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Tema 7.

Diagnstico Y Tratamiento De La Patologa


Perianal

ENFERMEDADES REPRESENTATIVAS

Hemorroides Incontinencia fecal


Fisura Quiste pilonidal
Fstula y abscesos Hidrosadenitis
Condilomas Prurito anal
Prolapso rectal Neoplasia

ANATOMA

El mecanismo esfinteriano anal est compuesto por dos esfnteres:

El esfnter anal interno, del cual depende el tono basal del canal anal, est formado por
msculo liso, no lo controlamos y si se daa produce incontinencia.

El externo constituido por msculo estriado se contina hacia arriba con el msculo elevador
del ano y se relaciona tambin con el msculo puborrectal. Es voluntario y forma parte
tambin de la continencia, pero se agota enseguida.

Como concepto para entender las fstulas y los abscesos es importante conocer el espacio
situado entre el esfnter anal externo e interno, donde existen unas glndulas que dan lugar a
la formacin de una lnea, denominada lnea pectnea. El origen de los abscesos y fistulas
tiene lugar por una criptitis originada a nivel de dichas glndulas.

1. HEMORROIDES

Son dilataciones vasculares de vasos, tejido conectivo y msculo liso.

Siempre tienen unas posiciones constantes, existen tres grupos hemorroidales: Lateral
izquierdo, Anterior derecho y Posterior derecho. Esto depende de la existencia de tres arterias
hemorroidales por lo que la localizacin se mantiene fija.

Existen dos tipos de hemorroides. (IMP)

A. EXTERNAS: Son aquellas localizadas distales a la lnea pectnea, estn recubiertas de


piel y tienen terminaciones nerviosas y por tanto sensibilidad (Dolor). En el tratamiento
quirrgico por tanto se utilizar anestesia.

B. INTERNAS: Son proximales a la lnea pectnea, estn tapizadas por mucosa y carecen
de terminaciones nerviosas. No es necesario emplear anestesia.

CLASIFICACIN

Grado I: No prolapsan, sangran.


Grado II: Estn dentro, cuando el paciente va al bao o realiza un esfuerzo salen al
exterior y se reducen espontneamente tras finalizar el esfuerzo. Tambin suelen
sangrar.
Grado III: Estn dentro, cuando el paciente va al servicio salen al exterior y tiene
que hacer una reduccin manual
Grado IV: No se reducen, estn continuamente fuera.

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PREVALENCIA

- El 4.4 % de la poblacin ha consultado por hemorroides sintomticas.


- 49/100000 habitantes se someten a una hemorroidectoma anualmente.

SNTOMAS

a. Internas
Sangrado rojizo, fresco, que mancha el papel o gotea.
Protrusin.
Manchado serohemtico.
Prurito, irritacin por el manchado.
Raramente dolor: Cuando duelen es cuando hay un proceso trombtico con
fenmeno inflamatorio alrededor.

b. Externas: inflamacin de la transicin en la piel del ano, se marcan muy bien los
paquetes hemorroidales.
Tumoracin
Dolor solo si hay una trombosis aguda, se forma un cogulo dentro que produce
dolor durante 72h. Se trata con ibuprofeno.
Manchado
Sangrado si erosin, pero el sangrado es tpico de las internas.
Prurito

INDICACIONES TERAPUTICAS

Debe intentar tratarse de manera conservadora (pomada antihemorroidal ms dieta rica en


fibra y abundante en lquidos y lubricantes para favorecer la expulsin de las heces (el aceite
de parafina sera un lubricante que se da por va oral).

Si los sntomas son persistentes va a consultas, podemos esclerosar los vasos con sustancias
fibrticas, uso de bandas elsticas, criocoagulacin o coagulacin con infrarrojos, procesos
fibrosos. Y procedimientos quirrgicos, pero solo para grados avanzados.

En primer lugar, se tratarn de forma conservadora:

a. Dieta rica en fibra


b. Lquidos abundantes
c. Suplementos de fibra
d. Lubricantes (algunos con anestsico local), aceite de parafina v.o que lubrica el tracto.

