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I Simposio de Dolor en Reumatologa 150.530

Evidencia cientfica de los aspectos psicolgicos


en la fibromialgia. Posibilidades de intervencin
V. de Felipe Garca-Bardna, B. Castel-Bernala y J. Vidal-Fuentesb
a
Servicio de Psiquiatra. Hospital General y Universitario de Guadalajara. Guadalajara. Espaa.
b
Seccin de Reumatologa. Hospital General y Universitario de Guadalajara. Guadalajara. Espaa.

do alteraciones mitocondriales inespecficas (miopata


Introduccin mitocondrial).
No hay evidencia de lesiones en los sistemas nerviosos
La fibromialgia (FM) es una enfermedad de etiologa central (SNC) y perifrico (SNP). La disfuncin del
desconocida que se caracteriza por dolor crnico gene- sistema nervioso autnomo es un hallazgo consistente y
ralizado, que el paciente localiza en el aparato locomo- reproducible. Los datos ms recientes indican que en
tor. los pacientes con FM hay una alteracin de los meca-
En los ltimos aos, la FM ha ido adquiriendo cada vez nismos de procesamiento del dolor, probablemente por
mayor importancia hasta convertirse en la actualidad en un desequilibrio en los neuromoduladores del SNC1.
un problema de salud pblica de primer orden1. Las pruebas objetivas complementarias para el diagns-
Se parte de la concepcin biopsicosocial en el proceso tico (analticas, radiolgicas) son normales.
de enfermar. No se puede pensar en la dualidad cuerpo-
mente, sino en una interrelacin continua entre ambos,
aunque la concomitancia de aspectos psicolgicos y fsi- Hay evidencia de cambios estructurales
cos se hace ms evidente en las enfermedades crnicas y y funcionales en el cerebro producidos
en las que cursan con dolor, como es el caso de la FM. por el estrs psicolgico
Se quiere resaltar la importancia de lo fisiolgico y lo
social en la FM, y no slo de lo psicolgico, aunque sea Hay evidencia de que el estrs produce cambios estruc-
ste el aspecto en el que se incide en esta exposicin. turales y funcionales en el cerebro por mecanismos no
La evidencia de los aspectos psicolgicos implicados en aclarados2,3. Hay una relacin entre el sistema dopami-
la FM es determinante para incluir tratamientos psico- nrgico y la capacidad de afrontar el mundo exterior. El
lgicos dirigidos a los pacientes con este sndrome. estrs influye directamente en varias conductas bsicas
que el sistema dopaminrgico media4.
El estrs precipita la depresin y altera su historia natu-
Evidencia cientfica de los aspectos ral. La depresin mayor y la respuesta al estrs compar-
psicolgicos en la fibromialgia ten mediadores y circuitos similares5.
Estresores vitales tempranos pueden modificar perma-
No hay lesin estructural en los pacientes nentemente el eje hipotlamo-hipofiso-adrenal y la res-
con fibromialgia puesta a los estmulos estresantes6.

Se puede considerar este hecho como una base impor-


tante que justifica la implicacin de los aspectos psico- Revisin de la literatura cientfica
lgicos en la FM. En este campo se ha observado que
no hay evidencia de alteracin anatomopatolgica del El trmino psicolgico engloba muchos aspectos; por
aparato locomotor. Se ha encontrado diversas alteracio- un lado, emociones, afectos, conflictos, y por otro, cog-
nes morfolgicas y funcionales en la biopsia de msculo niciones, modos de afrontamiento Pero tambin in-
y tejidos blandos; sin embargo, los hallazgos hasta el cluye relaciones interpersonales, habilidades de comuni-
momento son bastante inespecficos1. Se han encontra- cacin y capacidades para resolver las dificultades y
mecanismos de adaptacin del sujeto.
Dependiendo de los aspectos estudiados, existen dife-
rentes teoras para dar una explicacin de la estructura-
Correspondencia: Dra. V. de Felipe Garca-Bardn.
