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Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2012;56(6):491---505

Revista Espaola de Ciruga


Ortopdica y Traumatologa
www.elsevier.es/rot

TEMA DE ACTUALIZACIN

Conceptos actuales sobre la enfermedad de Scheuermann:


presentacin clnica, diagnstico y controversias sobre su
tratamiento
F. Tom-Bermejo a, y A.I. Tsirikos b

a
Spinal Fellow, Scottish National Spine Deformity Centre, Royal Hospital for Sick Children & Royal Infirmary of Edinburgh,
Edinburgh, Escocia, Reino Unido
b
Consultant Orthopaedic and Spine Surgeron, Scottish National Spine Deformity Centre, Royal Hospital for Sick Children & Royal
Infirmary of Edinburgh, Honorary Clinical Senior Lecturer, University of Edinburgh, Edinburgh, Escocia, Reino Unido

Recibido el 28 de mayo de 2012; aceptado el 6 de julio de 2012


Disponible en Internet el 1 de septiembre de 2012

PALABRAS CLAVE Resumen La cifosis de Scheuermann es una deformidad estructural de la columna torcica o
Cifosis; toracolumbar, que aparece antes de la pubertad y empeora durante la adolescencia. Aunque
Scheuermann; generalmente de curso benigno, la informacin disponible acerca de su historia natural es muy
Tratamiento escasa. En casos de enfermedad grave, la cifosis puede progresar durante la etapa adulta y ser
quirrgico; causa de deformidad significativa y dolor incapacitante. El tratamiento conservador mediante
Deformidad rehabilitacin y ortesis carece de evidencia cientfica. Se debe considerar el tratamiento qui-
rrgico ante la presencia de una cifosis progresiva y dolorosa, la aparicin de compromiso
neurolgico, o deformidad inaceptable. Este conlleva un elevado riesgo de complicaciones gra-
ves que deben ser discutidas con el paciente y sus familiares. Hoy en da, gracias al desarrollo
de modernas tcnicas de instrumentacin, la correccin de la deformidad es posible mediante
un abordaje posterior nico con menor incidencia de complicaciones. El acortamiento simult-
neo de la columna posterior en los niveles apicales, y la monitorizacin espinal intraoperatoria
reducen los riesgos de lesin neurolgica.
2012 SECOT. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Current concepts on Scheuermann kyphosis: Clinical presentation, diagnosis and


Kyphosis; controversies around treatment
Scheuermann;
Surgical treatment; Abstract Scheuermann kyphosis is a structural deformity of the thoracic or thoracolumbar
Deformity spine that develops prior to puberty and deteriorates during adolescence. There is limited
information on its natural history but many patients are expected to have a benign course.
Severe kyphosis can progress into adult life and cause significant deformity and debilitating
back pain. Conservative treatment includes bracing and physical therapy, but although widely

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: felixtome@hotmail.com (F. Tom-Bermejo).

1888-4415/$ see front matter 2012 SECOT. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.recot.2012.07.002
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prescribed they have not been scientifically validated. Surgical treatment may be considered in
the presence of a progressive kyphosis producing severe pain resistant to conservative measures,
neurological compromise, or unacceptable deformity. This is associated with significant risks
of major complications that should be discussed with the patients and their families. Modern
techniques allow better correction of the deformity through posterior-only surgery with lower
complication rates. Simultaneous shortening of the posterior vertebral column across the apical
levels, along with spinal cord monitoring, reduces the risk of neurological deficits.
2012 SECOT. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin respecto15 . Las primeras teoras abogaban por un origen


relacionado con la necrosis avascular de los platillos
En 1920, Holger Scheuermann tras examinar la espalda de vertebrales, la inhibicin de la osificacin encondral con
un joven granjero de 16 a nos, describi la presencia de una relacin a la aparicin de hernias esponjosas y perforacio-
cifosis rgida y dolorosa de la columna torcica distinguible nes en los platillos, y la persistencia de canales vasculares
tanto clnica como radiolgicamente de la cifosis postural. anteriores1,9,17,18 . Estudios posteriores realizados no han
La denomin kyphosis dorsalis juveniles, y solamente podido demostrar la consistencia de estas teoras3 .
mucho ms tarde se asociara con el nombre de enfermedad La enfermedad de Scheuermann est considerada de
de Scheuermann1,2 . Desde entonces, esta enfermedad ha origen hereditario aunque su patrn de transmisin an
sido objeto de gran inters ortopdico por la presencia de no ha podido ser definido15 . Los estudios ms recientes
dolor, pero ms especialmente por ser causa de deformidad basados en poblacin gemelar hablan de un origen here-
significativa, que en determinados casos es de carcter ditario multifactorial. Damborg et al.19 revis los 35.000
progresivo3 . En 1964 Sorensen estableci el diagnostico gemelos inscritos en el registro de la poblacin gemelar en
radiogrfico de la cifosis de Scheuermann por la presencia Dinamarca entre los a nos 1931 y 1982, hallando una concor-
de un acu namiento anterior superior o igual a 5 en al menos dancia por parejas y probandos para gemelos monozigotos
3 vertebras consecutivas4,5 . Otros hallazgos caractersticos significativamente mayor que para gemelos bizigticos, lo
son el incremento de la cifosis torcica, pinzamiento que indica una contribucin gentica mayor en la etiologa
discal, e irregularidades de los platillos vertebrales con de la enfermedad. Halal et al. publicaron el hallazgo de 5
formacin de hernias de intraesponjosas (ndulos de familias con un patrn de herencia autosmico dominante
Schmorl)3,4,6 . con alta penetracin, pero expresin variable20 . Findlay
La cifosis o enfermedad de Scheuermann es la causa et al. describieron la existencia de una familia donde la
ms frecuente de hipercifosis angular estructural progre- cifosis de Scheuermann estaba presente en 3 generaciones
siva y dolorosa de la columna torcica o toracolumbar sucesivas, con un patrn de transmisin de varn a varn21 .
en los adolescentes7 , y la segunda causa ms frecuente
de dolor de espalda en ni nos y adolescentes tras la
Estudios histopatolgicos
espondilolisis/listesis8,9 . La edad de aparicin est en
torno a los 10 o 12 a nos, aunque en algunos casos puede
Estudios histopatolgicos del colgeno presente en los
presentarse hasta en la edad adulta10 . Se han publicado
platillos vertebrales en pacientes con enfermedad de
incidencias entre el 0,4 al 8,3% de la poblacin8,10,11 , sin un
Scheuermann, demuestran una alteracin en la osificacin
predominio evidente de gnero6,12---14 .
encondral parecida a la existente en la enfermedad de
Se han descrito 2 tipos distintos de deformidad en fun-
Blount. Estos hallazgos podran suponer un fenmeno pri-
cin de su localizacin. El tipo clsico torcica (tipo i), es el
mario que interferiera con el normal crecimiento vertebral
ms frecuente y suele asociar la presencia de hiperlordosis
vertical, o bien ser secundarios a una carga axial asim-
no estructural lumbar y cervical compensadoras. El tipo
trica sobre los segmentos cifticos torcicos en una columna
toracolumbar (tipo ii) es ms infrecuente, pero posee un
vertebral an inmadura8,10,22 .
mayor riesgo de progresin durante la etapa adulta y de
ser fuente de dolor crnico2,3,11,12,15,16 . La enfermedad
de Scheuermann ha sido bien descrita en trminos de Factores biomecnicos
presentacin clnica y hallazgos radiolgicos, sin embargo,
su etiologa permanece incierta y sus indicaciones de Existen diversos factores biomecnicos que tambin
tratamiento son origen de controversia. podran desempe nar un importante papel en la etiologa de
la enfermedad de Scheuermann3 . La contractura de la mus-
culatura isquiotibial supone un hallazgo muy comn entre los
Etiologa pacientes con cifosis de Scheuermann, y supone un impedi-
mento para la normal inclinacin plvica durante la flexin
El origen de la enfermedad de Scheuermann perma- del tronco. Como consecuencia de la contractura crnica
nece incierto habindose propuesto diversas teoras al de la musculatura isquiotibial, una concentracin defuerzas
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Conceptos actuales sobre la enfermedad de Scheuermann 493

