Solicitud de Registro

Datos del Prestador

Nombre: Sexo: M( ) F( )
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

Domicilio:
Calle y nmero Colonia Poblacin

Telfono: Correo Electrnico: Fecha Nacimiento:

Da Mes Ao

Carrera: Ao o semestre concluido:

Nombre de la institucin educativa:

Datos del Programa de Servicio Social

Nombre:

Objetivo:

Actividades que desarrollara el pasante:

Periodo de la prestacin. Inicio Trmino:

Da Mes Ao Da Mes Ao

Horas de duracin del programa: Dependencia u organismo:

Unidad administrativa responsable:

Departamento o rea:

Domicilio en que prestar el servicio:

Calle y nmero Colonia Poblacin

Funcionario responsable del programa y puesto:

Ayuda econmica Si ( ) No ( ) Otorgada por:

Monto de la ayuda econmica:

Direccin de Servicio Social Nombre y firma del prestador. Responsable del Programa
(Nombre, Firma y Sello)

, Mich; a de del 201 .

Documentacin requerida:
-Copia acta nacimiento
-Copia de la CURP
-Constancia original del ao o semestre escolar cursado.
-Una fotografa tamao infantil.
-Oficio de aceptacin (firmado y sellado por el responsable del programa).

Vinculacin Interna

Dependencia u organismo: Domicilio:

Responsable: Firma y Sello

NOTA: Cuentas con 15 das hbiles, a partir del inicio de la prestacin para el registro del Servicio Social. Para dudas o aclaraciones contctanos por medio de nuestras
Redes Sociales o Correo Electrnico. Recuerda conservar copia de tu documento.

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