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Leishmaniasis
Leishmaniasis
LEISHMANIASIS
Dr. Orlando Nava Paz
ESQUEMA
INTRODUCCIN
Leishmaniasis es una infeccin zoontica producida por protozoarios del
gnero Leishmania. Fue denominado as por Leishman, quin lo describi por
primera vez en Londres en mayo de 1903. La Leishmaniasis es transmitida por
moscas de la arena (especies de Phlebotomus en el viejo mundo y Lutzomya en
Amrica), y, en el hospedador humano, las Leishmanias son parsitos
intracelulares que infectan los fagocitos mononucleares. El espectro de la
enfermedad humana se extiende desde lceras cutneas auto-resolutivas hasta
lesiones progresivas ampliamente diseminadas de la piel, membranas mucosas, y
el sistema mononuclear fagocitario.
I. HISTORIA
Las Leishmanias en el
interior de los
macrfagos del husped
vertebrado se presentan
como amastigota, de
forma ovalada o
redondeada, inmvil,
midiendo entre 2 a 3
micras de dimetro. El
ncleo es central y cerca
FIG. 1 esta el cinetoplasto, una
estructura mitocondrial especializada que contiene DNA extracelular (kDNA), el
cual se colorea intensamente y tiene la forma de una barra, esta asociado a un
rudimento de flagelo que no se extiende fuera del parsito. Este ltimo es muy
poco visible con las coloraciones corrientes y se le conoce como rizoplasto. Los
amastigotes estn adaptados a la temperatura corporal y al medio cido de los
fagolisosomas de los macrfagos donde ellos residen. La multiplicacin ocurre por
divisin simple, los amastigotes son eventualmente liberados y van a infectar
otros fagocitos mononucleares. En la coloracin con Wright o con Giemsa el
citoplasma aparece azul y el ncleo aparece de color rojo, relativamente grande,
ubicado excntricamente. El cinetoplasto aparece de un color rojo intenso. En el
tubo digestivo de la hembra del husped invertebrado o en algunos medios de
cultivo artificiales, el parsito se presenta en forma de promastigote, extracelular,
alargado, de aproximadamente 20 micras de longitud. Tiene un ncleo central y
un cinetoplasto terminal o subterminal, en la parte anterior del parsito, se
origina un flagelo, casi de igual tamao del cuerpo (mastigos = ltigo). Cuando
los estadios intermedios llegan a promastigotas metacclicos migran hacia la
probscide del vector y son inoculados cuando estos intentan tomar sus
alimentos. La temperatura a la que se desarrollan en los medios de cultivo vara
entre 22 a 26C.
Cuadro 01. Especies y subespecies de Leishmania
IV. EPIDEMIOLOGIA
o Distribucin geogrfica
Fig. 4. Leishmaniasis
Visceral y
Coinfeccin con VIH
Fig. 3. Leishmaniasis Cutnea y Coinfeccin con
VIH
Hoy, un estimado de
12 millones de casos
de leishmaniasis
existen en el mundo,
con un estimado de
1.5 -2 millones de
nuevos casos
ocurriendo
anualmente.
Aproximadamente 1-
1.5 millones de casos
de leishmaniasis
cutnea y 500,000
casos de leishmaniasis visceral (LV) se presentan cada ao. De los 500,000
nuevos casos de LV que se presentan anualmente, 90% estn en Bangladesh,
Brasil, India, Nepal, y Sudan. La leishmaniasis mucocutnea se presenta
principalmente en Sur Amrica, con Bolivia, Brasil, y Per acumulando el 90% de
los casos. Casi 90% de todos los casos de leishmaniasis cutnea ocurren en
Afganistn, Brasil, Irn, Per, Arabia Saudita, y Siria, con 1-1.5 millones de nuevos
casos informados anualmente a nivel mundial.
