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28 Vibrio y Aeromonas

1. Vibrio y Aeromonas son bacilos gramnegativos importantes que causan considerable


enfermedad entrica e infecciones de heridas. Qu propiedades comparten estos gneros
con Enterobacteriaceae y cmo podran diferenciarse de esta familia?
2. Cmo actan ciertas cepas de Vibrio cholerae para producir el clera y qu otros
microorganismos poseen un factor de virulencia similar?
3. Qu enfermedad produce Vibrio vulnificus y qu personas presentan el mayor riesgo
de padecer enfermedad grave?
4. Qu enfermedades se asocian con Aeromonas?

Las respuestas a estas preguntas estn disponibles en www.StudentConsult.es

E l segundo gran grupo de bacilos gramnegativos anaero-


bios facultativos y fermentadores son los gneros Vibrio
y Aeromonas. En un principio, estos microorganismos se
neutralizacin de la produccin de cidos gstricos son ms
vulnerables a las infecciones por este gnero.
La mayor parte de los vibrios tienen flagelos polares (im-
englobaron en la familia Vibrionaceae y se separaron de la fa- portantes para su motilidad) y varios pili importantes para la
milia Enterobacteriaceae por la reaccin positiva a la oxidasa virulencia. Por ejemplo, las cepas epidmicas de V.cholerae,
y la presencia de flagelos polares. Estos microorganismos el agente etiolgico del clera, sintetizan el pilus corregulado
tambin se clasificaron juntos debido a que se encuentran por la toxina (v.apartado siguiente). La estructura de la
principalmente en el agua y son capaces de producir enfer- pared celular de los vibrios tambin es relevante. Todas las
medad gastrointestinal. Sin embargo, las tcnicas de biologa cepas cuentan con lipopolisacridos formados por lpido A
molecular han establecido que estos gneros nicamente (endotoxina), polisacrido central y una cadena lateral de
presentan una relacin lejana y que pertenecen a familias polisacrido O. El polisacrido O se emplea para subdividir las
diferentes: Vibrio y Aeromonas se clasifican ahora en las especies de Vibrio en serogrupos: se han definido 200 sero-
familias Vibrionaceae y Aeromonadaceae, respectivamente grupos de V. cholerae, mltiples serogrupos de V. vulnificus
(tabla28-1). Apesar de esta reorganizacin taxonmica, es y V. parahaemolyticus. El inters que ha despertado este
conveniente considerar estas bacterias en conjunto debido sistema de clasificacin no es meramente acadmico: V.cho-
a que su epidemiologa y espectro de enfermedades son lerae O1 y O139 sintetizan la toxina del clera y se asocian
semejantes. a la aparicin de epidemias de esta entidad. Otras cepas de
esta especie no producen dicha toxina ni causan enfermedad
epidmica. V. cholerae serogrupo O1 se subdivide, a su vez, en
Vibrio serotipos y biotipos. Se han reconocido tres serotipos: Inaba,
El gnero Vibrio ha sufrido un elevado nmero de modifi- Ogawa e Hikojima. Las cepas pueden pasar del serotipo
caciones a lo largo de los ltimos aos, y se han descrito o Inaba al Ogawa, y el serotipo Hikojima representa un estado
clasificado de nuevo algunas de las especies menos frecuentes. de transicin que expresa antgenos de los dos anteriores. Se
En el momento actual, el gnero se compone de ms de 100es han definido dos biotipos de V. cholerae O1: Clsico y El Tor.
pecies de bacilos curvados. Una serie de especies se asocian Estos biotipos se subdividen por sus diferencias fenotpicas
a enfermedad en personas, pero tres especies son patgenos y morfolgicas. Se han referido siete pandemias mundiales
de especial importancia para el ser humano (tabla28-2): de V. cholerae. Las cepas causantes de la sexta pandemia
Vibrio cholerae (cuadro28-1), Vibrio parahaemolyticus mundial correspondan al biotipo Clsico, mientras que casi
(cuadro28-2) y Vibrio vulnificus (cuadro28-3). todas las implicadas en la sptima y actual pandemia lo hacen
al biotipo El Tor.
V. vulnificus y V. cholerae no O1 producen cpsulas poli-
Fisiologa y estructura sacridas cidas importantes para las infecciones disemina-
Las especies de Vibrio pueden crecer en una variedad de das. V.cholerae O1 no produce ninguna cpsula, as que las
medios sencillos con un amplio intervalo de temperatura infecciones provocadas por este organismo no se extienden
(de14C a 40C). Todas las especies de Vibrio necesitan ms all de los lmites del intestino.
cloruro sdico (NaCl) para crecer. V. cholerae puede crecer V. cholerae y V. parahaemolyticus poseen dos cromoso-
en la mayor parte de los medios de cultivo sin aadir sal, mas circulares, cada uno de los cuales porta genes esenciales
pero la mayor parte de lasdems especies (especies halfilas) para estas bacterias. Se desconoce si otras especies de Vibrio
necesitan de la adicin de NaCl. Los vibrios toleran un amplio tienen un genoma con una estructura similar. En el gnero
intervalo de pH (p.ej., pH de 6,5 a 9), aunque son sensi- Vibrio tambin es frecuente encontrar plsmidos, incluidos
bles a los cidos gstricos. Los pacientes con reduccin o los que tienen codificada la resistencia antimicrobiana.
2014. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos 273
274MICROBIOLOGA MDICA

