27/5/03

Clase N12
TRAUMATOLOGIA DENTOALVEOLAR

Objetivos de la clase:
Adquirir conocimientos biolgicos del traumatismo dentoalveolar.
Conocer los factores de riesgo
Importancia social del traumatismos dentoalveolar
Prevencin y Tratamientos oportuno para evitar secuelas y mejorar el pronostico de
nuestros tratamientos.

TRAUMATISMO: Segn el Diccionario Terminolgico de Ciencias Mdicas:Se

Mdicas: define como
aquellas lesiones externas e internas provocadas por una violencia exterior.

Puede ser por un traumatismo directo: por un golpe contra el diente sobre una superficie
mas o menos dura, vamos a tener una lesin generalmente de las piezas anteriores.

Puede ser traumatismo indirecto: por el cierre violento del arco dentario inferior contra el
superior, vamos a obtener una lesin de los dientes posteriores.

Entre en 20 25% de la poblacin actual ha sido afectada por un traumatismo

dentoalveolar. (Andreasen, 1984)

Hedegard y Stalhane en un estudio en 2.434 nios registraron 13 grupos etiolgicos

diferentes que abarcan la mayora de actividades diarias de nios y adultos donde tambin
se incluye el Sindrome del nio maltratado.
Todos esos grupos registrados pueden producir traumatismos y fracturas, tanto
maxilofaciales como dentarios.
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CLASIFICACIN T.D.A.

I) Lesiones de tejidos duros dentro de los cuales se encuentran:

- Fx. Coronaria: no complicada/complicada
- Fx. Coronorradicular:
no complicada/complicada
- FX. Radiculares:
- tercio cervical
- tercio medio
- tercio apical
- Fr. Vertical

II) Lesiones de los tejidos periodontales

III) Lesiones de los huesos de soporte
IV) Lesiones de enca o mucosa oral
FRACTURAS RADICULARES:

Son fracturas poco comunes.

Se producen por un impacto frontal en la pieza dentaria.
Se produce una solucin de continuidad de los tejidos dentarios.
El fragmento coronario generalmente se va hacia palatino lo que se significa la ligera
extrusin de los fragmentos, con un estiramiento de la pulpa que incluso puede llegar
a seccionarse.
Dentro de las fracturas radiculares las mas comn es la fractura total y del tercio
medio.

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 Las fracturas radiculares parciales, se pueden ver en dientes que estn en desarrollo
sin cierre apical completo.

La severidad del dao de la fractura va a depender de:

- el numero de rasgos de fractura (si hay fx en varias partes el pronostico ser mas
malo)
- el grado de desplazamiento del fragmento coronario, ya que por ej un fragmento que
este casi completamente avulsionado tendr pero pronostico que el que tiene una
simple concusin.
- La fractura radicular con mejor pronostico es la fractura horizontal del tercio apical.

FRACTURA DEL TERCIO APICAL

- Es aquella fractura donde el fragmento apical quedara en el fondo del alvolo y el
fragmento coronario puede sufrir desde una simple concusin hasta una avulsin,
pasando por fracturas coronarias con o sin exposicin pulpar.

DIAGNSTICO
Clnica: Se har el diagnostico de una fractura radicular o se tendr sospecha de fractura
cuando encontremos:
1.- Movilidad anormal no transmisible al pice,
pice osa, si colocamos un dedo en el fondo del
vestbulo, tomamos la corona del diente, realizamos movimientos y la corona se mueve
pero no sentimos movimientos en el pice, puede haber sospecha de una fractura
radicular.
2.- Desplazamiento depender de la lesin que tenga el tejido de soporte del fragmento
coronario (desde una concusin hasta una avulsin)
3.- Dolor provocado al mover la pieza dentaria
4.- Dislaceracin de los tejidos blandos vecinos

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Radiografa:

Cuando tenemos certeza de que existe una fractura radicular, generalmente:

