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Departamento de Bioingeniera

Asignatura Ing. Clnica II


Facultad de Ciencias Exactas y Tecnologa
Universidad Nacional de Tucumn

Tel/fax: 0381-4364120//4107568
Direccin postal: CC 327
(4000) Tucumn - Argentina
http://www.herrera.unt.edu.ar/bioingenieria
e-mail: jolivera@herrera.unt.edu.ar

TEMA VI: EQUIPOS TERAPUTICOS.


Hemodilisis. Equipos de rehabilitacin.
Diatermia. Onda Corta. Equipos de uso
ambulatorio. Asistencia ventricular.
Radioterapia.

1
HEMODILISIS

Los riones y su funcionamiento


Qu hacen los riones?
Qu es la "funcin renal"?
Por qu fallan los riones?
Cmo fallan los riones?
Cules son los signos de enfermedad de los riones?

Los riones son una compleja


maquinaria de purificacin. A diario,
purifican unos 200 litros de sangre para
filtrar unos 2 litros de desechos y exceso
de agua.
Los desechos y el exceso de agua se
convierten en orina, que fluye a la vejiga
a travs de tubos llamados urteres. La
vejiga almacena la orina hasta el
momento de orinar.
Los desechos de la sangre se forman a
partir de la descomposicin normal de
los tejidos activos y de los alimentos
consumidos. El cuerpo usa la comida
como fuente de energa y para
reparacin propia. Despus de que el
cuerpo toma lo que necesita de los
alimentos, enva los desechos a la
Los riones retiran los desechos y el exceso sangre.
de agua de la sangre para formar orina. La
orina fluye de los riones a la vejiga a travs Si los riones no retiraran esos
de los urteres. desechos, se acumularan en la sangre y
seran perjudiciales para el cuerpo.

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La filtracin ocurre en pequeas
unidades colocadas dentro de los riones
llamadas nefronas. Cada rin tiene
alrededor de un milln de nefronas. En la
nefrona, un glomruloque es un pequeo
vaso sanguneo o capilarse entrelaza con
un pequeo tubo colector de orina llamado
tbulo. Se produce un complicado
intercambio de sustancias qumicas a
medida que los desechos y el agua salen de
la sangre y entran al sistema urinario.
Al principio, los tbulos reciben una mezcla
de desechos y sustancias qumicas que el
cuerpo todava puede usar. Los riones
miden las sustancias qumicas, tales como el
sodio, el fsforo y el potasio, y las envan de
regreso a la sangre que las devuelve al
cuerpo. De esa manera, los riones regulan
En la nefrona (lado izquierdo de la grfica), la concentracin de esas sustancias en el
pequeos vasos sanguneos se entrelazan con cuerpo. Se necesita un equilibrio correcto
tubos colectores de orina. Cada rin contiene para mantener la vida, pero las
alrededor de 1 milln de nefronas.
concentraciones excesivas pueden ser
perjudiciales.

Adems de retirar los desechos, los riones liberan tres hormonas


importantes:

eritropoyetina, que estimula la produccin de glbulos rojos por la


mdula sea

renina, que regula la tensin arterial

la forma activa de la vitamina D, que ayuda a mantener el calcio para


los huesos y para el equilibrio qumico normal en el cuerpo

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Qu es la "funcin renal"?

Un equipo de atencin de salud puede llamar funcin renal al trabajo de


los riones.
Si ambos riones estn sanos, una persona tiene 100 por ciento de su
funcin renal. Esa funcin renal es ms de la necesaria.
Algunas personas nacen solo con un rin y pueden tener una vida
normal y sana.
Muchas personas donan un rin para trasplante a un pariente o a un
amigo. Una pequea reduccin de la funcin renal no causa ningn
problema. De hecho, una persona puede mantenerse sana, con 50 por
ciento de la funcin renal si sta permanece estable.
Sin embargo, muchas personas con 50 por ciento de su funcin renal
tienen una enfermedad de los riones que empeora con el tiempo.
Habr algunos problemas de salud graves con menos de 20 por ciento
de la funcin renal.
Si la funcin renal se reduce a menos de 10 a 15 por ciento, la persona
no puede vivir sin alguna forma de tratamiento de reemplazo de la funcin
renal, ya sea dilisis o trasplante.

