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Inspeccin y Palpacin precordial

EXAMEN DE
TORAX
SEMIOLOGA

INTEGRANTES

CASTILLO ARRASCUE NEISER


CASTRO SNCHEZ CESAR
MONTERO GARCA GIANELLA
POZO CRDOVA DIANA
VIDAURRE ALVAREZ ELISABET

Docente
Dr. Dr. Marino Alarcn Solano

Ciclo VII

UDCH- FACULTAD
DE MEDICINA
Inspeccin y Palpacin precordial

INTRODUCCIN

El corazn no descansa secuencialmente ms de una fraccin de segundo. Se calcula


que a lo largo de una vida el corazn se contrae ms de 4.0 00 millones de veces. Para
brindar apoyo a esta incesante actividad, las arterias coronarias suministran ms de
10 millones de litros de sangre al miocardio y ms de 200 millones de litros a la
circulacin sistmica. El gasto cardaco puede variar en condiciones fisiolgicas desde
3 hasta 30 l/minuto, y el flujo sanguneo regional puede variar en un 200%. En
condiciones normales, este amplio intervalo ocurre sin menoscabo alguno de la
eficiencia. Las enfermedades del corazn son frecuentes. Las principales categoras
son cardiopata coronaria (isqumica) (CC), hipertensin, cardiopata reumtica,
endocarditis bacteriana y cardiopata congnita. Las consecuencias clnicas de estos
trastornos suelen ser graves.

El diagnstico clnico no debe nunca suplir a una correcta anamnesis y exploracin


fsica y, con ello, se ha de hacer un uso racional de la tecnologa. En la historia clnica
dirigida hacia el estudio de patologa cardiovascular se deben recoger datos sobre los
antecedentes personales y familiares del paciente relacionados con los factores de
riesgo y con enfermedades cardiovasculares, as como comorbilidades, con especial
atencin a las que puedan asociarse con aquellas o influir en las decisiones
teraputicas (p. ej., enfermedades bronquiales, digestivas, cerebrovasculares, etc.).
Adems, se indagar la presencia de sntomas y signos tpicos, entre los cuales los
ms relevantes son los descritos a continuacin.

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INTRODUCCIN

En la exploracin del corazn, siempre incluimos la de los grandes vasos que salen o
llegan a l; es decir, de la aorta y de la arteria pulmonar vasos arteriales que salen del
ventrculo izquierdo y del derecho, respectivamente y de las venas cavas y
pulmonares que llegan a la aurcula derecha e izquierda, respectivamente.

Como el corazn y estos grandes vasos se encuentran contenidos en el interior del


trax, ocupando la porcin denominada mediastino, y dentro de l la porcin
anteroinferior del mismo, la exploracin fsica del corazn y de los grandes vasos
comprender esencialmente la regin anterior del trax, que por encontrarse situada
delante de estos recibe el nombre de regin precordial.

Los grandes vasos que nacen del corazn, por sus ramificaciones o por el curso de su
trayecto como, por ejemplo, la aorta contraen relaciones con regiones prximas a la
regin precordial, como son la regin del cuello y la regin epigstrica, sobre todo; es
por eso que la exploracin comprender no solo la regin precordial, sino tambin
estas regiones.

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CONDICIONES GENERALES

El trax debe estar desprovisto de ropas, en la mujer suele ser til una paoleta de
examen o similar para cubrir las mamas. Es necesario disponer de luz suficiente que
incida de manera oblicua, de esta manera los relieves y latidos son ms ostensibles.
Puede utilizarse una linterna, cuyo haz luminoso incida de manera tangencial. El
paciente debe estar en decbito dorsal, con los miembros superiores a los lados del
cuerpo

Para la inspeccin, por el mayor campo de observacin, el examinador se coloca a la


derecha del paciente, sentado a la altura de la pelvis y mirando hacia la cabecera de
la cama. Para la palpacin, percusin y auscultacin, por su tcnica habitual, resulta
ms adecuada la posicin de pie.

Para la mayora de los mdicos y para muchos cardilogos el examen fsico del
corazn queda reducido a la auscultacin y se omite as valiosa informacin disponible
a travs de mtodos muy sencillos.

