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Artculo Original
Neumonas atpicas
Dr. William Parra1
Pediatra Neumlogo, Clnica Las Amricas. Medelln-Colombia.
1
ATYPICAL PNEUMONIAE
Atypical pneumonias are a significant percentage of causal agents of pneumonia in children. Dominate over 5
years of age, although in the last three years there is an increase in cases in children three years of age, especially
secondary to Mycoplasma. In this review, we will refer to Mycoplasma pneumoniae, as the atypical germ most
common and important in the epidemiology of children with pulmonary involvement. Mycoplasma pneumonia,
can explain 20-25% of pneumonia in children, especially in preschool and school age.
Key words: Atypical pneumonias, children, mycoplasma, cough.
Resumen
Las neumonas atpicas constituyen un porcentaje importante de agentes causales de neumona en nios. Predo-
minan en mayores de 5 aos de edad, aunque en los ltimos aos, existe un incremento de casos en nios de 3
aos de edad, sobre todo secundario al Mycoplasma. En esta revisin, nos referiremos al Mycoplasma pneumoniae,
como el germen de los atpicos ms frecuente e importante en la epidemiologa del nio con afectacin pulmonar.
Las neumonas por mycoplasma, pueden explicar del 20 al 25% de las neumonas en nios, sobre todo en edades
preescolares y escolares.
Palabras clave: Neumona atpica, nios, mycoplasma, tos.
La risa es la distancia ms corta entre dos personas, sacin no lobar e importante disociacin clnico-radiolgica
ms all del beso y del abrazo. (predominio de las manifestaciones radiolgicas sobre los
Rodrguez Jurado hallazgos auscultatorios). En este espacio, nos centraremos en
la clnica, diagnstico y tratamiento del germen ms frecuente
como es el mycoplasma.
INTRODUCCIN
la afeccin del tracto respiratorio superior: otitis, faringitis y lar ocurre principalmente en el epitelio de los bronquios y
traqueo bronquitis(7). bronquiolos(13,15).
La infeccin tiene una incidencia mundial entre 60-100 El dao de las clulas est acompaado por ciliostasis,
casos/1.000 habitantes, con gran variabilidad entre regiones(8). exfoliacin de las clulas infectadas, inflamacin crnica y
Tiene un patrn endmico sin predominio estacional. Se des- citotoxicidad mediada por perxido de hidrgeno. No se
criben brotes epidmicos en ciclos entre 2 y 7 aos, en los conoce, la produccin de exotoxinas. Los anticuerpos sricos
cuales su incidencia aumenta 3-5 veces y donde parece haber especficos que se desarrollan despus de la infeccin, son
una evolucin ms trpida(9). La infeccin y la enfermedad por anticuerpos secretores en las secreciones respiratorias. Des-
M. pneumoniae son comunes. En los centros o instituciones pus de la opsonizacin del mycoplasma por complemento
de nios el riesgo por ao de infeccin se estima en 12% o anticuerpos, los macrfagos se activan y liberan citoquinas,
aproximadamente y la mayora de las infecciones son asinto- tales como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), inter-
mticas (74%), o levemente sintomticas con manifestaciones leucinas (IL 1, 5 y 6) y una respuesta inflamatoria de clulas
de tos y coriza. En los sujetos sanos, la rata de aislamiento del mononucleares.
M. pneumoniae vara entre el 4,6-13,5%(10). La activacin de citoquinas y el estmulo de linfocitos
Los estudios sero-epidemiolgicos muestran anticuerpos puede minimizar la enfermedad por estimulo de los meca-
con una rata de prevalencia del 28% entre 7 a 12 meses de nismos de defensa del hospedero o exacerbarla por accin
edad e infantes, del 55% entre 13 y 24 meses, 67% entre 25 de los mecanismos inmunolgicos. Por lo tanto, mientras
y 60 meses y del 97% en mayores de 17 aos de edad(10). La ms intensa sea la respuesta inmune mediada por clulas y
tasa de infeccin es ms alta entre los nios de 5-9 aos de la produccin de citoquinas, ms severos van a ser el dao
edad, esta tasa es el doble que en nios menores de 5 aos pulmonar y la enfermedad.