A nivel mundial:
350 millones de personas en riesgo
Endmica en 82 pases ( 21 en el nuevo mundo y 61 en el viejo
mundo)
Leishmaniasis Tegumentaria (LT): 1 a 1,5 millones de casos por ao
Leishmaniasis Visceral (LV): 500.000 casos por ao
Fig. 6. Especies de Leishmania. Distribucin Mundial
En Venezuela:
- Leishmaniasis
Tegumentaria Americana o
Leihsmaniasis Cutnea
(LTA) en todos los estados,
excepto Delta Amacuro y
Nueva Esparta. Predomina en
poblaciones cercanas a zonas
montaosas de Lara, Trujillo,
Mrida, Tchira, Sucre,
Anzotegui, Cojedes, Miranda y
Yaracuy. 12,3 casos/100.000
habitantes. Segn la
ecoepidemiologa la
enfermedad se comporta
como: selvtica, donde no hay Fig. 7. Leishmaniasis Tegumentaria
asentamientos humanos Americana en Venezuela Distribucin
establecidos, en los cuales Geogrfica
puede existir el ciclo natural
entre vector y reservorio
continuamente. El humano se infectara cuando ingresa a estas zonas para
realizar actividades como: recreacin, tala, caza, turismo, etc; periselvtica o de
zonas enzooticas, en las cuales se construyen nuevas vas, tendidos elctricos o
telefnicos, explotacin forestal, construccin de diques, o represas,
exploraciones mineras, etc. El humano se expone a contraer la infeccin al
permanecer permanente o semipermanente en el lugar; rural, donde se
desarrollan actividades agrcolas como el cultivo de caf, cacao, etc, con
proteccin solar por otras plantaciones de rboles de diversos tamaos que
producen abrigo a los vectores (huecos en troncos, races tubulares , hojarasca
profusa) En estos ambientes puede ocurrir la transmisin intra y peridomiciliaria
y; urbana, en asentamientos familiares y estables (pool gnico constante) con
desarrollo urbanstico en la periferia, generalmente barrios desorganizados o
urbanizaciones que limitan o irrumpen en zonas arbustivas o bosques primarios
existentes en la locaidad. Mas frecuente en hombres que en mujeres y en adultos
que en nios.
- Vector
FIG. 10
- Reservorio
Mecanismos de transmisin
V. FISIOPATOLOGIA
Siguiendo la inoculacin
dentro de la piel, los Respuesta
inmunolgica del
flagelados promastigotes husped frente a una
para escapar de la infeccin por
respuesta inmune Leishmania sp.
inespecfica del husped
vertebrado penetran en
los macrfagos
principalmente por el polo
flagelar; hay evidencias
que sugieren que no hay
un direccionamiento de
los promastigotes por el
flagelo, por el contrario el
macrfago parece
dirigirse hasta el parsito.
La protena srica C3 del
complemento se deposita
en la superficie del
protozoario,
reconocindose as ciertos
receptores de membrana
del macrfago. Otras
molculas abundantes en Fig. 12
la superficie de la
Leishmania sp. como LPG
o Gp63, tambin se unen a estos receptores. Una vez fijados los promastigotes al
macrfago, son englobados en una vacuola parasitfora, que se unen a lisosomas
que contienen enzimas proteolticas que pueden matar y digerir la Leishmania
sp.; sin embargo esta se diferencia y se transforma en amastigote que resiste
esta agresin y se multiplica dentro de estas vacuolas hasta que los macrfagos
infectados ya no puedan contener ms Leishmanias y la clula muere, liberando
amastigotes que van a infectar otras clulas. Las leishmanias al ser destruidos
por los macrfagos, liberan antgenos que son expresados en la membrana del
macrfago y presentados a los linfocitos T en el contexto de los antgenos de
clase II del complejo mayor de histocompatibilidad. La actividad leishmanicida es
probablemente debida al incremento de la capacidad de los macrfagos de
producir oxigeno txico y radicales de nitrgeno en respuesta al interferon
gamma (IFN- ). En esta entrada la Leishmania sp. induce la produccin por el
macrfago de factor de necrosis tumoral (TNF- ), el cual potencia la accin del
IFN- y promueve la activacin del macrfago, y TGF- , asociado a la deactivacin
del macrfago e inhibicin del IFN- . Adicionalmente el IFN- puede ser
producida muy tempranamente por las clulas Natural Killer (NK) y el TGF-
puede ser transportado por las plaquetas, el cual es el primer elemento en arribar
al sitio inflamatorio. La sobrevivencia inicial de la Leishmania sp. dentro del
macrfago puede depender crticamente de cual de estas citocinas antagnicas
predominan en el microambiente de la infeccin. Adicionalmente, la presencia de
la infeccin por Leishmania dentro del macrfago interfiere con la presentacin
del antgeno y puede influenciar en el curso de la enfermedad. La recuperacin y
la resistencia a la enfermedad en la leishmaniasis est fuertemente asociada a la
efectividad de la respuesta de las clulas T, quienes no reconocen la participacin
de anticuerpos especficos. La inmunidad protectora contra la Leishmania sp. ha
sido asociada predominantemente al IFN- y a la IL-2 producida por linfocitos T
CD4+ de la subpoblacin Th1. El IFN- es conocido como el factor de activacin
de los macrfagos y la adicin de estas citocinas a los macrfagos infectados con
Leishmania resultan en la muerte de las mismas. Hay tambin evidencias de la
participacin de las clulas T CD8+ citotxicas en el control de la infeccin por
Leishmania secretando IFN- .