de flexin de repeticin a travs de la columna vertebral equilibrio por parte de la columna, lo que desemboca final-
torcica producira un acu namiento anterior progresivo del mente en el desarrollo de un equilibrio sagital negativo
cuerpo de las vertebras torcicas8,10 . Segn las investigacio- (fig. 1). Adems, estas curvas compensadoras en ocasio-
nes de Ogden et al. la aparicin de un estrs biomecnico nes son tambin fuente de dolor7,8,10,12,14 . La hiperlordosis
asimtrico sobre los cuerpos vertebrales produce una alte- lumbar produce un incremento a nadido de estrs sobre
racin en la respuesta de remodelado, y la aparicin de la pars interarticularis, lo que podra explicar el incre-
cifosis sera entonces el resultado del desequilibrio en la mento en la incidencia de espondilolisis, hasta el 11%,
carga soportada entre los elementos anteriores y posterio- que presentan estos pacientes, y representa adems una
res de la columna torcica23 . Se ha postulado que en los causa a nadida de dolor lumbar. El cuello y la cabeza adop-
pacientes con hipercifosis torcica, el tratamiento mediante tan una posicin anterior con aspecto de protrusin hacia
ortesis toracolumbares producira un desplazamiento pos- delante (deformidad en cuello de ganso), y los hom-
terior del centro de gravedad y del eje de carga, con la bros en ocasiones tambin adoptan la misma protrusin
consiguiente desaparicin del acu namiento vertebral ante- anterior. Esta postura tan caracterstica conlleva trastor-
rior. Lo que vendra a reforzar la teora biomecnica del nos de origen esttico e insatisfaccin con la propia imagen
origen de la enfermedad de Scheuermann3,7,17,24,25 . corporal por parte del paciente7 . La flexin del tronco acen-
ta la deformidad, y le confiere una apariencia de joroba
angular y aguda sobre la regin torcica o toracolumbar
Otros factores etiolgicos
(fig. 1). La deformidad es relativamente fija, y no corrige
con la hiperextensin de la columna8,14 . Otros hallazgos en
Tambin han sido implicados en el desarrollo de la
la exploracin son la presencia de contractura de los mscu-
enfermedad de Scheuermann niveles elevados de hor-
los pectorales, isquiotibiales y flexores de la cadera3,8,10,14 .
mona del crecimiento, osteoporosis juvenil idioptica,
Cerca de un tercio de los pacientes presentan tambin esco-
hipovitaminosis D, quistes durales, espodilolisis, infeccio-
liosis leve o moderada3,6---8,12---14,18 .
nes, malformaciones medulares y otras enfermedades8,12,15 .
Es frecuente la presencia de dolor, y este puede verse
Posiblemente la enfermedad de Scheuermann sea el resul-
agravado por la bipedestacin, la sedestacin o el tra-
tado de la accin conjunta de varios factores de forma
bajo fsico8,12,14 . En un estudio con 103 pacientes, Sorensen
simultnea11 .
refiere la presencia de dolor como el sntoma principal en
cerca del 50% de los pacientes4 . Otros autores refieren la
Presentacin clnica presencia de dolor entre el 20 y el 60% de los pacientes5 .
Aquellos adultos con enfermedad de Scheuermann progre-
La incidencia publicada de la enfermedad de Scheuermann siva que alcanzan la edad adulta sin tratamiento pueden
vara entre las distintas publicaciones entre el 0,4 y el 8,3% llegar a referir la presencia de dolor incapacitante, espe-
en funcin de los criterios de inclusin empleados. Aunque cialmente si la deformidad es importante14 . El dolor es
su verdadera incidencia est posiblemente infraestimada, ya generalmente de localizacin paravertebral justo caudal al
que en ocasiones su aparicin es frecuentemente atribuida pex de la cifosis5 o incluso afectar las zonas hiperlordticas
a una alteracin del hbito postural8,10,11,14 . Los estudios por encima y por debajo de la deformidad10,12 . La presencia
ms recientes no encuentran predominancia de gnero en de dolor en la regin lumbosacra ha de hacer sospechar la
su aparicin7,14 . asociacin de espondilolisis/espondilolistesis8,10 .
La cifosis de Scheuermann es una deformidad estruc- La presencia de sntomas neurolgicos no es un
tural de la columna torcica o toracolumbar, que aparece hallazgo comn en pacientes con enfermedad de Scheuer-
justo antes de la pubertad, tras la osificacin de los plati- mann, pero pueden presentarse en forma de dolor radicular
llos vertebrales11 , y empeora durante el crecimiento en la con debilidad progresiva de miembros inferiores, hasta para-
etapa adolescente hasta alcanzar la madurez esqueltica. paresia espstica5,10,14,15 . Ha sido descrita la presencia de
La deformidad puede ser por lo tanto progresiva y hacerse clnica neurolgica secundaria a la aparicin de herniacin
sintomtica durante el crecimiento8,14 . discal torcica, quistes durales, o por mecanismo de trac-
El paciente suele acudir a la consulta generalmente hacia cin y compresin medular en el pex de la cifosis en casos
el final de la etapa juvenil, entre los 8 y 12 a nos. Aquellos de deformidad grave5,7,8,26,27 , siendo aquellos pacientes con
que se presentan entre los 12-16 a nos acuden generalmente cifosis cortas y agudas los considerados de mayor riesgo para
ya con deformidades ms rgidas y graves. Los adolescentes la aparicin de complicaciones neurolgicas7 . En un estudio
con la forma clsica tipo i de la enfermedad de Scheuer- publicado por Lonstein et al., demostraron que entre
mann generalmente refieren dolor alrededor del pex de la aquellos pacientes en los que aparecieron sntomas neuro-
cifosis, pero a menudo acuden por motivos estticos o por lgicos, la cifosis media era de 9528 . Sin embargo, Ryan and
un supuesto trastorno del hbito postural. Padres y mdicos Taylor publicaron una cifosis media de 54 en 3 pacientes
generalistas en ocasiones atribuyen la aparicin de la defor- con compresin medular aguda en el pex de la cifosis29 .
midad a las malas posturas, lo que resulta en un retraso en Kapetanos et al. describieron el caso de un ni no de 14 a
nos
el diagnstico y en el tratamiento3,5,12,14 . En los adultos, el que debut con paraparesia espstica debido a la presencia
sntoma principal suele ser el dolor5,10 . de una hernia discal en el pex de la hipercifosis torcica26 .
Los pacientes con cifosis de Scheuermann presentan una Se han descrito al menos otros 20 casos ms de compromiso
hipercifosis torcica angular bien definida, que general- medular secundario a la aparicin de una protrusin discal
mente asocia la presencia de hiperlordosis cervical y lumbar en pacientes con enfermedad de Scheuermann.
de carcter compensatorio. Este incremento en la lordo- Los sntomas de origen cardiopulmonar son infre-
sis cervical y lumbar es el resultado de la bsqueda del cuentes en pacientes con enfermedad de Scheuermann5,10 .
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Figura 1 Fotografas clnicas lateral de pie (A), y lateral en flexin lumbar (B), de un paciente varn con enfermedad de
Scheuermann, que demuestran la presencia de una cifosis torcica grave, que produce una gibosidad angular.