El rasgo de fractura es perpendicular a la direccin del rayo.
A veces no se ve el rasgo de fractura en la radiografa inicial
Pero en el primer control podremos ver el rasgo de fx, debido a que el cogulo va a
producir desplazamiento de los fragmentos, lo que si se vera radiograficamente

La pulpa dentaria de este tipo de fracturas tiene buenas posibilidades de sobrevi da

porque:
El impacto no es absorbido solamente por el pice, es decir el pice no se mueve, por
lo que la entrada del paquete vasculonervioso no va a presentar daos
El edema pulpar post traumtico tiene una vida de escape a travs del rasgo de
fractura
Existe la posibilidad de que la pulpa se revascularice a travs del rasgo de fractura
Si se evita la infeccin, la pulpa responde adecuadamente

En general las fracturas radiculares:

Siguen un curso oblicuo (que van desde apical en la cara vestibular, hacia cervical de
la cara palatina)
Las fracturas que se hacen mas cervicales son ms perpendiculares (rx)

En todas las fracturas radiculares tenemos lesin de:

PULPA
LIGAMENTO PERIODONTAL
DENTINA

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 CEMENTO

Estas fracturas van a consolidar de hartas maneras; podemos tener una reparacin de:
Tejido duro interfragmentario, que es lo ideal
Tejido conjuntivo fibroso ( es una reparacin)
Tejido seo conjuntivo (que se ve en los diente en erupcin, donde el fragmento apical
se pierde y el diente sigue erupcionando a partir del rasgo de fractura)

La reparacin depender de:

1. Si la pulpa no fue seccionada

2. Si hubo seccin pulpar
3. Si hubo infeccin en el rasgo de fractura

1.- Cuando la pulpa no se ha seccionada:

Tenemos la formacin de callo dentinario (que se formara en algunas semanas)
En la periferia habr aposicin de cemento lo que es un proceso largo que puede durar
varios aos.

2.- Si la pulpa se ha seccionada:

La revascularizacin del fragmento coronario debe ser antes de que consolide la
fractura
La reparacin es por clulas de la pulpa apical (con lo que vamos a obtener la unin de
los tej. duros)
Si la reparacin es por clulas del ligamento periodontal, vamos a tener interposicin
de tej. conectivo, lo que no es una buena reparacin

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3.- Si la pulpa esta infectada:
No hay reparacin pulpar como consecuencia del estado avascular que hay en la
pulpa
Queda tejido de granulacin interpuesto que tiene un mal pronostico

TRATAMIENTO FRACTURA RADICULAR

Primero se debe realizar una correcta reduccin de fragmentos en forma digital: lo que
es muy importante, ya que si nosotros fijamos y no hay una buena reduccin la
reparacin ser deficiente y tendremos tejido fibroso entre medio de los fragmentos
Radiografa: con la cual verificamos que la reduccin este correcta
Luego se hace una ferulizacin rgida por 8 a 12 semanas
Dejando al diente en hipofuncin oclusal
En general las Fracturas del 1/3 cervical terminan con extraccin del fragmento
coronario y posteriormente se puede hacer erupcionar el fragmento radicular con
ortodoncia o algn mtodo quirrgico para poder hacer algn tipo de rehabilitacin.

Caso clnico: La corona se encuentra hacia palatino, radiogrficamente se ve un rasgo de

fractura. Se tomo vitalidad lo que no entrega mucha informacin, ya que generalmente
esta va a estar disminuida y a la percusin la pieza presentara dolor. Se realiza la
reduccin en forma digital, verificamos la reduccin clnica con radiografa y luego se
feruliza los dientes , con resina interdentaria y luego pulido de estas resinas. Despus de 2
a 3 semanas se retira la frula y se controla radiograficamente y despus se siguen
haciendo controles con vitalometro para verificar vitalidad y controles radiogrficos a los
3meses, 6 meses, al ao.
Otro tipo de frula que se utiliza es con alambre ortodoncico y resinas vestibulares. Este
tipo de ferulizacion no molesta, ni tampoco retiene placa bacteriana.

