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Revista Cubana de Salud Pblica

ISSN: 0864-3466
ecimed@infomed.sld.cu
Sociedad Cubana de Administracin de Salud
Cuba

Martn Alfonso, Libertad


Aplicaciones de la psicologa en el proceso salud
Revista Cubana de Salud Pblica, vol. 29, nm. 3, julio-septiembre, 2003, pp. 275-281
Sociedad Cubana de Administracin de Salud
La Habana, Cuba

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=21429307

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Rev Cubana Salud Pblica 2003;29(3):275-81

Escuela Nacional de Salud Pblica

APLICACIONES DE LA PSICOLOGA EN EL PROCESO SALUD ENFERMEDAD

Libertad Martn Alfonso1

RESUMEN: El presente trabajo fundamenta la proyeccin salubrista de la Psicologa de


la Salud como rama aplicada de la ciencia psicolgica. Se analiza el sistema concep-
tual y metodolgico que se utiliza para abordar los aspectos psicolgicos que intervie-
nen en el proceso salud enfermedad, desde la promocin de estilos de vida saludables,
la adopcin de conductas preventivas, la optimizacin del diagnstico y el tratamiento,
la rehabilitacin del enfermo, hasta los aspectos relacionados con el cuidado del pa-
ciente terminal. La Psicologa de la Salud juega un importante papel desde la preven-
cin primaria de la salud hasta ayudar a bien morir.

DeCS: PROCESO SALUD-ENFERMEDAD; PSICOLOGIA MEDICA; PSICOLOGIA CLINICA,


ESTADO DE SALUD, MEDICINA PREVENTIVA, PROMOCION DE LA SALUD; ENFERMO TER-
MINAL/Psicologa.

INTRODUCCIN salud. Le interesan todos los aspectos psicolgicos que


intervienen en la determinacin del estado de salud, en
La Psicologa de la Salud es el producto de una nueva el riesgo de enfermar, en la condicin de enfermedad y en
forma de pensamiento en salud, que considera la dimensin la recuperacin, as como las circunstancias interper-
psicosocial en el proceso salud-enfermedad en los niveles sonales que se manifiestan en la prestacin de servicios
conceptual, metodolgico y en la organizacin de los servi- de salud a la poblacin.1 En el plano prctico se expresa
cios de atencin a la poblacin. Ha sido un resultado natu- en un modelo que incluye acciones tiles para la
promocin de salud, la prevencin de enfermedades, la
ral de las propias limitaciones del modelo biomdico, del
atencin de los enfermos y las personas con secuelas, y
fracaso de los sistemas sanitarios con una concepcin res-
la adecuacin de los servicios de salud a las necesidades
trictiva y descontextualizadora de la salud y de la posibili- de la poblacin.
dad que se abre cada vez ms de comprender cmo las La Psicologa de la Salud tiene sus antecedentes teri-
variables sociales y personales mediatizan este proceso. cos y prcticos en los modelos de Psicologa Clnica, Psico-
Su desarrollo ha sido notable; la rapidez de su creci- loga Mdica, Medicina Conductual y Psicologa Comuni-
miento se evidencia en el incremento de publicaciones espe- taria. La Psicologa Clnica es el ms viejo de estos modelos
cializadas en el mbito internacional, se celebran congresos y comienza desde finales del siglo XIX, asociado al trabajo
donde los trabajos en este campo ocupan un lugar importan- de instituciones para enfermos mentales; es un modelo cen-
te, crece la preparacin de recursos humanos con programas trado en la enfermedad ms que en la salud, enfocado hacia
de maestras, especialidad y la incorporacin del psiclogo a el individuo, hacia la enfermedad mental y estrechamen-
las investigaciones en todas las especializaciones mdicas y te asociado a la psiquiatra. La Psicologa Mdica se dirigi
momentos del proceso salud-enfermedad es cada vez mayor. a la aplicacin del conocimiento psicolgico a la compren-
Ninguna otra aplicacin de la Psicologa ha tenido un desa- sin de las manifestaciones emocionales y de comporta-
rrollo tan amplio en un perodo tan breve de tiempo. miento de los enfermos, al anlisis de la participacin del
Esto se relaciona con las particularidades de su objeto psiquismo en el origen de las enfermedades de expresin
de estudio, al definirse como una rama aplicada de la Psico- somtica y al estudio de la relacin mdico-paciente; tuvo
loga que se dedica al estudio de los componentes subjeti- como virtud reclamar como un objeto de trabajo a las perso-
vos del proceso salud-enfermedad y de la atencin a la nas con enfermedades del cuerpo.2

