Rabu, 21 Maret 2012

ASKEP HIPERBILIRUBIN
KONSEP DASAR HIPERBILIRUBIN

A. PENGERTIAN
Adalah suatu keadaan dimana kadar bilirubin mencapai suatu nilai yang mempunyai potensi menimbulkan kern-ikterus kalau tidak ditanggulangi
dengan baik.
B. TANDA DAN GEJALA

1. Ikterus terjadi dalam 24 jam pertama

2. Kadar bilirubin melebihi 10 mg % pada neonatus cukup bulan atau melebihi 12,5 mg % pada neonatus kurang bulan.

3. Peningkatan bilirubin lebih dari 5 mg % per hari

4. Ikterus menetap sesudah 2 mionggu pertama

5. Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg %

6. Mempunyai hubungan dengan proses hemolitik

7. Perut membuncit

8. Pembesaran pada hati

9. Feces berwarna seperti dempul

10. Warna kulit tubuih tampak kuning

C. ETIOLOGI

1. Produksi bilirubin yang berlebihan

2. Gangguan transportasi dalam metabolisme

3. Gangguan dalam ereksi

 4. Gangguan dalam proses uptake dan konjugasi hepar

D. PENATALAKSANAAN

1. Perawatan bayi sehari-hari

Memandikan
Perawatan tali pusat
Pemberian ASI yang adekuat
Jemur dengan sinar matahari pagi selama kurang lebih 30 menit

2. Mengajarkan ibu cara

Memandikan
Perawatan tali pusat
Membersihkan jalan nafas
Menjemur bayi dibawah sinar matahari pagi

3. Menjelaskan pentingnya

Pemberian asi sedini mungkin dan sesering mungkin

Bayi dijemur dibawah sinar matahari selama jam yaitu jam tidur terlentang dan jam tidur telungkup dan bayi dalam keadaan telanjang
Makanan bergizi bagi ibu
Mengikuti kb sesegera mungkin

4. Apabila bayi pada hari pertama sudah kuning dan tiga hari masih dalam keadaan kuning bayi segera dirujuk ke rumah sakit, berikan pengertian
dan penjelasan kepada keluarga bahwa anaknya harus dirujuk ke rumah sakit.

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN HIPERBILIRUBIN

A. PENGKAJIAN
1. Aktivitas/ istiorahat
Letargi, malas
2. Sirkulasi
Mungkin pucat, menandakan anemia
3. Eliminasi
Biding usus heperaktif
Pasase mikonium mungkin lambat
Feces mungkin lunak/ coklat kehijauan selama pengeluaran bilirubin
Urin gelap pekat, hitam kecoklatan
4. Cairan
Riwayat pelambatan/ oral buruk (makan), lebih mungkin disusui daripada menghisap botol
Palpasi abdomen dapat menunjukkan pembesaran limpa, hepar
5. Neurosensori
Edema umum, hepatoslenomegali
Kehilangan refleks moro
Kekakuan, lengkung punggung, menangis merintih, aktivitas kejang.
6. Pernafasan
Riwayat asfiksia
Mukus bercak meraj muda edema pleural, hemoragi pulmonal
7. Keamanan
Riwayat pisitif infeksi/ sepsis neonatus
Dapat mengalami ekomosis berlebihan, perdarahan intra kranial
Tampak ikterik aalnya pada wajah
B. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Fes crom pada tali pusat bayi baru lahir
Golongan darah bayi dan ibu
Protein serum total

Hitung darah lengkap

Glukosa
C. PRIORITAS KEPERAWATAN
Mencegah cidera/ progresi dan kondisi
Memberikan informasi/ dukungan yang tepat pada keluarga
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi terhadap cidera b/d sistem syaraf pusat
2. Resiko tinggi terhadap cidera b/d tindakan fotro therapy
3. Kurangnya pengetahuan b/d kondisi dan kebutuhan tindakan
E. INTERVENSI

1. Pertahankan bayi tetap hangat dan kering, pantau kulit dan suhu inti dengan sering

2. Perhatikan adanya perkembangan balier atau obstruksi usus

3. Berikan informasi tentang tipe-tipe ikterik dan faktor-faktor patofisilogi dan implikasi masa datang dari hiperbilirubin