INSPECCIN Y PALPACIN DEL REA PRECORDIAL

Si bien en la exploracin de otros aparatos y sistemas, la inspeccin debe completarse


antes de proceder a la palpacin, en el cardiovascular, no pocas veces, el observador
trata de verificar por la palpacin lo percibido por la vista.

El rea precordial no es otra cosa que la porcin del trax donde se proyectan y son
ms cercanos el corazn y los grandes vasos. Al evaluarla interesa establecer,
primero, el hbito corporal del paciente. Se sabe que en los longilneos, el
desplazamiento hacia abajo del diafragma, y en consecuencia del corazn, implica
cambios semejantes del choque apexiano y otros latidos; si, como es frecuente,
coexiste delgadez, resulta un aumento aparente de la actividad cardaca (latidos

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paraesternales, ruidos cardacos ms notorios a la palpacin y auscultacin). En


contraste, en los brevilneos, en los que suele predominar cierto grado de obesidad,
tiende a suceder lo opuesto.

La presencia de una espalda, y por ende una columna vertebral, demasiado recta
(desaparicin de la cifosis fisiolgica) y los diversos grados de pecina excavatum
pueden reducir el dimetro anteroposterior del trax y luxar el corazn hacia la
izquierda. En estos individuos puede interpretarse falsamente una cardiomegalia
global en el examen radiolgico frontal, o un agrandamiento del ventrculo derecho
por mayor contacto con la pared anterior (sobrepasa el 30% que se considera el
mximo normal) en la posicin radiolgica de perfil. En casos extremos puede
comprimirse el tracto de salida del ventrculo derecho y el tronco de la arteria
pulmonar, por lo que puede aparecer un soplo sistlico en el rea pulmonar con
reforzamiento y mayor desdoblamiento que el fisiolgico, del segundo ruido cardaco.

Lo opuesto, es decir, el aumento marcado del dimetro anterior del trax (trax en
tonel) tambin es de inters. Puede tornar difcil el examen fsico cardaco al
desaparecer los latidos, la matidez percutoria y los ruidos cardacos, que resultan solo
audibles en el hueco epigstrico. Lo mismo sucede con el examen ecocardiogrfico, ya
que ante la falta de ventanas adecuadas, por lo general se obtienen imgenes
imprecisas y de sectores reducidos. Adems, la evaluacin radiolgica convencional
est limitada por una aparente reduccin del tamao cardaco y de los grandes vasos
(puede infravalorar en un 30% las mediciones), por lo que el clsico ndice
cardiotorcico (normal menor de 0,:5) no es aplicable en pacientes con enfisema
grave.

Consideraciones parecidas merecen los casos con cifoescoliosis graves, debido a las
distorsiones y desplazamientos que sufre el corazn.

En las mujeres, la mastectoma radical por cncer provoca tambin modificaciones en


la evaluacin del examen cardiovascular. La amplia reseccin de la mama, el tejido
celular subcutneo y los msculos pectorales acerca el corazn al observador, por lo
que suele exagerarse el diagnstico de hipertrofia ventricular izquierda e incluso de
ambos ventrculos, por percepcin exagerada de latidos precordiales, reforzamiento
de ambos ruidos cardacos y aumento del voltaje en el registro de derivaciones
electrocardiogrficas precordiales, por lo cual no son aplicables los diversos criterios
diagnsticos.

La inspeccin-palpacin del trax es til sobre todo en el diagnstico de lo que


globalmente se considera dolor de pecho" ya que con frecuencia clarifica las causas
de las algias" precordiales, diferencindolas de los dolores isqumicos miocrdicos,
es decir, anginosos en sentido estricto. En tal sentido, el cuadro que ha alcanzado
mayor difusin es el sndrome de Tietze, a pesar de que es muy raro en comparacin
con los otros tipos de dolor. Consiste en la tumefaccin dolorosa con otros signos de
flogosis del segundo, y a veces tercer, cartlago costal izquierdo. Es mucho ms

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frecuente el dolor, sin cambios inflamatorios, de casi Lodos los cartlagos costales,
pero con neta prevalencia de los izquierdos.

La fibrositis, o simple contractura dolorosa de ambos msculos pectorales, mayor y


menor izquierdos, tiene neto predominio en el sexo masculino y se pone en evidencia
con facilidad comprimiendo suavemente con los dedos en forma de pinza uno y otro
msculo. Si bien los esfuerzos fsicos repetidos o los movimientos bruscos del brazo
pueden ser su causa, no es raro que obedezca asimismo a tensin muscular sostenida
por ansiedad.