1
Profesora Auxiliar. Mster en Psicologa de la Salud.

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La Medicina Conductual comenz como una continui- tan o potencian el efecto de estmulos patgenos cotidia-
dad del modelo de Psicologa Mdica, y destaca el papel de nos desde antes de enfermarnos.
los comportamientos aprendidos en el origen y manifesta- Existe un momento, en el cual se da un umbral o punto
ciones de las enfermedades y busca medios a travs de los de corte donde termina el perodo de prepatognesis y se
cuales los cambios en el comportamiento pueden desempe- inicia uno de patognesis, aqu se comienza a hablar del
ar una funcin til en el tratamiento y la prevencin de desarrollo de la enfermedad, con evolucin de sntomas
enfermedades, mientras que la Psicologa Comunitaria de- tipificables. El panorama clnico muestra una patognesis
sarrolla un enfoque social y comunitario para la atencin a temprana, la cual los mdicos insisten en descubrir lo antes
los problemas de salud; sin embargo ha quedado vinculada posible. El padecimiento puede evolucionar hasta un extre-
ms a la llamada salud mental que a la salud en general.2 mo, a partir de la interaccin entre el anfitrin humano y los
Estos antecedentes permitieron el surgimiento de un estmulos patgenos. Despus se tiene ya una enfermedad
concepto de mayor amplitud que es, la Psicologa de la Sa- temprana perceptible, que en dependencia de la interven-
lud, a la que le interesa todo lo relacionado con variables cin se convierte en enfermedad avanzada, que puede a su
psicolgicas en el proceso salud enfermedad, y se ocupa vez desencadenar en estado crnico, incapacidad o llevar a
no solo de la atencin o curacin de los enfermos; contiene la muerte, o lo contrario, si hay intervencin adecuada se
la promocin de la salud y la prevencin de las enfermeda- puede lograr la recuperacin en cualquiera de sus estadios.
des; se relaciona con todos los problemas de salud, no solo A partir de esto, se propone un modelo hipottico de
con la salud mental; tiene como mbitos de actuacin todos progreso de cualquier enfermedad y sus derivaciones hacia
los niveles de atencin y su enfoque no est centrado slo determinados temas o aspectos que aborda la Psicologa de
en el individuo, incluye el trabajo con la familia y la comuni- la Salud (Conferencia impartida por el profesor J. Grau Abalo,
dad. Adems, es parte de ella, el estudio de los factores en la maestra de Psicologa de la Salud. Facultad de Salud
subjetivos que intervienen en el funcionamiento de las or- Pblica, octubre de 1996). Este puede sintetizarse as:
ganizaciones laborales de salud y sus trabajadores. Por l-
timo, por denominarse Psicologa de la Salud, no se refie- 1. Salud.
re slo a la parte positiva del proceso, es Psicologa aplica-
da a la salud, la enfermedad, y tambin a sus secuelas.2 - Conducta saludable.
Stone considera que la Psicologa de la Salud com- - Modelos salutognicos.
prende cualquier aplicacin de los conceptos o mtodos - Modelos de creencias de salud.
psicolgicos a cualquier problema surgido en el Sistema de - Factores de riesgo. Estrs. Variables personales.
Salud, no slo en lo que se refiere al sistema de atencin a la
salud, sino tambin en la Salud Pblica, la educacin para la 2. Enfermedad asintomtica susceptible de ser detectada.
salud, la planeacin, el financiamiento, la legislacin sobre Problemas psicolgicos de los programas de screening.
salud y otros componentes de este tipo en todo el sistema.2 3. Enfermedad sintomtica an no diagnosticada.
El presente trabajo abordar, su incidencia en el mode- Bsqueda de ayuda mdica.
lo hipottico de progreso de cualquier enfermedad. Se pre- Atribuciones, estigmas.
tende realizar un anlisis de las principales categoras, mo- 4. Enfermedad manifiesta en el momento del diagnstico.
delos y enfoques que se utilizan para el abordaje de los Comunicacin del diagnstico.
aspectos psicolgicos que intervienen en el proceso salud- Dolencia. Enfermedad.
enfermedad, desde la promocin de estilos de vida saluda- Rol de enfermo.
bles, la adopcin de conductas preventivas, la optimizacin 5. Desarrollo de la enfermedad. Influencia del tratamiento.
del diagnstico y el tratamiento, la rehabilitacin hasta pro- Adherencia teraputica.
blemas relacionados con el cuidado del paciente en fase Recuperacin.
terminal y la muerte. Estado crnico. Adaptacin y ajuste a la enfermedad.
6. Calidad de vida del enfermo crnico.
Enfermedad despus del tratamiento.
DESARROLLO Discapacidad. Rehabilitacin.
Muerte. Afrontamiento a la muerte.
El antecedente para este anlisis surge de la epide-
miologa clsica, donde se reconoce que la enfermedad como En un primer momento partimos de un hombre sano,
cualquier otro evento que ocurre en la naturaleza, tiene una supuestamente saludable y se estudia la forma de favorecer
historia natural de evolucin. Este esquema propone un la conservacin de su salud. Puede deducirse que a la Psi-