F. RASIONAL
1) Stress dingin berpotensi melepaskan asam lemak yang bersaing pada sisi ikatan pada albimin, sehingga meningkatkan kadar bilirubin yang bersrkulasi
bebas
2) Foto therapy yang dikontraindikasikan pada kondisi ini karena foto therapy bilirubin yang diproduksi dalam kulit dan jaringan subcutan dengan
pemancaran pada therapy sinar tidak dapat siap di eksresikan
3) Memperbaiki kesalahan konsep, meningkatkan pemahaman dan menurunkan rasa takut dan perasaan bersalah.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI IBU S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERBILIRUBIN DI RUANG NICU
I PENGKAJIAN
A. Identitas Data
Nama Klien : An S Nama Ayah : Tn.A (42 th)
Umur : 4 hari Nama Ibu : Ny.S (37 th)
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan Ayah : Swasta/ IRT
Agama/Suku : Islam/Sasak Pekerjaan Ibu : IRT
BB : 2600 kg Agama : Islam
Pendidikan : SMA/SMP
Alamat : Bayan Tanjung
B. Keluhan Utama
Lahir dengan berat badan lahir rendah dan syanosis. Nafas cepat distres pernafasan.
C. Keluhan saat dikaji
Bayi dalam keadaan lemah, klien muntah, mendapat foto therapy dan tampak kuning diseluruh permukaan tubuh.
D. Riwayat Perjalanan Penyakit
Bayi lahir dengan Sectio cecaria di Rumah Bersalin Ibunda, saat lahir bayi langsung menangis, lahir jam 12.40 dengan BBL 2600 gr, PB : 49 cm, LK : 34
cm, ibu bayi dengan APB placenta previa, datang ke RS lewat IGD pada tanggal 12-5-05 dan dibawa keruang nicu pada tanggal 12-05-05 jam 17.40
wita dengan keluhan nafas cepat, syanosis, nampak kuning diseluruh permukaan tubuh.
E. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Karena umur bayi baru 4 hari, maka tidak ada riwayat penyakit bayi yang pernah di alami sebelumnya.
F. Riwayat Kehamilan
Usia kehamilan : 47-48 minggu
Anak ke : 6 (enam)
Penyakit ibu :-
Gerakan janin : dirasakan
Hamil ke : 6 (enam)
Rencana KB : setelah bayi lahir ibu disarankan steril ibu setuju
ANC : posyandu 4x teratur, bidan 2x teratur.
TT : 2x lengkap
G. Riwayat Kehamilan yang lalu
Anak Ke 1 : meninggal sejak lahir
Anak Ke 2 : laki-laki, lahir spontan dibantu oleh dukun, usia 13 thn.
Anak Ke 3 : laki-laki, lahir spontan dibantu oleh dukun, usia 10 thn.
Anak Ke 4 : meninggal sejak lahir.
Anak Ke 5 : laki-laki, lahir dengan secsio cesaria, usia 3 thn.
Anak Ke 6 : yang ini.
H. Riwayat Persalinan
Bayi lahir : 12 Mei 2005 jam 12.40 Wita, dengan Secsio Cesaria,
BBL. PB,LK : 2600 gr, 49 cm, 34 cm.
I. Riwayat \Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan bahwa didalam keluarganya tidak ada anggota keluarga yang sedang sakit, dan juga tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit
menular seperti TBC, atau penyakit menurun seperti DM, Asma.
J. Riwayat Bio, psiko, sosial, spiritual.
Pola respirasi
Klien terlihat nafas cepat, RR 68x/mt, terpadang O2 .
Nutrisi
Klien masih dipuasakan, kebutuhan klein akan nutrisi 310 cc/ 24 jam. Karena BB klien saat dikaji 2300 kg masuk pada hari ke 4 kelahiran dan dikalikan
dengan jumlah cairan yang dibutuhkan dan ditambah 30 cc dikarenakan klien mendapat foto therapy. NGT terpasang dan retensi banyak klien juga di
spulling.
Eliminasi
Saat dikaji klien BAB 3x dan BAK 5x, warna feces jitam kehijau-hijauan.
Aktifitas
 Segala kebutuhan klien dipenuhi oleh ibunya dan perawat ruangan, aktivitas klien berada dalam boks bayi dibawah sinar foto therapy selama 6 jam dan
diistirahatkan selama 2 jam dan dilanjutkan kembali hingga kadar bilirubinnya turun.
Istirahat tidur
Klien dapat tidur dengan nyenyak,klien sering bangun dan menangis karena popoknya basah akibat BAK dan BAB serta karena haus.
Suhu tubuh
Suhu tubuh bayi pada saat pengkajian 36,7 oC
Personal hygiene
Bayi dimandikan dengan diseka 1 kali sehari dan kebersihan bayi dibantu oleh perawat dan ibu, popok diganti setiap kali popok basah oleh urin dan feses.
K. Pemeriksaan Fisik.
a. Reflek menggenggam : lemah
b. Refleks menghisap : lemah
c. Kekuatan menangis : lemah
d. BB : 2300 kg, LK : 34 cm, LL : 14 cm, PB : 49 cm.
epala : Rambut hitam, bagian depan dicukur, infus terpasang 12 tts/mt KA EN IB, tidak ada lesi dikulit kepala.Lingkar kepala 34 cm
ajah : warna wajah terlihat kuning, tidak ada lesi pada wajah, kulit bersih.
her : tidak ada kelainan (pembesaran kelenjar tiroid/distensi vena jugolaris)
ata : mata tertutup verban saat terapy sinar, mata klien semetris tidak ada lesi pada kedua mata.
dung : tidak ada lesi pada hidung, lubang hidung bersih, terpasang O2 dan NGT.
ulut : mukosa bibir lembab, lidah klien berwarna merah keputih-putihan, ada bekas muntah di sudut bibir klien.
inga : bentuk simetris, tidak ada serumen
ada : warna dada terlihat kuning, tidak ada lesi, terdengar DJJ 138/ mnt
domen : tidak kembung, tidak ada nyeri tekan
termitas : atas bawah tidak ada lesi, kuku klien pendek, gerak aktif
L. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 13-05-2005
lobin : 16,6
: 19.000
: 4,61
it : 279.000
krit : 48,2
M. Terapi
IVFD : KA-EN 1B 12 tts/mnt
Cefotaxim : 2x 125 mg IV
Spuling dengan NACL
II DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Analisa Data
NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1.| Ds : - Adanya pemberian foto Resiko tinggi terjadinya
Do : therapy injury
Warna kulit klien nampak kuning
2. - Kelebihan bilirubin indirek Resiko terjadinya kern
dalam tubuh klien yang ikterus
nampak warna kuning di seluruh pemukaan tubuh dapat masuk kedalam
S : 36,50C N : 160 x/mnt RR = 48x/mnt jaringan otak

b. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko terjadinya injury b/d adanya pemberian foto therapy
2. Resiko terjadinya kern ikterus b/d kelebihan bilirubin indirek dalam tubuh klien yang dapat masuk kedalam jaringan otak.
c. Prioritas Masalah
1. Resiko terjadinya kern ikterus b/d kelebihan bilirubin indirek dalam tubuh klien yang dapat masuk kedalam jaringan otak.
2. Resiko terjadinya injury b/d adanya pemberian foto therapy
II Rencana Keperawatan
 No Hr/tgl Tujuan Dx Rencana Tindakan Rasionalisasi
1 Senin 16/5-05 Setelah dilakukan tindakan selama 24 I Kolaborasi dengan dokter untuk foto Merupakan indikator untuk menilai
09.00 jam diharapkan resiko tinggi therapy,O2, injeksi Cepotaxim 2x 125 mg IV bilirubin klien serta waktu yang diperlukan
terjadinya kern ikterus dapat dihindari terapy klien
dicegah dengan kriteria : Untuk menilai apakah kadar bilirubin
Kadar Bilirubin berkurang melebihi normal atau kurang dari normal
Kolaborasi dengan Lab untuk memeriksa Agar dehidrasi tidak terjadi dan Untuk me
bilirubin setiap 8 jam minimal setiap 24 jam kebutuhan cairan klien karena klien
Beri minum yang banyak dibawah terapi sinar
Melihat sejauhmana perkembangan klien

Dengan mengobservasi pemberian cahaya

dengan kebutuhan dapat mengetahui dan
penurunan kadar bilirubin serta sejauhman
mengalami injury.
Untuk mengetahui tingkat perkembangan kl
sejauhmana terjadinya dehidrasi
Menilai apakah jimlah cairan yang masuk
dengan instruksi dokter
Observasi Vital sign

Observsi pemberian cahaya sesuai dengan

kebutuhan dan kondisi klien
Setelah dilakukan tindakan selama 24
jam diharapkan resiko tinggi injury
dapat dicegah dengan kriteria :
Pencahayaan cukup sesuai dengan
kebutuhan
Kadar bilirubin berkurang
Tubuh klien tidak berwarna kuning lagi

