674GER

GUA DE PRCTICA CLNICA gpc
Diagnstico y Tratamiento de
V ARICOCELE
en los adolescentes y adultos
En el primer y segundo niveles de Atencin
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-
IMSS-674-
674-13
1
Diagnstico y Tratamiento de Varicocele en los adolescentes y adultos en el primer y segundo nivel
de atencin
DIRECTOR GENERAL
DR. JOS ANTONIO GONZLEZ ANAYA
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS

DR. JAVIER DVILA TORRES
UNIDAD DE ATENCION MDICA

DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

DR. JAIME ANTONIO ZALD
ZALD VAR CERVERA
COORDINADORA DE REAS MDICAS

DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA

DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD

DR. GERMN ENRIQUE FAJARDO
FAJARD O DOLCI
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD

DR. MARIO MADRAZO NAVARRO
COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD

DR. SALVADOR CASARES QUERALT
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD

DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD

LIC. MIGUEL NGEL
NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA

DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

DR. MANUEL CERVANTES OCAMPO
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS

DR. ROMEO S. RODRGUEZ SUREZ
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS

DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS
2
de atencin
Durango 289- 1A Colonia Roma

Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
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Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua,
declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte
su participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del
Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades
de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico
y, en el segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de
frmacos y biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente,
directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los
contenidos, imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o
insercin de textos o logotipos.
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de varicocele en los adolescentes y adultos en el primer y segundo nivel de
Atencin.. Mxico: Secretara de Salud; 2013.
Atencin
Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx
3
de atencin
CIE-10: I86.1 varices escrotal.

GPC: Diagnstico y Tratamiento de Varicocele en los Adolescentes y
Adultos en el Primer y Segundo nivel de Atencin
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Mdico No Familiar
Dra. Ma. Antonia Ginecologa y Obstetricia Coordinadora de Programas Mdicos Federacin Mexicana de
Basavilvazo Rodrguez Coordinacin de Unidades de Alta Ginecologa y Obstetricia
Especialidad
Mxico, D,F.
Autores :
Mdico No Familiar
Dra. Ma. Antonia Ginecologa y Obstetricia Coordinadora de Programas Mdicos Federacin Mexicana de
Basavilvazo Rodrguez Coordinacin de Unidades de Alta Ginecologa y Obstetricia
Especialidad
Mxico, D,F.
Mdico adscrito a la UMAA 55
Dr. Manuel Barraza Urologa Culiacn, Sinaloa. Colegio Mexicano de Urologa
Quintero. Delegacin Sinaloa Nacional
Residente de Urologa
Dr. David Bautista Cirujano General UMAE Hospital de Especialidades CMN Colegio Mexicano de Urologa
Nez Instituto Mexicano del La Raza. Nacional
Seguro Social Delegacin Norte
Mxico, D,F.
Mdico no Familiar adscrito al servicio

Dr. Juan Cecilio Conde Urologa de Urologa Colegio Mexicano de Urologa
Dionisio HGZ Num. 1 Nacional
Cuernavaca Morelos
Delegacin Morelos
Adscrito a la Coordinacin de
Dr. Juan Ismael Parrilla Medicina Familiar Educacin Mdica
Ortiz Delegacin 3 Sur
Mxico, D,F.
Validacin interna:
Mdico No familiar
Dr. Octavio Francisco Urologa UMAE Hospital de Especialidades Colegio Mexicano de Urologa
Hernndez Ordoez Dr. Antonio Fraga Mouret Nacional
Centro Mdico Nacional La Raza
Instituto Mexicano del Delegacin Norte
Seguro Social Mxico, D,F.
Jefe de Servicio Urologa
Dr. Luis Carlos Snchez Urologa UMAE Hospital de Especialidades Colegio Mexicano de Urologa
Martnez Dr. Antonio Fraga Mouret Nacional
Delegacin Norte
Mxico, D,F.
Mdico No familiar
Dr. Victor Manuel Urologa UMAE Hospital de Especialidades Colegio Mexicano de Urologa
Tapia Costilla Dr. Antonio Fraga Mouret Nacional
Delegacin Norte
Mxico, D,F.
4
de atencin
ndice
Autores y Colaboradores ............................................................................................................................. 4

1. Clasificacin. .............................................................................................................................................. 6
2. Preguntas a responder por esta gua ..................................................................................................... 7
3. Aspectos generales .................................................................................................................................... 8
3.1 Antecedentes ....................................................................................................................................... 8
3.2 Justificacin ......................................................................................................................................... 9
3.3 Objetivo de esta gua ....................................................................................................................... 10
3.4 Definicin........................................................................................................................................... 10
4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................. 11
4.1 Factores de riesgo ........................................................................................................................... 12
4.2 Manifestaciones clnicas ............................................................................................................... 13
4.3 Estudios de laboratorio y gabinete .............................................................................................. 15
4.4 Tratamiento ...................................................................................................................................... 18
4.5 Vigilancia y seguimiento ................................................................................................................. 23
4.6 Criterios de referencia de primer a segundo nivel de atencion .............................................. 24
4.7 Criterios de referencia de segundo a tercer nivel de atencin .............................................. 24
4.8 Contra-referencia de tercer a segundo nivel de atencin ...................................................... 25
4.9 Contra-referencia de segundo a primer nivel de atencin ...................................................... 25
5. Anexos ....................................................................................................................................................... 26
5.1. Protocolo de bsqueda .................................................................................................................. 26
5.2 Escalas de Gradacin ...................................................................................................................... 28
5.3 Escalas de Clasificacin Clnica .................................................................................................... 29
5.4 Diagramas de Flujo .......................................................................................................................... 30
6. Glosario. ................................................................................................................................................... 31
7. Bibliografa. ............................................................................................................................................. 32
8. Agradecimientos. ..................................................................................................................................... 34
9. Comit acadmico. ................................................................................................................................... 35
5
de atencin
1. Clasificacin.
Clasificacin.
Catlogo maestro: IMSS-