perodo de prepatognesis, en trminos de prevencin cologa corresponde un papel decisivo en el esclarecimien-
primaria es aquello que ocurre antes de que se den los to de los problemas que estn ms relacionados con los
primeros sntomas de deterioro de la salud, donde existe un estilos de vida y en la bsqueda de medios eficaces para la
anfitrin humano y factores medio ambientales que facili- promocin de salud y la adopcin de conductas preventivas.
276
En consonancia con esto, se trabaja por estimular las puesta a estmulos agresores del medio ambiente (papel de
principales conductas relacionadas con los estilos de vida eventos vitales), la concepcin del estrs como respuesta
que constituyen comportamientos protectores, tales como psicobiolgica del organismo, que ha permitido establecer
la prctica regular de ejercicios fsicos, las prcticas vnculos entre los acontecimientos vitales y determinadas
nutricionales adecuadas, la reduccin de consumo de sus- respuestas psiconeuroendocrinas e inmunolgicas y los
tancias txicas, las prcticas de seguridad y proteccin, modelos transaccionales del estrs, que conciben el estrs
prcticas adecuadas de higiene, participacin en progra- como un tipo particular de interaccin entre el individuo y
mas promocionales y preventivos, aprendizaje de recursos su entorno y otorgan un papel protagnico a los
personales para minimizar la accin del estrs, uso de servi- afrontamientos7 y a las emociones, como estados psqui-
cios sanitarios de la comunidad, entre otros. cos en los que se fija el estrs. El enfoque, donde se recono-
Sin embargo, la decisin de las personas de comportar- ce el papel de las emociones en el proceso de estrs, ha sido
se de un modo saludable y el mantenimiento de estas con- ampliado con investigaciones realizadas en nuestro pas.6
ductas, est relacionada con mltiples factores donde se Los estudios del estrs como respuesta psicobiolgica
interrelaciona el contexto ambiental con variables persona- del organismo han permitido desarrollar una prometedora
les. Uno de los marcos conceptuales ms ampliamente re- rama de la medicina integrada: la psiconeuroinmunologa.
conocidos, ha sido la elaboracin de los Modelos de Creen- Los datos empricos han conducido a su rpido desarrollo
cias de Salud, como el de Rosenstok y otros, a partir de los en los pases occidentales, y definen esta como el estudio
cuales se explica la conducta saludable como una funcin de la interaccin entre el sistema nervioso central como
del vnculo entre la amenaza percibida de la enfermedad y mediador de procesos tanto psicolgicos como biolgicos
los beneficios esperados con la conducta recomendada, las con el sistema inmunitario, responsable no slo de la resis-
barreras percibidas y las acciones o estrategias desplega- tencia a la enfermedad, sino tambin de otras funciones
das para activar la disposicin a actuar.3 biorreguladoras.8
Tambin se ha hecho nfasis en el papel de los factores La Psiconeuroinmunologa ha demostrado en el trans-
cognitivos, por ejemplo, la Teora de la accin razonada curso de su evolucin, la posibilidad de que el sistema in-
supone que las personas hacen un uso racional de la infor- mune est mediado por factores psicolgicos.9 Ofrece estu-
macin que poseen y que llevar a cabo un comportamiento diar y explicar la creencia comn de que la personalidad y
depende de las creencias comportamentales y normativas que las emociones ejercen alguna influencia sobre la salud, po-
posee el individuo que le permiten hacer una evaluacin posi- see adems el potencial para desarrollar intervenciones psi-
tiva o negativa de la conveniencia de la conducta.4 La Teora colgicas que puedan mejorar la inmunidad y por consi-
de la Accin Social subraya el papel de los guiones socia- guiente modificar la predisposicin al inicio y el progreso
les y de los aprendidos en la familia, la relacin con los de las enfermedades tanto infecciosas como de tipo
amigos y otros sistemas de relaciones.5 cronicodegenerativas.
Se ha trabajado en la bsqueda de una integracin con- Las investigaciones realizadas hasta la fecha permiten
ceptual, al considerar los modelos de aprendizaje, los facto- afirmar que variables psicolgicas son capaces de influir en
res sociales y factores cognitivos (creencias) como deter- el sistema inmunitario fortalecindolo o debilitndolo y afec-
minantes fundamentales del estilo de vida saludable y las tando a travs de esta va la salud. Existen numerosas evi-
claves posibles para el anlisis funcional de la conducta dencias que demuestran como las situaciones estresantes
preventiva o promotora de salud.5 Este panorama no ofrece influyen en el sistema nervioso y pueden llevar a una su-
an respuestas acabadas pero s el intento de bsqueda, de presin de la funcin inmune.10 Un ejemplo clave es el po-
modelos explicativos que permitan elaborar estrategias de deroso impacto de las hormonas que se liberan con el estrs.
