DIRECCIN NACIONAL DE Rige a partir de: Cdigo:

OPERACIONES 30/04/15 DNO-PG-002-RE-001

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Denuncias sanitarias
05

Toda persona que presente una denuncia, debe llenar el presente registro en forma
completa:

Fecha:1 Hora:2

Nombre del denunciado:3

Ubicacin espacial de la Denuncia:4

Provincia: Cantn: Distrito

Casero: Direccin Detallada:

Latitud: Longitud:5

Datos Generales del Denunciante6:

Nombre del denunciante:

N de identificacin del
denunciante:
Direccin del
denunciante:
Nmero de telfono fijo: Nmero de telfono Correo electrnico:
celular:

Direccin Exacta del denunciante: Desea denunciar de forma

confidencial?7
SI No

Firma del denunciante8

1 Indique el da, mes y ao en el que est planteando la denuncia al SENASA

2 Indique la hora en la que est planteando la denuncia
3 Si sabe el nombre de la persona que usted est denunciando por favor indquelo de forma completa
4 La ubicacin exacta de la denuncia permite poder atenderla de forma precisa.
5 Esta informacin no es necesaria que usted la conozca, si la sabe por favor antela. Algunas aplicaciones de telfonos celulares inteligentes proporcionan esta informacin.
6 La informacin del denunciante permite a la Institucin poder tener confiabilidad en la atencin de la denuncia y que exista un responsable de interponerla.
7 El hecho de que usted interponga una denuncia y nos indique sus datos, en caso de que usted solicite confidencialidad, debe marcar con una X donde se indica el texto SI, esto le impedir al funcionario

del SENASA hacer pblica la informacin y en caso de que esto se violente existen sanciones para el funcionario que lo haga.
8 Toda denuncia debe firmarce.

Documento Normativo Propiedad del SENASA, el documento vigente se encuentra en INTERNET cualquier versin impresa es una copia no controlada
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OPERACIONES 30/04/15 DNO-PG-002-RE-001
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Denuncias sanitarias
05

Informacin de la Denuncia
Ha presentado la denuncia Dnde?
en otra dependencia?9
Si No

Especie animal denunciada:10

Actividad denunciada:11
Poblacin expuesta:12
Fecha de inicio de
sntomas: 13

N de animales N de animales N de animales N de animales

enfermos: muertos: sacrificados: destruidos:

Descripcin de la denuncia:14
(indique qu sospecha, cules sntomas o signos identifica?)

Para uso exclusivo del personal de SENASA

Nombre del funcionario que

recibe la denuncia:
Firma del funcionario: Dependencia del SENASA donde se recibi la
denuncia:

Fecha de atencin de la denuncia:15 Fecha de confirmacin:

Nmero de consecutivo: 16

9 Indique si ya ha establecido contacto formal con alguna otra Institucin.

10 En la especie animal se debe indicar de forma general: bovino, equino, porcino, avcola, acucola, apcola, entre otros.
11 La actividad se refiere a las indicadas en la matriz de CVO establecida por la DNO, disponible en la pgina web del SENASA.
12 Indique por favor el nmero aproximado de animales que estn siendo involucrados
13 Indique da, mes y ao de cundo empez a observar la sintomatologa sospechosa o anormal de los animales enfermos
14 Indique de forma detallada todos los sntomas o signos que le sugieran a usted que el animal se encuentra enfermo o es maltratado
15 El funcionario de la Direccin Regional que atendi la denuncia debe indicar la fecha de visita para atender la misma
16 Se le asigna al nmero consecutivo asignado por la DNO

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