Sorensen lleg a afirmar que las deformidades torci- Este ltimo es de carcter benigno y se corrige volunta-
cas secundarias a la hipercifosis no producen impacto riamente con la extensin del tronco. La cifosis postural
alguno sobre las funciones cardiopulmonares4 . Sin embargo, posee una forma menos angular y ms redondeada, es flexi-
Murray et al. documentaron una disminucin significativa ble, generalmente inferior a los 60 , y no estn presentes
de la capacidad pulmonar total y vital forzada en casos de las imgenes radiolgicas que caracterizan la enferme-
cifosis superiores a 85 con pex de la deformidad en la dad de Scheuermann. Con la flexin del tronco, la cifosis
regin torcica alta13 . postural presenta un contorno ms suavizado, flexible y
La enfermedad de Scheuermann tipo ii es mucho menos simtrico de la columna torcica5,7,8,12 . En el diagnstico
frecuente. En estos casos la deformidad se encuentra en diferencial de la enfermedad de Scheuermann tambin han
la columna lumbar o toracolumbar, y los pacientes refie- de tenerse en cuenta otras afecciones como las distro-
ren generalmente un mayor dolor y una mayor restriccin fias osteocondrales y displasias espondiloepifisarisas, cifosis
para la realizacin de tareas fsicas en comparacin con congnita, espondilodiscitis, secuelas por fracturas verte-
los pacientes con enfermedad tipo i. La deformidad est- brales por compresin, espondilitis anquilopoytica, cifosis
tica toracolumbar no es tan evidente por la localizacin ms poslaminectoma y neoplasias5,10,15 .
caudal del pex de la cifosis5,12,15 . Sin embargo, la hiperci-
fosis toracolumbar presenta un mayor riesgo de progresin
durante la etapa adulta3,11 . Diagnstico radiolgico

La Scoliosis Research Society ha establecido unos valores


Diagnstico diferencial de cifosis torcica normal entre los 20 y 40 (medido
entre T5 y T12). Sin embargo, la literatura relevante refleja
Resulta de vital importancia diferenciar la enfermedad de la existencia de una amplia variabilidad para lo que se
Scheuermann del dorso curvo o cifosis postural (fig. 2). pudiera considerar un equilibrio sagital normal en individuos
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Conceptos actuales sobre la enfermedad de Scheuermann 495

Figura 2 Diagnstico diferencial. Fotografas clnicas lateral en flexin lumbar de un paciente varn con enfermedad de Scheuer-
mann (A), y una mujer con dorso curvo o cifosis postural (B), este ltimo presenta un contorno ms suavizado y simtrico, con una
forma menos angular y ms redondeada de la columna torcica.

asintomticos12 . Fon et al. en un estudio realizado entre


316 sujetos asintomticos, establece un lmite superior para
la cifosis torcica normal de 45 , anadiendo adems que este
valor se incrementa con la edad30 .
El diagnstico de la enfermedad de Scheuermann se
realiza mediante la telerradiografa de columna en pro-
yeccin lateral con el paciente de pie y con los hombros
y brazos en 90 , o sobre la clavcula ipsilateral (en
posicin clavicular)7,31 . Para la medicin del ngulo de
cifosis, se han de seleccionar las vertebras finales cra-
neal y caudal incluidas en la deformidad5 . La medida del
grado de acu namiento se obtiene del ngulo de inter-
seccin de las tangentes sobre los platillos superior e
inferior de cada cuerpo vertebral8,10,12,15 . El criterio diag-
nstico establece un acu namiento superior a los 5 en al
menos 3 vertebras consecutivas en el pex de la cifosis
(fig. 3). Tambin son hallazgos comunes en la radiolo-
ga la presencia de hernias de Schmorl, la irregularidad y
el adelgazamiento de los platillos vertebrales y el pinza-
miento del espacio discal4,6 . Para la medicin del grado
de flexibilidad de la hipercifosis se emplea la proyeccin
lateral con el paciente en hiperextensin sobre una cu na
o pibote5,8,10,12,15 (fig. 4). En la enfermedad clsica tipo i,
el pex de la cifosis se localiza entre T6 y T910,15 . En el
tipo ii, el pex de la cifosis se localiza sobre la charnela
toracolumbar2,10,12,15 .
Los pacientes con enfermedad de Scheuermann sue-
len presentar un equilibrio sagital global negativo, que se
demuestra mediante el dibujo de la plomada desde el centro
del cuerpo de C7 hasta el platillo sacro en la telerradiografa Figura 3 Radiografa lateral simple de un paciente adoles-
lateral de columna. Se define el equilibrio sagital negativo cente con enfermedad de Scheuermann con una cifosis torcica
cuando la plomada cae por detrs de la esquina posterosu- de 52 . La medida del grado de acu namiento segmentario se
perior del platillo sacro10 . obtiene del ngulo de interseccin de las tangentes sobre los
Existen distintas variantes radiolgicas a la conside- platillos superior e inferior de cada cuerpo vertebral. El crite-
rada enfermedad de Scheuermann clsica. Summers et al. rio diagnstico establece un acu namiento superior a los 5 en
revisaron 50 informes radiolgicos con el diagnostico de al menos 3 vertebras consecutivas en el pex de la cifosis.
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Figura 4 Telerradiografas de columna de un paciente de 17 a nos y 6 meses de edad con enfermedad de Scheuermann (fig. 1). La
proyeccin posteroanterior (A) descarta la presencia de una escoliosis asociada, y la proyeccin lateral (B) demuestra la presencia de
una cifosis torcica de 95 . Radiografa lateral en decbito supino de la columna torcica (C) con el paciente en hiperextensin sobre
una cuna o pibote que demuestra una correccin de la cifosis torcica hasta los 70 . Proyeccin lateral de la columna lumbosacra
(D) que revela la presencia de una espondilolisis stmica asociada.