promocin de salud cientficamente fundamentadas. Mientras estas hormonas aumentan en todo el organismo,
Otra vertiente muy discutida es la que se refiere a los la funcin de las clulas inmunolgicas se ve obstaculiza-
modelos salutognicos, que sustentan la tendencia a la sa- da, as el estrs anula la resistencia inmunolgica, al menos
lud a partir de la elaboracin de recursos personales que se de una forma pasajera, pero si el estrs es constante e inten-
convierten en inmungenos psicolgicos, que permiten de- so esta anulacin puede volverse duradera.
sarrollar estilos de vida minimizadores del estrs y el desa- No menos importante resulta el estudio del papel de la
rrollo de competencias para enfrentarse de una manera acti- personalidad y la propensin a enfermar. Los reportes de
va y positiva a situaciones de la vida, con inclusin de la investigaciones apuntan ms hacia resultados que avalan
propia enfermedad. Entre estos se encuentra el Modelo de la funcin de las emociones, las cogniciones o los compor-
Resistencia Personal, el de Sentido de Coherencia, el Mo- tamientos de manera aislada. Sin embargo, aunque no se ha
delo del Optimismo y el novedoso Concepto de Resiliencia. investigado siempre la influencia de la personalidad como
Entre los factores psicolgicos de riesgo para la apari- un todo, s es importante tener en cuenta el papel de diver-
cin de enfermedades, el ms estudiado por su importancia, sos factores personales que hacen pasar de la salud a la
ha sido la accin del estrs. Para acercarse a su explicacin, enfermedad.
se han elaborado varios modelos de estrs que pueden Se han estudiado variables emocionales como ansie-
resumirse en 3 enfoques:6 El enfoque del estrs como res- dad, depresin, hostilidad, ira, agresividad y se evidencia
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que estas constituyen factores predisponentes al distress, Al igual que la depresin, se han estudiado los costos
facilitan el rol de enfermo, los cambios en el sistema inmune, mdicos de la visin mental de la vida pesimista u optimista,
estimulan conductas no saludables como tabaquismo, al- as en una investigacin con 122 hombres que tuvieron su
coholismo y as se convierten en causa indirecta de cncer primer ataque cardaco, se evalu su grado de optimismo o
y otras enfermedades.6 Variables cognitivas como determi- pesimismo. Ocho aos ms tarde, de los 25 hombres ms
nadas cogniciones disfuncionales, pensamientos autom- pesimistas, 21 haban muerto; de los 25 ms optimistas slo
ticos, ideas irracionales desempean un papel importante 6 fallecieron.10 En estos casos, la visin de la vida result
en el inicio y mantenimiento de trastornos emocionales, que ser un mejor pronosticador de la supervivencia que cual-
a su vez tienen la repercusin antes descrita.11 Otras cues- quier otro factor de riesgo.
tiones relacionadas con el comportamiento, tales como h- De estos resultados se puede inferir, los beneficios m-
bitos alimentarios inadecuados, cuidado e higiene dental o dicos de los sentimientos y las emociones positivas, las
la preocupacin por la apariencia fsica, tienen un sentido ventajas de la percepcin optimista y esperanzadora de la
psicolgico determinado para el individuo y se reconoce su existencia, a lo que se une el valor de las relaciones perso-
condicin de factores de riesgo para la enfermedad. nales como fuentes para compartir los sentimientos nti-
A pesar de muchos criterios escpticos, las pruebas de mos, mantener estrechos contactos afectivos y encontrar
la importancia clnica de las emociones han ido aumentan- apoyo emocional y material. Estas son aristas de la inter-
do considerablemente. Se descubri que las personas que vencin psicolgica en individuos supuestamente sanos,
experimentan ansiedad crnica, prolongados perodos de con vistas a reducir los efectos nocivos del estrs y contri-
tristeza y pesimismo, tensin continua u hostilidad, cinis- buir al mantenimiento de la salud, as como a la prevencin
mo o suspicacia incesante, tienen el doble de riesgo de y la recuperacin de las enfermedades.
contraer una enfermedad, incluidas el asma, artritis, dolores Existe un momento muy particular, cuando la enferme-
de cabeza, lceras ppticas y problemas cardacos.10 Esta dad no presenta sntomas visibles y se aplican programas
magnitud hace pensar que las emociones perturbadoras sean para detectarla. Ej. VIH, cncer de mama o tero en estadios
un factor de riesgo tan daino como el hbito de fumar o el muy tempranos. En estos programas es importante interve-
colesterol elevado, en otras palabras, una importante ame- nir con respecto a los costos psicolgicos de la participa-
naza a la salud. cin de la poblacin, por el estrs que provoca la espera de
La ira parece ser la emocin que ms dao causa al los resultados y el malestar fsico y emocional ante los pro-