Tabla 28-1 Especies relevantes de Vibrio y Aeromonas CUADRO 28-1


Microorganismo Origen histrico
Vibrio vibrio, que se mueve con rapidez o vibra
Resumen de Vibrio cholerae
(movimiento rpido causado por los flagelos
polares) Biologa, virulencia y enfermedad
V. cholerae cholera, clera o una enfermedad intestinal Bacilos gramnegativos curvados
V. parahaemolyticus para, junto a; haema, sangre; lyticus, disolvente Anaerobios facultativos; fermentadores; necesitan
(que disuelve la sangre; las cepas positivas sal para crecer
para la toxina Kanagawa son hemolticas) Las cepas se subdividen en ms de 200 serogrupos
V. vulnificus vulnificus, que ocasiona heridas (asociado a (antgenos O de pared celular)
importantes infecciones de heridas)
El serogrupo O1 de V. cholerae se subdivide, a su vez,
Aeromonas aero, gas o aire; monas, unidad o mnada en serotipos (Inaba, Ogawa, Hikojima) y biotipos
(bacterias productoras de aire)
(Clsico, El Tor)
A. caviae cavia, cobaya (aislada por primera vez en
cobayas) La enfermedad mediada por la toxina colrica (toxina
del complejo A-B) y el pilus corregulado por la toxina
A. hydrophila hydro, agua; phila, amante (amante del agua)
A. veronii veron, recibe su nombre del bacterilogo Veron
La infeccin puede variar desde una colonizacin
asintomtica o una diarrea leve hasta una diarrea grave
y rpidamente mortal
Epidemiologa
Patogenia e inmunidad (tabla28-3)
El serotipo O1 es responsable de grandes pandemias
El bacterifago CTX codifica los genes para las dos su- (epidemias de distribucin mundial), con mortalidad
bunidades de la toxina del clera (ctxA y ctxB). Este bac- significativa en pases en vas de desarrollo; O139 puede
terifago se une al pilus corregulado por la toxina (TCP) producir una enfermedad similar
y pasa al interior de la clula bacteriana, donde se integra Los microorganismos se encuentran en las ras
en el genoma de V. cholerae. El locus cromosmico de este y en los mares de todo el mundo (incluyendo la costa
bacterifago lisognico contiene, igualmente, otros factores de EE.UU.) asociados a los crustceos quitinosos
de virulencia: el gen ace para la enterotoxina accesoria El microorganismo se puede multiplicar libremente
del clera, el gen zot para la toxina de la znula oclusiva y en el agua
elgen cep para las protenas quimiotcticas. V. cholerae O1 y Las concentraciones bacterianas aumentan en las aguas
O139 poseen un gran nmero de copias de estos genes, cu contaminadas durante los meses clidos
yaexpresin se encuentra bajo el control de genes reguladores.
Se propagan por el consumo de agua y alimentos
La toxina del clera es una toxina formada por el com-
contaminados
plejo A-B semejante desde el punto de vista estructural y
funcional a la enterotoxina termolbil de Escherichia coli. La transmisin directa de una persona a otra es rara
Un anillo compuesto por cinco subunidades B idnticas de porque la dosis infecciosa es alta; la dosis infecciosa
es alta porque la mayor parte de los microorganismos
la toxina del clera se une a los receptores del ganglisido
mueren por la accin de los cidos del estmago
GM1 en la superficie de las clulas epiteliales intestinales. La
porcin activa de la subunidad A se internaliza, interacciona Diagnstico
con protenas G que controlan la adenil ciclasa y provoca la El examen microscpico de las heces puede ser til en las
conversin catablica del trifosfato de adenosina (ATP) en infecciones agudas en el contexto de una epidemia
monofosfato de adenosina cclico (AMPc), lo que origina la El cultivo se debe hacer al inicio de la enfermedad
hipersecrecin de agua y electrlitos. Los pacientes aqueja- con muestras frescas de heces mantenidas en un pH
dos de una infeccin grave llegan a perder hasta 1 litro de neutro o alcalino
lquido por hora durante el perodo de mxima actividad de Tratamiento, prevencin y control
la enfermedad. Esta acusada prdida de lquidos provocara La reposicin de lquidos y electrlitos es fundamental
normalmente la eliminacin de los microorganismos del Los antibiticos (p.ej., azitromicina) reducen la carga
aparato digestivo; no obstante, las clulas de V. cholerae bacteriana y la produccin de exotoxinas, as como
son capaces de adherirse a la capa de clulas mucosas a la duracin de la diarrea
travs de: 1) el TCP codificado por el complejo gnico tcp La mejora de la higiene es crucial para el control
y 2) las protenas quimiotcticas codificadas por los ge
nescep. En consecuencia, el TCP es un elemento destacado La combinacin de vacunas de clulas totales inactivadas
y de la subunidad B de la toxina colrica proporciona
tanto como receptor del fago portador del gen de la toxina
una proteccin limitada e inmunidad de grupo
del clera como para la adhesin a la mucosa que tapiza el

Tabla 28-2 Especies de Vibrio asociadas aparato digestivo. Las cepas no adherentes son incapaces de
con enfermedad humana establecer una infeccin.
Especie Origen de la infeccin Cuadro clnico En ausencia de la toxina del clera, V. cholerae O1 an
V. cholerae Agua, alimentos Gastroenteritis, provoca una diarrea significativa por medio de la accin de
bacteriemia la toxina de la znula oclusiva y la enterotoxina accesoria
V. parahaemolyticus Crustceos, agua de mar Gastroenteritis, del clera. Como su propio nombre indica, la toxina de la
infeccin de herida, znula oclusiva relaja las uniones estrechas (zonula occludens)
bacteriemia dela mucosa del intestino delgado, lo que incrementa la per-
V. vulnificus Crustceos, agua de mar Bacteriemia, infeccin meabilidad intestinal, mientras que la enterotoxina produce
de herida aumento de la secrecin de lquido.
VIBRIO Y AEROMONAS275

