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Osteoartritis | 10 SEP 08

El tratamiento del dolor en la gonartrosis


La gonartrosis es una enfermedad articular crnica, degenerativa, progresiva, localizada en la rodilla, que
resulta de eventos mecnicos y biolgicos que desestabilizan el acoplamiento normal de la articulacin.
Autor:FranciscoPasosNovelo,expresidentedelaAsociacinMexicanadeOrtopediayTraumatologaFederaciFuente:RevistaDolorClnicayTerapiaVol.V/Num.9/
JUNIO/2008

Desarrollo
Lagonartrosisesunaafeccinarticularcrnica,degenerativa,progresiva,localizadaenlarodilla,queresultadeeventos
mecnicosybiolgicosquedesestabilizanelacoplamientonormaldelaarticulacin.WilliamHunterdeca:de
Hipcratesalaerapresenteesuniversalmenteaceptadoqueelcartlagoarticularulceradoesunasuntopenosoyque
unavezquehasidodestruido,stenoesreparado.

As,lagonartritisogonartrosiseslamscomnylamsfrecuentedelasosteoartritisuosteoartrosisafectaapacientes
demsde40aosdeedad,aambossexos,peroconmayorpredominioalasmujeres.Porloregular,suinicioes
unilateral,contendenciaahacersebilateralconelpasodeltiempo.Laincidenciaaumentaconlaedadporsucondicin
deprocesodegenerativopuedeinvolucraracadaunodelostrescompartimientosdelarodillaypuedeafectarsloaun
compartimientoaislado,yaseamedialolateral,losdoscompartimientosolostres.

Larodillaestdivididaporuncompartimientomedialointerno(platillotibialycndilofemoral),compartimientolateralo
externo(platillotibialycndilofemoral)ylaarticulacinpatelofemoral.Lagonartrosispuedemanifestarseenpacientes
consubluxacindelartula,condromalaciaoasociadaaunaosteoartritisfemorotibialenformasecundariapuede
afectarapersonasconhistoriadetraumasrepetitivos,incluyendofracturas,rupturademeniscos,meniscectomas.

Enlarodillaexistendostiposdecartlagoarticular:elcartlagohialinoyelfibrocartlago.Losmeniscossonelejemplo
tpicodefibrocartlagoelcartlagohialinoeslaformapredominantedecartlagoarticularquecubrelosextremosdelas
superficiesarticularesycuyafuncinesabsorberlafuerzayelimpacto,suministrandounbajocoeficientedefricciny
mejorandolaestabilidad.Cuandohayaumentodelapresindecontactoaplicadasobrelarodilla,loscambiosafectan
alcartlagoyocasionanfragmentacindelareddelasfibrascolgenas.

Laprevalenciaaumentaconlaedadyexistelaxitudligamentosaydebilidaddelosmsculosquerodeanyestabilizanla
rodilla.Otrosfactoresderiesgoson:pacientesdelsexofemenino,predisposicingentica,obesidadyrelacinconel
traumarepetitivooagudo.Laosteoartritiseslamsfrecuentedelasenfermedadesarticularesylapadececasi90%de
lapoblacinalrededordelos40o50aosdeedadlarodilla,porserunaarticulacinquecargapeso,eslams
afectada.

Loscambiospatolgicosqueseobservananiveldelcartlagoinfluyenenquelaszonasdecargapresentenmayor
reblandecimientoarticular.Asmismo,puedeexistirinflamacindelamembranasinovialconderrameycoincidircon
estaenfermedad.Laobesidadconstituyeunfactorderiesgoparalaosteoartritisderodilla,aligualquelostrabajosque
requierenestaragachadosmuchotiempoolevantarobjetospesados.Laosteoartritisderodillaafectaatodoel
cartlago,ligamentosymsculosperiarticulares.