IMSS-674-
674 -13
Profesionales
Mdico familiar, Mdico Urlogos,
de la salud.
Clasificacin
de la CIE-10: I86.1 varices escrotales.
enfermedad.
Diagnstico y Tratamiento
Categora de Primero
GPC.
GPC. Segundo nivel de atencin
En esta gua no se abordara tratamiento de infertilidad secundario a varicocele, motivo de otra gua.
Usuari
Mdico generales, mdicos familiares, mdicos urlogos, cirujanos generales, personal de salud en formacin.
os
potenciales.
Tipo de
organizacin
Instituto Mexicano del Seguro Social
desarrollador
a.
Poblacin
Adolescentes y adultos
blanco.
Fuente de
financiamient
Instituto Mexicano del Seguro Social
o/
patrocinador.
Intervencione
Intervencione
sy Historia clnica, ultrasonido convencional, ultrasonido doppler color, venografia, espermatobioscopia, varicocelectoma abierta o por laparoscopia,
actividades embolizacin.
consideradas.
1. Identificar grupos de riesgo, manifestaciones clnicas para varicocele
Impacto 2. Ofrecer e diagnstico y tratamiento oportuno con las distintas opciones teraputicas sugiriendo un esquema de tratamiento ptimo para
esperado en varicocele basado en la evidencia cientfica disponible.
salud. 3. Optimizar el uso de los recursos en el diagnstico y tratamiento del varicocele.
4. Evitar la aparicin de complicaciones y efectos psicosociales negativos secundarios en varicocele
Adopcin de guas de prctica clnica elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales
Metodologa 1 previamente elaboradas, evaluacin de la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor
. puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de
acuerdo con la escala utilizada.
Enfoque de la GPC: <enfoque a responder preguntas clnicas mediante la adopcin de guas y/o enfoque a preguntas clnicas mediante la revisin
sistemtica de evidencias en una gua de nueva creacin>
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda. <especificar cules se utilizaron, de las siguientes:
Revisin sistemtica de la literatura.
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
Mtodo de
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
validacin y
Bsqueda en pginas Web especializadas
adecuacin.
Bsqueda manual de la literatura.>
Nmero de fuentes documentales revisadas: 23
Guas seleccionadas: 3
Revisiones sistemticas: 3
Ensayos controlados aleatorizados: 2
Reporte de casos: 1
Otras fuentes seleccionadas: 14
Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social.
Mtodo de validacin de la GPC: Instituto Mexicano del Seguro Social.
Mtodo de Validacin interna: Instituto Mexicano del Seguro Social.
validacin Revisin institucional: Instituto Mexicano del Seguro Social.
Validacin externa: CENETEC
Verificacin final: CENETEC
Conflicto de
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
inters
Registro IMSS-674-13
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a
la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 55533589.
6
de atencin
Fecha de publicacin: 3/10/2013. Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos
Actualizacin
posteriores a la publicacin.
2. Preguntas a responder por esta gua
1. Como se define el varicocele?

2. Cual es la prevalencia del varicocele?
3. Cules son los factores de riesgo del varicocele?
4. Cules son las manifestaciones clnicas del varicocele?
5. Cul es la Clasificacin del varicocele?
6. Qu estudios de laboratorio y gabinete son tiles en el diagnstico del Varicocele?
7. En qu consiste el tratamiento del varicocele?
8. Cules son los criterios quirrgicos del varicocele?
9. En que consiste la vigilancia y seguimiento de los pacientes con varicocele?
10. Cules son los criterios de referencia y contra referencia a los diferentes niveles de atencin de
los pacientes con varicocele?
11. Qu mdico debe de atender a los pacientes con varicocele?
7
de atencin
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
El varicocele es la causa mas frecuente de infertilidad masculina reportndose hasta en un 70% en
todo el mundo, se presenta entre el 15% al 20 % en poblacin adolescente y adultos y en 40 % de
los individuos con infertilidad.
El varicocele puede ser primario o secundario, este ltimo se relaciona con: Carcinoma de clulas
renales, tumor retroperitoneal, fibrosis retroperitoneal y cirrosis heptica con hipertensin portal
(Mohammed,2009), en los casos primarios no hay consistencia en aceptar factores de riesgo
(Mohammed en 2007) encontr alta prevalencia de varicocele en hermanos o rama directa
familiar(Vazquez, 2009).
El testculo ms afectado es el izquierdo reportndose entre un 78% a 93% (Guidelines Varicocele

in children and adolescents, 2009).
Suele ser una patologa asintomtica, se diagnstica con la exploracin fsica genital la cual debe
realizarse con el paciente de pie y en decbito supino, puede presentarse dolor testicular, sensacin
de masa o aumento de volumen escrotal, se debe de realizar la maniobra de Valsalva para comprobar
la inversin del flujo venoso, es importante determinar el tamao de los testculos ya que puede
haber disminucin del tamao testicular (Beddy 2005, Mohit Kherea 2008, Vazquez, 2009).
El mecanismo de dao del varicocele a la funcin testicular normal es de etiologa multifactorial, las
teoras ms aceptadas es el efecto que ejerce el aumento de temperatura en los procesos celulares
testiculares resultando disminucin de la produccin de testosterona por las clulas de Leydig, dao
a las membranas de las clulas germinales, alteracin en la sntesis de protenas, dao en la funcin
de las clulas de Sertolli. El drenaje venoso anormal, puede provocar hipoxia testicular, disminucin
de la eliminacin de gonadotoxinas y el aumento del estrs oxidativo, cuyo nivel correlaciona con el
grado de varicocele ( Khera 2008 , Allamaneni 2004).
La clasificacin utilizada para establecer del grado de varicocele es la de Dubin (Guideline

Varicocele in children and adolescents, 2009).
La sospecha diagnstica es clnica, en donde los estudios que la apoyan son: ultrasonido
convencional, ultrasonido doppler color, y venografia espermtica; el ultrasonido ha mostrado
sensibilidad y especificidad mayores al 90% en cada uno de ellos (P Beddy 2005, ACR-AIUM-SRU
Practice Guideline for The performance of Scrotal Ultrasound examinations, 2010.) otro estudio
que debe ser incluido para valorar la fertilidad es la espermatobioscopia directa (Mazen, 2011,
Guidelines on Male Infertility.European Association of Urology. 2010, Mohit Kherea 2008, Gua
Euro 2009, Practice Committee of the American Society for Reporductive Medicine in
Collaboration with the Society for male Reproduction and Urology. Evaluation of the azoospermic
male. 2008).
El tratamiento del varicocele se basa en la ligadura u oclusin de las venas espermticas internas.
Las indicaciones teraputicas del varicocele son:
1.-Dolor testicular
2.- Disminucin del volumen testicular
3.- Varicocele grado 3
8
de atencin
4.- Varicocele bilateral palpable.