enfermedad de Scheuermann. Finalmente, solo el 20% presentaba una mayor frecuencia de dolor de espalda, una
pudieron ser considerados como enfermedad de Scheuer- mayor preocupacin por su apariencia fsica, y tenan en
mann clsica, afirmando que el diagnstico radiolgico de general trabajos u ocupaciones menos fsicas que el grupo
enfermedad de Scheuermann debiera ser restringido sola- control, aunque no llegaban a presentar sntomas incapa-
mente a aquellos pacientes en los que se demostrara la citantes y la preocupacin esttica a menudo disminua
presencia en radiologa de irregularidades en los platillos con la edad. La deformidad de localizacin toracolumbar
vertebrales, pinzamiento del espacio discal y hernias de Sch- (tipo ii) causaba en general una mayor limitacin funcional
morl, asociados a un incremento de la cifosis de la columna que la hipercifosis torcica. El 38% de los pacientes referan
torcica2 . que el dolor les produca una alteracin significativa para la
Aquellos pacientes que presenten dficit motor o sen- realizacin de sus actividades de la vida diaria, en compa-
sitivo, hiperreflexia u otras alteraciones en la exploracin racin con el 21% del grupo control. Sin embargo, en este
neurolgica, o en caso de planificacin quirrgica, se debe estudio, los autores no abordaron el tema de la progresin
completar el estudio por imagen mediante resonancia mag- de la cifosis, a pesar de ser posiblemente la mayor causa de
ntica (RM) para descartar la presencia de herniacin preocupacin entre los adolescentes que acuden solicitando
discal, traccin o compresin medular en el pex de la atencin mdica11 . Segn Lowe y Kasten32 los adultos con
deformidad8,15 . deformidades ms graves secundarias a la enfermedad
de Scheuermann no tratada, pueden llegar a presentar
Historia natural dorsalgia grave secundaria a espondilosis degenerativa, lo
que les producira una grave limitacin funcional. La escasa
La informacin disponible acerca del pronstico a largo informacin disponible hasta ahora acerca de la enfermedad
plazo de los pacientes con enfermedad de Scheuermann de Scheuermann, tanto en pacientes tratados, como en los
es muy escasa tanto en aquellos pacientes sometidos no sometidos a tratamiento, no proporciona una evidencia
a tratamiento como en los no tratados. Habitualmente clnica suficiente para poder mejorar las recomendaciones
la enfermedad sigue un curso benigno7,8 , sin embargo, actuales de tratamiento. Son necesarios estudios que
la presencia de una hipercifosis grave (por encima valoren la evolucin de la enfermedad de Scheuermann
de los 80 Cobb), puede asociar la aparicin de una defor- segn la distinta magnitud de la deformidad, especialmente
midad progresiva y dolorosa en la etapa adulta8,12,17 . Murray de aquellas cifosis entre los 70 y los 90 , as como el
et al. publicaron los resultados del seguimiento a largo plazo potencial para la aparicin de complicaciones neurolgicas,
un grupo de pacientes con cifosis torcica de Scheuermann y para poder establecer unas guas clnicas con relacin al
13
. Los autores compararon el nivel de calidad de vida y la tratamiento quirrgico o conservador de la enfermedad de
capacidad para el normal desarrollo de las actividades de la Scheuermann7,11,17 .
vida diaria de 67 pacientes, con un grupo control de pare-
cidas caractersticas de edad y gnero (radiologa seriada, Tratamiento
exploracin clnica, potencia muscular y funcin respirato-
ria). La cifosis media fue de 71 y el seguimiento medio de La enfermedad de Scheuermann puede asociar una deformi-
32 a nos. El grupo de pacientes con cifosis de Scheuermann dad esttica de menor entidad, e incluso ser asintomtica.
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Conceptos actuales sobre la enfermedad de Scheuermann 497

Ante la ausencia de estudios a largo plazo sobre el pronstico un incremento en la flexibilidad de la cifosis, el
resultado de los tratamientos quirrgico y conservador, inicio precoz de tratamiento mediante ortesis en pacientes
el tratamiento de la enfermedad de Scheuermann debe con hipercifosis inferiores a los 65 , una correccin inicial
de ser individualizado y ajustado a las necesidades rea- de la deformidad superior a los 15 en la ortesis, y la pre-
les de cada paciente y a las circunstancias que le rodean. sencia de inmadurez esqueltica y un mnimo de un a no de
Cualquier decisin acerca del tratamiento ms adecuado crecimiento remanente33,38 .
va a depender de la presencia de dolor, la gravedad Montgomery y Erwin25 revisaron el resultado del tra-
y/o progresin de la cifosis, la deformidad esttica y tamiento mediante el empleo del cors modificado de
sus implicaciones psicolgicas, y de la aparicin aunque Milwaukee, en un grupo de 39 pacientes con enfermedad
infrecuente, de un posible compromiso cardiopulmonar o de Scheuermann durante una media de 18 meses. La cifosis
neurolgico3,7,10,12,13,15 . media antes del inicio del tratamiento era de 62 y al final
del tratamiento de 41 . Un seguimiento ms prolongado puso
Fisioterapia en evidencia una prdida media de 15 de correccin, por lo
que la mejora media final fue de 6 . El acu namiento ante-
rior medio del cuerpo vertebral pas de 7,9 a 6,8 tras el
Aquellos adolescentes con inmadurez esqueltica, que pre-
tratamiento.
senten un leve incremento de la cifosis normal, con valores
Sachs et al. realizaron un estudio a largo plazo del
aproximados de hasta 60 y sin evidencia de empeoramiento
resultado del tratamiento mediante el cors de Milwaukee,
de la deformidad, nicamente necesitaran un seguimiento
en un grupo inicial de 120 pacientes con enfermedad de
clnico y radiolgico peridico hasta alcanzar la madurez
Scheuermann37 . El seguimiento mnimo fue de al menos
esqueltica. Los ejercicios que pueden ayudar en el alivio
5 a
nos tras el final del tratamiento. Al final del seguimiento,
de la sintomatologa sern los encaminados a la mejora del
el 63% (n = 76) de los pacientes mostraron una mejora de
equilibrio y la postura corporal, de estiramiento progresivo
la cifosis, el 17% (n = 10) no experimentaron cambio alguno,
de la musculatura isquiotibial y pectoral, y de fortaleci-
mientras que el 20% (n = 24) presentaron un empeoramiento
miento de la musculatura dorsal y abdominal8,12,15,33 . Los
de la cifosis inicial (7 de los cuales fueron sometidos a
ejercicios de fisioterapia tambin pueden ayudar durante las
tratamiento quirrgico). La mejora media inicial total del
fases iniciales del desarrollo de contracturas en flexin de
grupo fue, sin embargo, seguida de una prdida gradual
caderas y de incremento de la lordosis lumbar asociada a la
de la correccin. Al tener en cuenta la magnitud de la
hipercifosis torcica3 . La fisioterapia puede llegar en algunas
deformidad previa al tratamiento, los pacientes con defor-
ocasiones a producir una sensible mejora en la sintomato-
midades de entre 55 a 64 presentaron una mejora media
loga del paciente, pero sin embargo no va a producir efecto
de 7 al final del seguimiento, los pacientes con cifosis de
alguno sobre la magnitud de la deformidad. La realizacin
entre 65 y 74 , demostraron una mejora media de 13 , y
de ejercicio de forma regular es tambin recomenda-
los pacientes con cifosis superiores a los 74 mostraron una
ble para aquellos pacientes en tratamiento con ortesis
mejora media de 19 . Los autores se nalan que el 30% de los
toracolumbares8 . Weiss et al. realizaron un estudio a largo
pacientes con un cumplimiento demostrado del tratamiento
plazo con 351 pacientes que presentaban dolor secundario a
sufrieron una progresin de la cifosis despus de completar
cifosis de Scheuermann en tratamiento mediante ejercicios
el tratamiento.
de fisioterapia34 . Al final del tratamiento los pacientes refi-
Riddle et al.39 han publicado resultados comparables a
rieron una reduccin del dolor de entre el 16 y el 32%. Dicho
los obtenidos con el cors de Milwaukee mediante el empleo
estudio sin embargo, no menciona la magnitud de la cifosis.
de ortesis toracolumbosacra (OTLS) para la correccin de la
Platero et al. realizaron un estudio comparando 4 formas
hipercifosis torcica, al anadir un punto de presin sobre el
distintas de tratamiento conservador para el tratamiento
esternn como uno de los 3 puntos de presin de la OTLS.
de la cifosis juvenil en un grupo de 212 pacientes (ejercicios
Veintids pacientes fueron incluidos en el estudio, y fue-
de fisioterapia, ortesis de correccin, cors de escayola
ron seguidos hasta alcanzar la madurez esqueltica. En el
seguido de ortesis de mantenimiento, y ejercicio de
73% (n = 16) se pudo demostrar la ausencia de progresin o
fisioterapia seguido de ortesis de correccin). El grupo
incluso mejora de la cifosis, y el 27% (n = 6) restante evi-
que demostr una menor mejora fue el grupo tratado
denci un incremento medio de 9 en su cifosis al final del
mediante fisioterapia nicamente35 .
seguimiento. Riddle et al. recomiendan un periodo mnimo
de 16 meses de tratamiento antes de alcanzar la madurez
Tratamiento mediante ortesis esqueltica, para poder inducir la detencin o mejora de la
deformidad.
En la actualidad existen escasos estudios disponibles acerca La literatura no refleja la existencia de complica-
de la eficacia del tratamiento de la enfermedad de Scheuer- ciones mdicas en aquellos estudios acerca del trata-
mann mediante el empleo de ortesis. La mayora de los miento mediante ortesis en pacientes con enfermedad de
estudios son retrospectivos, presentan distintos criterios de Scheuermann. Sin embargo, no debieran subestimarse las
inclusin y carecen de un grupo de control. Adems, an implicaciones psicolgicas que puede tener el empleo dia-
no ha podido ser establecida cual sera la magnitud de la rio de una ortesis en el paciente adolescente3 . A da
cifosis a partir de la cual estara incrementado el riesgo de de hoy, la informacin disponible no permite al facul-
progresin de la deformidad. Clsicamente, el tratamiento tativo realizar una prediccin acerca de la mejora,
mediante el empleo de ortesis ha sido considerado eficaz prevencin de la progresin o empeoramiento de la defor-
en casos de enfermedad de Scheuermann leve e inmadu- midad tras el tratamiento mediante ortesis en ningn
rez esqueltica3,12,25,36,37 . Se consideran factores de buen paciente11 .
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498 F. Tom-Bermejo, A.I. Tsirikos

