Está en la página 1de 8

DEBATE

El mito de la gestin privada:


el modelo cataln de salud mental
I. DE LA MATA RUIZ

Psiquiatra
CSM Nou Barris. Barcelona

Introduccin que la gestin privada ahorrara dinero, solucionara


los problemas de recursos, disminuira la burocracia y
Ante las dificultades que presenta el Sistema Nacional la supuesta ineficacia del empleado pblico, y permiti-
de Salud (SNS) en Espaa, y en concreto la red de ra una mayor eficiencia, sin que nos preguntemos qu
salud mental, se ha extendido la idea de que la gestin intereses hay detrs de estas aseveraciones, sin que
privada en la provisin de los servicios pblicos y la contemos con elementos de juicio suficientes y sin un
creacin de un mercado interno sanitario solucionaran necesario debate poltico. Incluso asociaciones caracte-
tanto los problemas asistenciales como el malestar rizadas por una defensa de la sanidad pblica como la
existente entre los profesionales y los pacientes. Para agrupacin madrilea de la Asociacin Espaola de
poder entender los motivos que han llevado a la cre- Neuropsiquiatra en un documento reciente sobre la
ciente aceptacin de esta idea entre parte de los profe- atencin en salud mental en la Comunidad de Madrid8
sionales, incluso comprometidos con la sanidad seala que no nos parece esencial si el que provea los
pblica, y algunos sectores sociales, hemos de situar- servicios sea pblico o privado si se hace sobre la base
nos en el contexto econmico y poltico actual (triunfo de la definicin, priorizacin, financiacin y supervi-
del mercantilismo como modelo econmico e ideolgi- sin pblica que garantice la calidad de la atencin y la
co nico y desarticulacin del pensamiento critico y equidad en su acceso. La pregunta clave sera si pode-
alternativo), en el que por intereses conocidos preten- mos garantizar esas calidad y equidad con un modelo
den hacer que creamos como verdades incuestionables generalizado de gestin privada que, como seala
las propuestas que desde el pensamiento neoliberal se Marciano Snchez Bayle1, tiene su propia lgica, la
lanzan para el futuro del Sistema Nacional de Salud lgica del mercado y la competencia, la mercantiliza-
(SNS): el estado no puede invertir ms en la creacin cin de los derechos bsicos que dejan de serlo y se
de recursos por lo que eso debe dejrsele a la iniciativa convierten en una capacidad de compra....
privada, y la gestin privada permitira una mayor efi- La experiencia de pases como Gran Bretaa, en el que
ciencia del sistema sanitario. Estas propuestas, a pesar las reformas de su sistema sanitario se hicieron sobre
de ser cuestionadas por amplios sectores1-6, se estn las coordenadas de la creacin de un mercado interno y
mitificando interesadamente como si de una panacea se de la separacin de la financiacin y la provisin de los
tratase para terminar con todo el mal que trae la ges- recursos, no ha podido demostrar una mejora de su efi-
tin pblica. No es ste el lugar para debatir en profun- ciencia9,10 y en su breve vida fue continuamente cues-
didad la validez de estas propuestas, pero s apuntar a tionado por los desequilibrios, problemas y
modo de ejemplo lo sealado por Vicen Navarro, cate- fragmentacin que ha creado9-12. Para Tyrer12, el princi-
drtico y director del Programa de Polticas Pblicas de pal error de las reformas en Inglaterra fue llevar a la
la Universidad Pompeu Fabra, The John Hopkins prctica un modelo (de inspiracin norteamericana),
University4,6,7, sobre la reduccin del gasto farmacuti- que en su opinin ha sido, en ocasiones, casi un desas-
co o la poltica fiscal como elementos para conseguir tre, sin los suficientes estudios acerca de su eficiencia
ms recursos financieros para nuestro SNS, en vez de y costo. Aqu est lo ms preocupante del asunto: acep-
importar soluciones para unos problemas muy alejados tar cambios en los modelos de gestin sin plantearse
de la realidad social, econmica e histrica del sistema sus consecuencias, sin analizar experiencias similares o
sanitario pblico en Espaa. Se nos quiere hacer creer la viabilidad de importar modelos alejados de la reali-

