TEMA 1: TRASTORNOS MOTORES

Entendemos por trastornos motores aquellos entre los que se encuentran aquellos de
origen osteo-muscular y/o nervioso y que provoca en grado diverso, limitacin para las
actividades funcionales de la vida diaria.

Son muchos y muy diferentes los tipos de trastorno motor y sensorio-motor que se
pueden observar en la actualidad en la poblacin infantil y que van a mermar en mayor
o menor medida su capacidad de aprendizaje.

En este captulo abordaremos los trastornos motores que se observan ms

frecuentemente en el mbito escolar con el fin de conocer ms a fondo las causas,
caractersticas y evolucin de cada uno desde el punto de vista clnico.

Tipos de trastorno motor

Parlisis cerebral:

La parlisis cerebral se define como un trastorno del movimiento y de la postura

debido a un defecto o lesin del cerebro inmaduro (Bax, 1964). La lesin cerebral no
es progresiva y causa un deterioro variable de la coordinacin muscular, con la
resultante incapacidad del nio para mantener posturas normales y realizar movimientos
normales. Este impedimento motor central se asocia con frecuencia con afectacin del
lenguaje, de la visin y de la audicin, con diferentes tipos de alteraciones de la
percepcin, cierto grado de retardo mental y/o epilepsia (Bobath, 1982)

A pesar de que la lesin no progresa en el cerebro, s lo pueden hacer los sntomas ya

que afecta a un organismo que crece, y que cambia para adaptarse a sus dificultades
motrices.

Los sntomas ms caractersticos son:

Trastornos del tono postural (tensin muscular que presenta un msculo en

reposo): dependiendo de la calidad del tono se observar hipertona, hipotona o
fluctuacin del tono.
Trastorno de la postura: posturas anormales.
Trastornos del movimiento: El desarrollo normal de un nio en su totalidad
depende de su capacidad para moverse. Un nio privado por inmovilidad o
dificultad del movimiento y de la exploracin de su cuerpo, o que slo puede
moverse de un modo distorsionado, tendr dificultades en el desarrollo de la
percepcin corporal, o podr solo realizarlo con dificultad y luego de un
prolongado atraso. En consecuencia, no resulta sorprendente que mucho de estos
 nios puedan tener dificultades perceptivas y puedan parecer tener retardo
mental (Bobath, 1982)
Trastornos sensoriales: Los trastornos sensoriales y perceptivos van a influir de
forma significativa en el acceso del nio con parlisis cerebral al entorno y a su
aprendizaje.
o Problemas propioceptivos y vestibulares: dificultad para reconocer el
esquema corporal, ubicarse en el espacio y adquirir la lateralidad.
o Problemas visuales: estrabismo, nistagmo, problemas de agudeza visual,
del campo visual Como consecuencia, los nios con trastorno visual
pueden tener problema para fijar la atencin al estmulo, hacer su
seguimiento o integrar la informacin visual en su cerebro.
o Problemas auditivos: hipoacusia
o Problemas tctiles: pueden tener aumentado o disminuido el umbral de
percepcin tctil influyendo esto en el nivel de respuesta al estmulo.

Adems de los trastornos sensorio-motores primarios, pueden aparecer asociados:

- Trastornos del habla: disartria, anartria

- Trastornos del lenguaje: dislalias, disfasia, apraxia, semntica pobre, dificultades
en la comprensin de enunciados
- Trastornos cognitivos: retraso intelectual.
- Deformidades y contracturas
- Osteoporosis: por disminucin de la carga en bipedestacin
- Problemas urinarios: incontinencia, vejiga neurgena
- Problemas respiratorios: acumulacin de secreciones, neumonas aspirativas
- Epilepsia: crisis tnico-clnicas

Clasificacin de la parlisis cerebral:

La clasificacin ms aceptada de la parlisis cerebral es la que incluye las

manifestaciones clnicas con relacin al nmero de extremidades afectadas, del tono
muscular y la alteracin de la movilidad (Valdez, 2007)