CUADRO 28-2 Tabla 28-3 Factores de virulencia en las especies


de Vibrio
Resumen de Vibrio parahaemolyticus Especies Factor de virulencia Efecto biolgico

Biologa, virulencia y enfermedad V. cholerae Toxina colrica Hipersecrecin


de electrlitos y agua
Bacilos gramnegativos curvos
Pilus corregulado Lugar de unin para
Anaerobios facultativos, fermentadores; necesitan por la toxina CTX; media la
sal para crecer adherencia a las clulas
de la mucosa intestinal
Produccin de la hemolisina directa termoestable
(hemolisina Kanagawa) asociada a las cepas patgenas Protena Factor adhesina
quimiotctica
La mayor parte de las infecciones sintomticas cursan
Enterotoxina colrica Aumenta la secrecin
como una diarrea autolimitada accesoria de lquido intestinal
Epidemiologa Toxina de la znula Aumenta la permeabilidad
Microorganismo que se encuentra en las ras y en los mares oclusiva intestinal
de todo el mundo Neuraminidasa Modifica la superficie
Se asocia con el consumo de crustceos crudos contaminados celular para aumentar
el nmero de sitios
Causa ms frecuente de gastroenteritis bacteriana de unin de GM1
en Japn y el Sudeste Asitico para la toxina colrica
Causa ms frecuente de gastroenteritis secundaria V. parahaemolyticus Hemolisina Enterotoxina que induce
a marisco en EE.UU. Kanagawa la secrecin del cloruro
(diarrea acuosa)
Diagnstico
V. vulnificus Cpsula Antifagoctica
Los cultivos se deben hacer igual que con V. cholerae de polisacridos
Tratamiento, prevencin y control Citolisinas, proteasas, Media la destruccin
Enfermedad autolimitada, aunque los antibiticos pueden colagenasa tisular
acortar la duracin de los sntomas y la prdida de lquidos
La enfermedad se previene al cocinar bien los crustceos Se conocen con menor detalle los mecanismos por medio
No se dispone de vacuna de los cuales otras especies de Vibrio causan enfermedad, si
bien se han identificado algunos posibles factores de virulen-
cia. La mayora de las cepas de V. parahaemolyticus produce
A diferencia de otros serotipos distintos del O1, V. cho una hemolisina directa termoestable (TDH, tambin conocida
lerae O139 posee el mismo complejo de virulencia que las como hemolisina de Kanagawa). La TDH es una enterotoxina
cepasO1. Por consiguiente, la capacidad de las cepas O139 que induce la secrecin de in cloruro en las clulas epiteliales
para adherirse a la mucosa intestinal y sintetizar la toxina del como consecuencia de un aumento de la concentracin intra-
clera es responsable de la produccin de una diarrea acuosa celular de calcio. Un mtodo importante de clasificacin de las
semejante a la del clera. cepas virulentas de V. parahaemolyticus se basa en la deteccin
de esta hemolisina, la cual da lugar a colonias b-hemolticas
en los medios de agar que contienen sangre humana, pero
CUADRO 28-3 no sangre de carnero. Estas cepas virulentas se denominan
Kanagawa positivas. En presencia de los cidos gstricos,
Resumen de Vibrio vulnificus V. vulnificus degrada rpidamente la lisina, lo que da lugar a
subproductos alcalinos. Adems, las bacterias son capaces de
Biologa, virulencia y enfermedad evadir la respuesta inmunitaria del hospedador mediante la
Bacilos gramnegativos curvos induccin de apoptosis en los macrfagos y evitar la fagocitosis
Anaerobios facultativos, fermentadores; necesitan mediante la expresin de una cpsula polisacrida. V. vulnificus
sal para crecer posee tambin protenas de superficie que intervienen en la
La virulencia se asocia a la existencia de una cpsula adherencia a las clulas del hospedador y secretan toxinas
de polisacridos y enzimas hidrolticas citolticas que producen necrosis tisular.
Elevada mortalidad asociada a la septicemia primaria
y las infecciones de las heridas, sobre todo en pacientes Epidemiologa
con una hepatopata de base Las especies de Vibrio, como V. cholerae, crecen de forma
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Epidemiologa natural en los estuarios y en los mares de todo el mundo.


Infeccin que se asocia a la exposicin de una herida Todas las especies de Vibrio son capaces de sobrevivir y de
a agua salada contaminada o a la ingestin de crustceos replicarse en las aguas contaminadas con una mayor salinidad.
mal cocinados Los vibrios patgenos pueden crecer rpidamente en aguas
con crustceos quitinosos (p.ej., ostras, almejas, mejillo-
Diagnstico
nes), de ah la asociacin entre las infecciones por Vibrio
Cultivos de las heridas y de la sangre y el consumo de crustceos. Las personas con infecciones
Tratamiento, prevencin y control asintomticas pueden ser tambin un importante reservorio
Enfermedades con riesgo vital que se deben tratar de este microorganismo en las zonas donde la enfermedad
de manera precoz con antibiticos por V. cholerae es endmica.
El tratamiento de eleccin se basa en la combinacin Han ocurrido siete grandes pandemias de clera desde
de minociclina o doxiciclina con ceftriaxona o cefotaxima 1816, lo que ha dado lugar a miles de muertes y a grandes
No se dispone de vacuna cambios socioeconmicos. Antes de esta fecha hubo casos
espordicos y epidemias, pero la extensin mundial de la
276MICROBIOLOGA MDICA

