INFORME COMERCIAL

I. DATOS DEL DEUDOR

Nombre o Razn Social
Domicilio Fiscal y/o Comercial (Calle y N)
Urbanizacin Distrito Provincia
Departamento Telfonos
E-mail
RUC (C.I.)(DNI/LE) Cdigo SBS (1)
Capital Social S/. Patrimonio S/.
Patrimonio Personal (en caso P.N.) a la fecha S/.
Datos del cnyuge (slo P.N.) DNI/LE
Actividad o Giro Principal del Solicitante
Cdigo CIUU Tipo de Cadena Productiva
Otras actividades complementarias

II. DATOS DE LOS ACCIONISTAS

Aporte
Nombre o Razn Social RUC C.I. Nacionalidad(*)
S/. %

(*) En el caso de extranjeros indicar el Pas

III.DATOS DEL DIRECTORIO

Apellidos y Nombre RUC C.I. Cargo Nacionalidad (*)

(*) En el caso de extranjeros indicar el Pas

IV. DATOS DE LA GERENCIA Y EJECUTIVOS PRINCIPALES (*)

Apellidos y Nombre RUC C.I. Cargo y funcin

(*) Debe incluir al Auditor Interno

V. PARTICIPACION PATRIMONIAL DE II, III, IV EN OTRAS ENTIDADES

Otras Entidades en las que tienen
Nombre o Razn Social Aportes Cdigo
Participacin Patrimonial
(de II, III, IV) SBS (1)
Razn Social RUC S/. %

VI. CARGOS DE II, III, IV EN OTRAS ENTIDADES

Otras Entidades en las que tienen
Nombre o Razn Social Participacin Patrimonial Cdigo
Cargo y Funcin
(de II, III, IV) SBS (1)
Razn Social RUC

(1) Para ser llenado por el Banco

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VII. PRODUCCIN
Predio Propio Tipo de
Area para
Direccin Predio Productivo Area Total Cultivo Principal Posesin o Cadena
produccin
Alquilado Productiva

VIII. PRINCIPALES PROVEEDORES DE INSUMOS

Producto Nombre del Proveedor Compras Anuales Forma de Pago

IX. PRINCIPALES CLIENTES

Producto Nombre del Comprador Ventas Anuales Forma de Pago

Observaciones / Aclaraciones

..., . de.del
Localidad

La informacin contenida en el presente anexo, tiene carcter de Declaracin

Jurada, y est sujeta a lo dispuesto en el artculo 247 del Cdigo Penal y el,
artculo 179 de la Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de
Seguros y Orgnica de la Superintendencia de Banca y Seguros, Ley N 26702
y sus normas modificatorias.
Firma del Cliente o Representante Legal

Nombre :
C.I. :
RUC / DNI :

Pgina 2
 DECLARACION CONFIDENCIAL DE PATRIMONIO

Yo,identificado con documento .de estado civily (nombre del

cnyuge -si fuera el caso) con documento .. .. con domicilio en
..

Deudor Directo Fiador Avalista de .

De conformidad con lo establecido por el artculo 179 de la Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros N 26702
declaro(amos) como bienes de mi (nuestra) propiedad los siguientes:

1. BIENES INMUEBLES (indicar los montos en dlares americanos)

VALOR
AREA DE AREA TIPO DE ESCRITURA RRPP VALOR
UBICACIN COMERCIAL
TERRENO CONSTRUIDA USO (A) PUBLICA (B) (C ) AUTOVALUO
ESTIMADO

SUB TOTAL

(A) Industria, comercial, vivienda ocupada por propietario, alquilado, otros (B) la fecha y notario (C ) Si el bien est inscrito en Registros Pblicos, indicar datos de
inscripcin

2. VEHICULOS (Indicar los montos en dlares americanos)

AO DE PLACA DE VALOR DE
MARCA Y TIPO MODELO VALOR COMERCIAL ESTIMADO
FABRICACION RODAJE COMPRA

SUB TOTAL

3. VALORES (Acciones, Participaciones, Obras de Arte, Joyas, etc.)

(Indicar los montos en dlares americanos)

VALOR COMERCIAL ESTIMADO

DESCRIPCION / DETALLE VALOR NOMINAL O VALOR SEGN COTIZACION EN
BOLSA

SUB TOTAL
4. OTROS BIENES (Indicar los montos en dlares americanos)

VALOR COMERCIAL ESTIMADO

DETALLE VALOR DE COMPRA O VALOR SEGN COTIZACION EN
BOLSA

SUB TOTAL

5. BIENES GRAVADOS (Indicar los montos en dlares americanos)

DETALLE EN RESPALDO DE A FAVOR DE MONTO

SUB TOTAL
TOTAL PATRIMONIO DECLARADO

RESUMEN PATRIMONIAL

INMUEBLES :
VEHICULOS :
VALORES :
OTROS BIENES :
PATRIMONIO TOTAL :

El/Los declarante/s expresa/n bajo juramento que deja(amos) plena constancia que los datos que declaro(amos) son verdaderos. Me/nos
comprometo/comprometemos a informar al Banco Continental de cualquier variacin en mi/nuestro patrimonio en relacin con los bienes materia
de esta declaracin, comprometindome(nos) a poner a disposicin del Banco, en caso de ser solicitados, los documentos que acrediten la
autenticidad de la informacin proporcionada.
Lima, . de.del

DECLARANTE CONYUGE DEL DECLARANTE

L.E. L.E.