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Chilena Consolidada Seguros Generales S.A.

Declaracin Jurada Simple de Siniestro Folio N

1. Fecha del Accidente - Hora 2. Lugar del Accidente 3. Lesionados? (incluso leves)

NO SI

4. Daos materiales? Objetos distintos al vehculo 5. Concurri Carabineros 6. N de Vehculos involucrados

Vehculos distintos de A y B: NO SI NO SI NO SI

VEHCULO A 12. CIRCUNSTANCIAS VEHCULO B


7. Conductor Poner una X en cada casilla que proceda para precisar 7. Conductor

Nombre: el dibujo (tache las circunstancias no vlidas) Nombre:


A B
Apellidos: Apellidos:
1 Estaba estacionado / detenido 1
RUT: RUT:
2 Sala de un estacionamiento 2
Edad: Edad:
3 Iba a estacionar 3
Direccin: Direccin:
4 Incoporaba a la circulacin 4
Comuna: Comuna:
5 Sala de circulacin 5
Mail: Mail:
6 Entraba en una rotonda 6
Telfono: Telfono:
7 Circulaba por una rotonda 7
8. Vehculo 8. Vehculo
8 Colision en la parte de atrs al otro Vehculo 8
Marca: Marca:
9 Circulaba en el mismo sentido, pero en 9
Modelo: Modelo:
pista diferente
Patente: Patente:
10 Cambiaba de pista 10
Ao: Ao:
11 Adelantaba 11
N Motor: N Motor:
12 Giraba a la derecha 12
Aseguradora: Aseguradora:
13 Giraba a la izquierda 13
9. Indicar el punto 9. Indicar el punto
de choque inicial 14 Daba marcha atrs 14 de choque inicial
con una con una
flecha: 15 Traspaso el eje de la calzada 15 flecha:
( ) ( )
16 Derecho preferente de paso en cruce no regulado 16

17 No respet disco pare, seal de ceda el 17


paso o semforo en rojo

10. Daos apreciados del vehculo A: 10. Daos apreciados del vehculo B:

11. Comentarios 11. Comentarios

12 FIRMA DE LOS CONDUCTORES 12

No implica reconocimiento de responsabilidad,


pero si una correcta consignacin de las
circunstancias para facilitar el trmite.
Chilena Consolidada Seguros Generales S.A.

ESTA DECLARACIN DEBE SER USADA EN TODOS LOS ACCIDENTES DE TRNSITO

Qu hacer en caso de Accidente?

1.- Si hay lesionados o fallecidos:


Conforme al artculo 176 de la Ley del Trnsito, estar obligado a detener su marcha, prestar la ayuda que fuese posible y dar
cuenta de inmediato a la autoridad policial ms cercana. Anote los datos personales de los lesionados antes de su partida.

2.- Si solo hay daos materiales:


Si el/los vehculo/s diculta/n la libre circulacin de la va, desplcelo/s tan pronto como sea posible.
Complete, de manera tranquila y de comn acuerdo con el otro conductor, la declaracin Jurada Simple de
accidente.
En lo posible saque fotos del lugar y posicin de los vehculos, luego le podrn ser solicitadas al momento de la
liquidacin del siniestro.
Si el otro vehculo afectado no posee seguro, distinto del SOAP, se pueden completar sus datos igualmente e
incluso puede rmar la declaracin, ello apoyar la agilidad del proceso de liquidacin del siniestro.
Si no hay otro vehculo involucrado, complete slo lo relacionado con su vehculo.
Si ambos vehculos poseen seguros, los conductores deben completar y rmar la misma Declaracin, quedando
una copia en poder de cada uno.

Cmo completar esta declaracin?

1.- En el lugar del accidente:


Completar y rmar la declaracin jurada simple de siniestro.
Si existen testigos del accidente anotar su nombre, cedula de identidad y telfono, especialmente para el caso de
dicultades con el otro conductor.
Firme la declaracin, obtenga la rma del otro conductor, y entregue la copia al otro conductor.

2.- En su casa:
El asegurado nominado en la pliza, debe rmar la declaracin que se expresa ms abajo.
Notique el siniestro a su compaa tan pronto sea posible, entregando copia de esta declaracin por los medios
que la aseguradora disponga.

DECLARACIN

Declaro bajo juramento en mi calidad de asegurado, que la informacin aportada en esta Declaracin Jurada de Siniestro es
expresin el de las circunstancias que dieron lugar a los hechos constitutivos del sinestro.

Declaro expresamente, por el presente instrumento, que entiendo que conforme al deber del asegurado contemplado en la
legislacin vigente, de acreditar la ocurrencia del siniestro denunciado, declarando elmente y sin reticencia, sus circunstancias y
consecuencias, cualquier reticencia o declaracin falsa de mi parte, faculta expresamente a la Compaa Aseguradora para recha-
zar el pago de la indemnizacin reclamada.

Declaro estar en conocimiento que la Compaa Aseguradora ejercer las acciones legales que correspondan, por el delito de
Fraude al Seguro, cuando se obtuviere maliciosamente el pago de la indemnizacin; ya sea por haber simulado la existencia del
siniestro; por haberlo provocado intencionalmente; o por haberlo presentado a la Compaa Aseguradora en virtud de causas o
circunstancias distintas a las verdaderas, ocultando la cosa asegurada o aumentando fraudulentamente las prdidas sufridas.

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Firma Asegurado RUT Asegurado Fecha