Servicio de Psiquiatra. Hospital General y Universitario de Guadalajara.
cin del psiquismo y de los tratamientos ms adecuados
C/ Donantes de Sangre, s/n. 19002 Guadalajara. Espaa. para la resolucin de las dificultades que aparecen en
Correo electrnico: victoriadefelipe@telefonica.net dicha estructuracin.

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De este modo, a la hora de hablar de la evidencia cien- Hay muchos indicios de que la depresin se asocia con
tfica, es necesario diferenciar teoras que trabajan sobre la FM: alrededor del 50% de los pacientes con dolor
los aspectos psicolgicos implicados en este sndrome y crnico sufren depresin, sea sta previa o concomitan-
que se podran agrupar en las siguientes lneas de inves- te a la FM18.
tigacin. Se ha observado que la psicopatologa se puede correla-
cionar con la duracin de la enfermedad y la intensidad
Multifactorialidad y enfoque biopsicosocial del dolor.
en la fibromialgia Tambin se ha asociado la FM con el sndrome de es-
trs postraumtico. La incidencia del trastorno por es-
Se demuestra la inclusin de aspectos psicolgicos de trs postraumtico entre los pacientes con FM parece
manera general en la FM7. Se considera que lo verdade- ser alta, pero slo existe un estudio prospectivo que se-
ramente importante en la FM son los sntomas psicoso- ale una asociacin entre el trauma selectivo y la fibro-
ciales centrales del paciente con alteraciones8. mialgia, y los autores sealan que los datos actuales en
Para entender la FM y los sntomas relacionados y apli- la literatura son insuficientes para indicar si existe una
car un tratamiento adecuado es necesario partir de un relacin causal entre FM y trauma19.
punto de vista biopsicosocial y no biomdico9. La ma-
yora de las investigaciones sealan que los pacientes Aspectos cognitivos relacionados
con FM tienen significativamente ms problemas psi- en la fibromialgia
colgicos que los grupos de control sanos y los pacien-
tes con trastornos de dolor crnico con enfermedades Las distorsiones cognitivas, esto es, pensamientos err-
estructurales como la artritis reumatoide10. neos sobre uno mismo o sobre la situacin personal,
En general, los pacientes con FM han tenido ms tras- aparecen relacionadas con el dolor y la discapacidad
tornos emocionales, un repertorio ms escaso de estra- asociada a problemas crnicos. El significado de la si-
tegias para afrontar el dolor, una red de relaciones so- tuacin, la forma como el paciente construye y atribuye
ciales mucho ms escasa y vnculos sociales mucho ms significado a cuanto acontece, tambin influye en la
negativos que el resto de la gente11. percepcin del dolor. Los esquemas cognitivos sobre la
Los clnicos tambin reconocen una asociacin entre el naturaleza y/o progresin de la enfermedad afectan a la
inicio de la FM y los estresores psicolgicos crnicos12. conducta del paciente20. Pero es que, adems, las inter-
pretaciones del problema afectan a la forma en que se
Psicopatologa y fibromialgia presentan los sntomas ante los dems.
Las cogniciones de estos pacientes han sido identifica-
La opinion de que la FM es un trastorno psiquitrico das repetidamente como importantes factores de riesgo.
no tiene sustento en la evidencia cientfica13. Pero varios Se ha encontrado una correlacin significativa entre
estudios prospectivos y un diseo de investigacin en cogniciones negativas e intensidad percibida de dolor,
materia de causalidad han mostrado que la presencia de malestar emocional e interferencia del dolor en la vida
trastornos psiquitricos predice dolores regionales de diaria20. El estilo de afrontamiento tambin parece pre-
varios tipos14. decir la cronicidad, as como las percepciones catastrfi-
Algunos estudios indican que estos pacientes presentan cas sobre la naturaleza del problema o el temor a futu-
problemas psicosociales y trastornos psiquitricos, como ros problemas o lesiones.
depresin, ansiedad, somatizaciones, fobias y trastornos Los esquemas cognitivos y afectivos pueden activar los
de pnico. A menudo tienen estados distmicos o de- estados de dolor crnico, aun cuando los factores fsi-
presivos, trastornos de ansiedad, trastornos obsesivo- cos ya no estn presentes.
compulsivos y trastornos fbicos, pueden presentar con-
comitantemente afecciones de dependencia de alcohol y Teoras psicoanalticas y sus aportaciones al estudio
medicamentos, e incluso tienen diversos trastornos de de la fibromialgia
personalidad15,16.