enfermedad fue posible con los viajes intercontinentales CUADRO 28-4


consecuencia del aumento del comercio y las guerras.
La sptima pandemia, debida a V. cholerae O1 biotipo Resmenes clnicos
El Tor, comenz en Asia en 1961 y se extendi por frica,
Vibrio cholerae
Europa y Oceana entre 1970 y 1980. En 1991, la cepa de la
pandemia se extendi hasta Per, y posteriormente produjo Clera: se manifiesta con diarrea acuosa y vmitos de
enfermedad en la mayora de los pases de Sudamrica y de comienzo agudo y puede evolucionar a deshidratacin
grave, acidosis metablica e hipopotasemia, y shock
Centroamrica, as como en EE.UU. y Canad. En 1992
hipovolmico
apareci una segunda cepa epidmica en India y se extendi
rpidamente por toda Asia. Esta cepa, V. cholerae O139 Gastroenteritis: pueden darse formas ms leves de
Bengal, sintetiza la toxina del clera y comparte otras ca- enfermedad diarreica como consecuencia de la infeccin
por cepas carentes de toxina de V. cholerae O1
ractersticas con V. cholerae O1. sta es la primera cepa no
y serotipos distintos de ste
perteneciente al serogrupo O1 capaz de producir enfermedad
epidmica en adultos que haban sido previamente infectados Vibrio parahaemolyticus
por la cepa O1 (lo que pone de manifiesto que no confiere Gastroenteritis: por lo general, constituye una entidad
inmunidad protectora). de resolucin espontnea con un inicio explosivo
Se estima que cada ao se producen en el mundo de 3 a 5 de diarrea acuosa y nuseas, vmitos, espasmos
millones de casos de clera y 100.000 muertes. Las epidemias abdominales, cefalea y febrcula
ms recientes tuvieron lugar en 2004 en Bangladesh despus Infeccin de heridas: asociada a la exposicin a agua
de una inundacin, entre 2008 y 2009 en Zimbabwe y en contaminada
2010 en Hait despus del terremoto devastador. El clera Vibrio vulnificus
se propaga a travs del agua y la comida contaminadas ms Infeccin de heridas: infecciones graves y potencialmente
que por transmisin directa de una persona a otra, debido mortales que se caracterizan por la presencia de eritema,
al elevado inculo (p.ej., ms de 108 microorganismos) que dolor, formacin de bullas, necrosis tisular y septicemia
se necesita para producir la enfermedad en un individuo con
pH gstrico normal. En un individuo con aclorhidria o hipo-
clorhidria, la dosis infecciosa apenas puede llegar a 103 a 105 de arroz). La prdida importante de lquidos y de elec-
microorganismos. El clera afecta a personas pertenecientes a trlitos puede provocar deshidratacin, calambres musculares
comunidades con condiciones sanitarias deficientes. Un efec- dolorosos, acidosis metablica (prdida de bicarbonato), hi-
to de las pandemias de clera fue el reconocimiento del papel popotasemia (prdida de potasio) y shock hipovolmico, con
del agua contaminada en la propagacin de la enfermedad y arritmias cardacas y fallo renal. La tasa de mortalidad alcanza
de la necesidad de mejorar las condiciones sanitarias para con- el 60% en los pacientes no tratados, pero es inferior al 1%
trolar la enfermedad. As, no es sorprendente observar brotes en los sujetos que se tratan de forma precoz con reposicin
de clera cuando los desastres naturales, como el terremoto de lquidos y de los electrlitos perdidos. La enfermedad
de Hait, comprometen el control de los desechos sanitarios. producida por V. cholerae O139 puede ser tan grave como
Las infecciones producidas por V. parahaemolyticus,
V.vulnificus y otros vibrios patgenos son consecuencia del
consumo de marisco cocinado incorrectamente, fundamental- CASO CLNICO 28-1
mente ostras, o de la exposicin a agua de mar contaminada.
V. parahaemolyticus constituye la causa ms frecuente de
Clera producido por Vibrio cholerae
gastroenteritis bacteriana en Japn y el Sudeste Asitico, y es Aunque el clera es frecuente en frica, Asia y Amrica
la especie de Vibrio implicada ms a menudo en la gastroen- Latina, V. cholerae O1 toxignico es tambin endmico
teritis en EE.UU. V. vulnificus no se asla de manera fre- por toda la costa del Golfo de EE.UU. La mayor parte de
cuente, aunque puede originar infecciones graves de heridas los casos notificados en EE.UU. se han producido en viajeros
y se asocia a una elevada incidencia de desenlaces mortales. que han visitado un pas durante una epidemia de clera
V. vulnificus es la causa ms frecuente de septicemia por activa; sin embargo, tras el paso de los huracanes Katrina
Vibrio. La gastroenteritis producida por los vibrios ocurre y Rita por las ciudades de la costa del Golfo, la falta de
durante todo el ao debido a que las ostras estn contami- condiciones sanitarias aumentaron el riesgo de clera, como
nadas con numerosos microorganismos a lo largo del mismo. se demuestra en el siguiente trabajo (Centers for Disease
Por el contrario, la septicemia y las infecciones de heridas Control and Prevention, MMWR55:31-32, 2006). Alas
por Vibrio se registran durante los meses clidos, cuando el 3semanas de los extensos daos sufridos por la comunidad
nmero de microorganismos se multiplica en el agua del mar en el sudeste de Lousiana tras el paso del huracn Rita,
hasta alcanzar concentraciones muy elevadas. un varn de 43aos y su esposa de 46 presentaron diarrea.
Aunque la mujer slo tuvo una diarrea leve, el marido tuvo
que ser hospitalizado al da siguiente por fiebre, dolores
Enfermedades clnicas (cuadro28-4) musculares, nuseas, vmitos, clico abdominal
Vibrio cholerae (caso clnico28-1) y diarrea importante con deshidratacin. Mostr una rpida
progresin hasta perder por completo la funcin renal
La mayor parte de los individuos que se exponen a V. cho-
con insuficiencia cardaca y respiratoria. Con antibiticos
lerae O1 toxignico sufren infecciones asintomticas o una
y rehidratacin agresiva, el paciente consigui recuperarse
diarrea autolimitada, pero algunos individuos sufren unadia- hasta su situacin de partida. Se consigui aislar V. cholerae O1
rrea intensa y rpidamente mortal. Las manifestaciones cl- toxignico, serotipo Inaba, biotipo El Tor, de las muestras
nicas del clera comienzan, por trmino medio, entre 2 y de heces de ambos pacientes. Estos microorganismos
3das despus de la ingestin de las bacterias, con el inicio aislados eran indistinguibles entre ellos y de otros
brusco de una diarrea acuosa y de vmitos. Conforme se van microorganismosaislados previamente en la costa del Golfo
perdiendo lquidos, las heces se vuelven incoloras e inodoras, en el estudio de electroforesis en gel de campo pulsado.
libres de protenas y moteadas de mucosidad (heces en agua
VIBRIO Y AEROMONAS277