5.- Adolescentes con varicocele y alteraciones de parmetros seminales
El tratamiento del varicocele est basado en 3 modalidades:
Ciruga abierta
Laparoscpica
Radiolgica (Guideline Varicocele in children and adolescents, 2009, Mohammed, 2009,
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Report on
varicocele and infertility, 2008)
En la modalidad abierta se dividen en
Mtodo retroperitoneal, inguinal, y subinguinal (macro o microscpico).
Mtodo retroperitoneal (Palomo) presenta una tasa de recurrencia del 14.97% al 29 %
Mtodo inguinal (Ivanissevich): presenta una tasa de recurrencia hasta del 13 %.
Mtodo subinguinal (Marmar)esta tcnica se se considera de eleccin por presentar menor
dolor recuperacin ms rpida y preservacin arterial. (Aza Mohammed 2009, Cayan 2009,
Campbell 2010)
La modalidad radiolgica se realiza a travs de la Embolizacin, se considera una opcin teraputica
en el tratamiento del varicocele recurrente despus de ciruga abierta con una tasa de fracaso que
puede llegar al 13%. (Report on Varicocele and Infertility. An AUA Best Practice Policy and ASRM
Practice Committee Report. 2001).
En un metanlisis se observ que la tcnica con mayor recurrencia fue 814.97%) fue la tcnica de
Palomo, le sigui con un 12.7% la embolizacin radiolgica, la varicelectoma laparoscpica mostr
un 4.3% y la tcnica de Ivanissevich por tcnica inguinal microquirrgica presento un 2.63% de
recidiva (Cayan 2009)
El mtodo laparoscpico presenta una tasa de recurrencia baja del 6.1% sin embargo es costosos
invasivo requiere de un adiestramiento prolongado.(Watanabe, 2005).
3.2 Justificacin
El varicocele es la principal causa de infertilidad masculina en el mundo, el 70% de los pacientes con
infertilidad secundaria e la causas subyacente es el varicocele (Mohammed, 2009 ) en gran parte es
una patologia asintomatica se diagnstica con examen medico de rutina, en algunos caso se
presenta dolor testicular , sensacion de masa o aumento de peso escrotal, por lo que debe ser
fomenetada la revisn mdic aen la infancia y adolescencia con fines de no pasar inadvvertido, ya
que mientras ms aos de edad con la enferemedad afecta la capacidad reproductiva (Varicocele in
children and adolescents, 2009, Report on Varicocele and Infertility. An AUA Best Practice Policy
and ASRM Practice Committee Report. 2001)
La atencin quirrgica del varicocele se da en los hospitales generales y en las Unidades mdicas de
atencin ambulatoria, en las unidades de tercer nivel solo se atienden si estn relacionados a
infertilidad o bien por complicaciones postquirrgicas.
Existen guas clnicas internacionales, las cuales sern de antecedente de una Gua clnica aplicable
en nuestro medio por lo que objetivo de la elaboracin de esta gua es la de contar con una
herramienta Nacional documentada sobre el diagnstico, referencia y tratamiento del varicocele en
nuestro medio y no esperar que hasta el momento de deteccin de infertilidad sea diagnosticado.
9
de atencin
3.3
3.3 Objetivo de esta gua
La gua de prctica clnica: Diagnstico

Diagnstico y tratamiento del varicocele en los adolescen
adolescentes
centes y
adultos en el primer y segundo nivel de atencin,
atencin, forma parte de las guas que integrarn el
catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de
Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que
considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primero y segundo nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales para:
1. Identificar grupos de riesgo, manifestaciones clnicas para varicocele

2. Ofrecer e diagnstico y tratamiento oportuno con las distintas opciones teraputicas
sugiriendo un esquema de tratamiento ptimo para varicocele basado en la evidencia
cientfica disponible.
3. Optimizar el uso de los recursos en el diagnstico y tratamiento del varicocele.
4. Evitar la aparicin de complicaciones y efectos psicosociales negativos secundarios en
varicocele
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.4
3.4 Definicin
Varicocele:
Varicocele Tortuosidad y dilatacin anormal de las venas testiculares en el plexo pampiniforme
dentro del cordn espermtico causada por reflujo venoso (Guideline Varicocele in children and
adolescents 2009, Hakan 2011, Practice Committee of the American Society for Reproductive
Medicine. Report on varicocele and infertility, 2008).
10
de atencin
4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de informacin
obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de las
Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la informacin disponible y organizada
segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de
resultados de los estudios que las originaron.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de evidencias y/o
recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la escala:
Shekelle modificada.
Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:
Evidencia E
Recomendacin R
Punto de buena
prctica
En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin, el nmero y/o letra

representan la calidad de la evidencia y/o fuerza de la recomendacin, especificando debajo la
escala de gradacin empleada; las siglas que identifican el nombre del primer autor y el ao de
publicacin se refiere a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin, como se observa en
el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP a

travs de la escala de BRADEN tiene una capacidad
Ia
Shekelle
predictiva superior al juicio clnico del personal de salud Matheson, 2007
11
de atencin
4.1 Factores de riesgo
III
III
Algunas referencias reportan que el factor gentico (E. Shekelle)
E esta aceptado como predisponente del varicocele, Vazquez, 2009
los hermanos de pacientes con varicocele grado 3 III
tienen 4.5 veces ms riesgo de presentar varicocele (E. Shekelle)
que la poblacin general Mohammadali, 2007
C
Considerar en el abordaje diagnstico de los (E. Shekelle)
R pacientes con sospecha a de varicocele primario el Vazquez, 2009
factor gentico se ha observado relacionado con C
varicocele. (E. Shekelle)
Mohammadali, 2007
En el varicocele secundario se han reconocidos III