Las neuralgias intercostales izquierdas acompaadas por parestesias pueden tambin


suscitar dudas, pero el examen de la columna las disipara fcilmente al comprobarse
lesiones seas, discartrosis o una cifoescoliosis ignorada. Igual duda puede generarse
cuando se examina a un paciente en la fase de algias preherpticas, pero queda
rpidamente aclarada al producirse, horas o das despus, las tpicas vesculas del
herpes zster intercostal.

La inspeccin-palpacin del rea precordial est orientada fundamentalmente hacia el


reconocimiento de latidos precordiales, vibraciones valvulares y frmitos.

Latidos precordiales

Pueden ser localizados o difusos (universales del trax), y a la vez puede observarse
una propulsin sincrnica con el pulso, hacia afuera (latidos positivos) o lo inverso, es
decir, una retraccin sistlica (latidos negativos). Desde el punto de vista fsico se
trata de vibraciones de baja frecuencia (menores de un ciclo/segundo [s]) que pueden
ser registradas pero que en la prctica resultan bien objetivables con la inspeccin y
palpacin simples.

La expansin inspiratoria de las lengetas pulmonares y el retorno venoso compensan


el vaco ocasionado por la actividad cardaca (reduccin sistlica, eyeccin sangunea
que escapa del trax), por lo que no se producen demasiados movimientos de la pared
torcica, a pesar de la cercana del corazn. Solo cuando existe una brusca
contraccin, o un rpido vaciado ocasionado por catecolami-nas (esfuerzo, emocin),
buena elasticidad (individuos jvenes), menor grosor (delgadez) o cercana (infancia),
pueden observarse distintos latidos en condiciones normales (corazn sano
hipercintico).

LATIDOS LOCALIZADOS

CHOQUE APEXIANO O CHOQUE DE LA PUNTA

En el adulto en reposo, el choque apexiano se ve y palpa en el quinto espacio


intercostal izquierdo, por dentro de la lnea hemiclavicular, en un rea que no
sobrepasa los 20 mm de dimetro. Puede no ser detectado en cerca de la mitad de los
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individuos de 25 a 40 aos y, en contraste, es anormal no percibirlo antes de los 20


aos. Deja de percibirse, al menos con nitidez, despus de los 40 aos. Si no se palpa
en decbito dorsal, sin retirar la mano del trax se coloca al paciente en decbito
lateral izquierdo (posicin de Pachn). El choque de la punta de un corazn sano
nunca deja de percibirse cuando se lo investiga en esta posicin.

Por otra parte, y de acuerdo con la movilidad normal del corazn y los grandes vasos
en el trax, el choque apexiano se desplaza 2 a 4 cm hacia la izquierda cuando se
cambia el decbito dorsal por el lateral.

Lo componen dos movimientos (o sensaciones tctiles) que comienzan al mismo


tiempo. Uno es de levantamiento y endurecimiento, es decir, un real latido, y el
segundo, mucho ms breve, es una vibracin. El latido deriva no solo del
endurecimiento, reduccin y redondeamiento del ventrculo izquierdo durante la
sstole ventricular, sino tambin del movimiento balstico de retroceso que desplaza el
corazn contra la pared torcica, provocado por el impacto del jet expulsivo contra el
segmento proximal del cayado artico. El segundo deriva de la vibracin del aparato
valvular auriculoventricular, con neto predominio del mitral, es decir que se trata de la
palpacin de los componentes valvulares del primer ruido cardaco. Su duracin es
menor o a lo sumo igual a la mitad de la sstole ventricular.

En individuos jvenes y delgados, en especial si son ansiosos (hipercinesia), el choque


puede aparecer a la inspeccin como una retraccin (negativo), aunque se lo palpe
positivo. Obedece a la falta de rapidez suficiente de las lengetas pulmonares para
ocupar el vaco de una abrupta sstole ventricular.

