
NUEVOS MAR
NUEVOS CADORES
MARCADORES exploracin quirrgica por medio de la evaluacin
de las reas de riesgo. La etapa, definida como
la extensin de la enfermedad al momento del
Nuevos estudios se encuentran en progreso diagnstico, puede ser determinada solo por una
para determinar cmo la sensibilidad y la laparotoma exploradora evaluando todas esas
especificidad del screening, pueden aumentar reas de riesgo. Las operaciones en mujeres
al utilizar anticuerpos con diferentes variantes con una masa plvica anexial que puede
de reactividad. Se identifica por antisuero representar un cncer de ovario deben ser
generado contra un antgeno aislado del suero abordadas por una incisin abdominal vertical,
de pacientes con cncer de ovario. Algunos de que permita el acceso al abdomen superior que
ellos son los siguientes: sera imposible por una incisin transversal.
NB/70K
NB/70K. Aunque este marcador no es tan La aspiracin de la ascitis, si existiera, o el
especfico como el CA-125, se eleva en los lavado peritoneal para realizar una citologa es
subtipos de cncer de ovario epitelial.101 fundamental, pues ese detalle, cuando es positiva,
MCS-F (macrophage colony-stimulating cambia la etapa del tumor. Como se indic antes,
factor). Es un factor de crecimiento que se el mecanismo de la ascitis al circular el lquido por
detecta en el cncer epitelial de ovario y puede el espacio parietoclico derecho y los agujeros debajo
tener una utilidad en ambos, o sea, en el del hemidiafragma derecho, obliga a realizar una
monitoreo de la respuesta al tratamiento y en biopsia al peritoneo de esos lugares. La ruptura
el screening. Se considera que el MCS-F es un del tumor tambin cambia la etapa en la misma
marcador paracrnico.102 forma cuando las adherencias del tumor a rganos
OC-125
OC-125. Es un anticuerpo monoclonal murino vecinos estn infiltradas.
que reconoce los componentes del CA-125. Este
Si la biopsia por congelacin es positiva de un
marcador se eleva en el cncer epitelial, pero
en los mucinosos esa elevacin no se observa.
cncer de ovario, una exploracin abdominal
OVX-1
OVX-1. Es un anticuerpo que complementa completa es imprescindible, incluyendo las
al CA-125: para predecir la presencia de serosas de los intestinos. La omentectoma es
enfermedad residual despus de la primera re- parte de la estrategia quirrgica, en la misma
laparotoma (second look).103 forma que la exploracin de los ganglios para-
LPA (lysophosphatidic acid). Tambin ha articos, porque existe igual posibilidad de
sido empleado como un marcador para el cncer metstasis que los ganglios plvicos. Cuando una
de ovario, se encuentra presente en la ascitis laparotoma se realiza meticulosamente siguiendo
maligna y se ha demostrado que estimula el la metodologa correcta, por lo general la etapa
crecimiento de las clulas del ovario in vitro. 104 al diagnstico sube uno o varios escalones.
IOR-C5
IOR-C5. Es un anticuerpo monoclonal murino,
en sus primeras etapas, pues ya est
humanizado y se han publicado resultados por FACTORES PRONSTICOS
PRONSTICOS
el Centro de Inmunologa Molecular de Cuba
con una especificidad y sensibilidad en el
diagnstico del cncer de ovario por encima El cncer de ovario est influenciado por varios
de 90%, sin reacciones adversas. El mtodo factores, pero el anlisis de diversos tipos sugieren
usado es la inmunoescintigrafa con Tc99. 105 que los factores favorables de mayor importancia
incluyen edad joven, buen estado de salud
anterior, tipo de clulas que no sean clulas
mucinosas y claras, etapa inferior, tumor bien
TRATAMIENTO QUIRR
TRAT GICO
QUIRRGICO diferenciado, volumen reducido de enfermedad
antes de cualquier citoreduccin quirrgica,
El conocimiento de la historia natural temprana ausencia de ascitis, y residuos tumorales menores
y los patrones de invasin del cncer epitelial despus de ciruga cito reductora.106-109
sirven de base para un sistema racional para el Para las pacientes que estn en etapa I, el
estadiaje de esta neoplasia y para el tratamiento factor pronstico ms importante es el grado
quirrgico del cncer de ovario. El estadiaje del histolgico, seguido de la densidad de las
cncer de ovario se define como la extensin de adherencias y la ascitis de volumen grande.110
la enfermedad en el momento del diagnstico y El anlisis citomtrico del flujo de ADN de
puede ser determinada nicamente por la pacientes en etapa I y etapa IIA, puede identificar
sin citologa positiva, no son considerados de mayora de las pacientes con cncer de ovario
importancia pronstica en pacientes en etapa avanzado no son curadas con estos proce-
temprana de su enfermedad. Sin embargo, en el dimientos. Nuevos ensayos clnicos se estn
tumor que se abri en el acto quirrgico y verti su realizando en todas las etapas del cncer de
contenido en la cavidad abdominal, la penetracin ovario en un esfuerzo para definir mejor el
capsular y la citologa en la ascitis maligna s estn tratamiento efectivo. Aunque solamente 10% a
asociadas a un pronstico peor.120 15% de todos los cnceres epiteliales del ovario,
despus de una laparotoma adecuada siguiendo
toda la metodologa propuesta, son diag-
Niveles de CA-125 nosticados en etapas tempranas de la enfer-
medad, solo una tercera parte de esos casos
La significacin pronstica pre y postoperatoria son derivados de etapas I y II.
de los niveles del marcador CA-125 ha sido En un anlisis ms profundo del manejo
estudiada por varios autores.121-122, 98 El nivel de la enfermedad en etapas tempranas, se han
srico del CA-125 generalmente refleja el correlacionado diversos factores; entre ellos, las
volumen tumoral del tumor. Mientras que los pacientes con etapas tempranas presentan
niveles de CA-125 en la pre-quimioterapia mejor pronstico que aqullas que tienen una
reflejan una significacin pronstica, en un etapa avanzada. Hasta recientemente la clasi-
anlisis multivariado no se comportan como un ficacin de la FIGO para las etapas tempranas
factor pronstico independiente, debido a su ha sido ms descriptiva que pronstica. Sin
asociacin con el volumen tumoral. 123 Sin embargo, la significacin pronstica de esta
embargo, Memarzedeh y colaboradores de la categorizacin no ha sido establecida. Muchos
Universidad de California, en un estudio de los reportes en fechas no recientes, no
retrospectivo en 99 pacientes en etapas III y IV realizaron una laparotoma ampliada como
que recibieron ciruga citoreductiva y medicin actualmente se ha propuesto. As, la super-
de los niveles de CA-125, concluyeron su estudio vivencia en estudios realizados antes de 1980
recomendando que el CA-125 no debe usarse es muy difcil compararla con los ensayos
como un predictor primario de los resultados recientes, porque ahora muchas pacientes con
de la ciruga citoreductiva.124 aparente etapas tempranas han sido sobre-
En el postoperatorio, los niveles de CA-125 estadiadas despus de una laparotoma
meticulosa. En la literatura reciente se ha
tienen una importancia mayor. Makar y
enfatizado en la importancia del estadiaje
colaboradores 123 en un estudio retrospectivo
quirrgico en la laparotoma del tratamiento pri-
valoraron los resultados de los niveles de CA- mario, sobre todo en pacientes con enfermedad
125 en el postoperatorio y las conclusiones del aparentemente localizada al ovario.
estudio fue que este marcador s tiene una No siempre se puede cumplir estrictamente
significacin pronstica en pacientes con o sin el mandato quirrgico de comprobar la
enfermedad residual. Una elevacin de los extensin de la enfermedad a otras regiones u
niveles de CA-125, tambin ha sido valorada rganos. No existen problemas cuando el
como un indicador de la progresin de la cirujano encuentra algunos implantes separados
enfermedad despus del tratamiento quimio- del tumor primario o cuando el tumor es slido
teraputico. Actualmente no se ha llegado a un y se encuentra invadiendo estructuras vecinas.
acuerdo sobre el uso del CA-125 para iniciar la Sin embargo, ms a menudo, se encuentra una
segunda lnea de citostticos. aparente adherencia supuestamente benigna
adherida al quiste tumoral, sin encontrar ningn
implante tumoral en otras partes del abdomen.
TRATAMIENTO Existe bastante evidencia que sugiere que
TRAT muchas adherencias benignas, cuando son
densas, son asociadas con progresin, que es
La seleccin del tratamiento para pacientes con equivalente a una etapa II y no a una etapa I.
tumores ovricos epiteliales est basada en la Esa densidad de la adherencia, cuando es
etapa anatmica y en los hallazgos clnico- descrita por el cirujano, es importante observar
patolgicos descritos antes. Las opciones tera- si al separar la adherencia el tumor se moviliza,
puticas pueden incluir citoreduccin, quimio- o cuando se deja un fragmento de la adherencia,
terapia, radiacin, o una combinacin de estas o cuando se rompe el quiste como resultado de
modalidades teraputicas. Sin embargo, la la liberacin de la adherencia.
La estrategia ptima quirrgica para todos conducta quirrgica agresiva esta justificada
los cnceres epiteliales es extirpar el tero con solamente si todo el tumor puede ser resecado
ambas trompas de Falopio y los ovarios. En casos para lograr una operacin potencialmente
excepcionales, mujeres jvenes que desean un curativa. Resecando la mayor cantidad de tumor,
embarazo potencial y que aparentemente su aunque no se pueda extirpar por completo, puede
cncer es curable (localizado con histologa beneficiar a la paciente al mejorar su estado
favorable) puede preservarse el tero y el ovario psicolgico, reducir las consecuencias de su
remanente. Sin embargo, el riesgo es muy alto metabolismo alterado a consecuencia del tumor,
por la posibilidad de recurrencia y el tratamiento lo que permite mayor efectividad de las drogas
quirrgico establecido debe realizarse despus citotxicas y aumenta la habilidad de la paciente
de su embarazo a trmino. para mantener su nutricin normal. Esos efectos
tambin ayudan a preparar la paciente para
Manejo de las pacientes tolerar los regmenes intensos de quimioterapia
posteriores. Pero la mayor importancia para
con cncer epitelial avanzado resecar la mayor cantidad de tumor es que al
disminuir la masa tumoral son menos las clulas
Preoperatorio dianas donde los medicamentos actan y, por otra
parte, se eliminan los mecanismos bloqueadores
Una vez decidido el tratamiento quirrgico es del tumor, lo que permite una mejor eficiencia del
necesario tener en cuenta algunos detalles como tratamiento quimiotxico. Tambin es importante
los siguientes: darle una informacin adecuada eliminar las grandes masas tumorales, ya que al
a los familiares y a la paciente en relacin con tener poco suministro de sangre se convierten en
la estrategia de la operacin, sus posibles santuarios donde las clulas viables del tumor
resultados y pronstico, insistiendo en la pueden escapar a la exposicin adecuada de las
necesidad de otros tratamientos adyuvantes concentraciones de las drogas.
como la quimioterapia, radioterapia, posible Antes que se introdujera en 1968 el concepto
relaparotoma (second look, sobre todo, obtener que, ante un tumor de ovario avanzado era
su consentimiento. Reponer volumen sanguneo, necesario hacer el esfuerzo quirrgico mximo,
protenas y electrolitos si fuera necesario, y la mayora de los cirujanos se limitaban a realizar
preparar el intestino por la posibilidad de una biopsia y citologa y cerrar la pared abdominal.
reseccin intestinal. Hoskins y colaboradores, reportaron el efecto del
tamao del tumor residual en la supervivencia
Citoreduccin despus de la citoreduccin primaria. 127 En 1994
el Instituto Nacional del Cncer (NIH) de los
Estados Unidos, en un Congreso sobre Cncer
A pesar del esfuerzo realizado a lo largo de las de Ovario, concluy que la conducta agresiva
dcadas para mejorar los mtodos de deteccin como la citoreduccin debe ser la primera opcin
y diagnstico de la mayora de los cnceres de para aumentar la supervivencia.
ovario, estos no son diagnosticados hasta que la La etapa IV del cncer de ovario tambin
enfermedad invade ms all del ovario. Cuando esta incluida en esta opcin de la citoreduccin.
el tumor llega a aumentar de volumen e invadir El tamao y el volumen del tumor residual se
los rganos vecinos, el abdomen est distendido correlacionan con la supervivencia. El rango del
con ascitis y, obviamente, se encuentra un tumor volumen tumoral asociado a la supervivencia
abultado y ensanchado en sus dimetros mayores es muy amplio y se debe fundamentalmente a
que cubre toda la pelvis y llega hasta el abdomen la experiencia y destreza del cirujano.
superior. La exploracin quirrgica para Otra modalidad del tratamiento que se
establecer la extensin del proceso debe ser emplea en las pacientes con cncer avanzado
cuidadosa. Sera incompleta si no se tiene en de ovario, es la llamada ciruga de intervalo
cuenta la importancia pronstica del tamao del que consiste en una ciruga reductora que se
tumor residual y el nmero de lesiones, tras el realiza durante la administracin de la
acto quirrgico. quimioterapia, despus del tercer ciclo y tambin
A pesar de los objetivos de la citoreduccin, en aquellas pacientes que no han podido reducir
estudios recientes han demostrado que este el volumen tumoral en la ciruga inicial, se
tratamiento no es suficiente como nica opcin. indican dos o tres ciclos de quimioterapia antes
Para la mayor parte de los tumores slidos, una de la relaparotoma.129-131 Ng y colaboradores
segunda mirada dentro de la cavidad abdominal recurrente o para aliviar sntomas relacionados
y esto se consigue con la relapa-rotoma (second con el cncer como obstruccin intestinal. Por
look) y, en ocasiones, una tercera y hasta cuarta lo tanto, este trmino debe reservarse solamente
mirada. Algunos han propuesto, como alternativa, para la exploracin quirrgica sistemtica en
una laparoscopia, que no cumple todos los pacientes que han completado un curso
objetivos que ofrece la laparotoma. En 1981 Beek planificado para el cncer de ovario, que puede
report 119 laparoscopias consecutivas en 57 definir la respuesta al tratamiento.140
pacientes; 14 de ellas presentaron complicaciones Esa segunda mirada dentro de la cavidad
requiriendo laparotoma.138 abdominal, implica un cuidadoso estudio y una
El National Cancer Institute (NCI) tambin serie de maniobras planificadas an en aquellas
comenz a usar la laparoscopia para evaluar la pacientes que en una inspeccin inicial aparen-
respuesta al tratamiento. En su serie no se temente son normales. Dichas maniobras se
reportaron complicaciones. En 66 laparoscopias realizarn en una forma secuencial comenzando
se encontr tumor residual en 33 (50%). En los con un lavado peritoneal, examen del peritoneo
casos en que la laparoscopia fue negativa se y las serosas intestinales, biopsia del peritoneo,
encontr enfermedad residual en 55% por del espacio parietoclico derecho y del hemi-
laparotoma. 139 La laparoscopia puede ser usada diafragma derecho, exploracin retroperitoneal
para valorar la respuesta al tratamiento y puede de las fosas obturatrices y de las regiones para-
obviar la necesidad de una relaparotoma, pero articas, despegando el peritoneo posterior y
cuando es negativa, por la alta tasa de falsos- rechazando la raz del mesenterio. Una apendi-
negativos, la laparotoma se impone. Algo que cectoma y una histerectoma estn indicadas si
tiene a su favor la laparoscopia es la exploracin no fueron realizadas en el tratamiento primario.141
del peritoneo que cubre el hemidiafragma derecho Aunque el monitoreo del cncer de ovario
y que el hgado no permite una visualizacin con el marcador CA-125, despus del trata-
amplia como lo hace el laparoscopio. miento inicial quirrgico-quimioteraputico es
Una relaparotoma toma varias horas y muy til, Berek y colaboradores encontraron
produce entre 15 y 20 tomas de biopsia. Como 62% de tumor recurrente en pacientes que
es de esperarse, en etapas III y IV la tasa de tenan niveles de CA-125 normales al momento
negativos es muy baja comparada con etapas I y de la relaparotoma.52
II. Tambin la cantidad de enfermedad residual Bese y colaboradores, en un estudio en 45
que queda despus de la operacin inicial, segn pacientes proponen que para decidir el momento
el tamao y nmero, as se encontrar enfer- de una relaparotoma, el nivel de CA-125 debe
medad en la relaparotoma. Otro factor signifi- ser por debajo de 20 U por ml.142
cativo para predecir la posibilidad de encontrar Como el objetivo de esta segunda mirada
tumor residual en la relaparotoma es el grado es comprobar si la paciente presenta una enfer-
del mismo, aunque despus de la introduccin medad recurrente de su cncer de ovario, un
del platino ese factor ha disminuido en impor- nivel elevado del marcador CA-125 permite
tancia. No obstante Rubin y colaboradores confirmar que una relaparotoma es innecesaria
reportaron 50% de recurrencias despus de una y no est indicada. En igual sentido, ante una
relaparotoma negativa en pacientes tratadas con linfadenectoma con ganglios negativos en el
platino. Ese mismo grupo realiz un seguimiento
tratamiento primario, debe valorarse una rela-
de 91 casos en relaparotoma negativas tratadas
parotoma siguiendo otros parmetros.143
con platino.119
Este proceder diagnstico es altamente invasivo
De lo anterior se deduce que no existe ningn
tipo de teraputica que pueda disminuir la con sus correspondientes molestias e internamiento
recurrencia en pacientes que han recibido una hospitalario; sin embargo, est asociado a poca
confirmacin quirrgica de una remisin morbilidad mdica. Rubin y colaboradores119 en
completa. Aqu volvemos a repetir que la relapa- 682 operaciones no reportaron muerte relacionada
rotoma no es un proceder teraputico. con el tratamiento quirrgico.
El trmino relaparotoma (second look) ha La significacin pronstica de los hallazgos
sido usado incorrectamente al referirse a en la relaparotoma se ha ido perfilando en los
distintos tipos de procederes quirrgicos ltimos aos. En etapas tempranas no existe
despus de la primera laparotoma. Algunas justificacin para realizar una relaparotoma.
incluyen operaciones secundarias para resecar Sato y colaboradores en un estudio aleatorio en
enfermedad residual conocida, enfermedad 87 pacientes con cncer de ovario en etapas
objetivas de alrededor de 60% en pacientes que Unidos.157-158 Esta sustancia ejerce su accin a
haban sido operadas inicialmente pero sin travs de un nuevo mecanismo, estabilizando
erradicacin de todo el tumor. Con ese esquema los microtbulis durante la mitosis. Con su
de tratamiento se observaron supervivencias empleo se alcanzan respuestas de 20% a 30%
libres de progresin ms prolongada, pero sin en las pacientes que presentan progresin de
grandes impactos en la supervivencia global.151 la enfermedad antes de los seis meses.
En el ensayo Netherlands Joint Study Group Basndose en la posible no-resistencia cruzada
(NJSG), empleando el esquema CAP-5, entre estos dos productos, el taxol comenz a
(ciclofosfamida/adriamicina/platino) que inclua emplearse como tratamiento de primera lnea
el platino para el tratamiento de primera lnea para estos tumores.
del cncer de ovario, se demostr mejoras El primer estudio con asignacin aleatoria que
notables tanto en la supervivencia media como
compar la combinacin ciclofosfamida/platino
global, y se report que este resultado era
superior en las pacientes en las que se haba contra taxol/platino favoreci a las pacientes que
logrado la reseccin adecuada con una mnima recibieron taxol con una supervivencia media de
enfermedad residual.152 24,8 contra 36,9 meses, respuestas objetivas de
A partir de estos resultados otros grupos 60% contra 73% y respuestas completas de 20%
internacionales comenzaron a aadir otros contra 26%. Posteriormente se sustituy el platino
medicamentos al conocido esquema CAP, entre por el carboplatino, lo que hace ms fcil su admi-
ellos el Nacional Cancer Institute de los Estados nistracin de forma ambulatoria, la neuro y
Unidos (NCI), el de la Mayo Clinic de Estados nefrotoxixidad son menos frecuentes, con iguales
Unidos y el NJSG de Finlandia, pero los resultados respuestas objetivas al comparar los resultados.159
no fueron mejores que los logrados con el CAP, Las reacciones anafilactoides que produce
aunque la toxicidad s fue superior. 152 Esta fue el taxol se pueden disminuir cuando se indica,
la razn por la cual el CAP se convirti en el previo a su administracin, corticoides, antihis-
esquema estndar de tratamiento del cncer de tamnicos y un bloqueador H2 del tipo de la cime-
ovario en esos aos, aunque posteriormente se tidina. A pesar de esta combinacin previa, 1%
demostr, en un estudio con asignacin aleatoria de las pacientes presenta esta reaccin severa.
realizado por el GOG, que los resultados Se seala que es una reaccin mediada por IgE.
comparados CAP versus CP eran similares, lo En muy pocas ocasiones se presenta una
que tambin fue reportado en otros estudios que verdadera reaccin anafilctica con angioedema,
compararon el uso del esquema CHAP-5 con el broncoespasmo con paro respiratorio, asociado
CP. En un meta-anlisis realizado posteriormente con hipotensin, pero generalmente se puede
se encontr una diferencia de 7% a favor de los volver a administrar el producto disminuyendo
esquemas que empleaban adriamicina.153 la velocidad de administracin. Tambin se debe
La tercera etapa incluye el carboplatino en de tener en cuenta la neurotoxixidad que apa-
estos esquemas. Otro meta-anlisis realizado
rece en estas pacientes durante el tratamiento.
por el Advanced Ovarian Cancer Trialist Group
Esta neuropata sensitiva perifrica puede
sugiri que los tratamientos que empleaban
aparecer desde el inicio del tratamiento o de
platino eran ms efectivos que si se aplicaba
este medicamento como monoquimioterapia, 154 forma tarda, aunque tambin pueden aparecer
por lo que la administracin de 6 ciclos de CP se otros sntomas como sensaciones parestsicas
convirti en el tratamiento estndar del cncer alrededor de la boca, fotofobias, hipotensin,
de ovario en los aos 1980.155 bradicardia ortosttica y mialgias. Tambin se
En los aos 1990 se sustituy el platino por el han reportado tiflitis y perforaciones del tracto
carboplatino y se encontr igual eficacia y menor gastrointestinal y anormalidades de la conduc-
toxicidad. Ms recientemente, en un estudio cin cardiovascular que deben de tenerse en
realizado por la Internacional Collaborative cuenta durante la administracin del taxol.
Neoplasm Study (ICON-2), se encontr que con el
tratamiento con carboplatino como monoqui- Quimioterapia
mioterapia, se alcanzaban iguales resultados que en la enfermedad localizada
cuando se empleaba la combinacin CAP.
El Paclitaxel (Taxol) es un diterpeno, derivado El papel de la quimioterapia adyuvante en
de la corteza del Taxus brevifolia, que se pacientes en etapa I y II de la enfermedad ha
encuentra en la costa del pacfico de los Estados sido estudiada en ensayos clnicos tanto
constituye un peligro para el paciente y por ese Cuando se ha usado el cisplatino por va
motivo su uso se ha descontinuado. A pesar de intraperitoneal, Markman ha comprobado que
lo simple del tratamiento y su fcil diseminacin sus resultados son superiores en el intervalo
dentro de la cavidad peritoneal, su uso no ha libre de enfermedad (ILE) y la supervivencia
sido ampliamente aceptado.167 comparados con los resultados del cisplatino por
La penetracin de una dosis til de radiacin va intravenosa.174 Ese mismo autor considera
del P 32 , no llega ms all de 2-3 mm de que la entrega de drogas al peritoneo se basa
profundidad. Eso significa que los ganglios en el en el supuesto potencial que las drogas au-
retroperitoneo y los mayores de 2 mm no reciben mentan su efecto citotxico, al estar expuestas
la dosis adecuada. El fsforo radiactivo (P32) ha al contacto con el tumor ms tiempo. En un
sido usado en pacientes que presentan un estudio en fase I tambin explor la seguridad y
cncer epitelial avanzado de ovario y tambin ventajas farmacocinticas de varias drogas
en etapas tempranas aunque con un relativo incluyendo el cisplatino a altas dosis (10 veces
beneficio segn un estudio del Grupo de ms que la entrega sistmica) y el paclitaxel
Onclogos y Gineclogos (GOG).168-170 Su uso (1000 veces ms que la dosis sistmica).175
est indicado en dos situaciones clnicas: (1) en Varios autores han publicado ensayos clnicos
un intento de disminuir la recurrencia tumoral comparando la quimioterapia intraperitoneal con
en pacientes que se ha conseguido una remisin la va sistmica. Majdak y colaboradores llegaron
completa despus del tratamiento quirrgico a la conclusin que, en la calidad de vida, la
primario y consiguiente induccin quimio- quimioterapia intraperitoneal tiene una influencia
teraputica; (2) en pacientes que en el second menos negativa que por va intravenosa.176-177
look presentan enfermedad microscpica o El principal problema con la terapia
residual mnima. En pacientes con enfermedad intraperitoneal es probablemente por la limitada
residual demostrada en la relaparotoma, la penetracin de las drogas directamente dentro
conducta a seguir ha sido muy discutida en del tumor. Estudios experimentales y datos
relacin con el uso del P32 intraperitoneal171, clnicos soportan la conclusin que, la alta
pero no se ha publicado ningn ensayo clnico concentracin de las drogas observada despus
que concluya que el tratamiento intraperitoneal de la entrega directamente dentro de la cavidad
con P32, es curativo en pacientes con peritoneal, el mejor efecto teraputico se consigue
enfermedad residual. en tumores microscpicos y menores de 1 cm.
Hay que tener en cuenta que una de las Sobre la quimioterapia ntraperitoneal es
complicaciones frecuentes del fsforo intra- necesario exponer determinadas conside-
peritoneal, es la cantidad de adherencias entre raciones quirrgicas:
las asas intestinales con la agravante de una Los tres mtodos que se usan para obtener el
ciruga previa. La escintigrafa y el ultrasonido acceso a la cavidad peritoneal son los
pueden monitorear la distribucin del siguientes: insercin de un catter percutneo
medicamento dentro de la cavidad.172 en cada instilacin, insercin de un catter
percutneo semipermanente, mientras dure el
ciclo y, por ltimo, un implante de un catter
Quimioterapia intraperitoneal subcutneo cuyo receptculo de admisin del
medicamento queda situado debajo de la piel,
pero lo suficiente palpable para localizarlo.
Durante las ltimas dcadas, investigadores clnicos Las distintas complicaciones reportadas para
han confirmado la seguridad y las ventajas la implantacin de catteres y para la
farmacocinticas, asociadas a la entrega intra- administracin de drogas citotxicas incluyen
peritoneal, de un nmero de agentes antineo- perforacin intestinal, obstruccin del catter
plsicos con actividad conocida, en el cncer de e infecciones de la cavidad abdominal y la
ovario. En la dcada de los aos 1970, esa opcin pared del abdomen. Los implantes subcu-
teraputica volvi a tomar auge, despus de la tneos tienen la ventaja de disminuir los
publicacin de Dedrick y colaboradores.173 riesgos de infeccin y son mejor aceptados por
En fase II, la experiencia ha revelado, con la paciente. Se recomienda no insertar los
datos quirrgicos, que existen respuestas catteres al mismo tiempo que la ciruga del
objetivas con remisiones completas, que ocurren colon, por la posibilidad de infecciones de la
cuando la entrega regional de las drogas es cavidad abdominal y de la pared. La quimio-
usada como una segunda lnea de tratamiento. terapia no debe administrarse hasta los 7 a 14
das despus del implante del catter para La metodologa de la QHIT que usaron estos
permitir el tiempo suficiente para la cicatrizacin. autores fue la siguiente: las drogas citotxicas
El mayor impedimento para la teraputica usadas fueron Mitomycina C (3.3mg/mm2 y
intraperitoneal son las adherencias precoces cisplatino 25 mg/mm2) a una temperatura
entre las asas intestinales que no permiten intraperitoneal de 41,7 grados centgrados durante
que el medicamento se distribuya a toda la 90 minutos. Las pacientes fueron seguidas cada
cavidad abdominal. Esto se puede comprobar tres meses durante el primer ao y despus dos
por escintigrafa. veces al ao. Una tomografa axial computarizada
se debe valorar en cada seguimiento.182
Quimioterapia hipertrmica La barrera peritoneal permite entregar altas
intraperitoneal transoperatoria dosis de drogas antiblsticas durante la QHIT,
mientras que por va sistmica las dosis son
El fallo del tratamiento en el cncer de ovario bajas por la toxicidad.183 Tambin con esta
localmente avanzado se atribuye a la diseminacin estrategia permite explotar el sinergismo entre
de las clulas tumorales dentro de la cavidad los agentes citotxicos y el calor. Esta tcnica
abdominal a travs de las rutas linfticas y no implica un aumento de la morbilidad
hematgenas. Comnmente, los sitios anatmicos comparada con otras operaciones mayores.
del tratamiento que fallan despus de la ciruga Algunos autores han experimentado el uso del
son: la cavidad abdominal, el hgado y los ganglios liposoma para aumentar la penetracin de las
linfticos. En muchas ocasiones, en la laparotoma drogas antiblsticas por va intraperitoneal. Sus
se ha demostrado que existen clulas tumorales indicaciones han aumentado y se han hecho
en la cavidad abdominal an en aquellas pacientes estudios sobre su uso en el cncer recurrente;
que no tienen metstasis peritoneal. La invasin adems, varios autores han propuesto realizar
peritoneal macroscpica o microscpica se una peritonectoma complementaria en el acto
presenta 40% de las pacientes en etapa II o III de de la citoreduccin.186,135,136
la enfermedad y est asociada con una desventaja
significante en la supervivencia.177-178
Para obtener resultados ms favorables en TABLA1.4. CRITERIOS DE INCLUSIN PARA LA QHIT
trminos del control local de la enfermedad y la Carcinomatosis peritoneal confirmada.
supervivencia, es de primera importancia eliminar Enfermedad residual despus de la citoreduccin
las clulas libres que se encuentran en la cavidad <3mm.
abdominal.178 Estudios farmacoquinticos han Edad entre 18 y 72 aos.
mostrado que cuando una droga antiblstica es Funciones cardiovascular, respiratoria, heptica y
administrada intraperitonealmente, una con- renal normales.
centracin grande puede ser obtenida en la cavidad La cifra de leucocitos mayor o igual a 4 000 x mm.
abdominal comparada con los niveles sistmicos, Conteo de plaquetas normal.
pues la permeabilidad peritoneal es ms baja que Informacin completa a la paciente.
el aclaramiento sistmico.173, 179
Posteriormente, estudios realizados con una
combinacin de quimioterapia e hipertermia han
comprobado que la citotoxicidad de algunas drogas TRATAMIENTO RADIANTE
TRAT
antiblsticas se eleva a altas temperaturas.180
Despus del primer ensayo clnico usando la El uso de la terapia radiante en el cncer de
quimioterapia hipertrmica intraperitoneal ovario contina siendo controversial a pesar del
transoperatoria (QHIT), otros investigadores han uso que se le ha dado durante varias dcadas.
usado esta estrategia teraputica para luchar con Esa controversia se debe a varios factores,
la diseminacin peritoneal del cncer.181-182 incluyendo el uso de tcnicas, la seleccin de las
Como la penetracin de la droga dentro de pacientes y las dosis de irradiacin inapropiadas.
la masa del tumor es limitada a unos milmetros, En las ltimas dcadas nuevos conocimientos
la ciruga citoreductora parece no ser un paso se han adquirido para beneficio de las pacientes.
crucial para obtener el mximo resultado en la El anlisis extensivo de los factores pronsticos
QHIT. Rossi y colaboradores proponen una que predicen largos perodos de supervivencia,
relacin de los criterios de inclusin para esta despus de la terapia radiante, ha permitido
nueva estrategia teraputica (Tabla 1.4). una mejor definicin de los subgrupos de
pacientes en quienes se ha aplicado apro- TABLA 1.5. PRINCIPIOS TCNICOS DEL TRATAMIENTO
piadamente el uso de la radiacin en la primera RADIANTE
lnea operativa del tratamiento con intento La cavidad abdominal en su totalidad debe recibir
curativo. La primera recurrencia, a pesar de la radiaciones.
terapia, se confina a la cavidad abdominal en Las dos tcnicas descritas: bandas mviles y
85% de las pacientes.82 campos abiertos, son igualmente efectivas, pero
As, para que la irradiacin tenga beneficios la segunda es la preferida.
curativos, las tcnicas tienen que abarcar toda la No se usa protector para el hgado Eso limita la
cavidad abdominal y no solamente la pelvis. El uso dosis al abdomen superior de 2,500-2,800cGy en
de la irradiacin abdmino-plvica sola o combinada 100-120 cGy en dosis diarias.
con un simple agente alquilante ha mostrado Se usa protector parcial para los riones con dosis
resultados superiores. Pero es importante aclarar de 1800-2200 cG.y
que los resultados son proporcionales al tamao y La pelvis verdadera recibe una dosis de 180-220 cG.
Uso de portales opuestos paralelos con energa
al nmero de las masas tumorales persistentes
suficiente para garantizar una variacin de la dosis
dentro del abdomen.
no mayor de 5%.
Las dos tcnicas ms importantes que se
han usado para la irradiacin del abdomen son:
la tcnica de bandas mviles donde una parte
TERAPIA HORMONAL
pequea del abdomen es irradiada secuen-
cialmente todos los das, y la otra es la de campo Una amplia variedad de agentes hormonales han
abierto, en la que todo el volumen de irradiacin sido usadas en pacientes con cncer de ovario.
se entrega al abdomen completo diariamente. Los progestgenos se han usado extensamente,
La duracin del curso de irradiacin usando la primero en la base de un posible comportamiento
primera tcnica es el doble de la segunda No biolgico entre el cncer de ovario del tipo
hay diferencia significativa en cuanto a la endometriode y el cncer de endometrio. El inters
toxicidad de ambas tcnicas ni los resultados clnico en la terapia hormonal para el cncer de
en relacin con la recurrencia. ovario ha sido ms estimulado por los hallazgos
en los tumores de ovarios humanos de receptores
Comparacin entre radiacin de estrgenos y andrgenos. Ensayos clnicos con
y quimioterapia varias terapias hormonales han sido usadas
aadindoles agentes progestacionales, inclu-
La relativa eficiencia entre radiacin abdmino- yendo antiandrgenos, gonadotropina y anti-
plvica y su combinacin con platino en pa- estrgenos. La cifra total de respuesta a los
cientes con mnimo tumor residual ha sido muy agentes progestacionales y antiestrgenos ha sido
debatida. La literatura no define cual de los dos solo de 15% y de 4 a 5% respectivamente. Dos
mtodos es el preferido. El reconocimiento de estudios separados han reportado una respuesta
que el platino solo o en combinacin produce
de 17 a 18% con tamoxifeno. En el estudio del
respuestas de aproximadamente 60% a 80% en
pacientes con enfermedad avanzada, permite GOG hubo 13% de respuestas completas al
cierto optimismo en la cura del cncer de ovario tamoxifeno, a la dosis de 20 mg, que es el doble
y que puede ser sustancialmente aumentada, de la dosis comn para el cncer de mama. Ocho
aunque la supervivencia reportada por la de las nueve pacientes que tuvieron una
irradiacin total al abdomen es aproxi- respuesta completa presentaron elevados los
madamente de 30% a 35% y la cifra del ILE niveles de receptores de estrgenos.186
(Intervalo Libre de Enfermedad) a los cuatro
aos en pacientes con tratamiento con platino
es de 35%. 151 Eso quiere decir que los resultados, TERAPIA BIOLGICA
pasados los cuatro aos de ILE, son similares,
pero la mayora de los autores prefieren la tcnica
del campo abierto. Los principios tcnicos para La inmunobiologa y los principios de la
un tratamiento radiante curativo se muestran inmunoterapia para enfermedades malignas
en la tabla 1.5. ginecolgicas, ha sido bien revisada por Bookman
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ABSTRACT
EPITHELIAL OVARY CANCER
There are three collections of cells, in the ovary, with three origins and different functions. Each of one can
cause a malignant transformation with different histological characteristics. They can be classified in three
large groups: epithelial, germinal and stromal. In Cuba, during the year 2002, there were recorded 338
women with ovary cancer, for a morbidity rate of 6.1 x 100,000 women. There are three groups of risk
factors for the malignant transformation of an ovary: reproductive, genetic and environmental. The use of
oral contraceptives, maternal lactation, surgical sterilization and multiple conceptions are contributing
factors to decrease the risk of ovary cancer. The use of steroids during the perimenopause and defects or
mutations in BRAC 1 and BRAC 2 genes are considered as factors that increase the risk of cancer ovary.
The study of tumor markers and ultrasonography techniques are used for the diagnosis of ovary cancer.
There are very well established rules and procedures for the surgical staging which can not be obviate in
order to avoid recurrences and persistences. Lymphadenectomy, including that performed with the help
of a gamma chamber to detect sentinel node is also ruled. For the treatment, cytoreduction technique and
confirmatory laparotomy after chemotherapy, (second look) are also ruled and some suggestions are
made. The low malignancy potential tumors (borderline) have an excellent prognosis.
CAPTULO 2
Tumores de las clulas germinales del ovario
El manejo y conocimiento de este tipo de tumor se ha incrementado en los ltimos veinte aos, sobre
todo a expensas de nuevas tcnicas quimioteraputicas y los estadiajes quirrgicos, que han sido muy
bien normados y precisos. En el diagnstico, el incremento de novedosas tcnicas radiogrficas y
ultrasonogrficas, tcnicas sofisticadas de laboratorio y de anatoma patolgica, as como el aumento del
soporte del cuidado y el control de los sntomas, han permitido un tratamiento ms precoz.
El quiste dermoide es el ms frecuente, pero puede contener tumores malignos en su interior, dependiendo
de los constituyentes del quiste, aunque tambin se encuentran tumores primitivos malignos de clulas
germinales que provienen de clulas germinales embrionales y extraembrionales. Dentro de este grupo,
el disgerminoma ocupa el primer lugar y tiene la caracterstica de metastizar el ovario contralateral. El
disgerminoma puro no produce alfafetoprotena, y si existiera, es probable que tenga un componente
mixto endodrmico o un tumor de Yolk; ese detalle obliga al cirujano a realizar una biopsia al ovario
remanente. Este tumor es muy sensible a la irradiacin. La literatura ginecolgica est repleta de ejemplos
de inadecuados estadiajes, que en ocasiones no coincide con el realizado por el gineco-obstetra o por el
cirujano general. Si existe metstasis en la ciruga inicial, es necesario realizar una relaparotoma (second
look) despus del tratamiento con drogas citotxicas teniendo en cuenta la normacin para ese tipo de
operacin, en la misma forma que est establecido en el cncer de ovario epitelial.
E n las ltimas dos dcadas el conocimiento TABLA 2.1. CLASIFICACIN DE LOS TUMORES
y manejo del cncer de las clulas germi- GERMINALES
nales del ovario se ha incrementado, sobre todo Disgerminoma
en lo que se refiere al uso de quimioterapia ms
efectiva. Sin embargo, la contribucin de Variante: con clulas sinsitiotrofoblsticas
numerosas disciplinas tambin debe ser Tumor del saco de Yolk (tumor de senos
conocida. Esas disciplinas incluyen el desarrollo endodrmicos)
de un estadiaje quirrgico ms preciso, el
incremento de nuevas tcnicas radiogrficas y Variantes:
ultrasonogrficas, ms tcnicas sofisticadas de Tumor vitelino polivesicular
laboratorio y de anatoma patolgica, as como Hepatoide
el aumento del soporte del cuidado y el control
de los sntomas. La mayora de esas pacientes Glandular
sobrevivirn y probablemente sufrirn menos Variante: endometrioide
morbilidad por los tratamientos. La clasificacin Carcinoma embrional
de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
Poliembrioma
se presenta en la Tabla 2.1.
Estas neoplasias pueden ser divididas en Coriocarcinoma
tres categoras principales: Teratoma
1 . Benignas
Benignas: casi todas representadas por
Inmaduro
el quiste dermoide.
2 . Tumores malignos
malignos: dependiendo de los Maduro
constituyentes del quiste dermoide. Slido
3 . Tumores primitivos malignos de c-
Qustico (quiste dermoide)
lulas germinales: provienen de clulas
y estructuras normales embrionales y Con formacin tumoral
extraembrionales. secundaria (especificar tipo)
Los tumores ms importantes del tercer
Formas fetoideas
grupo son: el disgerminoma, el tumor del saco
de Yolk, el teratoma inmaduro y el tumor mixto Monodrmico y altamente especializado
primitivo de clulas germinales. Estruma ovrico
Con tumor tiroideo (especificar todos los tumores primitivos germinales del
tipo) ovario. Se presenta como una masa slida,
rosada y lobulada. Al examen microscpico revela
Carcinoide
una proliferacin de clulas claras grandes,
Insular redondeadas, polidricas, ricas en glucgeno con
Trabecular un ncleo redondeado, uniforme y central
Carcinoide estromal conteniendo uno o ms nuclolos. Esas clulas
recuerdan las clulas primordiales del embrin.
Carcinoide mucinoso
De las clulas del disgerminoma, 5% contienen
Tumor neuroectodrmico clulas sincitiotrofoblsticas. Su presencia puede
Tumor sebceo ser asociada con la produccin de gonadotropina
Otros corinica, con cambios estrognicos como una
Mixtos (especificar tipo) precocidad sexual y, aunque menos frecuentes,
con manifestaciones andrognicas.
Cuando el diagnstico de disgerminoma es
PATOGENIA Y CLASIFICACIN
CLASIFICACIN realizado en un corte por congelacin, el cirujano
y el patlogo deben descartar si el disgerminoma
Quiste dermoide surgi de un ovario normal o una gnada dis-
gentica. Esta decisin puede evitar un segundo
proceder quirrgico, cuando se revise completa-
El quiste dermoide (teratoma qustico maduro) mente la pieza extirpada e informe que el
es un tumor benigno, bilateral, en 12% de los disgerminoma est asociado a un gonado-
casos. El contenido del quiste es material blastoma (Fig. 2.1).
sebceo y pelo, derivado de elementos maduros El gen VASA mRNA ha sido estudiado por
de las tres capas embrionales germinales Richie, y ha comprobado que es til como
(ectodermo, mesodermo y endodermo). Cual-
marcador altamente especfico para clulas ger-
quiera de estos constituyentes tienen la
minales normales y tumores de clulas
capacidad potencial para convertirse en un
germinales, particularmente en los clsicos semi-
tumor maligno, capaz de formar un tumor
noma y disgerminoma, incluyendo sus etapas
dentro de otro.1 Es el ms frecuente ya que
precursoras. 4 Algunas pacientes presentan
representa la tercera parte de los tumores
ovricos, generalmente benigno y en mayor neuropatas perifricas (poliradiculoneuritis) que
proporcin en mujeres jvenes, aunque tambin desaparecen con el tratamiento citosttico.5
se encuentra en nias y en ancianas. En 2 a El disgerminoma puro no produce elevacin
3% son tumores malignos cuando se originan de los niveles de a-fetoprotena; por lo tanto,
en los componentes del quiste y casi siempre es ante la sospecha de un disgerminoma con
un carcinoma de clulas escamosas. Es bilateral niveles altos de este marcador, es probable que
en 12% de los casos.2 Es importante comprobar exista un componente mixto endodrmico o un
que no existe malignidad, sobre todo en mujeres tumor de Yolk.6
mayores de 40 aos, pues son extremadamente El disgerminoma en la mujer es el equivalente
raros antes de esa edad.2-3 del seminoma en el hombre, aunque difiere en
Otros tipos de tumores pueden surgir de un algunos aspectos. Es posible que ya est localizado
quiste dermoide adems del carcinoma de clulas en ambos ovarios al momento del diagnstico y la
escamosas como el carcinoma de clulas ba- invasin llegue a los ganglios retroperitoneales. El
sales, tumores sebceos, melanomas malignos, disgerminoma es muy sensible a la irradiacin.
adenocarcinomas, sarcomas y tumores neuro- Puede ser tratado con una salpingo-ovariectoma
ectodrmicos. Los tipos endocrinos incluyen el unilateral si se desea la fertilidad, pero debe
struma ovari y tumores carcinoides. observarse cuidadosamente con exmenes plvicos
regulares, como la tomografa axial computarizada
Disgerminoma ultrasonido y marcadores tumorales. En pacientes
con tumor ms avanzado, pero resecable, el riesgo
El disgerminoma es bilateral en 10% de los casos de recurrencias es lo suficiente para garantizar
e infiltra el ovario contralateral microsc- con un tratamiento adyuvante. Las alternativas
picamente en 10%. Corresponde a la mitad de son la quimioterapia o la radioterapia.
del saco de Yolk son la mayora de las cierta predominancia por el lado derecho. La
combinaciones encontradas. La existencia de bilateralidad, a excepcin del disgerminoma, no
estas categoras obliga al patlogo a discernir es tan frecuente. Cuando el tumor es bilateral
bien esos componentes, porque cada uno de siempre significa que el avance de la enfermedad
ellos requiere una teraputica distinta. con diseminacin metastsica en el ovario
contralateral o un tumor mixto, siempre hay que
descartar un componente disgerminomatoso.
La ascitis se puede encontrar en estos tipos
PRESENTACIN CLNICA de tumores. La ruptura del tumor puede suceder
preoperatoriamente o en el acto quirrgico.
Los tumores de clulas germinales del ovario se Cuando el tumor tiene un pedculo largo, la
presentan ms frecuentemente en nias y torsin es frecuente. Los supuestos teratomas
mujeres jvenes. En un pequeo nmero de benignos estn asociados en 5% a tumores de
casos estn asociados al embarazo. El disger- clulas germinales. Este dato obliga a los
minoma es diagnosticado durante el embarazo patlogos a revisar exhaustivamente la pieza
o en el perodo posparto. Los principales snto- extirpada para descartar dicha posibilidad. Estas
mas de estos tumores son: dolor abdominal pacientes generalmente tienen unas gnadas
asociado con una masa abdomino-pelviana, disgenticas con un cromosoma Y presente. La
otras veces el dolor es agudo, casi siempre diseminacin del tumor se realiza en dos vas:
causado por ruptura, hemorragia o torsin del hacia la superficie del peritoneo o la diseminacin
tumor. Ese tipo de dolor se presenta, sobre todo, ganglionar. Esta segunda va es ms frecuente
en los tumores de los senos endodrmicos o en que en los tumores epiteliales.
los tumores mixtos germinales y, en ocasiones,
no es diagnosticado porque se confunde con una
apendicitis aguda. Otros sntomas son: disten-
sin abdominal, fiebre y metrorragia. Algunas CONSIDERACIONES
pacientes presentan precocidad sexual producto QUIRRGICAS
de la produccin de gonadotropina por el tumor.
