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Agradecimientos:
A todo el equipo docente de la Facultad de Psicologa de la UIB, en especial a mi tutor,
Francisco Javier Prez-Pareja, Dr. en Psicologa.
A mi sobrina Eva Villalonga Pujadas por su inestimable colaboracin
A mi amigo el Dr. Santiago Pea Falero por su dedicacin
The approach to anxiety treatments remains within various explanatory theories, but
its main feature resides in an individual level. The genesis and the nature of the emotional
regulation in the case that we are dealing, has a special connotation because it is an
individual who works in the Fire Departament where decisions are made in a moment of
hazard for wich that have to be made in a quick and efficient manner. This article describes
the evaluation process and treatment using cognitive- behavioral techniques with the
purpose that the affected individual is able to return normally to work. With the help from
vulnerability resistance pattern, the result opens a way to go beyond the executed treatment
obtaining new coping strategies reinforcing those used behaviour repertoire.
Sita el origen del problema en un intervencin realizada hace dos meses, en la que
muri su compaero de trabajo y de promocin. Fuera del trabajo tambin eran amigos.
2. Motivo de la consulta
Comenta sentirse aturdido y sin capacidad de respuesta ante cualquier situacin que
percibe como una amenaza. (Por ejemplo, no ha vuelto a encender fuego en la chimenea de
su casa).
4.1. Primera Sesin. Tras una primera entrevista para la recogida de datos, el
paciente expres su deseo de acudir solo a consulta. No quiere dar explicaciones a sus
padres, ni amigos o compaeros para no preocuparlos. Piensa que el hecho de recibir terapia
puede interpretarse de forma errnea en la Institucin donde trabaja. l mismo lo percibe
como un signo de debilidad; nunca hasta la fecha haba necesitado terapia o ayuda
psicolgica.
Instrumentos Objetivos
-Identificar las conductas problema
Entrevista inicial con el -Establecer hiptesis explicativas sobre el origen y
paciente mantenimiento de las conductas problema
-Evaluar niveles de actividad incompatibles con la conducta
problema
-Validar datos recogidos en la primera entrevista a travs de
Segunda entrevista diferentes medidas de autoinforme
-Anlisis topogrfico de la conducta
-Evaluar rasgos de personalidad, estado de ansiedad y
manejo de las estrategias de afrontamiento
-Confirmar hiptesis sobre las conductas problema
-Evaluar la adherencia al tratamiento
-Aprendizaje e implementacin de las tcnicas cognitivo-
Entrevistas con el conductuales programadas para el tratamiento
paciente durante todo el -Orientar, instruir y planificar las acciones futuras
proceso de intervencin -Planificacin de la terapia con objeto de generalizar los
resultados, reforzar las estrategias habidas y aprendizaje de
nuevas estrategias y habilidades
-Planificar tratamiento del duelo
-Verificar la eficacia del tratamiento y la satisfaccin del
paciente
Autorregistros del -Identificar la topografa y funcionalidad de las conductas
paciente problema
-Verificar los cambios teraputicos
Fin del tratamiento y -Validar los datos obtenidos a travs del proceso de
posterior seguimiento intervencin y la propia intervencin para garantizar el
mantenimiento de la conducta deseada
Tabla N. 1.- Instrumentos de evaluacin y objetivos.
Sistema motor: el paciente pasa la mayor parte del da deambulando por la casa sin hacer
nada en concreto (no puedo terminar nada de lo que empiezo). Evita todo lo relacionado
con el fuego (en ningn momento me veo capaz de encender el fuego para preparar un
caf). Le gusta ir al cine, pero no lo ha hecho desde que sufri el accidente (no me
imagino en un sitio cerrado, oscuro y lleno de gente). En general rehye los espacios
pblicos, siendo incapaz de dejar el coche en un garaje subterrneo (me da la sensacin de
que se puede venir todo abajo). Suele quedarse en casa rumiando y sale nicamente para ir
a comer a casa de sus padres (es el nico momento tranquilo del da).