y cerca de cuatro veces mayor que en adultos. La mayora de
las infecciones en menores de 5 aos ocurren, entre los 2 a Transmisin
4 aos de edad y muy pocas infecciones se presentan en los Se requiere un contacto estrecho o intimo con el caso ndice.
menores de 6 meses(11). Se transmite por microgotas de aerosol de persona a perso-
Recientes estudios, muestran que el M. pneumoniae es na, a travs de secreciones respiratorias esparcidas por la tos.
responsable de hasta un 23% de las neumonas adquiridas Los pacientes infectados, portan el patgeno en nariz, gargan-
en la comunidad, en nios menores de 4 aos, y que las ta, trquea y esputo, lo que indica un compromiso difuso del
infecciones son ms comunes en edades superiores. Se esti- tracto respiratorio. La infeccin se disemina ms fcilmente
ma, que del total de neumonas adquiridas en la comunidad, por contacto estrecho intrafamiliar, guarderas, colegios o
secundarias al mycoplasma, slo 2-4% se hospitalizaran(12). internados. Hasta 40% de los contactos puede adquirir el
El perodo de incubacin es de 1-2 semanas y puede patgeno, la infeccin puede ser asintomtica en muchos de
permanecer en la comunidad hasta por 3 semanas. La dise- ellos. El perodo de incubacin es de 2 a 3 semanas (rango
minacin intrafamiliar ocurre lenta pero extensamente, con de 1-4 semanas). Los microrganismos pueden cultivarse en
una tasa de ataque del 65% entre familiares, incluyendo el el esputo de pacientes infectados semanas a meses despus
84% en los nios y de un 41% en los adultos. De los casos del tratamiento con antibiticos.
secundarios, el 71% tiene compromiso del tracto respiratorio
inferior, 14% tiene otitis media, 10% faringitis y 15% son
asintomticos. Puede haber un estado de portador asinto- Manifestaciones clnicas
mtico despus de la infeccin durante semanas o meses. La
inmunidad pos-infeccin no es duradera. Compromiso pulmonar
Las coinfecciones son frecuentes en la infancia. Se es- Las infecciones por el M. pneumoniae comprometen el tracto
tima que entre un 10-25% de los casos de neumona a respiratorio superior e inferior. Las manifestaciones de tra-
esta edad estn causados por ms de un agente etiolgico. queo bronquitis son ms comunes que la neumona.
M. pneumoniae y adenovirus, actan con frecuencia como Neumona. La enfermedad tpica se presenta con co-
copatgenos con otros agentes infecciosos (30-50% de los mienzo gradual de malestar, dolor de cabeza y fiebre (38-
casos): C. pneumoniae, S. pneumoniae, B. pertussis u otros 39C), durante varios das a una semana. La tos se presenta
virus respiratorios. 3 a 5 das despus del comienzo de los sntomas, y es ini-
cialmente no productiva pero puede llegar a ser productiva
Patognesis de la infeccin pulmonar mucosa o mucopurulenta y en algunas ocasiones con pintas
Los mycoplasmas son primariamente patgenos de mucosas, de sangre. Los sntomas asociados puede incluir escalofri,
que viven en una asociacin parasita con las clulas epiteliales dolor de garganta, disfona, dolor del trax, dolor de cabeza,
del husped, en el tracto respiratorio. El M. pneumoniae es nuseas, vmito y diarrea (Tabla 1). La tos sigue siendo el sn-
un patgeno exclusivo de los humanos. Las infecciones son toma de inicio ms frecuente como lo report Nolevaux(14).
adquiridas por la ruta respiratoria, a travs de pequeas par- La tos algunas veces puede ser paroxstica, muy similar a
tculas de aerosol o ms probablemente, de grandes gticas. la pertusis. La coriza es un hallazgo inusual, excepto en los
La adherencia mediada por la adhesina P1 y otras protenas nios muy pequeos y su presencia en los prdromos, sugie-
accesorias, protegen al mycoplasma de la remocin por el re otro diagnstico. La neumona es rara en nios menores
mecanismo de depuracin mucociliar. Una vez la adherencia de 5 aos y los escolares son ms propensos a presentar una
ocurre, el organismo permanece extracelular. El dao celu- bronconeumona, con afeccin de varios lbulos.