-Formas alrgicas:
-Formas anrgicas:
-Formas intermedias:
Fig. 16 Fig. 17
Leishmaniasis Visceral
VII. DIAGNSTICO:
Procedimientos:
Examen directo:
Cuando la lesin es ulcerosa, se limpia bien con alcohol al 70%, se raspa con
una hoja de bistur la cara interna del borde la lcera, tratando de no daar la piel
ni de inducir sangrado. La muestra tomada es linfa. Con la inversin de la hoja de
bistur sobre una lmina porta objeto limpia, se extiende el raspado. Se fija y se
colorea con Giemsa. Se puede realizar en vez del raspado, el aspirado, utilizando
una jeringa de 1cc humedecida con solucin salina estril y provista con aguja
No. 26 27. Se introduce la aguja en el borde de la lesin y se aspira 2 3 veces
la linfa del tejido granulomatoso. Otra alternativa es el realizar el frotis con
hisopo, frotando suavemente un hisopo en el borde interno de la lcera. Otra
tcnica es el estudio de la impronta (extendido sobre lmina porta objeto de la
cara cruenta de la muestra tomada para estudio histopatolgico, teido con
Giemsa). Ver adelante.
Biopsia:
Cultivo:
Inoculacin en hamsteres:
Xenodiagnstico:
Pruebas Inmunolgicas:
Leishmanina o Intradermorreaccin de Montenegro: previa asepsia de la
piel con alcohol al 70%, aw inyecta 0,1 ml de leishmanina en la cara
anterior del antebrazo, por va intradrmica. La lectura se efecta a las 48
72 horas. La reaccin positiva se caracteriza por la formacin de una
ppula eritematosa de 5 mm o ms de dimetro. La reaccin puede ser
negativa en los casos muy recientes, cuando todava no ha transcurrido el
tiempo suficiente para el desarrollo de la hipersensibilidad especfica, que
por lo general es de 3 a 6 meses; en los casos de LCD y en los pacientes
inmunosuprimidos siempre ser negativa.
Inmunofluorescencia Indirecta (IFI). Es una reaccin antgeno-anticuerpo a
la cual se agrega un conjugado marcado con fluorescena. En caso de que
la reaccin sea positiva se forma alrededor del parsito una fluorescencia
de color verde manzana. En la IFI los anticuerpos estn en el suero del
paciente, mientras que el antgeno est constituido por promastigotes
fijados a un portaobjeto.
ELISA. Revela anticuerpos en todos los casos de LV, LCM y LCD y en el 75%
de los casos de LCL.
Electroforesis de isoenzimas. El principio bsico de esta prueba es sencillo.
Se preparan extractos solubles de microorganismos por congelacin-
descongelacin o sonicacin y subsecuente centrifugacin. Estos extractos
se aplican a una placa de electroforesis y, dependiendo de la carga de la
superficie molecular, los componentes se mueven hacia el nodo o ctodo
a varias velocidades. Con el estudio enzimtico se ha diferenciado la
mayora de las especies de Leishmania que infectan a los humanos en el
Nuevo Mundo.
PCR. La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), amplifica la secuencia
del ADN genmico en millones de copias, ofreciendo una gran posibilidad
para el estudio clnico y epidemiolgico las leishmaniasis.
Leishmaniasis Visceral
Examen parasitolgico directo.
Cultivo: Medio NNN.
Inoculacin en hmsteres (intraperitoneal).
Histopatologa (biopsia)
Pruebas Inmunolgicas:
Intradermoreaccin de Montenegro o leishmanina
Inmunofluorescencia indirecta.
Aglutinacin directa.
Elisa.
Inmunoprecipitacin.
Elisa Ag rk39.
Anticuerpos monoclonales.
Electroforesis de Isoenzimas.
PCR.
o Cultivo:
o Inoculacin animal:
Control ambulatorio:
X. Prevencin:
XI. Complicaciones:
XII. Prognosis:
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