Modificaciones del choque apexiano

El aumento de intensidad puede deberse a causas fisiolgicas (esfuerzo o emocin, y


embarazo). En estos casos es ms visible que palpable. Las causas patolgicas, pero
extracardacas, que lo exageran son la columna recta o pectus excavatum, la
caquexia, la delgadez extrema o la reseccin quirrgica de masas musculares y el
desplazamiento del corazn (desde el abdomen, por ascitis o grandes tumores; en el
trax, por atelectasias, fibrosis o toracoplastias).

La causa patolgica cardaca principal es la hipertrofia ventricular izquierda, que casi


siempre se asocia con un desplazamiento del choque apexiano hacia la izquierda y
abajo. En las hipertrofias ventriculares izquierdas marcadas (enfermedad valvular
artica, cardiopata hipertensiva grave) la intensidad, asociada con mayor extensin,
es tal que semeja una pelota o bola de billar" que empuja a la mano que palpa.
Corresponde al denominado choque "en cpula ele Bard.

La duracin del choque apexiano se prolonga, es decir, se hace sostenido cada vez
que existe un obstculo en la eyeccin ventricular izquierda. De esta manera ocupa
buena parte de la sstole y se acerca al segundo ruido cardaco. Esto ocurre en la
estenosis artica valvular, infravalvular (fibrosa o dinmica por miocardiopata
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obstructiva), supravalvular (sndrome de Williams), en la hipertensin arterial o la


coartacin artica (tipo infantil). Por el contrario, es ms breve cuando el gasto
sistlico se reduce, como en el shock cardiognico o perifrico y en las taquiarritmias
de elevada frecuencia ventricular. En estos casos se asocia tambin una disminucin
de la intensidad. En contraste, un choque apexiano breve, pero intenso y sobre todo
amplio (por dilatacin ventricular izquierda), es tpico de la insuficiencia mitral, de
moderada a grave, debido a la doble va de expulsin ventricular (aurcula izquierda-
aorta). En la insuficiencia artica pura es tambin intenso y amplio, pero no breve,
debido al gran gasto sistlico (llenado desde la aurcula izquierda y regurgitacin
artica).

El choque apexiano sufre desplazamientos por causas extracardacas y por patologa


intrnseca. Entre las primeras figuran mltiples afecciones pulmonares y pleurales
(neumotrax, pleuresas, atelectasias, retracciones fibrosas) que tienden a desplazarlo
hacia el esternn o hacia afuera. En segundo trmino figuran las elevaciones
diafragmticas (paresias-parlisis) e incluso las grandes hernias hiatales, que por lo
general lo desplazan hacia arriba y a la derecha. En tercer lugar, el hbito longilneo
extremo que lo desplaza hacia abajo, pudiendo ubicarse en el sexto espacio
intercostal izquierdo, a la vez que lo acerca al esternn (corazn en gota). Por
ltimo, debe mencionarse que en el enfisema pulmonar, cuando es palpable, aparece
desplazado hacia abajo. No obstante, en sus grados extremos, el enfisema borra toda
manifestacin cardiaca torcica, incluso en presencia de hipertensin pulmonar. En
tales casos el impulso cardaco mximo" se percibe en el epigastrio.

Entre los desplazamientos por causas cardacas figuran las diversas formas de
dextrocardia, en el si tus inversas lotalis se ubica en un lugar simtrico del habitual. En
la hipertrofia y dilatacin del ventrculo izquierdo se desplaza hacia abajo y afuera,
pero a diferencia de los cambios de posicin por causas extracardacas, se asocia con
una mayor amplitud e intensidad. Si predomina la hipertrofia del tracto de salida
(estenosis valvulares y subvalvulares articas), el desplazamiento es sobre todo hacia
abajo. Si predomina la dilatacin (insuficiencia artica pura, insuficiencia mitral pura),
es ms hacia afuera que hacia abajo. En la hipertrofia ventricular derecha el
desplazamiento predominante es hacia afuera.