Por qu fallan los riones?


Casi todas las enfermedades de los riones atacan las nefronas y
les hacen perder su capacidad de filtracin.
La lesin a las nefronas puede suceder rpidamente, a menudo
como resultado de lesin o intoxicacin.
Pero casi todas las enfermedades de los riones destruyen las
nefronas lenta y silenciosamente. Quiz pasen muchos aos o aun
decenios antes de que se manifieste el dao.
Las dos causas de enfermedad de los riones ms comunes son la
diabetes y la tensin arterial alta (hipertensin).

Nefropata diabtica
La diabetes es una enfermedad que impide que el cuerpo use glucosa
(azcar) en la debida forma. Si la glucosa se queda en la sangre en lugar
de descomponerse, puede obrar como un veneno. El dao que causa a
las nefronas la glucosa no utilizada en la sangre se llama nefropata
diabtica. Si se mantienen bajas las concentraciones de glucosa en la
sangre, se puede demorar o prevenir la nefropata diabtica.

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Tensin arterial alta
La tensin arterial alta (hipertensin) puede lesionar los pequeos vasos
sanguneos de los riones. Los vasos daados no pueden filtrar las sustancias
venenosas de la sangre en la debida forma.
Se ha descubierto que un grupo de medicamentos contra la tensin arterial alta
llamados inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina protegen los riones
mucho ms que otros empleados para reducir la tensin arterial a un nivel similar.
Tambin puede ser eficaz un grupo relacionado de medicamentos llamados
bloqueadores de los receptores de angiotensina II.
El Instituto Nacional del Corazn, los Pulmones y la Sangre recomienda que
cualquier persona cuya funcin renal haya disminuido, es decir, que tenga 1 gramo
o ms de protena en la orina recolectada en un perodo de 24 horas, debe
mantener la tensin arterial en 125/75 mm Hg o menos.

Glomerulonefritis
En esta categora se agrupan diferentes tipos de enfermedad de los riones.
La protena, la sangre o ambas sustancias en la orina suelen ser los primeros
signos de esas enfermedades. Pueden destruir lentamente la funcin renal. Es
importante controlar la tensin arterial y para ello se pueden emplear diferentes
tratamientos para los distintos tipos de glomerulonefritis.

Enfermedades hereditarias o congnitas de los riones

Poliquistosis renal es un trastorno gentico en que se forman


muchos quistes en los riones. Los quistes formados en esta
enfermedad pueden reemplazar lentamente gran parte de la masa
del tejido de los riones, lo que reduce la funcin renal y conduce
a insuficiencia renal.

Otras causas de enfermedad de los riones

Las sustancias venenosas y los traumatismos, por ejemplo, un


golpe directo y fuerte en los riones, pueden causar enfermedad
renal.
Intoxicaciones medicamentosas: Algunos medicamentos de
venta libre (sin receta mdica) pueden ser venenosos para los
riones si se toman en forma regular por un tiempo prolongado.
Se ha descubierto que los productos en que se combinan la
aspirina, el paracetamol (acetaminofeno) y otros medicamentos,
como ibuprofeno, son los ms peligrosos para los riones.

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Cmo fallan los riones?
Insuficiencia renal aguda
Algunos problemas de los riones ocurren rpidamente, como un accidente
que causa lesiones renales. La prdida de mucha sangre puede causar
insuficiencia renal repentina. Algunos medicamentos o sustancias
venenosas pueden hacer que los riones dejen de funcionar. Esta baja
repentina de la funcin renal se llama insuficiencia renal aguda.
La insuficiencia renal aguda puede llevar a la prdida permanente de la
funcin renal. Pero si los riones no sufren un dao grave, esa insuficiencia
puede contrarrestarse.
Enfermedad crnica de los riones
Sin embargo, casi todos los problemas de los riones ocurren lentamente.
Una persona puede tener una enfermedad "silenciosa" de los riones por
muchos aos. La prdida gradual de la funcin renal se llama insuficiencia
renal crnica o enfermedad renal crnica.
Enfermedad renal terminal
El estado en el cual hay insuficiencia renal total o casi total y permanente se
llama enfermedad renal terminal. Las personas con esta clase de
enfermedad deben someterse a dilisis o a trasplante para conservar la
vida.