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Tambin existen frulas acrlicas, en las que debemos tomar impresin, entonces se
puede realizar una fijacin transitoria con suturas reductoras (interpailares) para tomar la
impresin y se dejan hasta que la frula acrlica este lista.

PRONSTICO FRACTURA RADICULAR, depende de:

Estadio de desarrollo radicular
Nivel de fractura (ej. fractura apical tiene mejor pronostico)
Fractura vertical es de mal pronstico (se indica la extraccin de la pieza dentaria)
Generalmente la etiologa de las fracturas verticales no es traumtica, sino que es por
restauraciones, o por coronas a perno, etc.
Desplazamiento del fragmento coronario, ya que si el fragmento coronario esta casi
avulsionado posteriormente puede producir una anquilosis.
La Necrosis pulpar en fracturas radiculares es infrecuente +/- 25 %

La sobrevida de la pulpa y la salud del ligamento periodontal en dientes con pice abierto,
tiene mejor pronostico en comparacin con las piezas que tienen formacin radicular
completa.
Mientras menor sea el trauma que ha recibido el fragmento coronario mejora ser el
pronostico.

AVULSIN DENTARIA
Salida total del diente de su alvolo, lo que constituye una verdadera emergencia
dental, porque el pronostico del tratamiento que nosotros le demos al paciente,
depende mucho de las maniobras que nosotros realicemos en el lugar del accidente.
Representa entre el 0,6-16% lesiones traumticas.
Se producen por un impacto horizontal en las piezas dentarias.
Afecta ms a diente permanente joven (7-10 aos)

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 Segn Andreasen esto se debe a que: estas piezas dentarias tienen formacin
radicular incompleta, y el periodonto es mas resiliente que el del diente adulto.
Afecta ms a incisivos centrales superiores.
Se produce alteracin de la pulpa y ligamento periodontal.

DIAGNSTICO
Clnica:
- Ausencia de pieza dentaria
- Cogulo en formacin o coagulo formado
- Lesin de tejidos adyacentes

Radiografa:
- El alvolo esta vaco (se realiza segn la historia). Generalmente el paciente llega
con el diente en la mano, lo que nosotros debemos hacer es el tratamiento lo antes
posible.

PRONSTICO
Esta directamente relacionado al correcto diagnstico y tratamiento en el lugar de los
hechos.
El tiempo fuera del alvolo: debe ser el menor tiempo posible
Andreasen y Hjorting-Hansen: despus de 2 aos, dicen que el 90% los dientes
reimplantados que permanecieron menos de 30 min. fuera del alvolo no presentan
rizlisis y el 95 % de los dientes que estuvieron 2 hrs. o ms fuera de la boca
presentaron rizlisis.

El pronstico va a depender de:

El grado de formacin radicular.

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 La manipulacin: idealmente el diente debe ser tratado en medio fisiolgico. Se deben
eliminar los restos de elementos extraos.
La extensin del dao del ligamento periodontal tambin varia el pronostico, ya que un
mayor dao da una mayor posibilidad de anquilosis.
El diente durante el tratamiento debe estar en aquinesia, por lo tanto no debe haber
movimiento.
No debe existir enfermedad periodontal.
El alvolo debe tener cierta integridad para poder volver alojar el diente y lograr la
reparacin del ligamento periodontal.

Objetivos de tratamiento de la avulsin

Mantener viables las clulas de la pulpa y el ligamento periodontal.
Evitar la reabsorcin radicular.
Evaluar los tejidos adyacentes
Descartar aspiracin o deglucin
Descartar luxacin intrusiva
Descartar inclusin en tejidos(en el fondo de vestbulo, labios, piso de boca etc)

TRATAMIENTO AVULSIN

En Dientes permanente maduros:

Diente debe ser transportado en medio favorable, y con un tiempo extraoral menor a
30 minutos:
- limpiar superficie radicular con suero fisiolgico sin tomar la raz
- lavar alvolo, inspeccin de este
- reimplantar en forma digital

