PLIMA.BLOGSPOT.COM Técnicas Anestesicas en OdontologiaRaul Orlando Botetano Villafuerte Magister en Docencia e Investigacion en Estomatologia. Doctorado en Educacién. Estudios completos de Doctorado en Salud Publica. Profesor Asociado. Facultad de Odontologia. Universidad Nacional Federico Villarreal * Post-grado en Cirugia Bucal y Maxilofacial. + Miembro Fundador de la Asociacién Peruana de Cirugia y Medicina . + Jefe de la cdtedra de Cirugia y Anestesia. Facultad de Odontologia. Universidad Nacional Federico Villarreal. + Jefe de la catedra de Cirugia Bucal. Facultad de Odontologia. Universidad Nacional Federico Villarreal. 1995-2006. + Profesor Auxiliar de la asignatura de Medicina Bucal. Facultad de Odontologia. Universidad de San Martin de Porres. 1987-1988. * Jefe de Practica de la asignatura de Cirugla bucomaxilofacial VI. Facultad de Odontologia. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 1988-1989. Jefe de la catedra de Epistemologia. Escuela Universitaria de Post-grado. UNFV. 2003-2006. Jefe de la catedra de Tépicos selectos de investigacién en Estomatologia. Escuela Universitaria de Post-grado. UNFV: 2004-2006. * Director de la Clinica Odontolégica Integral del Adulto. Facultad de Odontologia. Universidad Nacional Federico Villarreal. 1999. * Profesor investigador de la Facultad de Odontologia. UNFV. + Autor 3del Manual de Diagnéstico Clinico en Odontologia. 1993. UNFV. + Autor del Libro Enfermedades Estomatolégicas en la Costa Central y Sur del ‘Antiguo Pert. 2004. UNFV. * Autor de 30 articulos cientificos publicados en revistas. * Past-Decano del Colegio Odontolégico de Lima. 2004-2005. Indice ole Introduccién ci Capitulo |: Anatomia mandibular 4 Capitulo II: Anestesia infiltrativa 9 Capitulo Ill: Anestesia troncular del nervio dentario inferior 10 1. Técnica de Halsted o convencional indirecta 10 2. Técnica de Archer 0 convencional directa 12 3. Técnica de Gow-Gates 14 4. Técnica de Laguardia-Akinosi 0 con boca cerrada 17 5. Anestesia troncular en ninos y edéntulos 19 6. Fallas durante la aplicacién de anestesia 20Introduccidén Laaplicacién local de anestesia en odontologia es una practica generalizada. Desde antafo, la practica quirdrgica estuvo limitada por la escasez de farmacos capaces * de reducir 0 eliminar el dolor, siendo la aplicacién de frio 0 presidn los recursos més frecuentemente empleados. Algunos de los cambios mas espectaculares en la cirugia ocurrieron durante el siglo XIX, denominado el siglo de la Revolucién Quirdrgica. En este periodo Louis Pasteur identificé a los microorganismos, y a raiz de este descubrimiento, fa Cirugia atraves6 una etapa en que predomin6 la técnica antiséptica (uso de fenol antes de la cirugia) y la técnica aséptica (uso de barreras para prevenir infecciones intraoperatorias). En 1842 Horace Wells muestra las ventajas de la analgesia con protéxido de nitrégeno para extracciones dentarias, y su discipulo William Morton en 1844 realiz6 la primera demostracién publica exitosa de una exodoncia sin dolor utilizando éter. Afios después, a partir de la invencidn de la jeringa hipodérmica por Alexander Wood en 1953, y posteriormente por el descubrimiento de uno de los componentes de la coca por Albert Niemann en 1959, denominada como cocaina, la cirugia fue dotada de un componente farmacolégico de poderosas propiedades anestésicas Una vez probados los beneficios de estos dos importantes aportes, un cirujano de la talla de William Halsted realizé en 1884 una demostracién exitosa de una anestesia infiltrativa, la que fue descrita erréneamente como técnica troncular Precisamente del nervio dentario inferior. ¥ es que la primera terminacién nerviosa aceptada como troncular fue la de aquel nervio fundamental para la practica odontoldgica actual. Desde la descripcién de la técnica convencional indirecta 0 técnica del abanico, Pasaron muchas décadas hasta que los cirujanos dentistas advirtieron que la Punci6n anestésica en niveles mas elevados de la espina de Spix podria asegurar mejores resultados. Fue asi como aparecen las técnicas tronculares del nervio dentario inferior descritas