Historia de la dilisis

El primer rin artificial de aplicacin


prctica fue hecho por un hombre
llamado Kolff, quien estaba trabajando en
la parte ocupada de Holanda, durante la
Segunda Guerra Mundial.

Al verse enfrentado con un caso de fallo


renal, hizo un drenaje en una arteria
obligando a pasar la sangre del paciente a
travs de un largo tubo de celofn, en el
cual se la someti a un proceso de
filtrado similar al que proporciona el rin
sano.

Luego se la haca volver a una vena.

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Historia de la dilisis

El tubo de celofn a travs del cual se haca circular


la sangre se enrollaba en torno a un cilindro
sumergido en un bao que contena principalmente
agua, pero tambin una serie de electrolitos en la
misma concentracin que se encuentran normalmente
en la sangre.
El celofn era permeable a las sustancias de bajo
peso molecular, tales como la urea, pero no a aquellas
otras de peso molecular elevado, como las protenas.
Por ello, al pasar la sangre a lo largo del tubo, la
urea y otras sustancias no deseables eran capaces de
pasar a travs de la pared de celofn hasta llegar a la
solucin acuosa.
Manipulando las concentraciones de los electrolitos
presentes en el lquido de dilisis, resulta tambin
posible retirar agua de la sangre del paciente.
Esto es muy importante, en vista de que su funcin
de mantener en el cuerpo el agua necesaria se ve
alterada por la incapacidad de pasarla a la orina.

Mtodos actuales de dilisis


Hay varias maneras de realizar la dilisis.
Todas ellas entran en dos categoras
principales:
1. Hemodilisis
2. Dilisis peritoneal

En la hemodilisis, la sangre se
enva a travs de una mquina
que filtra los desechos. La
sangre limpia se devuelve al
cuerpo. La hemodilisis suele
realizarse en un centro de
dilisis tres veces por semana
por 3 4 horas.

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En la dilisis peritoneal, se inyecta
un lquido en el abdomen. Ese
lquido, llamado dializado, recoge los
desechos de la sangre. Despus de
algunas horas, se drena el dializado
que contiene los desechos del
cuerpo. Luego se inyecta gota a gota
una nueva bolsa de dializado en el
abdomen. Los pacientes pueden
aprender a hacerlo ellos mismos sin
tener que ir al consultorio del mdico
cada vez. Los pacientes tratados con
dilisis peritoneal ambulatoria
continua, que es la forma ms comn
de dilisis peritoneal, cambian el
dializado cuatro veces al da. Sin
embargo, se puede realizar por la
noche otra forma de dilisis
peritoneal con una mquina que
drena y llena el abdomen
automticamente.

Trasplante
Un rin donado puede venir de un
donante annimo que ha muerto en
fecha reciente o de una persona viva,
por lo general, un pariente. El rin
que se recibe debe adaptarse bien a
las caractersticas de su cuerpo.
Cuanto ms se parezca a usted el
nuevo rin, menos probabilidades
habr de que el sistema inmunitario
lo rechace. El sistema inmunitario
protege contra la enfermedad
mediante ataque a cualquier cosa
que no reconozca como parte normal
del cuerpo. De manera que el sistema
inmunitario atacar a un rin que
parezca ser demasiado "extrao".
Algunos medicamentos especiales
pueden ayudar a engaar al sistema
inmunitario para que no rechace un
rin trasplantado.

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Bases Fsicas de la Dilisis
La dilisis es un proceso mediante el cual la composicin de
solutos de una solucin X es modificada al ser expuesta a una
segunda solucin Y, a travs de una membrana semipermeable.
Conceptualmente, se puede imaginar una membrana
semipermeable como una lmina con agujeros o poros. Las
molculas de agua y los solutos de bajo peso molecular (como los
iones) de las dos soluciones pueden pasar a travs de los poros y
entremezclarse, pero los solutos de mayor peso molecular (como
las protenas) no pueden atravesar la membrana semipermeable, de
manera que la cantidad de solutos de alto peso molecular a cada
lado de la membrana permanece sin modificaciones.