Tanto o ms importante es conocer los cambios de "forma o "carcter del choque


apexiano. Entre ellos figuran el choque de la punta "en resorte" tpico de la estenosis
mitral reumtica. Predomina netamente la vibracin (por el marcado refuerzo del ruido
generado por el cierre de la vlvula mitral estentica) sobre la sensacin de latido que
queda englobada en ella. Ms frecuente an, y de mayor valor diagnstico, es el
choque apexiano doble por la percepcin de una onda suplementaria, que no es otra
que la exageracin de la onda A (sstole auricular) o de la onda E (llenado rpido
ventricular) del cardiograma apexiano. Este choque a doble onda (pequea-grande y
grande-pequea) corresponde al tremor coris de Potain, en oposicin al choque
simple o iclus coris. Se trata de la expresin visible y palpable del ritmo de galope
auscultatorio. Como este, la primera variedad se denomina tremor coris presisllico y
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es coincidente con la presencia de un cuarto ruido cardaco anormal, mientras la


segunda es el tremor coris protodiastlico, y se corresponde con la palpacin de un
tercer ruido cardaco patolgico. La hipertrofia y menor distensibilidad ventricular son
las causas bsicas de la primera, mientras que el llenado ventricular izquierdo abrupto
en una cmara dilatada con la distensibilidad alterada son los responsables de la
segunda. A veces existen las dos ondas pequeas agregadas a la principal, y a
determinada frecuencia cardaca (entre 100- 120/min) las dos primeras parecen
sumarse, dando lugar al tremor coris de suma, que se corresponde con el galope de
suma auscultatorio.

Con frecuencia, el tercero y cuarto ruidos cardiacos y un ritmo de galope se ven y se


palpan mejor de lo que se auscultan.

La ltima alteracin de la forma del choque apexiano que merece recordarse es el


denominado invertido o en espejo, observable en pacientes con pericarditis
constrictiva crnica. Se trata de un latido negativo (retraccin sistlica) seguido por un
resalto protodiastlico ms brusco y rpido que el observado en el tremor coris del
mismo nombre. Tal resalto es la expresin palpable del golpe pericrdico (pericardial
knock) auscultatorio. Como este, obedece a las vibraciones generadas por la cscara
pericrdica, durante el llenado rpido ventricular izquierdo. Debe prevenirse sobre el
posible error de interpretar como onda sistlica del choque apexiano este resalto, y as
alterar la secuencia sstole-distole para el resto del examen, sobre todo por la
frecuente coexistencia de taquicardia en este tipo de pacientes.

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OTROS LATIDOS LOCALIZADOS DEL TRAX

Adems del choque apexiano existen varios latidos localizados del trax que deben recordarse, ya
que son patolgicos, salvo excepciones.

Ll ms comn es el latido paraesternal izquierdo a la altura del cuarto y quinto espacio intercostal
(a veces incluye tambin al tercero). Es la expresin de la sstole potente de un ventrculo derecho
dilatado e hipertrfico, dependiente de una hipertensin pulmonar primitiva o secundaria, como
tambin de una estrechez pulmonar. Aunque es bien ostensible a la inspeccin, se lo pone mejor
en evidencia con la Maniobra del taln de la mano de Drcssler, que consiste simplemente
en apoyar tal porcin de la mano sobre el rea paraesternal izquierda (3-4 espacio).

Suele ser ms evidente cuanto mayor es la presin ejercida por el taln de la mano. Este hecho
tiene particular utilidad para diferenciarlo de un latido de igual ubicacin, pero menos potente, que
puede observarse en condiciones normales en individuos jvenes y nios, en especial con trax
delgado, y sobre todo si presentan la hipercinesia simple del ejercicio o emocin. En estos casos,
el latido es ms visible que palpable y al aumentar la presin del taln disminuye notoriamente la
percepcin, a diferencia de la verdadera hipertrofia o sobrecarga ventricular derecha.

En frecuente asociacin con este latido figura el que aparece ligeramente por arriba, es decir, en
el segundo y tercer espacio intercostal izquierdo. Este latido es generado por la actividad pulstil
de la arteria pulmonar. Obedece a las mismas causas que la variedad anterior, a las que hay que
agregar la dilatacin idioptica de la arteria pulmonar Este latido del rea pulmonar integra el
denominado *complejo de la pulmonar" de Chvez, junto a la matidez percutoria de la misma zona
y un segundo ruido cardiaco desdoblado, palpable y auscultable, con re-forzamiento del
componente pulmonar. Este complejo permite afirmar que existe una hipertensin arterial
pulmonar de moderada a grave (40 a 60 mm Hg), excepto para la comunicacin interauricular, que
lo presenta igualmente, pero con presiones normales en el circuito menor. La palpacin de un
latido en el segundo espacio intercostal izquierdo detecta hipertensin pulmonar con una
sensibilidad del 96%, una especificidad del 73% y cocientes de probabilidad positivo de 3,6 y
negativo de 0,0:5.