Tratamiento quirrgico actuales controversias incluyen la necesidad de a nadir una


liberacin anterior en comparacin con el abordaje pos-
El establecimiento de indicaciones quirrgicas es fuente de terior nico, la seleccin de los niveles ptimos superior
continua controversia debido a la escasa evidencia dispo- e inferior en la artrodesis instrumentada, el empleo de
nible con relacin a la historia natural de la enfermedad. instrumentacin hbrida en lugar de tornillos transpedicula-
Tampoco existe informacin suficiente en la literatura actual res nicamente, as como cul es el tipo de acortamiento
acerca de los resultados a largo plazo del tratamiento qui- de la columna posterior que se debe de emplear44---51
rurgo. El tratamiento quirrgico debe ser considerado en (tabla 1).
la presencia de deformidad grave y progresiva (por encima Existen varios estudios que comparan el doble abordaje
de los 70 ), y especialmente si el paciente est aun en con los abordajes posteriores nicos, sin embargo aun no
etapa de crecimiento y presenta adems preocupaciones se han podido establecer cules seran las indicaciones id-
de carcter esttico; tras la incapacidad del tratamiento neas para cada caso45,46 . El abordaje anterior permite una
mediante ortesis para controlar la progresin de la hiperci- discectoma completa, ofrece la posibilidad de liberacin
fosis; ante la presencia de dolor incapacitante resistente a del ligamento longitudinal anterior (LLA), as como de la
tratamiento conservador durante al menos 6 meses; o com- colocacin del injerto entre los distintos cuerpos vertebrales
promiso neurolgico por compresin medular en el pex de en condiciones de compresin. Los dobles abordajes estn
la cifosis5,7,15,32,40---42 . generalmente reservados para casos de deformidades muy
La decisin de optar por el tratamiento quirrgico se rgidas y graves que no corrigen con la hiperextensin for-
debe basar en primer lugar en la gravedad de la sintomato- zada del tronco, y sobre todo en presencia de anquilosis
loga, y en la percepcin de la propia imagen del paciente sea de la columna posterior con osificacin del LLA a nivel
y su preocupacin esttica en relacin con el rechazo de del pex de la hipercifosis8,10 . El abordaje anterior puede
su deformidad, y en segundo lugar en la magnitud de la realizarse mediante toracotoma clsica o mediante toraco-
hipercifosis. La ciruga produce una mejora esttica del scopia, con un mejor resultado esttico y menor morbilidad
paciente y esto suele ser un factor predominante durante quirrgica, pero con una menor capacidad para realizar una
la toma de decisiones por parte de adolescentes y sus discectoma de manera completa44 .
familiares. Los riesgos asociados al tratamiento quirrgico y Lowe y Kasten32 publicaron un estudio retrospectivo de
las posibles complicaciones derivadas de este debieran ser 32 pacientes con una cifosis media de 85 tratados mediante
explicados de antemano y discutidos con el paciente y sus doble abordaje e instrumentacin segmentaria hbrida. La
familiares. El cirujano debe adems evaluar su capacidad cifosis media tras la ciruga fue de 43 , con una prdida
para proporcionar una correccin ptima de la deformidad media de 4 durante el seguimiento. Entre las complica-
y al mismo tiempo evitar la aparicin de complicaciones7 . ciones, refirieron 5 casos de cifosis craneal a la artrodesis
asociados a una sobrecorreccin de la deformidad (> 50%),
o a un final craneal de la instrumentacin por debajo de la
Principios biomecnicos para la correccin de la cifosis
vrtebra final craneal de la cifosis medida en las radiogra-
Con el desarrollo de la curva de hipercifosis, la columna ver-
fas preoperatorias. As como 2 casos de cifosis caudal a la
tebral anterior sufre un acortamiento gradual en relacin
artrodesis cuya fusin terminaba craneal al primer segmento
con la columna posterior, y la mdula espinal ha de ajus-
lordtico.
tarse a la diferencia de longitud entre las dos columnas. Con
Las complicaciones asociadas al doble abordaje en
la progresin de la deformidad, la mdula va quedando gra-
el contexto del tratamiento quirrgico de la enferme-
dualmente comprimida a nivel del pex de la hipercifosis. La
dad de Scheuermann incluyen la aparicin de hemotrax,
correccin de la hipercifosis va a producir un repentino esti-
neumotrax, derrame pleural, infeccin de la herida, y
ramiento de la columna anterior, lo que implica un riesgo de
parapleja7,11,44 . El doble abordaje, adems, produce un
compromiso neurolgico debido al repentino estiramiento
impacto negativo sobre la funcin pulmonar44 . Hasta la apa-
de la mdula espinal, incluyendo el riesgo de parapleja
ricin de la instrumentacin transpedicular segmentaria, la
(por compresin axial local por la formacin de un bucle).
tcnica generalmente empleada para la correccin quirr-
Es necesario, por lo tanto, realizar un acortamiento de la
gica de la cifosis de Scheuermann era el doble abordaje10,32 .
columna posterior mediante mltiples osteotomas segmen-
Coe et al. publicaron en 2009 el informe del Comit de
tarias a nivel del pex de la hipercifosis, para conseguir una
Morbilidad y Mortalidad de la Scoliosis Research Society, en
correccin equilibrada entre las columnas anterior y pos-
l se constataban parecidas tasas de complicaciones entre
terior y evitar as el estiramiento de la mdula espinal7 .
los procedimientos posteriores nicos (14,8%), y los dobles
Este sencillo principio biomecnico apenas se encuentra
abordajes (16,9%), sugiriendo que el hecho de a nadir un
recogido en la literatura relevante. Sin embargo, es esen-
abordaje anterior no producira un incremento sustancial
cial para la correccin quirrgica de la enfermedad de
en el nmero de complicaciones52 . Lee et al.45 compara-
Scheuermann en trminos de seguridad y menor riesgo
ron un grupo de 18 pacientes sometidos a osteotoma de
neurolgico.
Smith-Petersen ms artrodesis posterior instrumentada con
tornillos transpediculares, con un grupo de 21 pacientes
Tcnicas quirrgicas sometidos a doble abordaje e instrumentacin posterior
La literatura recoge la existencia de estudios con resultados hbrida. En el grupo intervenido mediante abordaje pos-
satisfactorios tanto con el empleo del abordaje poste- terior nico, tanto el sangrado intraoperatorio, como el
rior nico (artrodesis posterior instrumentada), como con tiempo quirrgico total, eran significativamente menores.
el empleo del doble abordaje con liberacin y artrodesis Adems, los pacientes del grupo intervenido mediante
anterior ms artrodesis posterior instrumentada17,32,43 . Las abordaje posterior nico no presentaron complicacin
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Conceptos actuales sobre la enfermedad de Scheuermann


