ee tarani Manual de fisioterapia respiratoria FISIOTERAPIA RESPIRATORIA 2? edicién — Marisé Mercado Rus marisé mercado rusReservas todos ls derechos Nila tosalida ni part de est libro pueden repreducse 6 transmit por ningun procedimienoeectrdnico 0 mectneo incuyendo ftccopas, trabcion tages o cualquier lmacenamenta de informacion y sstea de recupers lon, sin el previo ermiso escrito del edo. (© 2003 Ediciones Exgon, 5. (CAxboleda, 1 28220 Najadahonda (Madi ISON: 8473-1448 Depésto Legal: M54606-2002 indice Prélogo Capitulo 1 Anatomia de la caja tordcica, pulmones, arbol bronquial ‘y musculos respiratorios Caja toreiea Pulmones Axbol bronquial Musculos respiratorios Capitulo 2 Factores que intervienen en el mecanismo de la respiracion Movilidad diafragmatica, “Mecanica costal. Colusnina Museulos respirators Movilidad bronquial Pulmones Lapleura, "7 19 20 2 B 25 7 28 29 30 31 31 2Capitulo 3 Fisiologia de la respiracion Ventilacion. Difusion, ~ Relacion ventilacion- perfusion (VA/Q) + Shunt “Transporte gaseoso «Formas del transporte de oxigeno - Esplromesta ~ Gasomettia arterial - Pulsioximetria = Cuadeo de la rlacién SaO, y PaO Capitulo 4 Exploracion del aparato respiratorio Datos anatomicos. Datos dinamicos del torax a. El ipo de respiracion ». La frecuencia respiratoria Elritmo Auscultacion. Auscultacion patologica Ruids respiratorios accesorios. Observacion radiologica Evaluacion radiologica Capitulo 5 Fisioterapia respiratoria, Delinicion. Finalidad ‘ecnicas de fsioverapiatesplratoria Indicaciones CContraindicaciones. 33 36 36 8 6 46 7 48 0 50 51 33 3 33 54 3 r Descripeisn de algunas teenicas + Bjerccios diafragmaticos = Drenaje postural - Ejercicios de expansion pulmonar = Vibraciones -Latos «= Percusion (clapping) = Relajacion ~ Control de la respiracion = Readaptacion al esfuerzo = Drenaje autogeno ‘Tabla de ejerccios respiatorios. (Otras teenicas Acrosolterapia Aspiracion bronquial "Capitulo 6 i ( Fisioterapia respiratoria en enfermedades broncopulmonares POC (enfermedad pulmonar obstructiva cronica) Protocolo de FR en la EPOC en fase aguda = Protocolo de FR en la EPOC en fase estable Bronquiectasias ~ Protocolo de FR en bronquiectasis Asma = Medidores del flujo espratorio maximo o pico del Mujo (PEF) (peak expiratory low”) de uso domiciiario ~ Protacolo de FR del asta en la fase inererisis - Protocolo de FR durante la eisisasmatica Enfisema pulmonar. - Protocolo de FR en el enfsema pulmonar Absceso pulmonar - Protocolo de FR en el absceso pulmonar 56 66 B B 4 7 79 81 82 86 87Seal Capitulo 7 Fisioterapia respiratoria en cirugia toracica Preoperatorio Segementectomia y lobectoria ‘Neumonectomias Atelectasia, = Protocolo de FR en las atelectasias Traumatismos costales ~ Protocolo de FR en los traumatismos costales Fisioterapia tespiratoria como medida profilactica en la formacién. de adherencias = Protocolo de FR Trasplante pulmonar. Protocolo de FR en el trasplante pulmonar Capitulo 8 Fisioterapia respiratoria en cirugia cardiovascular Protocolo de FR en cirugia cardiovascular ‘Tratamiento preoperatorio Postoperatorio inmediato Postoperatorio (en gimnasio) Capitulo 9 Fisioterapia respiratoria en cirugia abdominal reoperatorio con patologia previa Preoperatorio sin patologia previa Postoperatario Fisioterapia respiratoria en cirugia general Fisiocerapia respiratoria en pacientes laringectomizados Fisioterapia respiratoria en trasplantes hepaticos ¢ intestinales. - Protocolo de FR en los trasplantes hepaticos e intestinales. Fisioterapia respiratoria en cuidados intensivos Protocolo de fsioterapiarespiratoria en la desconexion del respirador 80 1 92 92 3 95 96 iol lot 104 104 105 109 109 109 110 nL mL m2 m2 14 us Copitulo 10 isioterapia respirator en pediatria Indicaciones de la fisioterapia respiratora en pediatria Displasa broncopalmonar Protocolo de FR en la cisplasia broncopulmonar Bronguialtis = Protocolo de FRen Ia bronquioliis Asma = Protocolo de FRen el sma Fibrosis quistica o mucoviscidosis ~ Protacolo de FR en la mucoviscdosis Atclecasa, Fisioterapia resprstriapostquiirgica + Protocolo de FR postquirirgica Deformaciones triccas = Pectum excavatum (Embudo xifoideo, Thorax infundibulum) ~Torax en quila(Pects carinawum:Torax en espol6n) Aspiracion de un cuerpo extraho Protocolo de FR en la aspiracion de un cuerpo extrano Capitulo 11 Fisioterapia respiratoria en geriatria Protocolo de FR en geriatria, Bibliografia Curriculum vitae 7 ng 120 11 12 124 125 125 126 128 BL 134 BT 1BL t:3 oe Capit Prologo [Este Manual de Fisloterapia Respirator viene a cubrir, en parte, un vacio en esta cespecialidad, al menos dentro de la literatura de habla hispana. El tratamiento de las enfermedades bronco-pulmonares exige ce manera cons- ‘ante la aplicacion de 1a isioterapia respirator, que es quiz la tinica terapia que rho requiere de la existencia de aparatos costosos, aunque sf de la presencia de un. fisioterapeuta con una amplia formacién especifica en anatomia y dinamica del to respiratorio, fisiopatologia respiratoria y conocimientos basicos de explora~ clinica y radiologta pulmonar, e indispensablemente del dominio exhaustivo, Aanto te6rico como prictico, de la técnicas de fisioterapia respirator, ast como de ‘as indicaciones especificas de cada proceso respiratorio y, de manera muy impor tante, de las contraindicaciones. Con estas bases, se legara a corregir © modificarfavorablemente la funcion res- jratoria, mediante la educacidn del paciente, de quien se espera la maxima colabo- 1, que sera indispensable para legar a buen fin, ya que, generalment, se trata procesos respiratorios cronicos que requieren, ademas del aprendizaje de técni- especficas, de la prictica diaria de las mismas en su domiciio y en su vida or~ sin lo cual los resultados obtenidos no sera optimos. En este manual se expone, de manera concisa y concreta, lo esencial de la fisio- terapia respiratoria, detallando una serie de protocolos para cada entidad nosol6g- ‘a: respiratora, de cirugia toricica y cardiovascular, cirugia abdominal y general, asi como de Ia aplicacign en patologia pedistrica Indadablemente, para stttizaren tan poco espacio To que se expone en este Ma ‘ud hay que dominar la especildad ala manera conseguida por Maisé Mercado, ‘aya vida profesional se encamino de manera decisiva y firme cuando, estudiando ATS en la Escuela dela Fundacion Jiménez Diaz, tuvo que rotar por nuestro Depar- lamento de fistterapia respiratora. Alli recibioel Nechazo de Cupido y comenzo ‘51 amor por la Fisoterapia Respiratoria, Desde entonces, contin realizando pric- 15ticas diatias y fue velbiendo formacin espectfica de todas ls facetas que hemos des- crito anteriormente como esenciales de esta especialidad. Una vez terminada su ca~ ‘era de ATS, hizo la de Fisioterapia para poder dedicarse de leno a la Fisioterapia, ‘Respiratora, compaginando al mismo tiempo su formacign en nuestro Departament, Posteriormente trabajo en nuestro Servicio de Fsioterapia Respiratora durante ‘muchos aos, sempre en equipo, colaborando con sumo interés, profeionalidad, {y haciendo gala desis dotes humanitarias, destacando primordialmente su deseo de aprender, consultando, preguntando o sugiriendo alos médicos responsabes de Tas enfermos que tratabay colaborando y exponiendo sus conocimientos yexpe- rienciasa sus companeras de equipo y a todos los que la intepelaban. fab -Esdigna de elogio la realizacin de este Manual de Fisoterapa Respirator, ideal de os fsiterapeutas que aspire a formarse en esta especialidad se los que pongan su dedicacion en la isioerapa respirator. go r = Dr J Perez Guerrero Capitulo | Anatomia de la caja toracica, pulmones, Arbol bronquial y musculos respiratorios Caja tordcica Pulmones Arbol bronquial Masculos respiratoriosjatomia de la caja tordcica, pulmones, rbol bronquial y musculos respiratorios Est constituida por las venebras dorsales las costllas, los carilagos cosales y el PPresenta una forma variable, entre la de un cilindo y la de un cono. En el mo- to del nacimiento y durante los primeros meses de la vida es mis cilndtica, A del primer afio aumenta de didmetro, hasta los 35 afios en el hombre y los 25, en la mujer. lorax presenta una abertura superior o vertice de forma eliptca delitnitada ha- Aelante por la horquilla esternal, hacia aris por la primera dorsal y lateralmente as primetas costilas, presenta una abertura inferior mas amplia que lade arri- 'y delimitada hacia delante por la apofisisxifoide del esternén, hacia ats por el de la undécima vertebra dorsal y por la duadécima costill y lateralmente por cartilagos de la novena, décima y undécima costills; esta abertura est cerrada el hombre por el diafragma, Lt | eu ieeePULMONES Existen dos pulmones, derecho e igquerdo. El pulmén derecho es mas grande aque el izquerdo yest divicido en tes labulos: superior, medi inferior. Fl izquieréo tiene solo dos lobulos: superior e inferior y a lingula, que es una csuraintriobar rs amplia de lo normal y que tiene dos segmentos propios. Cada lobule est cu bierto por la pleura visceral, que recubre las superficie adyacentes de os lobulos y forman los septes que separan los lobuls. El espacio entre dos septos se lama ci- sua interlobar. En cada palmén existe una cisura obicua que es la que separa el Iobulo inferior del resto de los lobulos. En el pulmen derecho hay otra csura transversal que sepa- rel lobulo superior del medio. Existe en el pulmén derecho otra cisura que se for- ‘ma por el desarolo ansmalo de a vena dcigos que surea el lobulo superior dere~ cco delimita una porcion variable de a egion superomelal del labulo superior y se lama la cisra de a cigos Cada lobulo esta dividido en segmentos cuyo nombre ydistrbucion los vere- ‘mosal describ la anatomia del arbolbronquial inferior derecho FIGURA 2 Los pulmones. Visa ane. derecho ateral) derecho (medial) redial) RA Via lacy melo ulnar segertos plone \L BRONQUIAL [Esta formado por la traques y los bronquios. Los brongutos son canals mem ,cilindrios y semirrigidos, cuya misién es conduc el aie alos pulmones de tes capas = Laestera, lormada por tli fbroso y cartilago. = La media, por fbras musculares lists. + Laintema, por fibras elistcas,tejido linfoide y una membrana mucosa eu~ bierta de cil. 1a traquea, al diviirse en su extreme inferior (carina), origina dos érboles bron , derecho e izquierda ~ El bronquio principal