Parlisis cerebral espstica:

El dao o lesin aparece en la corteza motora o reas sensorio-motrices
corticales
El tono postural es alto y se manifiesta con resistencia a la movilizacin pasiva.
Dificultad para mantener la postura y realizar movimientos voluntarios que estn
dominados por los patrones espsticos (ejemplo: agarre de la mano con flexin
de codo, mueca y dedos con pulgar incluido)
Suelen desarrollar rigideces articulares como pie equino, flexos en cadera,
rodilla, codos, muecas y dedos, escoliosis
Dependiendo del nmero de extremidades afectadas, la PCI espstica se clasifica en:

Hemiparesia espstica: cuando est afectado un hemicuerpo. Las alteraciones

motrices son ms evidentes en el miembro superior
Cuadriparesia espstica: con espasticidad generalizada en tronco, cabeza y
miembros, con pobre movilidad de las extremidades y reflejos patolgicos
(Babinski) presentes. Generalmente presentan trastornos visuales y auditivos e
incoordinacin de los msculos orofarngeos que predispone a padecer
neumonas aspirativas de repeticin. Grave retraso mental y frecuente epilepsia
Diparesia espstica: afectacin de las cuatro extremidades con predominio de
afectacin de las extremidades inferiores. Se asocia a la prematuridad y a la
leucomalacia periventricular que es la lesin ms frecuente en la misma. Es
frecuente el estrabismo

Parlisis cerebral atetsica:

La lesin ocurre en los ganglios basales.
Afectacin corporal global
Presencia de tono postural fluctuante.
Hay dos formas descritas:
o Discintica: con movimientos coreicos, irregulares, excesivos, que
desaparecen con el sueo y aumentan con el estrs.
o Distnica: que se caracteriza por la presencia de contracciones tnicas
sostenidas de rotacin y torsin que desencadenan posturas anormales.
Es caracterstica la alteracin en el habla con cambios explosivos en el tono de la
voz
Suelen tener una capacidad intelectual dentro del rango normal.

Parlisis cerebral atxica:

Presencia de lesin en el cerebelo
Sntomas caractersticos:
o Temblor intencional.
o Adiadococinesia: incapacidad para realizar movimientos opuestos
rpidos y de forma repetitiva.
o Dismetra: amplitud o direccin inexacta del movimiento.
o Habla escndida: a borbotones
o Marcha atxica por la prdida de coordinacin muscular, con pases de
longitud irregular y base de sustentacin ampliada

Parlisis cerebral hipotnica:

Disminucin del tono postural generalizada
Marcada debilidad con prdida de la capacidad de generar fuerza muscular
voluntaria.
Suelen evolucionar hacia otras formas de parlisis cerebral, especialmente la
atetsica y la atxica.
Enfermedades neuromusculares

Las enfermedades neuromusculares comprenden alteraciones significativas que afectan

a uno o a varios componentes de la unidad motriz: el asta anterior de la mdula, los
nervios perifricos, la placa motriz y el msculo

Son en su conjunto ms de 150 enfermedades neurolgicas, de carcter progresivo,

cuyas principales caractersticas comunes son:

Hipotona: ausencia o disminucin del tono muscular.

Debilidad: disminucin o prdida de la fuerza muscular.
Fatigabilidad: lo que implica poca resistencia ante el ejercicio fsico.
Atrofia muscular y contracturas: sobre todo en las ltimas fases de la
enfermedad.