38 94
Debate. El mito de la gestin privada: el modelo cataln de salud mental

dad de nuestro sistema sanitario. Aunque no tengamos tativo. Como hecho diferencial, este modelo se desa-
claro que la gestin privada mejore las cosas parece rroll en Catalua como un sistema sanitario de provi-
que lo asumimos como mal menor, con un sentido sin mixta (pblica y privada) con una separacin de la
pragmtico de cortas miras, ante la paralizacin de las funcin de financiamiento de la de la produccin de los
inversiones pblicas. En comunidades autnomas servicios, y estimulando la creacin de un mercado
como la de Madrid se acepta ya la gestin privada de interno. El gobierno conservador de Convergencia i
los centros de rehabilitacin psicosocial (CRPS), Uni de la Generalitat, al asumir las competencias sani-
centros de atencin de drogodependencias (CAD), y tarias en 1981, apost por utilizar las infraestructuras
algunos recursos intermedios. Estas pequeas conce- sanitarias existentes (pblicas o privadas) y por la
siones todava no amenazan la integridad de la red inversin privada para disear su organizacin asisten-
de salud mental pero sirven como punta de lanza de una cial y as ahorrar en inversiones. Se cre el Servei
poltica en la que las administraciones conservadoras Catal de Salut (SCS) como organismo de la
pretenden generalizar las obsoletas recetas thatcheria- Generalitat encargado de la financiacin, planificacin,
nas del mercado interno (vease el artculo de Jos evaluacin y compra de los servicios sanitarios. El SCS
Manuel Freire comentando el informe de la subcomi- establece una serie de contratos revisables peridica-
sin parlamentaria para la reforma del SNS3) para, a la mente en base a unos objetivos con una serie de enti-
larga, desentenderse de la inversin y la planificacin dades proveedoras que se encargan de la produccin y
dejndola a la iniciativa privada, lo que para Snchez gestin de los diferentes servicios. Estas entidades, que
Bayle es el inicio de una verdadera contrarreforma5. en su conjunto constituyen la red sanitaria de utiliza-
Pero, qu ocurre cuando toda la red consiste en dispo- cin pblica (Xarxa sanitaria dutilizaci pblica), pue-
sitivos concertados con diferentes empresas? En den ser de titularidad pblica como el Institut Catal de
Espaa tenemos una comunidad autnoma (Catalua) la Salut (ICS), heredero del antiguo INSALUD, o los
donde la provisin sanitaria (incluida la salud mental) consorcios sanitarios en los que participan ayuntamien-
tiene una fuerte presencia privada. Casualmente es la tos, diputaciones y la propia Generalitat (actuando en
que ms gasta, genera dficit continuos, menos preocu- este caso como compradora y proveedora), bien de titu-
pacin presenta por las polticas de salud pblica y una laridad mixta, o bien de titularidad privada (fundacio-
de las que menos desarrollada tiene la reforma de la nes religiosas y otras empresas). EL SCS, por tanto, se
atencin primaria de salud1,3-5,13. Este modelo implanta- desentiende de la produccin misma de los servicios
do en Catalua desde hace aos y sobre el que se arti- acudiendo al mercado de empresas proveedoras para
cularon las polticas de reforma psiquitrica catalana contratar el servicio ms rentable, con la idea de que la
nos permite tener un referente lo suficientemente con- competencia entre las empresas mejora la calidad y
solidado como para ver cul es la realidad del mito de abarata los costos. Como he sealado, las supuestas
la gestin privada y el mercado interno. En el presente bondades del mercado interno y los efectos beneficio-
artculo se analiza la situacin de la red de salud men- sos sobre el gasto sanitario no han podido ser demos-
tal de Catalua con el objetivo de sealar cmo los pro- trados en Gran Bretaa6,9,10,27, y, de hecho, se dieron
blemas asistenciales y de los profesionales tales problemas desde el principio, que su reciente
tradicionalmente atribuidos a la gestin pblica no slo supresin por el nuevo gobierno laborista es ms el
no mejoran, sino que empeoran, cuando se introduce la resultado de su propia desnaturalizacin (la competen-
provisin privada y que se crean nuevos problemas cia signific en realidad ms control y regulacin) que
inherentes a la lgica del mercado y la competencia de una decisin poltica.
que impiden el desarrollo de unos servicios de salud Pero mientras en Gran Bretaa se da marcha atrs, en
mental de calidad coordinados y bien planificados. Catalua, el gobierno de CiU potencia cada vez ms
estas recetas liberales. En salud mental este modelo de
El modelo sanitario y la red de gestin ha recibido un ltimo empuje con una ley
salud mental en Catalua reciente por la cual se crea la red de centros de salud
mental de utilizacin pblica, constituidas por el con-
Para entender los problemas por los que atraviesan los junto de empresas proveedoras del SCS11. Este conjun-
profesionales y pacientes en Catalua es necesario to est formado por empresas muy heterogneas, no
hacer una breve explicacin del sistema sanitario cata- slo en cuanto a la titularidad, sino tambin en cuanto
ln. En palabras de Tizn14, en Catalua ms que un al nmero de servicios que gestionan (psiquitricos y
modelo sanitario lo que existe es un modelo de gestin. no psiquitricos), tamao, contrataciones, patrimonio
Sobre la letra13,15 es tambin pblico (en el sentido de la inmobiliario, trabajadores, organizacin, ideologa y,
garanta de la financiacin), integral, universal y equi- en definitiva, poder dentro de la red y de negociacin