Elcartlagoarticularesliso,elstico,deslizableyresistente,aneuralyavascularcubretodalasuperficiedela
articulacindelarodilla,esunamatrizcomplejademolculasdecolgenoyproteoglicanosquefuncionancomouna
esponjaelsticaresistenteypuededeformarsebajopresin.Enelcartlagosedistinguenlassiguientescapas:
A)Unasuperficialfinaconabundantesclulas
B)Unacapamediaespesaconvoluminososcondrocitos.
C)Unacapaprofundaconclulasdispuestasenformadecolumnayunacalcificadaconraroscondrocitosylagunas
vacas.

Lasustanciaintercelularestconstituidaporfibrascolgenasyagregadosdeproteoglicanoslasfibrascolgenas
representanmsde50%delcartlagoyformanvallaspequeasdondeestnlosproteoglicanos.Lasfibrascolgenas
confierenalcartlagosuresistenciaalasfuerzasdetraccin.Losproteoglicanos,asuvez,seunenporunaprotenade
enlaceaunalargamolculadecidohialurnico,formandonumerosospolmerosquerellenanapresinlosespaciosde
lasfibrascolgenas,dndoleasalcartlagograncapacidadderesistenciaalasfuerzasdecompresin.

Elrecambiodelosproteoglicanosesmsrpidoqueeldelcolgeno.Conlaedaddisminuyeelcontenidodeagua,la
concentracindeglucosaaminoglicanos,eltamaodelosproteoglicanos,sucapacidadyelnmeroyactividaddelos
condrocitos.Lacarga,lapresinylafriccinenlarodillavandaandoalcartlagoarticular,degenerndolodeuna
maneraprogresivahastallegaralhuesosubcondral.Esentoncescuandolasmanifestacionesdolorosassehacenms
evidentesysepuedeobservarlaformacindeosteofitos,esclerosissubcondral,quistessubcondralesyrigidezarticular.

Enlaetiologadelagonartrosishaydoscausasprincipales:laprimariaylasecundaria.Enlacausalprimariaexisteuna
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aceleracindelprocesonormaldeenvejecimientodelcartlago.Aunquesedesconocesuorigen,sepuedeidentificarun
Enlaetiologadelagonartrosishaydoscausasprincipales:laprimariaylasecundaria.Enlacausalprimariaexisteuna
aceleracindelprocesonormaldeenvejecimientodelcartlago.Aunquesedesconocesuorigen,sepuedeidentificarun
nmerodefactoresqueparticipanenlagnesisdelaenfermedadoquealmenosaumentanlaprobabilidaddequese
manifiestelaartrosis.Lascausassecundariassepuedendividiren:a)metablica(diabetesmellitus),b)sptica,c)
traumticayd)pordeformidadesangularesodesviacionesdelosejes(malalineamientorotuliano).

Ladeformidadangularmsfrecuenteeseldaoenlareginmedialdelarodillaenelgenovaroenelgenovalgola
afeccinestubicadaenlainterlnealateraloexterna.Lascausastraumticaspuedendeberseasecuelasdefracturas
intraarticulares,fracturascondrales,lesionesmeniscales,meniscectomas,lesinligamentoanterior,inestabilidaddela
rodilla.Laalteracinmecnicaoestructuraldelarodillapodrdesarrollarunaartrosisportraumatismosarticulareso
crnicos.

Delasalteracionesdelejedelosmiembrossuperiores,elgenovaroeslaqueconmsfrecuenciacondicionaal
pacienteadesarrollarunaartrosiso,enelpeordeloscasos,laagrava.Durantelamarcha,lacargadelapoyoeshacia
elcompartimientointernohayquerecordarqueenelplanofrontalunejedecincogradosseconsideraaceptable.Eleje
decargamecnicanormaldebepasarporelcentrodelaarticulacintrazandounalneadebeatravesardesdela
cabezadelfmurhastalapartemedia,delaarticulacindeltobillocuandoelejemecnicopasaporelcompartimiento
medial,sedicequeesgenovaro.Elgenovalgoesmuchomejortoleradocomosesabe,elcompartimientoexternode
larodillaestmenossobrecargado,yenlosgenovalgosmayoresdediezgradospuedenevolucionaralaartrosis.El
ejemecnicopasaporelcompartimientolateraloexterno,sobrecargandomslaarticulacinyaumentandola
incidenciadeladeformidadangular.

