FORMATO SOLICITUD CITA PARA PACIENTES HOSPITALIZADO

ARNOLDO GUTIERREZ VELASQUEZ

NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE
N IDENTIFICACION: CC 1006484005 EDAD

ASMET SALUD N DE AUTORIZACIN

EPS DEL PACIENTE
HOSPITALIZADO EN INTERNACION III

ESTUDIO (S) SOLICITADO(S)

RESONANCIA NUCLERA MAG DE CEREBRO
DIAGNOSTICO ENFERMEDAD DEL VIH
NOMBRE DEL ESPECIALISTA
TRATANTE
JORGE CUBILLOS MARIO

UCI: HABITACION:
UCIN: No.BOMBAS:
VENTIL/MECANICA: CANULA:
VENTURI : CRATININA
Favor enviar autorizacin de la entidad responsable, en medio magntico, para la asignacin
cita y fsico al ingreso del paciente, para la debida realizacin del estudio.
anexa a esta solicitud
ESPACIO EXCLUSIVO DE CEDIM IPS SAS

CITA:

DIA: HORA:

INDICACION
OSPITALIZADO

GUTIERREZ VELASQUEZ

34

9273747

CION III

A MAG DE CEREBRO
D DEL VIH

OS MARIO

CAMA N : 366
AMBU:

agntico, para la asignacin de la

alizacin del estudio.

SAS