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 - Amoxicilina oral, AINE

Diente con tiempo extraoral mayor a 60 minutos:

- No se recomienda reimplantar (algunos autores si recomiendan la reimplantacin, con
el fin de que el diente se anquilose y se forme hueso para despus poner un implante)
- De realizarse el reimplante :
- se debe eliminar el ligamento periodontal necrtico
- remover el cogulo con suero
- explorar las paredes alveolares por posibles fracturas
- reimplantar con presin digital suave.
-Amoxicilina oral y AINE

Suturar heridas ginigivales

Verificar con Rx la correcta reimplantacin
Ferulizacin flexible por 1 semana, puede ser con hilos de pesca cementado con
resina en las caras vestibulares. O sino simplemente con resinas interdentarias.
Indicaciones de dieta blanda, reposo relativo.
Otros autores recomiendan sumergir el diente en solucin de fluoruro de Na 2,4 % pH
5,5 por 5 minutos.(esto esta comprobado solo en modelo de animales)
Rellenar el alvolo con Emdogain que es un derivado de esmalte de cerdo que
ayudara a la nueva formacin de clulas del ligamento periodontal y adems a la
nueva formacin del alvolo.
A las 2 semanas del reimplante el ligamento periodontal ha recuperado 2/3 de su
resistencia original.
La Pulpa podra estar revascularizada en 30-40 das. (en piezas con cierre apical
incompleto)
Caso clnico de tratamiento de avulsin: Llego el paciente con el alvolo vaco, se irriga
con mucho suero, se realiza el implante en forma digital sin tomar la raz para que las

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clulas del ligamento periodontal que aun estn viables puedan aumentar. Se realiza la
ferulizacin interdentaria y verificamos que la pieza haya quedado en posicin correcta.
Frente a un diente avulsionado se debe realizar la endodoncia mximo 2 semanas
despus del reimplante.

Andreasen define 3 posibilidades de reparacin:

1. Reparacin con ligamento periodontal normal (ideal)

2. Anquilosis
3. Reabsorcin inflamatoria

1.- REPARACIN CON LIGAMENTO PERIODONTAL NORMAL

El periodonto repara completamente

Se pueden ver pequeas reas de reabsorcin sobre la superficie radicular que son
reparadas por depsito de nuevo cemento.
Se observa espacio periodontal normal en la rx.
Percusin normal.

2.- ANQUILOSIS

El cogulo se organiza como tejido de granulacin que ser reemplazado por hueso.
El diente se presenta anquilosado y la raz ser reemplazada por tej. seo
gradualmente.
Espacio periodontal no evidente en la radiografa
Las reas de reabsorcin radicular comienzan en el tercio apical de la raz

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La anquilosis en el primer tiempo no la evidenciamos, pero clnicamente se pude ver que a
la percusin la pieza presenta un sonido mate y con el pasar del tiempo se ve formacin
de tejido seo.

3.- REABSORCIN INFLAMATORIA

Etiologa: comunicacin entre la superficie reabsorbida y la pulpa necrtica a travs de

tbulos dentinarios.
La Reabsorcin es acelerada (pocos meses).
La endodoncia podra detener la reabsorcin.
Todos los dientes avulsionados con pice cerrado deben ser tratados
endodnticamente 1 a 2 semanas despus del reimplante.

Relacin con Trauma Mxilo Facial

Hay que recalcar la importancia del buen tratamiento que le damos al traumatismo
dentoalveolar. Ya que son traumatismos que generalmente lleva a la perdida de piezas
dentarias. Y eso es lo que a final de cuentas ve el paciente.

PREVENCIN
Protectores bucales
Safe a tooth que son recipientes que existen en los colegios o en los establecimientos
de deporte para colocar los dientes. Generalmente es en una solucin salina de Hunk?
Para trasladar el diente cuando esta avulsionado.
Instrucciones telefnicas.

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PACHI

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