95 39
Psiquiatra Pblica. Vol. 11. Nm. 3. Mayo-Junio 1999

con el SCS. Con el fin de aumentar su fuerza a la hora varios recursos a la vez. Cada una de estas entidades
de negociar los contratos con el SCS y defender su proveedoras, autnticos reinos de taifas, gestionan una
trozo de pastel, las empresas privadas se unen en patro- parcela asistencial, negociando de forma independien-
nales pero, debido a la heterogeneidad mencionada, los te su contrato con el SCS y convirtindose en poten-
intereses de las empresas son tambin muy diferentes, ciales competidores entre s. Las filosofas
cuando no encontrados, por lo que existen hasta tres asistenciales y los mtodos de gestin de cada una de
patronales en el sector. Esta heterogeneidad de empre- ellas a veces no son comunes, cuando no diametral-
sas y de filosofas asistenciales condiciona unas redes mente opuestos (aqu la dicotoma entre el hospital y
de salud mental variopintas y desiguales. los recursos comunitarios lleg a unos extremos en que
Simplificando, podemos distinguir dos tipos de empre- la ignorancia mutua era el patrn de relacin, y todava
sas proveedoras en funcin del tamao y los servicios persisten, en menor medida, esos modos).
que gestionan, lo que a su vez condiciona el tipo de
organizacin en cada sector sanitario: Los problemas de la red asistencial
1. Por un lado, empresas grandes que gestionan Aunque al describir el modelo sanitario general y la
mltiples recursos (todos los hospitalarios y parte de organizacin de la red de salud mental ya se han apun-
los extrahospitalarios) con plantillas de trabajadores tado algunos de los problemas que existen en Catalua
extensas. Se incluyen aqu los hospitales psiquitricos y muchos se pueden deducir de la propia explicacin,
y servicios dependientes de las rdenes religiosas, fun- me detendr para analizar con ms detalle la situacin
daciones sanitarias y consorcios sanitarios pblicos que de la red asistencial y las repercusiones sobre la prcti-
gestionan hospitales generales o psiquitricos, los ca cotidiana de los profesionales.
recursos de las diputaciones y los servicios de psiquia-
tra que gestiona el ICS (incluidas las consultas de neu- Los recursos y los dispositivos
ropsiquiatra). Estas instituciones grandes tienen los Se ha sealado lo difcil que resulta conocer los recur-
mismos problemas de burocratizacin, corporativismo, sos de salud mental con los que cuenta cada comunidad
desmotivacin de los profesionales que generalmente autnoma y establecer comparaciones24,28, pero la
se achaca a los servicios pblicos, junto a las desventa- impresin general entre los profesionales, expresada en
jas de las empresas privadas (criterios economicistas y mltiples foros, es que en Catalua la situacin no es
menores derechos de los trabajadores) y sin que la ges- muy diferente de otras zonas. La gestin privada y el
tin y toma de decisiones sea participativa. mercado interno no parecen solucionar los problemas
En los sectores sanitarios en que la gestin de la mayo- de escasez de recursos y desigual distribucin de los
ra de los dispositivos est monopolizada por una sola mismos. Los recursos intermedios en especial, tanto de
de las empresas grandes monogrficas (rdenes religio- tratamiento (hospitales de da) como de rehabilitacin
sas y diputaciones), la asistencia est vertebrada en psicosocial, apoyo comunitario, reinsercin laboral,
torno a un hospital psiquitrico an muy lejos de un atencin residencial y soporte social, tienen como en
autntico proceso de reforma, y donde la cultura de lo todos sitios un insuficiente desarrollo. En Catalua
comunitario est an pobremente implantada entre pro- existen centros y programas de gran calidad, pero la
fesionales y la propia poblacin a pesar de contar con calidad global de un sistema sanitario va ms all que
recursos para ello y de los esfuerzos de los ltimos aos. la suma de las calidades de cada una de las partes que
lo componen, sobre todo en la salud mental, donde la
2- Por otro lado, empresas pequeas de 20 a 30 tra- coordinacin es clave. Sobrepasara los objetivos de
bajadores, que se iniciaron muchas como cooperativas, este artculo hacer un pormenorizado anlisis sobre
pioneros de la reforma, y que gestionan generalmente estos datos, pero es necesario detenerse en dos situa-
un centro de salud mental, un hospital de da, un centro ciones que tienen cierta particularidad en Catalua en
de da o a lo sumo dos o tres dispositivos extrahospita- comparacin con otras comunidades donde se ha reali-
larios. Las reas sanitarias (Barcelona metropolitana zado una poltica de reforma psiquitrica: la situacin
sobre todo), en los que los dispositivos ambulatorios de de la atencin primaria y las unidades de larga y media
la red estn gestionados por estas empresas necesitan estancia.
de alguna de las empresas grandes para los servicios El primer escaln del modelo de salud mental comuni-
hospitalarios. En algunos distritos puede haber hasta taria es la atencin primaria. De los problemas y con-
ocho empresas diferentes, si incluimos los centros de troversias que el tratamiento de los problemas de salud
salud mental infanto-juvenil y los centros de atencin a mental en este nivel y su relacin con la atencin espe-
drogodependientes, aunque alguno de ellos sea com- cializada se ha escrito y se seguir escribiendo
partido por varios sectores o una empresa gestione mucho2,18,19. En Catalua se da una situacin paradjica