Mecanismos para el transporte de solutos

En la dilisis, los solutos pueden pasar a travs de los poros de


la membrana por dos mecanismos distintos
DIFUSIN
ULTRAFILTRACIN O CONVECCIN

DIFUSIN

El movimiento de los solutos por difusin es el resultado de un


movimiento molecular aleatorio. Cuando una molcula de soluto de
la solucin X se mueva, colisionar de vez en cuando con la
membrana. Si dicha molcula se encuentra con un poro de mayor
tamao que la misma, pasar a la solucin Y. Lo mismo puede
ocurrir con una molcula originaria de la solucin Y.

Recordemos que a cualquier temperatura por encima del cero


absoluto, todas las molculas se encuentran vibrando; si su entorno
lo permite (como en una solucin acuosa) las molculas comienzan
a moverse a altas velocidades.

La difusin depende de los siguientes factores:

Diferencia de concentraciones entre las soluciones X y Y.


Peso molecular de los solutos.
Caractersticas de la membrana.
Temperatura de las soluciones.

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ULTRAFILTRACIN O CONVECCIN

Tambin llamada transporte convectivo, se produce cuando el solvente


(agua) es empujado por una fuerza hidrosttica u osmtica a travs de la
membrana.

Los solutos que pueden pasar fcilmente a travs de los poros de la


membrana son eliminados junto con el agua. Este proceso se denomina
"arrastre por el solvente". El agua empujada a travs de la membrana
suele estar acompaada de los solutos a una concentracin cercana a la
concentracin inicial. Por otra parte, los solutos ms grandes son
retenidos porque no pasan por los poros.

La ultrafiltracin depende principalmente de los siguientes factores:

Presin transmembrana: el movimiento del solvente y de los solutos


pequeos se produce en favor del gradiente hidrosttico.
Coeficiente de ultra-filtracin (KUF): La permeabilidad al agua de la
membrana vara considerablemente con el grosor de la misma. La
permeabilidad de una membrana al agua se indica mediante su
coeficiente de ultra-filtracin.

Hemodilisis

La hemodilisis quita los desechos y los fluidos filtrando la sangre a travs


de un rin artificial, llamado "dializador". Para que esto ocurra, la sangre tiene
que dejar el cuerpo, viajar hasta el dializador y luego retornar. Pero el proceso
no es para asustarse, ni tan doloroso como podra parecer.

Antes de que un paciente se someta a hemodilisis, un cirujano debe crear


un acceso en sus vasos sanguneos para que la sangre pueda salir y re-entrar
en su cuerpo durante la dilisis. Normalmente, el acceso est en el antebrazo.

El procedimiento se disea para aumentar el flujo de sangre agrandando un


vaso sanguneo o creando un vaso artificial. Cuando empieza la hemodilisis,
se insertan dos agujas en el acceso. Un tubo delgado lleva sangre al dializador
(unidad que contiene fibras huecas ligeramente ms gruesas que uno de sus
cabellos). Cuando la sangre fluye a travs de estas fibras, los desechos pasan
a travs de las paredes de la fibra hacia una solucin circundante, llamada
"solucin de dilisis" o "dializado".

La mquina de dilisis, conectada al dializador, proporciona la solucin que


baa las fibras y quita los desechos. Tambin regula las caractersticas de la
solucin de dilisis para quitar el exceso de fluidos de la sangre.

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Despus de pasar a travs
del dializador, la sangre retorna
a travs de otro tubo. Menos de
una taza de sangre est fuera
del organismo en cualquier
instante.

Usualmente, se necesita la
hemodialisis tres veces por
semana. Las sesiones duran
aproximadamente de tres a
cuatro horas. Normalmente no
se siente dolor ni incomodidad
durante la sesin, pero el
movimiento est limitado
porque el paciente se conecta a
la mquina. La mayora de las
personas leen, miran TV o
duermen en un confortable
silln.

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Dilisis peritoneal (1)
Este tipo de dilisis normalmente se
hace en el hogar, despus de un
perodo de entrenamiento. Usa el
recubrimiento de la cavidad abdominal,
llamado "membrana peritoneal", para
eliminar de la sangre los desechos y el
fluido en exceso.

La membrana peritoneal contiene una inmensa red de vasos sanguneos.


Durante la dilisis peritoneal, ellos actan como las fibras huecas de un
rin artificial. Pero para que esto ocurra, la cavidad abdominal debe
llenarse primero con la solucin de dilisis. El fluido hace que los
desechos de la sangre atraviesen las paredes de los vasos sanguneos de
la membrana peritoneal y alcancen la solucin de dilisis.