Lasrodillasconmalalineamientorotulianoevolucionanaunaartrosisdepredominiopatelofemoralporelaumentodela
presinlateraldelartulasobreelfmur.Lagonartrosisdecausatraumticaserefiereprincipalmenteaunasecuelade
fractura,yaseaquehayasidooperadaono.Detodasellaslasqueconmayorfacilidadevolucionanalaartrosissonlas
intraarticulares,conhundimientodelosplatillostibiales.Lasfracturascondralestambincondicionanopueden
evolucionaralaartrosis.

Porotrolado,lasmeniscectomastotalesqueconanterioridadsehacanderutinaenproblemasdelesionesmeniscales
favoreceneldesgastearticular,ylaslesionesligamentariasconlesionesmeniscales,quecausaninestabilidadarticular
porrupturadeligamentocruzadoanterior,llevanalaartrosis.

Lainiciacinyelcursodeldolorenlagonartrosissoninsidiosos.Conmayorfrecuenciaelsntomamsimportantey
caractersticoeseldolorunilateral,aunquepuedepresentarseenuninicioenformabilateralcondatosderigidez
articulardepocaduracinlamayorpartelasintomatologaempeoraconlaactividadylacargadepeso.

Unacaractersticaimportantedelpadecimientoesqueeldolordisminuyeosequitaconelreposo.Elpacientepuede
quejarsedeciertarigideztraselreposo,lacualgeneralmenteesdecortaduracin(aproximadamentede15a30
minutos).Enlosclimashmedosyfroslarigidezesmsintensaypuededurarunpocoms.Lalimitacindelos
movimientosylacrepitacinsontambinsntomascaractersticosyfrecuentesdelaosteoartritisderodilla.

Eldolorpuedepresentarseenelreposoyenlamovilizacinpasivadelaarticulacin.Elcartlagonotieneterminaciones
nerviosasqueexpliquenlaexistenciadedolorinclusivecomomanifestacininicial,perohayotrasposiblescausasque
explicaraneldolor,comoelprocesoinflamatoriodelamembranasinovialcomoconsecuenciadeunaumentodela
actividaddelpaciente.Laelevacindelperiostiocomoresultadodelaproliferacinsea(osteofitos)ejercelapresin
sobreelhuesosubcondralporadelgazamientodelcartlago.Elhuesosubcondraltieneterminacionessensitivasque
puedenexplicarlapresenciadeldolorenloscasosdedisminucindelascapasdelcartlago,porlocualhaypoca
proteccin,ycuandoelprocesoyaestmsavanzadoporqueademssepuedenformarmicrofracturasdeltejidoseo
delhuesosubcondral.

Estosprocesosdesinovitisqueprovocandolorpuedensersecundariosalprocesodegenerativolostejidos
paraarticularescomolostendones,lasfascias,lascpsulasarticularesylosmsculosparaarticularesgeneralmentese
contraenporeldolor,yporsuricainervacinsoncausantesdeldolor.

Lacrepitacinseaensusdiferentesformas,yaseafina,perceptiblesloporelpaciente,hastalacrepitacinarticular,
sepuedepalparconlamanoy,enalgunasocasiones,puedeseraudible.Elaumentodevolumeneslaconsecuenciade
laproliferacinsea,elderramearticularylasinovitiscrnica.

Especialmenteenfasesavanzadas,lalimitacindelosmovimientossedebealaincongruenciadelassuperficies
articularesporelprocesodestructivo.Laatrofiamusculardetectadamedianteelexamenfsicomuchasvecessedebeal
desuso,sobretododelcudriceps.Lainestabilidadarticularesconsecuenciadelengrosamientooaflojamientodelos
ligamentosexternosointernosdelarodillaypermitemuchosmovimientosanormales,mselrocedelassuperficies
incongruentesdelassuperficiesdelreadeldesgastearticular.