40 96
Debate. El mito de la gestin privada: el modelo cataln de salud mental

ya que, mientras desde la Administracin se apuesta calidad de su sistema sanitario. No ha existido, por
por este modelo, y la coordinacin de los dos niveles es mucho que se diga, el necesario compromiso poltico
uno de los objetivos bsicos de los planes de salud15, la para reformar estas instituciones. El modelo de gestin
reforma de la atencin primaria lleva un considerable privada de estas instituciones puede ser un factor deter-
retraso con respecto al resto de Espaa. Ms de la minante (no el nico) en que las reformas sean tan len-
mitad de la poblacin de Barcelona se atiende en cen- tas, ya que sirve a dos tipos de intereses. Por un lado, a
tros no reformados, lo que impide un normal funciona- una administracin que le resultan ms baratas a corto
miento de los equipos de salud mental dedicados a una plazo estas instituciones, desentendindose de las
labor inagotable de cribaje, con el perjuicio para los inversiones en recursos sociales necesarios para desins-
pacientes graves y para el resto de la red. No es casual titucionalizar a esta poblacin de enfermos mentales
que esto suceda en Catalua, donde la Administracin marginados que, como seala Kendell22 no tienen un
conservadora, aliada con sectores mdicos y mutuas grupo de presin con suficiente fuerza para dejarse or
privadas polticamente afines, est ms prxima ideo- por lo que sus intereses no son prioritarios para las
lgicamente a una medicina liberal (que potencia una autoridades sanitarias. Por otro lado, a las propias ins-
medicina de especialistas) que a un sistema pblico tituciones, ya que su patrimonio, el dinero que reciben,
como el Sistema Nacional de Salud. Como el coste su cuota de mercado, podra verse amenazado si la
poltico de admitir esto sera muy alto se practica una administracin pblica invirtiera en recursos alternati-
poltica de hechos que pretende que la poblacin (las vos a la institucionalizacin, que quizs no estaran
clases medias que se lo pueden permitir), harta del mal gestionados por ellos. De todas formas, ante la eviden-
funcionamiento de la sanidad pblica, recurra a la sani- cia de que las polticas de desinstitucionalizacin en los
dad privada. Se estn propiciando las bases y el clima programas pobremente coordinados23 llevan a los
social adecuado para que en una segunda etapa se enfermos crnicos a una situacin de abandono, hay
acabe con el aseguramiento nico y, por tanto, con el que preguntarse si con las polticas sociales que lleva a
SNS como ya prevn muchos5,20,21. Las intenciones pol- cabo el Departament de Bienestar Social de la
ticas de CiU en este sentido se pueden ver en las Generalitat de Catalua es posible mejorar las condi-
enmiendas presentadas por su grupo parlamentario al ciones de vida de estas personas.
documento de la subcomisin parlamentaria para la
reforma del SNS, en el captulo de aseguramiento27. La equidad y la proporcionalidad
En cuanto a las unidades de media y larga estancia el Las diferencias entre los sectores sanitarios descritas en
nmero de camas que existen en Catalua es elevado el apartado anterior demuestran en s mismas que la
en comparacin con otras comunidades con un total garanta de equidad (acceso a los servicios por parte de
de 3.436 en 199515, de las que, segn la Generalitat, la poblacin en las mismas condiciones) y proporcio-
864 son camas de crnicos (pacientes de alta depen- nalidad (provisin de cuidados proporcional al grado
dencia psiquitrica en la terminologa polticamente de necesidad) que se exige a los servicios sanitarios
correcta) y el resto un batiburrillo en el que se mezclan pblicos est lejos de conseguirse. Dependiendo de la
unidades de psicogeriatra, residencias psicogeritri- zona sanitaria en que se encuentre el paciente puede
cas, residencias para retrasos mentales severos o con recibir una atencin muy diferente para un mismo pro-
trastornos de conducta y unidades residenciales de otro blema e incluso dentro de un mismo sector las diferen-
tipo. Estas camas dependen en su mayora de institu- cias pueden ser notables si es atendido por uno u otro
ciones psiquitricas sin un autntico proceso de refor- dispositivo. Las diversidad de recursos e intervencio-
ma y por mucho esfuerzo conceptual que se haya hecho nes puede ser un elemento enriquecedor, pero cuando
en su clasificacin y denominacin; en ellas vive una se hace sin una planificacin y coordinacin adecua-
poblacin de enfermos muy heterognea sin hasta el das, como se ver posteriormente, acaba beneficiando a
momento (se estn empezando a introducir cambios) aquellas personas que cuentan con ms informacin y
un plan individualizado de tratamiento y rehabilitacin no necesariamente a los que ms los necesitan o pudie-
integrado con el resto de la red, y con una cantidad tan ran beneficiarse de ellos. Por ejemplo, cmo se selec-
insuficiente de personal dedicado a estos pacientes que cionan los pacientes que acuden a unidades o centros
hace difcil una prctica ms all de la custodial. Estos especficos de depresin resistente, terapia familiar,
recursos pueden ser necesarios, pero con profundos suicidiologa, trastornos alimentarios, psicoterapias
cambios, indicaciones precisas y dotaciones de perso- breves, y un largo etctera?, cul es el criterio para
nal dignas. Sorprende que pervivan este tipo de institu- que un paciente sea tratado en un CSM, en consultas
ciones de esta manera en una comunidad autnoma externas de un hospital o por el neuropsiquiatra?,
gobernada por una administracin que hace gala de la quin tiene que ingresar en un hospital general o en un