Son muy raros en la actualidad los latidos observados en un lugar simtrico al anterior, a la
derecha del esternn y aun sobre el mango esLernal. Son generados por aneurismas de la
porcin suprasigmoidea de la aorta, en su gran mayora, luticos. De vez en cuando se los
registra en el curso de una dilatacin simple del mismo sector artico, producida por una
hipertensin arterial grave o una valvulopata artica.

Menos raros, aunque distantes de la prevalencia mostrada aos atrs, son los latidos visibles y
palpables dependientes de aneurismas parietales del corazn. Se reconocen dos localizaciones:
una debida a infartos de miocardio anteroseptales, que coincide con la ubicacin del latido
paraesternal, y la otra como consecuencia de infartos anteriores extensos o anterolaterales (el
latido aparece por encima y por dentro del choque apexiano, y es de mayor extensin y menos
sostenido que este).

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LATIDOS DIFUSOS O UNIVERSALES DEL TRAX

Reciben este nombre porque comprometen Lodo el trax, incluso sus paredes posteriores y la
parte superior del abdomen. Siempre existe un latido expansivo o positivo de un sector con otro en
sentido opuesto, es decir, negativo de otra zona. Esto obedece a que la propulsin intensa del
latido positivo principal arrastra o tironea al sector opuesto, por constituir el trax un cilindro
aplanado de paredes elsticas. De acuerdo con la direccin y sentido de ese desplazamiento, se
reconocen cuatro variedades con distinta frecuencia de presentacin.

El latido diagonal directo es originado por el desplazamiento hacia afuera del rea precordial y
lateral izquierda, con depresin simultnea de las porciones anterosuperiores y laterosuperiores
del hemitrax derecho. Lo ocasionan las hipertrofias ventriculares izquierdas de mayor magnitud,
secundarias a valvulopatias articas o mitroarticas (insuficiencia artica y mitral combinadas),
cardiopata hipertensiva grave y miocardiopatas primitivas o secundarias, hipertrficas
o dilatadas. Es la evolucin final de un choque apexiano intenso (en cpula) y desplazado hacia
abajo y afuera.

El latido diagonal invertido es el menos frecuente de los cuatro y presenta un movimiento


exactamente inverso al anterior. Aos atrs, su primera causa era el aneurisma de la aorta
suprasigmoidea, con insuficiencia valvular artica asociada, de origen lutico. Actualmente, los
pocos ejemplos observados obedecen a la expansin de una megaaurcula izquierda con
fibrilacin auricular y una regurgitacin sistlica ventricular por insuficiencia mitral, dirigida a la
derecha y atrs.

El latido sagital o anteroposterior es el segundo en prevalencia de los latidos universales. Consiste


en el desplazamiento hacia adelante de toda la pared anterior del trax, con depresin de ambas
caras laterales y aun de la base posterior izquierda. El sitio de mximo desplazamiento se halla
ubicado entre las lneas paraesternal y hemiclavicular izquierda. Lo producen las hipertrofias
ventriculares derechas de mayor grado, entre las que sobresalen las propias de la estenosis
pulmonar grave, la tetraloga de FalloL con atresia pulmonar, la hipertensin pulmonar primitiva y
el sndrome de Eisenmenger. La enfermedad mitral con predominio de estenosis con marcada
hipertensin pulmonar (5% del total de la estenosis mitral) es la nica cardiopata adquirida que lo
presenta. Al igual que sucede con el latido diagonal directo, representa la etapa final del frecuente
latido paraesternal izquierdo de hipertrofias ventriculares derechas menos intensas. La rotacin
horaria habitual de esta ltima, adems, expande este latido hacia la izquierda, a la vez que
desplaza hacia afuera y termina por hacer desaparecer el choque apexiano propio de la actividad
ventricular izquierda.

