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INFECCIONES OSTEOARTICULARES

R Merino Muoz

Seccin de Reumatologa Peditrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Merino Muoz R. Infecciones osteoarticulares.


Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:157-63

INTRODUCCIN (celulitis) forman parte del diagnstico dife-


rencial, sin excluir su posible concomitancia
Las infecciones osteoarticulares bacterianas por vecindad.
son poco frecuentes, su incidencia se estima
inferior a 1/5000/nios/ao. Respecto al sexo,
hay una ligera preferencia por los varones y en PatOgENIA
cuanto a la edad es una patologa que suele
afectar a los menores de cinco aos, aunque Mientras que en la celulitis y en la bursitis casi
tambin acontece en nios mayores y en adul- siempre se aprecia la puerta de entrada del
tos. agente infeccioso, en la osteomielitis y la artri-
tis sptica lo normal es la diseminacin por va
En nuestro medio predomina la infeccin agu- hematgena, siendo infrecuentes la propaga-
da con menos de dos semanas de evolucin, la cin por contigidad y la inoculacin directa
subaguda y la crnica son ms raras. tras ciruga o traumatismo.

La localizacin sea se denomina osteomieli- Interesa destacar las diferencias anatmicas y


tis, y la articular, artritis sptica, observndose de vascularizacin del sistema osteoarticular
que en al menos un 30% de los pacientes exis- infantil respecto al del adulto, tanto ms evi-
te osteomielitis y artritis al mismo tiempo. dentes cuanto ms pequeo es el nio. Estas
Cualquier asentamiento es posible; sin em- diferencias determinan un comportamiento
bargo, los huesos largos y las articulaciones de distinto frente al proceso infeccioso.
los miembros inferiores representan el 70% de
los casos. Asimismo, la multiplicidad de locali- La metfisis sea inmadura es un lugar sus-
zaciones no es la norma en Pediatra, supone ceptible de ser infectado, posee un alto flujo
un 6% y ocurre sobre todo en neonatos y nios sanguneo necesario para el crecimiento, lo
con inmunodeficiencias. que junto al relativo enlentecimiento de la
sangre en los capilares y sinusoides venosos,
Otras infecciones en el msculo (miositis), las facilita el asentamiento y la replicacin bacte-
bursas (bursitis) o el tejido celular subcutneo riana. En los menores de 18 meses la infeccin

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metafisaria cruza la fisis con cierta facilidad y Por otra parte, Streptococcus agalactiae y
a travs de los vasos transfisiarios llega a la Gram negativos afectan a los neonatos y otros
epfisis y a la articulacin. Adems, el riesgo de patgenos (Salmonella o Candida albicans) a
artritis sptica y osteomielitis conjuntas se in- los pacientes inmunodeficientes.
crementa cuando la metfisis es intraarticular,
caso del fmur proximal, el humero proximal
o la tibia lateral y distal. Manifestaciones clnicas

Por otra parte, el periostio en los nios no est Los sntomas generales en las infecciones os-
unido con firmeza y su elevacin en las osteo- teoarticulares infantiles son escasos y el esta-
mielitis, debido a la formacin de abscesos do clnico del paciente bueno, exceptuando las
subperisticos, es ms frecuente que en eda- que cursan con un cuadro sptico asociado. La
des posteriores. fiebre o febrcula no siempre estn presentes,
aunque suelen aparecer en algn momento
Otra diferencia por edad, se observa en la es- de la evolucin.
pondilodiscitis. La infeccin en los 24 o 36 pri-
meros meses de vida, generalmente en la co- Entre los sntomas locales el ms significativo
lumna lumbar, comienza en el disco (discitis) es el dolor, responsable de la inmovilidad de la
que recibe el aporte sanguneo de las vrte- zona interesada y de la adopcin de la postura
bras limtrofes, cuyas carillas articulares aca- antilgica. Si la infeccin ocurre en los miem-
ban siendo afectadas. Mientras que en los bros inferiores o en el eje axial, aparece cojera
adultos y los nios mayores los discos inter- o rechazo del apoyo.
vertebrales han perdido la vascularizacin y la
espondilodiscitis se inicia en la propia vrte- Otros sntomas locales inflamatorios (aumen-
bra (espondilitis u osteomielitis vertebral), si to de tamao, incremento de temperatura y
bien despus puede progresar y extenderse a cambio de coloracin) dependen de la profun-
las vrtebras cercanas. didad de la infeccin.

En la celulitis se manifiestan todos (dolor,


Etiologa tumefaccin, calor y rubor).

Staphylococcus aureus es el germen ms fre- En la osteomielitis, adems del dolor y se-
cuente a cualquier edad. En los ltimos aos gn la mayor o menor afectacin del tejido
han aumentado las descripciones de S. aureus celular subcutneo, pueden observarse to-
meticiln-resistente, adquirido en la comuni- dos o alguno de ellos.
dad.
En artritis superficiales, como la que asien-
Kingella kingae, un bacilo Gram negativo colo- ta en la rodilla, hay dolor, tumefaccin y
nizador habitual del tracto respiratorio y difcil aumento de temperatura, sin cambio de
de cultivar, gana protagonismo en los menores coloracin.
de cinco aos junto a Streptococcus peumoniae.