97 41
Psiquiatra Pblica. Vol. 11. Nm. 3. Mayo-Junio 1999

psiquitrico cuando existan ambos recursos en una La administracin no ha realizado una planificacin
misma zona? La distribucin adecuada de recursos en real de los recursos segn las necesidades de las pobla-
cada sector no est garantizada por la iniciativa ni la ciones de cada sector, dejando esto a la iniciativa pri-
gestin privadas. La falta de recursos en algunos secto- vada, lo que ha derivado en unas redes de salud mental
res se soluciona, en parte, con acuerdos con otras sin ningn tipo de jerarqua y sin un claro liderazgo
empresas que proporcionan el recurso del que se care- que asegure el uso racional de los recursos y un repar-
ce (hospitales de da, media y larga estancias, subagu- to adecuado de los mismos. Adems, permite (y finan-
dos) lo que hace que muchas veces estn colapsados. Si cia) la existencia de servicios paralelos dentro de un
a esto se une la persistencia de algunos neuropsiquia- sector, por ejemplo, la existencia de consultas externas
tras y la menor y desigual implantacin de la atencin en casi todos los hospitales.
primaria casi cerraramos el asunto de la inequidad. La creacin, crecimiento y desarrollo de cada uno de
Pero an existe otro tema que supone una traba ms estos dispositivos ha sido de forma independiente,
para la equidad en el acceso y la proporcionalidad: los negociando sus contratos y programas por separado
problemas de la territorializacin en s mismos. El ele- con la administracin sin unos objetivos comunes, lo
mento de marketing que introduce la lgica del merca- que ha impedido que exista una cultura asistencial
do ha potenciado la creacin y promocin comn, esencial para el trabajo integrado en una red.
(generalmente en hospitales) de unidades sofisticadas
para patologas de moda, intervenciones novedosas o Como se ha sealado antes, la gestin privada introdu-
lneas de investigacin, sin un anlisis de su necesidad ce la lgica del mercado y la competencia. Aunque los
y eficiencia para el sistema sanitario pblico. Este tipo movimientos del mercado, como sucedi en Gran
de unidades o programas, sin ningn tipo de jerarqua Bretaa9,10, son conservadores, de manera que se sue-
organizativa estn ms prximas a un modelo sanitario len renovar los conciertos ya establecidos, y todava no
liberal, e impiden la consolidacin del concepto de rea se ha llegado al extremo de que una empresa intente
de salud como eje central de la planificacin del SNS. hacerse con el dispositivo que ya gestiona otra, se
En los ltimos aos, debido probablemente al gasto que puede ver como se desarrolla la competencia en dos
se generaba, se est realizando un importante esfuerzo cuestiones. Por un lado se compite por los nuevos
para implantar una sectorizacin ms estricta, pero recursos y programas, siendo muy dudoso, tal como
todava persisten unidades de psiquiatra de hospitales estn las cosas, que la Administracin apueste por el
generales que atienden con un criterio territorial bas- que ofrezca mejor calidad-precio sino por el ms bara-
tante flexible, no tanto por los intereses de los to. Por otro lado, hay una competencia, algo enmasca-
pacientes, sino por intereses propios, necesidades de rada, por las asignaciones presupuestarias de cada
investigacin, existencia de alumnos de masters priva- dispositivo dentro de un sector. Por ejemplo, si desde
dos, etctera. los hospitales renunciaran a las consultas externas
dejaran de cobrar por este concepto y disminuiran sus
La coordinacin y la continuidad de cuidados ingresos, que podran ser reclamados por los CSM.
Es el principal problema de este tipo de red, la falta de Desde los hospitales se justifica la existencia de estas
consultas o de los programas especficos con criterios
atencin integral al enfermo debido a la deficiente
clnico-asistenciales cuando lo que hay detrs es una
coordinacin entre los dispositivos que no garantiza
cuestin econmica que se une a los intereses perso-
una adecuada continuidad de cuidados. Esta dificultad nales de ciertos profesionales, como he sealado antes.
tambin se ha sealado como uno de los mayores pro- La competencia de servicios, lejos de mejorar la cali-
blemas de las redes de salud mental de gestin pblica8 dad individual de cada uno de ellos interfiere en la pla-
pero se incrementa de forma notable cuando cuatro o nificacin y continuidad de cuidados de los pacientes
cinco empresas diferentes tienen que coordinarse9-11. al condicionar de forma latente la coordinacin entre
No es de extraar que el enorme gasto que genera un los dispositivos, por muy buena fe que pongan los pro-
sistema de este tipo haya llevado a los responsables de fesionales. Las dinmicas paranoides que se articulan
la Generalitat a fijar como uno de los objetivos priori- con frecuencia en las relaciones entre distintos servi-
tarios en los presupuestos sanitarios de 199813,15 la cios en los modelos de gestin ntegramente pblicos
mejora de la coordinacin y continuidad de cuidados, estn aqu notablemente incrementadas al tener que
introduciendo elementos destinados a regular las rela- defender continuamente su territorio frente al otro. Es
ciones entre los distintos proveedores, es decir, contro- curioso ver las peleas entre los distintos dispositivos
lando ese mercado que tanto defienden, igual que lo acerca de quin es el culpable de los problemas asis-
ocurrido en Gran Bretaa. La deficiente coordinacin tenciales, mientras que la administracin se desentien-
obedece, en mi opinin, a varios motivos: de de las intervenciones necesarias.