derecho presenta una diteceidn casi vertical y es muy corto (2 cm), pero de mayor calibre que el iequierdo, Esta cabalgado por el at- co dela gran vena dcigos,y cruzado por el nervio vago derecho. = Ellonquio principal izerdo, presenta una direccin mens vertical que el de- echo, y es mas largo (5 em) y de menor calibre. Esta rodeado por el arco de Ta aorta yeruzado por st sramo descendentey por el nervio vago izquiero ci 2= anus de Fsoteapia Resitora De los bronquios principales parten los bronquios lobulares, tres en el derecho (superior, medio ¢ inferior) y dos en el txquierdo (Superiore inferior) FLGURG 4, Via ater del el brongul cones rogues segnetar. Arbol bronquial derecho A partir del bronquio principal se prolonga el bronquio labar superior, éste se con- tinda por un segmento intermedio muy corto, del cual se desprende el bronquio lo- bar medio, dirigiéndose en un plano anterior, y siguiendo la direccion del segmento Intermedio contintia el bronguio inferior. De cada bronquio lobar se prolongan los bronguios segmentarios LSD (I6bulo superior derecho) 1. Apical 2. Posterior 3. Anterior 2 Anatomia de acai occa, pulnones, dol ronal y msc respirators LMD (I6bulo medio derecho) 4, Lateral 5, Medial LUD (I6bulo inferior derecho) 6. Apical del Iobulo inferior o de Nelson 7. Medial o paracardiaco 8. Anterior de la base 9, Lateral o axilar 10, Posterior Arbol bronquial ‘A partir del bronquio principal, algo mis abajo que en el derecho, se desprend el bronquio lobar superior del que nace en su parte anterior el bronquio de la lin gula que comresponde al bronquio medio derecho, y esa situado en su mismo planc Siguiendo la dreecion del bronquio principal se continda e! bronquio lobar inferio Igual que en el derecho, de cada bronquio lobar se prolongan los bronquios seg LSI (I6bulo superior izquierdo) 1.2 Apical-Posterior 3. Anterior 4. Lingula superior 5. Lingula inferior Ul (I6bulo inferior izquierdo) 6. Apical o superior dl lobulo inferior o de Nelson 7-8 Antero-medial 8 Lateral o axilar 10. Posterior MUSCULOS RESPIRATORIOS El miscalo mis importante de a respiracion es el diafagma, mis bien delgnd Yraplanado, que separa lacavidad trices de la abdominal. Prsenta una forma d Cipla, mis ancha trmversalmente que en sentido anteroposterior, descendiend— — Manual de Foti Respiaton eat Ins por detras que por delante y estando mas elevado a la derecha, por el higedo, que ala tzquierda. Su parte central es tendinosa; presenta tres otfcies: vena cava in. ferior, es6fago y aorta Se inserta anteriormente sobr lateralmente sobr la cara dorsal del apéndice wifoides del esternon, incerna de las seis altimas costillas y posteriormente so: mbar ‘Miisculos de la inspiracién normal Diafragma, escalenos ¢ intercostals externos. ‘Masculos de la inspiracién forzada Esternacleidomasioideo, petorales (mayor y menot),clevador de las costs, se ato mayor y menor, espinales,wapecio, romboides 1Losinspiratorios al relajarse Masculos de la espiracion forzada Intereostales internos, rectos del abelomen, ablicuos (externo ¢ interno), serrato ‘menor, transverso abdominal, cuadro lumbar, au Capitulo 2 Factores que intervienen en el mecanismo. de la respiracion Mecanica diafragmatica Mecanica costal Movimientos de la columna Masculos respiratorios Movilidad bronquial Elasticidad pulmonar Pleuraz= Factores que intervienen en el mecanismo de la respiracion MECANISMO DE LA RESPIRACION Para que el aire penetre en los pulmones y luego sea expelido de ellos, el rorax de- De aumentar y disminuir de tamano, Esta modificacion se produce gracias a la coordinada contraccion de los muiseulos respiratorios, a los movimientos de la caja toricica, alas modificaciones del arbol bronquial y pulmones,y ala interveneion de la pleura, MECANICA DIAFRAGMATICA Eldliafmagma es el masculo més importante de la vesplracion, ademas imterviene en lx defecacion, miccion, tos, panto, etc. Es el encargado de aumentar los tes di ‘metros toricicos: longitudinal, transversal y anteroposterior En el primer tlempo de la inspiracion, el msculo se contre realizando su pun- to'ijo de insercon sobre e centro frenico y enderazando su curvatuts (unos 3 cm) aumentando as el diametro longitudinal o vertical del trax Enel 2" tiempo, los fasciculos costales del diafragma actan sobre las 6 atimas oxilas, que estn en un plano inferior en relacion acento frnico, Los arcoseos- tales se elevan desplazandose lateralmente y hacia delane, aumentando asi os dit metros transversal y anteroposterior de trax. Para que exista una buena mecénicarespratoria, es necesario que el dalragma tenga buena movilidad. En los casos en que la moviidad esta disminuida, se debi 42 la vemtlacion pulmonar y el organismo compensa esta reduccion con un aumen to dela frecuencia respratoria, Este aumento a su vez reduce la venilacin alveolar Yen consecuencia el organismo se encuentra con una deuda de oxigeno Por otro lado, la disminucién de a movilidad dafragmaticasupone un aumento At consumo de energa, ya que para compensa la insufciencia dafagmatia, el pa- lente pone en acct 1s misetlos accesoros de a respiraion, hinchando el torax Yelevando los hombros, cbteniendo asi una respiacion mis costos—— Manual de Fscterapia Respirators FIGURA 6, Mec Ataris, MECANICA COSTAL ‘La mecénica costal es muy importante para el estudio de la mecaniea respiraoria, La eficacia ventilatoria costal es maxima cuando las costillas estan completa ‘mente descendidas y précticamente nula cuando las costillas adoptan una disposi- cio horizontal. Por dettis las costillas poseen dos puntos de apoyo fijos: 1. Sobre el cuerpo vertebral D. Sobre ls apofisis transverss, PPor estos dos puntos pasa eleje de rotacion de las costilas Este ee esté orienta ddo de forma diferente a nivel de las primeras vértebras dorsales ya nivel de las tlti- ‘mas, ya que las apolisis transversas, al dirigtse hacia abajo, adoptan en relacién, con el cuerpo vertebral, una direccién que de oblicua se convierteen sagital ‘demas de la inclinacion diferente del eje vertebro-costal, es necesario tener {en cuenta la inctinacién diferente de los planos costales (es decir, los planos que pasan por el cuerpo vertebral y por el arco costal completo). El plano que pasa por las primeras costillas esta inclinado hacia abajo en el sen- {do antero-posterior, mientras que el plano que pasa por las timas, ademis de es- ta inelinacion, presenta otras en sentido transversal En la inspiracion forzada, los planos castles, de oblicuos, intentan convertirse en horizontales, ensanchando ast el trax 28 SS interven en el mecarismo de a espiracn Flensanchamiento, en razon dela orientacion diferente de los ejes ce otacion de Jas costillas, se realizara para las primeras costilas en favor del diametro antero- transversal terior y para las thtimas en sentido Pes urant la espiracion, ls planos cosas se wuelven siempre mas ablicuos, dis ‘minuyendo el didmetro antero-posterior para las costillas superioresy el transverso para las inferiores. d é i 4 Ft FIGURA 7. Mec col COLUMNA : ‘Los movimientos de la columna vertebral que influyen sobre la posicion de las Costillas aportan profundas modificaciones a Ja ventilacin costal En laescoliosis, por ejemplo, en el lado convexo, las costillas presentan una d= Inémica menos efica2 porque se presentan en una posicion easi horizontal, en el la- 29Manual de Fsberapia Respite do concavo se hallan en una posicién mas favorable porque estin mas descendidas, pero su movimiento se halla limitado por el hecho de que se bloquean unas con coras La flexion de la columna vertebral facilita la espiracion porque reduce al mini ‘mo ls didmettos antero-posterior y transverso de la caja toracica, mientras que la ex- tension facilta la inspiracion al aumentar su diametro, MUSCULOS RESPIRATORIOS ‘Ademias del diafragma existen otros musculos que también intervienen en la ‘mectnica respirator. A grandes rasgos podemos decir que existe una musculatura superior cervicoto- ricica y una musculatura abdominal Taprimera al ijarse sabre los segmentos cervical y dorsal de la columna vertebral, leva las costills; la segunda, al bloquear la columna en extension, las desciende. Puesto que la elevacion de las costllas corresponde a la fase inspiratoria y su des- ‘censo a la fase espiratoria, podemos igualmente distinguir los masculos inspiratotios| yy los espiratorios Inspiracién normal Diafragma Intercostales externos Escalenos Inspiracion forzada Esternocleidomastoideo Pectorales mayor y menor Elevador de las costilas Setrato mayor, etcétera Espiracion normal Relajacion de los msculos inspiratorios Fibras elasticas del pulmon Espiracion forzada Abdominales| 9 ntrnan en et mecrisro lesan MOVILIDAD BRONQUIAL nla respracion en reposo, son muy raoslos moviientos dela triqueay de los bron- quis, los cules, pore ontario, pueden revels ben or a respracionprofunda ‘Con a inspiracion profunda los bronquios y capilares se abren en movimientos, ares, como los pliegues de un abanico, ademis se alargan y aumentan su luz sificacion de calibre). En la espiracion forzada o alargada los bronquios y capi- se acortan y se aproximan, TEs importante la movilidad de la pared bronguil, que puede tener profundas re- ssiones sobre la funciin respiratoria y sobre laretencion de las seereciones bron- ', por consiguiente, sabre la obstruccion de las vias bronquiales. "Ademis de los movitnientos angulares y longitudinales, se producen modifica ‘de calibre en el curso de la respiracion. Si la clasticidad de la pared bronquial esa disminuida por cualquier causa pato- puede reduitse o inelen desaparecer la luz bronquial. “También originard alteraciones en la funci6n tespitatoria cuando estan afectados, ilios vibratiles de la mucosa bronquial, que son los encargados de llevar las se- bronquiales y las pequenas particulas hacia la traquea. NES ‘La clasticidad pulmonar se debe ala posibilidad de contraccion de las fibras els ‘del tejido pulmonar. COpacificando el sistema bronguial con productos de contraste, se pueden obse*- ‘tales son las zonas o lobulos del pulmon rns inupor antes para la reopiracion. Los lobulos inferiores estan més aireados que los labulos superiores y que el Sobreviene la dilatacién del lobulo inferior cuando los movimientos de Iaterali- de las costlls se ataden al movimiento diatragmatio y, puesto que el movie to dafragmatico posterior