Si los sntomas son persistentes y fracasan las medidas conservadoras, presentando


la siguiente clnica:

Rectorragia
Protrusin
Prurito-dermatitis
Dolor
Manchado
Higiene dificultosa

Se proceder a un cambio de actitud teraputica:

1. Procedimientos en consulta:
Bandas elsticas RBL: es lo ideal, barato y eficaz. Gomas que agarran la
hemorroide por el cuello, las necrosa como las verrugas antao. Ventaja: evitan
fibrosis del ano, si se hace bien la tcnica y el cuello de la hemorroide la coge
por encima de la lnea pectnea al paciente no le duele.
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Escleroterapia
Coagulacin con infrarrojos
Criocoagulacin

2. Procedimientos quirrgicos: (en las grado 4)


Hemorroidectoma
Anopexia mecnica: PPH

*Milligan Morgan: hemorroidectoma


clsica

La colocacin de bandas elsticas


consiste en la utilizacin de un aparato
que succiona la hemorroide y coloca
una banda en el cuello de la
hemorroide para que se necrose y se
caiga. Evitan estenosis anal. Si el
paciente se queja de dolor es posible
que se est en una zona diferente a la
adecuada para el procedimiento.

Hemorroidectoma: Procedimiento de eleccin ante las siguientes pautas:

1. Grado IV
2. Internas y externas
3. Crisis hemorroidal. Prolapsos, sangrados...
4. Preferencia del paciente
5. Combinada con otro procedimiento

Opciones quirrgicas

Excisin

Cerrada vs abierta
Bistur-tijera
Laser
Bistur elctrico
Radiofrecuencia LigaSure
Bistur ultrasnico

Ligadura. Duelen mucho. Suelen requerir anestesia.

AnopexiaPPH (que nos suene). En prolapsos circulares. A l no le gusta nada.


Anastomosis por encima de la lnea pectnea. El que sac la tcnica deca que al ser por
encima de la lnea pectnea no causaba dolor, pero lo cierto es que s causa dolor y es
beneficioso porque evita el prolapso.

Todo tratamiento para las


hemorroides duele, necesitan
terapia posterior con
analgsicos.

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- Uso de segadores.
- PPH: endograpado por encima de la lnea pectnea con objetivo de hacer una
anastomosis de los vasos sanguneos hemorroidales.
2. PROLAPSO RECTAL

Un prolapso rectal es una extrusin de la pared del recto, que puede ser solo la mucosa o ser
completo. En el prolapso no hay interrupciones, es todo regular y de haber surcos son
circunferenciales. Por el contrario el prolapso hemorroidal los surcos son transversales,
independientes y pueden separarse unos de otros.

3. FISURA ANAL

Herida que se produce en el margen anal, se perpetan.

- Mujeres: 90% posterior, 10% anterior


- Hombres: 99% posterior, 1% anterior

Siempre se producen en localizacin posterior porque es una zona con circulacin terminal y
por tanto es menor, teniendo una mayor predisposicin a desarrollar heridas por isquemia,
que finalmente produce la fisura. Si no son posteriores pensar en otra cosa porque son
rarsimas.

El dato ms caracterstico de la fisura anal es el dolor. Es un dolor en dos tiempos, molestia al


ir al bao y permanece durante todo el da.

Siempre es distal a lnea pectnea, es decir, se ve por exploracin simple no es


necesario realizar tacto rectal.

Localizacin atpica Tuberculosis


Sfilis
Enfermedad de Crohn (La fisura no
CMV
duele y su localizacin es atpica)
HIV
Malignidad
Trauma

ETIOLOGA:

Hay dolor y el esfnter aumenta la presin esfinteriana (se cierra pos espasmo involuntario del
musculo liso) produciendo ms estreimiento y con esto ms lesin. Circulo vicioso.

Trauma: Deposicin seca y dura o diarrea.


Hipertona esfinteriana.
Isquemia local.

Se produce por un traumatismo al ir al bao, por desgarro de la mucosa. En la zona posterior


la circulacin es terminal y es ms propensa a heridas por isquemia, por eso se producen ah.
El trauma irrita el EAE, lo que produce un aumento del tono del EAI. Esto produce isquemia,
que desencadena una lcera isqumica.

Siempre es un crculo vicioso que se autoperpeta. El paciente va al bao se produce un


trauma, el esfnter se expone y al exponerse el esfnter, cada vez que se irrita se contrae ya
que el esfnter anal interno est formado por msculo liso y acta contrayndose (Hipertona),
se produce isquemia y se forma una lcera isqumica.