Clasificacin:

No existe un criterio nico a la hora de clasificar las enfermedades neuromusculares, ya

que puede hacerse desde el punto de vista fisiopatolgico, clnico, forma de
transmisin Los principales tipos de enfermedades neuromusculares son:

1. Distrofias musculares
2. Miopatas distales
3. Miopatas congnitas
4. Distrofia miotnica de Steinert
5. Miotonas congnitas
6. Parlisis peridicas familiares
7. Enfermedades musculares inflamatorias
8. Miositis osificante progresiva
9. Miopatas metablicas
10. Enfermedades de la unin neuromuscular
11. Amiotrofias espinales
12. Neuropatas hereditarias sensitivo-motoras

A continuacin desarrollaremos aquellas patologas neuromusculares ms frecuentes en

la infancia y, por tanto, en el mbito escolar

Distrofias musculares

Afectan predominantemente al msculo estriado y aparecen por un defecto en alguna de

las protenas que forman parte de la fibra muscular (como ejemplo, la distrofina,
calpana, merosina) Dentro del grupo de las distrofias musculares profundizaremos
las ms habituales y conocidas
 1.1.Distrofia muscular de Duchenne:

No es la ms frecuente, pero s la ms dramtica por sus caractersticas y evolucin. Es

una enfermedad con base gentica (autosmica recesiva ligada al cromosoma X) Por
tanto las mujeres con nicamente portadoras y la padecen slo los varones. El defecto
gentico provoca la inexistencia o anomala de la protena muscular conocida como
distrofina.

La falta de distrofina, que da consistencia a la membrana de las clulas musculares,

comporta la progresiva destruccin de stas en los diferentes msculos del cuerpo. Los
msculos van siendo sustituidos progresivamente por clulas lipdicas o tejido
conjuntivo. Tanto las clulas lipdicas como las de tejido conjuntivo carecen de
capacidad funcional en la actividad muscular (Macas y Fagoaga, 2002)

El resultado es una debilidad muscular progresiva que comienza desde los 2-3 aos,
adems se observa el aumento del volumen de msculos como los gemelos, el
cudriceps y el deltoides, debido a la sustitucin del tejido muscular por lipdico
(grasa); es lo que conocemos como pseudohipertrofia muscular.

Entre los 6 y 8 aos, el nio puede tener problemas para levantarse del suelo y subir o
bajar escaleras, adems suelen caminar con cierto balanceo caracterstico (marcha de
Trendelemburg) Se hacen evidentes las contracturas musculares en gemelos (equino),
isquiotibiales y tensor de la fascia lata y deformidades como la escoliosis y la
hiperlordosis lumbar.

La marcha se conserva hasta aproximadamente los 8 10 aos dependiendo del nio y

de la atencin fisioterpica recibida, pudiendo alargarse la conservacin de la marcha
hasta los 11 12 aos debido al uso de ortesis.

Prolongar la marcha el mayor tiempo posible es fundamental para retrasar la aparicin

de las complicaciones que se producen una vez que quedan confinados a la silla de
ruedas, como son el aumento de la debilidad, los problemas respiratorios, las
deformidades y contracturas y el significativo deterioro de su calidad de vida personal y
social.

Como normas generales podramos decir que la fisioterapia va a ser fundamental para la
prolongacin de la vida del alumno y tambin mantener al nio lo ms activo posible
incluso cuando es usuario de silla de ruedas, facilitando su participacin en juegos como
el hockey en silla o la natacin. En cualquier caso siempre hay que tener en cuenta una
serie de consideraciones tanto en el mbito familiar como escolar:

Es necesario que el nio est activo, pero nunca se debe llegar al

agotamiento o fatiga muscular, ya que dicha fatiga puede acelerar el
deterioro de la fibra muscular.
Es necesario evitar que el nio se enfre y que tenga cambios bruscos de
temperatura para evitar las complicaciones respiratorias (neumona)
 Se adaptar el hogar y el centro escolar (como veremos en temas posteriores)
segn las etapas en la que se encuentre la enfermedad del nio

1.2.Distrofia muscular de Becker:

La distrofia muscular de Becker es similar a la de Duchenne y se produce tambin por

un dficit de distrofina. Sin embargo, la aparicin de los sntomas es ms tarda y la
evolucin de la enfermedad tambin es ms lenta, por lo que la esperanza de vida es
ms prolongada que en el caso de la distrofia muscular de Duchenne.