por Archer, Laguardia-Akinosi y Gow-Gates. Laexistencia de distintas técnicas anestésicas tronculares del nervio dentario inferior "levaron a Manani (Italia) en el afio 1986 a comprobar en un grupo de estudiantes fovatos de odontologia que no es la técnica anestésica, sino el conocimiento caba de las mismas la que produce el mayor ntimero de éxitos durante la aplicacion de anestesia local. En cuanto a la dosis, la farmacopea recomienda las dosis maximas de soluciones anestésicas, tomando en cuenta a los anestésicos locales de mayor uso en nuestro + Lidocaina sin epinefrina 4.5 mg. / kg + Lidocaina con epinefrina 7 mg./kg. . Mepivacaina 6.6 mg. / kg. + Prilocaina &mg./ kg Como observamos, la agregacién de vasoconstrictores tiene distintos efectos Positivos durante la anestesia local como la prolongacién del efecto anestésico asi como permitir una absorcién progresiva de la solucion lo que permite aplicar mayor volumen total de dicho anestésico, tal como se comprueba con las dosis ‘maximas permitidas para la lidocaina sola 0 acompafada de vasoconstrictor.OO UUCnMnMN LL La transformacién de los valores anteriormente sefialados en cartuchos de anestesia le permite al odantélogo tener el volumen maximo administrado para cada solucién anestésica de acuerdo con las Tablas 1 y 2 EDAD PESO Kg. 15 20 24 32 43 55 70 LIDOCAINA, sin epinefrina 1.8 cartuchos 2.6 cartuchos 3.1 cartuchos 4.0 cartuchos 5.3 cartuchos 6.9 cartuchos 8.3 cartuchos LIDOCAINA con epinefrina 2.8 cartuchos 4.0 cartuchos 4.8 cartuchos 6.2 cartuchos 8.3 cartuchos 10.8 cartuchos 13.8 cartuchos Tabla 1. Dosis maxima en cartuchos de lidocaina con y sin contenido de vasoconstrictor. EDAD PESO LIDOCAINA CARBOCAINA kg. con epinefrina Tabla 2. Dosis maxima 2.8 cartuchos 1.8 cartuchos en cartuchos 4.8 cartuchos 3 cartuchos de lidocaina y mepivacaina, 13.8 cartuchos 5 cartuchos De otro lado, los vasoconstrictores tienen a su vez efectos nocivos sobre la presidn arterial sélo en casos de pacientes con hipertensién no controlada, asi como en los pacientes con ansiedad extrema. Los valores maximos de los vasoconstrictores de mayor uso son indicados en la Tabla 3 * Adrenalina: Tabla 3. Dosis maxima de vasoconstrictores dentro de la solucién anestésica. Dosis maxima: 0.2 mg, (6 tubos de 1:50.000) Dosis maxima: 0.34 mg, (5 tubos de 1:75.00) Dosis maxima: 0.03 Ul.; (4 tubos de 1.8 mi) * Noradrenalina: + Felipresin En sintesis, la informacion que hoy ponemos a disposicién de los odontdlogos tiene como propésito fundamental complementar en forma didactica los conocimientos acerca de tan importante técnica anestésica. Las fotografias ilustran las principales variaciones anatémicas relacionadas con la aplicacién de anestesia infiltrativa y troncular en la mandibula, asi como una descripcién practica de las cuatro técnicas anestésicas tronculares descritas hasta la fecha.Capitulo 1 Anatomia Mandibular Fig. 1 El corte anatémico de,la mandibula muestra la forma y ubicacién del conducto dentario inferior y su contenido neurovascular. El paquete vasculo- nervioso se encuentra casi equidistante de las tablas lingual y vestibular, ore aoe ene Pree Circe ecee ieee ae 2 Radiografia lateral de una mandibula normal. El trayecto del conducto dentario inferior es regular y tinico. Fig. 3 Canalizacién de tres conductos accesorios de la cresta temporal. Cerca del 15-20% de los pacientes pueden presentar estos conductos, los cuales en ciertos casos, se continuan con el conducto dentario inferior en su trayecto intradseo.Fig. 4 En ciertos casos se presentan agujeros dobles que se contintian al interior de la mandibula como conductos dobles (dos conducts separados) o bifidos (dos conductos iniciales que se fusionan dentro de la mandibula). Fig. 5 Esta mandibula presenta un conducto doble y corresponde a la Figura 4. La canalizacién muestra un paralelismo de ambos conductos. Fig. 6 Conducto accesorio de Serres ubicado por detras del inicio del orificio superior del conducto dentario inferior. Este conducto es un remanente embrionario que contiene un vaso venoso durante el periodo embrionario y fetalFig. 