CASO CLNICO 28-2 CASO CLNICO 28-3


Ostras crudas y Vibrio parahaemolyticus Septicemia ocasionada por Vibrio vulnificus
Uno de los brotes ms importantes conocidos de La septicemia y las infecciones de las heridas son
V.parahaemolyticus en EE.UU. se public en 2005 complicaciones bien conocidas tras la exposicin a
(McLaughlin y cols., N Engl J Med 353:1463-1470, 2005). V. vulnificus. El siguiente caso clnico, publicado en Morbidity
El 19 de julio la Nevada Office of Epidemiology notific and Mortality Weekly Report (MMWR45:621-624, 1996),
que haba aislado V.parahaemolyticus en una persona ilustra las caractersticas tpicas de estas enfermedades.
que tuvo una gastroenteritis 1da despus de ingerir Un varn de 38aos con antecedentes dealcoholismo y
ostras crudas en un crucero por Alaska. Los estudios diabetes dependiente de insulina present fiebre, escalofros,
epidemiolgicos identificaron 62casos (tasa de ataque nuseas y mialgias a los 3das de ingerir ostras crudas. Fue
del 29%) que sufrieron una gastroenteritis tras la ingesta ingresado en un hospital local al da siguiente por fiebre
incluso de una nica ostra cruda. Adems de diarrea acuosa, elevada y dos lesiones necrticas en la pierna izquierda.
los enfermos presentaron dolores clicos abdominales (82%), Se estableci el diagnstico clnico de sepsis y el paciente
escalofros (44%), mialgias (36%), cefaleas (32%) y vmitos fue trasladado a la UCI. Se empez tratamiento antibitico
(29%), con una duracin mediana de los sntomas de 5das. y a los 2das de ingreso se identific V. vulnificus en las
Ninguno de estos pacientes necesit ingreso hospitalario. muestras de sangre obtenidas en el momento del ingreso.
Todas las ostras se haban cultivado en una sola granja, en la Apesar del tratamiento mdico agresivo, el paciente
cual la temperatura del agua registrada en julio y agosto fue se deterior y falleci al tercer da de ingreso. Este caso pone
16,6C y 17,4C. Unas temperaturas del agua superiores de manifiesto la evolucin rpida y con frecuencia mortal
a 15C se consideran favorables para el crecimiento de de la enfermedad por V. vulnificus y el factor de riesgo de
V. parahaemolyticus. Desde 1997 la temperatura media haber ingerido mariscos crudos, sobre todo cuando
del agua de las granjas de ostras ha aumentado a razn de el paciente sufre una lesin heptica.
0,21C cada ao y ahora es siempre superior a 15C. Por
tanto, el calentamiento global ha ampliado la distribucin de
V. parahaemolyticus y la enfermedad digestiva que provoca.
de las heridas puede alcanzar el 20-30%. Las infecciones por
V.vulnificus son ms graves en los pacientes hepatpatas, con
la causada por V. cholerae O1. Otros serotipos de V. cholerae enfermedades hematopoyticas o con insuficiencia renal cr-
(que se suelen denominar V. cholerae distintos de O1) no nica y en los que reciben tratamiento con inmunodepresores.
producen la toxina colrica y suelen ser responsables de una Diagnstico de laboratorio
diarrea acuosa leve. Estas cepas pueden provocar tambin
infecciones extraintestinales, como septicemia, sobre todo en Microscopia
pacientes hepatpatas o con tumores malignos hematolgicos. Las especies de Vibrio son bacilos curvos gramnegativos
pequeos (0,5-1,5mm por 3,0mm). En las heces de los
Vibrio parahaemolyticus (caso clnico28-2) pacientes con clera es caracterstica la presencia de grandes
La gravedad de la gastroenteritis producida por V. parahae cantidades del microorganismo, por lo que el estudio micros-
molyticus puede comprender desde una diarrea de resolucin cpico directo de las muestras de heces puede proporcionar
espontnea hasta una enfermedad semejante al clera. En un diagnstico de sospecha rpido en los brotes endmicos
general, la enfermedad se desarrolla despus de un perodo de de clera. La valoracin de una muestra de herida teida con
incubacin de 5 a 72horas (media, 24horas) y se manifiesta Gram tambin puede resultar til en un mbito sugestivo de
con diarrea acuosa y explosiva. En las heces no se observa infeccin por V. vulnificus (p.ej., exposicin de individuos
macroscpicamente sangre o pus, excepto en los casos muy susceptibles a los mariscos o al agua de mar).
graves. La cefalea, los espasmos abdominales, las nuseas, los
vmitos y la febrcula pueden perdurar durante un perodo Cultivo
superior a 72horas. El paciente se recupera sin secuelas. Los microorganismos de Vibrio sobreviven con dificultad en
En los individuos expuestos al agua de mar contaminada se un ambiente cido o seco. Las muestras se deben obtener
pueden producir infecciones de heridas. enla fase inicial del proceso e inocularse rpidamente en los
medios de cultivo. Si el cultivo se va a retrasar, la muestra se
Vibrio vulnificus (caso clnico28-3) debe mezclar con el medio de transporte de Cary-Blair y re-
V. vulnificus es una especie de Vibrio especialmente virulenta frigerarse. Los vibrios sobreviven mal en el tampn de glicerol
responsable de ms del 90% de los fallecimientos asociados salino, el medio de transporte que se usa para la mayora de
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