1.3.Distrofia Facioescapulohumeral:

Es una de las distrofias musculares ms frecuentes. La aparicin de los sntomas suele

ser en la juventud, entre los 10 y los 20 aos. Se suele observar debilidad y atrofia de
los msculos de la cara, como los orbiculares de los prpados y de los labios, lo que
produce una movilidad facial reducida.

Adems, se observa tambin debilidad en la musculatura fijadora de omplatos, lo que

provoca debilidad para levantar los brazos por encima de la cabeza y una postura
anmala en los hombros que caen hacia delante. Los msculos tibiales anteriores de las
piernas tambin estn afectados, observndose una marcha en steppage (con los pies
cados en equino). La prdida de funcionalidad en el curso de la enfermedad puede
llegar a ser grave, aunque la esperanza de vida es normal

1- Distrofia miotnica de Steinert

Se trata de una enfermedad de herencia autosmica dominante que asocia distrofia

muscular, miotona (dificultad para relajar los msculos despus de una contraccin
mantenida) y afectacin de diversos rganos, en especial el corazn, la vista (cataratas),
el aparato digestivo, el sistema nerviosos y las glndulas endocrinas (anomalas
hormonales)

2- Amiotrofas espinales:

Son un grupo de enfermedades que se caracterizan por la degeneracin de las neuronas

del asta anterior de la mdula espinal. Esto hace que los msculos no reciban los
estmulos nerviosos y queden flcidos, atrofindose progresivamente, con resultado de
marcada debilidad. El tipo de herencia es autosmica recesivo, y se describen diferentes
tipos de amiotrofia espinal:
 3.1. Amiotrofia espinal infantil tipo I:

Se caracteriza porque su inicio es antes de los 6 meses de edad y la debilidad es muy

marcada con incapacidad para realizar movimientos contra gravedad como levantar la
cabeza del plano. Tienen graves problemas respiratorios y su evolucin suele ser rpida
y fatal, sobreviniendo la muerte tras una neumona u otras complicaciones respiratorias.

3.2. Amiotrofia espinal infantil tipo II:

Los sntomas suelen comenzar en este caso despus de los 6 meses de edad. Pueden
llegar a sentarse solos, pero es difcil que se mantengan de pie y que deambulen. La
debilidad afectar a la musculatura proximal y axial que en condiciones normales con
las que ayudan a dar estabilidad al cuerpo en posturas contra gravedad ya sea en
sedestacin o en bipedestacin, sin embargo pueden tener habilidad con la musculatura
distal (habilidades manipulativas) Es habitual que desarrollen escoliosis y cifosis y
complicaciones respiratorias por la debilidad de los msculos implicados en la
respiracin.

3.3. Amiotrofia espinal infantil tipo III:

Su inicio es al final de la infancia, llegan a adquirir la marcha, pero suelen tener

dificultades para subir/bajar escaleras o levantarse del suelo, correr y participar con sus
compaeros de clase en las actividades deportivas. Su evolucin suele ser lenta.

3- Neuropatas hereditarias sensitivo motoras (enfermedades de Charcot-

Marie-Tooth)

Son un grupo de enfermedades genticas bastante frecuentes. La ms conocida es la

enfermedad de Carcot-Marie-Tooth tipo 1 con herencia autosmica dominante que se
manifiesta en la infancia y afecta a la mielina de los nervios dando como resultado:

- Trastornos motores: debilidad y atrofia de los msculos distales en piernas y

brazos. Problemas para deambular.
- Trastornos sensitivos: alteracin de la sensibilidad profunda y superficial y
dolor.

Espina bfida

Es una malformacin congnita que consiste en un fallo de cierre del tubo neural
durante el periodo embrionario. No se conoce la causa exacta, aunque parecen existir
factores genticos y ambientales.