Esmuyimportanteexaminaralenfermocongonartrosisenposicindedecbitoydepie,soportandotodoelpesodel
cuerposobrelasrodillasparapodervalorarlosejesmecnicos,elgradodelgenovaroodelgenovalgo,laformade
caminar,suclaudicacinporeldolor,lalimitacin,lainestabilidadyelaumentodevolumenolahipotrofiamuscular,todo
locualconduciraaldiagnstico.
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cuerposobrelasrodillasparapodervalorarlosejesmecnicos,elgradodelgenovaroodelgenovalgo,laformade
caminar,suclaudicacinporeldolor,lalimitacin,lainestabilidadyelaumentodevolumenolahipotrofiamuscular,todo
locualconduciraaldiagnstico.

Losexmenesdelaboratorioylaspruebasdeactividadreumticanosonconcluyenteseneldiagnsticodegonartritis.
Losestudiosradiogrficosconfirmaneldiagnsticodegonartrosis.Seobservaladisminucindelos
espaciosarticulares,yaseamedialesolaterales,queenlasetapasinicialespresentadisminucindelespacioarticular,
comounpinzamientoarticular.Conformeavancelaenfermedadsevanformandolososteofitosenlosmrgenesdel
hueso,yelaumentodelapresinanormalenlasdeformidadesangularessobrelosplatillostibialesformaunazonade
esclerosissubcondralyquistessubcondralesenetapasavanzadas.

Losgradosdegonartrosissepuedendividirencuatroestadiosradiogrficossegnelgradodedesgastearticular,los
cualespuedencoincidirconlasmanifestacionesclnicasdelpaciente.LaTAColaresonanciamagnticatambinson
tileseneldiagnsticoporimagen.

Tratamiento

Debidoalavariedaddelasintomatologa,lacoexistenciadediferentesetapasdelaenfermedadylacorrelacinde
diferentesprocesospatolgicoscomoeldegenerativoyelinflamatorio,eltratamientodelagonartrosistienequeser
variado,complejoymultidisciplinario,ydebernconjugarselosdiversosmtodosteraputicosquetenemosalamano.
Asmismo,nosvemosenlanecesidaddedecidireltipodemanejodeacuerdoalaetapadelaenfermedad.Elmanejo
sedivideentratamientonofarmacolgico,tratamientofarmacolgicoytratamientoquirrgico.Losobjetivosdel
tratamientoengeneralson:
1.Aliviareldolor
2.Disminuirlalimitacinfuncional(mejorarlafuncin).
3.Retrasarhastadondeseaposibleelprocesodestructivo.

Enelcasodelagornatrosisoengenerallaosteoartritis,realmentenopodemoshablardecuracinenelsentidode
corregirlasalteracionespatolgicasoderevertirloscambiosdegenerativosdelcartlago.Elprocesodeosteoartritises
lentoylaposibilidaddepreservarlafuncinesmsfactiblequeenotrasartropatas.Enmuchoscasoslasmolestias
puedendisminuirosuprimirseinclusivesilasalteracionespatolgicaspersisten.

Elplandetratamientodebedeser,comoyadijimos,individualizadoymultidisciplinariodebetomarencuentanoslola
localizacinylaseveridaddelossntomas,sinotambinlaedaddelpaciente,suocupacinysusactividadesdelavida
diaria.Esfundamentalparaelmdicodedicareltiemposuficientedurantelaconsultaparaexplicarlealpacientelas
caractersticasdelaenfermedadyasegurarlequeapesardequeeslentamenteprogresivo,pocasvecescausa
deformidadesnotablesoincapacidadfuncionaltotalarticular.

Essumamenteimportanteparatodoslospacientesconosteoartritiselreposobienindicadoygraduado,quienesdeben
aprenderavivirdentrodedeterminadaslimitacionesdebidoalatoleranciadisminuidadesusarticulaciones.Aunqueel
cartlagonoseacapazderegenerarsecomootrotejidoepitelialymesenquimatoso,shayevidenciadequepuede
presentarseunprocesoderecubrimientodelassuperficiesdestruidas,locualpuedereducirlasmolestiasymejorarla
funcin.