Muchos tumores de clulas germinales
tienen la propiedad de producir marcadores bio- El tratamiento inicial para una paciente que se
lgicos que pueden ser detectados en el suero sospeche que presenta un tumor de clulas
por mtodos de radioinmunoensayo. Los tumo- germinales, es quirrgico con dos propsitos:
res del seno endodrmico segregan alfafeto- diagnstico y teraputico. Despus de una
proteina; el coriocarcinoma segrega gonado- incisin vertical, lo primero es valorar la
tropina corinica; el carcinoma embrionario extensin de la enfermedad por inspeccin
segrega ambas, gonadotropina y alfafetoproteina; ocular y por palpacin. Si el tumor est confinado
los tumores mixtos pueden producir cualquiera, a uno o ambos ovarios, es imperativo tomar una
o ambas o ninguna dependiendo del tipo y canti- biopsia por congelacin.
dad de los elementos presentes. El disgerminoma El tipo de operacin depende de los hallazgos
es considerado como carente de ninguna quirrgicos. Como se inform antes, cuando hay
produccin hormonal. diseminacin en ambos ovarios, a excepcin del
La presencia de elevadas cifras de alfafeto- disgerminoma puro, significa que se trata de una
proteina significa que existen otros elementos etapa II a IV en donde hay metstasis de un ovario
tumorales que no son del disgerminoma. Otro al otro, sobre todo en casos de tumores mixtos
marcador potencial es la dehidrogenasa lctica en con un componente disgerminomatoso. De eso
los tumores de clulas germinales del ovario, depende que en algunos casos se pueda preservar
particularmente el disgerminoma. el otro ovario y el tero para permitir la fertilidad.
Si el ovario contralateral a la inspeccin y
al tacto parece normal, se puede dejar in situ,
HALLAZGOS OPERATORIOS
OPERATORIOS excepto cuando se trata de un disgerminoma
puro donde pueden encontrarse metstasis
microscpicas en el otro ovario, en un nmero
Los tumores malignos germinales del ovario frecuente de pacientes. En ese caso una biopsia
tienden a crecer mucho y se estima de un rango por congelacin de ese ovario debe realizarse.
promedio de 16 cm de dimetro. Tambin tienen Si la biopsia revela una disgenesia gonadal se
ritoneales, toda vez que los tumores germinales, una etapa temprana, pueden ser tratadas con el
principalmente el disgerminoma, son ms esquema VAC (vincristina, actinomicina y
quimiosensibles que los epiteliales.10 ciclofosfamida). En un estudio del GOG usando la
El valor de una segunda citoreduccin es an combinacin de cisplatino, vinblastina y bleomicina
menos preciso que la citoreduccin primaria; no (PVB), 47 de 89 pacientes (53%), continuaron libre
obstante, en pacientes con un foco aislado de de enfermedad por un perodo promedio de 52
una persistencia tumoral, despus de la primera meses. La supervivencia a los cuatro aos fue de
lnea de quimioterapia con metstasis en el 70%. 12 Uno de los regmenes ms usados es la
pulmn, hgado o cerebro, la extirpacin combinacin de platino, etopsido y bleomicina
quirrgica ha de considerarse antes de los (BEP), segn se muestra en la Tabla 2.2.
cambios de los regmenes quimioteraputicos.
TABLA 2.2. ESQUEMA BEP
Segunda laparotoma Cisplatino
Cisplatino: 20 mg/m2 das 1-5.
(second look) Etoposide
Etoposide: 100 mg/m2 das 1-5.
Bleomicina
Bleomicina: 30unidades EV cada semana.
Desde 1960, la segunda laparotoma (second look)
ha sido incorporada dentro de la rutina de Efectos adversos agudos de estos tratamien-
pacientes con cncer epitelial de ovario, despus tos pueden observarse en algunas pacientes; por
de un intervalo de quimioterapia. Es natural lo tanto, deben ser monitoreadas por mdicos
que esa estrategia se aplique en el tratamiento experimentados en quimioterapia. Algunos de
del cncer de clulas germinales del ovario. La esos efectos son: 1) 25% de las pacientes con
experiencia del GOG con el second look en los tratamiento citotxico presentarn episodios fe-
tumores de clulas germinales ha sido briles con neutropenia, lo que requiere hospitali-
revisada.11 Todas las pacientes en ese estudio zacin y antibiticos de amplio espectro; 2) el cis-
fueron incluidas en un ensayo prospectivo, en platino puede asociarse con nefrotoxicidad. Sin
uno de los tres protocolos que usaron cisplatino embargo, este efecto adverso puede evitarse, casi
despus del tratamiento quirrgico inicial y siempre, con una hidratacin adecuada, durante
citoreduccin. Segn las conclusiones del GOG, e inmediatamente despus de la quimioterapia,
la segunda laparotoma no es necesaria en y no aplicar los antibiticos aminoglucsidos.
pacientes con tumor completamente resecado La Bleomicina puede causar fibrosis
inicialmente o en aqllas con tumor que no ha pulmonar, por eso es necesario monitorear la
sido completamente resecado, pero que no funcin respiratoria de esas pacientes. La
contiene teratoma. Sin embargo, las pacientes capacidad de difusin del monxido de carbono
cuyo tumor no fue resecado completo al inicio, puede predecir tempranamente esa fibrosis.
que contiene elementos de teratoma, se Por muchos aos, el tratamiento estndar de
beneficiarn con la segunda relaparotoma. la mayora de las pacientes con tumores resecables
de clulas germinales en etapas tempranas, ha
sido la quimioterapia adyuvante. Esta filosofa fue
QUIMIOTERAPIA basada en la percepcin de que el riesgo de
recurrencia, despus de la ciruga sola, es muy
Uno de los grandes triunfos del tratamiento del alto. Sin embargo, este criterio fue basado en un
cncer en las dcadas de 1970 y 1980 ha sido el relativo nmero de pacientes tratadas durante
desarrollo del tratamiento efectivo con drogas muchos aos, antes de la era de de los modernos
antitumorales en el tumor de clulas testiculares estadiajes quirrgicos de los tumores de ovario.
y su subsiguiente aplicacin en los tumores de Este criterio ha sido cuestionable. Muchas de ellas
origen ovrico. La mayora de las pacientes con han sido observadas despus de la ciruga inicial,
estos tipos de tumores podrn sobrevivir a su sin quimioterapia subsiguiente. Esta es un rea
enfermedad con el juicioso uso de la ciruga y la de intensa controversia y por ello resultarn
combinacin de cisplatino con otras drogas. En necearios futuros estudios y ensayos clnicos.
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ABSTRACT
CAPTULO 3
Tumores estromales
de los cordones sexuales del ovario
Los tumores estromales de los cordones sexuales (TECS) son un grupo heterogneo de raros tumores que
surgen a partir de los componentes no germinativos gonadales, como la granulosa, las clulas de Sertoli y las
clulas de Leydig. Su incidencia est aumentando en la sptima dcada de la vida. Actualmente, al mejorar las
tcnicas inmunohistoqumicas y anatomopatolgicas, el diagnstico se realiza ms temprano; sin embargo,
no se ha logrado una estrategia teraputica temprana eficaz. La mayora de estos tumores son de baja
malignidad, asociado a pronsticos favorables. Estos tumores producen hormonas esteroideas de dos fuentes:
la granulosa ovrica y los sitios extragonadales, que expresan aromatasa, una enzima capaz de aromatizar el
anillo A de los andrgenos. Entre esos tipos extragonadales se encuentran los adipositos del tejido graso. El
andrgeno que experimenta esa aromatizacin a estrona es la androstenediona. El grado de estrogenizacin
es proporcional a la masa adiposa. En las mujeres obesas, esa produccin de estrgenos, a partir de los
adipositos y su respuesta en los rganos diana, puede contribuir a una serie de neoplasias dependientes de
la excesiva produccin de esteroides. Basado en esa posibilidad, existe una campaa mundial para explicar
a las mujeres obesas la necesidad de mantener un peso normal y una actividad fsica adecuada para eliminar
el exceso de esteroides producido en los adipositos. Se revisa cada uno de de los tipos de TECS, que incluye:
clnica e incidencia, hallazgos macro y microscpicos, pronstico y tratamiento.
consistencia blanda o firme segn sea el matoide.El ltimo se caracteriza porque las
componente estromal fibrotecomatoso mayor o clulas de la granulosa estn dispuestas en
menor. La hemorragia tumoral, que puede ser hileras unicelulares onduladas o en zigzag.
masiva, es muy frecuente. Ms caracterstico Algunos casos de TCG pueden tener clulas
resulta, sin embargo, la presencia de quistes neoplsicas con abundante citoplasma, denso
en la forma de mltiples compartimentos que o vacuolado, que se parecen a las clulas de la
estn llenos de fluido o cogulos de sangre. granulosa del cuerpo lteo, por lo que suelen
llamarse tumores de clulas de la granulosa
Hallazgos histolgicos luteinizados (Fig. 3.1).
Resulta una prctica til en estos casos despus del tratamiento. Las pacientes en estadio
realizar un muestreo extenso de las piezas I tienen un pronstico excelente, con tasas de
quirrgicas con el objetivo de identificar los supervivencia de 90% a los 5 y 10 aos; a medida
patrones histolgicos que ms se corresponden que asciende el estadio el pronstico empeora
con cada tipo tumoral. Los TGC con quistes considerablemente y la supervivencia global es
grandes podran confundirse con los quistes alrededor de 50%. El tratamiento depende del
foliculares luteinizados solitarios del embarazo estadio y la edad de la paciente. En la mujer peri
o puerperales. Algunos carcinomas endome- y posmenopusica la tcnica quirrgica bsica
triodes son mal diagnosticados cuando los TCG es la histerectoma total con anexectoma
presentan ocasionales estructuras acinares y bilateral. Una paciente joven, en estadio IA y que
tienen un patrn microfolicular. Del mismo desee conservar la fertilidad puede tratarse con
modo, hay carcinomas endometriodes que ooforectoma o anexectoma bilateral. y lograr el
pueden tener un patrn insular que a bajo embarazo por inseminacin artificial. Los
aumento se confunda con una variante insular tumores en estadios avanzados y recurrentes
del TCG; sin embargo, en la mayora de estos pueden completarse el tratamiento con radiote-
casos es posible hacer el diagnstico diferencial rapia y/o quimioterapia. 19 Algunos autores
basado en los criterios nucleares ya descritos. consideran tiles como factores pronstico a tener
Adems, se pueden practicar algunas tcnicas en cuenta la ploidia tumoral y marcadores como
el Ki-67, la p53 y otros marcadores.20 De este
de inmunohistoqumica para caracterizar la
modo, un ndice mittico incrementado, reacti-
positividad para la inhibina o citoqueratina (CK-
vidad alta al Ki-67 y sobrexpresin de p53 se
7).9-12 Estos marcadores son muy tiles para
asociaran con el estadio tumoral, recurrencia y
hacer el diagnstico diferencial con los supervivencia de la paciente.21
carcinomas endometrioides y deben incluirse
entre el panel de anticuerpos necesarios para
diferenciar las clulas que derivan del estroma Tumor de clulas
de los cordones sexuales 13-18 de la granulosa juvenil (TCG-Jv)
Los casos inusuales de TCG con clulas de
la granulosa luteinizadas se podran confundir Clnica e incidencia
tambin con el tumor de clulas esteroideas y,
entonces, es necesario hacer un extenso Ocurren frecuentemente en las dos primeras
muestreo del tumor para encontrar los patrones dcadas de la vida y son raros por encima de
ms caractersticos del TCG. Conviene tambin los 30 aos;, representan menos de 5% de todos
diferenciar apropiadamente los cuerpos de Call- los TCG. En 80% de ellos se presentan con
Exner propios del TCG de los cuerpos hialinos clnica de pseudoprecocidad sexual caracterizada
que se pueden ver en los gonadoblastomas y en por el desarrollo de las mamas, aparicin del
los tumores de los cordones sexuales con tbulos vello del pubis y axilas, as como el desarrollo de
anulares, o con las formas acinares de secrecin los rganos sexuales secundarios internos y
densa de algunos carcinoides acinares. En externos. Sin embargo, no se produce ovulacin
stos, los cuerpos hialinos y las formas acinares ni la posibilidad de concebir. De los casos, 6%
suelen ser ms grandes que los clsicos cuerpos debutan con la ruptura de quistes, lo que oca-
de Call-Exner. Finalmente, los TCG se pueden siona dolor abdominal agudo y hemoperitoneo.
confundir con algunas metstasis de melano- Se conoce tambin que los TCG-Jv se pueden
mas malignos, o de carcinoma de mama. En asociar con mayor frecuencia a la enfermedad
ellos resulta til conocer la historia clnica de de Ollier (condromatosis) o al sndrome de
las pacientes y considerar como sospechoso los Maffuci (condromatosis y hemangiomatosis).
que tengan una presentacin bilateral. Como curiosidad, se puede aadir tambin que
se han detectado trisomas 12 en la mayora de
Pronstico y tratamiento las clulas de TCG-Jv 22-23
Clnica e incidencia
Diagnstico diferencial
Son menos frecuentes que los TCG y
Con frecuencia se diagnostican errneamente predominan en la cuarta o quinta dcada de la
como tumores malignos de clulas germinales. vida, en torno a la menopausia (edad media 59
Para diferenciarlos puede ser til la determinacin aos), pero pueden presentarse a cualquier edad.
inmunohistoqumica de la HCG, frecuentemente Casi siempre son unilaterales y tienen los
positiva en el carcinoma embrionario; o de la alfa- mismos sntomas y signos clnicos que cualquier
feto-protena positiva en el tumor del saco vitelino. otro tumor benigno de ovario, y generalmente
Ambos resultan negativos en los TCG-Jv. Adems, dependen de su tamao. En ocasiones se
los ncleos de los TCG no suelen ser tan primitivos, asocian con el sndrome de Stein-Leventhal. De
y el patrn folicular tampoco es frecuente en ellos. estas pacientes 60% tienen una clnica de
Tambin pueden confundirse con los tecomas sangrados uterinos irregulares y en 21% se
cuando no se encuentran los folculos, se ven asocian con carcinoma de endometrio.
clulas con abundante citoplasma o hay un
incremento de clulas de la teca. En estos casos Hallazgos macroscpicos
puede ser til muestrear bien el tumor o realizar
tcnicas de reticulina para establecer la naturaleza Los tecomas varan tanto en tamao como en
de las clulas de la granulosa. Otro tumor con el su forma, desde pequeos tumores no palpables
que se puede confundir es con el carcinoma de a grandes masas abdominales slidas. Sin
clulas transicionales o con la variante tubu- embargo, la mayora miden entre 5 y 10 cm. Al
locstica de los carcinomas de clulas claras. La corte tienen una superficie de corte amarillenta
Se describe que los TEE son positivos de forma Tumor de clulas de Sertoli (TCS)
intensa para actina muscular-especfica,
vimentina y, ocasionalmente, para la desmina, Representan 4% entre los tumores de su grupo.
as como negativos para citoqueratinas. Los
estudios con miroscopa electrnica apoyan la Hallazgos microscpicos
idea de una diferenciacin hacia la musculatura
lisa en casos de TEE, pero no en los tecomas. Histolgicamente el patrn caracterstico es la
Estos hallazgos ultra estructurales seran: identificacin de tbulos slidos, generalmente
agregados citoplasmtcos de filamentos con dispersos, en un estroma fibroso en el que no
hay, o se encuentran muy pocas, clulas de quiste nico de pared fina). Pueden adquirir
Leydig. Cuando las clulas de Sertoli tienen un grandes dimensiones, pero por trmino medio
citoplasma abundante lipdico se les puede llamar son entre 5 y 15 cm de dimetro. Los TCS-L
tumores de clulas de Sertoli, ricos en lpidos. pobremente diferenciados y los que presentan
Ocasionalmente, algunas clulas de Sertoli tienen elementos heterlogos suelen ser ms grandes
citoplasma eosinfilo. Por lo general no se y con ms frecuencia tener reas de necrosis y
observan atipias ni actividad mittica incre- hemorragia. Los TCS-L heterlogos y retifomes
mentada, y el pronstico es excelente. suelen presentar quistes. Los primeros pueden
incluso parecerse macroscpicamente a un tu-
Tumor de clulas mor qustico mucinoso y los segundos a un
tumor papilar seroso.
de Sertoli-Leydig (TCS-L)
Hallazgos microscpicos
Representan 0,5% de todos los tumores ovrico,
aunque es uno de los que despierta mayor inters TCS-L bien diferenciados
tanto desde el punto de vista clnico como patolgico. Son tumores que se caracterizan por presentar
La clasificacin de la OMS los subdivide en seis un patrn predominantemente tubular. A bajo
subtipos: bien diferenciado, moderadamente aumento, la arquitectura nodular es, a menudo,
diferenciado, pobremente diferenciado, con elementos conspicua y presenta bandas fibrosas que
heterlogos, retiforme y mixto. Son tumores raros, de delimitan lbulos, en los que se pueden
comportamiento generalmente benigno, pero que en encontrar tbulos slidos o con luz. Los tbulos
los casos de diferenciacin intermedia y pobremente con luz son por lo general pequeos, redondos
diferenciados pueden metastizar, sobre todo cuando u ovalados, aunque se pueden dilatar formando
en el acto quirrgico se rompen. En algunos casos quistes. Algunos pueden parecer acinos
pueden presentarse dificultades diagnsticas, al glandulares y simular un adenocarcinoma de
confundirse los pobremente diferenciados con endometrio bien diferenciado. La luz casi
adenocarcinomas, tumores del seno endodrmico, o siempre esta vaca; pero, en ocasiones, se puede
sarcomas, y los bien diferenciados con adeno- encontrar un fluido eosinfilo mucicarmin
carcinomas bien diferenciados. positivo. Los tbulos slidos son elongados,
aunque a veces tambin pueden verse redondos
Clnica e incidencia y ovalados parecindose a los tbulos testicu-
lares atrficos o prepuberales. Estos tbulos
Se pueden presentar a cualquier edad, aunque estn formados por clulas epiteliales columnares
con mayor frecuencia en mujeres jvenes con una o cuboidales, de ncleos redondos, sin atipias ni
edad media de 25 aos. Los bien diferenciados se nucleolo. Las figuras de mitosis son infrecuentes.
presentan en pacientes por trmino medio 10 aos Sus citoplasmas tienen una den-sidad variable
mayores y los tumores retiformes en pacientes y en ocasiones son abundantes, plidos y con
10 aos menores. Aunque la forma clnica de gran contenido lipdico. El componente estromal
presentacin tpica es la virilizacin que se consiste en bandas de tejido fibroso maduro entre
acompaa de oligomenorrea seguida de ame- las que se pueden encontrar algunas, no
norrea, esta solo ocurre en 1/3 de los casos. De muchas, clulas de Leydig, que suelen tener
las pacientes, 50% no tienen manifestaciones abundante pigmento lipocrmico (en 20% se
endocrinolgicas y nicamente se pueden quejar pueden identificar cristales de Reinke) (Fig. 3.4).
de dolor e hinchazn abdominal. En 1,5% de los
casos son bilaterales.21 TCS-L moderado y pobremente diferenciado
Son tumores que presentan campos variables
Hallazgos macroscpicos moderadamente diferenciados, alternando con
campos pobremente diferenciados. Tanto las
Macroscpicamente son difciles de distinguir clulas de Sertoli como las de Leydig, o ambas,
de los tumores de clulas de la granulosa, y se muestran cierto grado de inmadurez. Las clulas
presentan como masas tumorales slidas y de Sertoli inmaduras se suelen encontrar
lobuladas. Resultan infrecuentes las forma- agrupadas de una manera tpica en masas mal
ciones qusticas (nunca se ver tampoco un definidas, a menudo con apariencia lobulada.
Tambin se pueden encontrar tbulos slidos o de tumor carcinoide; en 5 % se pueden ver focos
con luz, as como nidos y cordones finos que condroides sobre un fondo sarcomatoso y/o
remedan los cordones sexuales de los testculos reas de rabdomiosarcoma embrionario; otros
embrionarios. Sus clulas son de talla pequea, elementos infrecuentes seran focos celulares
de ncleos redondos, ovalados o angulados. parecidos a hepatocitos, tejido renal o
Tanto las clulas de Sertoli como las de Leydig neuroblastomatoso.
pueden tener tambin ncleos bizarros que se
asemejan en su apariencia a las clulas de la Diagnstico diferencial
granulosa. El estroma suele variar entre
fibromatoso, densamente celular a edematoso. Dada la gran variedad de patrones que pueden
De forma caracterstica tienen agrupaciones de presentar estos tumores, no es infrecuente que
clulas de Leydig bien diferenciadas. puedan presentarse problemas a la hora de
Ocasionalmente este estroma es inmaduro, y distinguirlos de otros tumores ya mencionados. Para
se parece a un sarcoma indiferenciado, razn
diferenciarlos de los carcinomas endometrioides
por la cual algunos de estos tumores se han
pueden resultar tiles las tcnicas de inmuno-
diagnosticado como fibrosarcomas.
histoqumica para EMA, dado que todos los
carcinomas endometrioides son invariablemente
TCS-L retiforme
positivos y rara vez positivos en los TCS-L. Resulta
Este tumor se caracteriza por presentar de
forma parcial u ocasionalmente completa, tambin til la inhibina, cuya expresin es positiva
estructuras tubulares que se disponen en un en los TCS-L y negativa en los endometrioides.
patrn que recuerda la rete testicular. Consiste Los tumores de Krukenberg suelen tener mucinas
en una red irregular de tbulos elongados y tanto en las clulas en forma de anillo de sello
quistes; dentro de ellos se observan papilas o como en las marcadamente atpicas, mucinas casi
estructuras polipoides, revestidos por clulas siempre ausentes en los TCS-L. Los carcinoides
epiteliales que muestran varios grados de con patrn trabecular pueden confundirse con
estratificacin y atipia nuclear. Las papilas y los TCS-L moderadamente diferenciados y el
los plipos son de tres tipos: los ms frecuentes criterio diagnstico especfico que ha de buscarse
son pequeos y redondeados con un centro es la presencia en aquellos de grnulos argentfilos,
hialinizado; otros, son ms grandes y bulbosos adems de sus caractersticos marcadores
con centros edematosos. Finalmente, en algunos inmunohistoqumicos.
casos estas papilas son delicadas, ramificadas
y pueden estar revestidas por clulas
estratificadas que presentan una apariencia OTROS TIPOS DE TUMORES
como las papilas de los quistes serosos borderline
o invasores. De forma caracterstica, los TCS-L
DEL ESTROMA
retiformes presentan agregados de clulas de DE LOS CORDONES SEXUALES
Sertoli inmaduras y el estroma puede ser hialino
o edematoso, moderadamente celular o
densamente celular con elementos inmaduros. Ginandroblastoma
TCS-L con elementos heterlogos Son tumores extremadamente raros en los que
La presencia de elementos heterlogos se puede se identifican combinados elementos bien
identificar en 20% de los TCS-L. Por lo general diferenciados de ovario junto a tbulos y clulas
se encuentran en los moderadamente diferen- de Leydig. Pueden asociarse con produccin
ciados, aunque tambin se pueden ver en los estrognica o andrognica y se considera, como
pobremente diferenciados. Estos elementos los tumores de componentes individuales, que
pueden ser: en 18% glndulas y quistes reves- son de bajo potencial de malignidad. No se ha
tidos por un epitelio bien diferenciado de tipo informado de ningn caso maligno. Su tamao
gstrico o intestinal (con clulas caliciformes y es variable, entre 6 y 20 cm, y no se han descrito
clulas argentfilas, ms rara vez con clulas tumores bilaterales. En la casustica nacional
de Paneth); en 16% tienen focos microscpicos no se ha recogido ningn caso.
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ABSTRACT
THE STROMAL TUMOURS OF THE SEXUAL CORDS (TECS)
The stromal tumours of the sexual cords (TECS) they are a heterogeneous group of strange tumours that
you/they arise starting from the components non germinative gonads, as the granular one, the cells of
Sertoli and the cells of Leydig. Their incidence is increasing in the seventh decade of the life. Current-
mind, when improving the technical inmunohistochemicals and anatomopathologicals, the diagnosis is
carried out earlier; however, an effective early therapeutic strategy has not been achieved. Most of these
tumours are of low malignancy, associated to favourable presage. These tumours produce steroidal
hormones of two sources: the granular one ovarian and the places extragonads that express aromatase,
an enzyme able to aromatize the ring A of the androgens. Among those types extragonads they are the
adiposities of the fatty tissue. The androgen that experiences that aromatization to strona is the
androstenediona. The strogenizations grade is proportional to the adipose mass.
In the obese women, that production of estrogens, starting from the adiposities and their answer in the
organs reveille, it can contribute to a series of dependent neoplasies of the excessive production of
steroids. Based on that possibility, a world campaign exists to explain the obese women the necessity to
maintain a normal weight and an appropriate physical activity to eliminate the excess of steroids taken
place in the adiposities. Each one is revised of the types of TECS that it includes: clinic and incidence,
discoveries macro and microscopic, pregnancy and treatment.
69
Fig. 1.3. Cistoadenocarcinoma papilar seroso.
Formaciones papilares irregulares y gran cantidad de
calcificaciones concntricas (cuerpos psamoma).
Fig. 1.4. Ecografa transvaginal bidimensional con Angio Poder (A) y Doppler dplex/color (B).
Estudio selectivo del ovario derecho (A), el que se encuentra aumentado de tamao, de naturaleza mixta
y muy vascularizado. En el estudio B se logra obtener un espectro de flujo arterial de baja resistencia,
como corresponde con el de los vasos de neoformacin. Tumor maligno mixto del ovario.
Cortesa de la Dra. M. Parrilla.
70
Fig. 1.5. Adenocarcinoma endometrioide.
Microscpicamente remeda a un adenocarcinoma del endometrio. Las glndulas
son ovoides o circulares. Las papilas s estn presentes tienden a ser poco afiladas
comparadas con las papilas del adenocarcinoma seroso.
71
Fig. 1.7. Tumor de Brenner.
El tumor es slido y se caracteriza por la falta de necrosis y hemorragia. El color del
parnquima presenta un moteado entre blanco y pardo. Se observa tejido denso, fibrtico,
con nidos de clulas transicionales semejantes al epitelio del tracto urinario.
72
Fig.1.9. Diseccin de los ganglios para-articos
para el estadiaje de un aparente cncer de ovario en etapas tempranas.
El peritoneo parietal posterior sobre la aorta est abierto (A). El tejido ganglionar
seccionado y separado de la vena cava (B) y de la aorta (C) a nivel del hilio renal izquierdo.
73
Fig. 2.2. Tumor del saco de Yolk. Pieza quirrgica.
La superficie de corte exhibe reas de necrosis y hemorragia.
74
Fig. 3.1. Tumor de clulas de la granulosa tipo adulto. Histologa.
Patrn microfolicular. Abundantes clulas de la granulosa
con ncleo pequeo y mltiples cuerpos de Call-Exner.
75
Fig. 3.3. Tecoma.
Grupo de clulas claras vacuoladas con un ncleo oval,
interceptado por bandas de tejido fibromatoso.
76
SEGUNDA PARTE
SEGUNDA PARTE
CNCER CRVICO UTERINO
SUMARIO
EPIDEMIOLOGA 79
ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO 79
DETECCIN SELECTIVA (SCREENING) 85
SISTEMA BETHESDA 86
PATOGENIA 87
TRANSFORMACIN MALIGNA 88
ALTERACIONES EPITELIALES 89
HISTORIA NATURAL 90
CUADRO CLNICO 91
CLASIFICACIN HISTOLGICA 92
SISTEMTICA DIAGNSTICA 97
PRONSTICO 104
TRATAMIENTO 105
QUIMIOTERAPIA 113
TERAPIA GNICA 115
TRATAMIENTO POR ETAPAS 116
TRATAMIENTO RADIANTE 119
CNCER Y EMBRARAZO 127
CNCER DEL MUON CERVICAL POSHISTERECTOMA SUBTOTAL 128
CNCER RECURRENTE 129
NUEVAS ESTRATEGIAS 129
NUEVAS DROGAS 132
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 133
CAPTULO 4
El cncer de crvix es el tercer ms comn entre las mujeres de todo el mundo. Esta neoplasia permite
una deteccin selectiva (screening) mediante el test de Papanicolau. Su incidencia est entre los 40 y 50
aos. El papova es el factor etiolgico ms importante y se trasmite por contacto sexual. Existen ms de
100 subtipos de virus y de esos ms de treinta estn asociados al cncer. Los ms implicados son el 16,
18, 31, 33, y 45. Otros factores ligados a la transmisin sexual son los siguientes: infecciones genitales,
mltiples compaeros sexuales, paridad, circuncisin, edad de las primeras relaciones sexuales y del
primer parto. Existen otros factores que pueden estimular o prevenir el cncer, tales como: dieta, radicales
libres, antioxidantes, folatos, alcohol, frutas.
Los principales subtipos son el carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma. El diagnstico se realiza con
la citologa cervical o del canal endocervical, segn se visualice la unin escamoso-cilndrica, colposcopia,
biopsia, legrado del canal, conizacin y examen ginecolgico, incluyendo el tacto rectal para detectar el
tercio del parametrio infiltrado.
El tratamiento depende del grado de la lesin y su etapa. Puede ser quirrgico, desde una conizacin, asa
LEEP, lser hasta una histerectoma (tipo I, II, III) con linfadenectoma pelviana o para-artica; tambin se
aplica tratamiento radiante (braquiterapia o radiaciones externas) o quimioterapia o ambos (quimioradiacin),
inmunoterapia, terapia gnica, citocinas y otros. Entre las nuevas estrategias se encuentran las vacunas,
principalmente las partculas proteicas E6 y E7 que son genes codificados como secuencias del HPV.
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1) turales inducidas por el virus del herpes simple
Numerosos estudios han demostrado la aso- tipo 2 (HSV-2) y tambin suero con anticuerpos
ciacin del VIH-1 y el cncer de crvix. La Divi- IgG frente al HSV-2 en nueve de diez pacientes
sin del HIV-SIDA, del Centro de Control y con lesiones premaligna.
Prevencin de Atlanta, en un estudio sobre 925 Desde entonces, una larga lista de publica-
pacientes portadoras del VIH-1, sugiere que este ciones sobre la implicacin del papilomavirus
virus aumenta el riesgo de desarrollar un en el cncer de crvix ha sobrepasado cualquier
carcinoma y debe realizarse un seguimiento expectativa.25 En aos recientes, el virus papi-
estrecho.20 Mujeres portadoras del virus de loma humano (HPV), se ha convertido en el
inmunodeficiencia adquirida VIH, presentan una principal foco en los esfuerzos para implicarlo
serie de anormalidades epiteliales como las en la gnesis de la neoplasia del tracto genital
siguientes: lesiones grandes, altos grados de las inferior. Una exploracin en la tecnologa ha
lesiones y cifras de recurrencias elevadas, mostrado una direccin en esos esfuerzos, y
comparadas con aquellas mujeres que no son las investigaciones comenzaron con la patologa
portadoras del VIH. Tambin esas mujeres que experimental, progresaron a la biologa mole-
estn infectadas por el VIH, tienen una mayor cular y finalmente envolvieron la inmunologa
prevalencia y persistencia del papilomavirus molecular, dirigidos en dos vertientes: la impli-
(HPV) que aquellas que no tienen el virus de la cacin del virus directamente en la produccin
inmunodeficiencia adquirida. Mandelblatt y de la neoplasia y descubrir los mecanismos de
colaboradores concluyen que el VIH es un co- la respuesta del hospedero.26
factor en la asociacin entre el VIH y el cncer Trabajos bioqumicos realizados por varios
de crvix y que esa asociacin vara con el nivel laboratorios han quitado el velo a los
de la funcin inmune. mecanismos potenciales, mediante los cuales
la infeccin por HPV puede producir una
Papilomavirus humano (HPV) transformacin neoplsica. Estudios con cultivos
El virus papiloma humano (HPV) es un problema de quera-tinocitos donde se ha reproducido la
pblico de salud, tanto por ser una enfermedad neoplasia relacionada con el HPV han puesto
de transmisin sexual, como un factor en la esta informacin en una perspectiva morfolgica.
patognesis de varias localizaciones de cncer. Se han clasificado ms de 100 subtipos de HPV,
El estudio y las investigaciones de las y de esos, ms de 30 estn asociados al cncer.
manifestaciones clnicas, epidemiolgicas y En un estudio colectivo en 22 pases, el HPV
virolgicas, son fundamentales para comprender fue detectado en 93% y analizados por el mtodo
el proceso de la displasia y neoplasia del crvix de la Polimerasa Chain Reaction (PCR). Tambin
uterino. Esas investigaciones y estudios tienen el DNA del HPV ha sido detectado por el mtodo
su punto de partida en la prueba de Papanicolau de PCR en 94% en mujeres con lesiones
o citologa vaginal para descartar la presencia preinvasivas (neoplasia intraepitelial del crvix
de este virus o las lesiones que producen. Es (NIC) y 46% en mujeres con citologas normales.
importante sealar que la prueba de Papanicolau Los subtipos de papilomavirus se han clasificado
es una herramienta de pesquisaje, pero no una como bajo, intermedio y alto grado de riesgo. En
herramienta de diagnstico. Ms all de los un estudio realizado por Schneider y Koutsky
estudios debe de identificarse la naturaleza encontraron, en 77% de los casos, lesiones
actual de las anormalidades encontradas, para intraepiteliales escamosas de alto grado, o sea
poderlas clasificar y actuar en correspondencia NIC II y NIC III. y 84% de lesiones invasivas.27
con los hallazgos.21-22 En los casos estudiados por Bosch y
Desde que Charlewood y Shippel23 descu- colaboradores, los subtipos de Papilomavirus 16,
brieron la transformacin maligna del condiloma 18, 31 y 45 fueron detectados en aproxi-
acuminado en el ao 1953, mltiples inves- madamente 80% de los casos. El subtipo 16 fue
tigadores han realizado investigaciones para el ms prevaleciente en 50% aproximado en
demostrar la relacin etiolgica entre los virus lesiones intraepiteliales de alto grado (LIEAG) y
y el cncer de crvix. Fue Zur Hausen al finalizar en lesiones invasivas y tambin el ms frecuente
la dcada de los aos 70 public un trabajo en citologas normales.26-28 El alto riesgo ha sido
relacionando la asociacin entre el papilomavirus asociado con los subtipos especficos de HPV
y el cncer de crvix.24 En 1981, Kaufman y siguientes: 16, 18, 31, 33, y 45 y ese riesgo es
colaboradores, observaron protenas no estruc- mayor cuando concomitan varios subtipos de
virus HPV. Un aumento del riesgo de ser realizado un seguimiento suficiente de las pacientes
portadora de una lesin de alto grado ha sido con citologa de bajo riesgo y tipos HPV de bajo
reportado en mujeres que en cualquier momento riesgo para cerciorarse de su evolucin.
de su vida se les ha detectado una citologa positiva Actualmente, se estn llevando a cabo estudios
de HPV de cualquier subtipo. 29-30,31 Las tcnicas para determinar cmo se puede usar la tipificacin
moleculares para la identificacin del ADN del virus del HPV para ayudar a estratificar a las mujeres
del papiloma humano (HPV) son altamente en grupos de seguimiento y tratamiento. La
sensibles y especficas. Algunos estudios tipificacin del HPV puede ser til, particularmente
epidemiolgicos demuestran convincentemente en pacientes con citologa de bajo grado o citologa
que el factor de mayor riesgo para el desarrollo de de anormalidad no clara. Actualmente no se ha
carcinomas pre-invasores o invasores del crvix establecido cmo se deben alterar la terapia y el
es la infeccin del HPV, que sobrepasa en gran seguimiento con el tipo de HPV de bajo riesgo versus
manera otros factores de riesgo, conocidos, tales el de alto riesgo. Es bueno sealar que, segn
como alta paridad, el alto nmero de compaeros criterios desde la dcada de 1990, esas co-variables
sexuales, la primera relacin sexual con el coito a que histricamente han sido asociadas con
una edad temprana, el estado socioeconmico bajo aumento de la incidencia del cncer del crvix, han
y una historia como fumadora. perdido cierto valor epidemiolgico al ser sustituido
No es probable que las pruebas ADN-HPV por el estudio del DNA del HPV. De los co-factores
separen las pacientes con lesiones intrae- solamente el cigarro ha mantenido su importancia.
piteliales escamosas de bajo grado de las que
necesitan una evaluacin ms exhaustiva, y los PARIDAD
que no la necesitan. Un estudio entre 642 de La mayor paridad en mujeres portadoras del virus
estas mujeres, encontr que 83% tuvo uno o papiloma humano (HPV), aumenta el riesgo de
ms tipos de HPV cuando especmenes cncer escamoso del crvix. Una disminucin del
citolgicos cervicales fueron probados mediante cncer cervical puede estar en relacin con la
una tcnica sensitiva (captura hbrida). 32-33 Los disminucin de la paridad en pases desarrollados.
autores del estudio y del editorial que le Muoz y colaboradores encontraron un doble
acompaa, concluyen que el uso de la prueba riesgo de NIC III asociado a una paridad alta en
ADN-HPV en este entorno no aade ninguna mujeres de Colombia, pero no en mujeres de
informacin adicional que justifique el costo. 33 Espaa (ms de seis embarazos).38-40
El hecho de que si la prueba ADN-HPV resultara
til en pacientes con clulas escamosas atpicas
de importancia no determinada, est bajo estudio CONTRACEPTIVOS HORMONALES ORALES
por el mismo grupo.33 Su uso durante un tiempo prolongado puede ser
Las pacientes con citologa anormal de alto un co-factor que aumente el riesgo del cncer
riesgo (clasificacin Bethesda) deben ser del crvix, sobre todo en mujeres portadoras del
evaluadas exhaustivamente mediante colpos- HPV en una proporcin de cuatro a uno,
copia y biopsia. Otros estudios muestran que las comparadas con mujeres que no estn infectadas
pacientes con citologa de bajo riesgo y con con el virus HPV. Sin embargo, el uso de
infeccin de HPV de alto riesgo con tipos 16, 18, anticonceptivos orales asociados al cncer de
y 31 tienen ms probabilidades de tener neoplasia crvix no est completamente definido porque
intraepitelial cervical (NIC) o histopatologa esos estudios no han mostrado una asociacin
microinvasora al realizarse la biopsia.34-35 entre esa neoplasia y los diferentes mtodos de
Existe un mtodo que ha mostrado que la los estudios, al exponer la asociacin entre el
integracin de los tipos 16 y 18 de HPV en el uso de anticonceptivos hormonales y la infeccin
genoma, que lleva a la transcripcin de ambos por el HPV. Moreno y colaboradores de la Agencia
mensajes, el celular y el viral, podran pronosticar Internacional para la Investigacin del Cncer,
cuales pacientes corren un mayor riesgo de en un estudio comparativo, encontraron que el
displasia de alto grado y cncer invasivo.36 uso prolongado de anticonceptivos orales puede
Algunos estudios 37 indican que la infeccin ser un factor que aumenta el riesgo del cncer
aguda con tipos de HPV 16 y 18 confiri un del crvix uterino.41-42,31 Sawaya y colaboradores
riesgo de 11 a 16.9 veces de desarrollo rpido concluyen en su estudio que ninguna mujer debe
de NIC de alto grado, pero hay datos conflictivos
que requieren una mayor evaluacin antes de tomar anticonceptivos sin antes realizarse un
que se haga ninguna recomendacin. No se ha examen ginecolgico, incluyendo una citologa.
En la mayora de los casos el adenocarcinoma glndulas columnares atpicas. Otros tipos de ADC
(ADC) in situ envuelve la zona de transformacin y es in situ pueden contener epitelios tipo colnico,
unifocal. La transicin entre las glndulas normales endometriode, o clulas claras. El diagnstico del ADC
y el ADC in situ es constante y definida. El tipo de in situ, en ocasiones, no es fcil y resulta un desafo
clulas normalmente es endocervical y consiste en para los patlogos experimentados.
PATOGENIA
PATOGENIA consiguiente desarrollo de neoplasias opor-
tunistas como el sarcoma de Kaposi.
Una de las caractersticas que tiene el
Cuando el DNA vrico o un fragmento (episoma), cncer de crvix es que tiene un tiempo muy
se inserta en el genoma de una clula del prolongado de evolucin que llega hasta varios
hospedero, esa clula transformada pierde las aos, desde que inicia su transformacin
propiedades de la clula normal y adquiere maligna hasta la fase invasora. Esa primera etapa,
varias de las caractersticas de la clula can- precursora del cncer invasor, se desarrolla
cerosa. Algunas de esas propiedades adquiridas lentamente, aunque su sintomatologa es muy
se observan en la Tabla 4.3. Entre los factores escasa. Si en ese perodo, ya sea por determinados
que contribuyen a esa transformacin estn: sntomas o por un programa de deteccin selectiva
tabaco, algunas infecciones vricas como el se realiza el diagnstico y el tratamiento adecuado
citomegalovirus, virus de Epstein Barr, virus hay 100% de posibilidades de curacin.
del herpes simple, y algunos metabolitos de Como fue sealado antes esa trans-
inflamaciones crnicas. Asimismo, deter- formacin maligna comienza en la llamada zona
minadas infecciones transmitidas sexualmente de transformacin. El trmino carcinoma in situ
pueden causar un estado de inmunosupresin se reserva para cuando las clulas atpicas
subclnica, al tiempo que actan como carci- ocupen todo el espesor del epitelio. En la displasia
ngenos. Se sabe que los pacientes inmuno- esa transformacin no rompe la membrana
deprimidos son ms susceptibles a las basal. Las neoplasias intraepiteliales NIC I y NIC
infecciones vricas. Las clulas T destruyen II tienen pocas posibilidades de convertirse en
cualquier cuerpo extrao, entre ellos los virus, cncer invasor.
que penetran en el cuerpo humano, pero en
esa lucha se producen deficiencias en las clulas TABLA 4.3. PROPIEDADES ADQUIRIDAS DE LA
T, por destruccin de los linfocitos, lo que CLULA CANCEROSA
favorecera la aparicin de ciertos cnceres. Adoptan una forma ms redondeada.
El dficit inmunolgico tanto congnito como Pierden la inhibicin de movimiento por el contacto.
Pierden la inhibicin mittica.
adquirido, representa un papel importantsimo
Disminuyen sus requerimientos nutritivos.
en el desarrollo del cncer. La destruccin de Adquieren inmortalidad celular.
las protenas CD4 de los linfocitos por el virus Burlan la vigilancia inmunolgica.