Algunos autores hablan de hasta un 47% de los pacien- Desde esta teora se incide en las emociones, conflictos
tes con FM que padecen algn trastorno de ansiedad. y experiencias adversas en la infancia. La palabra permi-
La ansiedad crnica produce tensin muscular y au- te que la sensacin interoceptiva se convierta en senti-
mento de la receptividad o disminucin de la tolerancia miento y tenga una representacin psquica. Las repre-
al dolor, as como mantenimiento del sentimiento do- sentaciones que evocan el dolor dependen de las
loroso, una vez cesado el estmulo nociceptivo. vivencias intersubjetivas en que se desarrollaron y, por
Por otra parte, el dolor puede generar una respuesta de lo tanto, es trascendente cmo se inscribi el dolor en la
ansiedad patolgica y, de hecho, la ansiedad es el factor evolucin del individuo y cmo se resignific a partir de
psicolgico que antes y mejor se identifica como res- las experiencias emocionales vividas posteriormente en
puesta a la experiencia dolorosa17. los momentos crticos. Hablamos as de una subjetivi-

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dad del dolor, es decir, de la atribucin de significados a cional, segn los cuales la amplificacin del sntoma
los distintos hechos sensoriales desagradables21. se cree que se debe a una percepcin patolgica de los
Bion22 describe determinado tipo de personas que tole- estmulos internos.
ran poco el dolor y no pueden sufrirlo (soportarlo), y
seala que estos pacientes que fracasan en contener el Implicacin de lo psicolgico en la incapacidad
dolor tambin tienen dificultades en desarrollar el pla-
cer y otro tipo de afectos. Bennett24 seala que la incapacidad en la fibromialgia
En algunos estudios se ha visto como antecedentes im- est basada en la motivacin del paciente, y el trabajo
portantes de la FM el sexo femenino, las experiencias de Aarn et al25 subrayan que la incapacidad y la enfer-
adversas durante la infancia (particularmente los abusos medad en la FM tienen menos relacin con la intensi-
sexuales y el aprendizaje de comportamientos maladap- dad de los sntomas que con la disponibilidad de la per-
tativos), as como la victimizacin de adultos, con la sona a la compensacin. El artculo de Goldenberg26
consecuente incapacidad para manejar los avatares de la nos recuerda que los pacientes ms discapacitados son
vida diaria9. los ms desvalidos, menos sanos, los que menor nivel de
Se ha observado que los pacientes con un alto nmero satisfaccin obtienen en el trabajo, los que carecen o
de puntos gatillo, relataban varias experiencias adver- creen carecer de habilidades y, asimismo, aquellos que
sas en la niez, particularmente abusos sexuales. Se ha se han visto envueltos en conflictos. Todas estas afirma-
examinado la relacin entre los sntomas de dolor re- ciones necesitan el apoyo ms efectivo de una prctica
ciente y las historias de abusos fsicos o sexuales en la clnica que determine en cada paciente el grado de inca-
infancia en estudiantes sanos de ambos sexos. Las chi- pacidad19.
cas relataban 2 veces ms abusos que los chicos (el 43,5
y el 23,8%, respectivamente). Los sujetos con estas his- Descripcin de factores psicolgicos que aparecen
torias experimentaban dolor en ms sitios, mayor inten- en una muestra de pacientes en el Hospital General
sidad del dolor, ms demanda de atencin mdica y de Guadalajara
ms trastornos psicolgicos (depresin, somatizacin,
temperamento negativo) y ms catastrofismo que aque- Los resultados obtenidos confirman lo reflejado en las
llos sin historia de abuso14. investigaciones referidas. Es una muestra formada por
Diferentes autores relacionan la FM con trastornos por 73 pacientes diagnosticados de FM en el servicio de
somatizacin, y desde una posicin psicosomtica de Reumatologa del Hospital Universitario de Guadalaja-
orientacin psicoanaltica, se definen en estos pacientes ra, siguiendo los criterios de la ACR y derivados al ser-
ciertas caractersticas psicolgicas como la dificultad de vicio de Psiquiatra (interconsulta y enlace) del mismo
introspeccin y la alexitimia16. La alexitimia es la inca- hospital.