corazn, pues cada episodio de ira le aade una tensin cedimientos. Tambin el riesgo de los falsos positivos con
adicional, y aumenta el ritmo cardaco y la presin sangu- su secuela de miedos y ansiedades durante aos y la des-
nea. Una vez que se desarrolla la enfermedad cardaca, la ira confianza en los servicios de salud. En este sentido se tra-
es especialmente letal para aquellos que ya la padecen. Es- baja en la labor publicitaria de los programas, al buscar vas
tudios de seguimiento durante varios aos, realizados con adecuadas para promover las conductas preventivas.
personas que han sufrido un primer ataque cardaco, de- La aparicin de los sntomas estimula la bsqueda de
mostr que los que se enfurecen fcilmente tenan 3 veces ayuda mdica y se han investigado los factores que pue-
ms probabilidades de morir por paro cardaco, que los tem- den desencadenarla: una crisis interpersonal que sirve para
peramentos ms serenos.10 llamar la atencin, los sntomas son vistos como signos
La ansiedad es tal vez la emocin con mayor peso como previos de enfermedades graves que son amenazantes por
prueba cientfica, al relacionarla con el inicio de la enferme- su naturaleza (ejemplo dolor) o estos amenazan una activi-
dad y el desarrollo de la recuperacin. Cuando la ansiedad dad social importante. Sin embargo, el intervalo de tiempo
ayuda a la preparacin para enfrentarnos a alguna situa- que media entre el inicio de los sntomas y la decisin del
cin importante, esta es positiva; pero en la vida moderna paciente de buscar ayuda mdica es variable.
es frecuente que la ansiedad sea desproporcionada y se En este proceso inciden factores sociopsicolgicos de
relacione con niveles elevados de estrs. Pruebas eviden- diferente tipo: valores y creencias individuales y familiares,
tes del impacto sobre la salud de la ansiedad han surgido de diferencias economicosociales, situacin social concreta en
estudios en enfermedades infecciosas, como resfros, gripes la que aparecen los sntomas, diferencia de sexos y edades,
y herpes, donde la resistencia inmunolgica de la persona pero muy importantes resultan los problemas psicolgicos
se debilita, permite la entrada del virus y el inicio de la enfer- relacionados con la percepcin de la enfermedad, como las
medad.10 atribuciones y los estigmas.
Por otra parte, se reconoce el papel que juega la depre- Las atribuciones de grupos poblacionales e individua-
sin, sobre todo en el empeoramiento de una enfermedad, les con respecto a la salud y a formas especficas de enfer-
una vez que esta ha comenzado. Parece tener un riesgo medad, constituyen las llamadas representaciones sociales
especialmente grave, para los pacientes supervivientes de de las enfermedades. Estas variables psicosociales
ataques cardacos, complica la recuperacin de interven- mediatizan el proceso de bsqueda de ayuda mdica. Por
ciones quirrgicas y aumenta el riesgo de muerte en perso- ejemplo, las atribuciones acerca del lugar del control (inter-
nas con transplantes. no o externo) favorecen o no este proceso.
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En resumen, todas las enfermedades poseen un con- toria de la medicina. Hipcrates ya alert sobre la falta de
junto de atributos formados a partir de las interacciones fiabilidad de los informes de los pacientes sobre la ejecu-
sociales que contienen juicios acerca de la relevancia de los cin de los regmenes teraputicos prescritos, con el objeti-
sntomas, la frecuencia de aparicin, la visibilidad, el carc- vo de evitar recriminaciones de los mdicos.13
ter amenazante, y la reversibilidad. Algunos de ellos pro- En la literatura mdica se emplean indistintamente 2
fundamente desacreditantes, los llamados estigmas que trminos para referirse a este fenmeno: uno es cumplimiento
fomentan determinadas actitudes hacia los pacientes que y el otro adherencia. Se define el cumplimiento como el pro-
las padecen e imprimen particularidades a las relaciones ceso a travs del cual el paciente lleva a cabo adecuada-
interpersonales y roles sociales de stos. Como ejemplo mente las indicaciones del terapeuta. Se considera que es la
podemos citar las infecciones de transmisin sexual, el SIDA, medida donde la conducta de una persona, en trmino de
el cncer, entre otras. toma de medicamentos, seguimiento de dietas, o de realiza-
El tiempo de decisin con su carcter individual y el cin de cambios de estilo de vida coincide con el consejo
proceso de evaluacin clnica de los sntomas, determinan mdico o sanitario.
que la enfermedad pueda permanecer sintomtica y sin un El trmino adherencia se entiende como una implica-
diagnstico preciso durante un tiempo; sin embargo, el de- cin activa y colaboracin voluntaria del paciente en un
sarrollo normal de su evolucin lleva al diagnstico y el desarrollo de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo,
paso a otra etapa. con el fin de producir un resultado teraputico deseado.