entidades clnicas asociadas a ste: (E. Shekelle)
Carcinoma renal Mohammadali, 2009
E Tumor retroperitoneal
Fibrosis retroperitoneal (E.
III
Shekelle)
Gendel, 2011
Cirrosis heptica ( por hipertensin portal)
C
(E. Shekelle)
La evaluacin rutinaria en pacientes con varicocele Mohammadali, 2009
debe incluir: C
Carcinoma renal (E. Shekelle)
R Tumor retroperitoneal Mohammadali,
C
2007
Fibrosis retroperitoneal
(E. Shekelle)
Cirrosis heptica ( por hipertensin portal)
Varicocele in children and
adolescents, 2009
12
de atencin
4.2 Manifestaciones clnicas
III
(E. Shekelle)
Varicocele in children and
Suele ser una patologia asintomatica se diagnstica adolescents, 2009
con examen medico de rutina, en algunos caso se III
presenta dolor testicular , sensacion de masa o (E. Shekelle)
aumento de peso escrotal.
E En la infancia o adeolescencia puede ser un hallazgo
en a travs de la revisin mdica, sin embargo al
Report on Varicocele and
Infertility. An AUA Best
Practice Policy and ASRM
inicio d ela pubertad o en edad reproductiva Practice Committee
semanifiesta ms frecuetemente. Report. 2001
III
(E. Shekelle)
Mohammadali, 2009
2
A la exploracin fsica o inspeccin general los (Varicocele in children and
signos mas fecuente es disminucion testicular y adolescents, 2009)
E aspecto de gusanos en bolsa escrotal. III

(E. Shekelle)
En algunos casos s epuede presentar edema el cual Mohammadali, 2009
puede disminuir posterior a tratamiento quirrgico. III
(E. Shekelle)
Khera, 2008
C
El diagnstico se realiza por exmen clnico (E. Shekelle)
observando frecuentemente disminucion testicular Varicocele in children and
y aspecto de gusanos en bolsa escrotal debiendose adolescents, 2009
R confirmandose en casos dudosos con ultrasonido
doppler color o en caso de no contar con este con
C
(E. Shekelle)
She kelle)
ultrasonido testicular convencional. Guidelines on Male
Infertility
13
de atencin
4
(Varicocele in children and
adolescents, 2009)
C
La exploracin de los pacientes debe hacerse de pie (E. Shekelle)
R y en decbito supino a la palpacin se debe describir Khera, 2008
el tamao de los testculos y su consistencia. C
(E. Shekelle)
Guidelines on Male
Infertility
4
adolescents, 2009)
III
(E. Shekelle)
La evaluacin rutinaria en pacientes con varicocele Report on Varicocele and
incluye: Infertility. An AUA Best
E - Antecedentes de factores predisponentes
- Historia clnica reproductiva
Practice Committee
- Exmen fsico genital y abdominal. Report. 2001.
III
(E. Shekelle)
Guidelines on Male
Infertility, 2010
C
Se presenta aproximadamente en un 90% del lado (E. Shekelle)
izquierdo, 10% en forma bilateral, y slo de 1 a Varicocele in children and
E 2% se presentan de forma aislada del lado derecho. adolescents, 2009
El varicocele es poco frecuente en adolecentes 2
menores de 10 aos. ( Varicocele in children
and adolescents, 2009)
III
(E. Shekelle)
El varicocele se clasifica segn Dubin y Amelar en Varicocele in children and
tres grados: adolescents, 2009
Grado I varicocele Tamao pequeo III
E palpable solo con maniobra de Valsalva. (E.
Grado II Tamao mediano varicocele Mohammadali, 2009
Shekelle)
palpable en reposo o a la bipedestacin III

Grado III varicocele visible en reposo. (E. Shekelle)
Guidelines on Male
Infertility, 2010
14
de atencin
4.3 Estudios de laboratorio y gabinete
Evidencia
Evide ncia / Recomendacin Nivel / Grado
El reflujo venoso hacia el plexo pampiniforme se

diagnostica mediante la distribucin del ultrasonido
4
doppler color en decbito supino y en posicin de
E pie.
Cuando el reflujo slo se identifica por estudio
( Varicocele in children
ultrasonogrfico y no clnico se clasifica como
varicole subclnico.
2
C
(E. Shekelle)
ACR-AIUM-SRU practice
Los estudios diagnstico ms recomendados para guideline for the
confirmar varicocele principalmente por ser no performance of scrotal
R invasivos son: ultrasound examinations,
2010
Ultrasonido doppler a color
Ultrasonido convencional. C
(E. Shekelle)
Syed, 2011
C
(E. Shekelle)
P Beddy 2005
C
R Algunos autores consideran el uso de estudios
radiolgico en el varicocele slo si hay duda clnica
(E. Shekelle)
Khera, 2008
diagnstica.
1
Existe relacin entre el varicocele y la disfuncin
testicular manifestada por un semen anormal y
E diminucin del volumen testicular.
En cerca del 20% de los adolescentes con
III
(E. Shekelle)
varicocele tendrn problemas de fertilidad.
Mazen, 2011
15
de atencin
En el adolescente un estudio que determine un 4

E volumen testicular menor de 2 ml en comparacin ( Varicocele in children
con el testculo contralateral es considerado and adolescents, 2009)
hipoplasia testicular.
C
(E. Shekelle)
An AUA Best Practice
R Como estudio complementario no as diagnstico es Policy and ASRM Practice

el estudio de semen, el cual debe realizarse en dos Committee Report. 2001
muestras en diferente momento. C
(E. Shekelle)
Khera, 2008
Los hallazgos ms frecuentemente encontrados en

la espermatobioscopia son (anexo 5.3 tabla I) : III
E Oligoespermia
Astenospermia
(E. Shekelle)
Mazen, 2011
terastoespermia
La Venografia, es considerada el estndar de oro