Observasi keadaan umum klien setelah

therapy

Senin 16/5-05
09.30
Cek intake dan output selama penyinaran

2 II

V Implementasi
NO Hr/tgl,jm Dx Tindakan Respon Hasil
1 Senin 16/05-05 I Memonitor warna kulit bayi Kulit bayi masih tampak kuning
11.00 Melakukan tindakan kolaborasi dengan dokter untuk foto therapy Foto therapy terpasang jam 11.00 dan berakhir jam 17.00, b
menangis
Klien mendapat injeksi cefotaxim

11.20 Memberikan injeksi cefotaxim 125 mg IV

Mengobservasi vital sign
Suhu 36,4 C, RR : 68 x/mnt, DJJ : 136x/ mnt.

12.00

Kulit baik mata tertutup dengan baik pula

BB 2300 gr
Mengoservasi kondisi kulit dan mata klien Keadaan umum masi lemah
Menimbang BB Bayi masi puasa NGT terpasang infuse KA EN IB 12 tts/
Mengobservasi keadaan umum bayi banyak
Senin 16/05-05 Mengobservasi intake dan output Mata tertutup rapat dengan kain kasa dan dilapisi dengan ka
08.00 pula dengan popoknya tertutup dengan baik
 08.30
09.00

Kulit bayi masih tampak kuning

Foto therapy terpasang jam 11.00 dan berakhir jam 17.00, b
menangis
Mengobservasi penutup mata dan popok klien Klien mendapat injeksi cefotaxim

11.00
2 II
Suhu 36,5 C, RR : 40 x/mnt, DJJ : 144x/ mnt.

Kulit baik masih tampak kuning, mata tertutup dengan ba

therapy
Memonitor warna kulit bayi BB 2260 kg
Melakukan tindakan kolaborasi dengan dokter untuk foto therapy Keadaan umum lesu, tangis kuat
Bayi minum pasi 10 cc
Bayi minum pasi 10 cc
Mata tertutup kain kasa dilapisi dengan karbon begitu ju
Selasa 17/05-05 Memberikan injeksi cefotaxim 125 mg IV popoknya tertutup dengan baik
11.00 Mengobservasi vital sign Bayi minum pasi 10 cc

11.20

Mengoservasi kondisi kulit dan mata klien

12.00

Kulit bayi masih tampak kuning

Menimbang BB Klien mendapat injeksi cefotaxim 125 mg
Mengobservasi keadaan umum bayi Suhu 36,8 C, RR : 40 x/mnt, DJJ : 136x/ mnt.
Memberi minum bayi Foto therapy terpasang mulai dari jam 12.00 sampai jam 18.0
Memberi minum bayi
Selasa 17/05-05 Mengobservasi penutup mata dan popok bayi
08.00
08.30
09.00
09.30 Memberi minum bayi
11.00 Kulit baik, masih tampak kuning, mata tertutup dengan baik
3 12.00 I BB 2300 kg
Keadaan umum lesu
Bayi minum ASI/pasi per dot
Bayi minum ASI/pasi per dot
Mata tertutup dengan baik dilapisi dengan karbon begitu j
popoknya.
Bayi minum ASI/pasi per dot
13.00
Memmonitor warna kulit bayi
Memberikan injeksi cefotaxim 125 mg IV
Mengobservasi vital sign
Rabu
18/05-05
11.00
11.20 Melakukan tindakan kolaborasi untuk foto therapy

11.30

Mengoservasi kondisi kulit dan mata klien

12.00 Menimbang BB
Mengobservasi keadaan umum bayi
Memberi minum bayi
4
Memberi minum bayi
Mengobservasi penutup mata dan popok bayi

Memberi minum bayi

 Rabu
18/05-05
08.00
09.00
09.30
11.00
12.00

13.00

VEVALUASI
No Hari/Tgl/Jam Dx Catatan Perkembangan
1 Kamis 19-05-05 I
09.00
Kadar bilirubin 11,4
Klien masih nampak kuning
: Resiko tinggi kern ikterus dapat dicegah
: Intervensi dilanjutkan

kulit klien masih nampak kuning

pencahayaan cukup sesuai dengan kebutuhan dan kondisi, klien yaitu selama 6 jam dan disitirahatkan selama 2 jam
: Resiko tinggi injury dapat dicegah
P : Intervensi dilanjutkan

2 II
Kamis 19-05-05
09.30