a Vibrio en los EstadosUnidos. Las presentaciones ms fre- los patgenos entricos.


cuentes son la septicemia primaria tras el consumo de ostras Los vibrios crecen en la mayor parte de los medios que
crudas contaminadas o una infeccin de una herida rpida- se usan en los laboratorios clnicos para los coprocultivos y
mente progresiva tras la exposicin a agua salada contamina- cultivos de las heridas, incluido el agar sangre y el agar Mac-
da. Los pacientes con una septicemia primaria manifiestan con Conkey. Se pueden usar tambin medios de agar selectivos
fiebre y escalofros de aparicin sbita, asociados a vmitos, especiales para vibrios (p.ej., agar de tiosulfato-citrato-sales
diarrea y dolor abdominal. Es frecuente encontrar lesiones biliares-sacarosa [TCBS]), as como caldos enriquecidos
cutneas secundarias, como necrosis tisular. La mortalidad (p.ej., caldo de peptona alcalino; pH 8,6) para aislar vi-
de los pacientes con septicemia por V. vulnificus es elevada brios en muestras con mezcla de microorganismos (p.ej.,
y puede alcanzar el 50%. Las infecciones de las heridas se heces). Las cepas se pueden identificar por medio de prue-
caracterizan por tumefaccin inicial, eritema y dolor en el bas bioqumicas selectivas y se puede establecer el serotipo
lugar de la herida, que se siguen de la aparicin de vesculas o utilizando antisueros polivalentes. En las pruebas destinadas
ampollas y al final necrosis tisular con signos sistmicos, como a la identificacin de vibrios halfilos, el medio se debe com-
fiebre yescalofros. La mortalidad asociada a las infecciones plementar con NaCl al 1%.
278MICROBIOLOGA MDICA

Tratamiento, prevencin y control Las especies de Aeromonas producen tres variantes de