Estmulos antecedentes
Respuestas Consecuentes
ms relevantes
-Estar sometido a un
Sistema motor: -Incremento de las
espacio cerrado
-Conductas de evitacin ya conductas problema,
-Ver o imaginar cualquier
descritas encerrarse en casa
situacin donde aparezca
Sistema Cognitivo: -Aplazamiento de su
una llama (por ejemplo; un
-Sentimientos de temor, incorporacin laboral
mechero)
amenaza y aprehensin -Aislamiento familiar y
-Cualquier ruido inesperado
-Anticipacin de social
-Pensamientos intrusivos de
consecuencias negativas -Aumento de la sensacin
lo sucedido, en los que se
-Evaluacin peyorativa de de malestar psicolgico
reproducen secuencias
las propias capacidades intenso
aisladas del accidente
Sistema Fisiolgico: -Incremento de las
-La sirena de una
-Desencadenamiento de respuestas
ambulancia, camin de
respuestas neurovegetativas neurovegetativas
bomberos, polica, etc.
Tabla N. 3.- Anlisis global de las conductas problema del paciente.
En el mbito familiar, exista una buena relacin con los padres. A pesar de que no
acudieron a consulta por expreso deseo del paciente, le pedimos su implicacin en algunas
tareas, mediante peticin de ayuda directa o proponindoles actividades conjuntas, como ir
al cine, ir a comer o dar un paseo. En el mbito social, se trata de una persona bien adaptada
que cuenta con buenos amigos. El inicio de una relacin sentimental favoreci e increment
su implicacin en la terapia para obtener una mayor aceptacin de la misma y mayor
deseabilidad social.
Las respuestas de evitacin del paciente impiden la exposicin completa a esa red de
memoria emocional, por lo que persisten y se mantienen las respuestas de ansiedad.
6.2.Objetivos especficos
- Relajacin muscular progresiva tipo Jacobson. Con los ojos cerrados, tumbado o
sentado con la cabeza apoyada, se le ense a realizar movimientos de tensin-extensin de
todos los msculos del cuerpo, en cuatro grupos principales: mano, antebrazo y bceps;
trax, estmago y regin lumbar; muslos, nalgas, pantorrillas y pies.
Recuerdas haberte quemado alguna vez con aceite o agua hirviendo?...de ser as,
seguro que en adelante tomaras precauciones cada vez que te acercases al fuego.
La primera reaccin del paciente fue de sorpresa e incredulidad, sin embargo gracias
a la extensin de estas situaciones de la vida cotidiana, pudo entender la razn de los
recuerdos invasores que le atormentaban viendo a su compaero entre las llamas.
ansiedad 3 5 7 9
Encender la chimenea de casa 8 7 4 1
Aparcar en un subterrneo 8 7 5 2
Coger el ascensor 8 6 5 2
Escuchar ruido durante la noche 7 6 4 1
Escuchar un ruido fuerte durante el da 8 6 4 0
Pasear por un parque 6 4 2 1
Entrar en un restaurante aglomerado 6 5 3 1
Escuchar la sirena de ambulancia 8 7 4 2
Escuchar la sirena de bomberos o polica 8 7 4 2
Reunirse con los amigos 7 5 3 1
Quedar con alguien para salir (su novia) 7 5 3 0
Quedarse dormido en el sof 8 6 4 1
Recordar escenas del accidente 8 6 3 1
Encontrarse con alguno de sus compaeros 8 6 3 2
Tabla N. 5.- Autorregistro y autoevaluacin ante situaciones generadoras de ansiedad, en una escala
de 0-10 puntos en las semanas 3, 5, 7 y 9.
En sesiones de hasta cinco minutos de duracin, se le pidi, con los ojos cerrados,
que imaginase una escena entrando en un restaurante hasta el punto de sentirse incmodo.
En este momento deba abrir los ojos y recuperar algunas de las imgenes positivas. Se
repiti el ejemplo entrando en un cine y aparcando el coche en su garaje.
En la cuarta sesin el paciente explic que la realizacin del autorregistro haba sido
motivo de ansiedad y se haban incrementado los pensamientos intrusivos. Se realiz una
sesin de relajacin muscular progresiva durante veinte minutos para abordar el
autorregistro y trabajar los aspectos cognitivos que actuaban como estmulo discriminativo
en la aparicin de los episodios de ansiedad.
Siguieron varias tareas de exposicin: se imagin en casa preparando una cena para
sus padres; describi la situacin con un buen grado de tolerancia y a continuacin se le
pidi que se imaginase entrando con ellos en un cine. En este caso sinti un cierto grado de
malestar que enseguida sustituy por los pensamientos positivos.