nas con neumona por M. pneumoniae, si el suero es tomado infiltrado intersticial peri bronquial y peri vascular en el 76%
9 das despus del inicio de los sntomas. Slo un 40% es de los pacientes(8,18).
detectado en suero los primeros 7 a 8 das del inicio de los Con frecuencia, se encuentran atelectasias, que se expli-
sntomas. As, que el pico de elevacin de los anticuerpos can por la naturaleza bronquial de la enfermedad. La efusin
esta entre 10 y 30 das, para caer y ser indetectables 12 a 26 pleural se encuentra entre el 5-20% de los casos. No es
semanas despus. Se considera diagnstico, un aumento de infrecuente que exista una discordancia entre los hallazgos
cuatro veces del ttulo de IgM en muestras de suero en fase radiolgicos y la clnica en algunos pacientes. Las alteraciones
aguda y convalecencia, pero en la edad peditrica, basta un radiolgicas pueden persistir varias semanas(19).
ttulo nico positivo en fase aguda.
La sensibilidad de la IgM vara entre 42-67% para la fase Tratamiento
aguda y entre 75-100% para las muestras combinadas, con La infeccin por M. pneumoniae en la mayora de las veces es
una especificidad entre 92-98% y 89-98% respectivamente. auto limitada, sin tratamiento, la fiebre, cefalea y compromiso
Una desventaja, es la dificultad en distinguir una infeccin general se resuelven en 10 das aproximadamente. El trata-
aguda, de una reciente, por la demora de estos en desapa- miento adecuado disminuye la morbilidad por NAC, acorta
recer(17). la duracin de los sntomas y disminuye la frecuencia de epi-
La PCR tiene importancia, por ser rpida, sensible y es- sodios sibilantes recurrentes. Si bien el germen no se erradica
pecfica para la deteccin del M. pneumoniae. En un estudio en el 100% con los antibiticos, si disminuye en el esputo y
de Souliou y cols, en secreciones nasofarngeas se encontr las secreciones, disminuyendo la posibilidad de diseminacin.
una sensibilidad del 75% y una especificidad del 96%. Se ha La carencia de pared celular, hace que no responda al
encontrado la presencia del M. pneumoniae en secrecin tratamiento con beta lactmicos. El M. pneumoniae es suscep-
farngea de individuos asintomticos (adultos y nios), lo que tible a los antibiticos que interfieran con la sntesis de prote-
dificulta la interpretacin de la prueba PCR. La combinacin nas o ADN, como las tetraciclinas, mcrolidos y quinolonas.
de ambas pruebas sera lo ideal. Slo los mcrolidos son los ms seguros en nios.
Se recomienda: eritromicina (20-50 mg/kg/da por
Laboratorio 10-14 das); Claritromicina (15 mg/kg/da por 7 das), o
Las alteraciones en el laboratorio son inespecficas y no azitromicina (10 mg/kg por un da, seguido de 5 mg/kg/da
permiten diferenciarla de las producidas por otros microrga- hasta completar 5 das)(20). La administracin profilctica de
nismos. En el 30% de los casos existe leucocitosis, general- la azitromicina disminuye la tasa de transmisin y la aparicin
mente asociada a elevacin de la sedimentacin. de los sntomas. Teniendo en cuenta, que la contagiosidad
de esta enfermedad es relativamente baja, las medidas de
Radiologa aislamiento suelen ser efectivas para controlar la diseminacin
Los hallazgos pueden ser muy variados, que no permiten de la enfermedad.
diferenciarlo de otras causas de la neumona adquirida en
la comunidad (etiologas). Clsicamente se describe, la pre-
sencia de infiltrados reticulares difusos, siendo infrecuentes REFERENCIAS
los focos de consolidacin y los derrames pleurales. Existe
un predominio de los lbulos inferiores y hasta 20% de los 1. Brines J, Hernndez R. Neumonas agudas en la infancia. En: Cruz
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