pacidad o dificultad para descubrir o reconocer las Se deriva a todos los pacientes con FM y no slo a aque-
emociones y expresarlas o el propio estado de ni- llos que presenten psicopatologas. Este dato es impor-
mo. El trmino alexitimia (a: no; lexis: palabras; timos: tante porque se evita los sesgos propios de la derivacin,
sentimientos) fue acuado por Sifneos a partir de las aunque hay que tener presente que los pacientes inclui-
observaciones realizadas en una poblacin heterognea dos pertenecen a atencin especializada, lo que les con-
de sujetos con quejas fsicas incongruentes con la valo- fiere, probablemente, algunas caractersticas especficas.
racin orgnica remitidos a un servicio de psiquiatra. En la evaluacin psicolgica y psicopatolgica, se utili-
La alexitimia se caracteriza por una dificultad mani- zan diferentes instrumentos diagnsticos para evitar las
fiesta del paciente para manejar adecuadamente su vida limitaciones de cada instrumento por separado. Dicha
afectiva. evaluacin se realiza mediante una entrevista clnica,
McBeth et al23 proporcionan un slido soporte a la no- cuestionarios autoaplicados y el test de Rorschach que,
cin de rasgos de somatizacin que se definen como la por ser una prueba proyectiva, evita los sesgos derivados
expresin de un distrs social y personal a travs de los de los beneficios secundarios (conscientes e inconscien-
sntomas fsicos que contribuyen al desarrollo de un do- tes) que algunos pacientes pueden obtener con la enfer-
lor crnico irradiado. Utilizando un estudio prospectivo medad, puesto que el sujeto no sabe qu respuestas in-
de poblacin y unos instrumentos psicosociales bien va- dican la presencia de una psicopatologa.
lidados, estos investigadores demuestran que varios in-
dicadores de somatizacin basales, particularmente una Psicopatologas
conducta de enfermedad y un alto nivel de sntomas so-
mticos, predicen el desarrollo de dolor crnico irradia- Segn los criterios diagnsticos DSM-IV (Manual de
do un ao despus14. Diagnstico Psiquitrico), el 68,5% de los pacientes
Los descubrimientos de McBeth et al23 son congruentes presenta un diagnstico psicopatolgico en el momento
con los actuales esquemas de clasificacin de grupos de de la evaluacin. Dicho diagnstico se realiza por entre-
pacientes con FM, como un sndrome somtico fun- vista semiestructurada. Los trastornos que aparecen

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son: distimia, 19,2%; depresin mayor, 17,8%; trastor- dad laboral transitoria; el 12,3% con incapacidad laboral
no ansioso-depresivo secundario a enfermedad orgni- permanente, y el 11% con incapacidad laboral total).
ca, 12,3%; trastorno por ansiedad generalizada, 2,7%, y Segn los resultados, se observa que lo psicolgico est
trastorno adaptativo, 1,4%. claramente afectado en la muestra de pacientes. Apare-
En la Escala de Depresin de Beck, el 57,1% de los pa- ce un elevado nivel de sufrimiento, con psicopatologa
cientes presentaba una depresin de grado moderado- grave, dificultades en el manejo de los acontecimientos
severo. diarios, lo que genera gran ansiedad. Por otra parte, el
En el STAI-E, el 58% y en el STAI-R el 64% presen- rea interpersonal est afectada de manera importante,
taban niveles de ansiedad por encima del percentil 75, se encuentran aislados, con baja autoestima, desconfia-
punto a partir del cual se considera que la ansiedad es dos respecto al entorno, convencidos de que no crean el
patolgica. dolor que padecen. Toda esta situacin genera senti-
En el test de Rorschach se observ un ndice de depre- mientos de impotencia, frustracin, tristeza y rabia que
sin del 44,3%; un ndice de inhabilidad social del siguen interfiriendo en las relaciones con los dems, in-
65,5%; un riesgo de suicidio del 9%, e hipervigilancia cluidos los profesionales sanitarios.
en el 1,8%. En nuestros resultados tambin se observa una relacin
estadsticamente significativa (p < 0,05) entre las psico-
Problemas psicosociales y ambientales patologas (DSM-IV) y el impacto en la calidad de vida
(FIQ y Nottingham).