es mas amplio que el anterior, ls egmeniom poste- tienen mayor vetilacign que los segmentos basales anteriores Ena pare superior del trax, la mayor ventilacin obedece a la dlataci6n ins- ora hacia delante; por consiguiemte en los lobulos superiores estan mejor a dos los segmentos anteriores de abulo superior y dl I6bulo medio, asi como It ‘Acontinuacion, el segment lateral, el segmento posterior del labulo supe en alkimo tennino, el segmento apicalManual eFisoterapia Respietora LA PLEURA “Lapleura es como tun saco seroso que envuelve los pulmones. Es compuesta por dos capas, la visceral, que envuelve y tapiza el pulmdn, y la parietal, externa en relacin a la primera, que pega con la pared toricca Entre las dos capas existe un espacio virtual, que contiene un liquido sinovial que permite su deslizamiento en los movitmintos de expansion y retraceion pulmonar. neste espacio virtual existe una preston neyatva que atrae el pulmo bacia la pa- red toracica negativaintrapleural contibuye con la presion alveolar format a pre= re que mantiene el pulmén distencido, pleural no es uniforme en toda la extension de la pleura, sino que va- Jaaltura, siendo en posicion vertical menor en el verti y mayor (menos la base pulmonar: Los alvéolos de la parte superior se mantienen, pues, ‘mas insuflados que los de las partes bajas del pulmdn, siendo en cambio estas tt- ‘mas las que sufren mayoresvariaciones en su volumen durante los movimientos res ppiratorios, permitiendo una adecuada vertilacion, Capitulo 3 Fisiologia de la respiracion Ventilacion Difusion Transporte gaseosoiracign tiene como finalidad el aporte de O, necesario para el metabo la elitminacion del COs resultante de ese metabolismo. eso de la respiracion es el mas vital de todos los encaminados a la ali- celular y sin él su supervivencia no puede persistir mds que unos minu- fo irremediablemente, sobre todo las células del sistema nervioso central, Jas mas volnerabls. viviente mas simple es la ameba, que representa el elemento unicelular; es tiene el sistema respiratorio mas sencillo, ya que através de su membrana, que tacto con la atmosfera, adquiere el oxigeno necesario para su respiracién fel CO; resultamte de su metabolismo, lo que los gases en general tienden a estar equilibrados, para lo cual van del lugar donde estan a una mayor presion, a aquellos en que la presion es aire, la presin parcial de oxigeno es de 150 mm Hg y la del COs es prseti- deo. ello por lo que, en la ameba, el Os pasa del aie a su interior y el COrsale fuera, ya que en la atmaslera es praticamente nulo. Pero en el ser humano iaciin es mucho mas complicada, puesto que prcticamente no hay cells Ta superficie del cuerpo siquiera, que puedan respirar de un modo tan simple a ameba, Porello el ser humano requiere para su tespiracion de ‘Unsistema de VENTILACION que transport los gases desde la atmosfera as ~ tae pulmon, Un sistema de DIFUSION para que desde el pulmon pasen al rortente cite Tatorioo viceversa através de la membrana alvéolo-capilr. Unsistema de TRANSPORTE para que por mediacion de la sangre legue el Os alos tejidos y el COs desde las eluls hasta el pulmo y aqu alga al exterior , ues, por separado cada uno de ests sistemas.anus de Fsctapa Respirator? A. VENTILACION, Hemos dicho antes que los gases van desde el lugar donde estan a mayor pre- sin a aquel en que la presién es inferior. Por tanto el Os debe ir desde la atmsfera al aléolo y el CO; desc el alvéolo ala atmdsfera, Y todo ello a través de ls vias con- ductoras (oarz, tréquea, bronquios principales y sus bifurcaciones), en ls que ls ga- ses se transportan pero no diunden a la sangre hasta legar la zona detansicin de los bronquios respratorios, donde ya en alguna parte de su pared su estructura permite I difusion de Tos gases alos capilaressubyacentesy posteriormente, en las -onas respiratovas(conductos alveolares y sicos alveolres) donde verdaderamente se verifica la difusion Elsistema de conduccion consitye el espacio muerto anamico, asi lsmado pues- to que en él no existe difusion gaseosa alguna, mientras que lamamos zanas tespi- ratorias a aquellasen las que la difusion se verifia y esta constituida por el labulo seeundaro o ano. ‘A través del sistema de conduccion penetran aproximadamente 500 ce de aire en ‘ada inspiracion, El espacio muerto anatmico tiene una capacidad de unos 150ce. Este espacio queda ocupado en cada ciclo espiratorio por aire no renovado, En la inspiracion los 500 ce de aire puro que entran empujan hacia el interior a os 150 ce del aire que se encuentra en el espacio muerto, llegando al alveolo una rmeztla de aie de unos 350 ce de aire puro mais 150 ce de ate no renovado, Esto explica que el O; que llega al alvéolo con cada inspiracion no tiene 150 mm Hg de PaO,, como hay en el aire, sino solamente 100 mm Hg de PaO: y am- poco lega al alvéolo en cada inspiracon una mezcla de gas sin CO; como estéen el aie, ya que en los 150 cc de gas del espacio muerto hay una concentraciin de CO: 417% 0 sea, una PaCOs de 46 mm Hg que, al mezcarse con 350 cede alte que no contiene practicamente CO:, queda reducido aproximadamente a 14 mm Hg de PaCO:, Ast pues, al alvéol legan 500 cede gas que contienen una PaO; de 100 mam Hgy una PaCO; de 14 mm Hg demas el aire inspiado al pasar por las vas aereas, se satura de vapor de H.0, lo cual reduce la PaO; inspirada, Cuando lega al alvefolo esta PaO: atin disminuye tis al mezclarse con el sre del volumen residual. B. DIFUSION Recordaremos inicialmente, para una mejor compresidn dela difusion, el sistema ireulatorio pulmonar. Fiaga dela espraién Laarteria pulmonar, que parte del ventriculo derecho, se divide en dos ramas principales, cada una de las euales acompaa a un bronguio principal. Y, del mis- ‘mo modo que cada bronguie se divide por dicotomia en dos bronquios de menor didmetro cada vez, la arteria pulmonar se divide tambien en dos aterias de menor dametro, que van acompatiando a cada bronquio, cada vez mas finas, hasta con- vertirse en arteriolas y finalmente en capilares, formando una red muy tupida {que cubre los sacos alveolares de manera similar a como una media cubre una pier- El Ozy el CO;, para difundir del alvéolo al capilar 0 viceversa, tendrian que la barrera de la membrana alvéolo-capilar, que est constituida por una fi- capa de surfactante que lubrifica el alvéolo, asi como el epitelio alveolar, se- ida del intersticio que hay entre el alvéolo y el capilary, por altimo, por el endo io capilar, el plasma y el eritrocto, Esta membrana alvéolo-capilar es finisima en liciones normales (0,5 micras), pero pueden estar alterados cualquiera de las par- que la constituyen, aumentando su grosor y, por tanto, modificando la difusion mayor o menor grado, lacién ventilacién-perfusi6n (VA/Q) Es muy importante tener en cuenta que tiene que exstr ura relacion estrecha en- Ja ventilacion (cantidad de aire que entra en el pulmén en cada inspiracion), perfusion (ujo constante de sangre através de los capilares pulmonares) En la prictica clinica esta relacion es el factor con mas influencia sobre el inter- bio de gases. Cuando la cantidad de aire que reciben los alvéoos (VA) es simi- ala cantidad de sangre que la perfunden (Q), larelacion VA/Q se acerca a la ad y el intercambio de gases es ptimo, En el individuo sano la relacion VA/Q no es de 1 en cada alvéolo sino que, por ecto cela gravedad, tanto la ventilacién como la perfusion son més acusadas en las ss pulmonares, Numereses enfermedades mica a wlcn VAQ (ha neomoni m8 POF algunas). La consecuencia funcional de estas alteraciones es la hipoxemia arte- ‘con o sin hipercadmia, Shunt "Suponiend que la VA y la Q furan ideas inal de capiar pulmonar, com ‘Posicion gascosaserfa igual aa alveolar, o sea, PO; de 100 mm Hg, y la PCOs de ‘mm Hg. Pero esto noes ast exactamente, ya que hay una pequenacantidad de—— Manual de Feiotra espana sangre que pasa a las cavidades laquierdas del corazon sin huberse depurado en el ppulmon y que constituyen el shun fsiolgico, que normalmente es de un 7%, 0 sa, {que de los 5 L por minuto de sangre que sale del ventriculo izquierdo, el 7% (350 ce) no se ha oxigenado debidamente, C. TRANSPORTE GASEOSO {Una vez que el O: difunde a través dela membrana alvéoto-capilar, se equilibra con el plasma hasta que ls presiones se igualan, siendo transportado por éste co- ‘mo Os disuelio. ero en estas condiciones el transporte de O; ¢s minitno, y no se ‘a suiciente ni siquera para una minima aportacion al metabolismo cellar. Es por cllo por lo que, ademas del oxigeno disuelto, la sangre leva una gran cantidad de 0; combinado quimicamente con la hemoglobina, Ello se origina también como ‘consecuencia de las diferencias de presién que hay entre l O: del plasma y el O: en climtetior del hematie, pasando al interior de éste através de sti membrana para ‘combinarse con la hemoglobina y transformarla en Hb reducida a oxihemoglobina (bo) ‘A través del torrente circulatorio la sangre llega al tejido, donde la mitocon- dlra esta cargada de COs, que se ha originado como consecuencia del metabo- lismo celular, y con grandes necesidades de O;, que ha consumido en dicho pro- ceso, Aqut se verifica de nuevo un intercambio gaseoso por Ia diferencia de pre- sin, con lo que la célula toma Or y recoge el CO; que transporta a través de la sangre venosa 2 la auricula derecha donde se mezcla la sangre procedente de las distntas partes del cuerpo y que llega con composiciones gaseosas diferentes de- penaliendo de la afinidad de Tos dstints ted por el oxigeno (por ejemplo, con- sume mucho mas que cualquier otra cétula del cuerpo). y de la menor o mayor actividad celular y, por tanto, produccion de COs, y despues de mezclarse en la auricula derecha, posteriormente en el ventriculo derecho y por ultimo en la ar- tetia pulmonar, queda constituida la sangre venosa mixta con una PO: de 60 mm. Hay una PCO; de 46 mm Hg, pasando finalmente al pulmén para su depuracion. ‘que se realiza a nivel alveolar, donde como siempre las presiones se equilibran pasando el CO; al alvéolo y eliminandose por la ventilacion y Os del alvéolo ala sangre Para conocer la puesta a punto de la fisologia respiratoria, nos podemos valet de las pruebas funcionales respiratoras, de las que las mas simples de teallzary las ‘que aportan datos mais valorables son la espirometriay la gasomsetria