R para el diagnstico del varicocele, teniendo como
desventaja ser una prueba altamente invasiva.
III
Fretz, 2002
No existen estudios comparativos reportados en

nuestro pas con respecto al uso de las diferentes
tcnicas quirrgicas disponibles, as mismo con
Punto de
d e Buena Prctica
respecto al uso de los mtodos invasivos
radiolgicos (venografia y embolizacin selectiva
de las venas del plexo pampiniforme).
III
(E. Shekelle)
Venografa espermtica es utilizada
Gendel, 2011
especficamente en caso de planeacin quirrgico y
III
E bajo criterio mdico y tambin en los casos
recurrentes de forma primaria con fines
(E. Shekelle)
teraputicos (embolizacin).
Policy and ASRM Practice
Committee Report. 2001
16
de atencin
C
(E. Shekelle)
La venografa debe ser indicada en casos especiales Policy and ASRM Practice
R con fines de complemente diagnstico y plan Committee Report. 2001
quirrgico o en recidiva de varicocele. C
(E. Shekelle)
Gendel, 2011
2
C
El estudio con radio nucletidos, y tomografas han (E. Shekelle)
R ido perdiendo aplicabilidad, no debiendo ser Khera, 2008
utilizados en forma rutinaria, pues es altamente C
invasiva. (E. Shekelle)
Syed, 2011
C
(E. Shekelle)
P Beddy 2005
El ultrasonido testicular para el diagnstico de

C
E varicocele tiene una sensibilidad del 98% y
especificidad del 100% con dilatacin venosa de al
(E. Shekelle)
P Beddy 2005
menos 2 milmetros.
Los hallazgos ultrasonogrficos en el varicocele

corresponde a:
III
1.Estructuras tubulares anecoicas tortuosas
E 2. Presencia de 2 o ms venas en el plexo
pampiniforme
(E. Shekelle)
Beddy 2005
3. un dimetro de 2 a 3 mm con la maniobra de
Valsalva o en la posicin de pie.
III
E El ultrasonido Doppler a color tiene una sensibilidad
y especificidad del 100%.
(E. Shekelle)
Syed, 2011
17
de atencin
La utilidad del ultrasonido Doppler determina

III
aspectos anatmicos y funcionales en tiempo real,
(E. Shekelle)
funcionalidad circulatoria o reflujos vascular,
Beddy 2005
estando incrementada a con la maniobra de
E Valsalva y se clasifica en 3 grados.
I.-reflujo esttico.
III
(E. Shekelle)
Mohammadali, 2009
2.- reflujo intermitente
3.- reflujo continuo.
El ultrasonido escrotal convencional o doppler color

C
R debe de reportar estructuras vasculares y dimetros
de ambos testculos, por lo que debe de ser indicado
(E. Shekelle)
Mohammadali, 2009
para confirmar el diagnstico de varicocele.
En caso de no contar con ultrasonido doppler a

C
color para el diagnstico, ha mostrado utilidad el
(E. Shekelle)
ultrasonido convencional. Con una sensibilidad del
R 98% y especificidad del 100%.
En patologa escrotal esta reportada una
P Beddy 2005
C
(E. Shekelle)
sensibilidad del 98% con especificidad de 66.7%.
Syed, 2011
La prueba es positiva con alguno de los siguientes

hallazgos:
III
Cuando el reflujo dura ms de 2 segundo en la
E porcin escrotal, inguinal, plvica o abdominal de la
vena espermtica interna.
(E. Shekelle)
Beddy 2005
Dilatacin de la vena espermtica interna
Red venosa colateral.
4.4 Tratamiento
El varicocele puede ser tratado con diferentes 2

modalidades: (Varicocele in children and
Tratamiento quirrgico abierto adolescents, 2009)
E Laparoscpico
Radiolgico.
III
(E. Shekelle)
Cayan,2009
18
de atencin
Las opciones teraputicas recomendadas en los B

casos de varicocele son: (E. Shekelle)
Tratamiento quirrgico abierto Varicocele in children and
R Laparoscpico
Radiolgico
adolescents, 2009
C
(E. Shekelle)
Cayan,2009
Son Indicaciones teraputicas del varicocele. III

1.-Varicocele sintomtica (E. Shekelle)
2.- Disminucin del volumen testicular Kherea, 2008
E 3.- Varicocele grado 3
5.- Varicocele bilateral palpable
4
6.- Adolescentes con varicocele y alteraciones de adolescents, 2009)
parmetros seminales.
La ciruga abierta es el tratamiento ms comn y de
R fcil acceso del varicocele, sin embargo en lugares

en los que se cuenta con la estructura adecuada la
C
(E. Shekelle)
embolizacin radiolgica llega a ser la primera Khera ,2008
eleccin.
La intervencin quirrgica se basa en la ligadura u

III
oclusin de las venas espermticas internas, la cual
(E. Shekelle)
se puede realizar en distintos niveles:
E - Ligadura inguinal o subinguinal
- Ligadura supra inguinal, mediante tcnicas
Mohammadali, 2009
III
(E. Shekelle)
abierta o laparoscpica.
Cayan,2009
Es recomendable realizar para el tratamiento de

varicocele cualquier de las siguientes tcnicas: C
R - Ligadura inguinal o subinguinal
- Ligadura supra inguinal, mediante tcnicas
(E. Shekelle)
Khera ,2008
abierta o laparoscpica.
A
La ligadura subinguinal de Marmar se considera de (E. Shekelle)
R eleccin por presentar menor dolor, recuperacin Cayan,2009
ms rpida, permite la preservacin arterial y Ia
presenta menor tasa de recurrencia. (E. Shekelle)
Campbell,2010
19
de atencin
El mtodo subinguinal de Marmar contina siendo

el mtodo ms utilizado en nuestro medio, as
mismo representa el mtodo abierto con menor
Punto de Buena Prctica
Prctica
tasa de recurrencia y seguido de la microciruga, el
que ms tasa de embarazos espontneos se logran
despus de su correccin.
Otra tcnica reportada en expertos es el abordaje III

retroperitoneal, aparte del inguinal, y subinguinal (E. Shekelle)
pudiendo ser macro o microscpico. Mohammadali, 2009
El mtodo retroperitoneal (Palomo) presenta una Ia
E tasa de recurrencia del 14.97% al 29 %.
El mtodo inguinal (Ivanissevich): presenta una Cayan,2009
(E. Shekelle)
tasa de recurrencia del al 13 %. IV