VIH provoca ese dficit inmunitario y el Aumentan el sinergismo de algunos co-factores.
en displasia y CIS, ha sido confusa. Los son ms propensas a progresar hacia un cncer
onclogos, citlogos y patlogos consideraron que invasor. Las lesiones de bajo grado, por el con-
la displasia era una lesin potencialmente trario, generalmente, tienden a regresar de manera
reversible, mientras que, el CIS, era poten- espontnea en la mitad de los casos y 16%
cialmente peligroso y deba ser tratado posible- progresan hacia una lesin de alto grado (Fig. 4.2).
mente con histerectoma, de ah la necesidad Las lesiones precursoras del adenocarcinoma
de los citlogos de precisar la diferencia entre del crvix fueron reconocidas en el ao 1950.
una displasia y el CIS. La mejor definicin para una lesin precursora,
Tanto la displasia como el CIS presentan cuando existe, es adenocarcinoma in situ, que
proliferaciones monoclonales de clulas ocurre infrecuentemente comparado con una
epiteliales escamosas anormales con un lesin glandular de alto grado El adenocarcinoma
contenido nuclear aneuploideo del DNA. Estos in situ es asociado con HPV DNA principalmente
hallazgos sugieren que la progresin de la el HPV tipo 18 al contrario del HPV 16, que se
displasia a carcinoma invasivo, todava tiene encuentra en las lesiones escamosas intrae-
zonas obscuras que son necesarias aclarar y piteliales. La transicin entre las glndulas nor-
definir. En 1968 Richart introdujo el trmino males y el adenocarcinoma es cortante. El tipo
neoplasia intraepitelial cervical (NIC). 116 de clula es usualmente endocervical y consiste
En un principio, el trmino CIS, asuma que en glndulas columnares atpicas
todos los tipos de lesiones, desde las precursoras Se ha sugerido que existen cofactores que
hasta el carcinoma invasivo, representaban un modifican las funciones de vigilancia de la clula, como
proceso simple de la enfermedad. Poste- el tabaco, la edad, la inmunosupresin, el alcoholismo,
riormente, al comprobar que el trmino CIS otras infecciones vricas como el virus del herpes
representaba una variedad de cambios histo- simple, citomegalovirus y virus Epstein Barr.
lgicos que proporcionan una etiologa comn; El crecimiento del conocimiento del papel del
y cuando estas lesiones fueron diagnosticadas HPV en la modificacin celular peculiar llamada
y tratadas o destruidas adecuadamente, se lleg koilocitosis, en la carcinognesis del cncer
al convencimiento de que el cncer invasivo cervical, ha introducido nuevas posibilidades de
puede ser prevenido. la aplicacin de la biologa molecular. El uso de
La introduccin de nuevos trminos por el pptidos sintticos puede inducir una respuesta
Sistema Bethesda, en 1988, se hizo con el contra el HPV. 117-118
propsito de evaluar y coordinar el diagnstico
de la citologa cervicovaginal a escala inter- HISTORIA NATURAL
NA
nacional. El sistema clasific lesiones pre-
cursoras como lesiones escamosas intrae- El mayor riesgo de la transformacin maligna
piteliales SIL (Squamous Intraepithelial Lesions).
del cncer crvico vaginal es en el perodo en
Generalmente lesiones de bajo grado LGSIL (Low
que la mujer presenta una mayor actividad
Grade Squamous Intraepitelial Lesions) pre-
metaplsica y esas clulas tienen cierta capa-
sentan cambios celulares que son asociados con
un grupo heterogneo de HPV que son equiva- cidad fagoctica que pueden introducir en ellas
lentes a displasia leve (NIC I) (Fig. 4.1). virus como el papiloma virus humano y
Esas lesiones generalmente son diploides o evolucionar hacia una neoplasia intraepitelial
poliploides. Lesiones de alto grado HGSIL (High cervical (NIC) y llegar a un carcinoma. Una vez
Grade Squamous Intraepitelial Lesions) usual- que el tumor rompe la membrana basal puede
mente asociadas con los tipos de HPV 31, 33, penetrar el estroma, directamente, a travs de
35, 51, 58 o de alto riesgo (16, 18, 56) de tipos los canales vasculares.
de virus. Esta categora incluye displasia mode- Del crvix, el tumor puede extenderse al
rada (NIC II), displasia severa (NIC III) y CIS. segmento inferior del tero o dentro del espacio
Las lesiones de alto grado son tpicamente aneu- paracervical por va de los parametrios. El tumor
ploides y tienen mayor probabilidad de progresar puede fijarse a la pared de la pelvis por
a carcinoma invasivo, eso explica la importancia intermedio de los ligamentos uterosacros; a la
clnica que tienen esas lesiones. Un porcentaje vejiga por delante, y al recto por detrs, aunque
significativo de estas progresar a cncer inva- raramente llega hasta la mucosa rectal en ese
sivo si pudieran seguir a su trmino. Lo ms perodo inicial.
importante a definir y clasificar es que las le- En la seccin de anatoma, se explica cmo
siones de alto grado son aneuploides tpicas, y el cuello tiene una rica red linftica que sale por
los laterales del istmo en tres troncos principales. los primeros que son invadidos y los saltos
Las ramas principales que se originan en las metastsicos no son frecuentes. Las pacientes
partes anteriores y laterales del crvix, siguen a que presentan ganglios metastsicos para-
la arteria uterina y en ocasiones se interrumpen articos, generalmente tienen invasin
por un ganglio, al cruzar el urter, y termina en ganglionar en la pelvis. En el adenocarcinoma
la parte ms alta de los ganglios hipogstricos; del crvix se comporta en la misma manera que
la coleccin del tronco anterior pasa entre el el cncer escamoso, cuando el tamao del tumor,
crvix y la vejiga a lo largo de la arteria vesical la diferenciacin histolgica y la extensin del
superior, y termina en los ganglios iliacos tumor, segn la FIGO, son comparables.
internos. La rama media drena en los ganglios Algunos estudios longitudinales han revelado
hipogstricos profundos (obtuadores). La rama que entre pacientes con cncer cervical in situ
inferior sigue el curso posterior hasta la iliaca que no han sido tratadas, entre 30 y 70%
comn, donde se encuentran los ganglios desarrollarn un carcinoma invasor en un perodo
presacros y subarticos. Adicionalmente, las de 10 a 12 aos. Sin embargo, en alrededor de
ramas linfticas posteriores que surgen de la 10% de las pacientes, las lesiones pueden
parte posterior del crvix pueden drenar a los progresar de in situ a invasoras en perodos
ganglios situados en la parte superior del recto inferiores a un ao. A medida que invade, el tumor
y pueden continuar hacia el espacio retrorrectal irrumpe a travs de la membrana basal e invade
hasta los ganglios subarticos situados en el el estroma cervical. La extensin del tumor
promontorio del sacro. cervical puede manifestarse en ltimo trmino
El cncer de crvix, por lo general, sigue un como una ulceracin, un tumor exoftico o la
patrn de progresin metastsica; se inicia en infiltracin extensa del tejido subyacente
el escaln ganglionar, primero en la pelvis, y de incluyendo la vejiga o el recto. La diseminacin
all a los ganglios para-articos y otros sitios tumoral generalmente es una funcin de la
distantes. An en aquellas pacientes que pre- extensin e invasin de la lesin local. A pesar de
sentan un tumor avanzado localmente, raras que, en general, el cncer cervical progresa de
veces se detecta invasin hematgena en el manera ordenada, ocasionalmente se puede
momento de su diagnstico inicial. Los sitios ms presentar un tumor pequeo con metstasis
frecuentes de metstasis a distancia son distante. Por este motivo, se debe evaluar
pulmones, ganglios extraplvicos y hueso. cuidadosamente a las pacientes en bsqueda de
enfermedad metastsica.
Patrones de invasin
CUADR
CUADRO CLNICO
ADRO
Como se expuso en la historia natural del cncer
de crvix, la red ganglionar, con sus canales En su etapa inicial de neoplasia intraepitelial
linfticos, agrupados en tres grupos, salen por (NIC), la sintomatologa es nula, y no se detecta
el istmo. El plexo mayor es el que pasa por los a menos que una mujer se realice un examen
parametrios, infundbulos-plvicos y presacros. ginecolgico o una prueba de Papanicolau.
Los ganglios obturadores son los que ms fre- Comienza cuando la infiltracin penetra el
cuentemente son invadidos y algunos autores estroma e invade los tejidos vecinos El sntoma
los proponen como ganglios centinelas. Lo con- ms frecuente en esta etapa es el sangrado
trario, la fosa obturatriz, sin ganglios metas- intermenstrual, sobre todo despus del coito.
tsicos, puede ser una indicacin para que la En etapas algo ms avanzadas, la paciente
linfadenectoma sea limitada. Cnceres de crvix puede presentar leucorrea ftida y sangui-
de igual tamao, pueden tener distinto potencial nolenta. El dolor no aparece hasta que se in-
metastsico, dependiendo de su agresividad filtran los ligamentos que sostienen en su lugar
intrnseca y su patrn histolgico. El cncer de el cuello del tero. Cuando el dolor se presenta,
crvix puede invadir directamente, como sucede irradia a la pelvis y en ocasiones al muslo. En
en el cncer de vulva o en el epitelioma del labio su etapa invasora puede ocurrir incontinencia
(lesiones en beso). La enfermedad puede urinaria y expulsin de heces por la vagina,
extenderse a la pared lateral de la pelvis, dentro que son seales de que el tumor ha fistulizado.
de la vejiga, recto, o en las paredes de la vagina. Tradicionalmente, por la alteracin morfo-
El carcinoma de crvix se propaga en una forma lgica del crvix, se describen cuatro formas
ordenada. Los ganglios adyacentes al crvix son macroscpicas: erosiva, ulcerada, exoftica y en
tonel. La forma erosiva se presenta como una situado en la base del ligamento ancho y que
zona rojiza, ms o menos pequea. El examen une el tero a las paredes plvicas laterales, y
colposcpico descarta otra patologa no neoplsica. un sistema longitudinal antero posterior que
La forma ulcerada aparece como una lcera continan su trayecto hacia delante hasta el
ms o menos excavada, con necrosis central, pubis, formando los ligamentos vsicouterinos
base dura irregular y granulosa de bordes duros. y pubiovesicales. Estos ligamentos tienen
La forma exoftica aparece como un racimo de mucha importancia dado que constituyen el
tejido neoplsico, en coliflor, muy sangrante y primer escaln de infiltracin del cncer del
friable. En la forma endoftica o en tonel, el cuello crvix y la identificacin de esa infiltracin por
es de aspecto redondeado, de consistencia el tacto rectal es fundamental para el estadiaje
aumentada por la infiltracin intracervical a y el tratamiento consecuente segn los tercios
partir de la unin escamoso-cilndrica. Pueden del parametrio que estn infiltrados.
observarse combinaciones de esas formas.
Red ganglionar metastsica
Aspectos anatmicos
Los ganglios que guardan relacin con la pro-
Hay aspectos anatmicos que son necesarios gresin metastsica del cncer de crvix, acom-
conocer por su relacin con el cncer del crvix paan a los vasos sanguneos en la pelvis y a
y ellos son: la unin escamosocolumnar, los ambos lados de la arteria aorta, y adquieren el
parametrios y la red ganglionar inguinopelviana. nombre del vaso que acompaan. As, desde abajo
hacia arriba, se encuentran los ganglios iliacos
Unin escamosocolumnar externos, internos, de la fosa obturatriz, ilacos
primitivos y los ms altos o para-articos. 119
La unin escamosocolumnar o escamoso ciln- El crvix tiene una red de vasos linfticos,
drica tiene mucha importancia porque la mayor organizados en tres plexos anastomosados que
parte de los carcinomas cervicales comienzan drenan las capas mucosas, musculares y
su transformacin maligna en esa zona. La unin se rosas, que tambin se anastomosan con
de esos dos tipos de tejidos generalmente se aquellos plexos del segmento inferior del tero.
encuentra en la vertiente escamosa, visible a la Eso explica la alta frecuencia de extensin de
inspeccin con el espculo, sobre todo en mujeres los tumores primarios endocervicales. Las colec-
adultas que han tenido algn parto. Pero, en ciones linfticas ms importantes salen por el
ocasiones, se encuentra en pleno canal endocer- istmo en tres grupos.
vical y no es visible al examen con el espculo, El superior se origina en la parte antero
generalmente en mujeres posmenopusicas. En lateral del crvix y sigue la arteria uterina. A
la unin de ambos tipos de tejidos se produce veces se interrumpe por un ganglio, al cruzar
una re-epitelizacin gradual por epitelio escamoso por el urter, y termina en los ganglios hipo-
(metaplasia escamosa), constituyendo lo que se gstricos. El grupo del medio drena en la profun-
conoce como zona de transformacin o transi- didad de los ganglios hipogstricos (obturadores).
cin, donde comienzan las alteraciones epite- El grupo inferior sigue un curso posterior a los
liales, como la neoplasia intraepitelial del crvix ganglios glteos superiores e inferiores, iliaca
(NIC) hasta el cncer invasor. primitiva, presacros y subarticos. Adicional-
mente, canales linfticos posteriores, que se
Parametrios y ligamentos originan en la pared posterior del crvix, pueden
cardinales (Mackenrodt) drenar a los ganglios superiores del recto o pueden
continuar al espacio retrorrectal y de all a los
Corresponden al segundo grupo de medios de ganglios subarticos. Los troncos linfticos
fijacin del tero, que sujetan el cuello y la cpula anteriores pasan entre el crvix y la vejiga a lo
vaginal a las paredes pelvianas. Lo forman dos largo de la arteria vesical superior y termina en
tipos de ligamentos: un sistema transversal, los ganglios iliacos internos.
CLASIFICACIN HISTOLGICA
principal es introducir el lente a travs del orificio localizacin. Tambin una prueba de Schiller con
cervical para explorar el endometrio, pero una solucin yodo-yodurada, permite ver la zona
algunos colposcopistas lo prefieren para decolorada y es de all de donde se toma la
examinar el crvix, porque tiene la ventaja que muestra para la biopsia. En los casos de lesiones
el lente est directamente sobre la lesin, y las grandes e invasivas, la prueba de Schiller no es
alteraciones y los crteres de los condilomas se necesaria. Generalmente se usa un ponchador
observan con mayor precisin. de pinza que tiene dos valvas que se besan, y
Antes del examen se har una embrocacin existen de varios tamaos y formas. La muestra
con cido actico a 4-6%, que coagula las pro- se introduce en un frasco con formol a 40 % y
tenas y permite ver el patrn vascular e se debe de esperar no menos de tres horas para
identificar la zona donde se tomar la biopsia. su procesamiento con el fin de dar tiempo a
Tambin en algunos casos se realiza una que la muestra se fije.
embrocacin con una solucin dbil de Yodo (test
de Schiller) que es una solucin yodo yodurada Biopsia por aspiracin
en una proporcin de 100 partes de agua, 5 de
yodo y 10 de yoduro potsico. En el epitelio con aguja fina (BAAF)
normal, esa solucin tie el glucgeno, y en los
casos donde el epitelio est alterado por una La BAAF (Biopsia por Aspiracin con Aguja Fina),
lesin precursora del cncer esa zona se observa o CAAF (Citologa por Aspiracin con Aguja Fina)
decolorada porque no tiene glucgeno. Ha tiene pocas indicaciones en el cncer de crvix;
existido confusin con el trmino Schiller no obstante, se utiliza ante la sospecha de una
positivo en las zonas no coloreadas y como recurrencia o el hallazgo de un ganglio con
Schiller negativo a las zonas coloreadas. Esa posibilidad de ser metastsico, sobre todo los
terminologa debe ser sustituida por Schiller ganglios para-articos. Cuando se sospeche por
claro y Schiller oscuro. palpacin, una lesin tumoral en el tabique
Las zonas acetoblancas y algunos patrones rectovaginal, el diagnstico se puede corroborar
vasculares son los lugares donde se debe tener
con una BAAF.158
mayor atencin para descubrir una displasia o
un carcinoma. Un colposcopista calificado puede
distinguir entre lesiones de alto grado y bajo Legrado del canal endocervical
grado de displasia, pero cuando se trata de una
lesin microinvasiva, no puede distinguirse de Previa fijacin del cuello con una pinza de dos
una lesin intraepitelial.156 garfios, se introduce una cureta de Novak del
Si no se encuentran anormalidades celulares calibre adecuado segn el dimetro del canal
en el examen colposcpico, o si la unin cervical y se legra el orificio rotando la cureta
escamosacolumnar no se puede visualizar, en una en el sentido de las manecillas del reloj,
paciente donde el informe de la citologa es una empezando por la hora 12. Actualmente, en el
atpia celular, se impone llevar a cabo un legrado mercado, se ofrecen otros instrumentos
o un cepillado del canal endocervical.157 Si la zona desechables con ese fin. Otra opcin es el
escamosocolumnar se observa en su totalidad, el cepillado del canal con una escobilla, pero es
examen se considerar satisfactorio y no sera para un estudio citolgico
necesario un legrado del canal endocervical.
Conizacin
Biopsia
Tiene un doble objetivo: diagnstico y teraputico.
Si es una lesin precursora, hay que tener en Una lesin intraepitelial (NIC) puede tener un
cuenta que esas lesiones comienzan en la unin buen tratamiento con una conizacin. Como su
escamoso-cilndrica, y que en las mujeres nombre lo evidencia, consiste en extirpar un
posmenopusicas generalmente no se visualiza cono de tejido alrededor del canal cervical. La
porque est dentro del canal. Es all donde hay geometra del cono es ajustada a la geometra
que buscarlas con un legrado del canal endo- del crvix, la localizacin de la zona de transicin
cervical. Si la lesin es pequea y no se visualiza y al tamao de la lesin. Una conizacin bien
bien, una colposcopia previa embrocacin de realizada lleva a un diagnstico correcto cuando
cido actico a 4-6 % puede ayudar a su renan las condiciones mostradas en la Tabla
4.5. La tcnica tradicional requiere que la paciente Sus dos complicaciones principales son: el
est internada porque se le deja un taponamiento sangrado postoperatorio y las sinequias tardas
y, en muchas ocasiones, una sonda dentro del del cuello que, en ocasiones, llega a obstruir
canal para evitar sangrados y sinequias tardas completamente el orificio con el hematometra
postoperatorias. Una tcnica muy apropiada es consiguiente, en mujeres que todava estn
cerrar los colgajos con puntos de Sturmdorff que menstruando. Puede suceder que, al realizar
los invagina y sirven para cubrir la superficie una conizacin por un adenocarcinoma o un
cruenta y evitar el sangrado.159 carcinoma del endocrvix, queden restos del
Una tcnica reciente es la conizacin con el tumor en el borde de seccin quirrgico (BSQ).
asa LEEP (Loop Electrosurgical Excision Pro-
cedure), que tiene la ventaja de que se realiza
ambulatoriamente y el sangrado es mnimo, pero Estudio anatomopatolgico
algunos patlogos le sealan el inconveniente del espcimen quirrgico
de que la muestra se puede daar por el
procedimiento, sobre todo el borde de seccin
quirrgico (BSQ). Es muy importante realizarle Es importante exigir al patlogo los datos que
un corte por congelacin a esos bordes.160 La se presentan en la Tabla 4.7. El diagnstico
muestra se procesa en la forma clsica. Sus anatomopatolgico no debe exceder las dos
indicaciones se presentan en la Tabla 4.6. semanas a partir de la admisin de la muestra.
TABLA 4.6. INDICACIONES DE LA CONIZACIN
Colposcopia normal con una citologa alterada o un legrado del canal endocervical positivo.
Colposcopia anormal por no visualizarse la zona de transformacin o dificultad para definir la extensin de la
lesin.
Carcinoma microinvasivo por la biopsia.
Adenocarcinoma in situ por biopsia o legrado del canal.
Falta de correlacin entre la citologa, la colposcopia y la interpretacin histolgica.
TABLA 4.7. DATOS HISTOLGICOS POR EL PATLOGO
Variedad histolgica, con inclusin del tejido celular predominante.
Definicin de las caractersticas especiales del carcinoma en estado Ia:
Ia1: si infiltra menos de 3 mm.
Ia2: si infiltra entre 3 y 5 mm.
Extensin en superficie.
Invasin vascular y linftica.
Patrn de crecimiento tumoral (digitiforme, en cordones gruesos y confluente).
El diagnstico anatomopatolgico no debe exceder las dos semanas a partir de la admisin de lamuestra.
Medida del espesor y la profundidad de invasin.
Imgenes Linfoescintigrafa
Rayos X de trax para valoracin preoperatoria
y ganglio centinela
y para descartar metstasis pulmonares;
La localizacin selectiva de los ganglios positivos
urograma descendente para descartar en el cncer data desde la dcada de los aos
obstruccin ureteral y rectosigmoidoscopia, que 50. El objetivo es la deteccin de ganglios
son fundamentales para el estadiaje; opcionales potencialmente infiltrados, pero los resultados
Varias detecciones ganglionares han sido de que podamos seleccionar esos ganglios
realizadas por diversos autores. 164 166OBoyle y positivos con la tcnica de la seleccin ganglionar
colaboradores en un estudio piloto con el uso indica que el concepto de ganglio centinela s se
del Blue Dye (Lymphazurin) reportaron 60% puede aplicar al cncer del crvix, as como
solamente de ganglios centinelas. tambin a otros sistemas de tumores slidos.
Es posible que, en una misma paciente, se
puedan encontrar ganglios azul-caliente, azul Estudios endoscpicos
solamente y caliente. Varios factores pueden
contribuir a ese hallazgo (1) la inyeccin del
radionclido fue realizada con la paciente des- * Cistoscopia
Cistoscopia: describir la lesin y biopsia,
pierta y el colorante con la paciente anestesiada. si existe infiltracin vesical.
Bajo anestesia, puede manipularse mejor el * Rectosigmoidoscopia
Rectosigmoidoscopia: si existe sospecha
crvix, con mejor visualizacin, usando espculos de infiltracin del recto al realizar el tacto
ms grandes que permiten escoger mejor los sitios rectal previo, o en dependencia de la
de las inyecciones; (2) los volmenes de las sintomatologa de la paciente.
inyecciones son diferentes: 1 a 1,5 mL de * Histeroscopia
Histeroscopia: para descartar un
radionclido, comparado con 3 a 4 mL de Blue adenocarcinoma de endometrio con prolon-
Dye; (3) la vida media de los materiales inyectados gacin al endocrvix.168 Se ha planteado que
son diferentes, minutos para el Blue Dye y seis la histeroscopia puede trasladar clulas
malignas a la cavidad peritoneal, pero
horas para el radionclido; por lo tanto, este
Kudela y colaboradores169 en 156 histe-
ltimo tiene ms posibilidad de ser detectado en
roscopias comprobaron que esa instru-
un segundo escaln ganglionar
mentacin no provoca siembras de clulas
El ganglio centinela es definido como el primer
malignas en el peritoneo.
ganglio metastsico de las redes linfticas * Laparoscopia
Laparoscopia: esta ciruga de mnimo
eferentes del tumor. Segn ese concepto, acceso permite hacer una valoracin, intra
cuando un paciente tiene ms de un ganglio y retroperitoneal, del estado ganglionar,
centinela, ya sea porque es azul o caliente, son sobre todo el ganglio centinela, en varios
esos ganglios centinelas o uno es centinela y el procederes oncolgicos ginecolgicos. En
otro no? Generalmente el drenaje linftico del contraste con un estadiaje clnico, una
cncer del crvix es secuencial, en ese caso el laparoscopia exploradora puede ayudar a
ganglio centinela estara siempre en la pelvis. realizar una evaluacin histopatolgica, al
Pero tambin es posible que el drenaje linftico detectar un ganglio centinela y poderlo
del tumor, lleve clulas tumorales directamente extraer o biopsiarlo. Esta ciruga debe inte-
a la zona de la arteria primitiva o hasta los grarse en el armamento diagnstico y
ganglios para-articos. Las tcnicas de la teraputico del cncer de crvix.170-171
seleccin ganglionar, no pueden distinguir entre Localizar el ganglio centinela permite un
esas dos posibilidades, por lo tanto todos los correcto estadiaje del tumor. As puede
ndulos azules o calientes son ganglios suceder que, en un tumor en etapa
centinelas. Los ganglios de los parametrios son temprana, pueda diferirse una histe-
muy difciles de detectar por linfoescintigrafa rectoma por una traquelotoma. Lo con-
porque se encuentran muy cerca del crvix, el trario es posible, en la evaluacin clnica se
cual retiene una gran cantidad de radionclido. puede clasificar el tumor en una etapa no
Eso mismo sucede con los ganglios azules invasiva, y una laparoscopia previa puede
situados en el parametrio. identificar un ganglio centinela.172
Metkalf y colaboradores167 argumentan en Actualmente, la laparoscopia retroperitoneal
un anlisis sobre la localizacin del ganglio e intraperitoneal est ocupando un lugar
metastsico en el cncer de crvix, que el tambin en el tratamiento del cncer del
concepto de ganglio centinela encontrado al crvix, al detectar y extraer ganglios
tiempo de una histerectoma radical, no es metastsicos en cncer de crvix en etapas
aplicable al cncer de crvix. Como esos autores, invasoras. Schlaerth y colaboradores 173 de
tambin en el INOR se han encontrado ganglios Pasadena., California, publicaron un trabajo
positivos en la pelvis y en las regiones para- sobre 73 pacientes, evaluando a 40, y
articas sin esa tcnica; sin embargo, el hecho concluyeron que el mtodo es factible. En
la ltima dcada se est evaluando la Desde las primeras versiones del estadiaje
histerectoma por laparoscopia en cncer de del cncer de crvix han sufrido muchos
crvix en etapa I. Langebrekke y colabo- cambios, particularmente en la definicin de la
radores174 han realizado 51 histerectomas etapa 1. Las lesiones preinvasivas no tuvieron
por va laparoscpica. espacio en el estadiaje hasta el ao 1950, y la
El sangrado masivo por un tumor exoftico es etapa IA, casos con invasin precoz del
una seria complicacin en casos de carcinomas estroma, fue descrita en el ao 1962. Esos
de crvix avanzados. La persistencia de casos y la invasin oculta fueron distribuidas
sangrado requiere una embolizacin o una en las etapas IaI y Ia2 y IB (oculto), hasta 1985.
ligadura de la arteria hipogstrica. Como ese Cuando la FIGO elimin la etapa IB (oculta)
tratamiento se realiza antes del tratamiento estableci las primeras definiciones especficas
radiante, la ligadura por laparoscopia es menos de enfermedad microinvasiva (etapas 1A1 y 1A2).
traumtica que la laparotoma. La radioterapia En el ao 1994 estas definiciones fueron
puede comenzar sin dilacin, contrario a la cambiadas y, por primera vez, la etapa IB fue
laparotoma que necesita un tiempo para la subdividida de acuerdo con el dimetro del tumor.
cicatrizacin. Piotr y colaboradores describen Gran parte de esas crticas se resolvieron en
la tcnica para la ligadura de la arteria la clasificacin de 1994.176 Por ese motivo, muchos
hipogstrica por laparoscopia.175 gineclogos y onclogos, para el carcinoma
microinvasivo (tumor que invade el estroma en
uno o ms lugares hasta una profundidad de 3
Estadiaje del cncer de crvix mm o menos), usan la definicin de la Sociedad
de Gineclogos y Onclogos (SGO), sobre la base
Existen al menos tres sistemas de estadiaje del
de que el epitelio donde hay invasin vascular o
cncer de crvix: el de la Federacin Inter- linftica no est demostrada.
nacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO), el La clasificacin FIGO (Tabla 4.8) se basa,
de M. D. Anderson y el TNM del Comit Esta- principalmente, en el examen clnico y los
dounidense Conjunto sobre el Cncer (AJCC). El resultados radiolgicos especficos. Cuando
ms utilizado es el de la FIGO en sus dos existe alguna duda para asignar un tumor, a
versiones: la primera de 1985 y la ltima de 1994, una etapa determinada, debe escogerse una
motivado por algunas crticas a la clasificacin etapa anterior o ms temprana. El examen bajo
de 1985. Algunas de esas crticas fueron las anestesia es deseable, pero no se requiere para
siguientes: no tiene en cuenta factores prons- el estadiaje. El estadiaje del cncer de crvix
ticos conocidos y aceptados, como los siguientes: depende de: la localizacin del tumor, el tamao,
bilateralidad y unilateralidad de la afectacin la edad de la mujer y el estado de salud.
parametrial; permeacin vascular linftica; Para clasificar un cncer de crvix, como en
tamao tumoral y afectacin ganglionar. cualquier otro tipo, nunca debe ser el resultado
Eso trajo por consecuencia que, aunque no de un criterio unipersonal, sobre todo en el
son ignorados por los mdicos, el tratamiento lo cncer de crvix donde el tacto rectal es
decidan de acuerdo con su criterio. Adems, fundamental para detectar el tercio del
eran normas que se recogieron en pocos textos parametrio que est infiltrado, y para eso se
y, por lo tanto desconocidas para muchos; por necesita cierta experiencia. Existen los Comits
ejemplo, algunos investigadores usaban los de Tumores, Staff Meeting o Consultas
resultados de linfografas o TAC para clasificar Centrales que deben estar integradas por: un
la enfermedad de pacientes con afectacin de onclogo, un gineclogo, un radioterapeuta, un
ganglios para-articos como estado IVB, lo que quimioterapeuta y un anatomopatlogo. La
supona una violacin de las reglas de la FIGO. paciente debe recibir una informacin completa
Otro error frecuente fue clasificar como IIIB, a en relacin con: la etapa en que se encuentra
las pacientes con ganglios plvicos positivos, su enfermedad, cules son los riesgos posibles
segn estudios radiogrficos, o usar los datos del tratamiento, su duracin, si se afectarn
de la TAC o RM, que sugieren afectacin sus actividades normales, precisar el perodo
parametrial o vesical por el tumor para subir el de tiempo que necesita el seguimiento, si va a
estado a IIB, IIIB o IVA. En esos casos la ser incluida en un ensayo clnico, efectos
clasificacin fue subjetiva y dependa del mdico colaterales del tratamiento elegido como cada
que realiz la exploracin. del pelo (usar peluca), sinequias vaginales (puede
ETAPA I
La etapa I es el carcinoma estrictamente limitado al crvix; no se debe tener en cuenta la extensin al cuerpo uterino.
tapa IA. Carcinomas invasivos slo diagnosticados por microscopio. Todas las lesiones de gran magnitud hasta
Etapa
con invasin superficial se consideran como cncer en etapa Ib. La invasin se limita a la penetracin del estroma
con una profundidad mxima de 5 mm y no ms de 7 mm de ancho. La profundidad de invasin, no debe ser ms
de 5 mm, tomada desde la base del epitelio, ya se origine en la superficie o en las glndulas. La invasin del
espacio vascular, incluyendo el venoso y el linftico, no altera la etapa.
Etapa IA1. La medida de la invasin del estroma, no debe ser ms de 3 mm de profundidad y no ms de 7 mm de dimetro.
Etapa IA2. La medida de la invasin del estroma debe ser ms de 3 mm, pero no ms de 5 mm de profundidad y
no ms de 7 mm de dimetro.
tapa IB
Etapa IB. Las lesiones clnicas deben estar limitadas al cuello uterino o lesiones preclnicas de mayor extensin
que la etapa IA.
Etapa IB1
IB1. Lesiones clnicas de no ms de 4 cm de tamao.
tapa IB2: Lesiones clnicas de ms de 4 cm de tamao.
Etapa
ETAPA II
En la etapa II el carcinoma se extiende ms all del crvix uterino, pero no se ha extendido a la pared plvica.
Afecta la vagina, pero no llega al tercio inferior.
Etapa IIA
IIA. No hay complicacin obvia del parametrio, dos tercios de la parte superior de la vagina se encuentran afectados.
Etapa IIB. Complicacin obvia del parametrio, pero sin llegar a la pared plvica lateral.
ETAPA III
La etapa III implica que el carcinoma se ha extendido a la pared plvica. Acorde al examen rectal, no hay espacio
libre de cncer entre el tumor y la pared plvica. El tumor afecta el tercio inferior de la vagina. Se deben incluir
todos los casos con hidronefrosis o con insuficiencia renal, a menos que se sepa que se deben a otras causas.
Etapa IIIA. Sin extensin a la pared plvica, pero s al tercio inferior de la vagina.
Etapa IIIB
IIIB. Extensin a la pared plvica, hidronefrosis o insuficiencia renal.
Etapa IV
La etapa IV implica que el carcinoma se ha extendido ms all de la pelvis misma o ha afectado clnicamente la
mucosa vesical o rectal.
Etapa IVA. Propagacin del tumor a rganos adyacentes a la pelvis.
Etapa IVB. Propagacin a rganos distantes.
En un estudio177 de 1028 pacientes tratadas ganglionar, ms que al tipo celular como una
con ciruga radical, las tasas de supervivencia variable independiente. Las mujeres infectadas
se relacionaron ms significativamente con el con el VIH tienen una enfermedad ms agresiva,
volumen del tumor (determinado por volumetra avanzada y un pronstico ms precario.181
precisa del tumor) que con la etapa clnica o Un estudio de pacientes con carcinoma
histolgica. Un anlisis muy diverso de pro- escamoso invasor del cuello uterino descubri
nsticos variables, en 626 pacientes con enfer- que la expresin excesiva del oncogene c-myc
medad localmente avanzada (principalmente de estaba relacionada con un pronstico ms
etapa II, III, y IV) y que fueron estudiadas por el desfavorable.182 El nmero de clulas en la fase
Grupo de Oncologa Ginecolgica, revel que el de sntesis podra tambin ser importante en el
estado de los ganglios linfticos peri-articos y pronstico de carcinoma cervical temprano.183
plvico, el tamao del tumor, la edad de la
paciente y su estado de salud tenan una
importancia significativa para lograr intervalos TRATAMIENTO
TRAT
libres de progresin y la supervivencia. El estudio
confirma la importancia contundente de los
ganglios peri-articos positivos y sugiere que se Tratamiento quirrgico
evalen ms estos ganglios en el cncer del
cuello uterino localmente avanzado. El estado Al planificar el tratamiento del cncer del crvix
de los ganglios plvicos era importante solo si en cualquiera de sus etapas, es necesario, al
los ganglios peri-articos se presentaban igual que propusimos en el estadiaje, tener en
negativos, lo que tambin suceda con el tamao cuenta una serie de parmetros como se
del tumor. Asimismo, la etapa clnica y la muestra en la Tabla 4.11. La decisin del
enfermedad bilateral tambin influyen de tratamiento nunca debe ser una eleccin
manera significativa en la supervivencia.178 unilateral; es preciso una discusin colectiva
En una serie de gran volumen de pacientes entre un grupo de participantes que incluya un
con cncer del cuello uterino, tratadas con onclogo gineclogo, un quimioterapeuta, un
radioterapia, la incidencia de metstasis radioterapeuta y un patlogo, con las lminas
distante (ms frecuentemente a los pulmones, del caso que se va discutir. En esa discusin
la cavidad abdominal, el hgado y el tracto colectiva se analizarn las distintas inves-
gastrointestinal) se increment con el aumento tigaciones previas, como las imgenes, datos de
en la etapa de la enfermedad en 3%, en la etapa laboratorio, estudios endoscpicos e histolgicos
IA y en 75% en la etapa IVA. Un anlisis con y otros datos de inters para tomar una decisin
muchas variaciones de los factores que influyen acertada. No siempre las medidas de la
en la incidencia de metstasis distantes, mostr profundidad de invasin ni las medidas del tumor
que la etapa, la extensin endometrial del tumor se toman correctamente. En los laboratorios de
y el control del tumor plvico, son indicadores anatoma patolgica donde no exista un ocular
significativos de diseminacin distante.179 milimetrado, las medidas se dan por apreciacin
Existe una polmica sobre si el adeno- y resulta muy dudoso que estas sean confiables
carcinoma del cuello uterino conlleva un cuando se trata de uno o dos milmetros y un
pronstico ms precario que los carcinomas mnimo error cambia la etapa y el tratamiento.
escamosos del mismo. Los informes son Murdoch y colaboradores, en una encuesta en
contradictorios acerca del efecto del tipo de clula 13 hospitales, con 160 mujeres, comprobaron
adenoescamosa en el resultado. Un informe que no se le realizaron las medidas del dimetro
demostr que aproximadamente 25% de los del tumor en 20%, ni el espesor en 28%.184
tumores escamosos aparentes tienen pro- Las armas que actualmente se tienen para
el tratamiento del cncer del crvix son las
duccin de mucina demostrable y se comportan
siguientes: ciruga (criociruga, lser, conizacin,
ms agresivamente que los escamosos puros, y asa LEEP, histerectomas tipos I, II, y III); radio-
ello sugiere que cualquier diferenciacin terapia en sus variedades: braquiterapia y radio-
adenomatosa puede conferir un pronstico terapia externa, quimioterapia o la combinacin
negativo.180 La disminucin de la supervivencia de ellas (quimiorradiacin, braquiterapia-
se debe principalmente a una etapa de la radioterapia externa, histerectoma-braqui-
enfermedad ms avanzada y a la complicacin terapia, histerectoma-radioterapia externa,
en esta etapa y, por lo tanto, se decidi preservar Un detalle importante a tener en cuenta es
parte de ese tejido. La necesidad de modificar la que, al explorar la parte inferior de la aorta, al
histerectoma radical tipo I y disminuir las fs- nivel de su bifurcacin, si no hay ganglios
tulas ureterales y vesicales motiv el uso de positivos en esa zona, es poco probable que
irradiacin intracavitaria preoperatoria, que existan otros ganglios metastsicos ms arriba.
logr una disminucin significativa de las Actualmente se consideran a los ganglios de la
recurrencias centrales.Ms tarde se aadi a fosa obturatriz como ganglios centinelas de la
la histerectoma radical, una linfadenectoma pelvis; por lo tanto, es racional que la conducta
plvica.197 Otro de los que modific la histerec- quirrgica debe dirigirse a abordar la fosa
toma fue Te Linde (tipo I), que no inclua obturatriz lo ms pronto posible y la bifurcacin
linfadenectoma plvica, pero que la realizaba de la aorta. Como los ganglios acompaan a las
en los casos de neoplasia preinvasiva. arterias y venas, la linfadenectoma consiste en
disecar los vasos y el tejido perivascular.
Valoracin de la operabilidad La invasin de la pelvis comienza por los
parametrios que estn insertados en la pelvis
sea. Para explorarlos se visualizan los espacios
Cada tipo de tumor ginecolgico tiene algunas
normas especficas en la inspeccin de la cavidad paravesical y pararrectal. Esto se realiza ligando
abdominal, pero en trminos generales los detalles los ligamentos redondos e infundbulo plvico,
ms importantes se muestran en la Tabla 4.12. abriendo la hoja anterior del ligamento ancho.
Un cncer de crvix en etapas IB o IIA, es Con el dedo ndice se diseca el tejido flcido,
susceptible de tratamiento quirrgico, que hasta identificar la aponeurosis de los msculos
consiste en una histerectoma con exploracin elevadores del ano. Despus se abre la hoja
para-artica. El hallazgo de un ganglio posterior del ligamento ancho y con diseccin
metastsico para-artico significa que la roma (con el dedo) se exponen, por delante, el
enfermedad ha sobrepasado los lmites ligamento ancho y el cardinal, y por detrs el
quirrgicos y se encuentra en otra etapa; en ese ligamento uterosacro. El espacio paravesical es
caso, otros tratamientos como la poliqui- relativamente avascular, pero en el espacio
mioterapia y las radiaciones ionizantes tienen pararrectal la diseccin debe realizarse con
prioridad. Basado en ese concepto, el cirujano, sumo cuidado, por la presencia de vasos
despus de la inspeccin del abdomen, lo primero anastomticos de la vena iliaca interna, que
que debe hacer es explorar ambas regiones para- cruzan a travs del suelo de la pelvis y el
articas (ver Linfadenectoma en: Introduc- ligamento ancho.
cin. Principios quirrgicos generales). Para Las ramas principales de la arteria iliaca
eso es necesario despegar la raz del mesenterio interna, corren por fuera de la fosa pararrectal
del peritoneo, que es relativamente avascular, y y es necesario apartarlas con cuidado para no
rechazarlo junto con las asas intestinales hacia daar las arterias y venas viscerales. Al dejar
el abdomen superior. Por el ojal se introduce la el urter adherido al peritoneo pelviano, ste
mano y se palpan ambas regiones para-articas,
queda por dentro de la fosa paravesical y
extirpando cualquier ganglio que tenga alguna
caracterstica de ser metastsico, y enviarlo al pararrectal. El tejido que separa ambos espacios
patlogo para corte por congelacin. Si el corresponde a la base del ligamento ancho, que
resultado es positivo se valorar la descon- est adherido a la pared plvica en la regin de
tinuacin de la operacin. Previa a la decisin la fosa obturatriz.
quirrgica, la TAC o la RMN, la linfografa, o mejor Si se puede tener la seguridad de que no
an, la linfoangiografa, puede diferir una existe invasin en la aponeurosis de los elevadores
operacin y en el acto quirrgico una linfoes- ni en la fascia de la pared pelviana ni en los
cintigrafa con Tc 99 y colorante Isosulfan, o azul espacios pararrectales, se considerar que la
de metileno, puede comprobar la presencia de paciente es operable y, entonces, se debe dirigir
una adenopata metastsica. la atencin hacia la linfadenectoma pelviana.
Precisar si hay lquido peritoneal y si lo hubiera tomar muestra para estudio citolgico.
Revisar minuciosamente el epipln y las serosas intestinales.
Palpar el hemidiafragma derecho, para precisar si los agujeros que normalmente existen en ese lugar que es
por donde se comunica el lquido normal que se mueve en la cavidad abdominal con la cavidad torcica hasta
el conducto torcico, estn indurados.
Explorar el hgado para descartar metstasis.
Palpar riones para comprobar que no existe una hidronefrosis.
Explorar los ganglios para-articos.
permitir el funcionamiento del recto y no se para no ocasionar dao al recto. Ese haz
extienda ni envuelva la cpula vaginal o su pared fibroaponeurtico es conocido como los pilares
posterior. Al terminar la exenteracin debe del recto. Estos se pinzan lo ms atrs posible
realizarse una reconstruccin de la vagina. pero teniendo cuidado con el urter, que se
En la exenteracin posterior se extirparn desplazar lateralmente, y tambin con el recto
tero, anejos, ano, colon rectosigmoideo, msculos situado por detrs.
elevadores y vagina. Algunos cirujanos dejan una Para liberar los 2 3 cm superiores de la
porcin de la pared anterior de la vagina para que vagina se despega la fascia de ella, de tal forma
le sirva de sostn a la uretra y disminuya la que se tenga la seguridad de que, con el tejido
incontinencia urinaria postoperatoria. extirpado, se eliminan los conductos microlin-
La exenteracin total comprende la extir- fticos que drenan el crvix. En la histerectoma
pacin del tero, los anejos, la vejiga, la uretra, radical tipo III, se recomienda extirpar la mitad
la vagina, el colon rectosigmoideo, los msculos de la vagina. Este es el momento ms peligroso
elevadores y el ano. Las lesiones generalmente para daar la vejiga o el recto, ya sea por cortar
son centrales e invaden la parte superior de la su irrigacin sangunea, o por llevar la diseccin
vagina, que debe reconstruirse fundamental- muy cerca de sus paredes musculares en la
mente por un propsito funcional, que es vejiga lo que crea una disfuncin vesical con la
asegurar lo mejor posible el suelo de la pelvis. necesidad del uso de sondas permanentes.