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CLNICA: (exmen)

Dolor en dos tiempos. Uno en el momento de ir al bao (apertura de la herida), y


segundo, despus (por espasmo del musculo liso). Cuando el paciente se queja de dolor
suele indicar fisura y constituye parte del DD con las hemorroides generalmente.
Hemorroides NO DUELEN!!
Espasmo
Sangrado, no muy abundante al final de la deposicin.
Manchado, por la secrecin
Dificultad para la deposicin porque resulta doloroso. Es un momento que se tiende a
evitar.

FISURA ANAL CRNICA:

El 90% de las fisuras curan solas en una semana. Es aquella fisura que lleva ms de 6
semanas de evolucin (se prolonga ms de 6 semanas). No cura sola por lo que es necesario
aplicar otros mtodos. Presenta una serie de caractersticas tpicas.

Hemorroide centinela
Papila hipertrfica
EAI visible
EAI hiperespstico
Estenosis anal
Fstula

TRATAMIENTO:

El 90% de las fisuras se curan solas. El tratamiento se divide en tres escalones. El ltimo
escaln lo constituye la cirugia (ELI- esfinterotomia interna). Se emplea en el 10% de los
casos, ya que el paciente se puede quedar incontinente, solo se realiza cuando fallan el
primer y el segundo escaln.

El primer escaln por el que siempre hay que empezar es el alivio sintomtico.

El segundo escaln es la esfinterotoma qumica (Nitroglicerina tpica, Btox, Antagonistas del


calcio) realiza acciones similares a la ciruga, sin embargo, con tratamiento a base de pomada
y no genera los problemas de incontinencia de la ciruga.

Alivio sintomtico ELI


- Baos de asiento con agua caliente. Anoplastia- flap de
- Lubricantes.
avance
- Analgsicos.
Fisurectoma
Dilatacin anal
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Nitroglicerina tpica
Botox

a. Lubricantes
b. Analgsicos: evitar los opiceos porque son muy astringentes y producen mucho
estreimiento
c. Frmacos que disminuyan el tono esfinteriano: Nitroglicerina (Su inconveniente es que
muchos pacientes son jvenes no hipertensos y se marean porque hace hipotensiones o
produce cefaleas importantes por vasodilatacin), antagonistas del calcio (Diltiacem),
toxina botulnica (efecto temporal pero suficiente como para que se cierre la herida)
Cuando fallan estos tratamientos se hace:

Dilatacin oral forzada: tasa de incontinencia anal bastante alta


ELI (Esfinterotoma lateral interna) abierta o cerrada: Reseccin del esfnter interno
para disminuir el tono esfinteriano. Tambin puede dar incontinencia, pero en menor
medida.

Suele haber una resolucin del 60-70% de los casos con lubricantes, analgsicos, evitando
opiceos que producen estreimiento, con frmacos que disminuyen el tono esfinteriano
(NTG) o con antagonistas de Ca (diltiazem) cuando hay intolerancia a la nitroglicerina.

4. SUPURACIN ANO-RECTAL

Aguda: Absceso perianal

Crnica: consecuencia del absceso perianal, fstula perianal. Es una comunicacin entre la
piel perianal y el interior del ano.

CLASIFICACIN:

Absceso Fistula

Perianal: 20% Interesfinteriana:


Interesfinteriano: 18% 70%
Isquio-rectal: 60% Transesfinteriana:
Supraelevador: 2% 23%
Supraesfinteriana: 5%

ETIOLOGA: (exmen)

- Criptoglandular: la causa fundamental y ms


frecuente. Infeccin de las glndulas de las criptas
de la lnea pectnea que dan lugar a un proceso de
adenitis. Causa ms frecuente (90%).
- Carcinoma
- Enf de Crohn
- Cuerpo extrao
- Trauma
- Ciruga
- Radiacin
- Tuberculosis
- Actinomicosis: inflamaciones crnicas en el ano o pared abdominal anterior generando
fistulas en esta.

CLNICA DE LOS ABSCESOS:

- Dolor permanente, acompaado de fiebre.


- Tumefaccin roja, caliente y a tensin.
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- Supuracin
- Sangrado
- Estreimiento
- Dificultad para orinar, si el absceso es anterior y est comprimiendo la uretra.