Para ingresar el fluido en el abdomen (y removerlo una vez que est lleno
de desechos) se precisa tener un catter quirrgicamente implantado en el
abdomen. El catter se parece un tubo pequeo, la mayor parte del cual
queda dentro de la persona.

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Dilisis peritoneal (2)

Para empezar, se conecta una bolsa de solucin de dilisis al catter


a travs de tubos delgados similares a aquellos utilizados en
hemodilisis. Despus que la solucin de dilisis est dentro de la
persona, se desconecta el tubo de la bolsa y se sella el catter. La
solucin permanece dentro durante varias horas, luego se drena e
inmediatamente se reemplaza.

El proceso de drenar y reemplazar el fluido es llamado


"intercambio". Se necesitan varios intercambios cada da. Los
intercambios pueden hacerse mientras se realiza la rutina diaria, o
por la noche si la persona tiene una mquina de dilisis peritoneal
en su casa. La mquina llena y vaca fluido automticamente cuando
la persona duerme.

Como en la hemodilisis, este tipo de dilisis no es doloroso, pero


los pacientes pueden encontrar que le lleva tiempo acostumbrarse a
tener fluido en su abdomen.

Membranas para hemodilisis


Las membranas para dilisis son elementos semipermeables que
dejan pasar algunas molculas y otras no. En los equipos de
hemodilisis las membranas se encuentran dentro del "dializador",
un componente que posee dos compartimientos: el sanguneo y el
de dializado. La membrana se ubica como separador entre estos
compartimientos.

Actualmente se utilizan
membranas de cuatro tipos de
materiales:
Celulosa,
celulosa sustituida,
sintticas,
celulosintticas.

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Membranas de celulosa

Es el tipo ms frecuente en los dializadores. Se conocen por diferentes nombres:


Celulosa regenerada, cupramonio-celulosa (cuprofn), cupramonio-rayn, ster
de celulosa saponificada.

Membranas de celulosa sustituida

El polmero celulosa tiene gran cantidad de radicales oxhidrilo libres en


su superficie. En la membrana de acetato de celulosa, un nmero
importante de esos grupos est qumicamente unido a grupos acetato.

En la hemodilisis realizada con membranas de celulosa no sustituida, se


cree que los radicales oxhidrilo libres de la superficie activan el sistema
de complemento de la sangre. La activacin de ste es mucho menor
cuando se utilizan membranas de celulosa sustituida o membranas
sintticas.

Membranas celulosintticas

Para fabricarlas se aade un material sinttico


(generalmente un compuesto amino terciario) a la celulosa
licuada durante la formacin de la membrana. Como
resultado, se modifica la superficie de la membrana,
aumentando su biocompatibilidad. Estas membranas se
conocen con los nombres comerciales de Celliosyn y
Hemofn.

Membranas sintticas

Estas membranas no contienen celulosa y los materiales


utilizados incluyen poliacrilonitrilo (PAN), polisulfona,
policarbonato, poliamida y polimetilmetacrilato (PMMA).

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Las Mquinas de Hemodilisis

Los equipos comerciales destinados a llevar a cabo el


proceso de hemodilisis comparten los siguientes bloques:

Dializador: El dializador es una caja con cuatro accesos,


dos de los cuales comunican con el compartimiento
sanguneo y los otros dos con el compartimiento del lquido
de dilisis. La membrana semipermeable separa ambos
compartimientos. El rea de contacto entre ambos
compartimientos se maximiza al utilizar mltiples fibras
huecas o placas paralelas.

Bomba de sangre: Moviliza la sangre desde el acceso


vascular hasta el dializador y la retorna al paciente. El flujo
habitual en los pacientes adultos es de 200 a 350
ml/minuto.

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Sistema de distribucin de la solucin de dilisis
Existen dos tipos de sistemas para distribuir la solucin de
dilisis:

Distribucin central
Distribucin individual

Con el sistema de distribucin central, toda la solucin de dilisis


requerida por la unidad de dilisis es producida por una sola
mquina y es bombeada a travs de caeras a cada
hemodializador.

Con el sistema individual, cada mquina de dilisis produce su


propio dializado (solucin de dilisis).