Con ese mismo objetivo se debe separar un Preferimos usar la tijera de Mitzenbaum
colgajo de epipln, aparte de que esa tcnica le para realizar una diseccin cruenta, que forzar
aade un suplemento sanguneo. Tanto en la la vejiga y el recto mediante la diseccin roma
exenteracin anterior como en la total es nece- con una pinza porta- torunda. Se extrae la pieza
sario construir un conducto urinario. aplicando pinzas en ngulo recto, frente al
crvix, a unos 2 3 cm de su unin a l. Hay
dos tendencias para el tratamiento de la vagina
Diseccin pelviana profunda remanente, con sus correspondientes argu-
mentos. Unos prefieren cerrar la cpula vaginal
La base del ligamento ancho, que es el ligamento a puntos sueltos, previa fulguracin con el
cardinal, se secciona lo ms cerca posible de la termocauterio o una embrocacin de Yodo, y
pared sea pelviana. Se recomienda la pinza de colocar drenajes por contra-abertura con aspi-
Wertheim, que tiene unas ramas largas, y se racin continua en la pared abdominal. Otros
introduce una rama en el espacio pararrectal y (la mayora) 201 prefieren dejar abierta la vagina,
la otra en el espacio paravesical. En el suelo de con el supuesto de que haya sido esterilizada
la pelvis se encuentra el plexo de la vena en el preoperatorio, y que los drenajes situados
hipogstrica, que sangra con facilidad, pero que en la zona cruenta, salen a travs de la vagina.
es un error tratarla de pinzarlas pues se retraen No es necesario realizar ninguna maniobra para
dentro del foramen seo de la pelvis. La mejor sostener la vagina, pues todo sostn ha sido
opcin es hacerle una compresin con una extirpado. El peritoneo posterior se cierra de-
compresa mojada con suero y mantenerla unos jando los urteres en el retroperitoneo. La pared
minutos y, mientras tanto, pasar al otro lado. se cierra por planos, valorando el uso de puntos
Tambin hay que tener cuidado con el nervio de seguridad a criterio del cirujano.
obturador en el suelo de la pelvis. El tero se
tracciona ligeramente hacia arriba y adelante,
poniendo a tensin los ligamentos uterosacros,
que se seccionarn. Para la seccin de los QUIMIOTERAPIA
ligamentos uterosacros, primeramente se corta
el pliegue peritoneal del fondo de saco de Douglas,
y se separa a partir de su reflexin desde la La quimioterapia, en sentido estricto, es el
cara anterior del recto, por fuera de su unin al tratamiento de cualquier proceso mediante
segmento inferior del tero. Los urteres que sustancias qumicas; sin embargo, se utiliza
corren en esta zona, por fuera de los ligamentos para referirse al tratamiento del cncer
uterosacros, deben separase para no lesionarlos. mediante frmacos especficos que retrasan la
El tejido areolar, situado entre la pared tasa de crecimiento de las clulas tumorales.
vaginal posterior y el recto, se despega por Se espera que en el futuro la quimioterapia sea
diseccin cruenta, pero con el cuidado suficiente ms especfica hacia las clulas tumorales
malignas, explotando alguna caracterstica propia aadir grupos alquilantes a una gran variedad
de stas que no compartan las clulas normales. de grupos electronegativos en un medio acuoso
Hasta la fecha, sin embargo, tal propiedad no ha como el que existe en las clulas vivas tanto
sido descubierta, y los frmacos utilizados en cancerosas como normales. Se cree que esta
quimioterapia son en general citotxicos para accin sucede por el entrecruzamiento de
todas las clulas en divisin, tanto malignas como molculas de guanina (uno de los constituyentes
normales. Esta falta de especificidad es del ADN) entre hebras adyacentes de ADN; se
responsable de algunos de los efectos secundarios produce as una interferencia mecnica en el
indeseables de la quimioterapia. proceso de desenrollamiento del ADN, necesario
El tratamiento del cncer requiere la en la replicacin y divisin celular. Entre los
colaboracin de clnicos, quimioterapeutas agentes alquilantes estn el clorambucil, el mel-
cirujanos y onclogos. Para el tratamiento del faln y la mostaza nitrogenada. Se emplean en
cncer se emplean la radioterapia, la quimio- el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin y
terapia, la inmunoterapia, la terapia gnica, los en otros tipos de linfomas, en la leucemia
anticuerpos monoclonales, vacunas y otros, de linfoctica crnica, en el mieloma mltiple, y tam-
manera aislada o en combinacin. Muchas veces bin a veces en el tratamiento de los seminomas;
el tratamiento del cncer se dirige hacia la en el carcinoma de ovario, en el cncer de mama;
mejora sintomtica y del estado clnico del o de en el neuroblastoma (un tumor de clulas ner-
la paciente. En los procesos cancergenos de la viosas primitivas comn en la infancia), y en
infancia, el tratamiento suele tener como objetivo algunos sarcomas.
la curacin, pero en los del adulto, este objetivo El segundo grupo de frmacos son los
es difcil de conseguir en muchas ocasiones. antimetabolitos, copias preparadas de forma
Existen mltiples agentes quimiote- sinttica de sustancias naturales, esenciales en
raputicos y combinaciones especficas de fr- el metabolismo de las clulas proliferantes
macos para el tratamiento de formas concretas normales. Muchos de estos frmacos impiden
de cncer. La mayor parte de los agentes la produccin de bases de purina y pirimidina
quimioteraputicos disponibles interfieren en (constituyentes del ADN) o su incorporacin en
alguna fase del proceso de divisin celular, por la cadena de ADN. Son de este tipo los frmacos
ejemplo, el movimiento de los cromosomas quimioteraputicos antagonistas del cido flico.
durante la divisin celular. Debido a que las En la prctica clnica se utilizan en el tratamiento
mitosis ocurren tanto en clulas normales como de la leucemia linfoblstica, el linfoma de Burkit
en clulas malignas, la accin de los frmacos (una forma de linfoma frecuente en la infancia
quimioteraputicos no puede ser especfica. Por
en frica) y otros linfomas. Tambin son eficaces
fortuna, y sin que en muchos casos se conozca
en ocasiones en el tratamiento de los cnceres
el motivo, la susceptibilidad de las clulas
de cabeza y cuello.
normales de diferentes tejidos a este tipo de
El tercer grupo de frmacos son los anlogos
frmacos es variable.Tras la administracin de
frmacos quimioteraputicos, las clulas de purinas. Las bases de purina y pirimidina
normales parecen tener una mayor capacidad forman el esqueleto del cido desoxirribonucleico
de recuperacin (crecimiento) para regenerar el (ADN), que es el portador de la informacin gen-
tejido. La mejor capacidad de recuperacin de tica en las clulas. En este grupo se encuentran
las clulas normales permite que el tejido la 6-mercaptopurina y la 2-amino-6 mercap-
enfermo sea repoblado preferentemente por topurina. Interfieren con la produccin de ADN,
clulas normales frente a las tumorales. Sin inhibiendo la divisin y proliferacin celulares.
embargo, nunca existe la certeza de que todas Estos agentes se emplean para el tratamiento
las clulas tumorales hayan sido destruidas. Si de la leucemia.
no es as, es muy probable que reaparezca el Tambin se utilizan los anlogos de la
tumor, aunque esto no depende slo del nmero pirimidina, similares a los anlogos de purina. El
de clulas tumorales supervivientes, sino principal componente de este grupo es el 5-
tambin de la capacidad del sistema inmuno- fluorouracilo, que tambin inhibe la produccin
lgico de destruirlas. de ADN e interrumpe la divisin celular. Se utilizan
Existen muchos agentes quimioteraputicos en el tratamiento de leucemias y linfomas.
para el tratamiento de los procesos malignos. El ltimo grupo son los antibiticos
El primer grupo lo constituyen los agentes citotxicos y los alcaloides derivados de plantas.
alquilantes. Son compuestos sintticos de Antibiticos citotxicos son la mitomicina C, la
diferentes estructuras qumicas, capaces de toxorubicina y la taunorubicina. Inhiben el cido
ribonucleico, bloqueando la sntesis de protenas regin inguinal del lado afectado, se palpa el
de la clula. Se utilizan con frecuencia para el latido de la arteria femoral y se introduce un
tratamiento del nefroblastoma y, en ocasiones, trocar de Seldinger hasta llegar a la luz de la
para el teratoma testicular. Los alcaloides deri- arteria, y de inmediato se introduce una gua y,
vados de plantas son, entre otros, la vimblastina, sirvindole de frula, se pasa el catter plstico
la vincristina, y la vindesina. Se utilizan sobre y bajo pantalla fluoroscpica se dirige ste hasta
todo para el tratamiento de la enfermedad de la arteria hipogstrica. Se retira el trocar y se
Hodgkin y la leucemia linfoblstica. pone un vendaje compresivo en la zona de la
Existen otros agentes quimioteraputicos puncin y se conecta el trocar a una bomba de
como la hidroxiurea, la procarbacina y la L- perfusin que durar aproximadamente 72
asparginasa, que actan inhibiendo el crecimiento horas.205 Se ha comprobado que pueden existir
de las clulas tumorales. El Interfern es una complicaciones con esta metodologa como las
sustancia producida por las clulas infectadas por siguientes: hematoma, obstruccin del catter,
virus, que produce una interrupcin de la divisin inapropiada secrecin de hormona antidiurtica
celular en algunas clulas sensibles, aunque no por efecto del cis-platino. 206
se conoce el mecanismo exacto. Por desgracia, Una nueva droga ha sido usada en las
adems de destruir las clulas cancergenas y pacientes que presentan cncer del crvix avan-
algunas clulas normales, la mayor parte, si no zado localmente. El producto es el nedaplatino,
todos los agentes mencionados producen efectos que es un platino anlogo al cisplatino, pero menos
secundarios adversos. Los ms habituales son: txico renal, neurolgico y gastro-intestinal. En
nuseas, vmitos, supresin de la mdula sea o un estudio fase II, nedaplatino ha mostrado una
alopecia. Adems, cada producto tiene sus propios tasa de respuesta de 48% comparado con 36%
efectos secundarios. La inhibicin de la mdula con cisplatino y 34% con carboplatino.207
sea es responsable de la susceptibilidad a las Los resultados han mostrado que el efecto
infecciones ocasionales de los pacientes en del cisplatino por va intra-arterial es ms
tratamiento con quimioterapia (infecciones por efectivo que el cisplatino por va intravenosa.
hongos, tuberculosis o enfermedades parasitarias). Sin embargo, el nedaplatino y el carboplatino
tuvieron una respuesta mayor por va
Quimioterapia intra-arterial intravenosa que por va intra-arterial. Esas
respuestas, condujeron a una fase II con
Es la perfusin regional intra-arterial de fr- nedaplatino intravenoso y cisplatino por va
macos quimioterpicos.202-203 En el INOR se ha intra-arterial. Las dosis recomendadas son las
usado esta tcnica en 30 pacientes con recu- siguientes: nedaplatino 60 mg/m2 administrado
rrencias del cncer del crvix, por va intra- intravenosamente y el cisplatino a la dosis de
arterial en perfusin continua a travs de las 70 mg/m2, administrado por va intra-arterial.
arterias hipogstricas, que se abordaron por el
mtodo de Seldinger, con la ayuda de una bomba
de perfusin y el uso de heparina para evitar TERAPIA GNICA
trombosis de los catteres. El resultado de ese
protocolo est inconcluso. La terapia gnica es la insercin de un gen o
Dependiendo de las propiedades farma- genes en las clulas para proporcionar un nuevo
colgicas de algunas drogas como el fluoracilo, grupo de instrucciones a dichas clulas. La in-
etoposide y cisplatino, Zhang y colaboradores,204 sercin de genes se utiliza para corregir un de-
compararon la concentracin plasmtica de estos fecto gentico hereditario que origina una
productos administrados por va intravenosa e enfermedad; para contrarrestar o corregir los
intraarterial y llegaron a la conclusin que la efectos de una mutacin gentica, o incluso para
concentracin era mayor cuando se adminis- programar una funcin o propiedad totalmente
traban por va intravenosa. Las principales locali- nueva de una clula.
zaciones para indicarla son: cuerpo del tero, Los genes estn compuestos de molculas
cuello del tero y cncer de ovario. de cido desoxirribonucleico o ADN, y se localizan
La tcnica para administrar la quimioterapia en los ncleos celulares. Las instrucciones que
intraarterial en procesos malignos ginecolgicos dirigen el desarrollo de un organismo estn codi-
es la siguiente: previa anestesia de la piel en la ficadas en los genes. Ciertas enfermedades,
ASCUS
ASCUS: Atypical squoamous cells of undetermined A partir de esa dcada, se sugiri que era
significance (clulas escamosas atpicas de significado necesaria una conducta ms agresiva, sobre
indeterminado). todo, con las alteraciones atpicas moderadas.
LGSILS
LGSILS: Low grade squamous intraepitelial lesions Kinney y colaboradores209 estimaron que una
(lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado de tercera parte de lesiones de alto grado, en un
malignidad). programa de deteccin selectiva, son diagnos-
HGSIL
HGSIL: High grade squoamous intraepitelial lesions ticadas como ASCUS.
(lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado de A causa de esta controversia, se ha sugerido
malignidad). que es ms seguro para la paciente realizarle
AGCUS
AGCUS: Atypical glandular cells of undetermined una colposcopia. Independiente de la discucin
significance (clulas glandulares atpicas de
sobre estas anormalidades epiteliales, algo muy
significado indeterminado). Aunque existe un consenso
importante es identificar a las mujeres de alto
internacional en la evaluacin de las lesiones
riesgo que puedan tener una lesin de alto grado.
escamosas intraepiteliales de alto grado de malignidad
(HGSIL), y carcinoma detectado por la citologa, la
Algunos de esos factores son: mujeres de ms
controversia contina considerando apropiado el de 25 aos, que hace tiempo no se realizan una
manejo de las anormalidades atpicas y de bajo grado citologa, o que tiene antecedente de citologas
de malignidad. anormales o tratamiento por carcinoma de
LGSIL
LGSIL. 208 Esas controversias se refieren al riesgo de crvix; que sea promiscua y que nunca se ha
progresin de la enfermedad, la ansiedad causada a sometido a un programa de deteccin selectiva.
la paciente, el riesgo de un sobretratamiento a una Dos estrategias se han recomendado para el
enfermedad pequea, y, ms recientemente, los manejo de estas anormalidades: la primera es que
problemas financieros frente a un tratamiento de el mdico puede repetir la citologa y una evaluacin
relativa urgencia. colposcpica, y la segunda es para las clulas
Si se trata adecuadamente, el control escamosas atpicas de un significado indeterminado
tumoral del carcinoma cervical in situ deber (ASCUS) o un diagnstico de lesiones intraepiteliales
estar cerca de 100%. Se requiere una biopsia escamosas de bajo grado de malignidad (LGSIL)
con direccin colposcpica o una biopsia en cono, sin evidencia clnica de enfermedad cervical y sin
realizada por expertos para excluir la enfer- factores de riesgo. En ese caso, el mdico puede
medad invasora antes de iniciar la terapia. repetir la citologa sin colposcopia.
Tambin es necesaria la correlacin entre cito- Estas pacientes deben ser monitoreadas
loga y biopsia con direccin colposcpica, antes con citologa cada cuatro o seis meses durante
de comenzar la terapia local ablativa. An as, dos aos. Despus de dos aos la paciente
una enfermedad invasora no reconocida tratada puede ser monitoreada segn la rutina del
con terapia ablativa inadecuada puede ser la programa. Si durante los dos aos de segui-
causa ms comn de fracasos. miento persisten las anormalidades citolgicas,
El fallo en la identificacin de la enfermedad,
se debe realizar una colposcopia. Si esa paciente
la falta de correlacin entre la prueba de Papa-
nicolaou y los resultados de la colposcopia; un refiere factores de riesgo y persisten las lesiones
adenocarcinoma in situ o la extensin de la enfer- de baja malignidad pueden ser tratadas por
medad al canal endocervical hace que sea mtodos ablativos como la crioterapia o el pro-
obligatoria una conizacin. La seleccin del trata- ceder del asa LEEP. Despus de esa conducta
miento tambin depender de varios factores deben ser monitoreadas cada cuatro o seis
de la paciente, incluyendo su edad, el deseo de meses durante dos aos con citologa, colpos-
preservar la fertilidad y su condicin mdica. copia y biopsia, si fuera necesario. Obviando los
Pero lo ms importante es que se debe conocer criterios del costo para evaluar lesiones de atipias
la extensin de la enfermedad. celulares escamosas y de bajo grado (ASCUS Y
LGSIL), la conducta ms racional sera el test de
Manejo de anormalidades citolgicas la captura hbrida del DNA-HPV para precisar bien,
de bajo grado por el tipo de virus si, se trata de una lesin de
bajo grado o de alto grado. Wright y colaboradores
Antes de la dcada de 1970, las lesiones de bajo 210-211
reportaron que el mtodo de la captura
grado reportadas en las citologas eran consi-
deradas benignas y atribuidas a una infeccin hbrida del DNA HPV tiene una sensibilidad entre
subyacente, la conducta a seguir era repetir la 59 y 80% para detectar el NIC entre mujeres con
citologa al siguiente ao. un diagnstico de ASCUS y LGSIL.
Gy a los parametrios solamente, o una combi- mente. A todos los casos se les realiz una
nacin de los dos tratamientos. La dosis entre- histerectoma adyuvante. A los cuatro aos, la
gada en la braquiterapia depende de la cantidad enfermedad recidiv en 37% del grupo que recibi
entregada a la pelvis en el tratamiento radiante radioterapia solamente y 15% del grupo que recibi
externo. Se han reportado excelentes resultados, radioterapia ms cisplatino. Tambin este grupo
en pacientes seleccionados tratados con irradiacin tuvo menos recurrencias centrales. Los autores
intracavitaria solamente. Perez y colaboradores concluyeron que aadindole infusiones de
sugieren que el tratamiento radiante debe ser cisplatino semanalmente, a razn de 40 mg/m2
realizado en el menor tiempo posible y sin (70 mg dosis mxima), combinado con radiote-
rapia externa e histerectoma, se reduce sustan-
interrupciones en la programacin.213 cialmente el riesgo de enfermedad recurrente y
muerte en este grupo de pacientes.
Carcinoma de 1 a 4 cm de dimetro La literatura contiene numerosos reportes de
Cnceres en etapas 1B, IIA o IIB colectivamente histerectoma adyuvante en pacientes con
acumulan 15 a 20% de posibilidades de tener carcinomas endocervicales de ms de 4 cm de
ganglios metastsicos y el tratamiento es dirigido dimetro.215 Han aparecidos varias publica-ciones
a los ganglios de la pelvis y al crvix. De esos, 3 recomendando el Topotecan como sustituto del
a 5% tienen ganglios metastsicos para-articos. flouracilo en el tratamiento con quimiorradiacin
El tratamiento quirrgico es una histerectoma en el tratamiento del cncer del crvix.216
radical con una linfadenectoma plvica. Los Tambin se han hecho comparaciones en
ganglios para-articos sospechosos se extirpan el tratamiento con la tcnica de la braquiterapia.
y se envan para corte por congelacin. Si son Hsu y colaboradores,217 del Departamento de
positivos se har un tratamiento radiante Radiacin Oncolgica de la Universidad de Cali-
externo a la pelvis y braquiterapia. sta, con fornia publicaron un estudio comparativo entre
una entrega de 3 000 mg/h, durante 48 horas, el uso de tndem y ovoides contra braquiterapia
en dos sesiones, con un intervalo de dos intersticial, usando una plantilla y un modelo
de computadora hipottica. En sus conclusiones
semanas. Patricia Eifel y colaboradores 214 en
plantearon que el anlisis dosimtrico, revelaba
un informe sobre 701 pacientes con cncer del
una mejor cobertura en las regiones parame-
crvix de 4 cm de dimetro, la supervivencia a
triales y recomendaron el sistema intersticial. y
cinco aos fue de 89,6%, y el control del tumor Monk y colaboradores218 insisten en la irradiacin
central a los 5 aos fue de 98,9%. Excelentes intersticial con el Iodo125.
resultados se obtuvieron tambin en el Hareyama y colaboradores,219 en un ensayo
adenocarcinoma en etapa I de 4 cm de dimetro. clnico prospectivo rabdomizado, compararon la
teraputica intracavitaria, entre dosis altas y
Carcinoma con dimetro mayor de 4 cm dosis bajas en el tratamiento del cncer del
Pacientes con tumores de dimetros mayores crvix uterino y llegaron a las conclusiones
de 4 cm, con ganglios para-articos libres de siguientes: en el control de la enfermedad y las
enfermedad, tratados con radioterapia externa complicaciones no hubo diferencia; tampoco en
y braquiterapia, tuvieron un excelente resultado; la sobreviva en la etapa III; pero en la etapa II la
pero el tratamiento tuvo muchos fallos cuando sobreviva fue mejor con el tratamiento a bajas
el tumor excedi los 6 cm. El tratamiento dosis que a altas dosis. Nori y colaboradores del
consisti en 40 a 45 Gy a toda la pelvis, ms Presbyterian Hospital de New York proponen
dos aplicaciones de braquiterapia, entregando actualizar el tratamiento braquiterpico.220
3 000 mg/hora durante 48 horas; cada
aplicacin con dos semanas de intervalo. TRATAMIENTO RADIANTE
El Grupo de Ginecologa y Oncologa (GOG),
TRAT
en 1999, complet un estudio rabdomizado en
pacientes con cncer de crvix de ms de 4 cm Historia
o ms de dimetro, en etapa 1B, aplicando un
tratamiento con quimiorradiacin. Las pacientes La radioterapia ha ido incrementando sus
posibilidades teraputicas, incorporando nuevas
fueron rabdomizadas de la siguiente forma. Un tecnologas en las distintas dcadas que ha
grupo (186 pacientes), recibi solo tratamiento hecho ms racional su uso teraputico. La
radiante, y otro grupo (184 pacientes) recibi secuencia de la evolucin desde el ao 1895
tratamiento radiante ms cisplatino semanal- hasta el presente, se presenta en la Tabla 4.13.
La apoptosis es una forma eficaz de destruir Otros factores pronsticos de mucho valor
clulas no deseadas o daadas y de preparar para predecir el comportamiento del tratamiento
los restos para su eliminacin rpida. La radiante son los hallazgos histopatolgicos
apoptosis se caracteriz por vez primera en encontrados en las biopsias o en la pieza quirr-
1972, pero su importancia en la biologa y en la gica extrada. Fyles y colaboradores 225 proponen
enfermedad, sobre todo en el cncer, es de siete parmetros para predecir la respuesta del
aceptacin reciente. Ms de 80% de todas las tumor al tratamiento radiante. Estos par-
clulas nacidas en el sistema inmune, mueren metros son los siguientes: clulas cristalizadas,
por apoptosis. El mecanismo celular en que se clulas en anillo, diferenciacin escamosa,
basa la apoptosis se ha conservado muy bien a glndulas que pueden ser reconocidas, atipia
lo largo de toda la evolucin. Esas muertes nuclear, respuesta estromal y conteo mittico.
celulares masivas son necesarias para la De esos, la ausencia de diferenciacin escamosa,
organizacin de los tejidos complejos.221 los hallazgos de inmadurez glandular y la pobre
atipia nuclear fueron indicadores de radio-
resistencia del tumor y un pronstico desfa-
Factores pronsticos vorable para la paciente.
para el tratamiento radiante
Tcnicas de radioterapia
Son varios los factores pronsticos que, a travs
de los aos, se han podido identificar en su
influencia sobre los resultados del tratamiento Terapia radiante externa
radiante. Uno de los primeros factores
pronsticos que, de una forma incidental se Muchos equipos han sido construidos para
report, fue publicado por Patricia J. Eifel y entregar radiaciones ionizantes. La era de la
colaboradores 222 del MD Anderson Cancer alta energa comenz en 1954 con el desarrollo
Center, en 1995, en un estudio sobre 1784 de las mquinas de cobalto 60. Hoy, sin embargo,
pacientes tratados por cncer de crvix en etapa los aceleradores lineares, que entregan un
IB. En ese estudio comprobaron que las mujeres amplio margen de fotones de alta energa, tienen
hispnicas tuvieron una cifra ms baja de ventaja sobre el cobalto 60. Estas altas entregas
complicaciones gastrointestinales, que las de energa (15 a 25 MV), es preferible para
mujeres blancas y negras. pacientes con cncer cervical. La penetracin
Otros factores que se han investigado, por de estas energas es de 3 a 4 cm de profundidad
su posible contribucin a efectos tardos del ms all de la piel, mientras que la penetracin
tratamiento radiante, incluyen la diabetes del cobalto 60 es menos de 1 cm.
mellitus, hipertensin, infecciones plvicas, La terapia externa fue usada inicialmente
ciruga abdominal previa, la edad y el tabaco. en pacientes con tumores abultados en tonel.
En relacin con este ltimo, Kucera y colabo- La estrategia de tratamiento es entregar 40 a
radores223 encontraron una significativa corre- 45 Gy a la pelvis total. As recibe radiaciones la
lacin entre las fumadoras. El grupo de mujeres masa central y los ganglios linfticos regionales.
fumadoras s fue un fuerte predictor para las As que, ese tratamiento reduce el tumor
complicaciones, sobre todo para las del intestino primario y cualquier ganglio linftico regional y
delgado. Tambin la raza fue un predictor para tambin destruye focos microscpicos en el
las complicaciones del intestino delgado. Los espacio linfovascular adyacente al tumor. Un
problemas psquicos fueron asociados a curso habitual de 40 a 45 Gy de radiaciones
complicaciones gastrointestinales, mientras que externas a la pelvis, ms dos ciclos de 48 horas
la obesidad fue asociada con cifras altas de de irradiacin intracavitaria, entregan por lo
complicaciones vesicales. La diabetes fue otro menos 85 Gy al punto A (localizado a 2 cm lateral
factor pronstico estudiado, y, sin embargo, no y 2 cm por encima del crvix) y 50 a 56 Gy de
fue asociado a cifras altas de complicaciones. las estructuras de la pared lateral de la pelvis.
Recientemente varios autores han publicado Kavanagh y colaboradores de la Universidad
trabajos sobre el efecto de la anemia en el de Colorado, en un reciente trabajo afirman que
tratamiento radiante,224 recomendando trans- la radioterapia de intensidad modulada es ms
fusin cuando la cifra de hemoglobina desciende eficiente que la radioterapia externa, sobre todo
a menos de 11 g. en el cncer localmente avanzado.226
Bonin y colaboradores227 plantean que los para el uso del radium. El radium se coloca en
marcadores seos para radioterapia en anterior- un tnden intrauterino, el cual se introduce a
posterior y posterior-anterior no son confiables, travs del canal endocervical e irradia el tumor
y que los marcadores deben ser medidos por circunferencialmente, y adems tiene acoplado
medio de la ayuda de la linfoangiografa. Greer dos ovoides que quedan situados a cada lado
y colaboradores 228estudiaron la anatoma de la del exocrvix, cargados del material radioactivo,
arteria ilaca primitiva, la ilaca externa, los de acuerdo con la cantidad programada. Esa
ganglios linfticos presacros y las estructuras dosis, entregada por el tnden y los ovoides,
adjuntas a los ligamentos uterosacros y disminuye con relativa rapidez sobre todo
cardinales. Sus observaciones han ayudado a despus de los 2 cm de la superficie del dispo-
definir el tamao de los campos necesarios para sitivo. Esa reduccin de la dosis explica el por
cubrir varios grupos de ganglios. Imgenes como qu los rganos adyacentes al crvix escapan
la tomografa axial computarizada, la resonancia de las altas dosis recibidas por el crvix. Esa
magntica, la linfoescintigrafa y la linfoan- rpida cada de la dosis ofrece una excelente
giografa, ayudan al radioterapeuta a seleccionar ventaja teraputica. La dosis de la radiacin
las fronteras de los campos. El lmite inferior de depende de la cantidad de radium o cesio en
los campos anterior-posterior y posterior- cada ovoide y en el dispositivo intrauterino.
anterior es 4 cm por debajo de la parte media Los radioistopos usados para el trata-
del pubis. El borde superior es el espacio L4-L5. miento intracavitario a baja dosis, son el rdium
Ese espacio incluye los ganglios de la arteria 226 y el cesio 137. El radn, que es una emana-
ilaca externa y una porcin de los ganglios de cin del rdium, o sea, un elemento radiactivo
la arteria ilaca primitiva. Los mrgenes laterales gaseoso, obtenido por desintegracin del rdium,
de los campos anterior-posterior y posterior- puede producir problemas en las dosis de la
anterior, no se considerarn cubiertos los irradiacin. Para evitar esa situacin, se ha sus-
ganglios obturadores-hipogstricos, a menos tituido el rdium 126 por el cesio 137, que es
que la cabeza del fmur sea incluida. Perez y ms seguro y tiene el mismo efecto teraputico
colaboradores 229 han propuesto diversos que el rdium. Usualmente, estas fuentes entre-
mtodos para proteger los tejidos blandos, el gan, al menos, 85 Gy al punto A y 50 a 56 Gy a
intestino delgado y en algunos casos, la parte las estructuras de la pared lateral.
baja del recto. Fletcher 230 introdujo un aplicador (Fletcher-
Los ganglios para-articos requieren campos Suit-Delclos Applicator) que es usado en el MD
ampliados, extendiendo los campos anterior- Anderson Cancer Center en Houston y en
posterior y posterior-anterior para que alcancen muchos hospitales. Consiste en un tndem rgido
los ganglios para-articos. La amplitud de los de metal con una pestaa ajustable, al tamao
campos debe ser de 6 a 8 cm. La dosis a todo el del canal cervical y dos colpostatos cilndricos
campo debe ser 1.8 Gy diariamente para una que se colocan en los fondos de sacos vaginales
dosis total de 45 Gy. Pacientes que presenten (frnices). En el saln de operaciones, antes de
gruesos ganglios metastsicos dentro de ese terminar la aplicacin, se impone un estudio
campo propuesto y de esa dosis de 40 a 45 Gy, radiogrfico anterior-posterior y lateral para
requieren un boost (amplificador) con un chequear la posicin de los ovoides y del tndem.
pequeo campo. La dosis del rea del boost es La braquiterapia se inicia dos semanas
de 8 a 10 Gy. La dosis total a los ganglios despus que termine el tratamiento radiante
positivos, incluyendo 1 a 2 cm de margen, es 60 externo a la pelvis y dos ciclos con dos semanas
a 62 Gy los cuales incluyen la contribucin de de intervalo entre uno y otro. No existe un
los dos ciclos de braquiterapia. acuerdo en cuanto al tratamiento a bajas dosis
El uso de radioterapia externa solamente no es y de altas dosis.
aconsejable porque el control del carcinoma de crvix Existe otra modalidad de tratamiento
primario es altamente dependiente de la cantidad radiante, la braquiterapia intersticial intra-
de irradiacin entregada por va intracavitaria. cavitaria. Segn Syed,231 la braquiterapia intra-
cavitaria convencional, con tndem y ovoides u
Braquiterapia ovoides solamente, no puede entregar una dosis
adecuada en casos de tumores extensos y
El radium fue usado tempranamente en el siglo abultados, orificios cervicales obstruidos, inva-
pasado para el tratamiento del cncer de crvix, sin de la parte baja de la vagina, o carcinoma
tero y vagina, por ser receptculos favorables del crvix residual. Syed y otros232 desarrollaron
plicaciones gastrointestinales que las mujeres ms extensas segn aumenten los campos de
obesas, y estas ltimas tuvieron ms compli- irradiacin. El duodeno y el leon terminal estn
caciones vesicales. fijados por su mesenterio y, por lo tanto, se
Los tejidos normales usualmente presentan defienden poco de las radiaciones, comparados
un dao subletal a las dosis programadas y esas con otros segmentos del intestino que tienen
clulas tienen la capacidad de repararse; sin mesenterios largos y se pueden mover.
embargo, es imposible de predecir, tanto la cura- Reacciones agudas son evidentes clnicamente,
bilidad como el potencial que tiene las radia- cuando la mucosa se adelgaza y se atrofia. Las
ciones para daar los tejidos, en pacientes ana- clulas que estn en las criptas intestinales son
lizados individualmente. Iguales dosis de radia- las primeras en recibir el efecto radigeno. La
ciones ionizantes, tienen diferentes efectos prdida de la superficie del rea intestinal trae
biolgicos en distintos pacientes, de eso se como resultado la inflamacin y denudacin del
supone que la durabilidad y la tolerancia de los epitelio con la consiguiente prdida de la
tejidos sanos son impredecibles. absorcin del contenido intestinal, as como las
Como ciertos pacientes presentan riesgos de sales biliares que llevan a las diarreas. Los
dao al tracto intestinal, vejiga o vagina, previa- vmitos y las nuseas pueden aparecer cuando
mente se han configurado modelos para predecir la parte superior del intestino est dentro del
esos daos. Algunas de las afeciones que pueden campo de irradiacin, con la correspondiente
presentar esos riesgos son las siguientes: opera- prdida de lquidos y electrolitos
ciones anteriores, inflamaciones plvicas, Si la irradiacin es continuada, cuando las
peritonitis o cualquier proceso que provoque una reacciones agudas son clnicamente evidentes,
fijacin de las asas intestinales. Otras enferme- surgen las ulceraciones superficiales de la
dades, como las colgenas que producen oclu- mucosa y la absorcin o trasudacin de bacterias
sin vascular, diabetes, o arterioesclerosis que se y otros productos txicos, que pueden provocar
acelera por la endarteritis producida por las una irritacin local de la serosa intestinal. En
radiaciones ionizantes. Como esos efectos son casos extremos, el cuadro clnico derivar hacia
acumulativos, sus secuelas se manifiestan al un abdomen agudo, con un leo adinmico. El
tratamiento quirrgico no est indicado a menos
terminar el tratamiento. Las radiaciones ionizantes
que se compruebe una perforacin intestinal.
producen un efecto oclusivo en los vasos
El tratamiento consiste en suspender las
sanguneos e inducen dao en los tejidos
radiaciones, la hidratacin y el resto del manejo
conectivos. Inicialmente el dao de la ntima de
clnico de esa complicacin durante un perodo
las pequeas arterias conduce a la hialinizacin de entre 7 a 10 das.
de la ntima y media, y la pared de los vasos tiende En el recto, tambin el tratamiento radiante
a la hipertrofia. La oclusin de las arterias es puede causar proctosigmoiditis, aunque eso es
irreversible y el final del proceso termina en una ms frecuente despus de 2 a 3 semanas de
endarteritis. Las serosas se cubren de un exudado comenzar el tratamiento. Estas lesiones pueden
inflamatorio que promueven adherencias entre producir lceras que son ms manifiestas
las asas intestinales. La isquemia induce necrosis despus del tratamiento radiante.
focales que producen ulceracin de las mucosas. La disuria tambin es una consecuencia del
El final de este proceso depende de la severidad tratamiento radiante, que obliga a la paciente a
de la isquemia, la ulceracin y el grado de fibrosis orinar constantemente. Si no se demuestran
que acompaa al proceso de la curacin. bacterias en la orina, esos sntomas son
atribuidos al tratamiento por lesiones de las
clulas de la mucosa vesical, y pueden ser
Problemas durante aliviados con antiespasmdicos.
el tratamiento radiante La mucositis vaginal puede desarrollarse
tambin durante el tratamiento radiante.
Cuando la vagina completa se encuentra dentro
Las consecuencias de la irradiacin a la pelvis, del campo de irradiacin, la mucositis en la
incluye sntomas relacionados con el intestino vagina y en los labios menores es muy frecuente
delgado, la vejiga, el recto y la vagina. Las mo- al final de la tercera semana de comenzar la
lestias producidas por las radiaciones sobre el terapia. La braquiterapia puede causar muco-
intestino delgado son diarreas, por la hiper- sitis sobre todo en la mitad superior de la vagina.
motilidad intestinal que se mejora con drogas Esa mucositis mejora con el tratamiento de
parasimpaticomimticas. Esas molestias sern pomadas de estrgenos conjugados.
Una conizacin conservadora guiada por una por ejemplo una rotura uterina posparto o una
colposcopia, puede reducir ese riesgo. Muchos perforacin uterina. La supuesta histerectoma
autores prefieren diferir el tratamiento en subtotal totalizada consista en lo siguiente:
pacientes con carcinoma in situ o etapa 1A, cuando se ligaban los vasos uterinos, se resecaba,
hasta que el feto haya madurado. Cuando se en forma de cono invertido a travs del miometrio,
compruebe por amniocentsis la madurez tratando de extirpar la mayor longitud del canal
pulmonar, y se decida extraer al feto, se indicar cervical. Esa tcnica, no disminua en nada el
la cesrea, lo que permite realizarle histerectoma riesgo del cncer epidermoide del crvix
y linfadenectoma plvica. remanente, pues el epitelio y la unin escamoso-
Si la invasin del estroma es de 3 a 5 mm de columnar del crvix se mantena intacta. No
profundidad, puede dejarse seguir a trmino, obstante, aunque ese tipo de histerectoma ya se
pero si sobrepasa esa medida, se tratar como encuentra en desuso, todava hay mujeres de edad
si fuera un cncer invasivo del crvix en un avanzada que presentan un cncer de crvix
tero intacto. El tratamiento depende de la residual de histerectomas subtotales realizadas
etapa del tumor, el trimestre del embarazo, y en aquellas dcadas.
sobre todo la aceptacin de la madre y su esposo. Hellstrom y colaboradores259 del Hospital
Los cuidados neonatales modernos permiten Karolinska de Suecia, en 145 pacientes con
una supervivencia de 75% en infantes que salen cncer infiltrante del mun cervical, concluyen
del tero a las 28 semanas de gestacin y de que si bien se reporta una mejor funcin sexual
90% para aquellos que permanecen en el tero despus de la histerectoma subtotal, un cncer
32 semanas. El momento para decidir la del mun cervical tiene un pronstico mucho
extraccin del feto depende de la maduracin ms precario que aquellas mujeres que tienen
pulmonar fetal, y tambin es el momento para cncer en el tero intacto.
el tratamiento de la neoplasia. Se ha sugerido una subclasificacin de este
En aquellas mujeres que presentan un cncer tipo de tumor, segn el tiempo de aparicin,
de crvix en etapa 1B, la conducta teraputica es desde la fecha de la histerectoma. As, cuando
una cesrea, seguida de una histerectoma radical es antes de los dos aos se considera que es un
y una linfadenectoma. En etapas II a IV y algunas tumor coincidente, y cuando pasa ese tiempo
IB abultadas, deben recibir tratamiento radiante. un tumor verdadero. El primero tiene un
Si el feto es viable, se realizar una cesrea y pronstico ms precario que el tumor verdadero.
tratamiento radiante que debe comenzar despus La historia natural, el estadiaje y el manejo de
del tratamiento quirrgico. este tumor son los mismos que para el tumor
Si el embarazo es en el primer trimestre, la del tero intacto.260
irradiacin externa y el aborto debe de producirse Antes del tratamiento debe medirse la
al llegar a los 40 Gy. Si es en el segundo trimestre longitud del canal cervical. Tambin hay que
puede dilatarse el tratamiento para que el feto realizar la RM para planificar el tratamiento.
alcance la madurez necesaria para sobrevivir. En la etapa 1A1, una simple traquelotoma est
Existe discrepancia entre los autores sobre si el indicada. En la etapa 1A2 o tumores pequeos
embarazo influye en el pronstico de las pacientes 1B, una traquelotoma radical con linfade-
con cncer de crvix. nectoma plvica simultnea es la operacin
adecuada. 261 Otra opcin es el tratamiento
radiante solamente, con una combinacin de
radioterapia externa ms braquiterapia.
CNCER DEL MUN CERVICAL
CERVICAL La geometra y la reduccin del canal cervical
POSHISTERECTOMA SUBTOTAL complican la planificacin del tratamiento. En
muchos casos, cuando el canal cervical es
Hace varias dcadas que realizar una menos de 2 cm o ms de longitud, se recomienda
histerectoma en tiempo mnimo era un hecho una dosis de 20-30 mg Ra, equivalente o Cesio,
muy frecuente, pues el tero se extraa dependiente de la longitud del canal.
parcialmente, dejando in situ el cuello con sus Recientemente, han aparecido varios
ligamentos de sostn. Esa operacin se conoca informes en la literatura, sobre el tratamiento
como histerectoma subtotal o histerectoma su- quirrgico del cncer de crvix, tanto en el tero
pracervical. Actualmente se realiza solamente indemne como en el mun cervical con la
cuando se trate de una urgencia quirrgica, tcnica de la laparoscopia.262-263
zaciones del cncer, entre ellas el cncer crvico- Diferentes inmunoestimulantes e inmuno-
uterino. Como el HPV es ampliamente aceptado moduladores han sido evaluados en estudios
como el mayor factor etiolgico del cncer preclnicos y ensayos clnicos. Algunos son los
cervical, es necesario referirse a su genoma. siguientes: bacilo Calmette Gurin (BCG),
ste es circular y compuesto por aproxima- corinebacterium parvum y levamisol.
damente 8 000 pares de bases, las cuales estn
divididas en dos regiones. Una de esas regiones BACILO CALMETTE GURIN
contiene siete secuencias de genes codificados La administracin del BCG, induce intensa y
como secuencias tempranas, porque se prolongada reactividad que purifica derivados de
expresan tempranamente en el ciclo celular del las protenas (PPD). Su ms significativo efecto
virus. Dos de los productos de esos genes ha sido obtenido, inyectando el BCG directamente
dentro de la lesin. Su uso ms frecuente es en
tempranos, E6 y E7, han sido motivo de
el melanoma de la piel. El BCG aumenta el
recientes investigaciones.272-274 Basado en la
nmero de linfocitos T en el tumor. Se supone
asociacin de genotipos del HPV con displasias que los macrfagos se comportan como
de alto grado y carcinomas, ciertos genotipos mediadores de la actividad antitumoral del BCG.
son considerados como de alto riesgo o tipos Otra aplicacin del bacilo es en el cncer de vejiga,
oncognicos. Estos incluyen los tipos 16, 18, 33 administrando el cultivo intravesical.
y 35. Durante la infeccin, el DNA de los tipos
de alto riesgo, puede integrarse dentro del CORYNEBACTERIUM PARVUM
genoma del hospedero. Esta integracin Es un bacilo anaerobio Gram negativo, que
aumenta la expresin de los productos de los puede modular un nmero de funciones
genes E6 y E7, y ese aumento de la expresin inmunes en el hospedero. Se ha usado por va
es necesario para mantener la transformacin. intraperitoneal en cncer de ovario.277 Tambin
El papel del HPV, en la carcinognesis es la lesin intralesional ha sido efectiva. El
explicado por la habilidad que tienen las Corynebacterium parvum afecta a las clulas T,
partculas E6 y E7 para romper los mecanismos clulas B, NK, macrfagos y granulocticas.
reguladores de la clula. La combinacin de las
acciones de E6 y E7 es tan significante que LEVAMISOL
esas dos protenas codificadas pueden servir Es un agente antihelmntico, con actividad
como objetivo o diana, para la inactivacin de la inmunomoduladora.278 Afecta las clulas T,
proliferacin neoplsica.275 macrfagos y la funcin granuloctica, en
algunos informes. En ensayos clnicos se ha
Hay pases que no tienen programas de
comprobado una mxima dosis de tolerancia de
pesquisaje selectivo del cncer del crvix y una
5 mg /kg de peso. El mayor efecto y la mejor
buena opcin, que no es una utopa, sera tener respuesta del uso del Levamisol se logra en
disponibles vacunas para su prevencin.276 asociacin con la quimioterapia y la radioterapia.
Inmunoterapia Interferones
Las bacterias y sus productos han sido usados Los interferones son citocinas usadas durante un
para tratar los pacientes con cncer por ms nmero de aos en el tratamiento de ciertas
de 100 aos. Durante las dos ltimas dcadas hemopatas. Son familia de polipptidos, producidos
del siglo XIX, mdicos y cirujanos, en Europa y por clulas eucariticas, en respuesta a varios
Estados Unidos, observaron regresin tumoral agentes estimulantes. El primer ensayo clnico
asociada con la resolucin de la erisipela. usando esta citocina en humanos, fue realizado
Basado en esas observaciones, se han usado por H. Strander en los aos 1965-1970.279
Los interferones alfa tienen propiedades
cultivos de micrococos piogenes y serratia
antivirales, antiproliferativas e inmunomoduladoras.
marcences para tratar pacientes con cncer, El acceso de los clnicos a las molculas de los
con resultados imprecisos. Coley mezcl esos interferones ha permitido un nmero considerable
cultivos y se los administr a varios cientos de de ensayos clnicos en estos veinte aos.
pacientes y la actividad fue observada contra En hematologa, el Interfern alfa (IFN-a)
cnceres humanos en ensayos posteriores. induce una remisin citogentica en la leucemia
mieloide crnica y en el linfoma folicular no- algunas citocinas son liberados por las clulas.
hodkiniano. Sus efectos colaterales y el costo deben Se cree que estos receptores de citocinas solubles
ser tomados en consideracin. Lacotte Thierry y se producen por la escisin de parte del receptor
colaboradores280 proponen la perspectiva de usar de citocina de la superficie celular. No se conoce
el INF-a asociado con aracitina o inhibidores de la con exactitud la funcin de estos receptores de
tirosina-quinasa y en los no-hodkinianos usarlo citocinas solubles, aunque es posible que acten
con anticuerpos monoclonales. bloqueando la accin de otras citocinas al unirse
Las interleucinas 12 y 18 aumentan la inmu- a stas, impidiendo que alcancen al receptor de
nidad de las clulas dendrticas e induce una superficie de la clula diana.
inmunidad especfica antitumoral en el glioma Las primeras citocinas que se descubrieron
maligno. Tambin producen aumento de IFN son las que actan como seal entre las clulas
gamma (IFN-g). El efecto antitumoral de esa del sistema inmunolgico para coordinar las
combinacin est mediado por las clulas CD4+, respuestas en la reparacin de las heridas y en
CD8+ y por las clulas NK.281 otras reacciones inmunes. Se agruparon en
Segn Koyanagi y colaboradores, una de las diferentes categoras: linfocinas, monocinas,
principales funciones biolgicas para todos los interlerleucinas y factores de crecimiento. Ahora
organismos vivos es el reloj circadiano, el cual acta se sabe que estas molculas actan en muchos
como un mecanismo regulador, multifuncional, otros procesos, adems de servir como mensajeros
que a su vez regula el sistema homeosttico, en las clulas inmunitarias; en consecuencia se
incluyendo el sueo y el insomnio, las secreciones han agrupado bajo el nombre genrico de citocinas.
hormonales y otras funciones, durante un ciclo Los principales grupos de citocinas son las
de 24 horas. Los interferones tienen la habilidad interleucinas 1-15; los interferones alfa, beta y
de modular el sistema biolgico durante el ciclo gamma; los factores de necrosis tumoral alfa y
circadiano. El cido aurintricarboxlico inhibe el beta; los factores estimulantes de colonias G, M,
INF, y, por lo tanto, restaura la funcin normal G/M; los factores de transformacin del
del reloj circadiano. Estos autores sugieren la crecimiento alfa y beta; y los factores de crecimiento
hiptesis de que el efecto mantenido del Interfern, fibroblstico cido y bsico.
al alterar el ciclo circadiano, provoca los efectos En los ltimos aos se ha demostrado que
adversos del tratamiento. la liberacin alterada de algunas citocinas, o la
expresin anmala de sus receptores (de
superficies celulares o solubles), tiene relacin
Citocinas con la alteracin del crecimiento o de los meca-
nismos inmunes que suceden en enfermedades
Recientemente existe la tendencia a usar las como el cncer, el SIDA, la psoriasis, la sepsis,
citocinas como un tratamiento bio-quimio- la esclerosis mltiple o la artritis. Puesto que
teraputico. Son un grupo importante de pro- muchas citocinas son factores de crecimiento
tenas que actan como mediadores de la comu- para las clulas del sistema inmunolgico, se
nicacin entre clulas vivas. Pueden ejercer una han realizado diferentes estudios sobre su
comunicacin paracrina (entre clulas prximas potencial teraputico, como potenciadores o
dentro de un mismo tejido), o una comunicacin controladores de la actividad celular inmuno-
endocrina (entre clulas situadas en tejidos lgica en tales enfermedades. Se emplean, cada
distintos, como el hgado o el cerebro). La comuni- vez con mejores resultados, en el tratamiento
cacin celular se considera indispensable para de diferentes enfermedades malignas en especial
la funcin sincrnica de las clulas, tanto en la interleucina 2, el factor de necrosis tumoral
los tejidos como en los fluidos y, en especial, en alfa, y los interferones; en terapia gnica; en
la sangre del organismo. infecciones virales crnicas y en infecciones
Por definicin, slo se sintetizan y liberan parasitarias; as como en algunos trastornos
cantidades pequeas de estas molculas en cada inmunes congnitos poco frecuentes.
ocasin, de manera muy controlada, en res-
puesta a estmulos locales muy especficos. Las INTERLEUCINAS (ILS)
citocinas ejercen su accin en las clulas diana Son reguladoras del sistema inmune, y con
al unirse a receptores muy especficos en la algunas variantes han sido usadas en la terapia
superficie de estas clulas, y esa unin de- del cncer. Presumiendo que existen antgenos
sencadena una respuesta. Los receptores de en las clulas tumorales, varias citocinas, sobre
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ABSTRACT
CERVIX CANCER
Cervix cancer is the third commonest cancer among the women of the world. This neoplasm allows a
selective detection through a screening performed using Papanicolau test. Incidence ranks between 40
and 50 years old women. The papilloma virus (papova) is the most important etiologic factor and it is
transmitted by sexual contact. There are more than 100 of virus subtypes and about 30 are associated
with the disease. Among these subtypes 16, 18, 31, 33 and 45 are the most frequently found. Other
factors linked to the sexual transmission are: genital infections, sexual promiscuity, the act and the age of
the first giving birth, circumcision and the age of the first sexual relations. There are factors related to the
stimulation or prevention of the cervix cancer as the diet, the presence of free radicals, the consumption
of antioxidants, folates, alcohol, fruits, etc.
The main subtypes are the adenocarcinoma and the epidermoid carcinoma. The diagnosis is based on
the use of the cervical or endocervical channel cytology depending on the visualization of the cylindrical-
squamous union, colposcopy, biopsy, channel scrapping, conization and the gynecological testing including
the rectal touch for the detection of the infiltrated parametrium. The treatment depends on the stage and
degree of the lesion and could be surgical (conization, LEEP ansa, laser application and hysterectomy
(type I, II, III) with pelvic or para-aortic lymphadenectomy), radiation therapy (brachytherapy or external
radiation) or chemotherapeutical or (chemoradiation, immunotherapy, genic therapy, the use of cytokines
and other. The new treatment strategies include therapeutical vaccines mainly addressed to the protein
antigens E6 and E7 which are genes encoded as HPV sequences.
145
Fig. 4.3. Carcinoma de clulas escamosas queratinizante.
Est compuesto de nidos moldeados irregulares de epitelio escamoso. Para
clasificarlo como queratinizante el tumor debe contener perlas escamosas.
146
Fig. 4.5. Carcinoma de clulas cristalinas.
Nidos de clulas con citoplasma claro abundante rodeado por un infiltrado
inflamatorio crnico. Presentan un nucleolo muy prominente.
147
A B
Fig. 4.7. (A) Rabdomioblasto embrionario. (B) Sarcoma botriodes implantado en el crvix.
Microfotografa electrnica donde se observan las miofibrillas con bandas en Z.