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Cuando la artritis es profunda, caso de la En la artritis sptica, el recuento de clulas


cadera, no existe tumefaccin, calor ni ru- en lquido articular no establece el diag-
bor. La sospecha clnica se establece por el nstico etiolgico, pero lo sugiere. Valores
dolor referido en ingle, muslo o rodilla del de leucocitos superiores a 50 000/l con
lado afecto, junto con la exploracin que predominio de polinucleares (>80%) indi-
pone de manifiesto la limitacin dolorosa can artritis sptica, sin excluir la posibilidad
de los movimientos. de una artritis de causa inflamatoria.

Los pacientes con espondilodiscitis y sacroi-


litis solo presentan dolor que dificulta la PRUEBAS DE IMAGEN
deambulacin y la sedestacin. Conviene
destacar que maniobras exploratorias para La radiografa (Rx) convencional permite ob-
el diagnstico de la sacroilitis tipo Fabere, servar lesiones osteolticas, periostitis y frac-
tienen poco inters en los nios pequeos, turas. La que se realiza precozmente suele
que no pueden colaboran por su edad. ser normal; sin embargo, la efectuada a las
dos o tres semanas del comienzo de la osteo-
mielitis alcanza una sensibilidad y especifici-
Pruebas DE LABORATORIO dad de hasta el 82 y el 92%, respectivamente.

El reconocimiento mediante cultivo o reac- La ecografa es til para poner de manifies-
cin en cadena de la polimerasa (polymera- to abscesos subperisticos o de partes
se chain reaction, PCR) del germen respon- blandas en las osteomielitis, sin que su nor-
sable en sangre, tejido o lquido articular es malidad excluya este diagnstico. Por otra
el nico test que confirma la etiologa in- parte, es la tcnica ms rpida y barata
fecciosa. No obstante este hallazgo, el gold para confirmar artritis o aumento de lqui-
estandard deseable para el diagnstico se do en el espacio articular. Por s sola no di-
obtiene entre el 20 y el 90% de los casos se- ferencia entre las diversas etiologas, aun-
gn las diferentes series. que contribuye junto con otros datos a
distinguirlas. La ecografa tambin tiene
En las infecciones osteoarticulares, el au- inters para la realizacin de las artrocen-
mento de la velocidad de sedimentacin tesis guiadas o dirigidas.
globular (VSG), de la protena C reactiva
(PCR) y de otros reactantes de fase aguda La gammagrafa sea isotpica, a pesar de
es habitual aunque inespecfico. La PCR su escasa especificidad, es muy sensible lo-
se normaliza unos diez das despus del calizando el lugar del problema en proce-
comienzo del tratamiento, mientras la sos como la osteomielitis, la sacroilitis y la
VSG tarda en hacerlo unas 3-4 semanas. espondilodiscitis, no as en la artritis.
Cuando la evolucin no es favorable, la
PCR aumenta, siendo este dato ms espe- La tomografa axial computarizada ha ca-
cfico de complicacin que la presencia de do en desuso en la prctica clnica por su
fiebre. excesiva radiacin.

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Por ltimo, la resonancia magntica (RM) Para el diagnstico de infeccin osteoarticular


representa para algunos la mejor prueba el gold estandard posible es la sospecha del
de imagen en la deteccin de osteomielitis facultativo, ya que no siempre se consigue de-
y artritis sptica. Es un procedimiento ino- terminar el germen causal, que sera el gold
cuo que no emite radiacin. Sin embargo, estandard deseable. Los datos clnicos y las
su coste, la necesidad de sedacin en los pruebas complementarias son tiles para apo-
ms pequeos y la no disponibilidad inme- yar la sospecha de la etiologa infecciosa. Por
diata, la hacen aconsejable en los casos con ltimo el juicio mdico es fundamental duran-
evolucin complicada. La administracin te la evolucin, hasta la curacin definitiva.
de gadolinio se sigue cuestionando en la
infancia, mxime cuando las imgenes pre- La Figura 1 muestra un esquema de las prue-
gadolinio son normales. bas de laboratorio e imagen necesarias para el
diagnstico de infeccin osteoarticular y la
Figura 2 un algoritmo que expone de forma
DIAGNSTICO Y SEGUIMIENTO simple el proceso de seguimiento. Para que
este algoritmo sea til en la prctica, son im-
La osteomielitis debe distinguirse de fractu- prescindibles algunas condiciones:
ras, leucemia tumores y osteitis inflamatorias,
y la artritis sptica bacteriana de la sinovitis Saber explorar el sistema musculoesquel-
transitoria, la artritis idioptica juvenil, la he- tico.
martrosis, la artritis postinfecciosa, la artritis
tuberculosa, la artritis vrica, la sinovitis villo- Evitar inmovilizaciones con vendajes y frulas
nodular o el hemangioma sinovial, entre otros que impiden la valoracin clnica y favorecen
procesos. actitudes en flexo e hipotrofias musculares.

