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Aspectos Clnicos y

Neuropsicolgicos de los dficit


cognitivos en patologas
psiquitricas
Gricel Orellana Vidal MD PhD
Departamento de Psiquiatra Oriente
Unidad de Neurociencias Cognitivas y
Esquizofrenia
gricel.orellana@gmail.com
CEREBRO Y CONSTRUCTO
Introduccin
La neuropsicologa se aplica con mayor frecuencia en
investigacin y la prctica clnica en psiquiatra.
La neuropsicologa ha hecho contribuciones significativas
al desarrollo de hiptesis sobre la estructura anormal del
cerebro y la funcin en pacientes con trastornos
psiquitricos (esquizofrenia, depresin).
Pero gran nmero de conclusiones de las evaluaciones
neuropsicolgicas de los pacientes psiquitricos son mal
interpretados o subestimados.
La neuropsicologa aportara en el diagnstico,
clasificacin, tratamiento y pronstico de algunos
trastornos psiquitricos.
Aplicaciones de la neuropsicologa en
la psiquiatra:
Identificacin de las redes cerebrales alteradas.
Evaluacin del deterioro cognitivo en el tiempo.
Avance de las teoras sobre la localizacin
neuroanatmica de los sntomas de diversos
trastornos psiquitricos.
Evaluacin objetiva de la conducta.
Evaluar cognicin global (CI) y funciones
cognitivas especificas
Contribuciones prcticas de la
evaluacin neuropsicolgica
Proporciona importantes datos objetivos sobre los dficit mentales
que dan forma a la vida de nuestros pacientes.
Modelos especficos neuropatolgicas psiquitricos mediante la
comparacin de los resultados de los pacientes psiquitricos y
pacientes con lesiones cerebrales, sumado a las neuroimgenes.
Proporciona informacin acerca de las dificultades de los pacientes
en sus capacidades cognitivas, que se puede utilizar para facilitar el
tratamiento.
El patrn diferencial del rendimiento en los tests se puede utilizar
para:
I.- Predecir el curso de las enfermedades psiquitricas.
II.- Reducir la heterogeneidad en el diagnstico y as mejorar las
clasificaciones psiquitricas.
III.- El desarrollo de opciones de tratamiento y crear una gestin
individualizada de atencin al paciente.
(Keefe 1995)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
I.- Predictores del curso de la enfermedad

La identificacin de dficit cognitivos especficos en los t. psiquitricos


pueden ser un poderoso predictor de la evolucin de la enfermedad.
Los pacientes de un grupo particular de diagnstico que tambin
tienen deterioro cognitivo son propensos a mayores dificultades
psicosociales que los con normalidad en las pruebas neuropsicolgicas.
En un grupo de pacientes evaluados en una sala de emergencia
psiquitrica, el dficit cognitivo fue el mejor factor predictivo de
referencia para la hospitalizacin, incluso superior al diagnstico.
Pueden los tests neuropsicolgicas predecir la aparicin de la
enfermedad, por ejemplo en esquizofrenia.
Pacientes con depresin mayor y severo dficit de memoria pueden no
ser capaces de manejar su medicacin o beneficiarse de la psicoterapia.
La capacidad de identificar los dficits cognitivos especficos permite
una mejor prediccin de la evolucin de la enfermedad.
+3
Carta de nimo

+2 Mana
+1

Eutimia
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio
-1

-2

-3
Depresin
Dficits-Sin dficits-Deterioro marginal
II.- Herramientas para mejorar la
clasificacin diagnstica
El patrn de dficit cognitivo de diversos trastornos
psiquitricos es heterogneo.
No todos los pacientes esquizofrnicos presentan malos
resultados en el WCST, y no todos los pacientes
deprimidos presentan malos resultados en pruebas de
velocidad psicomotora.
La identificacin de patrones estables de dficit en las
pruebas neuropsicolgicas (biomarcadores) dentro de un
trastorno puede contribuir al desarrollo de hiptesis sobre
las diferentes etiologas de la enfermedad.
Subtipologa basada en diferencias especficas en funciones
cognitivas en pacientes con un mismo diagnstico.
Mejorar el diagnstico diferencial
y Post TEC
LATE-LIFE DEPRESSION
(Naismith et al., 2012)
benzodiazepinas
El patrn de dficit cognitivo en adicciones es heterogneo