Laformayduracindelreposodependerndelalocalizacinygravedaddelprocesodegenerativo.Lamayorpartede
lospacientesesdeedadadultaypuedeserportadoradeotrospadecimientosquerequieranelusodemedicamentos
diferentes.Laprescripcindeanalgsicosyantiinflamatoriosdebesercuidadosaparaevitarproblemasdeinteraccin
medicamentosa.

Afortunadamente,enlosltimosaoselnmeroylascaractersticasdelosantiinflamatoriosyanalgsicossehan
incrementadodeformaimportante,demodoquelaseleccinquehagamospuedesermsvariadayconlamenor
posibilidaddecomplicaciones.

Dentrodelmanejonofarmacolgicoconservadordelindividuodebemosinsistirsobrevariosaspectos,comola
modificacindesuestilodevida.Laeducacindelpacienteesdevitalimportanciaparaqueelcambiodelestilode
vidaseaefectivodebeevitartodaslasactividadescongrandemandadeesfuerzoygarantizarunadecuadoreposo
paraaliviarlossntomas.

Losejerciciosqueimplicancorrerysaltarsedebenexcluir,sinembargo,losejerciciosdebajoimpacto,comola
natacinoelciclismo,constituyenvariantesadecuadas.Lareduccindelejerciciodesubirybajarescalerasdisminuye
demanerasignificativaeldolordelaosteoartritispatelofemoral.

Lanecesidaddeprescribirlealpacienteterapiaderehabilitacindependerdelgradoylaseveridaddelaenfermedad
sedebenindicarejerciciosparamantenerunrangodemovimientodelaarticulacindeestamaneraseprevieneno
reducenlascontracturas.Elmtododerehabilitacinpuedecombinarseconlaaplicacindecalor,hidroterapia,
ultrasonidoycrioterapia,tratamientosquesonindicadosporelfisioterapeuta.Laduracinyfrecuenciadelafisioterapia
sedebenadaptaracadapersona.

Elusoderodillerasestprescritoparadisminuirlasintomatologadolorosaymejorarlamarcha.Lautilizacinde
zapatosadecuados,principalmentelosqueabsorbencarga,ayudaalproceso.Enlasetapastempranassepueden
emplearlosvironesexternoseneltacnenloscasosdegenovaroparareducirlacargadelpesoenelcompartimiento Page 3 / 4
Elusoderodillerasestprescritoparadisminuirlasintomatologadolorosaymejorarlamarcha.Lautilizacinde
zapatosadecuados,principalmentelosqueabsorbencarga,ayudaalproceso.Enlasetapastempranassepueden
emplearlosvironesexternoseneltacnenloscasosdegenovaroparareducirlacargadelpesoenelcompartimiento
medialparaelgenovalgo,elvirnpuedeestardeladointernoparadisminuirlasfuerzasdecompresinenel
compartimientolateral.Estemanejosepuedeindicarnicamenteenetapastempranas,yaqueunavezestablecidoy
progresadoeldesgaste,losresultadosnosondeltodosatisfactorios.

Losdispositivosdeapoyoparaladeambulacinenlasactividadesdelavidadiariacomobastones,muletasy
andaderassondeayudaencasosmsavanzados.Elusodeunamuletaobastndeladocontralateralesunmtodo
efectivoparadisminuirlasfuerzasylossntomascausadosporlagonartritis.Estemtodoesefectivoenlafaseaguda
enpacientesconmarchaantlgica.

Losejerciciosprogramadosdebenserindividualizados.Laobesidadesunfactorderiesgoparalaosteoartritis,porlo
queesnecesarialareduccindelpesoparamejorarlaenfermedaddeestaformasereducelapresindel
compartimientoafectadoyeldoloryseprotegealcartlagoarticular.

Sugerencias de lectura
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