TRATAMIENTO: (exmen)

1. Absceso: Drenaje quirrgico (si es lquido, fluctuante) y vacunacin. Adems, se deber


vigilar si existe fstula posteriormente.
2. Fstula
a. Raspado del tejido cuando no afecta al esfnter, si afectara le dejaramos con
incontinencia
b. Hilo en medio para evitar que se abscesifique
c. Colgajos de mucosa sana para tapar el orificio o con otras sustancias como
fibrina, colgeno, clulas madre.
Fistulotoma, cortar, poner a plano. Tto definitivo de las fistulas.
Fistulectoma, se diseca alrededor de la fstula. Ya no se hace.
Fistulotoma diferida
Flap de avance
Anoplastia
Fibrina, colgeno.
LIFT (ligadura interesfinteriana)
PLUG

Lo ms importante es tener presente que hay que intentar curar, pero sobre todo no hacer
ms dao como causar una incontinencia fecal con alguna de las medidas teraputicas
empleadas.

5. INCONTINENCIA FECAL (no va a preguntar)

ETIOLOGA:

Seudoincontinencia: Manchado
De rebosamiento
Diarrea crnica
Rotura esfinteriana. Lo ms frecuente. En la mayora de los casos en mujeres en el
parto de alto peso, con frceps o ventosa, o cirugas anales. Tambin se puede dar con
determinadas prcticas sexuales, traumatismos, etc.
- Obsttrica
- Ciruga anal
- Trauma
Denervacin suelo plvico. Tambin relacionado con el parto. Patologa silente. Es
frecuente en ancianos pero tambin se da en mujeres jvenes.
Neuropata pudenda

EVALUACIN:

1. Historia y exploracin: muy frecuente en personas mayores y sobre todo en


mujeres.
Inspeccin
Tacto rectal
Endoscopia
2. Fisiologa
Manometra

ECO endoanal

Videodefecografa

RMN dinmica

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TRATAMIENTO:

En muchos casos es la toma de medidas conservadoras.

El 90% de las pacientes con incontinencia se trata cambiando la dieta, a una dieta rica en
fibra, ejercicios biofeedback, antidiarreicos.

Correccin patologas subyacentes


Dieta rica en fibra
Antidiarreicos
Reparacin esfinteriana
Biofeedback: el paciente tiene capacidad conservada de tono esfinteriano. Cuando los
sensores indican que tiene deposicin, se controla por medio de sensores
neuromoduladores para que le llegue la seal.
Inyecciones de silicona para hinchar el ano, hoy en da de utiliza otros contenidos
lquidos que aumentan el edema intersticial de esta zona para producir edema y evitar
la incontinencia, el ms utilizado ahora es el cido hialurnico.
Sustitucin esfinteriana
Transposicin muscular
Esfnter artificial: desuso.
Neuromodulacin de races sacras

6. CONDILOMAS ACUMINADOS

ETS.
Muy frecuentes.
Papiloma virus humano: 66 tipos. Tipos 16 & 18: displasia y malignidad. El problema
principal es que causen displasia y se derive en un cncer de ano. (12-15 casos anuales
en H.U.M.V).
1 milln de casos nuevos USA anual.

FACTORES DE RIESGO:(exmen)
CLNICA:
Varones homosexuales
Sexo anal Verrugas palpables o
Immunosupresin visibles
VIH Prurito
Manchado, secrecin.
Sangrado
TRATAMIENTO: Ano hmedo
Disconfort
Agentes locales - Interf
eron
- Podofilino: Sustancia caustica que
quema Quimioterapia
- cido bicloroactico o tricloroactico
- 5-FU
Ciruga (Casos avanzados) - Bleomicina

- Excisin
- Fulguracin
- Laser
- Crioterapia

Inmunoterapia

- Vacunas
- Imiquimod (Aldara)

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El Podofilino e Imiquimod son los tratamientos ms empleados en dermatologa, pero no se
pueden aplicar dentro del canal anal. En este caso se recurre a la ciruga.

Lesiones de canal anal presentes en 35-45% de pacientes. Existen recurrencias entre el 8-


40%.

El tratamiento de las lesiones perianales sin el control de las lesiones endoanales y pareja
sexual es fracaso seguro.