En el momento del diagnstico se presentan los pro- Este ltimo hace nfasis en los componentes psicolgicos,
blemas de su comunicacin, en el marco de la relacin mdi- sobre todo volitivos del paciente, que lo inducen a estruc-
co-paciente. Se han investigado aspectos que se deben turar una conducta de cumplimiento, por lo que es cada vez
tener en cuenta, como las caractersticas y biografa del ms frecuente su uso en campo de la investigacin sobre el
paciente, sus necesidades (cunto y qu quiere saber acer- tema.13
ca de su enfermedad), si cuenta o no con apoyo social, si Se han sealado un conjunto de variables de naturale-
prefiere estar solo o acompaado y se han formulado reco- za social, psicolgica, mdica y gerencial, como factores
mendaciones prcticas, ticas y legales que le imprimen un determinantes o influyentes en la conducta de cumplimien-
carcter eminentemente humano a este acto, sobre todo to de los regmenes teraputicos. Se considera actualmen-
cuando se tiene que manejar la comunicacin de un diag- te, que la combinacin de algunos factores o la aparicin
nstico con pronstico desfavorable.12 relacionada de ellos constituyen variables que actan como
Una vez que se diagnostica la enfermedad se produce factores moduladores de la adherencia, las que se integran
una diferencia subjetiva entre esta y la forma que la percibe en 4 grandes grupos referidos a:13 -15
el que la padece y el significado que le confiere. El significa-
do personal de la enfermedad influye en la respuesta emo- 1. La naturaleza de la enfermedad.
cional y las conductas de afrontamiento a ella. As, esta 2. Las caractersticas del rgimen teraputico.
puede percibirse como un fenmeno altamente estresante, 3. Las caractersticas de la interaccin del paciente con el
como un reto, una amenaza, una prdida, un castigo o un profesional sanitario.
beneficio o alivio a responsabilidades, situaciones perso- 4. Aspectos psicosociales del paciente.
nales, etc. En funcin de esto el paciente adopta su rol de
enfermo. La aceptacin del hecho de estar enfermo, las con- Relacionado con la naturaleza de la enfermedad se des-
secuencias del rol y los deberes de este, son aspectos psi- taca el papel del tipo de enfermedad: aguda o crnica, as
colgicos muy importantes para la adaptacin y ajuste a la como la presencia de sntomas de dolor o incomodidad, en
enfermedad, as como para la adherencia al tratamiento. la variacin de las tasas de cumplimiento. Se ha encontrado
Ha sido inters sostenido en el rea de las ciencias de que las enfermedades agudas con sntomas de dolor o in-
la salud investigar los mviles que llevan a los pacientes a comodidad producen mayor tasa de cumplimiento, mien-
cumplimentar o no las prescripciones orientadas por los tras que las enfermedades crnicas y las asintomticas pre-
terapeutas. Existen conductas que describen problemas en sentan las menores y que la gravedad no incide en mayor o
la adherencia a los tratamientos: dificultades para su inicio, menor cumplimiento, si no que depende de la percepcin de
suspensin prematura, cumplimiento incompleto o deficiente gravedad que tenga el paciente.
de las indicaciones, que se expresan en errores de omisin, En las caractersticas del rgimen teraputico es nece-
de dosis, de tiempo, de propsito (equivocacin en el uso sario distinguir, la complejidad, la duracin y el tipo de tra-
de uno u otro medicamento), la ausencia a consulta e tamiento, si es curativo, preventivo o rehabilitador. La ad-
interconsultas, la ausencia de modificacin de hbitos y herencia disminuye a medida que la terapia se alarga y que
estilos de vida necesarios para el mejoramiento de la enfer- se producen tasas ms altas en las curativas y rehabilitadoras
medad y con una acentuada connotacin se destaca la prc- que en las preventivas. Tambin se destaca la eficacia del
tica de automedicacin.13,14 tratamiento, la que tiene una relacin obvia con el cumpli-
Las dificultades en el cumplimiento de las indicaciones miento teraputico y funciona segn el principio de extin-
mdicas fueron descritas desde pocas tempranas en la his- cin; la relacin costo-beneficio y la presencia de efectos
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secundarios. Los regmenes teraputicos que provocan efec- centra en la reduccin o eliminacin de una discapacidad.
tos secundarios provocan disminucin de las tasas de ad- Se impone el estudio psicolgico de esta esfera, especial-
herencia, pues estos pueden llegar a ser ms perturbadores mente la integracin social, el apoyo familiar y social al
que los sntomas propios de la enfermedad. discapacitado, as como la evaluacin de los programas de
Con respecto a la interaccin con el profesional sanita- rehabilitacin en todos sus componentes.
rio se destacan variables como la satisfaccin del paciente Cuando todos los recursos teraputicos han sido ago-
y las caractersticas de la comunicacin que establece con tados sin xito, inevitablemente sobreviene la muerte. La