Se ha seguido los criterios del eje IV del DSM-IV, que No todos los pacientes se encuentran en esta situacin,
divide dichos acontecimientos en: a) relativos al grupo pero s un elevado porcentaje de ellos. No todos los pa-
primario (enfermedad grave, fallecimiento, divorcio); cientes son iguales y en lo psicolgico se podra diferen-
b) relativos al ambiente social; c) econmicos; d) labora- ciar subgrupos dentro de esta afeccin. Hay diferencias
les; e) secundarios a enfermedad orgnica. Los resulta- en cuanto a la estructura de la personalidad, los recursos
dos obtenidos son: psicolgicos y la capacidad de manejar la enfermedad,
pero hay algo comn a todos ellos: un malestar psicol-
El 68,7% de los pacientes tenan problemas psicoso- gico intenso, as como una elevada tendencia al aisla-
ciales y ambientales 2 o ms aos antes de la realizacin miento.
del diagnstico de FM. Hay que seguir investigando para dilucidar si estos as-
El 55,4% tena problemas psicosociales y ambientales pectos son la causa o la consecuencia de la FM, y en
importantes el ao previo al diagnstico de FM. este sentido es interesante un dato que aparece en nues-
El 61,64% los presentaba en el momento de la eva- tro estudio y es que la mayor duracin de la clnica de
luacin psiquitrica y psicolgica. FM no se relaciona con mayor incidencia de psicopato-
logas. Es decir no hay ms psicopatologas cuanto ms
En todos los casos, los que ms aparecen son los relati- tiempo lleva un paciente con FM.
vos al grupo primario, y les siguen los relativos al mbi-
to laboral y econmico.
Posibilidades de intervencin
Impacto en la calidad de vida y estado de salud
Con base en la revisin de la literatura cientfica como
Se valora a travs del FIQ y el Perfil de Salud de Not- en los resultados de la muestra analizada, se observa una
tingham. La puntuacin media en el FIQ total es de alta incidencia de trastornos psicopatolgicos, as como
63,26, que corresponde a un impacto moderado en la sintomas ansiosodepresivos y alteraciones psicolgicas,
calidad de vida de los pacientes. El porcentaje de afec- por lo que es importante la inclusin de tratamientos
cin del estado de salud de Nottingham es del 55% (el psicolgico y psiquitrico para los pacientes con FM.
100% se corresponde con la mayor afeccin). El tratamiento psicolgico va dirigido a controlar los
aspectos emocionales (ansiedad y depresin, principal-
Situacin laboral mente), cognitivos (la percepcin de la propia eficacia,
la creencia sobre la capacidad personal para sobreponer-
Se puede considerar como otro indicador influido por se o manejar los sntomas de la FM), conductuales (ac-
variables psicolgicas adems de fsicas, como se ha re- tividades ordinarias que se ven reducidas o eliminadas
flejado en los estudios realizados por diferentes investi- como consecuencia de la FM) y sociales (impacto de la
gadores. El 30% de los pacientes de la muestra son enfermedad en la esfera sociofamiliar del paciente). To-
amas de casa y, del resto, slo el 20,5% de los pacientes dos estos factores tienen un papel desencadenante y/o
que trabajan fuera estaban en situacin laboral activa en agravante de los sntomas del sndrome fibromilgico.
el momento de la intervencin. Casi un 50% se encon- La literatura cientfica y nuestros resultados avalan la
traba en situacin de incapacidad (el 26% con incapaci- hiptesis de que existe una clara implicacin psicolgi-

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ca y psiquitrica en estos pacientes, por eso es impor- herente y sistematizada diferentes modalidades tera-
tante incluir una intervencin psicolgica y psiquitrica puticas que han demostrado su efectividad en el trata-
adecuadas en el abordaje multidisciplinario de este sn- miento de esta enfermedad.
drome.