42 98
Debate. El mito de la gestin privada: el modelo cataln de salud mental

Evaluacin sionales, ni entre ellas mismas, y que en cualquier caso


Una de las principales crticas que se hace al sistema no cuestionan el modelo de gestin.
sanitario de gestin pblica es la deficiencia del mto-
do de evaluacin de la calidad de los servicios y de los Los problemas de los profesionales
profesionales2,8 y que incluso sta podra ser interesada.
Se podra esperar que estos dos problemas se evitaran y los equipos
en un sistema sanitario de provisin privada como el Si a la cantidad de empresas existentes uno le aade la
cataln, que tiene la evaluacin de su eficiencia como capacidad de stas para realizar contratos con diferente
uno de sus pilares. Pues bien, el mtodo de evaluacin nmero de horas, duracin, responsabilidades, sueldos,
no es muy diferente a aquel que se realiza en el otro horarios, etc., uno se encuentra que cada profesional es
modelo, basndose tambin en indicadores de actividad casi un ejemplar nico (incluso dentro de la misma
reflejados en una memoria anual que se presenta al empresa). No existe una regulacin laboral homognea
SCS, que posteriormente devuelve a los equipos los en el sector, aunque se est presionando en ese sentido.
resultados. Las limitaciones de los indicadores de acti- En general los sueldos de los profesionales de la red de
vidad como mtodo de evaluacin de la calidad asis- salud mental en Catalua son ms bajos que en el resto
tencial son reconocidos por la Administracin13,15. de Espaa, abundan los contratos a tiempo parcial y no
Tambin es de todos sabido como se pueden arreglar existen incentivos econmicos ni profesionales para la
los datos que no salen del todo bien antes de presen- mayora. Por este motivo muchos tienen ms de un
tar las memorias anuales y cmo, por otro lado, tareas empleo, en general una consulta privada, y en menor
imprescindibles (implicacin en el equipo, especifici- medida contratos de guardias o un segundo empleo en
dad y calidad de las intervenciones, etc.) no se reflejan. la red pblica. La forma en que un profesional resuel-
La independencia de la evaluacin es an ms dudosa ve esta duplicidad pblica/privada depende mucho de
en este modelo desde el mismo momento en que eva- la tica del profesional y del servicio, pero en determi-
luado (empresa proveedora) y evaluador (administra- nados sitios la delimitacin no es muy clara. Pero qui-
cin financiadora- SCS) dependen el uno del otro. Es zs lo ms importante es cmo puede llegar a influir
evidente que la empresa proveedora y sus trabajadores esta precariedad de sueldos y contratos y el pluriem-
dependen del SCS econmicamente y que por otro lado pleo en la motivacin y el compromiso con la sanidad
el SCS dependen de las empresas para dar cuentas de pblica. Parece incongruente en un sistema de merca-
su gestin poltica. Si en los modelos de gestin pbli- do, y en buena lgica empresarial, el que no se favo-
co siempre planea la duda de que las evaluaciones son rezca la dedicacin exclusiva, y que una empresa tolere
interesadas, por qu no pensar que se est dando un que un empleado suyo pueda trabajar para la compe-
acuerdo no explcito por el que el SCS acepte los tencia (en este caso, la privada).
balances presentados (siempre dentro de unos mni- Como se puede deducir, el SCS, a pesar de ser el orga-
mos) mientras las empresas no cuestionen el modelo de nismo financiador, se desentiende de la regulacin de
gestin en s. los conflictos laborales que pueden surgir al delegar
La potenciacin de las medidas liberalizadoras hace esta responsabilidad a las empresas proveedoras, que a
que la evaluacin cobre un sentido de amenaza negan- su vez alegan las restricciones presupuestarias que les
do cualquier posibilidad de autocrtica o de reflexin. impone el SCS. La fragmentacin de la red se traduce
En el caso de las empresas pequeas, con menor capa- tambin en una fragmentacin de los trabajadores a la
cidad de competir y de marketing, esta amenaza es hora de reivindicar mejoras en su situacin laboral, y
mayor ya que est en juego su supervivencia. La com- en una situacin confusa en la que uno no sabe qu es
petencia es un incentivo perverso basado en el miedo y lo que tiene que reclamar a la Administracin (la que
pone seriamente en duda la validez de los mtodos de pone el dinero) o a la empresa (la que lo gestiona). Se
evaluacin. podra alegar que en Catalua existe una mayor oferta
A esto hay que aadir que la fragmentacin de la red de empleo en comparacin con otras comunidades y
asistencial y la gestin privada en s misma, limitan an atribuirlo al tipo de gestin, aunque parece ms lgico
ms el control y participacin por parte de los usuarios, relacionarlo con la menor acreditacin de plazas de
familiares, organizaciones ciudadanas y sociales e inclu- residentes y a la lentitud de las reformas.
so de los profesionales, a veces atrapados en un doble Sorprende asimismo ver cmo no existen polticas de
papel de gestor/trabajador. En este sentido el mayor peso incentivos en casi ninguna empresa, por lo que la des-
reivindicativo recae en las patronales que agrupan a las motivacin y falta de implicacin que se atribuye a los
entidades proveedoras concertadas cuyos intereses e ide- empleados pblicos, tambin es un hecho generalizado.
ologa no necesariamente coincide con la de los profe- El nico incentivo externo es cumplir con la tarea asis-