su mdico. La satisfaccin del paciente consiste en un con- muerte es un proceso que por s mismo es estresante y
junto de evaluaciones de las dimensiones del cuidado del tiene, igual que la vida, un condicionamiento histrico-so-
profesional sanitario y es una respuesta afectiva a esta, cial muy importante. En las ltimas dcadas ha ido surgien-
donde se distingue la satisfaccin especfica y la global, la
do una nueva cultura que considera necesario crear un arte
primera determinada por la percepcin de las caractersticas
humano de morir, que ayude al paciente terminal a encarar la
especficas del profesional de salud y la segunda es una
muerte de la mejor manera posible.18
apreciacin ms general del proceso de interaccin.15 Otro
La muerte forma parte del mismo proceso de vivir, y
aspecto que se debe tener en cuenta es la comunicacin
que permite que el paciente pueda comprender la informa- constituye una situacin lmite, ntimamente relacionada con
cin que se le est dando sobre la prescripcin o recomen- la trayectoria personal, biogrfica y las actitudes que ante
dacin y constituye un primer paso para que la acepte, la la vida se hayan tenido. Estas actitudes marcarn las viven-
recuerde y la cumpla. cias y orientarn el comportamiento que se manifieste en la
El cuarto grupo de determinantes est constituido por fase terminal. Sin embargo, a nadie se le ensea a morir, ni
aspectos psicosociales del paciente. Se reconoce en primer en la escuela, ni en el hogar; los padres no suelen hablar de
lugar las creencias del paciente asociadas a la percepcin la muerte con sus hijos, ni los maestros, pero ms grave es
de amenaza a la salud o consecuencias ocasionadas por que los mdicos evitan hablar de ello con sus pacientes, de
una enfermedad, a la estimacin del riesgo de enfermarse, esta forma parece que nuestra cultura ignora la muerte. En
por otro lado a la creencia de la persona de ser capaz de ocasiones el propio moribundo inhibe y oculta sus propios
ejecutar la respuesta necesaria y por ltimo a la creencia de sentimientos al respecto.
que la respuesta ser eficaz. Generalmente no estamos preparados, ni como profe-
Otro aspecto que se debe tener en cuenta es la motiva- sionales, ni como personas, para afrontar la muerte; sin
cin del paciente por la salud, las caractersticas de sus embargo, el mdico no debe nunca desatenderse de la asis-
procesos cognitivos, especialmente la memoria y de las re- tencia al enfermo terminal, as como tampoco debe hacerlo
des de apoyo social con que cuenta para incrementar la la familia. Corresponde a la Psicologa de la Salud investigar
ejecucin de las prescripciones. El apoyo social puede con- y elaborar recomendaciones cientficamente fundamenta-
tribuir a incrementar la ejecucin de las prescripciones tera- das, que permitan lograr adecuadas estrategias de afronta-
puticas, al animar al enfermo a mantener el rgimen mdico miento a la muerte en 3 direcciones:
y ejecutar las acciones necesarias para volver a la vida nor-
mal. Este puede provenir de la familia, los amigos o grupos
- La manera como el equipo de salud afronta la muerte del
de autoayuda.
paciente terminal.
La adherencia teraputica se ha estudiado en diferen-
- Los afrontamientos de los familiares.
tes grupos de pacientes, en tipos especficos de enferme-
- La manera como el paciente afronta su propia muerte.
dades y en todos se evidencia el papel del psiclogo como
facilitador del desarrollo de la alianza con el mdico y la
bsqueda de cooperacin del paciente.16,17 El equipo de salud debe desarrollar actitudes caracteri-
Si el tratamiento es eficaz se logra la recuperacin; sin zadas por cierta proximidad interpersonal, pero mantenien-
embargo, muchas veces no ocurre as, la enfermedad conti- do un respetuoso distanciamiento, debe centrarse en el
na evolucionando y en dependencia de la afeccin en cues- enfermo y respetar la intimidad de este. Debe ayudarlo a
tin, pasa a un estado crnico. Una vertiente de trabajo reorientar su marco existencial y enriquecerlo dentro de lo
muy importante ha sido la calidad de vida del enfermo cr- que sea posible.18-19
nico, si tenemos en cuenta las implicaciones biolgicas, La familia debe prepararse para que no se le deje solo
psicolgicas y socioeconmicas que esta tiene. con su sufrimiento y su atencin vaya encaminada a au-
Como resultante de la enfermedad puede aparecer una mentar la calidad de vida y de la muerte del paciente. Debe
deficiencia y posterior a esta una discapacidad. La mostrar apoyo constante, que no es estar al lado del enfer-
discapacidad se puede presentar en diferentes actividades: mo, sino que este perciba el apoyo y se satisfagan sus
conducta, comunicacin, locomocin, cuidado personal. La necesidades tanto fsicas como psicolgicas. Debe ayudar
rehabilitacin es el componente de la prevencin que se al paciente a resolver asuntos pendientes, tanto espiritua-