7 Corte histolégico a nivel de la rama ascendente mandibular de un feto, el cual muestra el vaso sanguineo en su interior. El conducto de Serres no contiene elementos neurales en su interior por lo que no existe el riesgo de encontrar anastomosis neural colateral durante la anestesia o el acto quirdrgico. Cortesla Dr Ronald Sénchez Mérida. Facultad de Odontologia. Universidad Nacional Federico Villarreal, Fig. 8 Conducto milohioideo canalizado con un trozo de alambre. Este hallazgo no es raro, aunque su importancia es sélo anatémica ya que su presencia no esta relacionada con fallas en la técnica Fig. 9 gE Los conductos retromolares contienen usualmente vasos arteriolares del mismo nombre. Su hallazgo durante la exodonci de los terceros molares produce hemorragias durante la incision y el decolado.Fig. 10 El agujero mentoniano suele encontrarse préximo al apice de ambos premolares. Se ubica en la porcién basal de la mandibula y dista aproximadamente 4-5 mm de los pices premolares. Fig. 11 Es frecuente encontrar agujeros mentonianos préximos al dpice de las raices de los primeros molares mandibulares. La foto muestra un agujero mentoniano cerca al dpice de la raiz distal del primer molar mandibular Fig. 12 La exodoncia de los dientes inferiores provoca una inevitable reabsorcién de la porci6n dentoalveolar en la mandibula, Los pacientes edéntulos tienen el agujero mentoniano mas superficial que los pacientes dentados.Fig. 13 Radiogratia periapical de una fémina de 53 ahos portadora de prétesis completa que manifestaba dolor durante la masticacion. E1 agujero mentoniano presentaba extrema superficialidad. En casos extremos de reabsorcién este agujero puede ubicarse por encima ‘Agujero mentoniano de la cresta alveolar residual Fig. 14 El agujero accesorio de Humpry es un remanente del conducto dentario superior que existe en fetos de pocas semanas. Chavez Lomeli demostré que estos fetos presentan un conducto superior (para los molares deciduos) y uno inferior (para los caninos e incisivos). Ambos conductos se fusionan durante la etapa fetal posterior. Fig. 15 La dimensién del agujero mentoniano parece ser proporcional a la demanda muscular y la fuerza masticatoria, para lo cual se requiere de mayor aporte vascular.Capitulo 2 Anestesia Infiltrativa Fig. 1 La anestesia nasopalatina mediante un abordaje nasal se utiliza cuando: el diente retenido o la lesién apical se encuentran muy prdximos al piso nasal. En pacientes edéntulos es posible la penetracién accidental a la nariz durante el acto quirtirgico. Se observa la mucosa palatina (rojo), la mucosa nasal (celeste) y el conducto dentario inferior (amarillo) eee eee ree reece eN ee Fig. 2 El vestibulo nasal presenta foliculos pilosos. Por detras, se encuentra Ja mucosa nasal. La puncién para la anestesia nasopalatina se realiza penetrando la aguja en el Angulo inferior e interno del piso nasal por detras de las pilosidades de la nari oes Fig. 3 Cuando se produce “bridging”, el paciente tiene sensacién anestésica en la hemimandibula aunque persiste el dolor en la zona operatoria, Esto se produce en casos de infeccion local aguda. La anestesia intraseptal es la eleccién para anestesiar al paciente en estos casos.Capitulo 3 Anestesia Troncular del Nervio dentario Inferior 1. Técnica de Halsted o convencional indirecta La aplicacion de la técnica anestésica del nervio dentario ICuepe ee NCR Wonee eta Mama ea eR cure ye aire vey seni PC Rea eo MR cent Oiir lisa ewe eur uae Ueone ie Ne eer esi PR Megat eel ier oe ja linea oblicua interna a un nivel aproximado al plano Ren remo a Reon Rese Cen Pie ecient eterna Cee Le Ore Mucn ene et on oir) del ofificio superior del conducto dentario inferior. oneness Enns corte esthetic tanec s( 7) Fig. 1 En la técnica anestésica troncular descrita por Halsted (convencional indirecta 0 abanico) el objetivo consiste en ubicar la punta de la aguija lo mas cerca posible a la espina de Spix. PS Fig. 2 La prominencia de la linea oblicua interna es el principal obstaculo en esta técnica. Para sortear este escollo anatémico, el odontélogo debe introducir la aguja 5 mm. (A) palpando