Mtodo subinguinal (Marmar): presenta una tasa (E. Shekelle)
de recurrencia del 0 a 4 %. ASMR Report on
varicocele and infertility,
2008
La ventaja de la ligadura microquirrgica inguinal o

IV
subinguinal es la menor invasividad, mientras que la
(E. Shekelle)
E ventaja de la supra inguinal es el que involucra un
nmero menor de venas para ligar y en la seguridad
(Varicocele in children
de menos seccin accidental de la arteria
espermtica interna a nivel supra inguinal.
La preservacin linftica reduce la incidencia de

linfedema (hidrocele) e hipertrofia testicular con 2
E mejor funcin testicular segn la prueba de (Varicocele in children and
estimulacin con hormona liberadora de folculo adolescents, 2009)
luteinizante.
1
Los parmetros espermticos alterados mejoran en ( Varicocele in children
E gran proporcin posterior a la ciruga de varicocele, and adolescents, 2009)

sin embargo cada tcnica muestra diferencias en la Ia
tasa d efectividad en la fertilidad. (E. Shekelle)
Cayan,2009
20
de atencin
D
(E. Shekelle)
Toda intervencin quirrgica debe contar con carta Clnica Monclova, 2004
de consentimiento informado, en donde se D
R especifique los procedimientos los que ser
sometido el paciente y los riesgos inherentes al
(E. Shekelle)
NOM-205-SSA1-2002,
mismo. Para la prctica de la
Ciruga mayor
ambulatoria.
2
La embolizacin radiolgica se considera una ( Varicocele in children
opcin teraputica en el tratamiento del varicocele and adolescents, 2009)
recurrente despus de ciruga abierta, la tasa fracaso III
E puede llegar al 13%.

Se pueden presentan varios eventos adversos:
(E. Shekelle)
extravacion del contraste, perforacin vascular Infertility. An AUA Best
alergia al contraste migracin del embolo y debe ser Practice Policy and ASRM
realizado por un experto Practice Committee
Report, 2001
B
C
R En varicocele recurrente est justificada la tcnica
de embolizacin radiolgica.
(E. Shekelle)
Practice Committee
Report. 2001
La mayor tasa de embarazo espontneo fue con

varicocelectoma microquirrgica con un 41.97%,
le sigue la tcnica de Palomo con un 37.9%,
Ia
E Ivanissevich mostr una tasa de 36%, con la
Laparoscpica present un 33.2% con tcnica
(E. Shekelle)
Cayan,2009
radiolgica (embolizacin) y la que menor tasa de
embarazo espontneo mostro fue la tcnica
laparoscpica con un 30.7%.
21
de atencin
A
Si el paciente con varicocele es candidato a (E. Shekelle)
R tratamiento quirrgico con fines de bsqueda de Cayan,2009
embarazo la varicocelectoma microquirrgica Ia
puede ser considerada como primera eleccin. (E. Shekelle)
Campbell,2010
Un metanlisis de pacientes con varicocele e

infertilidad no encontr diferencias significativas
Ia
sobre correccin de infertilidad con el tratamiento
(E. Shekelle)
quirrgico de varicocele, otro metanlisis encontr
E RR de 2.6 con p=0.004 en el grupo tratado
quirrgicamente de embarazos espontneos en
Collins, 2008
Ia
(E. Shekelle)
comparacin con el grupo sin tratamiento
Marmar, 2007
quirrgico.
A
Se debe de considerar el tratamiento quirrgico del (E. Shekelle)
R varicocele en el paciente con deseo de fertilidad Collins, 2008
informando que puede existir la posibilidad de A
xito. (E. Shekelle)
Marmar, 2007
Las complicaciones probables posterior a

tratamiento quirrgico del varicocele son: III
E - Infeccin
- Hidrocele
- Recurrencia
(E. Shekelle)
- Atrofia testicular (Extremadamente raro) Committee Report. 2001
- Adormecimiento escrotal o dolor crnico
En el postoperatorio de varicocele se debe de

realizar valoracin enfocada a descartar datos de : C
- Infeccin (E. Shekelle)
R - Hidrocele
- Recurrencia
- Atrofia testicular (Extremadamente raro) Committee Report, 2001
- Adormecimiento escrotal o dolor crnico
22
de atencin
4.5
4.5 Vigilancia y seguimiento
C
(E. Shekelle)
La espermatobioscopia debe ser realizada con Practice Committee
R intervalo de 3 meses durante el primer ao despus

del tratamiento del varicocele o hasta que el
Report, 2001
C
embarazo es logrado, en los pacientes que lo (E. Shekelle)
soliciten. Report on Varicocele and
Practice Committee
Report. 2001
C
El paciente joven con varicocele con o sin (E. Shekelle)
tratamiento y semen normal debe ser vigilado con Report on Varicocele and
R anlisis de semen cada ao o 2 aos con Infertility. An AUA Best
valoracin del tamao testicular. Practice Policy and ASRM
Practice Committee
Report. 2001
C
(E. Shekelle)
Si el varicocele recurre o persiste se debe realizar An AUA Best Practice
R una venografia espermtica interna para identificar Policy and ASRM Practice
el sitio de reflujo persistente y posteriormente la Committee Report. 2001
embolizacin o ligadura de la vena. C
(E. Shekelle)
Gendel, 2011
El paciente debe ser evaluado posterior al

tratamiento del varicocele por el riesgo de
persistencia o recurrencia siendo lo ideal que se Punto de Buena Prctica
realice venografia espermtica por radilogo
intervencionista.
23
de atencin
4.6
4.6 Criterios
Criterios de referencia de primer a segundo
segundo nivel de
atencion