En ambos sistemas, la solucin de dilisis debe ser calentada por


la mquina hasta una temperatura entre 34 y 39 C, antes de ser
enviada al dializador.

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Los pacientes son expuestos a unos 120 litros de agua
durante cada sesin de hemodilisis.
Todas las sustancias de bajo peso molecular presentes
en el agua tienen un acceso directo a su torrente
sanguneo (como si fuesen administradas por va
intravenosa).
Por esta razn es importante que la pureza del agua
utilizada sea conocida y controlada.
Adems, los cultivos de bacterias deben mantenerse por
debajo de 200 colonias/ml.

Para preparar la solucin de dilisis se mezcla el agua


purificada con una solucin concentrada que contiene los
solutos apropiados.
En las mquinas de dilisis existe una bomba de solucin
de dilisis, situada en la lnea que conduce desde el
dializador al desage.

Para purificar el agua se utilizan los siguientes dispositivos:

Filtro de arena: Elimina las partculas gruesas en


suspensin (mayores a 10 micrones).

Ablandador: Constituido por resinas de intercambio inico.

Filtro de carbn activado: Posee poros con dimetros


menores a 20 . Se utiliza para eliminar los contaminantes
no inicos, como la cloramina.

Microfiltro: Retiene las partculas menores a 5 micrones.

Filtro de smosis inversa: El agua es empujada a travs de


una membrana semipermeable con poros pequeos que
restringen el paso de solutos de bajo peso molecular
(molculas superiores a 150 Dalton). Elimina ms del 90% de
las impurezas.

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Sistemas de monitoreo y seguridad

Presin en el circuito sanguneo: Se registran el nivel de succin de la


bomba, la resistencia al retorno de la sangre en la rama venosa del
acceso vascular y la presin en el compartimiento sanguneo del
dializador.

Presin a la salida de la solucin de dilisis.

Detector y atrapador venoso de aire: Su finalidad es evitar que el aire


que pudiese haber entrado inadvertidamente al circuito sanguneo sea
devuelto al paciente.

Conductividad de la solucin de dilisis: Si el sistema que mezcla en


forma proporcional el concentrado con el agua funciona incorrectamente,
se producir una solucin de dilisis muy concentrada o muy diluida.
Dado que los solutos principales de la solucin de dilisis son
electrolitos, el grado de concentracin de la solucin de dilisis se ver
reflejado en su conductividad elctrica.

Sistemas de monitoreo y seguridad


Temperatura de la solucin de dilisis:
La utilizacin de una solucin de dilisis fra no es peligrosa, excepto si
el paciente est inconsciente, en cuyo caso puede producir hipotermia.
Por otra parte, el uso de una solucin de dilisis a ms de 42 C puede
provocar hemlisis (ruptura de las estructuras sanguneas).

Vlvula bypass:
Si la conductividad o la temperatura de la solucin de dilisis exceden
los lmites, se activa una vlvula de bypass para desviar la solucin de
dilisis directamente al desage.

Detector de fuga sangunea:


Se coloca en la lnea de salida del dializado. Si se detecta la presencia
de sangre, se activa la alarma correspondiente. Generalmente se utiliza
un sensor infrarrojo para la deteccin de presencia de sangre.

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Mdulos opcionales:
Bomba de heparina: Permite la infusin continua de heparina al
paciente. La heparina es un anticoagulante.

Regulador de la concentracin de bicarbonato: Las personas generan


cidos a partir del metabolismo de los alimentos. En ausencia de funcin
renal, estos cidos no pueden ser excretados y se neutralizan con los
buffers corporales. Por eso se agrega bicarbonato de sodio a las
soluciones de dilisis, para aumentar el nivel plasmtico de este buffer.
Tambin se utilizan aniones acetato para generar (indirectamente)
aniones bicarbonato y se est experimentando con aniones L-lactato.

Regulador de la concentracin de sodio: Esta opcin permite variar


rpidamente la concentracin de sodio en la solucin de dilisis
simplemente girando un selector. Un cambio en el nivel de sodio de la
solucin de dilisis modificar la concentracin de los restantes solutos
presentes.

Sensor de urea del dializado: Este sensor se utiliza para calcular la


cantidad de dilisis recibida en trminos de gramos de urea eliminados.

Mquinas comerciales de Hemodilisis

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