148
TERCERA PARTE
TERCERA PARTE
CNCER DE VULVA, VAGINA Y TROMPAS
SUMARIO
HISTORIA 151
ANATOMA DE LA VULVA 152
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR DE TIPO ESCAMOSO 154
CARCINOMA DE LA VULVA 160
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR DE TIPO NO ESCAMOSO 171
MELANOMA MALIGNO DE LA VULVA 172
TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DE LA VULVA 176
TCNICAS QUIRRGICAS 180
TRATAMIENTO CON RADIACIONES IONIZANTES 184
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 186
EMBRIOLOGA 199
ANATOMA 199
EPIDEMIOLOGA 200
PRESENTACIN CLNICA 200
PATRONES DE INVASIN 200
DIAGNSTICO 200
CLASIFICACIN POR ETAPAS 201
PATOGENIA 202
TRATAMIENTO 202
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 204
CAPTULO 5
Cncer de la vulva
TABLA 5.2. PROPIEDADES ADQUIRIDAS EN LA Hay autores que han correlacionado los distintos
TRANSFORMACIN MALIGNA factores de riesgo para que una VIN recidive o
Adoptan una forma ms redondeada. se transforme en un cncer invasor. Algunos
Pierden la inhibicin de movimiento por el contacto. de esos factores de riesgo se presentan en la
Pierden la inhibicin mittica. Tabla 5.3. Edward y colaboradores 24 hacen un
Disminuyen sus requerimientos nutritivos. llamado a la prevencin de las lesiones de la
Alcanzan la inmortalidad celular. neoplasia intraepitelial de la vulva, eliminando
Burlan la vigilancia inmunolgica. los factores de riesgo; como la educacin de las
Aumenta el sinergismo de ciertos co-factores como mujeres, infecciones genitales, enfermedades
el tabaco, determinadas infecciones vricas como el inmunosupresoras, hbito de fumar, dieta,
citomegalovirus virus de Epstein Barr, virus del promover exmenes ginecolgicos frecuentes,
herpes simple y algunos metabolitos de inflama- realizar quimioprevencin (Imiquimod, Efudix y
ciones crnicas. otros) y vacunas contra el HPV. 34
ncleo del colorante basfilo hematoxilina, y est Esta caracterstica, segn Buscena, podra
relacionado con la cantidad de cromatina nu- constituir una seal del inicio de la invasin del
clear. Los ncleos de las clulas tumorales son estroma. En el no bowenoide es mas frecuente
generalmente hipercromticos por tener mayor la presencia de pigmentos melnicos intra y
contenido nuclear. extracelulares as como melanfagos.
5-fluoracilo en pomada (Efudix) con resultados La vulvoscopia es muy til sobre todo en
inciertos. ltimamente se ha hecho alguna las lesiones situadas en reas no queratini-
promocin al uso del Imiquimod en ungento a zadas. El cido actico a 4-5% permite ver la
5%, que es un modificador de la respuesta distribucin vascular y zonas de mosaico en la
inmune. Es familia de las imidazoquinolinas que misma forma que se observa en el cuello uterino.
tienen la propiedad de inducir la sntesis del La vulvoscopia es similar a la colposcopia para
Interferon alfa y otras citocinas (ver Tratamiento). el examen de lesiones del crvix y, en ocasiones,
es necesario teir la zona con una solucin iodo-
Diagnstico iodurada buscando zonas decoloradas. La biop-
sia se impone ante cualquier lesin o anor-
El diagnstico de la VIN comienza desde el malidad del epitelio o mucosa vulvar. Existen
dos formas para tomar una biopsia vulvar: por
interrogatorio, cuando la paciente refiere que
escisin con bistur y por ponche de la lesin.
presenta prurito. El examen ginecolgico con una
Nosotros preferimos usar el ponchador de pinza
buena luz, auxiliado por una lupa o una lmpara que tiene una cpsula redonda de dos valvas,
con un lente acoplado es fundamental para un que se usa para tomar biopsias del crvix ute-
diagnstico correcto. La mayora de las VIN son rino. Hay otros donde esa cpsula es romboidea,
asintomticas y por eso es tan importante el pero toma poco material, y otro en forma de sa-
examen cuidadoso de la vulva en todo examen cabocado, pero que necesita la tijera para cortar
ginecolgico. El mejor mtodo para establecer el el fondo de la muestra (ponchador de Keyes).
diagnstico es el alto grado de sospecha y la Preferimos congelar la zona donde se va a tomar
biopsia temprana. El sntoma ms frecuente es la muestra con cloruro de etilo y, si hay sangrado
el prurito que, en muchas ocasiones, precede a se hace compresin. Cuando las lesiones son
la lesin visible o palpable. Cuando sta aparece, extensas es til la prueba con el azul de toluidina
puede tener diversas caractersticas, as pueden a 1%, que es un colorante nuclear que se fija
ser maculares, papilares, nicas, mltiples, en los ncleos de las clulas superficiales del
aisladas o coalescentes. El color es variable, epitelio. Cuando este es normal, no existen
pueden ser blancas, especialmente si se asocian ncleos, porque lo cubre una capa queratinizada
con trastornos epiteliales de la piel o mucosa, acelular. La biopsia se toma de la zona que
tambin pueden estar pigmentadas por estmulo persiste coloreada.
de los melanocitos epidrmicos. En las mucosas
de la vulva, las lesiones pueden aparecer como Tratamiento
mculas eritematosas.
Es importante sealar que existen dife-
rencias notables con los criterios y la tcnica que El tratamiento depende de tres factores
se utilizan en la citologa del cuello uterino y la principales: la edad de la paciente, la localizacin
de las lesiones y el carcter invasor o no invasor.
citologa de las lesiones de la vulva. En primer
Cuando la lesin es nica, la mejor opcin es la
lugar, el tipo de recogida del material es muy
exresis quirrgica con BSQ (borde de seccin
diferente, y en segundo lugar, los criterios
quirrgico) sano, que debe ser de 1cm del borde
diagnsticos citolgicos no son los mismos.53, 54 La de la lesin. Eso permite un examen anatomo-
tcnica para la toma de la muestra tambin es patolgico completo para descartar lesiones mul-
diferente,55 pues en el cuello se toma la muestra tifocales. Otra opcin, como la electrocoagu-
del material ya exfoliado, mientras que en la vulva lacin, hace muchos aos que no se recomienda.
se realiza por raspado de la zona, previo lavado La destruccin del epitelio por medio de los rayos
con suero fisiolgico. Ese raspado se realiza con lser de C0256-58 tiene indicaciones, como en las
una hoja de bistur, en dos o tres pasos o intentos, recurrencias, siempre realizando biopsias,
y se toman dos muestras de cada raspado. Entre previamente, en varios lugares de la lesin para
una toma y otra, se lava la hoja de bistur con descartar una transformacin maligna, ya que
alcohol o ter, o se sustituye por otra nueva y se despus de la destruccin del epitelio, no es
procede a un segundo o tercer raspado. Las aplicable realizar una biopsia. Antes del trata-
extensiones se procesan semejante a como se miento con lser, algunos prefieren la crio-
realiza en la citologa del cuello uterino, mediante ciruga 59-61 usando como refrigerante el
la tcnica de Papanicolaou. nitrgeno lquido que desciende ms la tempe-
los ganglios centinelas, que son los ganglios El ganglio debe ser inspeccionado por el
metastsicos, se basa en la localizacin de esos patlogo. Si la metstasis es lo suficiente
ganglios mediante la ayuda de una cmara evidente en el examen macroscpico al corte
gamma situado en el saln de operaciones del ganglio, se confirma la condicin de ganglio
durante la laparotoma, inyectndole previa- centinela. La coloracin de los cortes se realizar
mente un radionclido como el Tc99 y un con hematoxilina-eosina y se prepararn para
colorante como el Isosulfan o el azul de estudios inmunohistoqumicos.
metileno. La vida media del tecnecio 99 es En el da de la operacin, a los 7 minutos
aproximadamente unas 6 horas. La tcnica (rango de 5 a 16,5 minutos) aproximadamente
de inyectar el colorante, ya se pueden visualizar
es la siguiente: se inyecta la noche anterior
los ganglios de color azul. Esos ganglios
1,0 a 1,5 ml de Tc 99 filtrado en cuatro puntos
mantienen el color durante una media de 21
de la lesin vulvar en las horas 12, 3, 6, y 9 minutos. La bibliografa reciente contiene
del reloj, Por esta razn si la linfoescintigrafa muchos informes sobre esta tcnica y tiene una
se demorara ms de 18 horas, otra inyeccin efectividad de 96,8%.
de tecnecio debe de repetirse la maana de la
operacin. Se debe utilizar una aguja No. 25 Clasificacin
para evitar prdida del radionclido al retirar
la aguja. El primer linfoescintigrama se tomar
a las 3 horas y si es necesario otras a las 6 Hasta el ao 1989, el cncer vulvar fue esta-
horas hasta visualizar los ganglios centinelas. diado mediante una clasificacin basada en fac-
Se tomarn vistas en posicin antero-posterior tores pronsticos clnicos, pero a partir de esa
y lateral con marcadores en algunos puntos fecha en la reunin celebrada en Ro de Janeiro
de referencia como la snfisis del pubis y la donde se reuni la Federacin Internacional de
espina ilaca antero superior. Ginecologa y Obstetricia (FIGO en ingls),
El da de la operacin, despus de la induc- aprob un sistema de estadiaje quirrgico para
cin de la anestesia, se inyecta con un trocar el cncer vulvar (Tabla 5.6), en la misma forma
que se hizo con el adenocarcinoma de endo-
fino de puncin lumbar una solucin de isosulfan
metrio (Tabla 5.7).
a 1% (Blue Dye, Lymphazurin (Blue Dye) o azul
Desde 1984 la FIGO hizo las declaraciones
de metileno), en la misma forma en que se siguientes: la definicin de micro-invasin debe
inyect el radionclido. En el tringulo de Scarpa ser eliminada por ambigua y porque se presta a
y en el retroperitoneo de la cavidad pelviana se confusin. La etapa I de la clasificacin del
visualizarn los ganglios coloreados de azul a cncer de la vulva debe ser reservada para
los pocos minutos de la inyeccin. Cualquier aquellas lesiones menores de 2 cm y una
ganglio teido de azul debe considerarse un profundidad de menos de 1 mm. Las pacientes
ganglio centinela. Teniendo en cuenta esa que tienen ms de una lesin no estn incluidas
afirmacin y como es posible que la cmara en esta clasificacin. En esta nueva clasificacin
gamma ni el Blue Dye no est disponible en se han introducido una serie de cambios en
todos los salones de operaciones, la deteccin relacin con la anterior. La afectacin del perin,
del ganglio centinela se puede localizar con el que antes corresponda a una etapa III, ahora
uso del azul de metileno, que colorea los se incluye en las etapas I y II.
ganglios en la misma forma que el Blue Dye. Harding y colaboradores revisaron las
Ya extirpado el ganglio, debe medirse la lminas de 78 pacientes con cncer de vulva
radioactividad fuera de la cavidad abdominal. para detectar los distintos subtipos de HPV: 6,
Si la medida de la radioactividad ha 11,16,18,33 y clasificaron los tumores en
aumentado por lo menos unas diez veces su carcinoma de clulas escamosas querati-
nizantes; carcinoma verrucoso y carcinoma
intensidad, ese ganglio debe considerarse que
basaloide. Concluyen que el carcinoma de
se trata de un ganglio centinela. Los ganglios clulas escamosas se encuentra en mujeres de
centinelas pueden ser clasificados como azules, ms edad y tienen una incidencia de lesiones
calientes (radioctivos), o azules-calientes. Es distrficas incluyendo el liquen escleroso
importante recordar y describir la localizacin adyacente al tumor y ninguno de los quera-
de ese ganglio centinela para la programacin tinizantes mostraron VIN III adyacente. Segn
teraputica radiante posterior. estos autores el carcinoma de vulva se clasifica
en dos categoras, de las que el queratinizante otras localizaciones del cncer. Tambin esos
parece ser el tipo clsico, muy raramente factores pronsticos posquirrgicos han
asociado a HPV, y afecta a las mujeres de mayor contribuido a un mayor uso de las radiaciones
edad. El verrucoso y el basaloide constituyen ionizantes, tanto en el pre, como en el posto-
un subgrupo de tumores que se presentan en peratorio, con mejores resultados cosmticos sin
mujeres jvenes y estn asociados a VIN III. comprometer la supervivencia. Los patlogos
Trimble del Johns Hopkins y cols.31 tambin tambin han contribuido de una forma muy
insisten en valorar la clasificacin del carcinoma definida a la determinacin de la mayora de
de vulva y correlacionan los diferentes factores de esos factores pronsticos (Tabla 5.8). Los factores
riesgo como: tipo histolgico, presencia de HPV, pronsticos clnicos tambin han ayudado en la
VIN y carcinoma en tres subtipos: basaloide, nueva clasificacin quirrgica (Tabla 5.9).
verrucoso y queratinizante. Los resultados de su El estado ganglionar se clasifica en: nega-
estudio fundamentan que el cncer de vulva tiene tivos, clnicamente sospechosos y francamente
dos factores causales: uno relacionado con la metastsicos. Las metstasis a distancia se
infeccin por el virus HPV y el otro no vinculado a detectan por los diversos mtodos radiolgicos,
ste, aunque no proponen cul es el otro elemento ultrasonogrficos, gammagrficos y otros (Tabla
etiolgico. Tambin Kurman y colaboradores 81 del 5.10). La invasin directa a rganos incluye
Johns Hopkins clasifican el carcinoma de vulva vagina, uretra y ano; la embolizacin hematgena
en dos tipos: el queratinizante y otro subgrupo a hgado, pulmn, uretra y ano.
que lo forman el basaloide y el verrucoso. En un Otro concepto que tiene mucha importancia
estudio sobre 100 pacientes con cncer de la vulva, a los efectos de la decisin quirrgica, es que la
sealaron las diferencias entre cada uno de estos infiltracin de los ganglios pelvianos por el cncer
grupos integrados de la manera siguiente: de cltoris y de las glndulas de Bartolino tiene poca
basaloide, 28 casos; verrucoso, 7 y queratinizante, significacin cuando se trata de decidir una
65. Las caractersticas histolgicas de cada una linfadenectoma plvica profunda. Lo ms
de estos grupos es la siguiente: el basaloide significativo de este estudio es que las metstasis
presenta una poblacin uniforme de clulas a los ganglios plvicos se encuentran en 5% de los
ovoideas pequeas con una relacin ncleo- pacientes y virtualmente nunca ocurren sin que
citoplasma que parece una VIN III; el verrucoso existan ganglios superficiales infiltrados. Antes de
presenta muchas clulas escamosas que indican esta clasificacin quirrgica, el hecho de que el
un pleomorfismo nuclear, atipia y multinucleacin cncer asentara en el cltoris o en las glndulas de
en conjunto observando cavidades en el citoplasma Bartolino, automticamente estaba indicada una
que recuerdan las atipias coilocticas en las linfadenectoma inguino plvica. Del total, 60 %
lesiones intraepiteliales. tienen una VIN asociada. Cuando el tumor es un
Las mujeres con los tipos basaloide y carcinoma escamoso superficial que invade el
verrucoso tenan menos de 60 aos y el por- epitelio, la frecuencia de la VIN es de 85%. El liquen
centaje de la raza negra era mayor, comparado escleroso usualmente se asocia a una hiperplasia
con el tipo queratinizante, donde las mujeres y puede ser encontrado adyacente a un carcinoma
blancas y mayores de 65 aos prevalecan ms. escamoso en 15 a 40% de las pacientes.
Haciendo una comparacin cruda, estos autores La profundidad de la invasin se mide desde
sealan que existe una supervivencia mayor la unin estromal epitelial de la papila dermal
para los tumores del tipo basaloide. Tambin adyacente ms superficial, al punto ms pro-
encontraron algunas diferencias en los fundo de la invasin. Otra medida importante
trastornos epiteliales adyacentes al tumor y es la medida del espesor, y se mide desde la su-
llegaron a la conclusin que las VIN son perficie del epitelio o del fondo de la capa gra-
precursoras de los tipos basaloide y verrucoso y nular. Si la superficie est queratinizada, se
que estos hallazgos suponen que el HPV re- medir al punto de invasin ms profundo,
presenta un papel importante en el desarrollo segn est establecido por el subcomit de la
de estos cnceres.82 Sociedad Internacional de Patlogos Gineclogos
Ya a partir de la dcada de los aos 80 a 90 (ISGP). Una etapa I de un carcinoma escamoso
se definieron claramente los factores pro- de la vulva, que tenga un espesor de 5 mm o
nsticos posquirrgicos del cncer de la vulva, ms, tendr una probabilidad de metstasis
y eso ha motivado algunos cambios en la ganglionar de 31 %. Tumores con una profun-
estrategia, haciendo ms conservadoras las didad del espesor tumoral de 3 mm tienen una
tcnicas quirrgicas, tal y como ha sucedido en tasa de metstasis ganglionar de 18,6%. Tumo-
res con una profundidad del espesor de 1 mm o Gineclogos Onclogos (GOG) tambin correla-
menos tienen muy pocas posibilidades de tener cionaron los hallazgos morfolgicos del cncer
metstasis ganglionares. Valorando estos de vulva con la invasin tumoral. Sus hallazgos
porcentajes donde las medidas se dan en
milmetros, no entendemos cmo algunos labora- fueron notablemente similares a los de la ISSVD
torios de Anatoma Patolgica pueden infor- (Sociedad Internacional de Estudios de las
marlas sin un ocular milimetrado El Grupo de Enfermedades de la Vulva).83
M: Metstasis a distancia.
MX
MX: No se ha demostrado su existencia.
M0
M0: No metstasis clnicas.
M1
M1: Metstasis a distancia (incluyendo ganglios linfticos metastsicos en la pelvis).
Etapa I (T1 N0 M0). Tumor confinado a la vulva y/o perineo: 2 cm o menos en el dimetro mayor. No ganglios
metastsicos.
Etapa IA: Invasin estromal <1,0 mm.
Etapa IB: Invasin estromal >1,0 mm.
Etapa II (T2 N0 M0). Tumor confinado a la vulva y/o perineo: ms de 2 cm en el dimetro mayor. No ganglios
metastsicos.
Etapa III (T3 M0 N0). Tumor de cualquier tamao con (1): infiltracin adyacente a la parte inferior de la uretra y/
o vagina, y/o ano; (2) ganglios linfticos regionales metastsicos unilaterales.
T1 NI M0
T2 NI M0
T3 NI M0
Etapa IV
Etapa IVA (TI N2 M0)
M0). Tumor que invade cualquiera de las siguientes localizaciones: uretra superior, mucosa
vesical, mucosa rectal, huesos de la pelvis, y/o ganglios regionales metastsicos bilaterales.
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
T4 cualquiera N, M0
Etapa IVB. Cualquier T y N, M1; cualquier metstasis, incluyendo ganglios linfticos pelvianos.
TABLA 5.8. FACTORES PRONSTICOS SEGN EL TABLA 5.11. EVALUACIN DE LOS HALLAZGOS
PATLOGO PATOLGICOS
Medida del tumor al BSQ. Invasin del espacio vascular.
Medida del espesor. Patrn de crecimiento del tumor.
Medida de la profundidad de invasin. El grado del tumor.
Descripcin de los patrones de crecimiento tumoral. Tipo de tumor.
Invasin vascular.
La invasin del espacio vascular se refiere
TABLA 5.9. FACTORES PRONSTICOS CLNICOS cuando se halla el tumor dentro de una lnea
Localizacin del tumor en la vulva. endotelial dentro del espacio vascular. Estrictos
Medidas del tumor. criterios patolgicos requieren que el tumor est
Infiltracin a rganos vecinos. adherido a la pared vascular, pero esto no ocurre
Valoracin del estado ganglionar. en todos los casos. El espacio vascular que est
Metstasis a distancia. invadido por clulas de un tumor escamoso de
la vulva, est asociado a una frecuencia alta de
metstasis ganglionares y a una supervivencia
TABLA 5.10. RUTAS DE INVASIN DEL CARCINOMA
baja a los cinco aos. No son elegibles aquellos
DE LA VULVA
mtodos que aunque inequvocos, predicen las
Invasin directa a rganos vecinos.
metstasis ganglionares por la cantidad de
Embolizacin regional a ganglios linfticos.
espacios vasculares invadidos por el tumor.
Invasin hematgena a distancia.
Los patrones de crecimiento tumoral tienen
Por contigidad lesiones en beso.
influencia en la tasa de metstasis ganglionar y
en la supervivencia. Se describen tres tipos de
En los estudios del GOG, la medida de la patrones de crecimiento: confluente, compacto y
profundidad del tumor no se realiz como lo hace digitiforme o en spray El tipo confluente es una
la ISSVD; as, ante 1mm de profundidad de
masa tumoral compuesta por un patrn tra-
invasin con metstasis ganglionar no puede
becular de crecimiento asociado con un marcado
considerarse como una etapa IA de la ISSVD.
Esta ltima ha separado las medidas de la infiltrado estromal inflamatorio crnico. Estos
profundidad de la invasin y el espesor del tumor tumores que presentan este tipo de patrn de
porque existen notables variaciones en varios crecimiento por definicin, tienen una profun-
puntos en un tumor muy superficial de didad de invasin que excede a 1mm. Este tipo
aproximadamente 1mm de diferencia. Entre la se caracteriza por la profundidad de la invasin
profundidad de invasin tumoral y el espesor, y estn asociados con desmoplasia estromal
cuando la invasin superficial es medida, existen resultando en unos cambios estromales fibro-
tambin variaciones. El epitelio vulvar puede vasculares, adyacentes a los cordones que
sobrepasar los 0,77mm de espesor, y esto puede interconectan el tumor.
influenciar significativamente entre la profun- En el crecimiento tumoral compacto se
didad de invasin y la medida del espesor del mantiene continuamente con su capa epitelial, e
tumor.84 Los tumores con una profundidad de infiltra como una masa bien definida y circuns-
invasin de 1mm pueden medirse con facilidad crita, sin islotes de infiltracin. Estos tumores tienen
para determinar el espesor, pero los tumores un espesor de 5 mm o menos y rara vez invaden el
con la superficie ulcerada pueden tener la espacio vascular. Son bien diferenciados con las
medida del espesor menor que la medida de la clulas tumorales, rememorando las clulas
profundidad de invasin. Cuando el tumor es escamosas del epitelio adyacente. Presentan, por
grande y abultado, solo puede ser confiable la lo general, una mnima desmoplasia, aunque
medida del espesor, pues falta la identificacin pueden formar un infiltrado linfocitario inflamatorio.
de la papila dermal adyacente. Es necesario El patrn digitiforme o crecimiento en
recordar que si las medidas no son tomadas spray est caracterizado por una apariencia
con un ocular milimetrado no tienen valor trabecular, con pequeos islotes de clulas
alguno y no son confiables. Adems de la etapa tumorales pobremente diferenciadas y se en-
clnica del tumor y la medida de la profundidad cuentran dentro de la dermis o en la pro-
de invasin y del espesor, otros hallazgos fundidad de la submucosa en la masa tumoral.
patolgicos en el carcinoma escamoso de la vulva Tumores con este tipo de crecimiento suelen
deben evaluarse (Tabla 5.11). estar asociados a una respuesta estromal
son nodulares y profundas, como los ganglios una serie de protocolos, que hacen una
sospechosos de ser metastsicos o para descubrir correlacin clnica y posquirrgica e informan
un adenocarcinoma subyacente, en una glndula un error de 20% en la apreciacin clnica de
de Bartolino o en la enfermedad de Paget. falsos negativos; por eso es muy importante
A los efectos de precisar el tipo de tumor es precisar sus caractersticas: mviles, fijos o
importante describir bien la lesin: si es erosiva ulcerados. Las metstasis a distancia,
superficial, verrucosa, ulcerada o exoftica. El detectadas por los diversos mtodos radiolgicos
Departamento de Anatoma Patolgica del INOR, y por exploracin plvica, deben tenerse en
siguiendo las sugerencias de la Sociedad cuenta en relacin con los factores pronsticos.
Internacional de Patlogos y Gineclogos (ISGP
en ingls), recomienda consignar en la solicitud Diagnstico diferencial
de biopsia los datos siguientes: aspecto de la
piel adyacente al tumor, distancia del tumor al
borde de seccin quirrgica (BSQ) ms prximo, Los principales diagnsticos diferenciales del
marcaje de los ganglios en frascos separados cncer de clulas escamosas de la vulva se
por el cirujano en el vaciamiento ganglionar. El presentan en la Tabla 5.14.
Comit de Tumores para Desrdenes Epiteliales
no Neoplsicos y Tumores recomienda a los pa- TABLA 5.14. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
tlogos brindar en el informe de la biopsia los Keratoacantoma.
datos siguientes: tipo histolgico, grado, pro- Hiperplasia seudocarcinomatosa seudoepi-
fundidad de la infiltracin en milmetros, (medida teliomatosa.
con un ocular milimetrado) espesor del tumor Sarcoma epitelioide.
medido en milmetros, patrn de crecimiento Tumor rabdoide.
(confluente, compacto, digitiforme, mixto) Carcinoma adenoideo de clulas escamosas.
invasin linftica o vascular y, por ltimo, Carcinoma de clulas escamosas con clulas
presencia y caracterstica de respuesta infla- tumorales gigantes.
matoria. No es lo mismo espesor del tumor, que Carcinoma de clulas sebceas.
profundidad de invasin. El espesor vara de Carcinoma de clulas escamosas en empalizada
un tumor ulcerado a uno exoftico, independien- (clulas alargadas y altas).
temente de su tamao e invasin. Hay varios Carcinoma de clulas escamosas con sarcoma
mtodos para medir la profundidad de la in- estromal.
vasin, la ms aceptada es desde el fondo de la Carcinoma adenoideo de clulas escamosas.
cripta sana ms adyacente al tumor, hasta la
punta de la infiltracin (Fig.5.1). La OMS reco- Carcinoma adenoideo de clulas escamosas
mienda que el patlogo informe todas las medidas Se conoce tambin como carcinoma seudo-
y usar un ocular milimetrado. glandular de clulas escamosas. Generalmente
Ocasionalmente se requieren otras investi- se refiere al carcinoma de clulas escamosas
gaciones para el diagnstico y estadiaje del cncer con un rasgo seudoglandular. Estos tumores
de la vulva como la TAC, sobre todo para precisar estn caracterizados por espacios glandulares
si hay adenopatas pelvianas, cuyo hallazgo pequeos dentro del mismo tumor y parecen
contribuira a la planificacin del tratamiento ser pocos diferenciados. El carcinoma ade-
(vaciamiento pelviano, radioterapia o ambos). Otra noideo escamoso no contiene mucina; sin
investigacin, con igual propsito, es la gamma-
embargo, el adenocarcinoma escamoso tpico s
grafa con Tec99 y colorante para detectar el
ganglio centinela metastsico, como ya se explic. contiene mucina dentro de los componentes del
Como se ver ms adelante en el estadiaje y en adenocarcinoma. Aunque hay pocos informes
el tratamiento, es necesario describir el lugar sobre este carcinoma, estos tumores tienen un
que ocupa la lesin en la vulva y medir sus comportamiento ms dinmico.
dimetros; invasin a rganos vecinos; tacto
vaginal y rectal y colposcopia del crvix. Carcinoma de clulas escamosas
En relacin con los ganglios, al definir los tumorales gigantes
factores pronsticos de ese cncer, es preciso Este tumor presenta clulas entremezcladas
valorar si el ganglio, situado en una regin deter- dentro del carcinoma y puede parecer un
minada, es clnicamente negativo, sospechoso melanoma amelantico, pero no contiene ant-
o francamente metastsico, pues ha motivado geno S-100 (protena que se encuentra en la
envoltura de algunas clulas) ni el antgeno de el tumor. Por el excelente pronstico que tiene
la peroxidasa que tie las clulas porque ambos este tipo de tumor, pues no metastiza, es
estn presentes en el melanoma maligno. Este necesario un criterio histolgico estricto para
tumor expresa keratina de bajo peso molecular, un diagnstico correcto.90-91
similar a otros carcinomas. La microscopia Un carcinoma escamoso de la vulva con
electrnica es til porque se ha encontrado rasgos focales verrucosos, no debe describirse
desmosomas parecidos a los que se observan ni diagnosticarse como un carcinoma verrucoso.
en el carcinoma escamoso, pero faltan los El carcinoma verrucoso es diploide (tiene un par
melanosomas o la melanina como se observan de juegos completos de cromosomas homlogos)
en el melanoma.85 y no debe confundirse con un carcinoma de c-
lulas escamosas, que es usualmente aneuploide
Carcinoma sebceo (el nmero de cromosomas no es mltiplo exacto
Este tumor puede ser asociado con una VIN, y del nmero haploide bsico normal) por el anlisis
tienen caractersticas del carcinoma escamoso, pero del DNA. Se ha encontrado que el carcinoma
presentan elementos sebceos entremezclados.86 verrucoso se asocia con el HPV subtipo 692 y
con el VIH 93 (Fig. 5.2).
Carcinoma de clulas escamosas
tipo empalizada Carcinoma de clulas basales (basalioma)
Este carcinoma, contiene clulas que crecen El carcinoma de clulas basales es un tumor
muy altas y pueden simular clulas de un relativamente raro y ms frecuente en mujeres
melanoma o un sarcoma. Tambin puede evocar de edad avanzada. Est precedido por prurito de
un sarcoma tipo estromal que se confunde con larga evolucin. La superficie aparece granular y
un sarcoma primario, pero es posible diferen- bien circunscrita o nodular y puede estar
ciarlo por medio de tcnicas de inmuno- ulcerada. A la palpacin se constata que es de
peroxidasa. Igual que otros carcinomas esca- consistencia firme. Este tumor, por lo general, se
mosos pueden contener keratina.87 asienta en el labio mayor y tiene un dimetro
menor de 2 cm; sin embargo, se han descrito
tumores con clulas basales gigantes.94 Las clulas
Carcinoma verrucoso epiteliales que constituyen el carcinoma de clulas
El carcinoma verrucoso de la vulva se presenta, basales son tpicamente pequeas y varan en la
casi siempre, con crecimiento aparente exoftico, forma con ncleos pequeos e hipercromticos,
como una masa fungosa en forma de coliflor, que pueden exhibir algn pleomorfismo nuclear.
que puede ser localmente destructivo, aunque Estos tumores pueden tener una variedad de
no ocasiona metstasis a los ganglios regionales. patrones de crecimiento tumorales (trabecular o
El primer caso fue presentado, en 1966, por
insular), aunque el empalizamiento nuclear
Krautz y Prez Mesa.88 Clnicamente, recuerda
un condiloma acuminado. El llamado condiloma perifrico se observa con cierta frecuencia.
gigante de Buschke-Lowenstein es una variante El carcinoma de clulas basales metatpico
del carcinoma verrucoso admitido por la ISGP es una variante del carcinoma de clulas
(Sociedad Internacional de Gineclogos y basales, que usualmente ocurre en las uniones
Patlogos).y por la Organizacin Mundial de la mucocutneas. El trmino carcinoma baso-
Salud (OMS). El tratamiento actualmente se escamoso es aplicado a estos tumores por sus
encuentra en discusin, pero la tendencia es la rasgos microscpicos, que incluyen el carcinoma
extirpacin local amplia. de clulas basales, intermezclado con los
Microscpicamente, el carcinoma verrucoso componentes del carcinoma de clulas esca-
est caracterizado por lo bien diferenciado de mosas. El pleomorfismo nuclear es frecuen-
sus clulas. 89 El patrn de crecimiento tumoral temente observado en el carcinoma de clulas
empuja una interfase tumor-epitelio con estroma basales metatpico y en las clulas basales y
mnimo, entre el epitelio acantsico de la lesin. escamosas, como componentes del tumor.
La superficie es, a menudo, hiperqueratsica y En las clulas profundas del tumor, al cerrar
tambin puede encontrarse paraqueratosis. Las el estroma subyacente, se ha comprobado por
mitosis observadas son caractersticamente Erlike95 en 74 casos, que el nmero de masto-
normales. Dentro de la dermis, suele observarse citos se encuentra aumentado, aunque su
una respuesta inflamatoria escasa. El espacio significado permanece an desconocido. l
vascular no es frecuente que est infiltrado por plantea la posibilidad que el nmero elevado de
mastocitos puede estar en relacin con una mayor Carcinoma de clulas transicionales
agresividad del carcinoma basocelular. Estos El carcinoma de clulas transicionales puede ser
tumores tienen un mayor comportamiento de un tumor primario de la vulva, pero sobre todo
agresividad que el tpico carcinoma de clulas localizado en la glndula de Bartolino y es ms
basales. Una variante del mismo es el carcinoma frecuente verlo como una metstasis a la vulva,
de clulas basales adenoidea, descrito en los
que surge dentro de la vejiga o la uretra. El
tumores de la glndula de Bartolino en la vulva,
que tiene componentes glandulares. carcinoma de clulas transicionales est
El diagnstico diferencial del carcinoma de compuesto por clulas relativamente uniformes,
clulas basales incluye los carcinomas de clulas y el polimorfismo nuclear puede ser marcado en
escamosas pobremente diferenciados, como el alto grado por neoplasias uroteliales. El citoplasma
tumor de clulas de Merkel de la piel, y me- es eosinfilo, sin inclusiones aparentes de
tstasis del carcinoma de clulas pequeas. El formacin de keratina; pero s se observan, en
carcinoma de clulas escamosas puede ser ocasiones, focos de keratina. El tumor puede
discriminado por la falta de las caractersticas exhibir crecimiento papilar. El diagnstico
del carcinoma de clulas basales, en lo que se diferencial incluye el carcinoma de clulas
refiere al patrn de crecimiento tumoral, a la escamosas y el adenocarcinoma. El carcinoma
presencia de puentes intracelulares y la de clulas escamosas contiene prominentes
formacin de keratina. El pleomorfismo nuclear
puentes intracelulares y formaciones de keratina.
es mayor en el carcinoma de clulas escamosas
que en el carcinoma de clulas basales. El adenocarcinoma tiene espacios glandulares con
produccin de mucina.
Tumor de Merkel de la vulva
Es un tumor raro, pero muy activo. Se trata de Adenocarcinoma y carcinoma
un tumor neuroendocrino de la piel, que suele de las glndulas de Bartolino
hacer metstasis precozmente en ganglios y a El adenocarcinoma primario ms importante de la
distancia.96 Es ms frecuente en las ancianas vulva es el que surge en las glndulas de Bartolino.
y se le atribuye como factor causal los efectos Este tumor puede insertarse en otras glndulas
de los rayos solares, dado por su mayor de la piel adyacentes o en la misma vulva, inclu-
frecuencia de localizacin en la cabeza, el cuello yendo las glndulas sudorparas y las glndulas
y las extremidades. 97-98 Se asocia a otros de Skene.105-106 El adenocarcinoma primario ha
tumores de la piel y enfermedades malignas
sido descrito implantado en un tejido mamario
hematolgicas en 25%.99-101 Tambin se han
descrito en asociacin con las VIN.102 ectpico107-108 y se supone un origen cloacal.
El tumor de Merkel tiene un pronstico muy Entre los principales tumores malignos
reservado. Casi siempre se recurre a la mi- primarios de la glndula de Bartolino se en-
croscopia electrnica 103 para el diagnstico, cuentran los adenocarcinomas y los carcinomas
aunque estudios inmunohistoqumicos lo han escamosos, pero el primero ocupa 80% de los
apoyado como la citoqueratina de bajo peso mo- tumores primarios en ese sitio. Otros, como el
lecular y la enolasa.104 carcinoma qustico adenoideo, se encuentran en
Desde el punto de vista histolgico se apre- 15% de todos los tumores en esa glndula.107-110
cian las caractersticas siguientes: la dermis est Menos frecuente es el carcinoma adenoescamoso
infiltrada y, a menudo, envuelve el espacio vas- y el carcinoma de clulas transicionales. El
cular, contiene enolasa y keratina de bajo peso carcinoma de la glndula de Bartolino suele
molecular, la keratina marca en forma de pun- aparecer en mujeres de edad avanzada y es raro
teado el citoplasma perinuclear y densos gr-
en aquellas por debajo de los 50 aos. Si despus
nulos neurosecretores que se observan por mi-
croscopia electrnica. Estos hallazgos lo dife- de drenar un quiste de la glndula de Bartolino,
rencian del carcinoma de clulas escamosas. persiste una masa indurada, la extirpacin de la
El tratamiento es quirrgico y consiste en glndula est indicada, aunque una biopsia por
la reseccin amplia con el BSQ (borde de seccin aspiracin con aguja fina (BAAF) puede ayudar
quirrgico) de ms de 2,5 cm de la lesin, seguida a corroborar el diagnstico.111 Los carcinomas
de tratamiento radiante y linfadenectoma dentro de la glndula de Bartolino generalmente
regional. Se debe actuar en consecuencia, son tumores slidos y, a menudo, con infiltracin
segn la histologa del ganglio satlite. profunda de los tejidos. Diversas variedades de tipos
ncleo mostrando variaciones mnimas en el nivel V de Clark. Trimble del National Cancer
tamao, con nuclolos prominentes. Estas clulas Institute, Bethesda, Maryland,138 sugiere que la
pueden o no contener pigmentos y su forma clasificacin de la AJCC (American Joint Comit
cambia del tipo epiteliode a una forma en of Cancer) es la mejor porque incorpora el mtodo
empalizada. En algunos casos, dichas clulas en de Breslow y el de Clark.
empalizada pueden predominar, y pueden ser En relacin con las medidas de la pro-
relativamente pequeas, con un ncleo oval y un fundidad de invasin y del espesor es impor-
citoplasma elongado. Estas pueden infiltrar la tante sealar que es necesario exigir a los
dermis adyacente en cordones y lminas (Fig.5.4). laboratorios de anatoma patolgica, que todas
El melanoma maligno contiene antgeno S- las medidas se realicen con un ocular
100 y otros, pero no tiene el antgeno CEA. Ese milimetrado (un accesorio que se incorpora al
dato, y otros que sern analizados, lo diferencian microscopio) y se informan con exactitud.
de la enfermedad de Paget, que es el principal
diagnstico diferencial que es necesario hacer.
Las tcnicas de inmunohistoqumica son funda-
Clasificacin
mentales para discriminar una invasin
superficial de una enfermedad de Paget. La clasificacin del melanoma maligno se
Tambin la microscopia electrnica es impor- presenta en la Tabla 5.15.
tante para confirmar el diagnstico.137
El melanoma nodular amelantico puede Factores pronsticos
simular una invasin superficial de un car-
cinoma de clulas escamosas, o cualquier otra En los melanomas mucocutneos de la vulva
neoplasia que no sea pigmentada. En esa pueden aplicarse los mismos factores pronsticos
circunstancia, la inmunoperoxidasa es de gran que Clark, Mc. Govern y Breslow propusieron para
valor, porque el carcinoma de clulas escamosas el melanoma de la piel.128-129, 139 A partir de la
no contiene protena S-100 u otros antgenos dcada de los aos 80,140 los factores pronsticos
de melanoma. Las medidas del espesor en el se han definido de una forma tal, que persisten
melanoma de la vulva no aplican, comparados hasta el presente siglo. En la revisin de los
con los melanomas cutneos, ya que las medidas diversos trabajos recopilados se han recogido los
del melanoma de la vulva son ms difciles de
factores pronsticos siguientes (Tabla 5.16).
realizar, si consideramos que falta la capa
Es importante definir que existe diferencia entre
granulosa y de queratina bien definida en
espesor tumoral y profundidad de la invasin como
algunos casos, y resulta difcil precisar la
fue sealado antes, cuando destacamos que en la
separacin entre la dermis papilar y la reticular.
piel y en la mucosa de la vulva, falta la capa reticular
Por ello, Chung y colaboradores, as como Silvers
y, adems, en las lesiones ulceradas la medida del
y Halperin, han extrapolado los grados de Clark
espesor no es correcta, pues faltan capas. Breslow
en milmetros de la invasin del tumor, y dividen
y colaboradores,141 en un estudio sobre 40 pa-
los melanomas en distintos niveles: cuando solo
cientes con melanoma de la vulva, plantean que el
afectan el epitelio, corresponde al nivel I de Clark;
espesor tumoral es el factor pronstico ms
cuando penetran 1 mm o menos, medidos desde
importante para prevenir las metstasis linfticas
la capa granulosa, o desde el lugar que se estime
ganglionares, pero no para la supervivencia. Las
pueda hallarse sta, o bien desde la parte ms
metstasis ganglionares s fueron un factor
superficial del epitelio escamoso, equivale a un
pronstico importante para la supervivencia.142
tumor de nivel II de Clark, que es el tumor que
afecta la dermis papilar sin llegar a la dermis
reticular; cuando invaden entre 1 y 2 mm, co- Tratamiento
rresponde a un tumor de nivel III de Clark, que
es el que alcanza la dermis reticular; cuando el Antes del tratamiento, por la agresividad
tumor invade ms de 2 mm, la capa fibrosa o precoz del tumor, es necesario realizar un
fibromuscular, sin llegar al tejido graso sub- estudio completo de la paciente para des-
cutneo, es un tumor de nivel IV de Clark que cartar alguna metstasis a distancia, princi-
es el que alcanza el tejido celular subcutneo palmente hgado y pulmn y, tambin, indicar
sin llegar a invadirlo y cuando el tumor invade una TAC para descartar la presencia de me-
el tejido graso subcutneo, se corresponde con tstasis ganglionares periarticas y pelvianas.
Metstasis a distancia
MX
MX: Metstasis a distancia no se ha comprobado.
M0
M0: No metstasis a distancia.
M1
M1: Metstasis a distancia.
M1a
M1a: Metstasis a piel, tejido subcutneo o ganglios remotos.
M1b
M1b: Metstasis visceral.
Estadiaje TNM
Etapa 0. Tis N0 M0.
tapa II. T1-2 N0 M0.
Etapa
Etapa II. T3 N0 M0.
Etapa III
III. T4 N0 M0; cualquiera T N1-2 M0.
tapa IV. Cualquiera T, cualquiera N M1.
Etapa
a los que se han quedado in situ, aunque la Gutterman y colaboradores 152 evaluaron la
variacin en los datos de aquellos que realizan eficacia del dimetil-triazeno-imidazol-carboxa-
la extirpacin profilctica y los que no la realizan mide (DTIC) ms BCG, por escarificacin contra
no soporta un anlisis retrospectivo. 148 Es un grupo control tratados con DTIC solo y
importante valorar los factores pronsticos para comprobaron que los que recibieron DTIC+BCG
decidir una linfadenectoma profilctica, sobre mostraron una respuesta significativamente
todo el nivel de invasin, el espesor tumoral y la ms alta, con respecto al grupo control. Spitler
etapa clnica. La deteccin ganglionar por inmu- y Aggeler153 compararon el levamisol con placebo
noescintigrafa con Tc99 ayuda a esa decisin. en 204 casos y no encontraron diferencia en el
Si no es posible tener un cmara gamma en el ILE, la supervivencia y el tiempo de aparicin
saln de operaciones se puede detectar de las metstasis.
inyectando azul de metileno perilesionalmente
(ver Linfoescintigrafa en Tratamiento). Quimioterapia
Inmunoterapia
El DTIC es el frmaco individualmente ms
activo en el tratamiento del melanoma
Es la utilizacin de los sistemas inmunolgicos
diseminado y es el patrn frente al cual se deben
o sus productos para controlar, daar o destruir
comparar otros frmacos. Otros, como las
las clulas neoplsicas. Se han hecho intentos
metilureas, el CCNU, BCNU y metil CCNU han
para desarrollar reacciones inmunes especficas
demostrado actividad bien documentada frente
antitumorales basadas en la suposicin de que
al melanoma de la vulva.
la membrana celular tumoral, contiene ant-
Una tcnica ya conocida y ensayada por
genos que la distinguen de las clulas normales.
primera vez por Klopp y colaboradores152-54 es
A pesar de no haberse demostrado una res-
la perfusin regional de frmacos quimio-
puesta inmune antitumoral especfica de
terpicos. Se ha usado esta tcnica en el INOR
manera convincente, existen patrones de res-
en las recurrencias del cncer del crvix, por
puestas inmunitarias y mecanismos efectores
va intraarterial en perfusin continua con la
que pueden ser de utilidad en Oncologa. La
ayuda de una bomba de perfusin a travs de
funcin de vigilancia inmunolgica le confiere al
las arterias hipogstricas, la que se abord por
organismo un mecanismo de defensa fisiolgico
el mtodo de Seldinger y el uso de heparina para
contra el cncer y la progresin tumoral. Hasta
el da de hoy, la inmunoterapia por s sola no es evitar trombosis de los catteres.
el tratamiento de eleccin en el cncer, aunque
se han visto beneficios asociados a otras armas Vigilancia y seguimiento
teraputicas oncoespecficas como la quimio-
terapia, radioterapia y ciruga.149
Varios autores han realizado trabajos con El seguimiento en el melanoma de la vulva debe
el BCG (Bacilo De Calmette Guerin) con resul- ser muy estricto sobre todo para vigilar las
tados diferentes. Pinsky y colaboradores 150 adenopatas, si no han sido extirpadas, o
realizaron un ensayo prospectivo y rabdomizado detectar una metstasis a distancia. Existen
en pacientes con melanomas de mal pronstico muchos criterios de los autores en relacin con
con micrometstasis y no hallaron ninguna el seguimiento del melanoma maligno de la vulva,
diferencia en el ILE (Intervalo Libre de as como otros melanomas de la piel. Nosotros
Enfermedad) en 24 pacientes. preferimos un seguimiento basado en las etapas
El Grupo Central de Onclogos (COG) no clnicas de la enfermedad y en la recurrencia.
hallaron ventajas, tratados con DTIC cada tres 1. Etapa I (menos de 1 mm de espesor): examen
meses. Por otra parte, Norton y colaboradores 151 fsico del rea quirrgica, la piel cercana y los
demostraron que la inyeccin directa de grmenes ganglios regionales cada tres meses durante un
vivos atenuados (BCG) intralesional, induca la ao y despus una vez al ao. En esta etapa no se
regresin del tumor en enfermos inmunocom- recomienda investigaciones para detectar
petentes. Otros autores siguieron trabajando en metstasis a distancia.
esa direccin y, comprobaron que en 66% de los 2. Etapa I-II (ganglios negativos sin metstasis,
pacientes tratados con BCG intralesional, mayor o igual a 1 mm de espesor y/o nivel
presentaron regresin de los ndulos inyectados. de Clark IV-V): historia clnica, examen fsico y
TABLA 5.17. AVANCES EN EL TRATAMIENTO clnico patolgica de la UCLA publicada por Heaps
QUIRRGICO DEL CNCER DE VULVA y colaboradores,169 propone que el BSQ debe estar
Conservacin de la vulva con lesiones unifocales. libre de tumor y que la distancia al borde del tumor
Eliminacin de la linfadenectoma de rutina. debe ser por lo menos 1 cm. Un anlisis de la lite-
Omisin de la reseccin ganglionar en pacientes en ratura revisada, indica que para pacientes con
etapa I de tumor, con menos de 1mm de profundidad etapa T1 la incidencia de recurrencia local,
de invasin estromal. despus de la exresis, no es ms alta que despus
Omisin de la diseccin ganglionar contralateral en de una vulvectoma radical.170
pacientes con lesiones laterales y ganglios negativos La recurrencia local en la vulva remanente
ipsolaterales. puede ser tratada por una reseccin local, con
Uso de incisiones separadas para la linfadenectoma radioterapia adyuvante o sin sta. Si el cncer
bilateral. proviene o se acompaa de una VIN o de otro
Uso de radioterapia preoperatoria para obviar la trastorno epitelial, el tratamiento es influido por
necesidad de excenteracin, en pacientes con la edad de la paciente. En mujeres de edad
enfermedad avanzada. avanzada, una vulvectoma radical es la mejor
Irradiacin postoperatoria para disminuir la inci- opcin, aunque se debe de discutir con la
dencia de recurrencia ganglionar, en pacientes con paciente. Muchas pacientes han tenido prurito
mltiples ganglios positivos en la ingle. y escoriaciones muy dolorosas durante muchos
aos. Resecar esas lesiones le producir alivio.