99 43
Psiquiatra Pblica. Vol. 11. Nm. 3. Mayo-Junio 1999

tencial y no crear problemas a la empresa, para mante- dos y otros que tienen el doble papel trabajador/empre-
ner el puesto de trabajo, sin que se valore la calidad de sario. Es fcil deducir cmo esta situacin impide una
la asistencia realizada. El grado de implantacin de la autentica democracia interna y cmo esta situacin
carrera profesional tambin es minoritario y exclusiva- latente, no claramente explcita, puede distorsionar la
mente en los profesionales de mbito hospitalario y los dinmica de los equipos.
incentivos los termina proporcionando la industria far-
macutica como tristemente sucede en muchos sitios. Los problemas en la formacin
La investigacin, elemento esencial de todo sistema
sanitario y de motivacin para los profesionales, est En Catalua existen proporcionalmente un menor
prcticamente restringida al mbito hospitalario, con nmero de M.I.R de psiquiatra y P.I.R. que en el resto
una lnea biolgica mayoritariamente. La investigacin de Espaa. La creacin de una plaza de residente supo-
ligada al anlisis y evaluacin de las prcticas asisten- ne un esfuerzo presupuestario a corto plazo. La diso-
ciales no est potenciada por la administracin ni por ciacin (ideolgica/empresarial) que existe en Catalua
las empresas proveedoras ni forman parte de los incen- en muchas de las reas sanitarias entre los hospitales y
tivos profesionales. La competencia hace que el mar- el resto de los recursos de la red impide que estos lti-
keting sea un factor importante en las empresas. stas mos puedan tener un mayor compromiso a la hora de
tienen que venderse y deben, por tanto, ensear lo bien planificar el nmero de plazas necesarias y el tipo de
que funcionan. es posible entonces, en este modelo, el formacin. Las plazas de residentes estn adscritas en
desarrollo de estudios que evalen nuestras prcticas y la prctica a los hospitales y no a las reas sanitarias,
por lo que los dispositivos comunitarios no participan
que introduzcan un elemento crtico a nuestro queha-
en su financiacin. Esta falta de planificacin por reas
cer? Slo la independencia que otorga la gestin pbli-
de los presupuestos destinados a la formacin de resi-
ca, permite poder realizar estudios rigurosos y
dentes (M.I.R. y P.I.R.) acarrea dos tipos de problemas.
desinteresados.
En primer lugar, al haber menos dinero existen menos
Los problemas ms habituales de los equipos de salud
plazas, por lo que no es de extraar que hasta hace uno
mental2,8 como la presin asistencial, la dificultad en la
o dos aos todava exista la figura de colaborador o
delimitacin de papeles y su variabilidad segn el cen-
asistente voluntario, que se formaba con los residentes
tro, falta de personal de enfermera y administrativo,
a mdico precio (a travs de contratos de guardias o
indefinicin de tareas, desmotivacin, etc. , estn a la
becas ligadas muchas veces a ensayos clnicos finan-
orden del da en Catalua. Uno de los argumentos que
ciados por compaas farmacuticas). ste es uno de
ms se utilizan para defender la gestin privada es que
los motivos por el cual en Catalua existe una gran pro-
sta favorecera la participacin de los profesionales en
porcin de mdicos especialistas sin ttulo oficial, con
la organizacin y toma de decisiones. Esto es tan slo
el consiguiente conflicto cclico que se produce en rela-
un mito interesado, como se puede comprobar si obser-
cin con este tema.
vamos la realidad de los equipos en Catalua. En las En segundo lugar, al estar las plazas adscritas a hospi-
empresas grandes las decisiones las toma la junta de tales no se ha producido una integracin real de los ser-
gobierno de los hospitales y en ese sentido el grado de vicios comunitarios a la formacin de los residentes
participacin de los profesionales puede ser similar a la que sigue teniendo un claro predominio hospitalario,
existente con las gerencias y direcciones mdicas de incluso en aquellos hospitales que tienen recursos
los hospitales pblicos con la pequea diferencia de comunitarios gestionados por la misma empresa. Este
que adems de jefes son los patronos y son los que con- desequilibrio hace que en la prctica se cumpla an
tratan y despiden. El voto de silencio es frecuente no menos que en otras partes el programa de la Comisin
slo entre las hermanas de las rdenes religiosas. Nacional de la Especialidad de Psiquiatra24, y que se
En los dispositivos gestionados por empresas pequeas formen profesionales sin una cultura asistencial comn
se da una situacin confusa dentro de los equipos. Estas y adecuada al tipo de red asistencial que se pretende, lo
empresas se iniciaron en los aos ochenta como agru- que, como seala Tyrer12, es esencial si apostamos por
paciones de profesionales (obligados a convertirse, una psiquiatra comunitaria.
adems, en gestores) que funcionaban a modo de coo-
perativas y en las que casi todos eran miembros de la Conclusiones
empresa. Sin embargo, con la progresiva ampliacin de
los equipos, los nuevos profesionales que se integran Gonzlez y Rendueles16 relacionan el sndrome de
pasan a ser simples contratados que no participan en las Burnout de los terapeutas o sndrome de Toms con la
decisiones. Existen por tanto dos tipos de profesionales cada de una perspectiva idealizadora, utpica sobre lo
trabajando codo con codo, unos que son slo contrata- que significaba la reforma sanitaria que se llev a cabo