Grado
La evaluacin ms adecuada para el diagnstico del

C
R varicocele es la del Mdico Urlogo, por lo que
ante la sospecha clnica debe ser enviado al Urlogo
(E. Shekelle)
Beddy, 2005
para su valoracin.
Sern enviados los pacientes a segundo nivel de

atencin ya sea a Urologa o ciruga (en caso de no
contar con urlogo ya sea en Unidades Mdicas de
Ciruga ambulatoria u Hospital General o Regional )
en los siguientes casos:
Punto de Buena Prctica
- Pacientes con sospecha clnica de
varicocele.
- Pacientes con diagnstico ultrasonogrfico
de varicocele privado o institucional.
Pacientes con recidiva de varicocele.
4.7
4.7 Criterios de referencia de segundo a tercer nivel de
atencin
Sern enviados los pacientes de segundo a tercer

nivel de atencin en las siguientes condiciones:
- Pacientes con Varicocele tratados Punto de Buena Prctica
quirrgicamente y con datos de Infertilidad
no resuelta medicamente en segundo nivel
y deseo de embarazo.
24
de atencin
4.8
4.8 Contra-
Contra-referencia de tercer a segundo nivel de atencin
Sern contra referido los pacientes con :

- Infertilidad corregida. Punto de Buena Prctica
- Pacientes fuera de tratamiento para
fertilidad.
4.9
4.9 Contra-
Contra-referencia de segundo a primer nivel de atencin
Sern contra-referidos los pacientes con :

- Varicocele que no requiere tratamiento
quirrgico
- Varicocele corregido y con fertilidad Punto de Buena Prctica
normal
- Varicocele corregido y con fertilidad
anormal sin deseo de embarazo.
25
de atencin
5. Anexos
A nexos
5.1. Protocolo de bsqueda
Ejemplo de un protocolo de Bsqueda

PROTOCOLO DE BSQUEDA.
BSQUEDA
de atencin
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la
biblioteca Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 10 aos.
Documentos enfocados a diagnstico o tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Diagnstico y Tratamiento de Ansiedad en el Adulto mayor en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos, en idioma
ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos
validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: varicocele. En esta estrategia de bsqueda tambin
se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): Diagnosis, treatment y prevention, se limit a
la poblacin de adultos mayores de 19 aos de edad. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 60
resultados, de los cuales se utilizaron 3 guas por considerarlas pertinentes y de utilidad en la
elaboracin de la gua.
Protocolo de bsqueda de GPC.

Resultado Obtenido
("varicocele /Diagnosis"[Mesh] OR " varicocele /treatmente"[Mesh] OR " varicocele
(Mesh)/Prevention"[Mesh] OR " varicocele "[Mesh] AND (Clinical Trial OR Review] AND
(Systematic Reviews ("humans"[MeSH Terms] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Practice
Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND ("aged"[MeSH Terms] OR "aged, 19
and over"[MeSH Terms]) AND ("2003/01/01"[PDAT] : "2013/01/15"[PDAT]))
26
de atencin
Algoritmo de bsqueda
1. Varicocele [Mesh]
2.-Diagnosis [Subheading]
3. Treatment [Subheading]
4. Prevention
5. #2 OR #3 OR #4
6. #1 And #5
7. 2003[PDAT]: 2013[PDAT]
8. Humans [MeSH]
9. #8 and # 10
10. English [lang]
11. Spanish [lang]
12. #12 OR # 13
13. #11 AND # 14
14. Guideline [ptyp]
15. #15 AND #12
16. Aged 80 and over [MesSH]
17. #17 AND #18
18. - # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4 OR
#5 OR #6) AND #9 AND #10 AND (#12 OR #13) and (#14) and #16 and 17
Segunda etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado
pocos documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web
especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica
clnica, en 6 de estos sitios se obtuvieron 40 documentos, de los cuales se utilizaron 8 documentos
para la elaboracin de la gua.
No. Sitio Obtenidos Utilizados
1 NGC 006 3
2 TripDatabase 150 4
3 NICE 0 0
4 http://www.uroweb.org/guidelines/online- 001 1
guidelines/
Totales 157 8
27
de atencin
Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el
tema de desorden de ansiedad. Se obtuvieron 2 RS, de las cuales tuvieron informacin relevante
para la elaboracin de la gua.
5.2 Escalas de Gradacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L , 1996).
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible

segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) .
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico
del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a
partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes
escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como
referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
28
de atencin
La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia
clnicos aleatorios categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa.
Ia Evidencia de por lo menos un estudio B. Directamente basada en evidencia
controlado sin aleatoridad categora II o recomendaciones extrapoladas
IIb.
IIb Al menos otro tipo de estudio de evidencia I
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia
experimental, tal como estudios comparativos, categora III o en recomendaciones
estudios de correlacin, casos y controles y extrapoladas de evidencias categoras I o II
revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la categora IV o de recomendaciones
materia o ambas extrapoladas de evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
5.3 Escalas de Clasificacin Clnica
Tabla I Parmetros de referencia de Semen (Gua Infertilidad Guidelines on Male

Infertility, 2010)
Parmetro Limites
Limites de valores de referencia
mnimas
Volumen de semen (ml) 1.5 (1.4-1.7)
Nmero total de espermatozoides (106 por 39 (33-46)
eyaculacin)
Concentracin de espermatozoide (106 por ml) 15 (12-16)
Total de motilidad (%) 40 (38-42)
Motilidad progresiva (%) 32 (31-34)
Vitalidad 58 (55-63)
Morfologa (%) 4 (3.0-4.0)
PH 7.2
Guidelines on Male Infertility G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz. European Association of
Urology. 2010
29
de atencin
5.4 Diagramas de Flujo
Abordaje diagnstico, criterios teraputicos y referencia de Varicocele

Paciente adolescente o adulto con
factor de riesgo y sintomatologa
Sensacion de
masa o aumento
de peso testicular
Realizar
anamnesis y
exploracin fsica
Solicitar ultrasonido si se
Esta positiva para
No Si cuenta en la unidad o bien
varicocele?
se refiere a 2 nivel
Se descarta varicocele
Estudios de apoyo
No
confirma varicocele?
Se refiere a
urologa o ciruga
general si se
cuenta
1.-Dolor testicular
2.- Disminucin del
volumen testicular
Observacin y se 3.- pacientes con
Candidato a alteracin de los
refiere a su medico No parmetros seminales
tratamiento?
familiar que no desean concebir
en el momento actual
pero si en un futuro
4.- Varicocele grado 3
SI
Tratamiento
Abierto Laparoscpico Radiolgico
Seguimiento cada 3 meses y buena evolucin clnica y si deseo Varicocele con

de fertilidad con dos muestras de semen postquirrgico infertilidad peristente SI Referir a 3 nivel
referencia a 1 nivel con Cita en un a 2 aos a Urologa o
Segundo nivel para revaloracin
postratamiento
30
de atencin
6. Glosario.
Azpermia: Ausencia completa de lquido seminal en la emisin de una eyaculacin.