En una mujer joven, con vida sexual activa,
Tratamiento de la lesin primaria es aconsejable tratar el tumor primario con una
reseccin radical local y valorar el remanente
El tratamiento actual del carcinoma de la vulva vulvar de la forma ms apropiada, por ejemplo,
debe ser individualizado. Un tratamiento ptimo un trastorno epitelial benigno requiere una
requiere un procedimiento cuidadosamente pla- terapia con esteroide tpico, pero una VIN puede
nificado, tanto quirrgico como radioteraputico requerir una vulvectoma subcutnea o una
y que ambos, deben ser integrados. Con una vaporizacin con rayos lser. Esta ltima opcin,
seleccin cuidadosa de la paciente, un trata- cuando se trate de una VIN, es necesario realizar
miento quirrgico conservador, frecuentemente, antes mltiples biopsias para descartar algn
puede ofrecerle una opcin adecuada, sin com- foco de invasin.
prometerle la supervivencia. La lesin del cltoris en mujeres jvenes
presenta algunos problemas. Su reseccin deja
Tratamiento de la etapa T1 secuelas psicosexuales y una diseccin amplia
de esa rea interrumpe los canales linfticos
Para la etapa temprana del cncer vulvar (T1- que pasan a los labios. Esto, a menudo, causa
N0-N1), la tendencia es hacia una reseccin marcado edema de la vulva posterior que, gene-
conservadora de la lesin primaria, limitada a ralmente, termina en una vulvectoma para
la vulva. La profundidad de invasin no deter- aliviar las molestias que causa el edema. La
mina la extensin de la reseccin quirrgica, nica opcin aceptable para impedir estos tras-
porque todas las resecciones deben ser tornos, en una lesin del cltoris en una mujer
realizadas a una profundidad por debajo de la joven, es el uso de la radioterapia. Seis a ocho
fascia del diafragma urogenital. La condicin en semanas despus de terminado el tratamiento,
que queda el remanente de la vulva, despus se realizar biopsia para confirmar la ausencia
de la reseccin, y la edad de la paciente, son de enfermedad residual.
muy importantes y es necesario tenerlo en
cuenta. Si ese remanente vulvar se considera
sano, la reseccin local radical es el tratamiento
Tratamiento de los ganglios
apropiado, no teniendo en cuenta la edad de la de la ingle
paciente. Los mrgenes laterales de la reseccin
(BSQ), y la profundidad, son los mismos que La linfadenectoma inguinal, en ocasiones, est
para una vulvectoma radical. Entre diversos asociada a infeccin y dehiscencia de los bordes
autores ha existido diferentes criterios en quirrgicos y edema crnico de los miembros
relacin con la extensin de la ciruga, para inferiores.171 El uso de incisiones separadas ha
prevenir la recurrencia local, pero una revisin reducido sustancialmente el riesgo de la dehis-
cencia de las suturas porque el cierre de los mizados entre linfadenectoma y radioterapia,
colgajos de piel no estn a tensin. 172 Sin pero el estudio fue clausurado prematuramente
embargo, el edema crnico de los miembros por un incremento en las recurrencias en el
inferiores, s resulta un mayor problema. Los tratamiento radiante.
primeros trabajos que se referan al tratamiento
de la etapa I del cncer vulvar proponan que Tratamiento de los ganglios
era razonable omitir la linfadenectoma inguinal
en los casos con menos de 5 mm de profundidad positivos de la ingle
de invasin; 173-174 pero estudios posteriores
demostraron que solamente aquellos tumores Desde hace varias dcadas la linfadenectoma
que tenan una profundidad de invasin menor ha sido el tratamiento electivo del cncer vulvar
de 1mm tenan un riesgo insignificante de tener para todas las pacientes.70, 180 En la dcada de
metstasis ganglionares y que, en contraste con los aos 70 algunos investigadores sugirieron
aquellas pacientes que desarrollaron recurrencia que la linfadenectoma podra omitirse en
vulvar o enfermedad recurrente y que no se les pacientes con ganglios negativos en la ingle, pero
haba realizado una linfadenectoma, tenan un que en aquellas pacientes con ganglios positivos,
mortalidad muy alta. Kelley y colaboradores174 la linfadenectoma estaba indicada.181-182 A partir
del M. D. Anderson Cancer Center en 255 casos de los aos 80 varios autores propusieron dife-
en etapa 1 con menos de 1mm de profundidad rentes accesos a pacientes con ganglios ingui-
de invasin, realizaron ciruga conservadora sin nales positivos.183
realizar una linfadenectoma. Cuando se expusieron los cambios en la
Una linfadenectoma apropiada es el factor estrategia del tratamiento del carcinoma de la
ms importante para disminuir la mortalidad vulva, al referirnos a los factores pronsticos,
en el cncer de vulva en etapa I. Tambin es uno de los autores que contribuy a esos cambios
necesario tomar una biopsia en la lesin fue Hacker. 158 Este autor y colaboradores,
primaria, con anestesia local, para determinar revisaron 113 casos de carcinomas invasores
la profundidad de invasin. Si sta es menos de de la vulva y reportaron que todas las pacientes
1mm, la lesin entera debe ser localmente que tenan ganglios positivos pelvianos o
extirpada y analizada histolgicamente para desarrollaron una recurrencia pelviana, tenan
precisar bien la profundidad de invasin. Si no tres o ms ganglios unilaterales positivos o
hay an focos de invasin mayor de 1mm, la sospechosos por palpacin (N2), antes de la
linfadenectoma puede obviarse. En pacientes operacin. Todos los ganglios positivos pelvianos
ancianas y frgiles, puede omitirse la linfade- fueron localizados en el mismo lado donde
nectoma si la invasin no sobrepasa los 3mm; estaban los ganglios positivos en la ingle. La su-
si el tumor no es poco diferenciado; o no tiene pervivencia a 5 aos de 16 pacientes con un
un patrn de infiltracin digitiforme y, por solo ganglio positivo, fue de 94%. En 1986, Homs-
ltimo, que no se encuentre invasin del espacio ley y colaboradores,168 reportaron los resultados
vascular.175-177 No es necesario planificar una de una etapa III de un estudio del GOG que
linfadenectoma bilateral si el tumor es uni- rabdomizaron pacientes con uno o ms ganglios
lateral, porque el riesgo de metstasis contra- inguinales positivos, entre una linfadenectoma
lateral sin ganglios positivos ipsolaterales es inguinoplvica ipsolateral, y una irradiacin
menos de 1% para la etapa I del cncer de vulva. bilateral a los ganglios inguinales y pelvianos.
Las lesiones de la lnea media, y aquellas que Hubo una significante ventaja en la supervi-
se encuentran en la parte anterior de los labios vencia a los dos aos (68% contra 54%) a favor
menores, requieren linfadenectoma bilateral. del tratamiento radiante, y tambin una
significante disminucin de la incidencia de
Alternativa a la linfadenectoma recurrencias en el grupo irradiado (5% contra
23,6%). Esos resultados se encontraron
Las secuelas de la linfadenectoma, como los solamente en aquellas pacientes con uno o ms
seromas, y el edema en los miembros inferiores, ganglios inguinales y que en el preoperatorio se
pueden decidir una posible alternativa como las consideraron como sospechosas. En vista de
radiaciones ionizantes electivas en los ganglios esos estudios del GOG, pacientes con un ganglio
de la ingle. 178-179 El GOG comenz un protocolo, inguinal microscpicamente positivo, proba-
en el que pacientes con N0 o NI fueron rabdo- blemente no requieran un tratamiento adicional.
Pacientes con dos o ms ganglios ipsolaterales Tambin Hacker 188 trat seis pacientes con tumor
positivos, lo que no es usual en una etapa I, T2 con una reseccin radical local y en 42 meses
que es la que estamos estudiando, el mejor ninguna paciente tuvo recurrencia. El cltoris, el monte
tratamiento es la radiacin ionizante. Esa de Venus y la tercera parte del labio anterior fueron
decisin requiere un seguimiento muy estricto preservados. Ya fue referida la publicacin del UCLA
ya que no se le realiz una vulvectoma radical. por Heaps y colaboradores169 cuando recomendaron
la distancia del BSQ de 1cm y revisaron 135 pacientes:
72 en etapa I, 48 en etapa II; 18 en etapa III y 7 en
Tratamiento de la etapa tumoral etapa IV: Ninguna, con un BSQ mayor de 8 mm o
T2, etapa temprana T3 ms, present recurrencia localmente.
y ganglios N0 o N1
Tratamiento de TX, N2, o N3
En general, pacientes con etapa tumoral T2 y Pacientes en etapas TX, N2 o N3 tienen una
etapa temprana T3 son tratadas con vulvec- alta probabilidad de tener ganglios positivos en
toma radical y linfadenectoma inguino-femoral la ingle. Antes de los estudios del GOG, donde
bilateral. Para este tipo de operacin se puede propona los beneficios del tratamiento radiante,
acceder por dos tcnicas: la extirpacin en la estrategia quirrgica era una vulvectoma
bloque por una incisin en alas de mariposa, radical en bloque, con linfadenectoma inguino-
preconizada por Way,184-185 o por tres incisiones femoral y al menos una linfadenectoma pelviana
separadas: una para la vulvectoma, y dos para ipsolateral. El postoperatorio despus de una
cada una de las linfadenectomas.165, 172 Ya se linfadenectoma bilateral y tratamiento radiante
expusieron los inconvenientes de la primera. posterior puede causar edema en ambos
miembros inferiores. Si, por otra parte, el trata-
miento radiante es capaz de esterilizar las mets-
Conservacin de la vulva tasis microscpicas en los ganglios linfticos,
en etapa tumoral T2 parece de poco valor resecar ganglios palpables,
pero que son normales.
y temprana T3 Una estrategia adecuada para el tratamiento
de pacientes con N2, o N3 en ganglios inguinales
En aos recientes la indicacin para conservar es la siguiente: indicar TAC en la pelvis para
la vulva se ha extendido a etapas tumorales T2 determinar si hay algn ganglio aumentado de
tamao. Si se diagnostica que existe, entonces
y tempranas T3, y aunque eso es todava
debe ser extirpado a travs de un acceso extra-
temprano para determinar el tipo de acceso a
peritoneal como se describir posteriormente.
esas etapas, los resultados preliminares son
Todos los ganglios aumentados de volumen deben
prometedores. Burrell y colaboradores 186 ser extirpados mediante incisiones separadas y
reportaron el uso de una vulvectoma radical enviados para biopsia por congelacin. La
modificada con linfadenectoma inguino-femoral irradiacin completa a las regiones inguinales y a
en 14 pacientes, en etapa II, y 3 pacientes en la pelvis se comenzar cuando las incisiones
etapa III. Cinco pacientes tuvieron ganglios inguinales estn sanas, lo que sucede general-
positivos, pero ninguna desarroll recurrencia. mente entre seis y ocho semanas. Si la conge-
Burke y colaboradores 187 del M. D. Anderson lacin revela que no hay metstasis en los ndulos
Hospital reportaron 32 pacientes con carcinoma extirpados, se har una linfadenectoma completa.
escamoso de la vulva con profundidad de
invasin > de 1mm y ganglios inguinales clni-
camente negativos. Le realizaron reseccin local Tratamiento de la enfermedad
radical al tumor primario, 17 pacientes eran T1 localmente avanzada
tumoral y 15, T2. Los dimetros de los tumores
oscilaron entre 5 y 65mm y la profundidad de
invasin entre 1,5 y 13mm. En un seguimiento Si la enfermedad envuelve el ano, recto, tabique
de 36 meses, solamente dos (6%) pacientes, rectovaginal, o uretra; una vulvectoma radical
desarrollaron una recurrencia local y ambos normada no abarca toda la enfermedad. Una
fueron reoperados por una reseccin adicional. ciruga temprana intenta extender la vulvec-
toma radical para curar el grueso de la enfer- colaboradores,195 en 1991, propusieron esas
medad, pero la tasa de fallos es muy alta. Antes teraputicas quirrgicas, ms quimioirra-
de la dcada de los aos 80 era muy popular la diacin. Otra opcin a considerar, segn la edad
excenteracin combinada con una vulvectoma y condiciones fsicas de la paciente, es la quimio-
radical y linfadenectoma inguino-femoral.70 terapia, pero por va intraarterial a travs de la
Esta ciruga radical tiene una mortalidad
arteria hipogstrica con infusin continua. Otra
quirrgica de 10%, y una morbibilidad posto-
peratoria y psicolgica tambin muy alta.189-192, opcin a tener en cuenta en pacientes con mal
Si el tumor envuelve el canal anal y el recto estado general es la criociruga sanitaria196-198
inferior, una proctectoma alta es una operacin porque la lesin despega de sus bordes y no
con menos morbilidad. Este proceder puede ser deja escara. En el INOR se ha realizado en
combinado con vulvectoma radical y linfade- algunas pacientes (Figs. 5.6 y 5.7).
nectoma inguinal.193 Una opcin alternativa fue
sugerida primero por Boronow194 en su reporte
inicial. l recomend una braquiterapia intraca- Tratamiento del cncer
vitaria con irradiacin externa o sin sta para vulvar recurrente
eliminar la enfermedad genital interna y ciruga
posterior; usualmente se realiza vulvectoma La recurrencia del cncer de la vulva casi siempre
radical y linfadenectoma inguinal para tratar esta relacionada con metstasis ganglionares.
la enfermedad externa. Las pacientes con tres o ms ganglios tienen
En 1984, Hacker y colaboradores159 repor- una incidencia muy alta para recurrencias
taron el uso de radioterapia en ocho pacientes locales, regionales y sistmicas. La recurrencia
con cncer de la vulva avanzado. La braquite- local est estrechamente ligada al tratamiento
rapia fue reservada para pacientes con enfer- quirrgico. Pacientes con BSQ de 10mm o ms
medad persistente, que de otra manera necesi- tienen muy poca probabilidad de desarrollar
taran excentracin. Cinco pacientes tuvieron recurrencias locales; stas pueden, usualmente,
una supervivencia de cinco aos, incluyendo ser tratadas ms all de la reseccin quirrgica
dos pacientes con tumor fijado al hueso. con injertos miocutneos para cubrir el defecto.
Ninguna paciente desarroll fstula. En 1987 Alternativamente, la terapia radiante o en
Boronow y colaboradores167 actualizaron su combinacin con ciruga, puede ser exitosa. Las
experiencia con el tratamiento radioteraputico metstasis regionales y distantes son de difcil
preoperatorio para el cncer de vulva avanzado. manejo. La radioterapia y la ciruga pueden ser
Ellos reportaron 37 casos primarios y 11 casos usadas para la recurrencia inguinal, pero la
con enfermedad recurrente, tratados con radio- quimioterapia puede ofrecerse para las
terapia preoperatoria. La supervivencia a los metstasis a distancia (Fig. 5.8).
cinco aos para los casos primarios fue de
75,6%, y 62,6% para los casos con enfermedad
recurrente. En 40 piezas extirpadas de vulvec-
tomas, 17 (42,5%), no se encontr enfermedad TCNICAS QUIRRGICAS
residual. Ocho pacientes (20%), desarrollaron
recurrencia local y 5 (12,5%) desarrollaron una
fstula. Sin embargo, solamente 2 de los 48 Reseccin local radical
pacientes requirieron ciruga exenterativa Ahora
recomiendan radiaciones externas para todos Varios trminos han sido usados para describir
los casos, con un uso ms selectivo de la terapia la reseccin local radical, del cncer de la vulva,
intracavitaria. La radicabilidad de la ciruga ha como los siguientes: vulvectoma simple, resec-
sido modificada significativamente. Una resecin cin local amplia, vulvectoma radical modi-
vulvar ms limitada, se propone actualmente.194 ficada, reseccin radical amplia y reseccin local
La irradiacin preoperatoria, con quimio- radical. Reseccin local radical, es preferida
terapia adyuvante o sin sta, debe ser consi- porque radical implica ambos, amplitud y pro-
derada como el tratamiento primario para fundidad de la reseccin de la lesin primaria.
pacientes con cncer avanzado de vulva, que Para extirpar una lesin lateral, se puede
de otra manera requeriran algn tipo de ciruga realizar una elipse en la piel, que permita cerrar
exenterativa. En otro trabajo, Thomas y el defecto. En general, la incisin lateral se realiza
nunca eran positivos cuando tampoco lo eran Despus de extirpar los ganglios inguinales
los ganglios inguinales superficiales. superficiales y profundos, y levantar el ligamento
Antes de describir la tcnica, es muy de Poupart, se procede a explorar el agujero oval
importante insistir en no usar el termocauterio y ligar las arterias epigstrica inferior y la
para la incisin de la piel y evitar el barrido en circunfleja iliaca, si no fueron ligadas como
el tejido celular subcutneo para cauterizar aconsejamos anteriormente. Con ayuda de una
pequeos vasos sangrantes. Aunque algunos pinza de anillo se localiza el ganglio de Cloquet-
autores prefieren realizar las incisiones paralelas Rosenmuller, si es que existe, y se extrae sin
a la arcada crural, nosotros preferimos realizarla daar el ganglio al colocarlo dentro de la pinza
de anillo. Por la importancia que tiene el
paralela a los vasos femorales desde unos 2cm
resultado, siempre hay que enviar este ganglio
por encima de la arcada, hasta unos 3cm por al departamento de anatoma patolgica para
debajo del cayado de la vena safena interna. su estudio por congelacin. Si el ganglio es
Esa incisin tiene mayor ventaja cuando se positivo y se decide realizar una linfadenectoma
decide completar la reseccin de los ganglios pelviana, no es necesario seccionar el ligamento
pelvianos que, por una incisin trasversal es de Poupart. La incisin se prolongar hasta 2
ms dificultosa. La profundidad de la incisin 3 cm por encima de ese ligamento, se secciona
debe llegar hasta la fascia superficial, pero es el msculo oblicuo externo, hasta llegar al peri-
importante preservar parte del tejido celular toneo que se rechaza hacia arriba, se extirpa la
subcutneo, por encima de esa fascia; de esa grasa perivascular de los vasos ilacos externos
forma se evita las necrosis de los bordes, con y, posteriormente, los que acompaan la arteria
su secuela de dehiscencias e infecciones. Al llegar ilaca interna o hipogstrica.
a la arcada crural, se localiza la arteria Para disecar la fosa obturatriz preferimos
circunfleja iliaca y la epigstrica inferior, que abordarla desde la parte externa, rechazando la
nace en el lado externo e interno respec- vena iliaca cuidadosamente con un separador de
tivamente, de la arteria iliaca externa. Preferimos vasos, y realizar la diseccin hasta ver y comprobar
el nervio obturador, que se visualiza en el fondo de
ligarlas para posteriormente explorar el agujero
la fosa. Despus de terminar la diseccin ganglionar
oval y localizar el ganglio de Cloquet-Rosenmuller. se valorar dejar drenaje por aspiracin a baja
Abrimos la fascia lo ms externa posible y presin, segn la preferencia del cirujano, y se
comenzamos la diseccin de afuera hacia dentro, cierra por planos teniendo el cuidado de reforzar el
porque es ms fcil llegar al cayado de la vena anillo oval uniendo el ligamento inguinal al de
safena interna, que est al nivel de la arteria Poupart, para evitar debilidades de la pared y
pudenda externa, que se lig previamente. hernias recurrentes.
Posteriormente, se resecan los ganglios que se En el INOR, nunca se ha reportado ruptura
encuentren all. Si se realiza una buena diseccin vascular por infeccin despus de una
en el cayado de la safena no es necesario linfadenectoma inguinal; no obstante, operamos
seccionar la vena,ya que casi siempre son cinco pacientes con la innovacin de Baro-
mujeres de edad avanzada, con trastornos nowsky207 descrita en 1948 y popularizada por
venosos, que en ocasiones presentan insu- Way, que consiste en desinsertar el msculo
ficiencia u obstruccin venosa profunda y al sartorio de la espina iliaca antero-superior, con-
seccionar la safena interna esto contribuye a servando su vascularizacin, suturarlo al
empeorar su disfuncin angiolgica. Tambin, ligamento inguinal y unir sus bordes a la
desde el lado externo, es ms fcil el abordaje a aponeurosis pectnea. Desechamos esa
innovacin al comprobar que consuma un tiempo
los vasos femorales, que no es necesario
quirrgico, por una parte y, por la otra, que
deslustrarlos, ni disecar ms abajo del cayado nunca se ha registrado una ruptura vascular.
de la vena safena, donde la posibilidad de ganglios En relacin con la opcin de dejar o no drenaje,
a ese nivel es mnima porque no hay ganglios Jensen y colaboradores de la Universidad de
por debajo del canal de Hunter. A medida que California realizaron un estudio comparativo de
se extirpan los ganglios es importante marcarlos, 115 pacientes divididos en dos grupos y llegaron a
o sea, introducirlos en frascos por separados, la conclusin que el drenaje quirrgico profilctico,
con el propsito de localizar el sitio exacto de despus de una vulvectoma radical y linfade-
aquellos que son reportados como positivos, y nectoma, no es necesario para prevenir una
actuar en consecuencia segn la estrategia del morbilidad postoperatoria, pues, en ocasiones,
tratamiento a seguir. contribuye a diversas complicaciones.208
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ABSTRACT
VULVAR CANCER
The prevalence of the intraepithelial vulvar neoplasm (VIN) has had an exponential increase during the
last decades, very closely related to the human papilloma virus (HPV) to which it has been attributed an
etiological role in both VIN and vulva cancer. It has been isolated more than 100 virus subtypes from
which about 30 have been involve in the aetiology of VIN and cancer of the lower genital tract. During the
1990-2000 decade the qualitative increase of the study of VIN exceeded any expectative. Only in March
of the 2004, Medline published 11840 reports about HPV. The vulva cancer is a superficial neoplasm of
the mucus and skin and although theoretically it should be of an easy diagnostic, there are some difficulties
in practice mainly devoted to the patient who tries to hide it for shyness. There are differences in some
types of neoplasms concerning the measurements of the extent of tumor invasion and thickness. These
measurements must be performed with a millimetric ocular and never by the pathologist appreciation
because a millimetre difference can change the tumor stage and so the correspondent treatment. Before
1980, the staging of vulva cancer was made based on clinical prognostic factors. Later on, the staging is
made surgically as in other gynaecological locations. After the eighties the treatment has been more
rational according the prognostic factors.
CAPTULO 6
Cncer de la vagina
Al igual que en la vulva y el crvix uterino, en la vagina se pueden detectar lesiones premalignas que son
diagnosticables mediante examen ginecolgico, citologa, vaginoscopa o biopsia. Es el cncer menos
frecuente del cuerpo humano y ms de 60% se encuentran en el tercio superior de la vagina. Se ha
acordado que cualquier neoplasia maligna que afecte al crvix y la vagina se clasificar como cncer
crvico. Ms frecuente es el carcinoma secundario a otra localizacin primaria. Conociendo la anatoma
de la red linftica, se puede pronosticar las localizaciones de los ganglios metastsicos en la pelvis. Una
variedad de esta neoplasia es el adenocarcinoma de clulas claras y est asociado al contacto del feto
con el dietilestilbestrol, consumido por la madre durante el embarazo. Dos tumores son los ms frecuentes
en la vagina: el melanoma y el sarcoma botriodes. El primero, generalmente se implanta en el tercio
inferior y en la pared anterior de la vagina; el segundo puede implantarse en cualquier parte. El sarcoma
botriodes es un rabdomiosarcoma embrionario y por lo general aparece en las nias menores de diez
aos; su diagnstico se realiza cuando el tumor sale a travs del himen. El tratamiento es quirrgico en
su etapa inicial y radiante en las etapas avanzadas. Las operaciones indicadas, sobre todo en las mujeres
jvenes, son: histerectoma radical, vaginectoma parcial y linfadenectoma. Cuando existen metstasis a
distancia, un tratamiento quimioteraputico o su variante, la quimioradiacin, es el procedimiento adecuado.
importancia cuando la paciente ha sido irradiada extensin de las lesiones en etapa III y IV. En
por un carcinoma de crvix, porque es muy esos casos la nica opcin es la irradiacin externa.
frecuente que las lesiones premalignas Pequeas lesiones situadas en el tercio superior
evolucionen hacia un carcinoma invasor. de la vagina a menudo pueden ser extirpadas.
Aunque varios autores han tratado las lesiones El tratamiento quirrgico consiste en una
intraepiteliales en la vulva con el 5-fluouracilo histerectoma radical, vaginectoma parcial y
en pomada con pocos resultados; 2-3 otros, por linfadenectoma plvica.8 Este tratamiento est
el contrario, en las lesiones premalignas de la justificado en las mujeres jvenes. En las
vagina reportaron buena respuesta.4 Aunque pacientes con metstasis a distancia, un
no tenemos experiencia con el Aldara (Imiquimod) tratamiento quimioteraputico o su variante, la
que es un modulador de la respuesta inmune, quimiorradiacin, est indicada en la misma
familia de las imidazoquinolonas (ver Trata- forma que el tratamiento de las metstasis a
miento de las VIN, en Cap.5. Cncer de vulva) distancia en el cncer de vulva.
por los informes reportados, opinamos que
deben realizarse protocolos y ensayos clnicos
con ese producto. ADENOCARCINOMA
DE CLULAS CLARAS
CNCER INVASOR Existe una asociacin entre el adenocarcinoma
de clulas claras en las mujeres jvenes y el
Segn la localizacin del tumor, as ser la contacto del feto con el dietilestilbestrol consumido
distribucin linftica y, por consiguiente, las por la madre durante su embarazo. 9-16 Los
metstasis. Si el tumor est localizado en la parte patrones histolgicos ms frecuentes encontrados
superior de la vagina, drenan en la misma forma en el adenocarcinoma de clulas claras son el
que lo hacen los linfticos del cuello uterino, o slido, tubulocstico y papilar (Fig.6.2). Este tipo
sea, a los ganglios de la pelvis, sobre todo a los de tumor puede infiltrar localmente la vagina17-18
canales de las arterias iliacas externa e interna y o puede infiltrar los ganglios regionales siguiendo
la red linftica, segn la lesin se encuentre en el
a los ganglios de la fosa obturatriz. Cuando el
tercio superior o en el inferior, como se explic
tumor est situado en la parte inferior de la vagina, antes. La biopsia por aspiracin con aguja fina
los vasos linfticos drenan a los ganglios inguinales (BAAF) es muy til para el diagnstico de un
superficiales y plvicos, en la misma forma como adenocarcinoma en cualquier localizacin. Se han
lo hace el cncer de la vulva., y cuando est identificado algunos factores pronsticos en este
implantado en la cara posterior de la vagina, los tipo de tumor. Pacientes mayores de 19 aos tienen
linfticos drenan al sistema linftico del recto. un pronstico ms favorable que las que tienen
Tambin, dependiendo de la localizacin, el tamao una edad menor, porque en el patrn histolgico
y la etapa clnica, la conducta teraputica, tanto de las mayores de 19 aos es ms frecuente un
la ciruga como la radioterapia, representan un patrn tubulocstico; adems, el tamao de la
papel muy importante para obtener buenos lesin y la profundidad de invasin tienen relacin
resultados. Si el tumor es menor de 2 cm, con la supervivencia. Otro de los factores
Anderson,5 en un estudio sobre 29 pacientes, pronsticos que influyen en la supervivencia es la
propone el tratamiento radiante solamente. Si el etapa clnica de la enfermedad. Herbst y
tumor tiene un espesor de menos de 0,5 cm, Nori, colaboradores en 547 casos de adenocarcinoma
D. y colaboradores,6 proponen la irradiacin de clulas claras tratados, correlacionaron la
intracavitaria con un cilindro vaginal que entregue supervivencia con la etapa (Tabla 6.2).
8 000 cGy a la mucosa. En su serie reportaron Por tratarse de personas jvenes, el
un control del tumor de 90% (Fig. 6.1). tratamiento primario del adenocarcinoma de
En etapa I, en 23 casos, Spiros y colabo- clulas claras es quirrgico. Para etapas I y II
radores,7 de la Universidad de Stanford, repor- una histerectoma radical, vaginectoma com-
taron solamente dos recurrencias y ambas, el pleta o parcial, linfadenectoma inguinoplvica
control, con dosis tumor por debajo de 7 500 y un injerto de piel s es necesario. En pacientes
cGy, se obtuvo la remisin. En grandes con lesiones pequeas en etapa I, debe hacerse
infiltraciones se recomiendan radiaciones un esfuerzo para preservar la fertilidad y, con
externas para reducir volumen tumoral. La tal fin, realizar la escisin del tumor con
braquiterapia no siempre es posible por la linfadenectoma retroperitoneal seguida con
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ABSTRACT
VAGINA CANCER
As in vulva and cervix cancer, premalignant lesions can be detected and diagnosed in vagina cancer by a
biopsy, cytology, a vaginoscopy or a gynecological test. Vagina cancer is the less frequent in the human body.
More than 60 % of vagina cancer can be found in the higher third of the vagina. It has being agreed that any
malignant neoplasm affecting both, cervix and vagina will be classified as cervix cancer. Secondary carcinoma
is found more frequently than other primary localization. The knowledge of the lymphatic network allows
predicting the localization of metastasis nodes in the pelvis. A variety of this neoplasm is the clear cells
adenocarcinoma+ which is associated with the contact of the fetus with diethylstilbestrol (DES), consumed by
the mother during pregnancy. The tumors more frequently found in vagina are melanoma and sarcoma botryoid.
Melanoma implants generally in the lower third and anterior wall of vagina and sarcoma botryoid implants
everywhere. This tumor is an embryonic rhabdomyosarcoma and appears generally in girls younger than ten
years and its diagnosis is made when the tumor appears through the hymen. When detected early, surgery is
the best treatment but if detected belatedly radiotherapy is the best choice. Radical hysterectomy, partial
vaginectomy and lymphadenectomy are the best treatments mainly for young women. When metastases are
detected, chemotherapy or its variant chemoradiation are the right procedures to be taken.
CAPTULO 7
Cncer de las trompas de Falopio
clulas mesoteliales, que se continan con el la cavidad peritoneal, sobre todo en el hgado,
peritoneo visceral del tero. La mucosa est pulmones y pleura,as como en otras locali-
formada por papilas de una lmina propia que, zaciones, como vagina, rin, cerebro y piel.
a su vez, presenta un estroma fibrovascular; Aunque algunos autores han reportado que la
ste remeda el estroma del endometrio cubierto invasin linftica no es tan comn en el cncer
por un epitelio simple columnar. Dicho epitelio de las trompas, eso puede ser una consecuencia
consiste principalmente de clulas ciliadas en de no realizar una linfadenectoma a pacientes
70%, con funcin motora, las que despliegan que la requieren.13 La va principal del drenaje
tambin su funcin secretoria.2 Gran parte de linftico del carcinoma de las trompas, es por la
los cambios observados en las glndulas va de los ganglios para-articos.14 La invasin
endometriales, son replicados en el epitelio de transcelmica del tumor es otra va muy
las trompas, aunque en mucho menor grado.3 frecuente en este tipo de cncer.15 Al inicio se
sospechaba que la exfoliacin de clulas
tumorales de la fimbria distal, situada al final de
EPIDEMIOLOGIA la trompa, era la causa de esta invasin
transcelmica,13 Sin embargo, es difcil reconocer
El cncer primario de las trompas de Falopio, es esa teora, con el aspecto engrosado de la trompa
una neoplasia muy rara; representa menos de dilatada con el ostium sellado. Posteriormente,
1% de todas las neoplasias malignas gine- Schiller y Silverberg, en una revisin retrospectiva
colgicas. El National Cancer Institute (NCI) de de 76 casos publicados de carcinoma de trompas
Bethesda, en un estudio epidemiolgico sobre 416 de Falopio, comprobaron la relacin existente
carcinomas de trompas de Falopio, recopilados entre la profundidad de la invasin tumoral y la
durante los aos 1990 a 1997 y en 9 032 mujeres supervivencia. Esa revisin obliga a los patlogos
con cncer de ovario, desde 1991 a 1997, observ al examen de las piezas de carcinoma de trompas,
mejor supervivencia, etapa por etapa, en las y a brindar la informacin sobre la profundidad
mujeres con carcinoma de las trompas con de la invasin; pero, adems, la presencia de
respecto a las que tenan cncer de ovario.4-5 invasin vascular y linftica y el grado de diferen-
ciacin.16 Es importante recordar que si las
medidas no se realizan con un ocular milime-
PRESENTACIN CLNICA trado no son confiables.
bajo, durante el desarrollo embriolgico y se puede ser tan extensa que es posible asociarla
encuentra presente en el carcinoma de crvix y con una atipia citolgica (Fig 7.1).
ovario, pero est ausente en las trompas
despus del nacimiento. El CA-125 es un
indicador para la recurrencia. Igual sucede con CLASIFICACIN POR ETAPAS
el antgeno CA-19-9.20
Como el carcinoma de las trompas de Falopio
Citologa tiende a diseminarse intrabdominalmente, el
estadiaje inicial ms aceptado fue una modi-
ficacin de la FIGO del cncer de ovario. Luego,
La citologa de clulas exfoliadas de las trompas en el ao 1992, la FIGO propuso de manera
de Falopio no es nada fcil, ni puede dar una formal una clasificacin por etapas del cncer
certeza diagnstica como en otras localizaciones; de las trompas de Falopio. Esa clasificacin
por ejemplo, en el crvix uterino, pues su acceso defini la etapa 0 inapropiada y los tumores de
directo implica ciertos procedimientos invasivos. la etapa I se describieron como tumores que
No obstante, ante la sospecha de un cncer de invadan la submucosa, que es una estructura
la trompa de Falopio, existen dos tcnicas para que no existe en las trompas. Basado en el
obtener una muestra para citologa: una es el examen histolgico cuidadoso de su larga serie
lavado peritoneal por laparoscopia y la otra es de pacientes, Alvarado Cabrera y colaboradores
el llenado de la cavidad uterina con suero a
21
propusieron una modificacin a la clasificacin
de la FIGO (Tabla 7.1). Esa modificacin corrige
presin para que salgan las clulas exfoliadas
la nomenclatura y enfatiza el impacto pronstico
de las trompas al peritoneo, y recoger la muestra de la invasin dentro de la pared muscular de
por puncin de Douglas.12 Esta ltima no es la trompa. Diferente a lo que sucede en el carci-
tan confiable dado la posibilidad de que el con- noma de ovario, donde las dos terceras partes
ducto est obstruido por el tumor. La hiperplasia se presentan en etapas avanzadas, la mayora
de la mucosa es comn en la salpingitis de las pacientes con un carcinoma de trompa
granulomatosa, y la proliferacin del epitelio son diagnosticadas en etapas tempranas.15
Etapa IIIA: Tumor grueso limitado a la pelvis con ganglios negativos, pero con confirmacin histolgica
microscpica de siembras en la superficie peritoneal del abdomen.
Etapa IIIB: Tumor que envuelve una o ambas trompas con implantes gruesos visibles, confirmado histolgicamente
en la superficie peritoneal del abdomen, ninguno excediendo 2 cm de dimetro. Ganglios linfticos negativos.
Etapa IIIC: Implantes abdominales >2 cm de dimetro y/o ganglios inguinales o retroperitoneales positivos.
Etapa IV: La progresin envuelve una o ambas trompas con metstasis distante. Si est presente efusin pleural,
con lquido positivo de clulas malignas y metstasis en el parnquima heptico.
PATOGENIA Carcinoma
de clulas transicionales
Histricamente, los tumores fueron clasificados
por anlisis microscpico como papilar, alveolar, El carcinoma de clulas transicionales se parece
o medular basado en la formacin de nidos o mucho a los tumores de tipo uroteliales, con
masas difusas. Estos trminos ya no son fami- papilas formadas por anchas masas de clulas
liares a los patlogos. La clasificacin actual his- cubriendo un ncleo fibrovascular. La super-
tolgica de los tumores epiteliales de las trompas vivencia ha sido reportada como mayor o similar,
de Falopio propuesta por la Organizacin Mundial a la de los carcinomas serosos.
de la Salud (WHO), es similar a la de otros sitios
del tracto genital femenino y se dividide en:
serosos, mucinosos, endometriodes, clulas claras, Carcinoma de clulas claras
transicional, escamosos, clulas cristalizadas, y
carcinomas mixtos.22 Estos cambios en la termi- El grado histolgico de este tipo de tumor de las
nologa repercuten en un mayor reconocimiento trompas se cataloga como moderadamente
en la diferenciacin de ambos: endometriode y el diferenciado o pobremente diferenciado. En con-
de clulas transicionales. traste, a la profundidad de invasin, el grado
histolgico no se asocia con el pronstico,15
aunque un nmero de series han demostrado
Adenocarcinoma seroso papilar una mayor probabilidad de supervivencia,
cuando el tumor est bien diferenciado. Un
El adenocarcinoma seroso papilar, es el ms infiltrado inflamatorio agudo y crnico es
frecuente de las neoplasias malignas de las trompas frecuente verlo asociado con el carcinoma de
de Falopio, y representa 90% de todos los cnceres clulas claras, as que su presencia refleja una
de las trompas.23 En las lesiones superficiales, la respuesta inmune.
plica que normalmente est cubierta por una
columna simple epitelial de clulas secretorias
ciliadas, es reemplazada por mltiples capas de Carcinoma metastsico
clulas columnares o cuboidales con ncleos
pleomrficos e hipercromticos (Fig. 7.2). El tumor ms comn que envuelve las trompas
de Falopio es el cncer metastsico, por lo
general a partir de otro sitio del tracto genital
Carcinoma endometriode femenino. De todos ellos, el cncer de ovario es,
particularmente, el ms probable que invada
El carcinoma endometriode, en los ltimos aos, las trompas en la mitad de los casos. Otras
se ha reportado con ms frecuencia.22 Este tumor metstasis son del cuerpo del tero en 12% y
est formado por glndulas tubulares, algunas en el cncer de crvix en 4%.25
veces con focos de diferenciacin escamosa
benigna o maligna.24 Frecuentemente recuerda
al tpico adenocarcinoma del endometrio, pero
se diferencia de ste por el alto grado de atipias, TRATAMIENTO
actividad mittica y formacin de focos de
glndulas tipo endometrial. Muchos de los El tratamiento primario del carcinoma de las
carcinomas endometriodes no son tan invasivos trompas de Falopio es quirrgico desde el inicio
o solo invasivos de forma superficial, y todo parece del diagnstico. Una reseccin quirrgica
indicar que tienen un pronstico ms favorable extensa y un estadiaje quirrgico previa histe-
que los carcinomas serosos (Fig.7.3). rectoma total con salpingectoma bilateral y
omentectoma, toma de muestra del lquido antes: una subclasificacin se debe al desco-
peritoneal si existe y si no, un lavado peritoneal nocimiento que se tiene de que el cncer de
para citologa, es el tratamiento correcto. Si existe trompas presenta la tendencia a metastizar
lquido peritoneal se tomar muestra del espacio hacia los ganglios muy precozmente. Tamini y
parietoclico derecho y hacer exploracin de la colaboradores reportaron 53% de incidencia de
concavidad del hemidiafragma derecho, buscando metstasis ganglionares.14
infiltraciones de los agujeros que normalmente El rol de la segunda mirada (second look), o
existen por donde pasa el lquido peritoneal sea, una relaparotoma comprobatoria despus
normal, al conducto torcico. Esta conducta se del tratamiento inicial, aunque para algunos
realiza en cualquier localizacin del cncer, ya autores no est claramente definida, creemos
sea en una laparotoma o laparoscopia cuando que, al igual que en el cncer de ovario, que s
se observe lquido en el peritoneo. tiene un lugar muy especfico en el armamen-
Hay que tener en cuenta que por las pocas tario teraputico y que, junto con este cncer,
manifestaciones sintomticas de esta neoplasia comparte las mismas posibilidades de pro-
en sus etapas iniciales, en el momento de su gresin, persistencia y recurrencia. Debe
diagnstico y laparotoma consiguiente, la explo- tenerse presente, sobre todo con las nuevas
racin ganglionar abdominal, incluyendo las re- tcnicas intraperitoneales, con combinaciones
giones para-articas, es imprescindible.14 A los de citostticos, interferones, factor de trans-
efectos de las implicaciones de factores prons- ferencia, antiangiognicos y otros.28-29
ticos, cuando en una citoreduccin, despus del
tratamiento primario, quedan restos tumorales Tratamiento radiante
(>de 2 cm), la tendencia es hacia la progresin o
recurrencia. 26 Algunos investigadores han repor-
El tratamiento radiante del carcinoma de las
tado resultados satisfactorios con tratamientos trompas de Falopio es el mismo para el cncer
conservadores, (salpingectoma unilateral sola- de ovario y se estudi detalladamente en esa
mente), en las pacientes donde el tumor no ha localizacin. No obstante, basado en la litera-
invadido ms all de la mucosa.27 Nosotros tura reciente, sern sealados algunos aspec-
creemos que, como ese diagnstico se realiza tos importantes. En las etapas I y II del
en un estudio histolgico por congelacin, en el carcinoma de trompas, el fallo de la irradiacin
curso de una laparotoma o una laparoscopia, de la pelvis, an en ausencia de enfermedad
proponemos que estas requieren alguna forma residual, es en 35%; y en la recurrencia ocurre
de tratamiento adyuvante postoperatorio para en 70% respectivamente
combatir la enfermedad residual o la probable La irradiacin de la pelvis para el control
invasin microscpica. La radioterapia ha sido local es factible; cinco pacientes en etapas II,
usada como teraputica adyuvante para esta reportados por Muntz y colaboradores30 obtu-
neoplasia, aunque es difcil de evaluar su eficacia vieron un control local. No obstante el control
debido a la variabilidad en el estadiaje, las local regional, las recurrencias intraperitoneales
tcnicas quirrgicas, el volumen del trata- y extraperitoneales pelvianas, estn a menudo
miento, el fraccionamiento de las dosis y el tipo presentes. Adems, en la serie reportada por
de radiacin usada. Mc Murray y colaboradores31 alrededor de la
mitad de los casos de recurrencias se presen-
taron fuera de la cavidad peritoneal, aunque
Ciruga casi siempre en asociacin con metstasis
intraperitoneales. El riesgo de metstasis para-
El tratamiento del cncer de las trompas de articas, ha sido investigado por varios autores:
Falopio es paralelo al del cncer de ovario 33% para Tamini y Figge14, 32 y 67% para Ross.
epitelial, que ha sido ampliado y discutido en el La irradiacin abdominal total con P32 es
Captulo 1. El cncer de las trompas de Falopio, una teraputica controversial. La eficacia de ese
raras veces se diagnostica preoperatoriamente tratamiento radiante es desconocida, aunque
y su diagnstico intraoperatorio, en muchas hay instituciones que han reportado algunas
ocasiones, es errneo, al quedarse atrs en el series documentadas. La dosis adecuada es de
estadiaje, ya que est por encima de la etapa 20 a 30 Gy, con un fraccionamiento estndar,
prevista en el preoperatorio; la exploracin qui- para la esterilizacin de la enfermedad
rrgica es el mtodo ideal para una clasificacin microscpica, pero teniendo en cuenta la toxi-
adecuada. Es importante repetir lo afirmado cidad del tratamiento radiante.
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ABSTRACT
207
A B
Fig. 5.3. (A) Enfermedad de Paget. (B) Adenocarcinoma subyacente
en una enfermedad de Paget.
En A se observa la caracterstica clula de Paget. Son clulas grandes, de
citoplasma claro y ncleo voluminoso. En B se observa que el adenocarcinoma
est compuesto por grupos pequeos de clulas tumorales dentro de la dermis.
208
Fig. 5.5. Vulvectoma por la tcnica de Way.
209
Fig. 5.7. Cncer de vulva avanzado.
210
Fig. 5.9. Tcnica del colgajo romboidal.
(A) La incisin en ngulo recto. (B) Con la tijera se separa el tejido celular
subcutneo a 1 cm del borde de la incisin. (C) El colgajo es rotado y se aplican
suturas de fijacin. (D) Colgajo terminado.
211
Fig. 6.1. Carcinoma bien diferenciado de clulas escamosas con queratinizacin focal.
212
Fig. 7.1. Hiperplasia de la trompa de Falopio en una salpingitis crnica.
Se observa una marcada proliferacin de clulas epiteliales con patrones de
crecimiento focal cribiforme y atipia moderada acompaada de clulas inflamatorias.
213
Fig. 7.3. Tumor adenomatoide.
Se observa una masa subserosa excntricamente. Puede distinguirse de un carcinoma de trompa.