la enfermedad: 1) diarrea en personas sanas, 2) infecciones
Los pacientes con clera se deben tratar de forma precoz
de las heridas y 3) enfermedad sistmica oportunista en
mediante la reposicin de lquidos y electrlitos para impedir
inmunodeprimidos (sobre todo pacientes con enfermedad
que la prdida masiva de lquidos origine un shock hipovol-
mico. El tratamiento antibitico, aunque de valor secundario, hepatobiliar o tumores malignos de base). La enfermedadin-
puede reducir la produccin de toxina y los sntomas clnicos, testinal puede iniciarse con una diarrea acuosa aguda, una
as como la transmisin mediante una eliminacin ms rpida diarrea disentrica con dolor abdominal intenso y presencia
del microorganismo. En la actualidad, el frmaco de eleccin de sangre y leucocitos en las heces o una enfermedad crnica
en nios y adultos es una dosis nica de azitromicina, ya con diarrea intermitente. Se han descrito portadores diges-
que la resistencia a macrlidos es relativamente infrecuente. tivos y el mximo nmero se encuentra en los meses clidos.
En los adultos, que no sean mujeres embarazadas, se puede Por tanto, se debe determinar el significado del aislamiento
emplear como tratamiento alternativo una dosis nica de de Aeromonas en muestras entricas en funcin de la presen-
doxiciclina o ciprofloxacino, si se ha demostrado su actividad tacin clnica del paciente. La gastroenteritis se produce de
in vitro; sin embargo, la resistencia frente a tetraciclinas y a forma tpica tras la ingesta de agua o alimentos contaminados
fluoroquinolonas es relativamente frecuente. (p.ej., productos frescos, carnes, lcteos), mientras que las
La gastroenteritis por V. parahaemolyticus suele ser infecciones de las heridas se suelen producir tras una lesin
una enfermedad de resolucin espontnea, aunque en los traumtica asociada a la exposicin a aguas contaminadas.
pacientes con infecciones graves se puede administrar un Otra forma poco frecuente de infecciones de las heridas por
tratamiento antibitico junto a la reposicin de lquidos y Aeromonas es la utilizacin de sanguijuelas medicinales cuyo
electrlitos. Las infecciones de heridas y la septicemia por intestino est colonizado por A. veronii biovariedad sobria
V. vulnificus se deben tratar precozmente con antibioterapia. (caso clnico28-4).
La combinacin de minociclina o doxiciclina con ceftriaxona Aunque se han identificado numerosos posibles factores
o cefotaxima parece constituir el tratamiento dotado de de virulencia (p.ej., endotoxinas, hemolisinas, enterotoxinas
mayor eficacia. termoestables y termolbiles) en Aeromonas, se ignora su
Las personas infectadas por V. cholerae pueden elimi- implicacin exacta en la enfermedad.
nar bacterias durante los primeros das de la enfermedad La enfermedad diarreica aguda es autolimitada y en los
aguda, por lo que representan importantes focos de nuevas pacientes afectados slo est indicado el tratamiento sinto-
infecciones. Aunque no se ha descrito el estado de portador mtico. El tratamiento antimicrobiano es necesario en los pa-
prolongado de V. cholerae, los vibrios se desarrollan como cientes con diarrea crnica, infeccin de la herida o infeccin
clulas de vida libre en los reservorios de los estuarios y sistmica. Aeromonas es resistente a las penicilinas, la mayo-
marinos. Tan slo la mejora de las condiciones sanitarias ra de cefalosporinas y a eritromicina. Las fluoroquinolonas
puede hacer posible un control eficaz de la enfermedad. (p.ej., levofloxacino, ciprofloxacino) son casi uniformemente
Esto implica el manejo adecuado de las aguas residuales, activas frente a las cepas de Aeromonas aisladas en EE.UU. y
el uso de sistemas de purificacin para eliminar la conta- Europa; no obstante, se han descrito algunas cepas resistentes
minacin de los abastecimientos de agua y la introduccin
de las medidas adecuadas para evitar la contaminacin de
CASO CLNICO 28-4
los alimentos.
Aunque en los Estados Unidos no se dispone de vacuna Sanguijuelas mdicas e infecciones de las heridas
oral frente al clera, fuera de esta nacin existen diversas por Aeromonas
vacunas orales con microorganismos muertos; sin embargo,
ninguna de ellas confiere proteccin a largo plazo. Se reco- Las sanguijuelas mdicas (Hiruda medicinalis) se emplean
mienda una vacuna con microorganismos muertos que consta con frecuencia en ciruga plstica para estimular el flujo
de clulas completas de V. cholerae O1 ms la subunidad B de sangre hacia los injertos cutneos quirrgicos. Las
de la toxina del clera recombinante o una vacuna muerta sanguijuelas eliminan la sangre estsica y estimulan que
bivalente de clulas completas de V. cholerae O1 y O139 para la sangre rezume hacia el injerto cutneo hasta 48horas
una proteccin a corto plazo en los viajeros a zonas de riesgo despus de extraer la sanguijuela. Esta hemorragia viene
elevado (p.ej., exposicin a aguas no tratadas o cuidado de mediada por un inhibidor de la trombina, la hirudina
(que da nombre al gnero), que aparece en la saliva de
pacientes enfermos) en regiones endmicas del mundo. La
lassanguijuelas. Aeromonas est presente en el intestino
profilaxis antibitica de los contactos domiciliarios de los de la sanguijuela y produce enzimas proteolticas que sta
pacientes con clera puede limitar la diseminacin, pero en emplea para digerir la sangre. Una complicacin del uso de
general es ineficaz en las comunidades en las que se produce sanguijuelas es la infeccin de las heridas por Aeromonas,
la enfermedad. como demuestra el caso del paciente publicado por
Snower y cols. (J Clin Microbiol 27:1421-1422, 1989).
Se resecaron carcinomas basocelulares de la frente a una
Aeromonas mujer de 62aos y se cubri el lecho quirrgico con
Aeromonas es un bacilo gramnegativo anaerobio faculta- injertos cutneos. Se emplearon sanguijuelas mdicas para
aliviar el edema en el sitio del injerto. Las sanguijuelas
tivo, fermentador, que morfolgicamente se parece a los
se sacaron de una pecera especial y se aplicaron sobre
miembros de la familia Enterobacteriaceae. Al igual que en la herida durante 1hora en cuatro ocasiones distintas.
el caso de Vibrio, la taxonoma de este gnero ha sufrido Alos 11das de la ciruga inicial se observ una infeccin
una profunda reorganizacin. Se han descrito 30 especies del injerto, que se tuvo que resecar. Se reconocieron
y 12 subespecies de Aeromonas, la mayora de las cuales se Aeromonas en el cultivo del injerto y tambin en las
asocian a enfermedad en el ser humano. Los patgenos ms sanguijuelas y el agua de la pecera. La paciente recibi
destacados son Aeromonas hydrophila, Aeromonas caviae tratamiento con antibiticos parenterales y se realiz otro
y Aeromonas veronii biovariedad sobria. Estos microorganis- injerto sin aplicar sanguijuelas con xito.
mos son ubicuos en el agua dulce y salobre.
VIBRIO Y AEROMONAS279