previamente dicha prominencia, para luego abrir el Angulo de la aguja hasta el vértice del canino opuesto (B).Fig. 3 La prominencia de la linea oblicua interna es variable y Gnicamente puede verificarse su ubicacién y grosor mediante la palpacién momentos previos a la puncién anestésica. La presencia del balcon del tercer molar aumenta el volumen de dicha prominencia. Fig. 4 Los pacientes braquifaciales 0 aquellos que tienen un rostro cuadrangular, presentan las ramas ascendentes més divergentes hacia atrés. En estos casos, la aguja puede dirigirse ya no desde el canino opuesto, sino desde la altura del primer premolar ‘puesto. Fig. 5 En los pacientes dolicofaciales es necesario que la aguja se dirija desde el incisivo lateral opuesto. La razén anatémica es que existe menor divergencia de las ramas ascendentes de la mandibula en estos sujetos.2. Técnica de Archer o Convencional Directa En la década de los afios 30’, Archer describié una técnica de la misma terminacién nerviosa, la cual se basaba en la colocacion de. la aguja a un nivel por encima de la técnica original descrita por Halsted, teniendo como propésito sortear el escollo producido Poa eae iN ost cure aioe no se hicieron esperar y la tasa de éxito se vio incrementada sustantivamente, (Tabla 1)Fig. 6 En la técnica troncular convencional descrita por Halsted (indirecta) la aguja ingresa en la zona retromolar previa palpacién de la linea oblicua interna. ee Fig. 7 En la técnica troncular convencional descrita por Archer (directa) la aguja ingresa en el punto superior de la depresién pterigomandibular. Esta depresion corresponde al ligamento del mismo nombre el cual se torna mas rigido durante la contraccién del musculo buccinador. Clinicamente se observa una linea recta hacia arriba, en forma de “s" o en forma de “c" a nivel de la parte externa de la zona retromolar (ver fecha) qe ee Fig. 8 Para lograr la anestesia troncular del nervio dentario inferior es suficiente utilizar una aguja de 21 mm. de longitud. Esta debe penetrar totalmente dentro del tejido y no debe hacer contacto con el hueso, ya que esto produce rasgado del periostio y dolor después de la aplicacién anestésica. El tiempo de latencia en la técnica de Archer es de 1-3 minutos. TECNICA DE HALSTED coos TECNICA DE ARCHER 133. Técnica Troncular de Gow-Gates OEE MOI cerca ce erect Universidad de Melbourne (Australia) realiz6 varios estudios Pe ictal M een mean cn city inferior, bucal largo y lingual mediante una sola puncién Pisce Magee nae eons yea ce Me Cac} es ke ec ene ieee eC ei atl hecho de tener una eficacia anestésica proxima al 10 ue ere un Teac eee CI en un nivel mas alto, especificamente la cara anterior de la base del cuello de! condilo mandibular, en el cual se pued Bee een ania Teen curity Senor acne yuien Mec et tee cer aa nervio auriculo-temporal. Con este tiltimo se puede lograr la EUS Keeler alone get els Fig. 9 El paciente debe colocarse en dectibito dorsal (echado sobre el sillén dental) con el cuello en hiperextensién. De esta forma, la aguja sigue un eje que se dirige desde la comisura hacia el tragus de la oreja Fig. 10 La radiografia lateral de créneo muestra la ubicacién de la punta de la aguja sobre la parte anterior de la base del cuello del céndilo mandibular. Esto asegura la anestesia de los nervios dentario inferior, lingual, bucal largo y excepcionalmente el nervio auriculo temporal (anestesia del pabellon auricular).Fig. 11 Otra caso en el cual se observa la correcta ubicacién de la punta de aguja dental mediante la técnica de Gow-Gates. Fig. 12 La ubicacién de la puncién se localiza en la parte mas alta del pliegue pterigomandibular (similar a la técnica directa de Archer). En la técnica de Gow- Gates la direccién de la aguja no se encuentra paralela al plano oclusal, sino en forma diagonal desde el vértice del canino inferior opuesto hasta el punto indicado del pliegue pterigomandibular. Fig. 13 Ubicacién correcta de la puncién con la técnica indirecta de Halsted (A), técnica directa de Archer (B) y técnica de Gow-Gates (C).TABLA 2. TECNICAS ANESTESICAS DEL NERVIO DENTARIO INFERIOR CON