arterials, nog dea respracin del transporte de oxigeno 'E1O: se transporta en sangre de dos formas diferentes: Disuelto en plasma P20: Ligado reversiblemente ala hemoglobina. [£1 98% del O: se transporta en la sangre ligado a la hemoglobina, mientras que ‘un 1-23 se transporta en el plasma, La relacion grafica entre la PaO, mm He y la saturacion SaO; (1%) 0 curva de di cidn de Ia oxihemoglobina tiene forma de S itaica; esta forma es de gran tele- 4a fisiologica, pues permite ver que, aun en presencia de hipoxemia (PaO;= 70), la cifra de saturacion se mantenga por encima del 90%; grandes cambios este pardmetro supone variaciones pequenas en la cifra de saturacion. Sin em- si el valor de PaO; es inferior a 60 mim Hg, minimos cambios en éste suponen, les cambios en el valor de saturacion de oxihemoglobina. aaa | Se thaw , Porm 26m He, ‘Satu de osemogbina (8) pirometria _De forma muy sencilla diremos que la espirometra consiste en una prueba por la se pueden medir los volumenes pulmanares y los lujos ventilatorios.eeu’ anual de Foti Resptona Los volimenes varian de una persona a otra, en funcion de su talla, peso, sexo y edad, Por ello los valores que se obtienen de cada persona, se comparan con unas a- plas de valores tedricos ya establecidos. lestudio de la funcion ventilatoria de una persona se puede hacer com tres prue- bas sencilla: ‘+ Lacapacidad vital (CV), Se define como la maxima cantidad de aire que se pue- de inspitar después de una espiracion forzada, Ladisminucion de la CV nos demostrara la existencia de una insuficiencta ver- tilatoria restrictva, La CV + VR (volumen residual) = CT (capacidad pulmo- nar total) \VR = Volumen de aie que permanece en las vias aero alvéolos después de una espiracion méxima, + Volumen espiratario maximo en un segundo (VEMS). Se define como la ma- ima cantidad de aie que se puede expulsaren el primer segundo de una es- piracion forzada, tras una inspiracion mxima, La relacion entre el VENS/CV ‘nos dari cl indice de Tiffeneau, cuyo valor normal es del 75%. ‘+ Laventilacién maxima por minuto (VMM). Se define como la maxima canti dad de aire que puede entrar y salir del pulmén en un minuto, haciendo res piraciones rapidas y profundas. La disminucion del VENS-Tiffeneau y de la VMM nos demostrara la existencia de ‘un problema ventilatorio de tipo obstructivo, Volumen serena capcidad oe ‘tl 1 lumen de reserva (elaespincen olumen resid Fella de a respeacion Gasometria arterial CConsiste en tomar una muestra de sangre directamente de una areria y sin que se ponga en contacto con el aire introducirla inmediatamente en un aparato anal ‘adr, que nos dara directamente la presiones parciales de O:, CO: y pH, com lo que: sabremos si cl intercambio gaseoso ha sido correcto o existenalteraciones que po- ddrian ser debidas a una mala ventilacion VA/Q irregular, modificaciones en el shunt jolégico, o bien una alteracion en las que todas o algunas de ella estan implica- Los valores normales de una gasometria son: + PO: =90- 100mm Hg + PCO: = 40mm Hg + pH=7,40-7,45 ‘Las anomalias en estos valores nos demostrardn que tipo de insuficiencia respi- jioximetria Fs una técnica por la cual se puede medir la cantidad de Os saturado mediante sensor transcutaneo (pulsioximetro) Se trata de un sistema dptico sensible alos cambios de coloracién de la hemo- na, que sera mas roja cuanto mas saturada de oxigeno este Se utiliza cuando se quiere obtener la monitorizacién continua del valor de Sas ll se emplean en anestesia general, en cuidados intensive en las prucbas de es- 0 y durante el tratamiento de fsioerapiarespiratoria en determinadas patologiss. sustituye nunca el analisis de los panimettos derivados dela gasometrla arterial, 520; (96) __ Pas (mm Hg)Capitulo 4 Exploracion del aparato respiratorio Datos anatémicos Datos dindmicos del torax Auscultacin Auscultaci6n patolégica Ruidos respiratorios accesorios Observacién radiolégica Evaluacién radiolégicaExploracion del aparato respiratorio ‘Antes de iniciar el tratamiento fisioterapéutico de un paciente se ha de hacer exploracion detallada del aparato respiratorio. ‘Se deben observar los datos anatomicos 0 estiticosy los datos fisiopatologicos 0 sTOS ANATOMICOS Configuracion toraciea, Por constitucion exsten dos clases de trax, el longlt- lrg yclindrad, caracterzado por su ee longitudinal mas largo que el ee trans- 3, por una mayor inclinacion de las costillas y por un nguloepigistricoagu- Elbreilinea, corto yancho, con un ee longitudinal mas corto, menor incinacion Jas costs yun angulo obtuso. En a configuracién tordcica patolégica podremos observar + ELtoraxenfisemataso siempre en posicion inspratoria + El dra en quia con el esternén proyectado hacia fuera ‘+ EL pects excavatum o trax hundido en la parte baja del esternén + El1orax paraitco con insuficiencia de los muisculos respiratrios,escapulas en aletas ycifosis cérvico-dorsal, Por alteraciones de la columna vertebral 1, Gifoss 2. Lordosis, 3, Bscolioss, Asimetrias Eltorax asimético por limitacion de un hemitorax se puede observa en = Escolioss = Retracion pleuropuilmonar. 6= Pleuresia, = Ateleetasas, etcetera, DATOS DINAMICOS DEL TORAX En la inspeccion dinamica del torax podremos observar: a. Eltipo de respiracion: —- Costal superior = Costo-diafragmatica = Diafragmatica o abdominal . La frecuencia respiratoria, ©. Elritmo, a. El tipo de respiracion + La respiracion costal superior es debida a la expansion del torax por el movi- | miento de las primeras costillas; es especial de las mujeres adultas, favoreci- - da porel uso de prendas ajustadas tipo fajas, corsés, etc, que dificultan la accion del diafragma. * La respiracion costo-diaragmatica se observa en los adolescentes y jovenes de ambos sexos, en las cuales la movilidad de las costllas dilata el pecho en sentido transversal, mientras que el descenso del centro frénico aumenta la ca- vidadltordcica en sentido longitudinal ‘+ Larespiracion difragmatca o abdominal se encuentra principalmente en los ni- tos y el hombre adulto, la expansion pulmonar es debida al juego del di fragma. Esta exagerada en las afecciones dolorosas del torax, b. La frecuencia respiratoria La frecuencia respiratoria normal es la siguiente por minuto 1. En los primeros meses, 44 respiraciones 2, Alos 6 afios, 26 respiraciones 3. Allos 20 anos, 18-20 respiraciones 4. Allos 30 aftos, 16 respiraciones ‘Todo aumento de estas respiraciones/minuto se denomina taquipnea, ast como la frecuencia inferior a estas cifras se denomina bradipnea, La respiracién taquipneica es una respiracién répida y superficial que hace que no llegue O, suficiente al organisto, por lo que éste aumenta la frecuencia respina- toria como medida compensatoria. 46 “Algunos términos usados en las alteraciones respiratorias en numero y pro- fundidad Fupnea: Respiracion normal y fil (20-24 resp minuto). “Taquipnea: Frecuencia mayor de 20-24/minuto. Respiracion superficial Bradipnea: Frecuencia menor de lo normal. Hipernea: Aumento de la profundidad, Hipopnea: Menos profunidad respiratoria y poco aumento de numero, Polipnea: Aumento de la frecuencia y profundidad respiratorias ‘Disnea: Dificultad respiratoria, espiracion dificil y angustiosa ‘Apnea: Periodos sin respiracin. COrtopnea: Disnea en decubito que obliga al paciente a semtarse o ponerse de pie Elritmo Enel examen dinamico del trax se evaluarin las anomalias del ritmo respiratorio. Jos movimnientos respirators normale se nota que la inspitacion es mas conta que ‘espiracidn en la proporcion de 1 a3 y, aunque una y otra se suceden sin intettup- ppatece por la inspeccion que al final de la espiracin existe un descanso. Hay una sere de alieraciones del ritmo como son: + Ritmo Cheyne-Stokes. Despues de una serie de respiraciones més o menos profundas, el enfermo cesa ce espirar (apnea) durante un tiempo de diez a se- tenta segundos; Iuego vuelve a respirar, primero suavemente y Iuego cada vvez con mas profundidad, Se observa en los procesos cerebral, comatosos, excetera ‘© Ritmo Bio. En ese ritmo se intercalan periodos de larga duracién de apnea en- tue las respiraciones rtmicas ordinarias Ritmo Kussmaul. Inspiracion con mucha amplitud respiratoria y ruidosa, con ypausa breve al final, y luego espiracion breve. Se observa en coma diabético. Indicando al paciente que haga una inspiracion profunda se podlré observar: = Defectos en la expansién toricica = Lacontraccion de los esternocleidomastoideos en la 2* fase de la inspiracin. ~ Una expansion toricica y una retraccion abdominal (ventilacion paradejiea) ISCULTACION Por auscultacion se obtiene un importante numero de stntomas en la patologia de! to respiratorio, La respiracion consta de dos tiempos, inspiracion y espiracin. 7+ Insiracion el aire penetra con faerza por la triqueay bronguios lega alos al- veolos los dstende, + Espira: el aire es expulsado de los lvéolos merce ala elasticidad alveoar, Esto origina dos tipos de sonido que seescucha por auscultacion: resplracion bron ‘quia o sonido tubarcoy a respiracion alveolar © murmullo vesicular. ‘Cuando se auscuita a triquea y los bronguios principales se percibe un rido in- tenso, tanto en la inspiracion como en la espracén, que se llama sonido tubarico. Es mas intensoen la espiracion, por el estrechamiento dela gots “Auscultand el esto del torax se percibe en los dos tiempos de los movimientos respirators un sonido suave llamado murmullo vesicular, que es debido a la dis- tension dels alvéolos por la corrente de aie que penetra en la inspiracion, El rnur- ‘ull vesicular es mas intenso en Ia inspiracién que en la espiracion. Al auscular es necesario seguir una paula + -Auscultacion de las parts simétrcas del trax respirando el enfermo habi- tualmente. Gon esto se puede descubrir si hay alguna region en la que entre ‘menos aire, si respira deficientemente, si hay abolicign de respiraciones 0 si resilta alguna zona pulmonar con ruido anormal. Comparando una region con Ja simettica del oto pulmon se porn apreciar ls diferencias mas tenes, He- tos de saber que existen algunas diferencias fisiologica entre el lado derecho yelizquiedo. + Auscultacin haciendo verfcarrespiaciones ampli, para hacer resaltar los fenomenos normales 0 patol6gicos si ls hay, pues a veces con respiraciones amplias es posible que aparezcan los fenomenos anormales. + Auscultacion de la tos. Para ver si