Azospermia: Ausencia de espermatozoides en dos muestras separadas de semen.
Infertilidad: La dificultad de concebir en una pareja sin ningn mtodo anticonceptivo durante un
ao o ms.
Oligospermia:
Oligosperm ia: Presencia de < de 15 millones de espermatozoides por mililitro de semen.
Astenospermia:
Astenospermia Presencia de < de 32% de motilidad de los espermatozoides presentes en semen.
Abreviaturas:
ACR:
ACR American College of Radiology
GnRH:
GnRH: Factor liberador de hormona gonadotrpica.
USG: Ultrasonografia
AIUM:
AIUM American Institute of Ultrasound in Medicine
SRU:
SRU Society of Radiologists in Ultrasound.
ASRM:American Society for Reproductive Medicine.
31
de atencin
7. Bibliografa
Bibliografa.
ibliografa .
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2. American College of Radiology (ACR), American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM), Society of
Radiologists in Ultrasound (SRU). ACR-AIUM-SRU practice guideline for the performance of scrotal
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19.Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine (ASMR). Report on varicocele
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20.Report on Varicocele and Infertility. An AUA Best Practice Policy and ASRM Practice Committee Report.
2001. Disponible y consultado 10/01/2013
http://www.auanet.org/content/media/varicoceleinfertility.pdf
21.Syed A, Ibne A, Mohammed S, Samreen Z, Kaleem A. Role of Color Doppler Ultrasonography in

Evaluation of Scrotal Swellings Pattern of Disease in 120 Patients With Review of Literature. Urol J,
2011;8:60-5.
22.Varicocele in children and adolescents. In: Tekgul S, Riedmiller H, Gerharz E, Hoebeke P, Kocvara R,
Nijman R, Radmayr C, Stein R. Guidelines on paediatric urology. Arnhem, The Netherlands: European
Association of Urology,.European Society for Paediatric Urology, 2009 : 23-5.
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Uninorte. Barranquilla, 2009; 25 (2): 245-257.
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subinguinal microscopic varicocelectomy: a comparative study with retroperitoneal high and laparoscopic
approaches. International Journal of Urology, 2005; 12:892898.
33
de atencin
8. Agradecimientos.
Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Dr. Jorge Aguilar Lazcano Director

Hospital general Regional No. 1
Cuernavaca
Delegacin Morelos
Dra. Gloria Feria Franco Director

Unidad Medica de Atencin Ambulatoria
Culiacn
Delegacin Sinaloa
Dra. Norma Georgina Mancilla Jurez Jefe de Servicio Ciruga

Hospital general Regional No. 1
Cuernavaca
Delegacin Morelos
Dr. Manlio Favio Ochoa Cazares Coordinador de Planeacin y Enlace Institucional.

Jefatura de Prestaciones Mdicas
Delegacin Sinaloa.
Dra. Martha Olivia Salazar Iribe Jefe de Servicio Ciruga
Unidad Medica de Atencin Ambulatoria
Culiacn
Delegacin Sinaloa
Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera

Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
34
de atencin
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de

d e Excelencia Clnica Coordinacin de
Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jaime Antonio Zaldvar Cervera Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar Jefa de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Coordinadora de Programas Mdicos
Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dr. Ricardo Jara Espino Coordinador de Programas Mdicos
Lic. Ana Belem Lpez Morales Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador
35

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GUA DE PRCTICA CLNICA gpc

DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS

UNIDAD DE ATENCION MDICA

COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

COORDINADORA DE REAS MDICAS

COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD

COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD

COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD

COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD

COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS

Durango 289- 1A Colonia Roma

Publicado por IMSS

Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx

CIE-10: I86.1 varices escrotal.

Mdico no Familiar adscrito al servicio

Autores y Colaboradores ............................................................................................................................. 4

Catlogo maestro: IMSS-

2. Preguntas a responder por esta gua

1. Como se define el varicocele?

El testculo ms afectado es el izquierdo reportndose entre un 78% a 93% (Guidelines Varicocele

La clasificacin utilizada para establecer del grado de varicocele es la de Dubin (Guideline

4.- Varicocele bilateral palpable.

La gua de prctica clnica: Diagnstico

1. Identificar grupos de riesgo, manifestaciones clnicas para varicocele

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:

En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin, el nmero y/o letra

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP a

4.1 Factores de riesgo

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

En el varicocele secundario se han reconocidos III

4.2 Manifestaciones clnicas

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E aspecto de gusanos en bolsa escrotal. III

palpable en reposo o a la bipedestacin III

4.3 Estudios de laboratorio y gabinete

El reflujo venoso hacia el plexo pampiniforme se

En el adolescente un estudio que determine un 4

R Como estudio complementario no as diagnstico es Policy and ASRM Practice

Los hallazgos ms frecuentemente encontrados en

La Venografia, es considerada el estndar de oro

No existen estudios comparativos reportados en

El ultrasonido testicular para el diagnstico de

Los hallazgos ultrasonogrficos en el varicocele

La utilidad del ultrasonido Doppler determina

El ultrasonido escrotal convencional o doppler color

En caso de no contar con ultrasonido doppler a

La prueba es positiva con alguno de los siguientes

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El varicocele puede ser tratado con diferentes 2

Las opciones teraputicas recomendadas en los B

Son Indicaciones teraputicas del varicocele. III

La ciruga abierta es el tratamiento ms comn y de

R fcil acceso del varicocele, sin embargo en lugares

La intervencin quirrgica se basa en la ligadura u

Es recomendable realizar para el tratamiento de

El mtodo subinguinal de Marmar contina siendo