RED NEURONAL ADICCION


El sndrome disejecutivo o sndrome del
lbulo frontal:
Buena capacidad para tareas rutinarias, pero
no pueden aprender nuevas.
Hipoactividad global: apata, abulia y falta de
espontaneidad.
Hiperactividad global: impulsividad,
distractibilidad y desinhibicin.
S. de dependencia del entorno: imitacin,
perseveraciones y estereotipias.
Dficit en la habilidad para iniciar una
conducta, monitorear su desempeo y usar esta
informacin para ajustar su comportamiento.
El sndrome disejecutivo o
sndrome del lbulo frontal:
Confabulaciones.
Anosognosia
Trastornos de las emociones y del
comportamiento social
Trastornos del comportamiento sexual y del
control de los comportamientos de miccin
Trastornos de la iniciacin y supresin de las
respuestas
Trastornos de la focalizacin de la atencin
El sndrome disejecutivo o
sndrome del lbulo frontal:
Deduccin de regla.
Mantenimiento y cambio de patrn de
respuestas.
Resolucin de problemas y planificacin.
Generacin de informacin nueva.
Atencin sostenida
Coordinacin de tareas y divisin de la
atencin
Procesos estratgicos de la memoria
Teora de la mente
Cuestionario disejecutivo: DEX
Este cuestionario evala las dificu ltades que su pariente puede tener en la vida cotidiana. Por
favor, lea las frases siguientes y marque un numero de 0 a 4 (solamente uno) segn lo que
usted piensa de su comportamiento. Se trata de su comportamiento actual.

1. Tiene p roblemas para co mp render lo que otro s d icen, excepto cuando se trata de co sas
simp les
0 1 2 3 4
Jamas Ocasio nalmente Algunas veces Frecuentemente Muy

Dos cuestionarios que 2. Actua sin pensar haciendo la primera cosa q ue le viene a la mente
0 1 2 3
frecuentemente

precisan problemas en Jamas Ocasio nalmente Algunas veces Frecuentemente Muy


frecuentemente
3. Algunas veces hab la de evento s o de detalles q ue nunca se p rodujero n, pero para el o ella es

la vida diaria asociados co mo si se produjero n realmente


0
Jamas
1
Ocasio nalmente
2
Algunas veces
3
Frecuentemente
4
Muy

con las conductas 4. Tiene d ificultades para p lanificar para el futuro o para anticiparse
0 1 2 3
frecuentemente

disejecutivas. Jamas Ocasio nalmente Algunas veces Frecuentemente

5. Esta algunas veces sobreexcitado por algunas cosas y d urante esos mo mentos esta
Muy
frecuentemente

demasiado euforico

El primero es 0
Jamas
1
Ocasio nalmente
2
Algunas veces
3
Frecuentemente
4
Muy
frecuentemente

completado por el 6. Mezcla los evento s los uno s co n los o tros y co nfunde el orden en el cual se produjero n
0
Jamas
1
Ocasio nalmente
2
Algunas veces
3
Frecuentemente
4
Muy

paciente y el segundo frecuentemente


7. Tiene d ificultades para evaluar la magnitud de sus p roblemas y no es realista sobre lo que
sera el porvenir
0 1 2 3 4
por su pariente o Jamas Ocasio nalmente Algunas veces Frecuentemente Muy
frecuentemente
8. Esta letargico y sin entusiasmo en relacio n a todo
cuidador. 0
Jamas
1
Ocasio nalmente
2
Algunas veces
3
Frecuentemente
4
Muy
frecuentemente
9. Hace o dice cosas mo lestas para otras perso nas
Tres puntajes: 0
Jamas
1
Ocasio nalmente
2
Algunas veces
3
Frecuentemente
4
Muy
frecuentemente

DEX sujeto 10. Desea fuertemente algo en un mo mento, pero se p reocupa de eso mucho menos al
mo mento siguiente
0 1 2 3 4
Jamas Ocasio nalmente Algunas veces Frecuentemente Muy

DEX 11. Tiene d ificultades para expresar sus emocio nes.