se modifcan las fendmenos anormales se ponen de relieve + Auscultacion de la vo. Primero se les hace hablar en voe alta, reptiendo una Palabra ocontando y después en voz baja. Con ello comprobaremos sila rans- tmision de las ondas son claras através del estetoscopio. AUSCULTACION PATOLOGICA ‘Todo lo que disminuya la funcion alveolar o faclite la transmision de la respira ‘ion bronquial, por densificacién del tejido pulmonar, permitird pereibir con ma- Yor o menor intensidad la respiracién bronquial, Asi pues, se llama soplo tubarico ‘cuando se ausculta el sonido bronquial orubarico donde se deberia auscultar el mur- rullo vesicular, DOS RESPIRATORIO ACCESORIOS nite los ruidos respiratorios que se pueden percibir, encontramos: rtores Se riginan cuando al entrar y salir el ste por los bronguies, encuentra obsti- prolucidos por ateraciones bronguiales 0 vesiulares: secrecones,exudados, Se perciben en los dos tiempos de la respiracién en forma de sibidos, en general \idos a todo el pulmén. Son debidos al paso del aire por canales estrechados umelacciones dela mucosa o por secreciones adheridas ala pated bronguial que xduicen angostamniento en la corriente aérea, Los estertores secos se modifica, Tatos y se perciben mas en la espiracion, Pueden ser mas sibilanes si se produ fen Tos bronquios finos o mas roncus ce tono mis grave si se producen en los bron- .gruesos, En general se mezclan con los htimedos. tores humedos Son debidos al estado de ls burbujas que el sire de la respiracion produce a vest los bronquios, cavernas yaleolos con sutancas lquidas 0 semiliqudas ones mucosis, transudaciones, etc). Estas se divden en suberepitantes ycre- Dan la sensacion de burbujas de aire que se deshacen en un liquido. Se perciben los dos tiempos de la respiracign y en general son mas intensas en la inspira~ Pueden ser modifcadas con la tos. Por la impresién que dan al okdo pueden ser fina, mediana y gruesa burbuja dependiendo del calibre de los bronquios y dela dado Muidez de los liquidos. pitantes o vesiculares Es el mas seco de los estertores, son insplratorios y de origen exclusivamen- te alveolar, producidos por el desplegamiento del alvéolo congestionado. Se imi- restregando con los dados un mechén de cabello delante de la oreja. Se pet= ciben principalmente en newnonias atelectasas y en las inftraciones tubereu- 9Rone a ¢< Stes omen weryles Hon come Saborohariss sd deat eure bras OBSERVACION RADIOLOGICA Noes competnci dl soaps eln uma explain riled roc dlp Glen que waa tra on fiterapia spore comesponde al eco, poo Sesinensamequetengs anos cones cod logue ktenat waar con So bsere ura Rade ree EVALUACION RADIOLOGICA Posicion de ls cosillas Simetria toricca Capalasdiafagmatica. Senos costo-fénico y eadio-fretco - Desplazamiento dairagmatico, Densidad de los campos pulmonar. Observando estos dats podremos saber disinguir una Rx de torax normal de una patologica, Como noes el objetivo de ete manual a formacin det fisiterapewta en radlogia, tecomendar el texto programado sabre “Princpios de RalilogiaTordcica” de Fe2con Winston Spe: Elko Genco Maia Ee — 30 Capitulo 5 Fisioterapia respiratoria Técnicas de fisioterapia respiratoria Indicaciones Contraindicaciones Descripcién de algunas técnicas Tabla de ejercicios respiratorios Otras técnicas Aerosolterapia Aspiracién bronquialisioterapia respiratoria INICION La fisioterapia respiratoria consiste en un conjunto de tenicas de tipo fisico , unto al tratamiento médico, actuando complementariamente pretenden me- Ja funcion ventilatoria y respirator del organismo, INALIDAD = Mejorar la cineticadiafragmatica y costa + Desobstrur el arbol bronguia = Conseguir la reexpansion total o parcial del pulmén colapsado, = Obtener el resablecimiento de la elastcidad parenquimatosa + Mejorar la funciénrespiratora de las zonas pulmonares en hipofuncion = Ensenar al paciente a controlar la frecuencia respiratoria, = Preven o correir ls alteraciones del esqueleto y de los misculosrespiratorios = Entrenar al paciente y readaptario al esfuerz0, {CNICAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Bjercicios diafragmaticos. = Drenaje postural ~ Expansidn pulmonar. = Rehabilitacion toricica ~ Reeducacion de la mecca ventilatora = Control de la frecuencia respiratoria, ~ Clapping, = Tos fica = Aspiracion traqueobronquial = Readaptacion al esfuerzo. = Técnicas de relajacion 3Dificilmente se aplica alguna de estas éenicas aisladamente, es con la combina: ston de algunas de els como se obtene el atamiento adecuado La aplicacion correcta del tratamiento fisoteripico depende, ademas dl conoci ‘miento de las técnicasadecuadas en cada caso, del conocimiento que se tenga de la anatomia, isiologia y patologia del aparato respiratorio, TISOTERAFIA | RESPIRATORIA Tam] | esaR ourmunes) [awn | [es Ba al crt sae ena esa | RoweNTO BaF ESIRATORIO 105 J | = ] | isrmacon TENT, INDICACIONES Enenfermedades o situaciones que puedan conducir @ una insu toriao respiratoria, 4 Enfermedades crénicas = EPOC. + Enfisema pulmonar: = Bronquiectasias. = Asma, + Fibrosis quistica del pancreas. Girugia = En cirugia toricica: Preoperatoria y postoperatoria + Encirugia abxlominal: Pacientes con patologia respirator previa de edad avan= zada, con malos habitos de vida: furnadores, obesos, etcétera = En ciugia cardiovascular: Preoperatoria y postoperatoria, En pacientes con presumible disfuncion ventilatoria: traumatismo toracicos, ‘besos, con larga estancia en cama, etcetera = Pectus excavatum, Pacientes de UCI = Postintubacion. = Comatosos: Ess TCE. Pediatria = Displasias broncopulmonares,ateletasias, brongufoltis, asma, fibrosis quis- tica, etcetera CONTRAINDICACIONES, ~ En neumotérax sin drenaje toricico. = En procesos sangrantes: hemoptisis, neumonias en fase sangrante,etcétera. ~ En tuberculosis pulmonar activa ~ En pacientes terminales o con gran afectacion de su estado general 35DESCRIPCION DE ALGUNAS TECNICAS Ejercicios diafragméticos En larespiracion abdominal normal, durante la fase inspiratora, a pared abdo- minal, en su porcion superior, se proyecta hacia delante bajo el impulso de ls vis ‘eras, a causa del descenso del diafragma. Durante la fase espiratora, el abdomen se desplaza hacia aris, y este retroceso es mas acentuado en posicion de enecto, a causa de la mayor elevacion espiratoria del diafragma en esta posicisn ependiendo de la porcin del diafragma que queramos que se mueva mas, co- Jocaremos al paciente en: = Decibito dorsal para la porcion posterior = Deetbito lateral derecho para el hemidiafragma derecho = Deciibito lateral zquierdo para el hemidiafragma igquierdo, Se inicia haciendo una espiracion lenta,prolongada, con los labios ligeramente franeidas hasta que retraga el absiomen. A continuacion realiza una inspiracion pro- fianda con la boca cerada, procurando que drijae are hacia el abdomen. El fisio- terapeuta coloca una mano sobre el abdomen siguiendo la expansisn de este du- ‘ante la inspiracién, disminuyendo gradualmente la presisn y procurando que no ‘mueva la parte superior del trax, donde habra colocado la otra mano para que no loeleve. Drenaje postural El drenaje postural consiste en colocar al paciente en una posicion capaz de fac: litar el aflyjo de las secreciones bronquiles desde las ramifieaciones segmentatas alas Tamiacones Iba, de ss os bronques principales yaa aqua y dee agut exterior Después de colocaral paciente en la posicion adecuada, se le indica que haga una respiracion pausada con la espiracin alargada, y durante la espiracion, el fisotera- ‘Peuta aplica vibraciones sobre la zona del t6rax que se esta drenando o una percu- sion ritmica (capping) Existe una posicion diferente para drenar cada segmento pulmonar. Drenaje de los lobules superiores Segment apeal del lobulo superior afl & 2 FIGURA 6, Segmemo I: Apa pace endo | FIGURA 9, sent 2: osenor pret emda igeramene ead hac dele. aDrenaje del Iébulo medio ‘Trendelenburg de 30-35° decabito lateral sobre el lado izquierdo, 38 Seymento anterior del lbulo superior FIGURA 10 Semen 3 Aner: ace sna y rca ac ss Sepmento ater 4 ysegmento interior 5 del labalo medio derecho ee! + Hine stein sbjocon rc eo pan tn ost Leben yen festa sae Axon ara + Pet cobcan uso lero. des hms clr + Palmenr sobre la zona de peaon deco sae FIGURA 11. Segnero 4 Lara con ua ges tan hac ats Segmeno 3 Cmplamene at. ‘Drenaje de los Idbulos inferiores ‘rendelenburg de 40-45". ‘Segmento basal lateral 9 de los lbulosinferores ‘Camila de dena elevada 48cm (407-459 ® ‘Elfin se umbabes sey pu aro de ack stare Pode Neo [pera senor soe slap spare jor, «Plea porn ia deco erie. FIGURA 12. Seno 8: Debio spin. Segment 9: Debio her ‘Segmento posterior basal 10 de los lobules jneriones + Cami de dene eed 46 om 40°45. 1 Etpcte seumbs fas con a caesar mas js, yu aloha jo Ustad La pera sopenor pode car leno rela cad rage «Femara cls inno, ec ela clam, bos aos de FIGURA 13, Sega 10: Deo promo‘Seggnento basal anterior y meal 7-8 des labulos infeiores s6om ah \ 2) WE, < OLiy OR® + coats 4m 0-459. 