7. NEOPLASIAS ANALES

Son muy poco frecuentes. Se suelen confundir con las hemorroides

Margen anal

Carcinoma de clulas escamosas


Basalioma
Enfermedad de Paget
Enfermedad de Bowen

Canal anal

- Carcinoma epidermoide (mayor parte) (exmen): Suele ser evolucin de condilomas


acuminados en un VIH no tratado.

De clulas escamosas
De clulas transicionales
Cloacognico
Basaloide

- Adenocarcinoma

- Melanoma maligno: muy mal pronstico

- Sarcoma

CLNICA: Lesin endurecida y ulcerada con los mrgenes fibrticos, lesin perianal en un
VIH

Sangrado
Dolor
Presencia de una masa
Prurito
Manchado

TRATAMIENTO:

Escisin local: si son pequeos y no afectan a los esfnteres.


Amputacin de Miles
Radioterapia
Quimioradioterapia: los carcinomas epidermoides perianales avanzados
responden muy bien a QT. (exmen)

8. SINUS PILONIDAL

Supuracin e inflamacin en la zona Teora adquirida


coccgea. Es un quiste que crece en profundidad. En
pacientes jvenes (18 aos). Inflamacin, infeccin, supuracin
Reaccin a pelo enterrado

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Infeccin de folculo
obstrudo
La presencia de pelo
perpeta el proceso
Teora congnita

Restos del canal medular


Inclusiones drmicas
Glandulas sexuales vestigiales

FACTORES PREDISPONENTES:

Hirsutismo
Trauma crnico
Pliegue interglteo profundo

FORMAS DE PRESENTACIN:

Aguda: absceso pilonidal.


Crnica: sinus pilonidal

TRATAMIENTO: Siempre es quirrgico. Existen diferentes mtodos:

Excisin de los pits: Escisin con sutura primaria. En pacientes mas mayores la
enfermedad se ha extendido tanto que pueden requerir colgajos.
Quistotoma
Excisin local amplia: con o sin cierre primario
Excisin lateral
Flaps

9. PRURITO ANAL

Picor y escozor perianal provocado por irritacin local resultado de escoriacin y secrecin.

ETIOLOGA Patologa anorrectal


Diarrea crnica
Manchado
Radioterapia
Mala higiene
Enf. de la piel
Higiene excesiva: jabones, aceites,
Infecciones perianales
perfume.
Enf. sistmicas
Agentes dietticos: cafena, ctricos,
Frmacos
tomates, especias, cerveza.
Obesidad. Ropa ajustada Idioptica

La causa ms importante y frecuente es la higiene excesiva. Esto va a generar una dermatitis


atpica que va a desencadenar el picor.

Tratamiento: no pomadas, no papel higinico ni toallitas, no jabn ni gel, lavar con agua
sola.

10. HIDROSADENITIS PERINEAL

Infeccin aguda o crnica de las glndulas sudorparas apocrinas. Origina abscesos y


formacin de tractos fistulosos subcutneos. Puede darse en cuello, axilas, ingls, genitales,
regin perianal, cuero cabelludo y regin periumbilical.

Algunas personas genticamente secretan sebo defectuoso que tiende a obstruir el conducto
y producen infeccin.

En la zona del perin tenemos muchas glndulas apocrinas que se pueden inflamar, su
inflamacin condiciona procesos crnicos en el perin con la formacin de fstulas.

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Algunas personas tienen una alteracin gentica con mucha secrecin de sebo obstruyen
estos conductos, sebo no sale, se retiene y se produce el proceso inflamatorio, la
hidrosadenitis.

Crohn perianal: (exmen) hemorroides externas que no le molestan, una fisura anal, y
varios orificios de salida. Mltiples abscesos que comunican de forma subcutnea.

FACTORES DE RIESGO

Obesidad
Sudoracin
Irritacin mecnica
Trauma local

TRATAMIENTO
Se debe resecar toda la piel del perin y hacer
Higiene local.
un procedimiento reconstructivo. Si persiste
Antibiticos puede afectar al ano o a la vulva.
Incision y drenaje de
abscesos. Gran recidiva, equilibrio entre los procesos
Escisin amplia. conservadores para no acabar todo el perin,
Destechamiento de pero quitando todo el tejido afectado para
trayectos. evitar la recidiva. Hoy en da se utilizan
Medicacin anti TNF en medicamentos antiTNF en casos muy
avanzados junto con la ciruga.

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Dr. Julio Castillo-14/2/2017-Luca Huidobro Bringas