Figura 1. Pruebas complementarias para el diagnstico de infeccin osteoarticular

Sospecha de:

Artritis sptica Osteomielitis

Artrocentesis Cultivo absceso


Analtica bsica con VSG y PCR**
(recuento celular, Gram, (si lo hubiera)
Hemocultivo
cultivo y PCR*) Gammagrafa sea
Rx de la zona afectada
Ecografa sea y/o articular

Resonancia magntica en casos con evolucin desfavorable o complicada

PCR*: reaccin en cadena de la polimerasa; PCR**: protena C reactiva.

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Figura 1. Pruebas complementarias para el diagnstico de infeccin osteoarticular

Anamnesis y exploracin Sospecha de infeccin osteoarticular

Pruebas de laboratorio
Apoyo del diagnstico sospechado
Pruebas de imagen

Artrocentesis y lavado articular (en caso de artritis)


Drenaje de absceso (si lo hubiera)
Antibitico emprico (segn protocolo local)

Ajuste del tratamiento antibitico (si cultivo o PCR* positivos)


Valoracin clnica continuada
Valoracin ecogrfica continuada
Repetir artrocentesis y lavado articular (si fuera necesario)

Normalidad clnica (en 2-4 semanas)


Normalidad analtica, PCR** (en 7-10 das) y VSG (en 3-4 semanas)
Normalidad ecogrfica (en 6-8 semanas)

Evolucin desfavorable Cambio de antibitico


Complicaciones Pruebas complementarias

Error diagnstico?

PCR*: reaccin en cadena de la polimerasa; PCR**: protena C reactiva.

tricas, estudios no controlados y en la opi-


Colaboracin del paciente y su familia. nin de expertos. Sin embargo, cada vez se
dispone de ms evidencia de calidad respecto
Disponibilidad de los facultativos para a: indicaciones de la ciruga; tiempo del trata-
atender posibles procesos intercurrentes o miento antibitico intravenoso y oral, y movi-
complicaciones. lizacin precoz o inmovilizacin con frula.

Antes de iniciar el tratamiento antibitico es


Tratamiento necesario el drenaje de posibles abscesos y
practicar artrocentesis (puncin con aguja) en
El tratamiento de las infecciones musculoes- las artritis, para obtener y analizar el lquido
quelticas se ha fundamentado en series his- articular (Gram, cultivo, recuento celular y

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reaccin en cadena de la polimerasa), as como No siempre es necesaria la hospitalizacin, la


para el lavado con suero fisiolgico. Mientras gravedad del cuadro clnico, su tiempo de evo-
en osteomielitis, espondilodiscitis o sacroilitis lucin antes de consultar, la colaboracin de
sin absceso organizado, la mejor opcin es ini- los pacientes y su familia, y la disponibilidad
ciar el tratamiento tras la recogida de hemo- del mdico, son factores que condicionan la
cultivos, sin puncin evacuadora, la cual resul- posibilidad del tratamiento ambulatorio. De
ta poco rentable en esas situaciones. cualquier modo, la tendencia es la de acortar
la estancia hospitalaria completando el trata-
El tratamiento antibitico emprico se inicia miento intravenoso (IV) con el oral domicilia-
con un antiestafiloccico (cloxacilina, cefalos- rio. El paso de antibitico IV a oral se puede
porina de primera o segunda generacin, clin- realizar cuando ocurre la mejora clnica (cede
damicina, amoxicilina-clavulnico...) siguien- la fiebre, disminuye el dolor y aumenta la mo-
do el protocolo local (Tabla 1). Despus se vilidad) controlando o no la normalizacin de
modificar en funcin de los resultados micro- la PCR.
biolgicos.
En la actualidad se aconsejan tratamientos de
Se dispone de antibiticos eficaces frente a siete a diez das en la celulitis y de 3-4 sema-
Staphylococcus aureus meticiln-resistente nas en artritis spticas y osteomielitis. Aun-
como el linezolid, con la ventaja aadida de su que es posible que en un futuro cercano la
buena absorcin oral y con algunos inconve- duracin de la antibioterapia se reduzca, tal
nientes, que incluyen la mielosupresin y las como ya proponen algunos expertos.
neuropatas en administraciones que superan
a los 21 das.

Tabla 1. Aproximacin al tratamiento antibitico antiestafiloccico


Va Dosis/da Intervalo
Cloxacilina IV 100 mg/kg 6h
Oral 100 mg/kg 6h
Cefuroxima IV 100-150 mg/kg 8h
Oral 30-40 mg/kg 8h
Clindamicina IV 25-40 mg/kg 8h
Oral 25-40 mg/kg 8h
Amoxicilina-clavulnico IV 100 mg/kg 8h
Oral 40-80 mg/kg 8h
En Staphylococcus aureus meticiln resistente
Linezolid IV 10 mg/kg 12 h
Oral 10 mg/kg 12 h
IV: va intravenosa.

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