1 Etc sumtin conts ass ns pre ms by ut sshd jo tered + False coals infevrespor dhe de a FIGURA ¥4 Serena 7 Deeb ral con una rot ain ais. Los segmentos 7-8 del pulinon izquierdo se drenan en la misma posicion porque am- ‘bos salen de wn mismo arb bronquial Segemento superior 6 de os lobules inferiones ee Se + Gt era wr Sintec 3} if + Bliss pane adie por o Gop domme deooapae-scnims A ‘else FIGURA 15, H senso 6 par cpecl dco eden endo pro reo con un lender de 33" Cy Eiercicios de expansion pulmonar sta técnica se tealiza cuando queremos que una zona determinada del pulmon umente su ventilacion, La posicion del paciente debe ser la aeecuacla para favorecerla movilizacion de la gona que se va a tratar y bloquear el resto del torax, ‘Si queremos tratat la base izquierda, por ejemplo, colocamos al paciente en de- ‘eubito lateral derecho. “ Flfisioterapeuta coloca su mano sobre la zona del r6rax que va.a trata. El paciente inspira lentamente por la nariz dirigiendo el aire hacia la zona donde esta la mano Asioterapeuta En la ecpiracian, la mano sigue la depresi6n tordcica ejeciendo una presién en la fase de Ia espiracion, Cuando se quiere desarrollar la musculatura tordcica, la mano del fisiotera- ta ejerce una presion mayor sobre las costillas durante la inspiracion aunque final de ésta, la allojara para permitir que el aire legue alos alvéolos periféri- Esta técnica los frances la denominan VD (ventilacion dig) y Ios ingleses IB (directed breathing) Los ejercicios de expansion pulmonar se ralizan a veces contra resistencia, eto couando queremos aumentar la potencia de los musculos respitatorios as propias manos del fistoterapeuta ejercen usta resisten i en a fe inspirator que progresivamente va disminuyendo para permitit la expansion total de trax Ja hima fase dela inspiracion. Estos ejercicios se pueden realizar también ayudados por algun incentivorespl- oro (ejemplo: resplifo) Vibraciones Esta técnica se aplica cuando queremos facilitar que se desprendan las secrecio~ nes bronquiles. ‘Sega la zona que se quiea tratar se coloca al pacente en una postura igual la de la expansion pulmonar, El fsioterapeuta coloca st mano en la zona a atar,siguiendo el movimiento ins- Piratorio de forma pasiva; en la espiracion va eerciendo vibraciones sobre e 18x, aumentando la presi segtin va deprimindose a caja toriciea Jas vibraciones han de ser rtmicas y progresivas eerciendo la mayor preston ‘euando el ate ha salido totalmente del pulmén. olEl paciente hace la inspiracion por la narz y la espiracion por la boca con los la- bios francidos (soplido en espanol; PEP: presion expiatoria positiva, en francés; PEP. Dositve expiratory presue, en ingles) slates Parece una técnica tan ici y sin embargo no siempre se realza correctamente pa- 1a conseguir el objetivo que nos proponemos al indicarla Estos objetivos som: desprender y expulsar las secreciones bronquiales y aumen- {ar la expansion pulmonar Latos consist en una inspiracn breve, seguida de una espracion forza com la glo- tis cerada, con el fin de aumersarla presion de aire en ls pulmones. Cuando a reson «suliclente, se abe la lots de improviso con un tudo catactristico ye aire sle a una ‘elocidad (90-120 6) suiciete para ara as matrias que obstuyen los bongs ste mecanismo de expulsion es ayudado por una fuerte contraccin de los mits cals espiratoros. Se puede hacer una tos diriga en secuencia tnica repetida o una tos en casca dla © 10s de arastre, muy eficaz para clevar las secreciones hasta a traquea, Percusién (clapping) La pereusion es una tenca de mae vionio qu en iterapa respirator lene como objetivo ayudaradespende as secreconts brane Anivelpenfrioaumentan i conraciliad ye too nascar, disiniye ex aa de las terminaciones netviosas y aumenta la citculacion sanguinea, percuson se alia con las palmas de ls manos haces la aca: rej des reliznds gles eos, micosy sens ns) Neues Namen debe provocat dolor ni relzarse en procesos pulmonate sangrans, Relajacion 1 reljacon es una ein qu debe anepoerse Sempre acl po de ‘Bimnasia respiratoria. . a pada “Tene cmos ne deaprcels ors mls volmats, coreg las posurs anomaly prepara a pacent pra qu ele conocene, ‘mente los ejercicios de lisioterapia respiratoria, aces ee ecm Para una buena relajacién es el decubito supino, con tna almohada fo abe, bjo cl eco poplcoy dos a goes de bajo de los brazos. ‘ gies 62 [En personas asmaéticas es fundamental ensefarlestécnicas y posturas de relaja- ion, para que utilizéndolas junto con las téenicas de control de la respitacion pue- ddan controlar la ctsis. Control de la respiracion En determinadas ocasiones, tales como crisis asmatica 0 ras un esfuerz0, el pa iente al sentir dificultad para respirarrealiza respiraciones corta y frecuentes, Este es el momento de realizar la téenica del control de la respiracién, Se le indicara al paciente la postura mas apropiada para que se rela, que haga inspiraciones suaves sin forzar y espiraciones con los labios semicerrados, que en ipio no deben ser muy prolongados para que gradualmente vayan alargando expulsion del aire, En la medida en que pueda expulsar mayor cantidad de aire y mas lentamente, jen pod hacer incutsiones respiratorias mas lentas y profundas. De esta forma sara “la frecuencia respirator’ y realizar el control de la tespitacion. Hay que insistir siempre en la importancia de la posicion del paciente al rea- zat ésta técnica y se le indicard que el objetivo final ha de ser dejar relajados los sulos secundarios de la respiracion y parte alta del trax y utilizar el mus lo principal, el diafragma, y la parte baja del torax, los lobulos pulmonate in- Los franceses le denominan RFL: respiracién en frecuencia lenta. Los ingleses le nar LEB: low frequency breathing sdaptacién al esfuerzo Esta se puede considerar como la dtima fase dela rehabilitacin del paciente con problemas respiratoros. Elobjetivo es: a, Entrenaral paciente para que pueda obtener el maximo rendimiento de su ci pacidad respiratoria es deci, optimizr su capacidad vital ', Conseguir a recuperacion total en el caso de pacientes que han sufido un pro- eso agudo, bien por alguna intervencin quinirgicao por cualquier ora ca 3, traumatismos, etcetera Fata readaptacign se inicia con ejerciciosliscoscolectvos en los que inervienen ‘miembros superiores, column, caja toricca y misculs respirators, acompatados siempre de un contra dela respiracion. Segun va mejorando su respuesta al esuerzo, se les va entrenando para que rea- 6licen sus actividades de la vida diaria con control de la respiracion, pasear, subit es: caleras, realizar sus tareas cotidianas y hablar. ‘Se debe incluir un programa sencillo de ejercicio progresivo: 1 Programa (Caminar con control de larespracion, Inspirando en 1-2 pasos y espitando en 4-5, a Caminar durante 2-3 minutos y descansar , Cuando este tiempo resulta fil, caminar durante 5-8 minutos y descansar © Cuando se lleva una o dos semanas de préctica, caminar 10-15 minutos y des- 2° Programa Subirescaleras con control de la respiracion,Inspirando en 1 peldafo y espiran- do-en2. a. Subiry bajar 5-6 peldanos durante 2-3 minutes. Descansat. bb. Ela 2 fase subir y bajar 5-6 peldanos durante 5 minutos. € En1la 3* fase subiry bajar 10 peldanos durante 5 minutos. 3 Programa Entrenarse para hablar con control de la respiracion. Se inicia practicando la lecura en voz alta, se marean unas pautas en las que te- ne que hacer una pequerta pausa para inspirar y comenzaraleer en voe alia 0 a ha- bblar durante el tiempo que corresponde a laespiracion. En la pausa para la inspita- ion difata el abdomen y desciende el diafragma y en la espiracion va contrayendo Suavemente el abdomen para ayudar a elevar el diafragma, Estos ejereicios os va practicando durante unas semanas, aumentando progeesi- vamente el tiempo de leetura, Drenaje autégeno El drenaje autogeno es una técnica para ayudar a eliminar las secreciones muco- sas de las vias respitatoras. El paciente adquiere independencia,eliminand las se- ‘reciones bronquiales sin ayuda externa Cémo se realiza? El paciente respira por la narizlentay profundamente, ombinando los movimientos el abdomen y de la caja toracica. Al final de la inspiracion realiza una pausa de 6 aeEeEVG dos o tes segundos. La expiracion es pasiva en la primera fase y activa en la segun- da = Inspiracion emta porta navi = Pausa - Expiracion por nariz 0 boca: + 1. pasiva + 2activa El drenaje se puede practcar sentado © acostado, en una postura relajada. El pa- ‘iente controlacon sus manos los movimiento del abdomen y del torax, Al mismo tiempo puede sentir las vibraciones que producen las secreciones en la traquea y en Is vias respiratorias mayores. Cuando la mucosidac llega al principio de la traquea ‘ala laringe, se elimina tosiendo o caraspeand, Durante el ciclo respiratorio, los bronquios modifican su calibre en la inspiracion- ‘espiracion. La mucosidad se mueve, es decir, se transporta, por las modificaciones el calibre de los bronquios, Durante la espiracion pasiva, por la propiedad elistiea de los pulmones, se pro- duce un flujo rapido, el cual transporta la mucosidad a la boca contra la fuerza de sravedad, Por la espiraion activa se estrechan las vis respiatoras, de manera que la mu- ‘cosidad se dirige desde ls vias respiratorias pequeris hacia las vias respiratorias mas srandes. Pautas de aplicacion El drenaje autogeno debe realzarse ants dels comidas 0 pasada una hora de ls ‘mismas Se puede realizar una o varias veces ald en sesiones de 20 minutos, dependiendo el estado del pulman, es deci: + de la camtidad de seereciones + del grado ce hiperactividad del sistema bronquia = de la fuerza de la musculatura respiratoriay del estado del paciete Antes de hacer el drenaje es conveniente hidratar las secreciones, se reco- tienda beber pequenas cantidades de liquide (mejor caliente) antes y durante tratamiento Sise realizaterapiainhaladora con medicamentos, se recomienda hacerla despues el deena. 65TABLA DE EJERCICIOS RESPIRATORIOS Posicién inicial Sentados en una banqueta, con la espalda recta los brazos colgando a los la- dos del cuerpo, los hombros elajadosy las pieras separadas del asentoy separ das entre st Iniciar la tabla haciendo respiacion diafragmatica: tomar aire por la nari hin- chando elabdomen y dejando el trax quiet, y expulsrlo por la boca lentamente soplando y contrayendo el absomen FIGURA 16. Poscon ia 4 ejercicio: Relajacién de brazos En la posicion inicialleve los brazos hacia adelante y atrs balanceandolos, muy ‘elajados hasta que note que pesan las manos, después ira parando lentamente En este ejercicio no se controls el ritmo de la respiracion, FIGURA 17. 1° gece, o2° ejercicio: Movilizacion de la caja toracica y expansién pulmonar I> ejercicio bilateral En la posicidn inicial apoyamos las puntas de los dedos sobre as claviculas con los. Enla poscion inca se enlzan las manos por delante del cuerpo. Subir ls bra- Jaz lexionados sobre el tora y los codos por delante. Elva los codos y seprat 20s al maximo a la vez que se toma aire profundamente por l nari, y bajarlos len al miximo,rspirando profundamente por la nariz bajarlos latrlmentesoplanda tamentea la vez que se expuls el aire soplando pot la boca, De 1015 veces, Tentamenteporla boca hasta poner os codos por delante del ora. De 10.15 veces, @ : y @ FIGURA 18.2 cerca, FIGURA 19. 