Tabla 1 Resumen de los series publicadas en el tratamiento quirrgico de la enfermedad de Scheuermann
Autores A
no de N. pacientes/ Tcnica Instrumentacin Osteotomas Cifosis media Cifosis media Prdida de Complicaciones Seguimiento Reintervenciones
publicacin Edad media quirrgica prequirgica postquirrgica correccin (a
nos)
Hosman et al. 2002 33/26 a
nos Artrod A/P 17, Hbrida Facetectomas 79 52 1 3 infeccin 4,5 3 limpieza
Artrod Post 16 ganchos segmentarias de la herida, y desbrida-
proximales, 1 CPI/CDI miento,
tornillos 1 revisin de
pediculares instrumenta-
distales cin distal,
5 retirada de la
instrumentacin
Lim et al. 2004 23/19 a
nos Artrod A/P 20 Ganchos 83 46 5 7 derrame 3,1 3 fallo de
Artrod Post 3 proximales y pleural, fijacin de la
distales (10), 2 neumotrax, instrumentacin
hbrida 1 seroma
tornillos cresta ilaca,
pediculares 1 debilidad e
distales (13) hipoestesia
temporal de
MMII, 3 CPI
Herrera-Soto 2005 19/17 a
nos Artrod A Hbrida Tipo Ponte 84 45 2 1 embolismo 2,7 1 fallo de
et al. (toracoscop)/P pulmonar, fijacin de la
2 neumotrax, instrumentacin
2 derrame
pleural,
1 debilidad
e hipoestesia
temporal
de MMII
Johnston et al. 2005 27/16 a
nos Artrod A/P 20, Hbrida Cuna de 80 39 Artrod A/P 1 , 1 rotura 2,5 ---
Artrod Post 7 resecc. Artrod Post 2 de implante
laminar (barra)
de cierre

499
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500
Tabla 1 (Continuacin)
Autores A
no de N. pacientes/ Tcnica Instrumentacin Osteotomas Cifosis media Cifosis media Prdida de Complicaciones Seguimiento Reintervenciones
publicacin Edad media quirrgica prequirgica postquirrgica correccin (a
nos)
Lee et al. 2006 39/18 a
nos Artrod A/P 21, Artrod A/P: Yipo 87 42 Artrod A/P 6 , Artrod A/P:1 mn 2 3 limpieza
Artrod post 18 hbrida, Artrod Smith-Petersen Artrod Post 2 parapleja y desbrida-
post: tornillos permanente, miento,
pediculares 5 infeccin de revisin de ins-
la herida, trumentacin
1 fallo de por 2 CPI,
fijacin de la 1 CDI
instrumenta-
cin, 2 CPI,
1 CDI
Lonner et al. 2007 78/17 a
nos Artrod A/P 42, Hbrida (42), 79 51 Artrod A/P 3 , 1 embolismo 3 1 limpieza
Artrod Post 36 ganchos (13), Artrod Post 6 pulmonar, y desbrida-
tornillos 1 neumotrax, miento,
pediculares 2 derrame 1 revisin de
(23) pleural, pseudoartrosis,
1 vejiga 3 revisin de
neurgena, instrumenta-
1 insuficiencia cin por
renal aguda, CPI/CDI
25 CPI, 4CDI
Geck et al. 2007 17/16 a
nos Artrod Post Hbrida (2), Tipo Ponte 75 38 Ninguno > 4 1 infeccin de mn 2 1 retirada de
tornillos la herida, la instrumen-
pediculares 1 dolor tacin por
(15) esternal, infeccin
1 SAMS, 1 CPI, tarda
1CDI
Koptan et al. 2009 33/16 a
nos Artrod A/P 17, Hbrida (Artrod Osteotoma 83 42 Artrod A/P 3 , 1 fractura 4,5 1 limpieza
Artrod A/P 16 A/P), tornillos apical Artrod Post 2 apfisis y desbrida-
pediculares transversa, miento,
(Artrod A/P) 3 infeccin de 1 extensin de
la herida, la fusin por

F. Tom-Bermejo, A.I. Tsirikos


1 radiculalgia CPI,
persistente, 1 revisin de la
1 CPI instrumentacin
Artrod A/P: artrodesis anterior y posterior; CDI: cifosis distal a la instrumentacin; CPI: cifosis proximal a la instrumentacin; SAMS: sndrome de la arteria mesentrica superior.
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Conceptos actuales sobre la enfermedad de Scheuermann 501

Figura 5 El paciente fue sometido a artrodesis posterior de columna mediante ganchos pediculares y tornillos transpediculares
junto con la realizacin de mltiples osteotomas segmentarias de cierre, obteniendo una excelente correccin de la cifosis torcica
hasta los 45 , con un adecuado equilibrio global en los planos coronal y sagital de la columna (A y B).