214
CUARTA PARTE
CUARTA PARTE
TUMORES DEL CUERPO DEL TERO
Y ENFERMEDAD TROFOBLSTICA
SUMARIO
CAPTULO 8. TUMORES EPITELIALES DEL CUERPO DEL TERO 217
EPIDEMIOLOGA 217
ETIOPATOGENIA 218
FACTORES PRONSTICOS 220
ANATOMA 221
HISTORIA NATURAL 222
CLASIFICACIN 223
HISTOPATOGENIA 224
DIAGNSTICO PATOLGICO 226
DIAGNSTICO 229
TRATAMIENTO 230
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 235
EPIDEMIOLOGA 254
HALLAZGOS PATOLGICOS Y CROMOSOMALES 254
CLASIFICACIN HISTOPATOLGICA 254
HISTORIA NATURAL 255
DIAGNSTICO 256
CLASIFICACIN POR ETAPAS 258
TRATAMIENTO 259
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 264
CAPTULO 8
La incidencia tan alta del cncer epitelial del cuerpo del tero, su accesibilidad y diagnstico temprano,
as como su curabilidad, son motivos para considerar la aplicacin de la deteccin selectiva (screening).
Es importante el seguimiento de aquellas mujeres que han padecido de cncer de mama o de colon,
porque comparten los mismos factores de riesgo. Algunos de esos factores son: uso de tamoxifeno en
pacientes con tratamiento por cncer de mama, baja paridad, menopausia tarda y menarquia temprana,
obesidad, diabetes y disfuncin de receptores de progesterona.
Antes de 1988, la clasificacin de este tumor se sustentaba en un estadiaje clnico, basado en el examen
ginecolgico, legrado diagnstico y medida de la histerometra, A partir de esa fecha, la clasificacin es
quirrgica, fundamentada en los factores pronsticos hallados en la laparotoma. Tambin se ha llegado
a consenso respecto a la clasificacin de la hiperplasia endometrial, su diagnstico y tratamiento. El
ultrasonido y sus variantes ocupan un lugar muy importante en el diagnstico, tanto de la hiperplasia
como del cncer. Las pautas quirrgicas, en esta neoplasia, son: histerectoma total con salpingo-
ovariectoma, exploracin de toda la cavidad abdominal, extirpando cualquier lesin sospechosa, las
piezas extirpadas tienen que ser abiertas por el cirujano, lavado peritoneal, biopsia de los espacios
parietoclicos y subdiafragmtico derecho, exploracin y bsqueda de ganglios metastsicos, tanto
pelvianos como para-articos. Se describen los distintos subtipos de cnceres epiteliales del endometrio
y se enumeran nuevas estrategias y futuras direcciones.
E l cncer epitelial del cuerpo del tero es un mama tienen los mismos factores de riesgo;5 en
tumor que tiene un ndice de curacin muy esos casos s est indicado un examen
alto, pues su diagnstico es muy precoz y, por ginecolgico, ultrasonido transvaginal con sus
consiguiente, su tratamiento curativo es eficaz, variantes en tercera dimensin dopler a color
sobre todo cuando se realiza en tiempo y forma, angio-poder y legrado diagnstico con una
segn la etapa en que se encuentra el tumor. relativa frecuencia1,4 (Fig. 8.1).
Los exmenes complementarios, como el ultra- La prueba de Papanicolau no es confiable
sonido transvaginal, resonancia magntica, his- para la deteccin selectiva del cncer de tero,
teroscopia y biopsia, contribuyen a ese diag- aunque un estudio retrospectivo observ
nstico temprano. suficiente correlacin entre citologa cervical
La alta incidencia del cncer del cuerpo de positiva y la enfermedad de alto riesgo; es decir,
tero, su curabilidad y accesibilidad son motivos tumor de alto grado de malignidad e invasin
para considerar, con preferencia, una deteccin profunda del miometrio y el riesgo elevado de
selectiva (screening);4 pero al presentarse con metstasis ganglionar.6-7
los sntomas tan precoces, como el sangrado
posmenopusico, cabe preguntarse si es EPIDEMIOLOGA
necesario un programa de deteccin selectivo
masivo. Por otro lado, el programa de deteccin El cncer del cuerpo del tero ocupa el cuarto
selectiva, no puede asimilar el uso del ultrasonido lugar entre los cnceres femeninos en los
transvaginal y mucho menos la variante de la Estados Unidos, despus del cncer de mama,
tcnica en tercera dimensin o el dopler a color intestino y pulmn; en Cuba, el sexto.1-2 El
que da un diagnstico muy preciso. S es nece- carcinoma endometrial ocurre ms a menudo
sario en aquellas mujeres que han sido en la sexta y sptima dcada de la vida, en una
atendidas por un cncer de mama estrgeno edad promedio de 60 aos. Muchas pacientes
dependiente en tratamiento con tamoxifeno, que son posmenopusicas y otras estn en el perodo
es un antiestrgeno no esteroidal, y que su uso del climaterio o perimenopusico. Se ha estimado
prolongado es un factor de riesgo para el cncer que 75% de los casos ocurren en pacientes de
de tero. Tambin los cnceres de colon y de 50 aos o ms y 95% en pacientes que han
pasado los 40 aos. Alrededor de 90% de los En contraste, la terapia con progesterona y
tumores del fondo del tero surgen dentro del estrgeno combinado evita el riesgo de contraer
epitelio del recubrimiento uterino y son cncer de endometrio.10-11 El tamoxifeno es un
categorizados como carcinoma de endometrio. receptor selectivo modulador de estrgeno que
Dentro de ese grupo, 90% de los cnceres son afecta la transcripcin del RNA, disminuye el
tpicos adenocarcinomas de endometrio. De todos colesterol srico, aumenta las hormonas sexuales
los casos, 75% estn confinados al cuerpo uterino, ligadas a la globulina, preserva la densidad sea
en el momento del diagnstico, y es posible una de la columna vertebral, aumenta la fibrosis
supervivencia aproximada de 75%.3 Otros tipos uterina, contribuye al crecimiento de plipos,
de clulas ms raros, incluyendo el carcinoma produce tromboembolismo venoso y provoca
seroso papilar, el carcinoma de clulas claras, el cambios neoplsicos en el endometrio.12-16 En
carcinoma papilar endometrioide y el carcinoma las mujeres obesas, los adipositos son reservorios
mucinoso, ocurren en 10% de los casos. En de androstenediona de origen adrenal que se
Cuba, en el ao 2000 se registraron 426 casos convierte en estrona, ste es un estrgeno dbil,
de adenocarcinoma de endometrio para una tasa pero que a largo plazo puede contribuir a lesiones
cruda y ajustada de 7,6 y 5,6 respectivamente, y del endometrio (Fig.8.2).
una mortalidad de 5,2 y 3,9.
BAJA PARIDAD, EMBARAZO, MENARQUIA,
MENOPAUSIA TARDA
ETIOPATOGENIA La baja o nula paridad es un riesgo para el cncer
de endometrio. Durante los nueve meses que dura
Historia familiar de cncer el embarazo, el endometrio recibe un fuerte
estmulo de progesterona que protege al
de mama y colon endometrio; por eso es que una mujer que haya
tenido mltiples embarazos tiene menor riesgo que
El cncer de endometrio, as como el cncer de aquella que no tiene ninguno o tiene pocos. Igual
mama y colon, comparten los mismos factores sucede con la menarquia tarda y la menopausia
de riesgo. Es por eso que insistimos en un temprana, en contraste con la menarquia tem-
seguimiento estrecho a las pacientes que han prana y la menopausia tarda, que tiene ms
presentado estos ltimos, y ante la menor estmulo estrognico. Ese estmulo estrognico
sospecha se debe realizar una comprobacin tambin se produce por la ingestin de estrgenos
de hiperplasia endometrial. En ese caso es sin la competencia de la progesterona.
necesario valorar la histerectoma profilctica
al mnimo cambio en la histologa, porque en el OBESIDAD Y ACTIVIDAD FSICA
seguimiento de estas pacientes ellas se La Agencia Internacional para la Investigacin
encuentran en el grupo de riesgo de desarrollar del Cncer (IARC en ingls) de la Organizacin
un cncer de endometrio 8-9 Mundial de la Salud, reunidas en Lion en febrero
del ao 2001, en un panel de expertos interna-
Factores de riesgo cionales para discutir el rol del sobrepeso,
obesidad y la falta de actividad fsica en el control
Se ha comprobado un nmero de factores de riesgo del cncer, revisaron los distintos estudios
del cncer epitelial del tero; entre ellos: presentados acerca de la asociacin del exceso
tamoxifeno, embarazo, menor paridad, obesidad de peso y el cncer, y llegaron a la conclusin
y actividad fsica, efectos de los estrognos y que hay suficiente evidencia de que el exceso
endometriosis, disfuncin de los recetores de de peso aumenta el riesgo de cncer de colon,
progesterona y citocromo, anticonceptivos orales, mama, endometrio, rin y adenocarcinoma de
edad, evaluacin inmunohistoqumica, tabaco. esfago. En relacin con la actividad fsica, el
grupo de trabajo reconoci que su carencia es
TAMOXIFENO un factor de riesgo del cncer de endometrio y
La asociacin entre el uso del tamoxifeno y el prstata. Los principales mecanismos que
cncer de endometrio provoca los cambios explican la asociacin del cncer con estos dos
estructurales del endometrio hacia su trans- elementos, son las alteraciones del metabolismo
formacin maligna, pues el estrgeno, sin su de las hormonas endgenas, incluyendo la
opositor: la progesterona, favorece esos cambios. insulina, hormonas sexuales biodegradables,
TABLA 8.1. CANALES DE DRENAJE DEL TERO etapa I, grado 1, de tipo histolgico favorable, se
Desde el fondo del tero con los vasos ovricos. identificaron ciuatro factores pronsticos adversos
En los pliegues del ligamento ancho. de significacin estadstica: invasin miometrial,
A lo largo del mesosalpinx y trompas de Falopio. invasin vascular, 8 mitosis o ms por 10 campos
Siguiendo el ligamento redondo hacia los ganglios de alta energa y ausencia de receptores de
linfticos femorales. progesterona.52 Otro grupo identific la aneu-
ploida y la fraccin elevada de fase S como
indicadores de un pronstico precario.53
HISTORIA NATURAL
NA Un estudio del Gynecologic Oncology Group
(GOG) asoci los parmetros quirrgicos patol-
Las caractersticas de propagacin de la enfer- gicos y el tratamiento postoperatorio al intervalo
medad dependen, en parte, del grado de dife- libre de enfermedad (ILE), as como al sitio de
renciacin celular. Los tumores bien dife- recurrencia. Para la paciente que no presenta
renciados tienden a limitar su propagacin a la propagacin extrauterina, las principales deter-
superficie del endometrio; la diseminacin al minantes de recurrencia fueron la histologa
miometrio es menos comn. En la paciente con grado 3 y la invasin profunda del miometrio.
tumor poco diferenciado, la invasin del mio- En este estudio la frecuencia de recurrencia se
metrio ocurre con mayor frecuencia. A menudo, increment mucho con ganglios plvicos posi-
la invasin del miometrio es una indicacin tivos, metstasis a los anejos, citologa peritoneal
precursora de complicacin de los ganglios positiva, complicacin del espacio capilar, com-
linfticos y de metstasis distales y, por lo plicacin del istmo o del cuello uterino y, en
general, es independiente del grado de diferen- particular, ganglios para-articos positivos
ciacin.50 La propagacin metastsica se mani- (incluye todos los grados y toda profundidad de
fiesta con caractersticas definidas. La propa- invasin). De las pacientes con metstasis gan-
gacin a los ganglios plvicos y para-articos es glionar artica, se observ en 98% la existencia
comn. Puede haber metastsis a puntos dis- de ganglios plvicos positivos, metstasis intra-
tales, y comnmente se afectan ms los pul- abdominal o invasin tumoral del tercio exterior
mones, los ganglios inguinales y supraclavi- del miometrio. 54-55 En la serie de Irvin y
culares, el hgado, los huesos, el cerebro y la colaboradores,32 reporta el siguiente porcentaje
vagina. Otro factor que se correlaciona con la de supervivencia para las etapas del cncer de
propagacin tumoral extrauterina y ganglionar endometrio: etapa-1 83 a 93; etapa II-73; etapa
es la complicacin del espacio linfticocapilar, III, 52 y etapa IV, 27.
descubierta en el examen histopatolgico, y los Cuando la nica evidencia de propagacin
tumores de ms de 2 cm.42-43 extrauterina es la citologa peritoneal positiva, no
Mediante la clasificacin quirrgica con- se sabe con certeza cmo influir en el resultado.
cienzuda, es posible categorizar la enfermedad El valor de la terapia dirigida hacia este hallazgo
en etapa I, en 3 grupos de pronstico. La paciente citolgico no est bien fundamentado.56-57 La
con tumor de grado 1, complicacin slo del preponderancia de la evidencia, sin embargo,
endometrio y sin evidencia de enfermedad indicara que la presencia de otra enfermedad
intraperitoneal, es decir, propagacin a los anejos extrauterina es necesaria confirmarla, antes que
o lavados peritoneales positivos, corre poco se considere la posibilidad de administrar terapia
riesgo (< 5%) de presentar complicacin gan- postoperatoria adicional. Un informe encontr
glionar.51 En la paciente con tumor de grado 2 que el nivel de los receptores de progesterona
3 (invasin de menos de la mitad del miometrio es el indicador pronstico de ms importancia,
y sin enfermedad intraperitoneal), la incidencia por s solo, de la supervivencia de tres aos en
de complicacin de los ganglios plvicos es de 5 la enfermedad en etapas clnicas I y II. De las
a 9% y si tiene ganglios para-articos positivos pacientes con nivel de receptor de progesterona
es de 4%. Hay una gran probabilidad de que la mayor de 100, 93% sobrevivieron sin enfer-
paciente con invasin muscular profunda, tumor medad durante tres aos, en comparacin con
de grado alto y enfermedad intraperitoneal, o 36% de aquellas con nivel menor de 100.
sin ella, padezca de propagacin ganglionar: a Solamente la complicacin cervical y la citologa
los ganglios plvicos, de 20 a 60% y a los ganglios peritoneal resultaron ser variables pronsticas
para-articos, de 10 a 30%. En un estudio significativas despus de ajustar para el nivel
orientado especficamente a los carcinomas en de los receptores de progesterona. 58 Otros
TABLA 8.4. CLASIFICACIN POSQUIRRGICA DE Ellos proponen, que segn esos resultados, el
LA FIGO (1988) tratamiento debe ser distinto en cada grupo.70
Etapa I. El tumor est confinado al tero:
IA Limitado al endometrio.
I B Invade menos de la mitad del espesor del HISTOPATOGENIA
miometrio.
HISTOPA
I C Invade ms de la mitad del miometrio.
Etapa II. El tumor se extiende al crvix: Hiperplasia
II A La extensin est limitada a las glndulas
endocervicales.
II B El tumor invade el estroma cervical. El cncer del cuerpo del tero tpico se subdivide
Etapa III. Invasin tumoral regional : en tres grados estructurales, basados en el por
III A El tumor invade la serosa uterina o anejos o se ciento de crecimiento slido del tumor. En el grado
encuentra citologa peritoneal positiva. 1 las glndulas estn bien diferenciadas, mientras
III B Metstasis invade la vagina. que en el grado 3 son tumores que tienen un
lII C Extensin invade la pelvis y los ganglios pl- crecimiento slido, con patrones poco diferenciados.
vicos y pararticos. Otros tipos de clulas ms raras, incluyendo
Etapa IV. Es una tumoracin pelviana abultada o carcinoma seroso papilar, carcinoma de clulas
metstasis a distancia : claras, carcinoma papilar endometriode y car-
IV A Invade la mucosa vesical o rectosigmoidea. cinoma mucinoso, ocurren en 10% de los casos.
IV B Metstasis a distancia. Cuando Gusberg y colaboradores71-72 intro-
dujeron el trmino hiperplasia adenomatosa
TABLA 8.5. GRADOS DE DIFERENCIACIN para describir los patrones de glndulas hiper-
G1: 5% o menos de diferenciacin de patrones slidos plsicas, notaron una asociacin con el desa-
no escamosos o no morulares. rrollo del cncer de endometrio. Ellos incluyeron
G2: 6% a 50% de patrones slidos no escamosos o no todas las variantes de la histologa precursora
morulares. de la neoplasia del tero. Este rango tan amplio
G3: ms de 50% de patrones no escamosos o no de cambios histolgicos provoc cierta incer-
morulares. tidumbre entre los investigadores. Hertig y cola-
boradores73 tambin describieron los cambios
Observaciones sobre el estadiaje preinvasivos y se refirieron a tres anormalidades,
las que llamaron: hiperplasia adenomatosa,
hiperplasia atpica y carcinoma in situ.
Como el cncer del cuerpo del tero es ahora Algunos investigadores objetaron el trmino
estadiado de manera quirrgica, los procederes carcinoma in situ, porque un legrado u otra
previamente usados para determinar la etapa muestra pueden no tener caractersticas inva-
no son aplicables; pero existen un nmero muy soras como s lo puede mostrar una pieza de
pequeo de pacientes, con cncer del cuerpo histerectoma. Algunos clnicos no estuvieron de
del tero, en quienes se decide un tratamiento acuerdo con la hiperplasia adenomatosa de
radioteraputico previo. En esos casos s es Hertig, pues implicaba un riesgo muy pequeo
aconsejable adoptar la clasificacin de la FIGO para convertirse en cncer, mientras que en la
de 1971. Mariani y colaboradores de la Clnica hiperplasia de Gusberg el riesgo era de 15 a
Mayo de Rochester propusieron que la etapa 30%, si no se le realizaba una teraputica
IIIC debe subdividirse en dos grupos. En un adecuada antes. Una vez que esas investi-
anlisis sobre 46 de 51 pacientes en etapa IIIC gaciones fueron publicadas, algunos investi-
se dividieron en dos grupos: uno de 22 pacientes gadores observaron la historia natural de esos
en etapa IIIC, que lo calific como etapa IIIC (0), hallazgos comprobados en las histerectomas.
que solo tena metstasis ganglionares pelvianas Ferenczy en 1983 74, desafi la nocin de una
y articas y otro de 24 pacientes, que lo calific continuidad simple de una aberracin glandular
como etapa IIIC (AB), que tena citologa a una etapa de un cncer de endometrio. Este
peritoneal positiva, invasin de la serosa uterina, autor confirm que solamente lesiones con atipia
invasin anexial o vaginal o combinacin de citolgica progresaban a adenocarcinoma y
alguna de ellas. El grupo de la etapa IIIC (0), sugiri que las lesiones inocuas deben ser
tuvo una supervivencia a los cinco aos de 72% clasificadas como hiperplasia endometrial y las
y en el de la etapa IIIC (AB) fue solo de 33%. otras deben ser consideradas como neoplasia.
DIAGNSTICO Histeroscopia
La edad media de las pacientes que presentan Esta tcnica se realiza con un histeroscopio,
adenocarcinoma (ADC) de endometrio es de 61 que es un instrumento que tiene una cnula
aos. Solo 5% de ellas desarrollan ADC antes fina en cuya punta se encuentra un lente que
de los 40 aos. Lo padecen en la menopausia, puede ampliar la imagen.102-105 La histeroscopia
80% y solo 20% son diagnosticados antes que la no aumenta el riesgo de invasin microscpica
menopausia termine. El sangrado posmeno- extrauterina.106El contraste lquido dentro de
pusico, o intercurrente entre los ciclos, es el la cavidad uterina por histeroscopia, es un
principal foco de atencin para el diagnstico de mtodo diagnstico que actualmente ayuda a
un posible adenocarcinoma de endometrio. Ese precisar las patologas uterinas, incluyendo el
diagnstico precoz permite un tratamiento ade- carcinoma de endometrio.108-109,130 Con las tc-
cuado, casi siempre en etapas tempranas con el nicas modernas, el histeroscopio se puede aco-
consiguiente ndice de curabilidad. plar a una cmara de video y obtener imgenes
De las pacientes, 90% presentan una des- precisas y definidas, que permiten la loca-
carga vaginal anormal; en 80% ests son un lizacin del tumor dentro de la cavidad uterina
sangrado, usualmente en posmenopusicas, y y sirve para guiar la toma de la biopsia.
10% muestran leucorrea. Otros signos y sntomas
en tumores ms avanzados incluyen dolor en bajo Ultrasonido
vientre, producto del aumento de volumen del
tero o progresin del tumor. El mtodo estndar El ultrasonido con sus variantes: transvaginal,
para descartar el origen de ese sangrado y en tercera dimensin, el Dopler Power y el Dopler
diagnosticar un adenocarcinoma del endometrio a color, permite un diagnstico muy preciso en
es la dilatacin y el curetaje de la cavidad uterina. la mayora de los casos (Figs.8.11, 1 y 2).
Dilatacin y legrado diagnstico Resonancia magntica nuclear
La tcnica tradicional para el diagnstico de un La resonancia magntica es otra investigacin
adenocarcinoma de endometrio es la dilatacin no invasiva, que es muy til para precisar
y el legrado fraccionado del endocrvix y del lesiones en el tero.110 Si ese resultado no provee
endometrio, junto con la biopsia. Antes de esa una informacin suficiente, el legrado frac-
tcnica, en algunos casos, cuando el orificio cionado por dilatacin y curetaje se impone.
endocervical est algo estrechado o existe alta
sospecha de neoplasia, se puede realizar lo que
se conoce como microlegrado fraccionado, y con- Citologa con clulas
siste en introducir una cnula fina con un endometriales normales
dimetro no mayor de 3,5 mm como la cnula
de Novak, que se fabrica con varios dimetros. El hallazgo de clulas endometriales normales
Esta tcnica ha demostrado una especificidad en la citologa cervical en una mujer meno-
de 95%. Si la muestra es inadecuada o el pusica, tiene un riesgo de enfermedad endo-
microlegrado es negativo, o se encuentra un metrial de 41%. Wu y colaboradores,111 realizaron
orificio estenosado, un legrado bajo anestesia un estudio sobre 227 mujeres posmenopusicas
est indicado. El material extrado se preserva que presentaron clulas endometriales normales
en formol a 40% o en solucin de Bouin. Antes en estudios citolgicos del crvix; de ellas, fueron
de dilatar el crvix, el endocrvix debe ser seguidas anualmente 61 mujeres, durante cinco
cureteado. Las muestras del endocrvix y de la aos. Estos autores comprobaron que 41% pre-
cavidad uterina deben enviarse por separado al sentaron patologas endometriales significativas:
Departamento de Anatoma Patolgica. Una adenocarcinoma endometrioide, 8 (13%); car-
histeroscopia previa puede ayudar a localizar la cinoma seroso, 1 (1,6%); hiperplasia con atpia,
lesin dentro de la cavidad y, en ocasiones, 5 (8,2%) e hiperplasia sin atipia, 11 (18,2%). El
tomar una biopsia que puede eximir el legrado resto, 49% son las lesiones benignas: atrofia,
al comprobar el resultado positivo.107 endometrio proliferativo y plipos endometriales.
TRATAMIENTO
TRAT Estadiaje quirrgico
En los pasados 50 aos el tratamiento de este En correspondencia con los criterios de la
cncer consista en un rgimen de radioterapia clasificacin de la FIGO del ao 1988, el proceder
intracavitaria preoperatoria con radium, o radio- quirrgico incluye una incisin abdominal vertical
terapia externa, o una simple aplicacin de un amplia con proteccin de los bordes para evitar
tandem intrauterino y ovoides vaginales. A las siembras de posibles clulas malignas viables. Esa
seis semanas se realizaba una histerectoma. incisin debe permitir, adems de la histerectoma
Algunos autores le hicieron sealamientos a la total extrafascial y una salpingo-ovariectoma
clasificacin clnica de la FIGO.112,66 En 1988, bilateral, una exploracin de toda la cavidad abdo-
este procedimiento quirrgico fue rechazado por minal, con extirpacin de alguna lesin sospechosa
la Federacin Internacional de Gineclogos y de malignidad o la exresis de un ganglio au-
Obstetras (FIGO), y en su lugar se propuso un mentado de tamao. Todas las piezas extradas
tratamiento quirrgico de inicio, lo que conlleva deben ser evaluadas por el cirujano y abiertas
un estadiaje posquirrgico.113 por el patlogo en el saln de operaciones quien
puede determinar la profundidad de invasin, o
Antecedentes histricos si infiltra el crvix o la serosa, aunque la invasin
del miometrio puede ser ms extensa micros-
El tratamiento estndar para el cncer del cuerpo cpicamente. Si el tero es abierto por el cirujano
del tero ha sido la histerectoma total con doble debe tener cuidado que no se alteren los com-
anexectoma; sin embargo, a lo largo de los aos, onentes anatmicos.
la irradiacin pre y postoperatoria ha sido Muy importante es el lavado peritoneal y
utilizada desde que Heyman, en 1935, propuso extraer un pequeo fragmento del peritoneo
su uso, as como el implante intracavitario.114 parietoclico derecho por donde el lquido peri-
Como la invasin ganglionar plvica y para- toneal normal circula para salir por los pe-
artica se relacion con la profundidad de la queos agujeros en el diafragma derecho hacia
invasin miometrial, se decidi diferir la el conducto torcico. Otro cuidado que es nece-
histerectoma durante 4-6 semanas despus de sario tener presente es sellar la parte distal de
un tratamiento radiante. Luego se comprob que las trompas con una ligadura para evitar que
las radiaciones eran ms efectivas como trata- la manipulacin y compresin del tero, en el
miento adyuvante. Varios estudios115-117 compro- acto quirrgico, vierta en la cavidad abdominal
baron, posteriormente, que el uso de las proges- clulas procedentes del tumor que se encuen-
tinas, despus de la ciruga o irradiacin, estaba tran dentro del tero. Por igual razn, se debe
asociada con un aumento de la supervivencia, evitar el uso del histerolabo o el tirabuzn. Los
sobre todo en pacientes cuyo tumor estaba tumores del endometrio pueden ser ulcerados
confinado al tero; no obstante, varios estudios o exofticos; estos ltimos presentan un pro-
rabdomizados comprobaron que esa variante no nstico peor que los ulcerados, pues tienen ms
posibilidad de incluir la serosa. La evaluacin
mostr ventaja en la supervivencia.
de la pieza quirrgica por el patlogo debe reunir
En relacin con la quimioterapia citotxica
los datos que se muestran en la Tabla 8.7.
adyuvante, ha sido estudiada y no ha mostrado
beneficios para pacientes tratadas con dexo- Las vas de invasin de los ganglios linfticos
rrubicina, comparadas con un grupo control.118 dependen de la localizacin del tumor y, segn
Con los adelantos tcnicos de los cuidados pre y lo explicado en la anatoma, sucede en la forma
postoperatorios, anestesia, tcnicas quirrgicas y siguiente: los tumores localizados en la parte
el conocimiento de la invasin tumoral; la conducta inferior y media del tero drenan lateralmente
actual tiende a evitar la irradiacin preoperatoria a los parametrios y a los ganglios obturadores
o quimioterapia y guiarse por un estadiaje y paracervicales; los de la parte superior y del
quirrgico a todas las pacientes. El tratamiento fondo del tero drenan a los ganglios de las
postoperatorio est reservado para aquellas que arterias iliacas primitivas y para-articos; una
presenten un factor pronstico importante despus tercera va es a lo largo del ligamento redondo
de revisar el material extrado. hacia los ganglios inguinales.
TABLA 8.7. DATOS INFORMADOS POR EL tras se realiza la linfadenectoma. 128 133
PATLOGO Biopsia por cepillado en el cncer de endometrio. 132
Tipo celular. Histerectoma con grapas (stapling), por lapa-
Grado histolgico. roscopia. 135
Profundidad de la invasin en el miometrio. En cualquier localizacin del cncer, el trata-
Presencia de invasin vascular. miento primario de la lesin es fundamental, y
Presencia de invasin linftica. del resultado de ese tratamiento depende la
Invasin ganglios linfticos. supervivencia, el intervalo libre de enfermedad
Evaluacin histolgica del crvix para descartar (ILE), las recurrencias y las persistencias. En el
invasin. cncer ginecolgico, su abordaje quirrgico puede
ser superficial como en el cncer de la vulva,
Tcnicas quirrgicas perin, crvix, vagina y ganglios inguinales. Sin
embargo, en las estructuras intraperitoneales y
y diagnsticas extraperitoneales, el abordaje quirrgico es
profundo. Otro principio oncolgico es que la radi-
Revisando la literatura actual, se encuentran calizacin quirrgica es prioritaria por encima
una variedad de tcnicas diagnsticas y de dificultades tcnicas e inclusive costos, asimi-
teraputicas en el cncer del endometrio y de lando riesgos que sern menos, cuanto ms sea
otras localizaciones de cncer ginecolgico. la experiencia del cirujano, teniendo en cuenta
Algunas de ellas son: los avances en anestesiologa, cuidados posto-
La clsica histerectoma abdominal intra o
peratorios, antibiticos de ltima generacin y
extrafascial con salpingo-oforectoma bilateral, unidades de cuidados intensivos.
o sin ella, seguida o no por linfadenectoma. Una linfadenectoma extraperitoneal a cielo
Histerectoma vaginal simple o con salpingo- abierto por laparotoma con el campo quirrgico
oforectoma bilateral, seguida o no por bien expuesto, es ms factible que una lapa-
linfadenectoma.134.148 roscopia que tiene ms dificultades con el manejo
Embolizacin arteria uterina. 141, 20 instrumental y la visibilidad. Recientemente, el
Localizacin de ganglio centinela con uso de esta tcnica se ha incrementado de
radioistopos como el Tc 99. 122 manera extraordinaria, desde la salpingotoma,
Histeroscopia como tratamiento para lesiones colecistectoma, linfadenectoma intraperitoneal
benignas, biopsia y contrastada para definir hasta la histerectoma. Nosotros tenemos como
el contorno del endometrio y con ultrasonido premisa que ante un cncer, cada paciente es
transvaginal.124-125, 140. una paciente, con independencia de los proto-
Laparoscopia y linfadenectoma sola o ayudada colos y ensayos clnicos. Es por eso que, en la
por coloracin de los ganglios o con radio- introduccin de este libro, planteo como regla
istopos, tambin con un transductor de 5 mm general que cada paciente debe ser evaluado para
a travs del laparoscopio para biopsia del determinar la conducta a seguir, en un colectivo
epipln, en mujeres obesas. 129,127,119 compuesto como mnimo por un cirujano
Linfadenectoma por va abdominal o lapa- gineclogo, un onclogo, un quimioterapeuta, un
roscpica ayudada por coloracin de los radioterapeuta y un anatomopatlogo. En el INOR
ganglios o radioistopos. 144, 142 ese colectivo se denomina Consulta Central.
Circulacin intratumoral por Dopler-color o Es necesario estadiar correctamente un ade-
Angio-Poder como factor pronstico pretra-
nocarcinoma en etapa I, antes de realizar una
histerectoma vaginal, toda vez que, en muchas
tamiento. 121, 139
ocasiones, la invasin miometrial no se puede
Ultrasonido transvaginal en tercera dimensin 130 demostrar, o exista citologa peritoneal positiva,
Mtodos inmunohistoqumicos con p53 con lo que conllevara a una linfadenectoma por la-
microscopio y escner con lser en estudios paroscopia o laparotoma. Nosotros tenemos
citolgicos. 143 cierta reserva en la indicacin de una histe-
Resonancia magntica preoperatoria para rectoma vaginal con linfadenectoma por
valorar infiltracin. 110 laparoscopia, cuando no existe ninguna contra-
Marcaje de los ganglios extrados para plani- indicacin para la histerectoma abdominal seguida
ficacin del tratamiento radiante posterior. por linfadenectoma extraperitoneal, como mtodo
Introduccin de un filtro dentro de la vena cava primario de eleccin. Despus de confirmar el
para evitar tromboembolismo pulmonar mien- diagnstico de carcinoma de endometrio, el tipo
de clula tumoral, el grado, y los exmenes ser una linfadenectoma completa. Los lugares
preoperatorio indispensables, la paciente ser donde es necesario disecar, para localizar
evaluada en la Consulta Central, por el clnico y ganglios metastsicos, son: la parte distal de la
anestesista para ciruga mayor abdominal. arteria iliaca primitiva, la iliaca externa, la
Dos afecciones clnicas son muy frecuentes hipogstrica y la fosa obturatriz. Esas muestras
en este tipo de pacientes: la diabetes y la hiper- se recolectarn por separado para el marcaje
tensin. Es muy importante explicar detalla- de los ganglios y, posteriormente, localizar los
damente a la paciente y a su pareja, a fin de lugares de donde se extrajeron los ganglios
obtener su aprobacin, el tipo de operacin que positivos para planificar el tratamiento posterior.
se le va a realizar, los rganos que van a ser La histerectoma se termina en la forma
extirpados y las posibles consecuencias. acostumbrada. Una vez terminada la operacin,
El proceder quirrgico se realizar a travs si no lo ha realizado antes, el cirujano debe abrir
de una incisin longitudinal, amplia, que permita la pieza para observar la extensin del tumor,
la exploracin de los ganglios retroperitoneales la penetracin en el miometrio y la presencia o
y para-articos si fuera necesario, y debe prote- ausencia de invasin del endocrvix. Si fuera
gerse los bordes de la herida para evitar im- necesario se indicar un corte por congelacin.
plantes de clulas tumorales viables. Lo primero Un mtodo quirrgico alternativo en pacientes con
que el cirujano debe realizar, si no hay lquido adenocarcinoma de endometrio en etapa clnica I est
en cavidad, es hacer un lavado peritoneal para, ganando popularidad Esta tcnica generalmente
posteriormente, ser centrifugado y realizarle una combina la histerectoma vaginal asistida con la
citologa en busca de clulas neoplsicas. Si hay linfadenectoma laparoscpica.144-147 El proceder
lquido peritoneal se tomar una biopsia del laparoscpico incluye una inspeccin de la cavidad,
peritoneo del espacio parietoclico derecho y del obteniendo un lavado peritoneal y realizar una
espacio subdiafragmtico derecho. A continua- histerectoma vaginal asistida. La laparoscopia plvica y
cin se revisar el epipln y las asas intestinales; la toma de muestras de los ganglios para-articos en
cuando est indicado, una exploracin de los tumores grado 2 3 se realiza en la misma forma como
ganglios para-articos, y se despegar la raz en las pacientes con tumores grado 1. Aunque la
del mesenterio del colon derecho para introducir laparoscopia con intenciones radicales ha motivado una
la mano en el retroperitoneo y palpar los espacios alternativa quirrgica en el tratamiento del cncer de
para-articos en busca de ganglios aumentados endometrio, su equivalencia con la histerectoma
de volumen (ver Lindadenectomia en Intro- estndar por laparotoma no est comprobada. El GOG
duccin. Principios quirgicos generales). esta conduciendo un ensayo clnico rabdomizado de
Antes de manipular el tero se ligarn las esas dos opciones teraputicas para evaluarlas. Varios
partes distales de las trompas de Falopio para autores han realizado esos ensayos clnicos comparando
evitar que con la compresin sobre el tero se la laparoscopia con la histerectoma abdominal.149-150
pueda verter clulas tumorales en la cavidad
abdominal. Por igual motivo, se debe evitar el Tratamiento adyuvante
uso de instrumentos para traccionar el tero,
como el histerolabo y tirabuzn. Para mantener
Las pacientes que han recibido un tratamiento
el tero traccionado, despus de ligar los liga-
quirrgico por un cncer del endometrio se
mentos redondos, se utilizan dos pinzas rectas
pueden clasificar en tres grupos:
de Kocher colocadas en los bordes del tero,
1. Las que mostraron una cifra alta de
que permitirn, con la mano izquierda, mantener curaciones, sin teraputica postopera-
la traccin de la pieza. Una histerectoma total, bajo riesgo
toria (bajo riesgo).
con reseccin en bloque de ambos ovarios y las 2. Las que tuvieron una cifra baja de cura-
trompas, es la operacin indicada. El plano de ciones, sin teraputica postoperatoria
escisin es extrafascial, o intrafascial, o sea, alto riesgo
(alto riesgo).
por fuera o por dentro del ligamento pubo- 3. Las que demostraron una cifra reducida
crvico-vesical y en la extrafascial, no requiere de curaciones por la ciruga, pero que
destechar los urteres. pueden o no beneficiarse con una
Antes de extirpar el tero, se explorar la riesgo intermedio
teraputica adicional (riesgo intermedio).
pelvis en busca de ganglios metastsicos en la La irradiacin a la cpula vaginal, o a toda la
misma forma como se realiza la linfadenectoma pelvis (con irradiacin o no de los sitios de los
plvica en el cncer de crvix, pero sin llegar a ganglios para-articos) y la irradiacin de la pelvis
Examen ginecolgico cada 3-6 meses por dos el nedaplatino ha mostrado una tasa de res-
aos, despus una vez al ao. puesta de 48% comparado con 36% del cisplatino
CA-125, si inicialmente est elevado repetir y 34% del carboplatino166 Los resultados han
en cada visita. mostrado que el efecto del cisplatino por va
Citologa vaginal cada seis meses por dos intra-arterial es ms efectivo que el cisplatino
aos, despus una vez al ao. por va intravenosa. Sin embargo, el nedaplatino
Si bajo riesgo, ciruga solamente y considerar y el carboplatino tuvieron una respuesta mayor
terapia hormonal inmediatamente. por va intravenosa, que por va intra-arterial.
Si ha recibido tratamiento adyuvante, esperar Esas respuestas condujeron a una fase II con
seis a doce meses para tratamiento hormonal. nedaplatino intravenoso y cisplatino por va
intra-arterial. Las dosis recomendadas son:
Nuevas drogas nedaplatino 60 mg/m2 administrado intraveno-
samente y el cisplatino a la dosis de 70 mg/m2,
Como el tamoxifeno ha sido involucrado como administrado por va intra-arterial.67
un factor de riesgo en el cncer de endometrio,
nuevas drogas se han ensayado para sustituirlo. Nuevas estrategias
Busdar del MD Anderson Cancer Center de Texas, y futuras direcciones
ha ensayado el anastrazole (Arimidex), una tercera
generacin no esteroidal, que es un potente y Un progreso en los ensayos clnicos y las futuras
efectivo inhibidor de la aromatasa, una enzima que direcciones para el estudio de las pacientes con
convierte los andrgenos en esteroides. Esta droga
cncer de endometrio incluye:
fue creada para mujeres cuya funcin ovrica ha
cesado (natural, quirrgica o farmacolgica). Los Mejorar las tcnicas quirrgicas.
inhibidores de la aromatasa actan bloqueando la Precisar el tratamiento para las pacientes con
conversin de andrgenos en estrgenos. Estos factores de riesgo intermedio de la enfer-
estudios han demostrado que el anastrozole es medad, con radiaciones ionizantes.
superior al tamoxifeno, como tratamiento de
Definir el mejor tratamiento para aquellas pacientes
primera lnea en mujeres menopusicas, con cncer
del endometrio. Como segunda lnea de tratamiento, con cncer avanzado o enfermedad recurrente.
el anastrozole mostr mejor supervivencia Ampliar el estudio de la RMN.
comparada con el acetato de megestrol y ha sido Papel del ultrasonido transvaginal en color,
eficaz, como tratamiento neoadyuvante, acom- angio-poder y en tercera dimensin, que
paado con el goserelin, en pacientes posmeno-
puede detectar 32 de 35 adenocarcinomas de
pusicas con cncer de mama avanzado.
Recientemente, el resultado del tratamiento del endometrio y puede predecir la extensin de
anastrozole y tamoxifeno solos, o en combinacin, la invasin miometrial en 18 de 19 casos.
en 9 366 pacientes, demostraron que el anastrozole Mayor uso del marcador tumoral CA125 que
fue superior de manera significativa al tamoxifeno puede monitorear la respuesta teraputica.
para el tratamiento del cncer de mama temprano
Combinar diversos marcadores como LSA, CEA,
en mujeres menopusicas. Adems, el anastrozole
fue mejor tolerado en el tratamiento del cncer de CA 19-9, CA15-3, ha generado mucho inters.
endometrio, en el sangrado vaginal, en los eventos Rabdomizar ensayos clnicos con pacientes
cardiovasculares y tromboemblicos; sin embargo, en etapa 1, con citologa peritoneal positiva.
el tamoxifeno mostr menos alteraciones msculo- Definir las combinaciones de citostticos que
esquelticas y fracturas que el anastrozole.164-165
provoquen las mayores respuestas y evaluar
Una nueva droga ha sido usada en las
pacientes que presentan cncer del crvix avan- stos, comparndolas con el tratamiento
zado localmente. Como el platino se usa mucho radiante estndar.
en el cncer de endometrio, es importante Evaluar la quimioterapia intra-arterial en la
valorar los estudios en fase II de este tipo de arteria hipogstrica en recurrencia local.
producto en el cncer de endometrio. Se trata
Mayor uso de inhibidores de la angiognesis.
del nedaplatino, que es un platino anlogo al
cisplatino, pero menos txico renal, neurolgico Explorar el contenido de DNA en clulas
y gastrointestinalmente. En un estudio fase II, tumorales como un factor pronstico.
Medir los niveles de receptores de esteroides los resultados alentadores en el cncer de mama.
para detectar los grupos de alto riesgo con Proponer ensayos clnicos con el uso de
fallos del tratamiento. agentes citotxicos ms interferones por va
Anlisis molecular del tumor, buscando intraperitoneal y factor de transferencia
nuevas vas para la deteccin precoz, intramuscular en enfermedad avanzada con
prevencin y el desarrollo de nuevas carcinosis peritoneal.
estrategias teraputicas. Ampliar ensayos clnicos con nuevas drogas
Estudios histoqumicos para buscar la sobre- como el raloxifeno y astramizole (tercera gene-
expresin del oncogene Her-2/neu que est racin no esteroidal, inhibidor de la enzima
asociado a enfermedad avanzada y pobres aromatasa), que se han propuesto como
resultados. sustitutos del tamoxifeno.
Confirmar la presencia del gen tumor Realizar ensayos clnicos con el nuevo medi-
supresor p53 que se encuentra en 13 a 31% camento nedaplatino.
del carcinoma de endometrio y en 8% de las Estandarizar un seguimiento ms estrecho
hiperplasias atpicas. de las pacientes portadoras de cncer de
Ensayar la combinacin de herceptin con pa- mama que mantienen un tratamiento
clitaxel en el adenocarcinoma de endometrio, por prolongado de antiestrgenos.
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ABSTRACT
CAPTULO 9
Los tumores mesenquimatosos del tero son muy raros, apenas 4% de todos los cnceres del cuerpo uterino.
De todos, el ms comn es el carcinosarcoma, que surge del endometrio con una diferenciacin epitelial y
estromal. En orden de frecuencia decreciente, los sarcomas que ms se diagnostican son: carcinosarcoma,
leiomiosarcoma, sarcoma estromal endometrial y adenosarcoma mulleriano, aunque ha sido muy difcil precisar
estos datos, porque generalmente el patlogo no informa el subtipo del tumor y solo se diagnostica con la
denominacin de sarcoma uterino. Los patrones de invasin sugieren que la diseminacin linftica puede
preceder a la invasin hematgena. El carcinosarcoma tiene ms tendencia a hacer metstasis en la pelvis y
en el abdomen que los otros sarcomas.
El sarcoma uterino puede ser puro, y contiene un componente mesenquimatoso, o puede ser mixto, mezclando
el componente mesenquimatoso con elementos epiteliales. Entre los sarcomas puros se encuentran: el
leiomiosarcoma, tipo epiteliode o mixoide, aunque el reconocimiento de malignidad es controvertido. Entre
los mixtos, el ms frecuente es el carcinosarcoma, que puede ser homlogo o heterlogo
Actualmente, el conteo de mitosis por s solo no es una indicacin absoluta para clasificarlo como maligno.
Casi todos los sarcomas se diagnostican en la etapa perimenopusica. El ultrasonido y sus variantes
(tercera dimensin, angiopower, dopler) es un mtodo no invasivo, muy til, en el diagnstico del sarcoma
uterino. En este captulo se exponen las principales caractersticas de cada uno de los tipos de sarcoma
y sus tratamientos, aunque casi todos con poca probabilidad de curacin.
un comportamiento neural. Los sarcomas hom- se han reportado diagnsticos por la citologa, la
logos presentan una apariencia histolgica en histeroscopia y el BAAF (biopsia por aspiracin
empalizada, por lo general poco diferenciada. con aguja fina). 15-16 En el caso del LMS, el
Estos sarcomas con elementos homlogos se diagnstico correcto preoperatorio solamente se
llaman carcinosarcomas. Presentan inmuno- realiza en 25 a 50% porque estos tumores se
rreactividad para una variedad de marcadores insertan en el miometrio ms que en el
musculares, incluyendo actina, desmina, miosina, endometrio.17 Casi todos los casos se diagnostican
y mioglobina. Siempre estos marcadores estn en la etapa perimenopusica. Para los sarcomas
confinados a los elementos sarcomatosos. 12 agresivos, el intervalo entre los sntomas y el
Pueden expresar comportamiento neuro- diagnstico es breve, porque esos sntomas son
endocrino neural (S-100 y cromografina A). En de tal magnitud que obligan a hacer el diagnstico
los heterlogos, los mioblastos expresan ese muy temprano. Su diagnstico puede pasar desa-
comportamiento. Presentan un epitelio muy in- percibido y puede confundirse con un granuloma
diferenciado, con citokeratina positivo y u otra lesin benigna ya que casi siempre necesita
componentes epiteliales en empalizada con de otros mtodos diagnsticos, como marcadores
vimentina positiva.3 inmunohistoqumicos, la citoqueratina, vimentina,
S-100, cromografina A, anticuerpos monoclonales,
antivimentina, antiCD 68, anti-1-antitripsina (1-
PATRONES DE INVASIN AT), anti-1-antiquimotripsina, (1-ACT) anti-actina
de msculo liso (SMA), antipancitoqueratina,
Las metstasis linfticas es un hallazgo impor- antidesmina, antimioglobulina, anti-S-100; adems,
tante en la historia natural del carcinosarcoma. el ms importante: la microscopa electrnica. Los
Doss y colaboradores14 reportaron patrones de receptores de estrgenos y progesterona son
metstasis linfticas en 18 pacientes con carci- expresados con frecuencia en el LMS; sin embargo,
nosarcomas; seis (6) pacientes presentaron esa expresin no se correlaciona con la etapa
metstasis ganglionares; seis (6) metstasis clnica, edad, invasin al espacio vascular ni la
para-articas; una (1) en cada regin inguinal, recurrencia tumoral, como tampoco tiene influencia
colon, mesenterio y tres (3) en la regin supra- en el intervalo libre de enfermedad (ILE).18
clavicular. Ese patrn de diseminacin sugiere Husseyne G19 y colaboradores precisaron una
que a la diseminacin linftica puede precederla serie de factores pronsticos en 59 pacientes, como
una invasin hematgena en sarcomas en los siguientes: el grado 1, el tipo histolgico que
etapas tempranas (Fig.9.1). corresponde al adenosarcoma, otras etapas no
El sitio inicial de recurrencias despus de la metastsicas y citologa peritoneal negativa. Estos
reseccin quirrgica puede ser intra-abdominal factores fueron asociados con mejor supervivenia.
o extra-abdominal. El carcinosarcoma tiene una Bodner y colaboradores encontraron que el
gran tendencia por la pelvis y abdomen para la pronstico en 37 pacientes con sarcomas uterinos
recurrencia, mucho ms de lo que metastiza el present un comportamiento ms precario, incluso
leiomiosarcoma. El intervalo desde el diagnstico en etapas tempranas de la enfermedad 20
a la evidencia clnica de metstasis o recurrencias Chauveind y colaboradores, del Instituto Curie, en
vara segn el subtipo. Los sarcomas de bajo 73 sarcomas uterinos encontraron que el peor
grado exhiben un comportamiento muy indolente pronstico fue para el LMS.21
comparado con el carcinosarcoma, leiomio- Segn Enzinger la recurrencia tumoral es ms
sarcoma de alto grado, o el sarcoma estromal lenta en 87% de los casos. Las metstasis ms
del endometrio, pues ese intervalo entre el
frecuentes son en el pulmn, de ah la importancia
diagnstico y la recurrencia es muy corto. La
de realizar un estudio radiogrfico de trax.22
vida media del carcinosarcoma con metstasis
es menos de un ao. Adems, un ultrasonido tridimensional con dopler
a color y angio-poder, TAC y RMN pueden detectar
un sarcoma extrauterino (Fig. 9.2).