3 eerio4° ejercicio: Movilizacién de columna y bases pulmonares En laposicion nical rspirar profundamente parla ari y sopla lentamente por Ja boca a a vez que se inclina laterlmente, volver al centro respirando profunda- ‘mentee inelinarse al otr lado soplanda, ca FIGURA 20. # ger. ry 5° Ejercicio Posicion ini. Tomar aire por la naz hinchandb el abdomen y soplar len ‘amente por la boca a la vez que se incina hacia adelante con et eueepo muy relaja- do. Volver a la posiioninicaltomando aite por la narz yexpulsindolo miando al frente. Volver a aspirar aie por la narz incinarse soplanclo, De 10 15 veces @ IGURA 21.9 eco n6° Ejercicio: Movilizacién de las bases pulmonares, ayudandose de un inturén de lona Colocar el cinturon alrededor del torax en la parte mas baja cruzar los extremos por delante, cogiendo el extremo derecho con la mano izquierda y el extremo iz- quiero con la mano derecha, Respirar por la nariz manteniendo flojo el cinturon y soplar lentamente a la vez que se aprieta el cinturon hasta que se termina de expulsar el aire, vuelver a tomar aire imtentando separar el cinturén con el torax a la vez que van aflojéndolo lenta- ‘mente y soplar de nuevo apretindolo, Repita de 15 a 20 veces. FIGURA 2.6 ei, n OTRAS TECNICAS ‘+ ELTGO: Expiration lente total glote owerte(denominacién francesa), + ELTGOL: Expiration lente totale, glote were en decubitus lateral (denomina- cin francesa). + ELTGO: Toal slow expiration glottis opened (cenominacion inglesa) ‘+ ELTGOL: Total slow expiration gots opened in lateral decubitus (denominacién ingles). La inalidad de estas técnicas es llevar ls secreciones desde los bronquios peri- {ericosalos de mayor calibre. El mantenimiento de laglotis abierta se faciitaintroduciendo un pequeno tubo Inueco en la boca, sujetindolo con los dientes, através del cual se respira. Cuando él ruido de las secreciones se oye mucho, se realiza un “bul” (denominacién ingle- ‘2, que consiste en tun golpe de tos de arrstre para expulsar las secreciones | ELELTGOL es una téenica que se reliza con el paciente en dectibito lateral sobre lado que se quieran movilizar las secreciones, Es una espiracin lenta con la boca abierts que se inicia con ventilacion normal y se contin hasta la masima expulsion el aire (VRE-Vol. de reserva espiratoria), ROSOLTERAPIA No se puede considera la aerosolterapia como una técnica de a isiotrapia res- jratora. Pero siempre que la tenga indica por su médica interesante marcar ta pata de aplicacin conjuntaaerosolterapia-fsotrapiarespratoria La aerosolterapia consisteen la administracion de un agente terapeutico me- Aiantelainhalacion de una atmosfera en la que éte ha sido suspend en forma de pequenas pariculas de baja velocidad de sedimentacién, Los aerosoles se utilizan para vehiculizar: 4 Agentes broncodiatadores. ‘b. Agentes Mluidificantes: Utilizados para fluidificar las secreciones. Farmacosanlergics,antinlamatoros, antbiticos, cetera Entre los tipos de aerosolterapia y los métodos de administracion encontramos: + Nebutizadoresactivads por gis comprimido.Estn disehados para fancionar con un caudal de 6,8 Vito, y con un volumen de solcon a nebulzar de 3:5 Su aplicacion duran unos 15 minutos si se cumplen las caractertsticas de flujo adecuados. Aun en las mejores condiciones de aplicacidn solo un 310-15% del producto depositado en el nebulizador llega a produett efecto farmacologico. ‘+ Cartucho presurizado: Es el método més utilizado en régimen ambulatorio, Gracias a la accion de un gas propelente, se libera en cada pulsacion tna do- sis exacta de firmaco. Aplicandolo correctamente s6lo un 12% de la closisaerosolizada produce efec- to farmacologico. Protocolo de aplicacién de la aerosolterapia Nos referimes ls aerosoles que se aplican con nebulizadoresaetivados por gas comprimido. [Es conveniente seguir unas pautas en el ciclo de la respiracién durante el tiempo que dure la nebulizacion, Se hacen unas respiraciones normales seguidas de una espiracion lenta y profongadla, a continuacion una inspracién profunda seguida de ‘una breve apnea y se continta con respiraciones normale. = Los aerosols broncodilatadores se ponen antes del drenaje postural = Los fluidifcamtes tambien antes del drenaje. ~ Los firmacos inalados se aplicaran después del drenaj y limpieza del arbot bronquial. ASPIRACION BRONQUIAL Laaspiracién de las secreciones bronquiales es uno de los culdados fundamen- tales de los pacientes que por su situacion clinica (ntubados, raqueotomizados, co- ‘atosos, etc.) no son capaces de expulsarlas mediante la tos. Gon frecuencia nos encontramos con pacientes que despues del tratamiento fi sloterapico y del drenaje postural a pesar de que las secreciones se hayan despega- do, no tienen buen teflejo de la tos, o suficiente fuerza muscular para conseguir luna “tos efica2 es en estos casos en los que tenemos que proceder a hacer la aspl- racion bronquial mediante sondas de aspiracign, Técnica de aspiracion Ha de ser: aseptica y atraumdtica. Para mantener las normas de asepsia se utiliza rin guantes y sondas estériles, nunca se utilizard una misma sonda para mis de una ‘spiracion y nunca se conservarn en soluciones liquidas ni en ningtin otzo medio. 4 Fn cuanto a la sondis, se uiizan de distintostipos: gruesas para triquea y bron- ‘quios principales y de menor diametzo para legar alos bronquios mas finos. Unas tienen un solo orficio y otras tienen ademas uno o dos orificios laterales. En pacientes no intubados, a introduccion de la sonda se hara por la nariz, sin aspiracion, para evitar que se adhiera ala mucosa bronquial, lo cual dficultarta su progresion y la lesionarta Cuando se ha introducido la sonda unos 10 em (sil paciente esta consciente), e {ndicamos que tosa para facilitar ue se abra la via respirator y Ta sondla sign esta via hhasta legar a la triquea. Entonces se hace la aspiracion y se extrae haciendola rotar suavemente. Si se quiere legar hasta los bronquios, se deberd tener en cuenta que por la anae tomia del arbol bronquial, cuando se introduce una sonda, casi siempre progres a través del bronquio principal derecho, es por esto que si nos interest aspirat el iz- quierdo, debemos hacer girar la cabeza del paciente hacia el lado derecho y elevar l- geramente la zona apical izquierda del trax. ‘La duracion de la aspiracion no debe exceder de unos segundos y si es necesario se repite varias veces, oxigenando al paciente entre una y otra nsCapitulo 6 Fisioterapia respiratoria en enfermedades broncopulmonares EPOC Bronquiectasias ‘Asma Enfisema pulmonar Absceso pulmonarisioterapia respiratoria en nfermedades broncopulmonares [EPOC (ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA) La EPOC es una entdad clinica que secaracteria por la obstrucciin difusa de las aereas, que no se modifica con los broncodilatadores. Se acompata de 10s yex- ppectoracion cronica asi como de disnea de esfuerzo en un principio y posterior- mente, incluso en reposo, Presenta una severa limitacidn al flujo aéreo que da lugar aun curso progresivo que finaliza en un cuado de descompensacion cardiortspi- ratoria La American Thoracic Society define la enfermedad pulmonar obstructiva erni- a (EPOC) como “aquella alteracién caracterizada por disminucién de los fujos aé- ‘eos respiatorios que no se modificansignificativamente tras varios meses de ob- servacion”. Fs, pues, un concepto hisicamente funcional que intenta dar una eno minacion comiin a diversos procesos que cursan con obstruccisn ms 0 menos va- Tiable, pero siempre rénica, al flujo aéreo, ‘Aunque en el termino EPOC se engloban patologis diferentes como el enfisema ‘yla bronquitis crdnica obstructiva, ambas comparten caracterstcasclnicas que ha- een que desde el punto de vista del tratamiento fsiterapicoapliquemos a veces ls ‘mismastécnicas pero con un protocolo de actuacion diferenciado. PROTOCOLO DE FR EN LA EPOC EN FASE AGUDA Objetivos = Limpiar el bel bron Mantener 0 mejorar la ventilacion pulmonar. ~ Reduci la resistencia en el dtbol bronguil ~ Controlar la frecuencia respirator Mantener la actividad de los misculos respratorios 9Técnicas = Drenaje postural segun toleancia = Fstimulacion de la movilidad diafeagmatica ~ Wibracione triccas = Gaping = Tos sista ~ Fspiracionalargada con labios fruncidos soph). Pauta Dos sesiones de fisioterapia respirator al dia de mas de 30 minutos de dura- ‘ion cada una, aunque la curacién variar segin la stuacion y tolerancia del pacente Observaciones = Hltratamientofisioterspico nunca debe ser fatigante para el paciente + Sele colocars en posturas de telajacion, ~ Todas las téenicas deben ser conducidas por la voz del fisioterapeuta, + Larehabilitacion diafragmaica requiere por parte del paciente la realizacion ‘muy frecuente de los ejerccios, procurando practicarlosal andar, aller, al su- Dir escaleras, al silbar etc., hasta conseguir que el diafragma se movilice con automatismo, PROTOCOLO DE FR EN LA EPOC EN FASE ESTABLE Objetivos > Reeducacion respirator ~ Mejorar a fuerza y resstencta a afta * Optimizar la capacidad ventlatora, = Entrenamiento al esuerzo ~ Movilizaion de secreciones. Técnicas + Ejeteicios diaftagmaticos ~ Respiracion controlada ~ Ejerccios de inspiracion contra resistencia ~ Autocontrol dela tos, = Ejetcicios de expansion pulmonar. = Bjeteicios de ariculacion escapulo, humeral y column = Fjetcicios de coordinacign: respitacién, movimientos toacicos. Control de la respiracion durante la marcha, subiendo escaleras, hablando, etcetera Pauta = El ndmero de sesiones variara segun el paciente y su capacidad de apren- dizaje. = Una vez aprendido tratamiento, lo realizarin en su domicilioy sera con- trolados periodicamente por el fsioterapeuta = Elobjetivo final del tratamiento serd reinsertar al paciente a sus actividades diaras, BRONQUIECTASIAS Se define ast la dilatacion permanente y anormal de los bronquios, acompanada de broncorrea mucoparulenta Se suelen dar en enfermos habitualmente no fumadores, con broncorrea muco- ppurulenta desde la infancia y acropaqutas. La Rx de torax nos mostrara un patron intersticial reticular con pequesias forma- cones quisticas de pared gruesa (panalizacion), La espitometria dara un trastorno de tipo obstructivo. El tratamiento fistoterapico especifco de las bronquiectasis es el drenaje posti- ral selectivo de la zona donde estén localizadas, combinaclo con otras técnicas que facilten la movilizacion y expulsion de las secreciones bronquiales. PROTOCOLO DE FR EN BRONQUIECTASIAS Objetivos = Conseguir la limpieza del arbol bronguil = Favorecer la eliminacion de secreciones, = Reducit las resistencias bronquiales = Redluci el riesgo de infeccion. “Mejorar la mecanica ventlatora, 81Tratamiento = Comibinar adecuadamente las