quirrgica alguna, presentaban una menor cifosis residual mayora mediante abordaje posterior nico y artrodesis
postoperatoria, y mantenan una mayor correccin de la instrumentada, junto con la realizacin de mltiples osteo-
deformidad tras el seguimiento. tomas segmentarias de cierre con el objetivo de provocar
El abordaje posterior no interfiere con la vascularizacin una liberacin y movilizacin de la deformidad tal que per-
anterior de la mdula espinal, y cuenta con las venta- mita su correccin mediante el acortamiento de la columna
jas de una menor prdida hemtica y un menor tiempo posterior. El acortamiento de la columna posterior es posi-
quirrgico10 . Sin embargo, aquellos pacientes que presentan ble mediante la completa escisin de las apfisis espinosas y
deformidades muy evolucionadas y rgidas, no seran buenos las facetas articulares superior e inferior de forma bilateral
candidatos para la correccin de la hipercifosis mediante en forma de osteotomas segmentarias tipo-chevron reali-
el abordaje posterior nico. Al permanecer ntegro el LLA, zadas sobre los niveles apicales de la hipercifosis entre los
la instrumentacin posterior est sometida a una fuerza de niveles craneal y caudal de la instrumentacin8 . No creemos
tensin continua con el consiguiente incremento en el riesgo necesaria la escisin del ligamento amarillo y consiguiente
de fallo del implante y aparicin de pseudoartrosis10,53 . invasin del canal, a no ser que el ligamento amarillo se
Geck et al.54 publicaron excelentes resultados tras la encuentre osificado siendo necesaria en este caso su esci-
correccin de la deformidad en 17 pacientes en los que sin para poder liberar y movilizar la deformidad55 ; con ello
realizaron un acortamiento simultneo de la columna pos- se ve reducido el riesgo de lesin neurolgica y de sangrado
terior por medio de osteotomas segmentarias secuenciales epidural durante la realizacin de las osteotomas. Mediante
(osteotomas de Ponte), ms instrumentacin posterior la tcnica anteriormente descrita, los autores han obtenido
con tornillos transpediculares, sin realizar una liberacin unos resultados muy satisfactorios en ms de 40 pacientes
anterior previa. La cifosis media preoperatoria de 75 , fue con enfermedad de Scheuermann e hipercifosis entre los 80
corregida hasta los 38 de media, y ningn paciente perdi y los 140 , y con una flexibilidad medida sobre radiografas
ms de 4 de correccin durante el seguimiento. Entre en hiperextensin forzada sobre una cu na o pivote de hasta
las complicaciones mencionan un caso de cifosis craneal y 95 . Ha sido necesario el a nadir un abordaje anterior adi-
otro de cifosis caudal a la instrumentacin y una infeccin cional, ante la presencia de osificacin espontanea del LLA,
tarda. Ninguna complicacin neurolgica. Con la aparicin o la aparicin de osteofitos puente localizados en la parte
de nuevas y ms modernas tcnicas de instrumentacin, anterior de los cuerpos vertebrales en los niveles apicales
los procedimientos de correccin quirrgica mediante de la hipercifosis, que podran ser consecuencia de la his-
un abordaje posterior nico se han convertido en la tcnica toria natural de una hipercifosis extrema en un intento de
quirrgica ms empleada en el tratamiento quirrgico de conseguir su propia estabilidad55 .
la enfermedad de Scheuermann10 . En trminos de instrumentacin, los autores empleamos
una configuracin con 2 barras, fijacin craneal mediante
Tcnica quirrgica preferida por los autores ganchos pediculares en 3-4 niveles, fijacin caudal en 3-
En la experiencia de los autores, los pacientes con 4 niveles mediante tornillos transpediculares, y 2 conexio-
enfermedad de Scheuermann pueden ser tratados en su nes transversales, una craneal o otra caudal, entre ambas
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502 F. Tom-Bermejo, A.I. Tsirikos

Figura 6 Fotografas clnicas posquirrgicas lateral de pie (A), y lateral en flexin lumbar (B), del mismo paciente varn 2 a
nos
despus de la ciruga, que demuestran la correccin de su deformidad. El tratamiento quirrgico de la enfermedad de Scheuermann
produce una muy alta satisfaccin al paciente.

barras (fig. 5). Realizamos osteotomas segmentarias en procedimientos quirrgicos para el tratamiento de la
todos los niveles situados entre los puntos de fijacin cra- deformidad de la columna, uno de los que ms recompensa
neal y caudal. La ausencia de instrumentacin vertebral en produce entre los pacientes (fig. 6).
los niveles de osteotoma proporciona un amplio lecho para
la colocacin de abundante injerto seo. La instrumentacin Monitorizacin medular intraoperatoria
vertebral, ganchos y tornillos transpediculares ha de ser Para reducir el riesgo de complicaciones neurolgicas, la
colocada antes de realizar las osteotomas, posteriormente correccin quirrgica de los pacientes con enfermedad
se moldean las barras hasta el lmite superior de una cifosis de Scheuermann debe ser realizada bajo monitorizacin
(45 -50 ) y lordosis normales, para evitar la sobre-correccin medular que recoja potenciales evocados motores (PME)
y consiguiente cifosis craneal o caudal a la instrumentacin. y somatosensoriales (PESS). Durante la realizacin de las
Las barras son aseguradas a los ganchos craneales, y unidas osteotomas vertebrales, o durante las maniobras de apli-
mediante los conectores transversales antes de la aplicacin cacin de fuerzas correctoras sobre el brazo de palanca
de fuerzas correctoras sobre el brazo de palanca de ambas para la reduccin y correccin final de la hipercifosis, no es
barras en direccin caudal y reducirlas sobre los tornillos infrecuente que ocurra una disminucin en la intensidad de
transpediculares caudales. Posteriormente, se realiza una las se
nales o incluso la prdida completa de monitorizacin
extensa decorticacin de los elementos posteriores de la medular. Si aparecen cambios irreversibles en la neuromo-
columna y se coloca el injerto seo. Empleamos injerto nitorizacin se debe liberar la correccin quirrgica de la
seo autlogo procedente de cresta ilaca para estimular deformidad e incluso retirar la instrumentacin y concluir
la formacin de una slida artrodesis sea. En presencia de la intervencin. En el postoperatorio inmediato, aunque el
hipercifosis, el injerto seo colocado se encuentra sometido paciente no demuestre evidencia de lesin neurolgica en
a fuerzas de tensin y no de compresin, lo que supone una la exploracin, se debe solicitar una RM para descartar la
desventaja mecnica a nadida y un incremento del riesgo de presencia de compresin medular o de un hematoma10,56 .
pseudoartrosis. Durante los 3 meses siguientes a la ciruga, La intervencin puede ser repetida entre 7-10 das ms
el paciente llevar un cinturn de soporte toracolumbar con tarde, una vez que el posible sufrimiento medular se hubiera
tirantes para restringir en cierta medida los movimientos de atenuado y la mdula restablecido. Durante este tiempo
la columna, y se deben evitar las actividades fsicas durante el paciente permanecer en reposo en cama. El decbito
un periodo de 6 meses. En nuestra experiencia la correccin supino en este caso va a ayudar a la gradual liberacin
quirrgica de la enfermedad de Scheuermann produce parcial de la deformidad angular gracias a la relajacin mus-
una muy alta satisfaccin al paciente, siendo entre los cular y las propiedades viscoelsticas de la columna. Cheh
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Conceptos actuales sobre la enfermedad de Scheuermann 503