La sintomatologa va a depender del tipo de espina bfida y de la localizacin de la

misma en la columna vertebral (gran prevalencia en la zona lumbar o lumbosacra)
Tipos de espina bfida

Espina bfida oculta

Es un fallo de cierre de uno o varios arcos vertebrales posteriores sin que queden
daadas las meninges, las races nerviosas o la mdula y por tanto no provoca sntomas
neurolgicos.

Espina bfida qustica

1. Meningocele: Existe un defecto de cierre del tubo neural y, a travs de ste, se

hernian las meninges, que se alojan en la cavidad qustica. La mdula y las
races nerviosas se ven afectadas y por tanto hay sintomatologa neurolgica
mnima
2. Mielomeningocele: Es la forma ms frecuente y ms grave de espina bfida, ya
que en la cavidad qustica se alojan la mdula espinal, las races nerviosas,
meninges y lquido cefalorraqudeo. El resultado es una parlisis completa o
incompleta de la musculatura por debajo de la apertura espinal, que suele ser a
nivel lumbar o lumbosacro.
3. Lipomeningocele: La cavidad qustica est llena de tejido lipomatoso y puede
presionar la mdula provocando sntomas neurolgicos

Complicaciones secundarias de la espina bfida

Los sntomas de espina bfida varan de un individuo a otro dependiendo del tipo que
sea, su localizacin en la columna vertebral, de las races nerviosas que estn
comprometidas

Adems de los posibles daos motores y sensoriales, pueden aparecer complicaciones

secundarias importantes como:

La malformacin de Arnold-Chiari: Es una afeccin comn en nios con

mielomeningocele, y consiste en el desplazamiento del tallo cerebral y el cerebelo a
travs del agujero occipital. Provoca el bloqueo de la salida de lquido cefalorraquo
hacia la mdula con la consiguente hidrocefalia, adems de problemas en la motricidad
manual (torpeza, falta de destreza manual, dificultad para escribir). La hidrocefalia es el
nio requiere de la colocacin quirrgica de una vlvula que derive el lquido en exceso
al peritoneo.

Problemas cognitivos: sobre todo en nios con espina bfida e hidrocefalia, se pueden
presentar problemas de atencin, lentitud en los razonamientos

Problemas urinarios: La mayora de nios con espina bfida suelen tener incontinencia
vesical y anal, ya que los esfnteres estn inervados por los nervios sacros (S2-S3-S4)
que suelen estar implicados. Los problemas urinarios ms frecuentes suelen ser la
retencin urinaria y la incontinencia.
La retencin urinaria puede provocar reflujo y dao renal y, por tanto, debe ser
controlada a travs del sondaje intermitente realizado por los padres o del autosondaje
cuando el nio es mayor. La incontinencia se controla con un paal o cuando el nio es
pequeo, con una sonda permanente o un colector.

Es importante atender a los problemas urinarios de nios con espina bfida, no slo para
mejorar su calidad de vida, sino para facilitar su integracin en la sociedad y sobre todo
en el mbito escolar.

Problemas de motricidad manual: Se suelen asociar a la malformacin de Arnold-

Chiari, a la hidrocefalia y en ocasiones a la siringomielia. Estos trastornos de la
motricidad manual consisten en torpeza, falta de coordinacin bimanual, problemas para
escribir o dibujar, disminucin de la sensibilidad esteroceptiva

Ser necesario tener en cuenta los trastornos de motricidad manual cuando el nio
comienza la etapa escolar para poder realizar una intervencin a este nivel si fuese
necesaria, bien con apoyo personal o con adaptaciones materiales como las que veremos
en captulos posteriores.

Un test que valora la motricidad manual y que podra ser til en estos casos es el
PEABODY

Deformidades musculoesquelticas: Son muy frecuentes en los nios con espina

bfida, y en algunos casos se tratan con medidas conservadoras, ortesis y la ayuda del
fisioterapeuta, y en otras ocasiones requiere tratamiento quirrgico. Suelen aparecer:

- Deformidades en la columna vertebral: escoliosis, cifosis e hiperlordosis.