DIAGNSTICO
El diagnstico preoperatorio del sarcoma se Estadiaje
realiza segn los subtipos histolgicos. La mayor
parte se diagnostica con una biopsia por dila- Por la rareza de estos tumores no hay un
tacin fraccionada y legrado diagnstico, aunque estadiaje especfico como en otras localiza-
ciones. A lo largo de los aos se ha usado la dentro de la cavidad uterina. Al corte, la super-
clasificacin convencional de la FIGO del ficie es blanda con reas de hemorragia y
sarcoma uterino: necrosis. Este tipo de neoplasia es muy celular
I. Sarcoma confinado al cuerpo del tero. y contiene clulas en empalizada pleomrficas,
II.Sarcoma confinado al cuerpo y al crvix. con ncleos hipercromticos y figuras mitticas.
III.Sarcoma confinado a la pelvis. El tumor invade el miometrio vecino.
IV.Sarcoma extraplvico. En una minora de estos tumores del
msculo liso no se pueden precisar si son
completamente benignos ni obviamente ma-
lignos, y el reconocimiento de malignidad es
HISTOPATOGENIA controvertido. En el pasado tena mucha im-
portancia el conteo de las mitosis para afirmar
El sarcoma uterino puede ser puro: contiene que exista malignidad; pero ahora se ha
solo un componente mesenquimatoso; mixto, o comprobado que el conteo de las mitosis per se,
presentar un componente mesenquimatoso no es una indicacin absoluta de malignidad,
mezclado con elementos epiteliales que pueden pues un tumor de este tipo con un conteo de
mitosis tan alto como 20 mitosis/10 HPF (campos
ser benignos o malignos. Los sarcomas puros
de alta energa), o an mayor, puede -y debe ser
pueden ser homlogos diferencindose en tejidos as-, que su comportamiento sea benigno.
mesenquimatosos, que normalmente estn En la definicin de malignidad de los tu-
presentes en el tero, as como msculos lisos mores del msculo liso, las figuras mitticas son
o estroma endometrial, y heterlogos, solamente un factor, y su importancia debe ser
diferencindose en tejidos mesenquimatosos no evaluado en combinacin con otros aspectos
encontrados normalmente en el tero, as como histopatolgicos de la neoplasia. OConnor y
en el msculo estriado o cartlago. En realidad, Norris 24-25 consideran que el diagnstico de
los sarcomas puros heterlogos del tero son malignidad depende de la combinacin del conteo
raros. En la prctica clnica son ignorados para de mitosis y de una evaluacin del grado de atipia
los propsitos clnicos y solo los sarcomas puros de las clulas tumorales, sin necesidad de poner
que ms se diagnostican son: el leiomiosarcoma atencin al grado de celularidad de la neoplasia.
y el sarcoma estromal endometrial.23 Si el tumor tiene un conteo de 5 a 9 mitosis/10
Entre los sarcomas mixtos hay varias HPF y existe un grado 1 de atipia, el diagnstico
combinaciones histopatolgicas, pero es nece- de tumor de un potencial incierto de malignidad
sario establecer cul es el tejido que presenta es el que corresponde. Un similar conteo de
la malignidad y cul es el benigno; as, un tumor mitosis en asociacin con un grado 2 3 de atipia,
que presenta componentes de tipo epitelial be- indica un diagnstico de leiomiosarcoma; en la
nigno y mesenquimatoso maligno se trata de misma forma, si el conteo sobrepasa las 10
un adenosarcoma; aquellos en que son malignos mitosis /10 HPF con cualquier grado de atipia.
tanto el componente epitelial como el mesen- Como se habr notado, en este esquema hay
quimatoso corresponde a carcinosarcoma. solamente tres diagnsticos: benigno, maligno y
Existe una tercera posibilidad terica, el carcino- de potencial incierto de malignidad. Una alter-
nativa no menos compleja, es la de Hendrickson
fibroma, en donde el componente epitelial es
y Kempson,23 que proponen tres factores impor-
maligno y el mesenquimatoso es benigno, aun- tantes, y cada uno ellos tiene que ser comparado
que esa posibilidad es ms terica que prctica. entre s. Esos factores son los siguientes: (1)
conteo de las mitosis;(2) presencia de cada atipia
focal o difusa de un grado significante; (3) pre-
Sarcomas uterinos puros sencia o ausencia de necrosis de clulas
tumorales. Esta terminologa compleja sustituye
Leiomiosarcoma al trmino tumor del msculo liso de incierta
malignidad potencial (Fig. 9.3).
Los tumores del msculo liso del tero son
extremadamente comunes. Mientras que la ma-
yora de esos tumores son benignos, unos pocos Sarcoma estromal endometrial
son sarcomas malignos, y esto es un desafo
para realizar el diagnstico. El leiomiosarcoma Las neoplasias estromales endometriales estn
se presenta como una masa intramural, formadas por clulas que remedan aqullas del
demarcada, solitaria, que a menudo se prolapsa estroma endometrial durante la fase proliferativa
del ciclo menstrual. De manera tradicional, los El carcinosarcoma forma una masa polipoidea
tumores con un conteo por debajo de 10 mitosis/ abultada que llena la cavidad uterina y puede
10 HPF, fueron considerados como estromas salir por el orificio cervical. Los componentes
endometriales de bajo grado, mientras que carcinomatosos son por lo general de tipo
aquellos cuyo conteo de mitosis fue alto se esti- endometriode, pero tambin pueden ser serosos
maron como sarcoma estromal endometrial de papilares, de clulas claras, escamosos o
alto grado. Recientemente, estos tumores han pobremente diferenciado. Los componentes no
sido categorizados como sarcomas uterinos indi- epiteliales pueden remedar un sarcoma estromal
ferenciados, pues estn formados por clulas endometrial, pero un patrn leiomiosarcomatoso
anaplsicas y no muestran evidencia de una dife- o fibrosarcomatoso puede predominar. Los
renciacin estromal endometrial. Estos tumores componentes heterlogos, como el msculo
se clasifican mejor como: sarcomas uterinos indi- estriado, cartlago, hueso, o grasa, estn presentes
ferenciados, y son tumores muy agresivos que en 50% de los casos. La invasin vascular es un
responden precariamente al tratamiento y tienen factor pronstico muy desfavorable. 32
un peor pronstico.26-27 (Fig. 9.4).
Adenosarcoma Ciruga
Estos tumores son lisos, polipoideos, y general- La ciruga es el tratamiento de eleccin para los
mente se originan en el fondo del tero; a sarcomas uterinos y vara segn los subtipos
menudo llenan la cavidad uterina. Histol- histolgicos; sin embargo, el proceder estndar
gicamente, un adenosarcoma se caracteriza por es la histerectoma abdominal y salpingo-
epitelio mixto mulleriano, que es benigno con ooforectoma. Una citologa peritoneal, una
un estroma sarcomatoso. Tienden a formar un muestra por congelacin, y otra para receptores
patrn de estructuras papilares, hendiduras, de estrgenos y progesterona pueden aadir
glndulas, y espacios qusticos cubiertos por informacin sobre nuevos factores pronsticos.
clulas endometriales tipo epitelial. 28-29 El El tratamiento quirrgico depende de la etapa
componente mesenquimatoso del adenosarcoma y del grado de invasin. Cuando se encuentra
remeda un sarcoma estromal endometrial. Los localizado al tero, la ciruga debe ser igual a la
adenosarcomas son tumores de bajo grado de que se utiliza en el adenocarcinoma del crvix,
malignidad y raras veces metastizan, pero 20% pero cuando hay una extensin tumoral
de los casos recurren despus de la ciruga, a extrauterina la citoreduccin se impone. 33
menudo ms de cinco aos despus del
tratamiento primario. El mayor factor de riesgo
para la recurrencia es la profundidad de la Carcinosarcoma
invasin miometrial. 30
En las pacientes que se supone una etapa I o II
Carcinosarcoma (confinado al tero) en la laparotoma, se
confirma que frecuentemente la invasin tu-
El carcinosarcoma agresivo, a menudo cono- moral es mayor de lo que se esperaba antes de
cido como tumores mixtos mullerianos ma- llevar a cabo esta intervencin. El porcentaje
lignos o tumores mixtos mesodrmicos ma- de sobreestadiaje, por los hallazgos extrauterinos
lignos, contiene una mezcla ntima de ele- de la enfermedad, oscila entre 12 y 40%.14,9,32
mentos carcinomatosos y sarcomatosos. Los La extensin a la serosa, los ovarios y el resto
cultivos de tejidos y estudios inmuno- de los anejos, as como la diseminacin
histoqumicos sugieren que ellos son carcino- intraperitoneal, son comunes.34 El Grupo de
mas metaplsicos ms que verdaderos tumo- Onclogos Gineclogos (GOG) encontr que 17%
res mixtos, y se ha propuesto que deben de todas las pacientes con carcinosarcoma
clasificarse como carcinomas sarcomatoides. presentaron ganglios linfticos metastsicos. En
No obstante, el trmino carcinosarcoma es de las pacientes con enfermedad avanzada, ni la
uso ms general.31 citoreduccin ni la ciruga agresiva, modifican
los resultados. Si hay obstruccin intestinal, una pelvis es tan alta como en el carcino-
derivacin interna o una colostoma est indicada.35 sarcoma. 40,36 Aproximadamente una tercera
parte de las pacientes recurren en la pelvis. El
Leiomiosarcoma efecto de la irradiacin adyuvante en la pelvis,
disminuye a la mitad el riesgo de recurrencias
Al igual que el carcinosarcoma, la histerectoma pelvianas, y sin tratamiento quirrgico previo
total y la salpingo-ooforectoma bilateral es la son muy altas, aun en aquellas pacientes que
operacin indicada en el leiomiosarcoma. Leib- presenten un conteo de mitosis de menos de
sohn y colaboradores reportaron ganglios linf- 10/HPF. Esto es un factor pronstico favorable
ticos metastsicos en 3 de 10 pacientes.17 Para para las recurrencias en la pelvis. Es prudente
recurrencias tardas del LMS, el tratamiento considerar el uso de irradiacin adyuvante solo
quirrgico debe ser individualizado. Las pa- en aquellas pacientes con leiomiosarcoma que
cientes con metstasis pulmonares son candi- tengan un conteo de mitosis mayor de 10
datas para realizar una toracotoma. mitosis/ 10 HPF.
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ABSTRACT
CAPTULO 10
La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) se produce por una fertilizacin anormal con cambios
proliferativos, donde los mecanismos que controlan el comportamiento normal de los tejidos trofoblsticos
se han perdido. Las molas completas presentan un cariotipo de 46XX y todos los cromosomas molares
provienen del origen paterno, pero 10% tienen un patrn cromosmico 46XY. La mayora se curan por
aspiracin con un catter de unos 12mm de dimetro, con un seguimiento de las cifras de gonadotropina
corinica, medidas en sangre y en orina. Las metstasis se producen por un coriocarcinoma y casi siempre
invaden los pulmones. El diagnstico se realiza con el ultrasonido tridimensional y sus variantes, la
resonancia magntica, la medicin de la gonadotropina corinica, tanto en la sangre como en la orina.
Pocos laboratorios fabrican los kits comerciales con anticuerpos contra la subunidad Beta que se encuentra
en la orina. Esto es importante porque un fallo en la deteccin de esa subunidad puede retrasar el
diagnstico de esta enfermedad. Tambin existen biomarcadores que pueden diagnosticarla, tales como:
citoqueratina 20, antgeno HLA, Decorin, factor de crecimiento, expresin del oncogen C-erb2.
El tratamiento consiste en la evacuacin de la mola. Seguidamente, comenzar un tratamiento quimioteraputico con
varios esquemas, pero el metrotexate est en todos. La ciruga est reservada cuando se comprueba la presencia de
sitios tumorales. La eleccin es realizar histerectoma y toracotoma, cuando se detecten metstasis pulmonares.
benignas, molas hidatiformes parciales, molas versus 10) y menos necrosis global (22% versus
completas, coriocarcinomas y tumores placen- 54%). Puede suceder con frecuencia que molas
tarios trofoblsticos, as como los tumores completas presenten algunas alteraciones
epiteliodes trofoblsticos.4 Las molas completas sutiles que puedan contribuir a un falso diag-
suelen tener un cariotipo de 46XX y todos los nstico, como molas parciales o abortos
cromosomas molares provienen del origen pater- espontneos no molares. Keep y colaboradores23
no.10-11 La mayora de las molas completas se describieron que la mola completa temprana se
originan de un vulo anuclear que es fertilizado caracteriz por hiperplasia focal trofoblstica,
por un espermatozoide haploide, que duplica sus cavitacin mnima de las vellosidades y un
propios cromosomas.12 Las molas completas tienen estroma hipercelular primitivo.
un cariotipo 46XX y cerca de 10% tienen un patrn Las molas parciales estn caracterizadas
cromosmico 46XY.13 Las molas completas 46XY por los hallazgos patolgicos siguientes: varia-
surgen de la fertilizacin de un vulo anuclear por cin en el tamao de las vellosidades con
dos espermatozoides, mientras que los cromo- tumefacciones e hiperplasias trofoblsticas
somas en la mola completa son enteramente de focales, atipia moderada focal en el sitio de la
origen paterno. Las mitocondrias del ADN son de implantacin trofoblstica, marcados festones
origen materno.14 Las molas parciales general- en las vellosidades e inclusiones prominentes
mente tienen un cariotipo triploide, resultado de estromales y tejidos embrionarios o fetales iden-
la fertilizacin de un vulo, en apariencia normal, tificables. Las molas parciales por lo general
por dos espermatozoides.15-17 tienen un cariotipo triploide, que resulta de la
fertilizacin de un huevo en apariencia normal
por dos espermatozoides.15,20,24 Lawler y cola-
CLASIFICACIN boradores25 reportaron 93% de molas parciales
que presentaron un cariotipo triploide. Las molas
HISTOP
HISTOPAATOLGICA completas y parciales pueden desarrollar una
ETG recurrente o persistente con invasin o
Por qu una mola hidatiforme se clasifica en metstasis. Una mola recurrente puede tener
completa o parcial? Esa clasificacin est basada una estructura distinta, incluyendo un corio-
en tres aspectos: histolgicos, caractersticas carcinoma. ste ltimo no contiene vellosidades,
de la morfologa grosera de la mola y el cariotipo pero est compuesto de lminas de sincitios
cromosmico.18-20 Las molas completas presen- trofoblsticos, mientras que el coriocarcinoma
tan un aspecto inflamatorio de las vellosidades es precedido por un embarazo molar y, a su
corinicas y una hiperplasia trofoblstica difusa. vez, puede desarrollar cualquier evento gesta-
Los tejidos fetales no son identificables. Las molas cional. Despus de un embarazo normal (no
parciales estn caracterizadas por la presencia molar), una ETG persistente siempre tendr los
de dos tipos de vellosidades corinicas; algunas patrones histolgicos de un coriocarcinoma. Un
exhiben inflamaciones focales, hiperplasias tumor cualquiera localizado en el tejido trofo-
trofoblsticas, as como vellosidades, con el blstico siempre ser una variante del
aspecto de ostras e inclusiones estromales coriocarcinoma. 26 Esos tumores estn com-
trofoblsticas. Los tejidos fetales y embrinicos puestos siempre de intermediarios trofoblsticos
estn presentes. y no contienen vellosidades corinicas. Las molas
Durante las dcadas de 1960 y 1970 una completas y el coriocarcinoma se caracterizan
mola completa solamente se diagnosticaba en por la sobreexpresin de las oncoprotenas
el segundo trimestre del embarazo. Sin embargo, siguientes: c-myc, c-erbB, bcl-2, p53 y RB.27-28
en la actualidad, con frecuencia, muchas pa-
cientes con molas completas se pueden diag-
nosticar en el primer trimestre.21 Mosher y cola- HISTORIA NATURAL
NA
boradores22 compararon los hallazgos patolgicos
entre molas completas y parciales (Tabla 10.1). Mola hidatiforme completa
Histolgicamente las molas completas tenan un
dimetro menor de las vellosidades corinicas; De las pacientes con molas hidatiformes
(5,7 versus 8,2mm); menos hiperplasia trofo- completas, en 84% el primer sntoma que
blstica circunferencial; (39% versus 75%); ms presentan es un sangrado vaginal.29 Esa sangre
estroma en las vellosidades primitivas (70% retenida puede oxidarse y convertirse en un
lquido fluido que sale por la vagina; este sangrado Metstasis en la ETG
vaginal se produce porque el tumor trofoblstico
puede erosionar el tero y lesionar los vasos y Las metstasis en la ETG generalmente las
causar hemorragia vaginal. Tambin puede produce un coriocarcinoma, que tiende a una
perforar el miometrio, lo que provoca un invasin vascular temprana y a diseminarse por
hemoperitoneo. La necrosis tumoral puede crear la gran vascularizacin del tejido trofoblstico.
nidos con sepsis uterina, dolor pelviano y Los sitios ms comunes de las metstasis son
descarga purulenta. Debido a las probabilidades los pulmones. De las pacientes con metstasis,
que existen para un diagnstico temprano, otros 80% tienen invasin pulmonar comprobada con
sntomas, como el aumento excesivo del tero, rayos X de trax. Esas metstasis llevan a la
quistes lutenicos del ovario y toxemia, son menos paciente a una hipertensin pulmonar, debido
frecuentes. Los quistes lutenicos se generan a a la oclusin arterial de los pulmones por
partir de la hiperestimulacin por los altos niveles mbolos trofoblsticos, con la consiguiente
sricos de gonadotropina corinica.30 insuficiencia respiratoria que, en ocasiones,
necesita intubacin endotraqueal. Tambin las
Mola hidatiforme parcial metstasis pueden afectar al hgado y el cerebro,
sobre todo a partir del coriocarcinoma.33
En el embarazo molar parcial, los fenmenos no
se presentan tan drsticos como en la mola
completa, y simulan las caractersticas sinto-
DIAGNSTICO
mticas de un aborto incompleto. Berkowitz y
Existen algunos datos en el interrogatorio que
colaboradores revisaron 81 pacientes que pre- pueden hacer sospechar que se trata de una
sentaron una mola parcial para determinar su ETG y, como se ver despus,, tiene una impor-
presentacin clnica y su historia natural; ellos tancia extraordinaria como marcadores de
comprobaron que el aumento excesivo del tero pronsticos en la clasificacin; son ellos: la edad
se encontr solamente en 4%, y ninguna present de la paciente >39 aos o < de 39 aos; antece-
insuficiencia respiratoria, hipertiroidismo, ni dentes obsttricos, molas anteriores, abortos,
quistes lutenicos del ovario y solo dos presentaron embarazos a trmino y grupo sanguneo ABO.
toxemia. El diagnstico de mola parcial, casi Su diagnstico requiere evaluar la extensin de
siempre se realiza despus del estudio histolgico la enfermedad, antes del tratamiento inicial.34-35
del espcimen obtenido por curetaje.31 Esa extensin significa la valoracin de las
metstasis, que incluye: localizacin, nmero y
tamao. Para eso es necesario una batera de
Enfermedad trofoblstica investigaciones, tales como: radiografa de trax,
posmolar ultrasonido de abdomen y pelvis con sus variantes
dopler, TAC y RMN.36
Las molas completas comportan un alto po- La medida de las cifras de gonadotropina corinica
tencial para desarrollar invasin al tero y me- tanto en el suero como en la orina, es la investigacin
tstasis. Despus de una evacuacin molar, una ms importante en el diagnstico de la ETG (ver ms
adelante). Adems, para descartar una metstasis
metstasis a distancia y una invasin uterina
cerebral, la cifra de gonadotrofina corinica en el
ocurre en 4 a 15% respectivamente.32 El riesgo lquido cfalorraqudeo puede aclarar el diagnstico,
de un tumor posmolar aumenta de manera aunque por los rpidos cambios en los niveles de
significativa en las molas completas con signos gonadotropina corinica en el plasma, puede suceder
de proliferacin trofoblstica, como un aumento que no hayan llegado al lquido cfalorraqudeo. Pero
excesivo del tero, altos niveles de gonadotropina hay que tener en cuenta que las metstasis cerebrales
corinica (>100,000 u/mL) y quistes lutenicos y en el hgado son muy raras, en ausencia de
de la teca del ovario.31 Esas pacientes son localizaciones pulmonares o vaginales.37
categorizadas como de alto riesgo para desa- El incremento del uso del ultrasonido,
rrollar despus una mola. Tambin las mujeres incluyendo el ultrasonido tridimensional, el
de edad avanzada para un embarazo, incre- dopler a color y el angio-poder en el embarazo
mentan los riesgos para una mola recurrente. temprano, permite realizar el diagnstico pre-
losa del ovario, un tumor trofoblstico productor de antecedentes de gestacin a trmino y fallo de
gonadotropina corinica o un embarazo. la teraputica previamente.
Muchos de los centros que tratan la ETG
han usado la clasificacin clnica basada en
CLASIFICACIN POR ET
CLASIFICACIN AP
ETAPAS
APAS estos factores pronsticos, originalmente
descritos por los investigadores del Instituto
Nacional del Cncer (NCI) para determinar el
La Federacin Internacional de Gineclogos
tratamiento y reportar los resultados. En este
Onclogos (FIGO) realiz una primera clasifi-
sistema las pacientes son divididas en tres
cacin clnica por etapas (Tabla 10.1). La Clasifi-
grupos: no metastsicos, bajo riesgo de
cacin de la Organizacin Mundial de la Salud
metstasis y alto riesgo de metstasis. Este
y del National Cancer Institute (NCI) se recoge
ltimo se refiere a las pacientes en cuya
en la Tabla 10.2. Los factores de riesgo que
enfermedad existe alguna duda que no haya
afectan la clasificacin por etapas son los
sido curada durante el tratamiento quimio-
siguientes: cifras de GC >100000 U/l y la
teraputico primario con agentes citostticos
duracin de la enfermedad > de 6 meses de la
simples, y por eso presentan un alto riesgo de
terminacin del embarazo.
progresin de la enfermedad. En 1983 la Organi-
TABLA 10.1. CLASIFICACIN CLNICA POR
zacin Mundial de la Salud (OMS), adopt un
ETAPAS sistema marcador de pronsticos (Tabla 10.3)
Etapa II. Lesin confinada al tero. que incluye: edad, antecedentes obsttricos,
Etapa II
II. Lesin fuera del tero pero confinada a la intervalos de embarazos, cifra de gonadotropina
vagina y pelvis. corinica, grupo sanguneo de la embarazada y
Etapa III. Metstasis pulmonar. del esposo, tamao del tumor (incluyendo el
Etapa IV
IV. Metstasis en otros sitios (cerebro, hgado). tumor uterino), sitio de las metstasis, nmero
de las metstasis, esquemas de quimioterapia
Ms de 95% de las pacientes que fueron recibidos. 3 Este sistema tambin divide las
diagnosticadas tempranamente, y tratadas de pacientes en tres grupos: bajo riesgo (<4), riesgo
manera adecuada fueron curadas, mientras que mediano (5-7) y alto riesgo (>8).50 La presencia
las pacientes en quienes hubo un retardo en el de uno o ms de estos factores pronsticos,
diagnstico o un inapropiado tratamiento que segn el NCI, o segn el esquema de la OMS,
permiti la extensin de la enfermedad, tuvieron >8 sern incluidas en la categora de alto riesgo.
solo 36% de remisin. Esta observacin ha Segn la puntuacin obtenida, cada caso
permitido el reconocimiento de ciertos factores se clasificar en la forma siguiente: <4, bajo
pronsticos que presentan las pacientes con riesgo; 5-7, mediano riesgo y >8, alto riesgo.51
ETG, cuyo desconocimiento han llevado a fallos Cuando los marcadores de pronsticos son ms
del tratamiento. Estos factores 47-49 son los de 7, la paciente es categorizada como de alto
siguientes: ms de cuatro meses del embarazo riesgo y requiere quimioterapia intensiva combi-
al diagnstico, pretratamiento con niveles de nada. Las pacientes en etapa I, generalmente
gonadotropina corinica >100 000 UI/24 horas pertenecen al grupo de bajo riesgo y aquellas
en orina o >40 000mUI/mL en el suero que se clasifican en etapa IV al grupo de alto
sanguneo, metstasis en otros sitios que no se riesgo. Las etapas II y III oscilan entre esas dos
encuentren ni en el pulmn, ni en la vagina, categoras, segn la puntuacin acumulada.51
como de alto riesgo tendrn un fallo en el trata- sus pptidos, sino tambin en la combinacin
miento y morirn. Esta probabilidad enfatiza la de las subunidades y en la estructura de los
necesidad de seleccionar correctamente las carbohidratos. 99 Se considera un mucopoli-
pacientes valoradas de alto riesgo, porque ese sacrido, como el colgeno, por su gran com-
grupo recibir una teraputica agresiva con ponente de polisacridos. La combinacin de
nuevas estrategias que aumentarn la tasa de esas dos subunidades y con 8 azcares enca-
curacin;98 sin embargo, 25 a 30% de ellas denados lateralmente, configura la gran varia-
tendrn una respuesta incompleta despus de bilidad de la estructura de la GC.
la primera lnea de tratamiento quimiotera- Ms de cuarenta laboratorios fabrican los kits
putico o presentarn recurrencias despus de comerciales para cuantificar la GC en suero y en
la remisin. Muchas de esas pacientes se les orina. Casi todos reaccionan a travs de mltiples
diagnosticarn coriocarcinoma o mltiples me- anticuerpos contra diferentes sitios de la GC y
tstasis en otros sitios distintos, a los pulmones sus molculas relacionadas. Pocos laboratorios
o a la vagina. Esto sucede porque recibieron un fabrican anticuerpos contra la subunidad .
tratamiento quimioterputico inapropiado. Algunos kits solamente pueden detectar GC
Probablemente, la valoracin de los factores regular, otros pueden detectar las siete molculas
pronsticos propuestos por la OMS requeran relacionadas. Cualquiera de ellos puede detectar
una mayor puntuacin que la asignada antes un embarazo, pues la GC regular domina en el
del tratamiento primario y no fueron conside- suero desde 7 semanas hasta el trmino del
radas como de alto riesgo. embarazo, y de la segunda semana hasta la
Una teraputica agresiva con cis-platino/ cuarta, la GC que predomina es la subunidad y
etopsido, en combinacin con bleomicin o despus es sustituida por la GC regular.
ifosfamida, con reseccin quirrgica de los sitios La GC hiperglucosilada100-101 es producida
donde se encuentre la enfermedad resistente en por las clulas citotrofoblsticas invasivas en el
pacientes seleccionadas, resulta en un aumento embarazo temprano y tambin es producida en
de la tasa de curacin de estas. Algunos agentes similar forma por clulas citotrofoblsticas de
la ETG.102-103 El problema surge cuando se moni-
anticancerosos, como el paclitaxel y gencitibina,
torea una ETG, pues, en algunos casos, la sub-
con altas dosis de los citostticos empleados en unidad , o sea, la GC hiperglucosilada, es la
el tratamiento primario con trasplante de mdula principal forma que est presente. Un fallo en
sea o no, pueden tener un importante papel en la deteccin de esta subunidad es la conse-
el futuro en pacientes seleccionadas. cuencia de no detectar enfermedad activa,
recurrente o persistente.
Seguimiento de la ETG Desdichadamente, la mayora de los kits
comerciales no tienen un anticuerpo contra el
Todas las pacientes en etapas I, II y III deben pptido C-terminal de la subunidad . Sin embargo,
seguirse midiendo semanalmente las cifras de en la orina s lo detecta porque esos cuerpos
gonadotrofina corinica, durante tres semanas, heterfilos se degradan en el rin, y queda el
tanto en suero como en orina y con kits que fragmento principal de la subunidad . Esos
puedan detectar la subunidad. Despus, men- fragmentos tambin se pueden detectar en la orina
sualmente, durante 12 meses. Las pacientes de las mujeres que no presentan una ETG,
en etapa IV prolongarn el seguimiento durante considerndolas como falsos positivos. En ese caso
24 meses, ya que tienen un gran riesgo de un test cuantitativo puede ayudar.104-106
recurrencia. Todas las pacientes deben ser
alertadas sobre el uso de los anticonceptivos Quimioterapia y embarazo
durante el intervalo del monitoreo.
Embarazo despus de la ETG
Problema de los falsos positivos
y falsos negativos Muchas pacientes que hayan presentado una
mola completa, pueden anticipar una repro-
La gonadotropina corinica (GC) es una gluco- duccin normal en el futuro. 101 Berkowitz y
protena compuesta por dos subunidades di- colaboradores,107 trataron 1 234 mujeres que
smiles, no covalentes, y . Esta hormona no tuvieron una mola completa. De ese grupo, 845
es solamente heterognea en la estructura de (68,5%) tuvieron un embarazo a trmino normal,
93 (7,5%) partos prematuros, 11 (0,9%) embarazos el New England Trophoblastic Disease Center,
ectpicos y 7 (0,5%) embarazadas antes del corte recopilaron 504 pacientes quienes recibieron
de la encuesta. En el primer trimestre, abortos tratamiento citosttico con el resultado siguiente: 348
espontneos ocurrieron en 205 (16,6%) y (69,0%) embarazos a trmino normales; 27 (5,4%)
malformaciones congnitas mayores o menores embarazos prematuros; 5 (1,0%) embarazos ectpicos
fueron detectadas solo en 38 (4,0%). Cesreas y 8 (1,6%) embarazada al corte de la encuesta. En el
primarias se realizaron en 56 (16,5%) de 340 de primer trimestre, 79 (15,7%) presentaron un aborto
embarazos a trmino y nacimientos prematuros espontneo y anomalas congnitas, mayores o
entre enero de 1979 y diciembre de 1996. Sin menores, en solo 10 infantes para 2,6%. Woolas y
embargo, la informacin sobre un embarazo con colaboradores110 notaron que no hubo diferencia entre
una mola parcial es ms limitado. Estos autores, las mujeres tratadas con un agente simple como el
en ese mismo perodo de tiempo, reportaron 195 Metrotexate, y aquellas que recibieron alguna
embarazos con los resultados siguientes: 144 combinacin de drogas citostticas. Solamente 7% de
(73,8%) embarazos normales a trmino, 1 (0,5%) las mujeres que desearon concebir despus de la
embarazada al corte de la encuesta, 1 (0,5%)
quimioterapia por una ETG, fallaron al tratar de
embarazo ectpico y 4 (2,1%), partos prematuros.
concebir un nuevo embarazo.
Cuando una paciente ha tenido un embarazo
molar, presenta mayor riesgo de desarrollarla
en posteriores embarazos.108-109 Aspectos psicosociales en la ETG
Es muy importante realizar un ultrasonido
en el primer trimestre del embarazo en mujeres Las mujeres que han desarrollado la ETG,
que tienen un embarazo despus de una mola, pueden experimentar conflictos emocionales, ya
para confirmar que se trata de un embarazo sea con el esposo por problemas sexuales o
normal. Tambin se debe realizar un estudio concernientes a futuros embarazos.111 Como la
histolgco de los productos de la concepcin al ETG es una consecuencia del embarazo, las
final del parto, as como la medida de la GC en pacientes y sus compaeros tienen que
el suero y en la orina. resignarse a la prdida de esa concepcin y, al
mismo tiempo, saben que tuvieron, y podrn
Embarazo despus de quimioterapia tener en el futuro, una enfermedad maligna.
en la ETG Esas pacientes pueden experimentar ansiedad,
fatiga, angustia, confusin, disfuncin sexual
Algunas mujeres que recibieron tratamiento y, sobre todo, temor ante un futuro embarazo.
quimioteraputico despus de la aparicin de una ETG, Particularmente, en aquellas que tienen
tambin tienen posibilidades de una reproduccin metstasis y enfermedad activa, esos trastornos
normal en el futuro. Berkowitz y colaboradores,107 en psicolgicos se incrementan.111-112
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ABSTRACT
269
Fig. 8.3. Ecografa transvaginal bidimensional (A) y tridimensional (B) del tero.
(C) Pieza quirrgica.
En ambos estudios se observa una imagen nodular slida (Po), de aspecto polipoideo
en el interior de la cavidad uterina, la que adems est ligeramente dilatada y con
lquido. Plipo endometrial (Cortesa Dra. M. Parrilla).
270
Fig. 8.5. Ecografa transvaginal bidimensional (A), con Angio Poder (B)
y tridimensional (C).
En todos los estudios, el tero aparece muy aumentado de tamao, con la cavidad dilatada,
irregular, ocupada por lquido y masas slidas (M). Ntese en el estudio (B), el aumento focal
de la vascularizacin a nivel de una de las masas. Carcinoma del endometrio con invasin del
endocervix (Cortesa Dra. M. Parrilla).
271
Fig. 8.7. Adenocarcinoma mucinoso del endometrio.
272
Fig. 8.9. Adenocarcinoma de clulas claras del endometrio.
Este tipo de tumor se presenta en mujeres de edad avanzada y tiene
un comportamiento muy agresivo.
273
Fig. 8.11. (1) Ecografa transvaginal bidimensional con angio poder del tero (A) y TAC de la pelvis (B).
En el estudio A se observa una gran vascularizacin en el rea tumoral del endometrio
y la cavidad ligeramente dilatada, con lquido. En el estudio B, corte axial, se confirma
el tero (Ut) aumentado de tamao y con la cavidad dilatada; esta se observa ocupada
por lquido y masa slida (T). Carcinoma del endometrio.
Fig. 8.11 (2) Ecografa transvaginal bidimensional con angio poder (A) y tridimensional (B).
En ambos estudios el tero aparece aumentado de tamao, con la cavidad muy irregular
(C) y ocupada por masas slidas de aspecto tumoral (M), las que muestran un aumento
focal de la vascularizacin. Carcinoma del endometrio (Cortesa Dra. M. Parrilla).
274
Fig. 9.1. (A) Carcinosarcoma homlogo. (B) Carcinosarcoma heterlogo.
En A las glndulas y el estroma estn ntimamente mezclados. En B las clulas
grandes poligonales en forma de huso son rabdomioblastos. Clulas de un
adenocarcinoma estn presentes.
Fig. 9.2. Ecografa transvaginal bidimensional (A) y tridimensional (B) del tero.
En ambos estudios se observa una imagen nodular slida (Po), de aspecto
polipoideo en el interior de la cavidad uterina, la que adems est ligeramente
dilatada y con lquido. Plipo endometrial (Cortesa Dra. M. Parrilla).
275
Fig. 9.3. Leiomiosarcoma mixoide.
Este tipo de tumor invade el miometrio y metastiza rpidamente. Como el estroma es
mixoide, el tumor aparentemente se muestra hipocelular o inactivo con pocas mitosis.
276
NDICE DE MATERIA
277
Carcinoma de la vulva/ 160
Tratamiento del/ 176
alternativa a la linfadenectoma/ 178
cncer vulvar recurrente/ 180
conservacin de la vulva en etapa tumoral T2 y temprana T3/ 179
enfermedad localmente avanzada/ 179
etapa T1/ 177
de la etapa tumoral T2, etapa temprana T3 y ganglios N0 o N1/ 179
de los ganglios de la ingle/ 177
de los ganglios positivos de la ingle/ 177
lesin primaria/ 177
TX, N2 o N3/ 179
Citologa, cncer crvico uterino/ 97
cncer de las trompas de Falopio/ 201
Citoreduccin, en el cncer de ovario/ 7
Clasificacin, cncer epitelial del cuerpo del tero/ 223
cncer de las trompas de Falopio/ 223
carcinoma de la vulva/ 162
por etapas, cncer epitelial de ovario/ 19
por etapas, enfermedad trofoblstica gestacional/ 258
histolgica, cncer crvico uterino/ 92
carcinoma de la vulva/ 162
histopatolgica, enfermedad trofoblstica gestacional/ 255
melanoma maligno de la vulva/ 173
tumores germinales del ovario/ 51
carcinoma embrionario/ 52
coriocarcinoma/ 52
disgerminoma/ 51
quiste dermoide/ 51
teratoma inmaduro/ 52
tumor mixto primitivo/ 52
tumor del saco de Yolk/ 52
Cofactores, cncer crvico uterino/ 83
alcohol/ 84
dieta/ 84
folatos/ 84
frutas, vegetales,carotenos, vitaminas A,C, E, selnio/ 84
inmunodeficiencia/ 83
melatonina/ 84
problemas higinicos/ 84
radicales libres/ 84
retinoides/ 85
tabaco/ 83
Colposcopia/ 97
Complicaciones, anestsicas (princpios quirrgicos generales)/ 10
postoperatorias (carcinoma de la vulva)/ 183
tardias del tratamiento radiante (carcinoma de la vulva)/ 185
del tratamiento radiante (cncer crvico uterino)/ 125
Conizacin/ 98
teraputica/ 107
Consideraciones quirrgicas, tumores germinales del ovario/ 53
Corynebacterium parvum/ 130
Criociruga/ 106
Cuadro clnico, cncer crvico uterino/ 91
tumores mesenquimatosos del cuerpo del tero/ 243
Cuerpo del tero,
Tumor epitelial del/ 217
diagnstico/ 229
citologa con clulas endometriales normales/ 229
dilatacin y legrado diagnstico/ 229
histeroscopia/ 229
278
resonancia magntica nuclear/ 229
ultrasonido/ 229
factores pronsticos/ 220
citologa peritoneal/ 221
E- Cadherin/ 221
extensin al cerviz/ 220
gonadotropina corinica/ 221
grado de diferenciacin celular/ 220
invasin anexial/ 220
invasin miometrial/ 220
metstasis pulmonar y supervivencia/ 220
p53 como factor pronstico/ 221
proliferacin microvascular glomerular/ 221
timidina/ 221
tumor de ms de 2cm, invasin linfovascular y ausencia de hiperplasia/ 220
factores de riesgo/ 218
anticonceptivos orales/ 219
baja paridad, embarazo, menarquia, menopausia tarda/ 218
diabetes/ 219
disfuncin de los receptores de progesterona y citocromo P450/ 219
edad, grado de invasin linfocapilar/ 219
efectos de los estrgenos y antiestrgenos en el endometrio/ 219
endometriosis/ 219
evaluacin inmunohistoqumica/ 219
obesidad y actividad fsica/ 218
riesgo de la histerescopia en la diseminacin/ 220
tabaco/ 220
tamoxifeno/ 218
hiperplasias, 224
atpica/ 225
prevencin/ 225
progresin de la hiperplasia al cnce/ 225
smple/ 225
tipos celulares/ 226
adenocarcinoma endometriode/ 226
adenocarcinoma con diferenciacin escamosa/ 227
adenocarcinoma papilar del endometrio/ 228
carcinoma de clulas claras/ 228
carcinoma ciliado/ 227
carcinoma escamoso/ 228
carcinoma indiferenciado/ 228
carcinoma mucinoso/ 227
carcinoma papilar con vellosidades glandulares/ 227
carcinoma secretor/ 227
carcinoma seroso papilar/ 228
tratamiento/ 230
adyuvante/ 232
enfermedad recurrente/ 233
vigilancia postoperatoria/ 233
hormonoterapia/ 233
Tumores mesenquimatosos del/ 242
tratamiento/ 246
ciruga/ 246
carcinosarcoma/ 246
leiomiosarcoma/ 247
radiante adyuvante/ 247
carcinosarcoma/ 247
leiomiosarcoma/ 247
sarcoma estromal endometrial/ 247
quimioterapia/ 248
enfermedad recurrente avanzada/ 249
sarcoma uterino/ 248
hormonoterapia/ 250
279
DEHISCENCIA, Y EVISCERACIN/ 10
Deteccin selectiva (screening)/ 29, 85
cncer crvico uterino/ 85
cncer epitelial del ovario/ 29
CA-125/ 29
examen de la pelvis/ 29
ultrasonido abdominal/ 29
Diagnstico, cncer crvico uterino/ 97
cncer epitelial del cuerpo del tero/ 244
cncer epitelial de ovario/ 229
carcinoma de la vulva/ 166
d. diferencial/ 167
complicaciones postoperatorias/ 8
enfermedad trofoblstica gestacional/ 256
mola completa y parcial/ 257
ETG persistente/ 257
precoz del cncer/ 7
tumores mesenquimatosos del cuerpo del tero/ 244
de la VIN/ 159
Dilatacin gstrica aguda/ 10
Diseccin pelviana profunda, cncer crvico uterino/ 113
280
ginecolgico (principios quirrgicos generales)/ 3
de la pieza extirpada/ 22
Exmenes complementarios (cncer crvico uterino)/ 99
Exenteracin pelviana/ 112
281
LEO PARALTICO, 10
Imgenes, cncer crvico uterino/ 99
Inmunoterapia, melanoma maligno de la vulva/ 175
Interleucinas (ILS)/ 131
interleucina-2/ 132
interleucina-10/ 132
interleucina-12/ 132
LSER/ 106
Legrado del canal endocervical/ 98
Lesin del urter/ 7
Levamisol/ 130
Linfadenectoma, extraperitoneal (acceso)/ 6, 112
laparoscpica/ 6, 112
para-artica/ 5, 111
plvica/ 5, 110
transperitoneal (acceso)/ 5
OBSTRUCCIN INTESTINAL, 11
Origen del cncer de ovario/ 16
282
Presentacin clnica, carcinoma de la vulva/ 161
tumor de las clulas germinales del ovario/ 161
Prevencin, del cncer de ovario/ 19
Pronstico, cncer crvico uterino/ 104
283
clnica e incidencia/ 65
diagnstico diferencial/66
hallazgos macroscpicos/ 65
hallazgos microscpicos/ 65
Sertoli (TSC)/ 64
Shock postoperatorio/ 11
Sistema Bethesda (2001)/ 86
Superinfestacin/ 12
284
cncer epitelial de ovario/ 31
Transformacin maligna, cncer crvico uterino/ 88
cncer de la vulva/ 155
Transmisin sexual, cncer crvico uterino/ 80
Factores de,
circuncisin/ 82
contraceptivos orales/ 82
dietilestilbestrol/ 83
edad de la paciente/ 83
edad de las primera relaciones sexuales/ 83
infecciones genitales / 80, 81
Clamydia trichomatis/80
citomegalovirus/ 80
herpes simple 2/ 80
papilomavirus humano/ 81
nmero de embarazos/ 83
nmero de compaeros sexuales/ 83
paridad/ 82
Tratamiento, cncer crvico uterino/ 105
por etapas/ 116
quirrgico/ 105
radiante/ 119
t. radiante, problemas durante el / 126
t. radiante, problemas despus del / 127
cncer epitelial del cuerpo del tero/ 230
antecedentes histricos/ 230
cncer epitelial de ovario/ 30
de pacientes en etapas III y IV/ 38
quirrgico/ 30
radiante/ 40
de tumores con bajo potencial de malignidad/ 38
carcinoma, de las trompas de Falopio/ 203
radiante/ 203
carcinoma de la vulva/ 176
postoperatorio/ 183
radiante/ 184
enfermedad trofoblstica gestacional/ 259
mola hidatiforme, evacuacin de la / 259
quirrgico/ 262
radiante/ 262
ETG de alto riesgo/ 262
fasos positivos y falsos negativos/ 263
seguimiento/ 263
melanoma de la vulva/ 173
neoplasia intraepitelial vulvar (VIN)/ 159
tumores germinales del ovario/ 54
ciruga citoreductora/ 54
second look/ 55
tumores mesenquimatosos del cuerpo del tero/ 246
Trompas de Falopio, ciruga de las / 203
Tumores, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 59, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 217, 242
no clasificables:
de clulas de Sertoli-estroma (androblastoma)/ 64
de clulas de Sertoli- Leydig/ 65
de clulas de Sertoli/ 64
de los cordones sexuales con tbulos anulares (TCSTA)/ 67
epiteliales del cuerpo del tero/ 217
estromales:
de clulas granulosas del adulto (TCG-A)/ 59
de clulas granulosas juvenil (TCG-Jv)/ 61
285
esclerosante del estroma (TEE)/ 64
fibromas/ 63
tecomas/ 62
ginandroblastoma/ 66
mesenquimatosos del cuerpo del tero/ 242
del ovario epitelial:
de bajo potencial/ 22
de clulas claras/ 26
de clulas transicionales/ 26
de Brenner/ 26
carcinoma de clulas escamosas/ 27
carcinoma de clulas transicionales/ 26
carcinoma indiferenciado/ 27
carcinoma metstasico/ 27
carcinoma mixto/ 27
endometriodes/ 25
malignos (carcinomas invasivos)/ 23
mucinosos/ 24
serosos/ 23
cistoadenoma seroso/ 24
adenofibroma seroso/ 24
286