et al. publicaron un estudio retrospectivo con 42 pacientes los niveles craneal y caudal de la instrumentacin deben
peditricos con hipercifosis, sometidos a correccin quirr- situarse dentro del centro de gravedad. La sobrecorreccin
gica mediante osteotomas vertebrales. La incidencia de la de la hipercifosis torcica puede resultar en la persistencia
prdida completa de potenciales evocados mixtos durante de un equilibrio sagital negativo de la columna, que con el
la ciruga fue del 21,4%57 . tiempo puede precipitar el desarrollo de una cifosis craneal
a la artrodesis. Una extensin caudal de la instrumentacin
que incluya el primer disco en lordosis va a permitir un
Complicaciones
mejor control de la lordosis lumbar pudiendo prevenir
El anlisis de complicaciones publicado por el comit de Mor-
entonces el desarrollo de una cifosis craneal a la artrodesis.
bilidad y Mortalidad de la Scoliosis Research Society sobre
Las ms recientes recomendaciones acerca de los nive-
683 procedimientos para el tratamiento quirrgico de la
les ptimos a incluir en la artrodesis abogan por incluir en
enfermedad de Scheuermann realizados entre los a nos 2001
la instrumentacin la vrtebra final craneal de la cifosis,
y 2004, informaba de una incidencia total de complicaciones
y la vrtebra estable sagital caudal que se define como la
del 14,5%. La complicacin ms frecuente era la infeccin
vrtebra cuyo cuerpo vertebral es intersectado por la lnea
de la herida (3,8%), seguida de complicaciones relacionadas
vertical trazada desde la esquina posterosuperior del platillo
con los implantes (2,5%), dficits neurolgicos agudos (1,9%)
sacro45,46 . En un intento de evitar el desarrollo de una cifosis
y muerte (0,6%). La incidencia total de complicaciones qui-
craneal a la artrodesis se recomienda limitar la correccin
rrgicas era ms frecuente en los adultos (21,7%), en compa-
de la hipercifosis al 50% o menos de la deformidad original32 .
racin con aquellos pacientes en edad adolescente (11,8%).
Es importante tambin conservar la integridad del ligamento
Otras complicaciones menos frecuentes eran la obstruccin
interespinoso y del ligamento amarillo entre la vrtebra ms
intestinal, el fallo intra/postoperatorio de los implantes,
craneal incluida en la instrumentacin y la inmediatamente
pseudoartrosis, la protrusin de los implantes, progresin
superior; por lo tanto, la colocacin de ganchos sublami-
de la cifosis, hemotrax, neumotrax, embolismo pulmo-
nares o alambres sublaminares como mtodo de fijacin
nar y dolor de espalda3,7,17,32,40,41,46,56,58---60 . La realizacin
craneal podra predisponer al desarrollo de cifosis craneal
de la intervencin quirrgica en condiciones de hipotensin
a la artrodesis, por lo que estos deben ser evitados61 . En
y el empleo del recuperador hemtico han demostrado su
el caso de planificar una fijacin craneal de la instrumen-
utilidad para la disminucin de la prdida hemtica intrao-
tacin en forma de pinza este puede realizarse por medio
peratoria y limitar la necesidad de transfusin sangunea.
de la colocacin bilateral de ganchos en las apfisis costo-
transversas con el propsito de preservar la integridad del
Seleccin de los niveles de fijacin espacio interespinoso. Las actuales tcnicas de instrumen-
A pesar de estar bien reconocido que una artrodesis dema- tacin por medio del empleo de ganchos, tornillos y barras,
siado corta dar como resultado la persistencia o recurrencia proporciona la habilidad de obtener y mantener la correc-
de la deformidad45 , la correcta seleccin de los niveles a cin deseada.
incluir en la artrodesis sigue siendo uno de las puntos crti- El equilibrio sagital global de la columna vertebral est
cos en la planificacin y correccin quirrgica, al no existir ntimamente relacionado con la situacin espacial de la pel-
un consenso acerca de cules seran los niveles ptimos de vis y muestra una amplia variabilidad entre los individuos.
fijacin3,49,60 . El desarrollo de una cifosis craneal o caudal a El objetivo ltimo del tratamiento debe ser el de conse-
la artrodesis es foco de atencin desde hace relativamente guir o mantener la correcta alineacin de la cabeza sobre
poco tiempo. La cifosis craneal a la artrodesis se define como la pelvis. Hasta la fecha existe una evidente carencia de
la presencia de un ngulo sagital craneal mayor de 10 entre estudios que describan y correlacionen los parmetros espi-
el platillo de la vertebra ms craneal incluida en la fusin (la noplvicos en pacientes con enfermedad de Scheuermann
primera vrtebra incluida en la fusin) y la inmediatamente antes y despus del tratamiento. Estos podran llegar a esta-
superior. Igualmente se define la cifosis caudal a la artro- blecer de manera estndar, el clculo de cules seran los
desis entre la vertebra ms caudal incluida en la fusin (la niveles ptimos de correccin de la deformidad de forma
ltima vrtebra incluida en la fusin) y la inmediatamente individualizada.
inferior60 . Lonner et al.46 en un estudio multicntrico con
78 pacientes incluidos, han publicado una incidencia de cifo-
sis craneal a la artrodesis del 32,1% en un rango entre 11 y Nivel de evidencia
25 , y de cifosis caudal a la artrodesis del 28% en un rango
entre 17 y 28 . Nivel de evidencia V.
Los pacientes con enfermedad de Scheuermann con
frecuencia presentan un equilibrio sagital global negativo
debido al desarrollo de una exagerada lordosis lumbar com-
Responsabilidades ticas
pensatoria. El desarrollo de una cifosis craneal o caudal a la
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
artrodesis debido a una incorrecta seleccin de los niveles
que para esta investigacin no se han realizado experimen-
incluidos en la instrumentacin, puede llegar a empeorar
tos en seres humanos ni en animales.
an ms un equilibrio sagital negativo ya existente32,46,49 .
Esta circunstancia podra producir la aparicin de dolor
sobre los niveles craneales o caudales a la instrumentacin, Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
o la prominencia de los implantes, de tal modo que pudiera han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
obligar a una ciruga de revisin. Para mantener o alcanzar el publicacin de datos de pacientes y que todos los pacientes
equilibrio sagital global tras la correccin de la hipercifosis, incluidos en el estudio han recibido informacin suficiente
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504 F. Tom-Bermejo, A.I. Tsirikos

y han dado su consentimiento informado por escrito para 21. Findlay A, Conner AN, Connor JM. Dominant inheritance
participar en dicho estudio. of Scheuermanns juvenile kyphosis. J Med Genet. 1989;26:
400---3.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los 22. Scoles PV, Latimer BM, Digiovanni BF, Vargo E, Bauza S, Jellema
autores han obtenido el consentimiento informado de los LM. Vertebral alterations in Scheuermanns kyphosis. Spine
(Phila Pa 1976). 1991;16:509---15.
pacientes y/o sujetos referidos en el artculo. Este docu-
23. Ogden JA, Sasse J, Neame PJ, Hilbelink DR. Development and
mento obra en poder del autor de correspondencia. maturation of the axial skeleton. En: Weinstein SL, editor. The
Pediatric Spine: Principles and Practice, vol. 1. New York, NY:
Conflicto de intereses Raven Press; 1994. p. 3---69.
24. Weiss HR, Turnbull D, Bohr S. Brace treatment for patients with
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses. Scheuermanns disease: a review of the literature and first expe-
riences with a new brace design. Scoliosis. 2009;4:22.
25. Montgomery SP, Erwin WE. Scheuermanns kyphosis-long-term
Bibliografa results of Milwaukee braces treatment. Spine (Phila Pa 1976).
1981;6:5---8.
1. Scheuermann HW. Kyfosis dorsalis juvenilis. Ugesk Leager. 26. Kapetanos GA, Hantzidis PT, Anagnostidis KS, Kirkos JM.
1920;82:385---93. Thoracic cord compression caused by disk herniation in Scheuer-
2. Summers BN, Singh JP, Manns RA. The radiological reporting manns disease. A case report and review of the literature. Eur
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