- Deformidades de cadera: contracturas en flexin, luxacin de cadera, que suele
producirse por desequilibrios musculares
- Deformidades en la rodilla: flexo de la rodilla
- Deformidades en los pies: son muy frecuentes, y es importante abordarlas lo
antes posible para proporcionar al nio la posibilidad de alcanzar la posicin
bpeda y la marcha lo antes posible. Suelen aparecer pies equinovaros, pies talos
(en dorsiflexin) y pies cavos.

El grado de funcionalidad que puede alcanzar el nio con espina bfida va a depender de
muchos factores como el nivel de la lesin (lesiones ms bajas L5-S1 consiguen mayor
independencia) o el tratamiento fisioterpico recibido, que ayudar al nio a conseguir
la posicin bpeda y la marcha lo antes posible, bien de forma libre o con ayudas
tcnicas (bitutores, bastones)

Ser necesario dar apoyo psicolgico al nio con espina bfida para vender las
dificultades que este trastorno le ocasionar a lo largo de su vida y en especial en la
adolescencia, en la que el nio puede que se vea en la obligacin de utilizar la silla de
ruedas para desplazamientos largos o para practicar deportes de equipo.
Artrogriposis:

La artrogriposis o contracturas mltiples consiste en la aparicin de contracturas

articulares graves junto con debilidad, acortamiento musculares y fibrosis. La etiologa
es variable, y puede ser el resultado de diferentes factores como las lesiones
neurolgicas, alteraciones neuromusculares, anomalas en la posicin fetal o trastornos
en el lquido amnitico.

Suele producirse en el primer trimestre de gestacin y, por tanto, est presente al nacer.
La artrogriposis puede tener un componente gentico pero no en todos los casos. Entre
las malformaciones ms comunes de la artrogriposis cabe destacar:

- Articulaciones rgidas: flexo de cadera, codos en flexin y pronacin, mano

zamba, pie equino varo. Las deformaciones son simtricas y su severidad
aumenta distalmente, siendo mayor en manos y pies.
- Luxacin de algunas articulaciones (cadera)
- Atrofia y/o ausencia de algunos msculos o grupos musculares. Como
consecuencia de las limitaciones, suele existir hipoplasia muscular y no es
excepcional observar una membrana de tejido que abarca las dos palancas de la
articulacin.

Las deformidades pueden presentarse desde el nacimiento, sin embargo tambin pueden
desarrollarse secundariamente por efecto del crecimiento del nio en presencia de
desequilibrios musculares entre agonistas y antagonistas.

Esto hace que la terapia fsica est presente desde los primeros meses de vida del nio
con artrogriposis, y se haga ms importante en la etapa preescolar y escolar cuando el
nio requiere una mayor funcionalidad en su da a da.

En la etapa escolar, el nio podr requerir de un sistema de bipedestacin (standing), un

andador, frulas para la deambulacin, un programa de terapia fsica en la que sern
imprescindibles los estiramientos musculares (fisioterapeuta y maestro de educacin
fsica) y una valoracin precisa de la funcin manipulativa del nio, ya que la falta de
amplitud articular en las manos y los dedos dificultar el juego y la escritura, que podra
ser lenta, con letras poco legibles y esto hara imprescindible la adaptacin del
material escolar (tijeras, pinturas, lpices, ordenador) para que el proceso de
enseanza-aprendizaje sea adecuado.

Tambin ser necesaria la valoracin del maestro de audicin y lenguaje, ya que las
posibles deformidades de la mandbula pueden interferir en el habla.

La mayor parte de los nios con artrogriposis caminarn usando ayudas tcnicas o sin
ellas. La deambulacin y la funcionalidad deben ser un objetivo primordial durante toda
la etapa escolar.
BIBLIOGRAFA:

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www.fundacionbobath.com
www.asem-esp.org