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les como materiales, a encontrar sentido a lo que est CONSIDERACIONES FINALES
ocurriendo, a buscar nuevos y esperanzadores objetivos y
de este modo reconciliarse con su situacin.18,19 La Psicologa de la Salud debe incluir la intervencin
El paciente debe tener la posibilidad de vivir a plenitud psicolgica en todos los momentos de evolucin de la en-
y con la mxima lucidez, si as lo desea, la ltima etapa de su fermedad. No es casual que los psiclogos se internen cada
vida y esto lo va a lograr en buena medida en dependencia vez ms en intervenciones psicosociales que pretenden la
del sentido que le haya dado a ella. Se dice que el hombre sustitucin de comportamientos de riesgo por conductas
muere segn ha vivido. de proteccin, en acciones dirigidas a mejorar el cumpli-
Se han descrito afrontamientos o estadios psicolgi-
miento sistemtico de las prescripciones mdicas, a la
cos por los que pasan los enfermos antes de morir (nega-
optimizacin del descanso y el manejo del estrs vital, al
cin, aislamiento, sentimientos de ira, hostilidad, resenti-
miento, negociacin, regateo, depresin y pena y, por lti- incremento del apoyo social, familiar y comunitario, a la
mo aceptacin). Se debe permitir la expresin de estos sen- atencin de la invalidez y en la rehabilitacin, en toda una
timientos y facilitarlos, darles informacin siempre que la serie de campos que tienen a la atencin primaria y hospita-
soliciten, dar apoyo afectivo, ayudar a pensar mejor sobre laria como escenario. Se trabaja tambin, por elevar cada
lo que les preocupa, mostrar paciencia y comprensin.19 vez ms la eficacia de la intervencin psicolgica.

SUMMARY: The present paper establishes the salubrious projection of Health Psychology as an applied
branch of the psychological science.It is analyzed the conceptual and methodological system used to
approach the psychological aspects taking part in the disease health process from the promotion of
healthy life styles, the adoption of preventive conducts, the optimization of the diagnosis and treatment
and the rehabilitation of the patient to the aspects connected with the terminal patients care. Health
Psychology plays an important role from the primary prevention of health to the assistance to die well.

Subject headings: HEALTH-DISEASE PROCESS; PSYCITOLOGY; MEDICAL; PSYCOLOGY, CLINICAL; HEALTH


STATUS; PREVENTIVE MEDICINE; HEALTH PROMOTION; TERMINAL ILL/psychology.

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