BOCA ABIERTA (Gow-Gates) y CERRADA (Akinosi) CARACTERISTICA POSICION DEL PACIENTE POSICION DE LA CABEZA LONGITUD DE AGUJA REFERENCIAS EXTRABUCALES. REFERENCIAS INTRABUCALES APERTURA BUCAL DIRECCION DE LA AGUIA VERIFICACION TECNICA DE GOW-GATES Intrabucal con boca abierta Dectibito supino (dorsal) HorizontalSemi-sentado Hiperextensi6n cervical 25mm 1 2 3 1 2 3. Comisura labial Tragusparalelo al piso Plano comisura-tragus Plano oclusal Pliegue pterigomandibular Triangulo retromolar Apertura bucal maxima 1 By Paralela al plano oclusal Desde el canino contralat hacia el punto més alto del pliegue pterigomandibular ona retromolar) Aguja sigue trayecto de plano imaginario tragus-comisura (referencia extraoral) TECNICA DE AKINOSI Intraoral con boca cerrada Dectibito supino (dorsal) Plano Frankfort paralelo al piso 25mm Plano de Frankfort 1, Plano oclusal 2. Margen gingival de dientes post-superiores 3. Canino inferior contralateral Boca cerrada 1, Paralela al plano oclusal 2. Aguja pasa a través de un plano imaginario a nivel del margen gingival de dientes post-sup. 3. Aguja curvada siguiendo eje de la rama ascendente Aguija sigue trayecto a través del pliegue pterigo ~ mandib. y corre a lo largo de la cara interna de rama ascendente (hasta orificio de ingreso del nervio dentario inferior),Fig. 14 A diferencia de las técnicas anestésicas tronculares directa o indirecta, donde el paciente debe estar en posicién decubito dorsal (paciente echado sobre el sillon dental), para la aplicacion de la técnica de Laguardia-Akinosi e! paciente debe encontrarse sentado manteniendo ia columna vertebral erguida y perpendicular al piso. Se prefiere esta técnica en pacientes n trismus, ya que en estos casos el sujeto no puede abrir la boca para aplicar las otras técnicas convencionales la boca abierta. Fig. 15 y 16 Antes de la penetracién la aguja debe curvarse levemente para rodear la divergencia de la rama ascendente, 4. Técnica de Laguardia-Akinosi 0 Troncular con boca cerrada ELE aaleerncolleRe eae Eyes a) COP meee one ens ate eM: oe) una técnica anestésica intraoral mediante la cual la aguja emer ete mmcoe ce see Euromet Teel Cay a nivel del margen gingival de los molares superiores; la novedad residia en que para aplicar esta técnica, el paciente debia mantener la boca cerrada con los dientes en maxima intercuspidacién. (Tabla 5) Esta técnica fue relanzada el ano 1976 por Akinosi en Estados Unidos, siendo difundida en la eee Reena agi yee eu elo sido a todas luces injusta Peete EADFig. 17 Eleje de la aguja debe mantenerse paralela al plano oclusal superior pero al nivel del margen gingival de los dientes superiores. Fig. 18 Al momento de la penetracion de la aguja ésta debe ser dirigida hacia la cara interna de la rama ascendente con el pulpejo del dedo indice de la mano izquierda para dirigir la aguja hacia el lugar correcto. Esto evita que la aguja sea dirigida accidentalmente hacia la cara externa de la rama y provocar un fracaso en la aplicacién anestésica Fig. 19 Si la aguja esta correctamente dirigida, la punta debe alcanzar la zona préxima a la espina de SpixFig. 20 En_nifios, la puncién se realiza en el punto mas alto de la depresion pterigomandibular, de manera similar a los adultos. La longitud de la aguja no debe sobrepasar los 20 mm. ———— Fig. 21 En edéntulos parciales con extremo libre, no es necesario tomar en cuenta el plano oclusal, ya que éste puede estar alterado por extrusiones o intrusiones por ausencia de antagonistas. Fig. 22 En pacientes edéntulos completos, la aguja debe dirigirse también hacia el punto mas alto del pliegue pterigomandibular. Persia eoara lat ta} nihos y EdéntulosCero Mii clearer) de la anestesia Fig. 23 La aguja mal ubicada est girada hhacia la escotadura sigmoidea. Fig. 24 En este caso, la aguja ha penetrado excesivamente y su punta se encuentra cerca al borde posterior de la ‘mandibul. Fig. 25 La aspiracion positiva se produce por la penetraci6n de la aguja en un vaso sanguineo de variado calibre. De inmediato el contenido del cartucho aparece de color rojizo. El ojo humano no percibe pequefias aspiraciones.2