44 100
Debate. El mito de la gestin privada: el modelo cataln de salud mental

en Espaa en la dcada de los ochenta, perspectiva que 6. Navarro V. La reforma del sistema fiscal (IRPF), el asegura-
se dio entre otras cosas por el contexto de cambio pol- miento sanitario privado y la experiencia liberal anglosajona.
tico de aquella poca. Asistimos ahora a un nuevo con- Revista de Administracin Sanitaria 1998; 8:13-32.
texto sociopoltico en el que la solucin que se plantea 7. Sevilla F, Navarro V. La competencia gestionada: sus mritos,
nos permiten conocer el bosque? Revista de Administracin
para mejorar el SNS es la introduccin de la competen-
Sanitaria, 1997;4(1):55-76.
cia entre proveedores en el marco de un mercado sani- 8. Documento de la Asociacin Madrilea de Salud Mental. La
tario, centrando interesadamente el debate de su atencin a la salud mental en Madrid hoy, anlisis, reflexiones y
reforma al tema de la financiacin y obviando aspectos planteamientos de futuro. La propuesta de la Asociacin
ms importantes. La capacidad de estos mtodos para Madrilea de Salud Mental (A.E.N.). Noviembre 1998.
solucionar los problemas actuales de la atencin en 9. Repullo JR. Compra de servicios y contratos: balance del experi-
salud mental, de los profesionales y pacientes (clien- mento del mercado interno britnico. Primera parte. Revista de
tes?), como se puede ver en la experiencia de Catalua, Administracin Sanitaria ,1998;7:39-63.
no est demostrada, pero se est convirtiendo en la 10. Maynard A. Introducing a market to the United Kingdoms
nueva utopa, en el nuevo mito. En Catalua no solo no National Health Services. The New England Journal of
se han solucionado los problemas que presentan las Medicine. 1996; 334:604-608.
11. Hadley TR, Muijen M, Goldman H, Shepherd G. Mental Health
redes de salud mental de gestin pblica, sino que este
policy reform and its problem in the UK: dj vu. Current
modelo ha repercutido negativamente en la planifica- Opinion in Psychiatry 1996; 9: 105-108.
cin, coordinacin y continuidad de cuidados, pilares 12. Tyrer P. Cost-effective or profligate community psichiatry?
bsicos de la psiquiatra comunitaria. Adems, este British Journal of Psychiatry; 1998, 172:1-3.
modelo condiciona el funcionamiento de los equipos, 13. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguritat
no favorece la participacin, precariza las condiciones Social. El pressupost sanitari 1998. Col-lecci Els Llibres dels
laborales y afecta a la formacin de los profesionales. Fulls Economics 13.
Pese a todo se intenta exportar este modelo al resto de 14. Tizn J. Investigacin y docencia en salud mental: reflexiones
Espaa (vase el informe de la subcomisin parlamen- por el clnico antes de la inmolacin. Ponencia, X Jornadas de la
taria) por una cuestin ms bien ideolgica, que a largo Asociacin Madrilea de Salud Mental. Madrid 11, 12 de Junio,
plazo pretende terminar con el sistema sanitario pbli- 1998.
15. Generalitat de Catalunya, Departament de Sanitat i Seguritat
co, tal como lo entendemos ahora, a travs de una
Social. Pla de Salut de Catalunya 1996-1998.
estrategia de cambio lento (primero el modelo de ges- 16. Decreto ley sobre la Xarxa de Centres de Salut mental de utiliza-
tin, luego los copagos y el aseguramiento nico y as ci pblica de Catalunya de 1998.
sucesivamente). Ms til parece que la administracin 17. Sistema de informacin en salud mental. Psiquiatra Pblica.
pudiera escuchar tambin las reflexiones de los profe- 1998; 5:301-306.
sionales acerca de las necesidades, los lmites de 18. Hernndez Monsalve M. La salud mental en atencin primaria.
nuestra prctica, las reformas necesarias (imprescindi- Realidades y controversias. Archivos de Neurobiologa 1997;
bles)2,3,5,25,26, pero siempre conservando los rasgos bsi- 60(3): 201-206.
cos de la sanidad pblica espaola (sistema integrado, 19. Gonzlez Gonzlez LA, Rendueles Olmedo G. De la utopa a la
universal, gratuidad, financiacin por impuestos y pro- incineracin: antes destruccin que la derrota. Psiquiatra Pblica
visin pblica) que, lejos de ser un problema, son sus 1997; 2:123-133.
20. Martn Garca M. La ruptura del aseguramiento nico, un paso
principales logros.
definitivo. El Pas, sbado 26 de diciembre de 1998.
21. Smith R. The NHS: possibilities for the endgame. BMJ 1999;
318:209-210.
Bibliografa 22. Kendell RE. The National Health Services celebrates its 50th
birthday. British Journal of Psychiatry 1998; 173:1-3.
1. Snchez Bayle M. Garanta de equidad y calidad. El Pas, domin- 23. Thornicroft G, Bebbington P. Deinstitutionalisation- from hospi-
go 10 de enero de 1999. tal closure to service development. British Journal of Psychiatry
2. Fernndez Liria, A. La reforma psiquitrica en Espaa: en qu (y 1989; 155: 739-753.
en qu no) metimos la pata (y qu podemos hacer). Psiquiatra 24. Gua de Formacin de Especialistas. Comisin Nacional de la
Pblica, 1997; 3:167-175. Especialidad de Psiquiatra.. Secretara de Estado de Universi-
3. Freire JM. Comentarios a propsito del documento de la dades e Investigacin del Ministerio de Educacin y Ciencia.
Subcomisin parlamentaria para la reforma del Sistema Nacional
Abril 1996.
de Salud Espaol. Revista de la Administracin Sanitaria 1998;
5: 23-50. 25. Asociacin Madrilea de Salud Mental. Prestaciones bsicas y
4. Vicen Navarro. El olvido de la cotidianidad. El Pas, sbado 6 estndares de calidad en los servicios de salud mental. AMSM,
de febrero de 1999. cuaderno tcnico nmero 1.
5. Snchez Bayle M. La contrarreforma sanitaria. Revista de 26. Rendueles G. Cunto es bastante en salud mental? Psiquiatra
Administracin Sanitaria, 1998; 5:51-60. Pblica 1996; 6:367-374.

101 45