Estas tareas se practicaron con objeto de llevarlas a cabo entre sesiones. Se le pidi
adems, reunirse y cenar con sus amigos, a los que no vea desde el accidente. Para facilitar
las tareas se le ense a guiar el pensamiento a travs de autoinstrucciones; venga, ya falta
poco para llegar, mis padres me lo agradecern, mis amigos se alegrarn.
gestin del accidente: describi que mientras intentaba hacer algo por las personas
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Soy un intil, debo ser un ejemplo para el resto, estas cosas no le pueden pasar
a un bombero. Se expusieron algunos de los pensamientos irracionales ms frecuentes,
explicando la imposibilidad de alcanzar metas tan generales, la imposibilidad de alcanzar la
perfeccin y la necesidad de ser aprobado por todo el mundo. Se le hizo entender que no hay
una ley que exija tales premisas.
Es una necesidad extrema para el ser humano ser amado y aprobado por el resto de
la sociedad; para considerarse uno mismo valioso, debe ser muy competente, suficiente y
capaz de lograr cualquier cosa en todos los aspectos posibles; la desgracia humana se
origina por causas externas y las personas tienen poca o ninguna capacidad de controlar sus
pensamientos y perturbaciones; es tremendo y catastrfico el hecho de que las cosas no
vayan por el camino que a uno le gustara que fuesen; la historia pasada de cada uno es un
determinante decisivo de la actual conducta y algo que ocurri alguna vez, le seguir
afectando indefinidamente.
Con objeto de rebatir y combatir estas ideas, se hizo una breve exposicin de las
diferentes formas que se dan en la atribucin causal de la conducta y los pensamientos.
Tras un perodo de reflexin, el paciente sinti gran alivio cuando por fin se pudo
identificar con el estilo de atribucin interna, con ayuda lo conseguir, especfica, en
muchas ocasiones he realizado un buen servicio e inestable, tengo esperanza de que esto
se solucione pronto. De forma totalmente espontnea volvi a utilizar estrategias de
autoinstrucciones y autorrefuerzo.
En la sptima y octava sesin, se prest especial atencin en valorar los xitos del
paciente como hechos reales, antagnicos a sus pensamientos irracionales y destacar las
dificultades y debilidades encontradas y sufridas como prueba de superacin con la ayuda de
todos los conocimientos y tcnicas adquiridas a travs del tratamiento.
A partir de ello, se busc una situacin con mayor grado de complejidad que las
anteriores. En la sptima sesin se le pidi la reviviscencia de un caso similar y un accidente
de coche con varios fallecidos. El paciente respondi con gran aplomo y refiri sentirse
capaz de resolver el problema utilizando estrategias de reestructuracin cognitiva y solucin
de problemas: estoy solo y necesito ayuda, mientras llegan refuerzos puedo rescatar a los
que todava estn con vida.
Esta narracin confirm su capacidad para afrontar los hechos. No hubo ansiedad
pero s un gran dolor, apareciendo conductas de tristeza y llanto.
una desgracia, pero hice todo cuanto pude, he perdido a un gran amigo, se que volvera
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Despus de una breve reflexin, el paciente comprendi que haba ganado confianza
en s mismo, incrementando el nivel de motivacin. Se analizaron las emociones negativas
propias de la prdida de un ser querido y se finaliz la sesin con tareas de autoexposicin
sobre estmulos relacionados con el fuego para consolidar lo aprendido.
Con las heridas fsicas ya recuperadas, asumi de buen grado la propuesta de alta por
parte del mdico de familia, con la completa conviccin que estaba listo para incorporarse al
trabajo. El hecho de que el nmero de xitos en las tareas de exposicin fuese mucho mayor
que el nmero de fracasos fue determinante para adoptar esta decisin (Tabla N. 6).
80
70
60 estrategias de
afrontamiento
50
40
30
20 ansiedad
10
0
3 semana 5 semana 7 semana 9 semana seguimiento
Tabla N. 6.- Resultados de las conductas de ansiedad en relacin a la adquisicin, aplicacin y
mantenimiento de las diferentes estrategias de afrontamiento, en trminos de porcentaje, en las diferentes fases
de tratamiento y seguimiento (Pgs. 14 y 16)
Record haber manifestado que la situacin fue tan horrible que habra preferido
estar en el lugar del otro, sin embargo en alguna otra ocasin expres sentirse aliviado por
haber escapado de la situacin. Se le explic que ese tipo de pensamientos contradictorios y
la ambigedad de los mismos son los responsables del sentimiento de culpa, llamado
tambin culpabilidad del superviviente.