0 1 2 3
frecuentemente

acompaante Jamas Ocasio nalmente Algunas veces Frecuentemente

12. Se decontro la frecuentemente y co n co sas q ue no tienen mayor importancia


Muy
frecuentemente

Conciencia de
0 1 2 3 4
Jamas Ocasio nalmente Algunas veces Frecuentemente Muy
frecuentemente

dficit
(Wilson y cols. 1997)
Neuropsicologa en T. de P.
Borderline
El meta-anlisis de Ruocco (2005) revisa 10 estudios con 488 participantes y
separa las evaluaciones cognitivas en seis dominios; atencin, planificacin,
velocidad de planificacin, flexibilidad cognitiva y habilidades visuoespaciales.
La revisin encuentra diferencias significativas entre pacientes borderline y
controles sanos en mltiples dominios neuropsicolgicos.
Las pruebas analizadas que puntuaron con efecto de tamao alto, esto es, con
puntuacin mayor o igual a 0,8, fueron:
Dominio de Atencin: Attentional Network Test (parte de Atencin Ejecutiva
y Alerta), Digit Span.
Dominio de Planificacin: Torre de Londres.
Velocidad de Procesamiento: Trail Making Test-A, Wais-R Digit Symbol,
Stroop TestWords.
Flexibilidad cognitiva: Trail Making TestB, Word Fluency Test.
Habilidades Visuoespaciales: Figura de Rey, Spatial Recognition Test.
Memoria y Aprendizaje: Figura de Rey y Wesler Memory Scale.
DESCARTAR CI LIMITROFE O RETRASO MENTAL, esencialmente antes de
empezar una psicoterapia.
III.- Estrategias de tratamiento

Ms datos empricos sobre la relacin entre el dficit


neuropsicolgico y la respuesta a la medicacin y/o psicoterapia.
El deterioro cognitivo puede ser un predictor importante de la
eventual respuesta al tratamiento.
La mejora en las capacidades cognitivas en las fases tempranas
del tratamiento puede ser precursor de la mejora a futuro.
La heterogeneidad de la respuesta al tratamiento entre los
pacientes con trastornos de ansiedad, psicticos y afectivos puede
estar relacionada con su nivel cognitivo pretratamiento.
Los tratamientos que se adapten especficamente al patrn de
dficits cognitivos y habilidades de un individuo pueden ser ms
eficaces.
El nivel de los procesos cognitivos es central en cualquier
psicoterapia.
III.- Estrategias de tratamiento

La psicoterapia de muchos trastornos psiquitricos, entre las


que destacan la esquizofrenia, bipolaridad y la anorexia
nerviosa, no ha reflejado una consideracin de la importancia de
los dficits cognitivos.
Un entendimiento bsico de los dficits cognitivos de un paciente
pueden evitar los fracasos del tratamiento.
Determinacin ms formal del perfil de un paciente en sus
puntos fuertes y los dficit neuropsicolgicos puede
proporcionar al equipo de salud una imagen ms clara de cules
tratamientos sern de mximo beneficio en sus pacientes.
La evaluacin neuropsicolgica puede mejorar la calidad de la
gestin teraputica individualizada.
Desarrollo de programas de rehabilitacin neurocognitiva.
Condiciones neuropsiquitricas, donde el
funcionamiento cognitivo predice el
funcionamiento cotidiano
Reduccin en el deterioro cognitivo post TEC predice un
mayor potencial para la recuperacin funcional
La progresin de las alteraciones cognitivas conduce a la
disminucin funcional en Alzheimer
Alteraciones cognitivas predicen dficits funcionales diarios en
esquizofrenia
Las deficiencias cognitivas en la esquizofrenia y los trastornos
bipolares tienen relaciones casi idnticas con el funcionamiento
diario
Deterioros cognitivos en la enfermedad de Parkinson se asocian
con dficits funcionales consistentes con demencia
(Harvey 2012)