El cuarto, llamado latido transversal, es la variedad ms comn. Se lo denomina tambin latido


universal en balancn, por el aspecto que produce el ascenso sistlico de la base del hemitrax

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derecho y la pared abdominal adyacente, junto al descenso de la homnima izquierda cuando se


la observa desde los pies del enfermo. Pero adems, se agrega la protrusin de la pared
toracoabdominal lateral a causa del aumento de tamao del hgado en Lodos sus dimetros, en
cada sstole ventricular. Esta expansin heptica es ocasionada por el intenso reflujo sanguneo
derivado de una insuficiencia tricuspidea orgnica o funcional con fibrilacin auricular. Cuando
existe ritmo sinusal, el reflujo sist-lico es menor y, por ende, tambin lo es el latido transversal.
Conviene puntualizar que, a diferencia de las otras tres variedades, el latido transversal es
inestable. Puede aparecer y desaparecer en el curso de pocas horas o das, debido al desarrollo
rpido de una insuficiencia tricuspidea funcional y su rpida compensacin por el tratamiento
adecuado, en especial con diurticos.

Vibraciones valvulares

Representan la expresin palpatoria de los ruidos cardacos normales y anormales. En


condiciones normales, solo se palpan las vibraciones generadas por el primer ruido en el rea
apexiana, formando parte del choque de la punta. En nios y adolescentes, e incluso en adultos
jvenes con trax delgado, se perciben tambin las vibraciones generadas por el cierre sigmoideo
en el segundo (y a veces tercer) espacio intercostal izquierdo, vecino al esternn.

En el corazn hipercintico del esfuerzo o la emocin, las anemias crnicas, la fiebre, el


hipertiroidismo y las fstulas arteriovenosas, se palpan ntidamente tanto las vibraciones apexianas
del primer ruido como las del segundo en el sitio mencionado. En la estenosis mitral, la vibracin
del primer ruido se palpa bien y modifica, como ya se mencion, las caractersticas del choque
apexiano.

Tambin son bien percibidas las vibraciones del segundo ruido en esta valvulopata y en todas las
patologas que evolucionan con hipertensin pulmonar. En tales circunstancias, las vibraciones
pueden apreciarse como dobles a causa del desdoblamiento del segundo ruido que las ocasiona.

En la comunicacin interauricular tambin puede palparse el desdoblamiento, aun en ausencia de


hipertensin pulmonar, como simple manifestacin de la hipercinesia cardaca. Esta expresin
palpable del segundo ruido integra el complejo de la pulmonar' De vez en cuando, el segundo
ruido se palpa en el segundo espacio intercostal derecho, vecino al esternn, como expresin de
cierre sigmoideo artico acentuado por hipertensin arterial marcada, en presencia de dilatacin
esclerosa o dinmica de la aorta suprasigmoidea.

Las vlvulas protsicas tambin suelen producir vibraciones palpables coincidentes con la
apertura y cierre de los diversos dispositivos. Las prtesis mitrales generan vibraciones al cierre
(primer ruido) y a la apertura (agregado al segundo ruido natural del paciente), ambas en el rea
apexiana. La artica produce sobre Lodo vibraciones palpables en la base por su cierre,
correspondiendo a un segundo ruido agregado.

Frmitos

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Los frmitos son vibraciones de la pared torcica de mayor cantidad de ciclos por segundo que las
originadas por los ruidos cardacos. Representan la expresin palpatoria de los soplos intensos o
acsticamente graves (no todos los soplos estn acompaados por frmitos)

La palpacin con la mano, aun con las reas ms sensibles como los pulpejos de los dedos o las
articulaciones interfalngicas, no tiene la sensibilidad del odo para percibir vibraciones de alta
frecuencia. Por consiguiente, los soplos agudos deben tener gran intensidad para
ocasionar frmitos palpables. En contraste, la mano es apta para captar vibraciones de baja
frecuencia.

Por esta razn, a veces un soplo diastlico por estenosis mitral de tono muy grave resulta casi
inaudible (estenosis mitral fona) pero su presencia se afirma por la percepcin de un frmito
diastlico o presistlico. Al igual que los soplos de los cuales son expresin, los frmitos pueden
ser sistlicos, diastlicos, sistodiastlicos y continuos. Conviene que los menos intensos sean
palpados en apnea posespiratoria y aun en las posiciones ms aptas para cada zona, como la
posicin de Pachn para los frmitos mitrales y

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

1. Argente, lvarez. Captulo 13: Ictericia. En: Semiologa mdica. 2ed. Editorial
mdica Panamericana: Buenos aires; 2013.Pags 543-563.

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