Se le pidi que imaginase algunas de las escenas descritas por los mismos en el
entierro para situarse en el foco del dolor, al tiempo que se le iba preguntando, cmo te
sientes?, qu sensacin ests experimentando?; a lo cual respondi, me siento muy
triste y avergonzado delante de todos mis compaeros y delante de los padres y hermanos
del fallecido, he vuelto a sentir rabia y culpa por lo sucedido, mis compaeros me
abrazaron y me prestaron ayuda porque me vieron muy mal. Se le pidi que sustituyese
estas frases por otras ms positivas, lo cual fue posible con ayuda de todo lo aprendido: me
hubiese gustado estar all de verdad para llorar con los compaeros, creo que todos
hicimos cuanto estuvo en nuestras manos, lo he sentido mucho por la familia.
Finalmente se habl del incidente ocurrido en las torres gemelas de Nueva York,
destacando los sentimientos de solidaridad y apoyo que se establecieron entre los bomberos
y la poblacin en general. Paralelamente record que l tambin haba recibido mucho
apoyo de su familia, pareja, amigos y compaeros (Fernndez Millan, 2004).
Se le asign la tarea de visitar a los padres del fallecido y a los compaeros que
tambin fueron hospitalizados, para mostrarles su apoyo y charlar sobre lo sucedido. Se le
pidi, a modo de despedida, que escribiese una carta ntima al fallecido, expresando toda su
amistad, sus sentimientos y todo lo que haba hecho por l.
8. Discusin y Comentarios
Se observ que a partir de la cuarta sesin, la implicacin de los padres, con los que
mantena una excelente relacin, le llev a estrechar lazos y confiar en ellos como medio de
ayuda para resolver la situacin. Del mismo modo gan confianza en s mismo,
afianzndose en la relacin con su pareja y la planificacin en el medio social.
9. Conclusiones y recomendaciones
-La relacin jerrquica que exista entre las diferentes conductas a tratar y su relacin
con la ansiedad, nos llev a la planificacin de estas conductas a travs de actividades
cotidianas, con la inestimable ayuda de tcnicas de reduccin de ansiedad. Ello permiti la
incorporacin de nuevas estrategias de afrontamiento y una mejora significativa en sus
habilidades laborales, familiares y sociales.
-La secuencia del proceso de intervencin marc la progresin de los resultados del
tratamiento. A medida que se evidenciaban los efectos positivos de la intervencin sobre una
conducta en concreto, stos tenan efectos beneficiosos sobre el resto de conductas,
facilitando la sinergia entre las mismas y produciendo cambios y generalizacin de los
efectos positivos.
-La decisin de explicar y aplicar las mismas tcnicas para distintas situaciones,
demostr la eficacia de las mismas y al mismo tiempo contribuy a reforzar la percepcin de
control y eficacia de las diferentes estrategias ante los estmulos presentados, facilitando el
proceso de generalizacin y mantenimiento de los resultados.
-Respecto a los objetivos, fue muy importante negociar con el paciente la aplicacin
y consecucin de los mismos. En todo momento se le pregunt en qu direccin quera
avanzar y a dnde quera llegar, depositando as el inters y la motivacin en su eleccin
como forma de alianza teraputica. Por otra parte se intent que tanto las tcnicas utilizadas
en consulta como las tareas programadas fueran atractivas para el paciente.
10. Referencias
Tobin, D.L., Holroyd, K.A., Reynolds, R.V, y Kigal, J.K., adaptacin de Cano y Cols.,
(2007). Inventario de estrategias de afrontamiento CSI. Madrid. Actas Esp. Psiquiatr.
2007; 35 (1):29-39.
Upper, D. y Cautela J.R. (1983). Condicionamiento encubierto. Bilbao: DDB.
Zukerfeld, R & Zonis Zukerfeld, R (2006). Procesos Terciarios: de la vulnerabilidad a la
resiliencia. Buenos Aires: Lugar