a este antibitico procedentes de Asia. Por tanto, an no se ha 4. Cmo se puede controlar el clera en las zonas donde
demostrado la eficacia a largo plazo de las fluoroquinolonas. la infeccin es endmica?
Inicialmente, puede utilizarse una fluoroquinolona como
tratamiento emprico, pero debe confirmarse su actividad Las respuestas a estas preguntas estn disponibles en
mediante pruebas de sensibilidad in vitro. www.StudentConsult.es
Visite www.StudentConsult.com para ver una animacin que
muestra la funcin de la toxina del clera.
ESTUDIO DE UN CASO Y PREGUNTAS
BIBLIOGRAFA
Un hombre de 57aos fue hospitalizado en la ciudad de Nueva
Albert MJ, Nair GB: Vibrio cholerae O139-10 years on, Rev Med
York por presentar un cuadro de 2das de evolucin de diarrea Microbiol 16:135-143, 2005.
acuosa grave. La enfermedad haba comenzado 1da despus Ali M, etal: Herd immunity conferred by killed oral cholera vaccines in
de su regreso de Ecuador. El paciente se encontraba deshidratado Bangladesh: a reanalysis, Lancet 366:44-48, 2005.
y presentaba alteraciones hidroelectrolticas (acidosis, Janda JM, Abbott S: The genus Aeromonas: taxonomy, pathogenicity,
hipopotasemia). El paciente se recuper satisfactoriamente and infection, Clin Microbiol Rev 23:35-73, 2010.
Jones M, Oliver J: Vibrio vulnificus: disease and pathogenesis, Infect
tras la instauracin del tratamiento de reposicin de lquidos
Immun 77:1723-1733, 2009.
y electrlitos para compensar las prdidas producidas por la Kitaoka M, etal: Antibiotic resistance mechanisms of Vibrio cholerae,
diarrea. Los coprocultivos fueron positivos para V. cholerae. J Med Microbiol 60:397-407, 2011.
1. Cules son las caractersticas clnicas del clera? Klose KE: Regulation of virulence in Vibrio cholerae, Int J Med Microbiol
291:81-88, 2001.
2. Cul es el factor de virulencia ms importante de esta Parker J, Shaw J: Aeromonas spp. clinical microbiology and disease,
enfermedad? Qu otros factores de virulencia se han J Infect 62:109-118, 2011.
descrito? Cules son sus mecanismos de actuacin? Snower DP, etal: Aeromonas hydrophila infection associated with the use
of medicinal leeches, J Clin Microbiol 27:1421-1422, 1989.
3. Cmo adquiri este paciente la infeccin? En qu se Yeung PSM, Boor KJ: Epidemiology, pathogenesis, and prevention of
diferencia esta situacin de la adquisicin de las infecciones foodborne Vibrio parahaemolyticus, Foodborne Pathog Dis 1:74-88,
producidas por V. parahaemolyticus o V. vulnificus? 2004.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
e-26MICROBIOLOGA MDICA

RESPUESTAS con las protenas G. Estas protenas controlan la adenilato ciclasa,


lo que lleva a la conversin del ATP en AMP cclico; se produce as
1. Las enterobacterias, Vibrio y Aeromonas son bacilos una hipersecrecin de agua y electrlitos. E. coli productor
gramnegativos, capaces de crecer de manera aerobia y anaerobia de enterotoxina termolbil (E. coli enterotoxignica [ECET])
(anaerobios facultativos) en varios medios y pueden fermentar produce una toxina morfolgica y funcionalmente similar.
muchos hidratos de carbono diferentes. Al contrario que las 3. V. vulnificus produce infecciones de heridas y septicemia
enterobacterias, Vibrio y Aeromonas tienen un nico flagelo que se asocian con una elevada tasa de mortalidad,
polar para la movilidad (propiedad que no se utiliza para la particularmente en pacientes con hepatopata subyacente.
identificacin) y son oxidasa-positivos (fcilmente medible 4. Aeromonas causa tres tipos de enfermedad: enfermedad
mediante la prueba rpida en papel). diarreica en individuos sanos, infecciones de heridas asociadas
2. Los serogrupos O1 y O139 de V. cholerae producen la toxina con traumatismos y enfermedad sistmica oportunista
colrica que consta de cinco subunidades B que median en la en pacientes inmunodeprimidos.
unin a los receptores de las clulas del epitelio intestinal y una
subunidad A que es transportada dentro de la clula e interacta

ESTUDIO DE UN CASO: RESPUESTAS en AMPc. Se produce as hipersecrecin de agua y electrlitos.


Otros factores de virulencia de V. cholerae incluyen la TCP, la
1. Las infecciones por V. cholerae pueden abarcar desde toxina de la znula oclusiva, la enterotoxina accesoria del clera
un estado de portador asintomtico hasta una diarrea acuosa y un factor de colonizacin.
grave. La enfermedad de curso tpico comienza 2 o 3 das 3. Lo ms probable es que el paciente contrajera la
despus de la ingesta de las bacterias y se caracteriza por infeccin por la ingesta de agua o alimentos contaminados.
un comienzo brusco de diarrea acuosa y vmitos. La diarrea Para el establecimiento de la infeccin se requiere una alta
es profusa y da lugar a deshidratacin, acidosis metablica, dosis infecciosa, por tanto, la enfermedad est principalmente
hipopotasemia y shock hipovolmico por prdida de potasio. restringida a comunidades en las que las instalaciones sanitarias
Los sntomas pueden resolverse de forma espontnea despus son deficientes. Las infecciones por V. parahaemolyticus y
de unos das de diarrea. V. vulnificus se producen principalmente por el consumo de mariscos
2. El factor de virulencia ms importante responsable del crudos o insuficientemente cocinados, en particular las ostras.
clera es la toxina del clera (toxina A-B). Las cinco subunidades 4. El clera se controla en las reas endmicas por la
B de la molcula de la toxina se unen al receptor GM1 de las mejora de las condiciones sanitarias de la comunidad (p.ej.,
clulas epiteliales intestinales, formando un poro que facilita tratamiento de las aguas residuales, empleo de sistemas de
el transporte de la subunidad A al interior de la clula. La purificacin para eliminar la contaminacin del suministro
subunidad A interacta con las protenas G que controlan la de agua, puesta en marcha de medidas adecuadas para
adenilato ciclasa, lo que lleva a la conversin catablica del ATP prevenir la contaminacin de los alimentos).