En esta lnea, en el Hospital Universitario de Guadala- Resultados del tratamiento psicolgico grupal
jara, desde el dispositivo de Interconsulta y Enlace del
servicio de Psiquiatra y en coordinacin con el servicio Mejora, con significacin estadstica (p < 0,05) en las
de Reumatologa, se est realizando un programa de escalas de ansiedad (estado y rasgo), depresin (cogniti-
evaluacin e intervencin psicolgica y psiquitrica en va y somtica), FIQ 2 (deterioro) y subescalas de Not-
pacientes con FM. tingham (percepcin del dolor, alteraciones del sueo,
En este programa se incluye a todos los pacientes diag- aislamiento social y relaciones emocionales). Tuvieron
nosticados de FM en el servicio de Reumatologa, y las tendencia a la significacin FIQ 1 (funcin-afeccin f-
actividades que se realizan son: sica) y Nottingham (nivel de energa). No se observa
mejora en la EVA, FIQ (actividad laboral) y Notting-
Diagnstico psicopatolgico. ham (movilidad fsica). Los problemas psicosociales in-
Prescripcin psicofarmacolgica. fluyen de manera significativa en el nivel de ansiedad y
Evaluacin psicolgica. depresin.
Psicoeducacin.
Aprendizaje de tcnicas cognitivas para el manejo del Valoracin subjetiva de los pacientes
dolor.
Psicoterapia de grupo de orientacin psicoanaltica Las tcnicas de relajacin les ayudan a disminuir la an-
(tcnica de grupo operativo). siedad y el dolor. Se considera beneficioso el entendi-
Psicoterapia individual en los casos que lo precisen. miento mutuo y que se den cuenta de que no son los
nicos con este tipo de problema. Se aprende a pensar
La duracin del programa es de aproximadamente 18 de manera ms positiva. Se acepta mejor la enfermedad,
meses. Se ha seleccionado tanto los campos como las se dan cuenta de que se puede vivir con la enfermedad.
metodologas que se han mostrado eficaces en el trata- Se adquiere mayor autocontrol. Expresar los sentimien-
miento de estos pacientes. tos en el grupo influye en la mejora. Aumenta la aserti-
Psicodiagnstico porque un tratamiento comienza con vidad, mejoran las habilidades de comunicacin y se
un buen diagnstico. Prescripcin psicofarmacolgica: hay puede pedir ayuda. Se ha podido aceptar los lmites
evidencia de que los antidepresivos tricclicos mejoran propios, delegar responsabilidades y disminuir la auto-
el dolor. Evaluacin psicolgica para detectar los con- exigencia.
flictos y las dificultades psicolgicas y as poder realizar
tratamientos ms eficaces; adems del nivel fsico, la Valoracin del equipo teraputico
evaluacin de los pacientes con dolor crnico debe in-
cluir los niveles cognitivo, afectivo y conductual27. Psi- Se transforma la percepcin de lo psicolgico, no lo
coeducacin porque los niveles de educacin ms altos se sienten como algo peyorativo, sino como un aspecto ms
asocian con un mejor pronstico en muchas enferme- que hay que tratar. Se incluye el dolor desde su vertiente
dades crnicas. Tcnicas cognitivo-conductuales de psicolgica, enlazndose y explicndose a travs de la
afrontamiento del dolor (relajacin, desfocalizacin, historia de cada uno. Disminuye la desconfianza hacia el
reestructuracin cognitiva) para cambiar las cognicio- entorno, incluidos los profesionales sanitarios. Aumenta
nes desadaptativas, controlar los sntomas y disminuir la realizacin de actividades, disminuyendo el aislamien-
la tensin y, por lo tanto, el dolor. Psicoterapia de orien- to. Mejora el cumplimiento teraputico.
tacin psicoanaltica, que permite expresar las emociones
implicadas; la represin de las emociones negativas au-
menta la percepcin del dolor21. Psicoterapia de grupo: Bibliografa
es ms eficiente y una tcnica adecuada para resolver
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