siguientes técnicas para conseguir los objetivos, Técnicas = Drenaje postural seletivo de las zonas afectadas. = Vibraciones toricicas, + Percusion, + Tos asistida, = Movilizacion diafragmatica = Expansién pulmonar. Pauta = Para desprenuler las secreciones bronquiales es necesario mantenerse durante tunos 10 minutos en cada postura, trabajando la zona afectada, + Laduracion del tratamiento dependera de las zonas que se engan que drenat. = Se realizarin dos sesiones de tratamiento al dia, + Ensenar al paciente las posturas de drenaje apropiadas para que las realice en su domicili. (Estas posturas estan explicadas en el tema de las téenicas de FR) + Ensefar a algin familiar para que le ayude en su tratamiento domiciliario, = Gontrol periédico en su centro de tratamiento, ~ Siporindicacion médica realiza tratamiento de serosolterapia la pauta del tra- tamiento serd la siguiente ~ Aerosoles broncodilatadores y fluidificantes antes del drenaje postural ~ Aerosoles con antibisticos y otros medicamentos, despues del drenaje. ASMA Se define como la obstruccion reversible de las vis respiratorias, debido al es- trechamiento difuso dela luz bronquial, de intensidad rapidamente variable y que ‘ede esponténeamente o por efectos del tratamiento. ‘Son personas que presentan episodios de disneasbilante y que inicialmente en Jas fasesinterrisisestin asintomaticas pero a medida que avanza la enfermedad pre- sentan disnea casi constant. La radiologta suele ser normal y la espiometria mues- tra una obstruccion con prueba broncodistadora posiiva, El imercambio de gases se mantiene bien en repos. m2 El protocolo de FR en el asma es diferente en la fase intercrisis que durante la cri sis. Los mejores resultados en el autocontrol de la crisis en su fase inital los obten- dan los pacientes que han sido entrenados y han seguido un programa de fisiote- tapia respiratoria en las fases que estan prctcamente asintomticas- intercrsi MEDIDORES DEL FLUJO ESPIRATORIO MAXIMO © PICO DEL FLUJO (PEF) ("peak expiratory flow") DE USO DOMICILIARIO Es la medida del flujo maximo conseguido durante una maniobra de espiracion forzada, ‘se realiza con un medidor econsimico de uso domiciliario y puede ser utilizado. por cualquier adulto 0 nino a partir de 5-6 aos Es un parimetro condicionado por el esluerzo espiratorio del paciente; y refleja clestado de las vias aéreas de gran calibre; por lo que es un indicador de la obs truccion de las grandes vias Modo de utilizacion ‘Se debe ensenar al paciente oa su familia el aprendizaje cortecto de la tecnica: = Noes necesario tapar la narz = Comprobar que el medidor esta cero. = Realizar la maniobta siempre en la mista postura (mejor de pie) = Hacer una inspiracion profunda, = Colocar el medidor en la boca, com los labios apretados al tubo. = Soplar lo mas fuerte y rapidamente que se pueda, ~ Repetir hasta tes veces = Anoar el valor mis alto. Se realiza la maniobra tres veces al dia (por la manana y la noche suelen ser mas bajos, siendo la del mediodia la mejor); cuando el paciente esta en fase interes, sin sintomatologia se elabora una grfiea para conocer el “mejor valor personal” que ser vira para el control posterior de la enfermedad, Interpretacién del resultado ‘Se consideran normales valores entre el 80% y el 100% del “mejor valor personal Un valor del 50 al 80% indicara que una crisis puede estar cerca. Actuaremos igual «que en tna crisis asmatica (con ajuste de medicacién si fuera necesato). 83Valor inferior al 50% es necesario ademas, la administracion de broncodilatado- resy buscar ayuda sino mejora Utilidad = Control de la evolucion y su respuesta terapéutica - Bvaluar severidad de la crisis. + Disponer de valoracién objetiva, Referencia de valores de PEF segin talla y sexo Valores aproximados en nios Talla em Pecik Flow Talla om Peal Flow 110 150 150 370 120 210 160 425 130 260 170 470 140 315 175 500 “Mujeres segtin edad en adultos Talla em 204. a 60a, 150 370 340 320 160 390 370 340 170 410 300 370 180 30 10 390 Hombres segiin edad en adultos Talla om 204, a, 0a, 150 490 460 430 160 520 +490 #70 170 560 530 500 180 590) 560 530 PROTOCOLO DE FR DEL ASMA EN LA FASE INTERCRISIS Objetivos Entrenar al paciente en el autocontrol de la crisis asmatica Prevenirlas complicaciones que pucdan ocasionat la hipersecrecion bronquial aque suele haber después de una crisis ‘Mejorar la elasticidad pulmonar. ‘Mantener una buena mecanica ventilatoria Prevenir las deformidacles toracicas ocasionacas por una mala mecanica ven- tilatoria (especialmente en crisis) Tratamiento Ensenar téenicas de elajacion. Ejercicios diafragmaticos. jercicios de expansién pulmonar, Ensefiarles posturas de relajacion que combinadas con el “control de larespi- tacion’ le ayuden a controlar la criss. Ejercicios de columna, Pauta ‘Una vez aprendido el tratamiento en su centro, lo realizaran en su domictlio dliariamente. Acudirin periddicamente al centro para ser controlado por el fisiotera- peuta PROTOCOLO DE FR DURANTE LA CRISIS ASMATICA, Objetivos Autocontro de la crisis CConseguir una buena ventilacién pulmonar. CControlar LA FRECUENCIA RESPIRATORIA, Relajar Ios musculos accesorios dela respiracion. ‘Tratamiento CCorregit posturas ansmalas, ‘Movilizar el diafragma de forma controlada. Estinnular el aurnento del flujo espiratori. 8= Relajar la parte superior del trax y miembros superiors, = Control mental de la frecuencia respiratora Pauta ‘Se realizar este tratamiento fisioterdpico cuando se esta iniciandlo la crisis. Se practicari habitualmente en la fase intercrisis para legar a dominar la técnica ENFISEMA PULMONAR ‘Se llama enfisema pulmonar el aumento de los espacios aéreos pulmonares situa- dos después del bronquiolo terminal, ue se scampana de destruccién de paredes al- veolaes, Se da en fumadores que en reposo no presentan cianosis, con disnea de peque- ‘ho esfuerzo, con un torax hiperinsuflado, En la Rx de torax se ven los diafragras aplanados o inverts, las costillas hori- ~zontalizadas, aumento del espacio retroesternaly pérdida de trama vascular. Ena espirometria dard un problema obstructivo con un volumen residual muy aumentado, ‘La gasometriaesté poco alterada en reposo pero desatura con el esfuerzo, PROTOCOLO DE FR EN EL ENFISEMA PULMONAR Objetivos + Flexibilizar el tora. + Disminuir el volumen residual + Ensenar al paciente a manejar el diafragma. ~ Optimizar el rendimiento de su capacidad vital + Entrenarl al esuerzo, Tratamiento ~ Bjercicios diafragmaticos:iniciando el tratamiento con los ejercicis diaftag- ‘maticos en declive, pasar después a hacerlos en sedestacion, bipedestacion y caminando, ~ Enseriara hacer una espiracion alargada hasta el punto debido. Esto favorece- "i vaciar el pulmon pero no debe hacerse de forma violent, para impedir que ‘alga el aire de forma brusca y turbulenta, con lo que entraria en juego el es- trechamiento valvular de los bronquios impidiendo el vaciamiento del pul- mon. = Respiracion a ritmo lento pero en una medida que no produzea angustia, EL ritmo que se le imponga en un principio debe ser de inspiracion rapida y de espiracion Tenta, pero suave y sin violencia, adecuandola ana frecuencia que el paciente note que tolera y con el tempo i logrando un ritmo respiratorio ‘menos frecuente = Ejercicios generates, de control de la respiracion y de entrenamiento al esfuerzo, [Estos ejercicios han sido descritos en el capitulo de las téenicas, Pauta [ste tratamiento se le aplicara en su centro de fisioterapia respratoria hasta que lo aprenda y despues lo practicata a diario en su domicilio. Sera controlado perié- dicamente por el fisioterapeuta ‘ABSCESO PULMONAR Se define como absceso de pulmén a toda coleccién supurada, como consecuen- cia de una necrosis del parénguima pulmonar, en una cavidad con paredes propias. Como sintoma principal se puede considera la expectoracin fétida y abundante, El absceso pulmonar es susceptible de tratamiento fsioterapico siempre que exs- 18 comunicacion bronquial. PROTOCOLO DE FR EN EL ABSCESO PULMONAR. Objetivos = Drenar el absceso. ~ Bvitar la diseminacion broncogena por rotura del absceso. Favorecer la mecinica diatragmatica y costal. Técnicas = Drenaje postural selectivo de la zona del absceso. ~ Wibraciones toricicas ~ Tos asistida, a7- Bjercicios diafragmaticos. + Limpieza del érbol bronquial contrario al del absceso. Pauta = Sesiones de 20-30 minutos de duracion, = Almenas 2 veces al dia Durante la sesion de tratamiento conviene tener preparado un equipo de as- piracion bronquial, por sel paciente hiciera una vomica (expulsion de gran ‘antidad de puis procedente del absceso). Capitulo 7 Fisioterapia respiratoria en cirugia tordcica Preoperatorio Segmentectomia y lobectomia Neumonectomias Atelectasia Traumatismos costales Formacién de adherencias, Trasplante pulmonarFisioterapia respiratoria en cirugia toracica La fisioterapia respratoria supone un apoyo muy importante en el atamiento de Ios pacientes que vara ser sometidos a intervenciones quirirgics, a nivel de a ca- Jatoriciea y del abdomen alto Solo el hecho de abrir la caja toricca (loracotomia)supone una alteracion de la mecinica ventilator Si dems, cetine a eo tna resecin de alguna zona dl pul smn o a intervencign sobre el dafragma, comprenderemos la necesdad de iniciar un tratamiento isioterapico adecuado, con el fin de restablecer lo antes posible la funcion respiratoria ELtratamiento fsioterapico se impondei en tres fases = Preoperstorio = Postoperatorioinmediat. ~ Postoperatori del segundo tiempo = Tratamiento de ls postbles complicaciones postoperatorias. PREOPERATORIO El tratamiento preoperatotio sed diferente en: a, Pacientes con patologla previa o de alto riesgo quirurgico (EPOC, obesos, ancianos, etter) b. En pacientes sin estos problemas. Enel primer caso las técnicas de fsioterapia que debemos aplicar son las mismas que las descritas en el protocolo de la EPOC. Adlemas de familirizarlos con las te- nicas que les vamos a aplicar en el postoperatorio, En el segundo caso, nos dedicaremos a explicarle y enseftarle las técnicas y ej cicias que van a tener que realizar despues de la intervencion, s de suma importancia explicar al paciente lo fundamental que va a ser su acti- tud de maxima colaboracion con el fisioterapeuta para que el postoperatorio sea lo mas rapido posible y sin complicaciones, Coma medida de apayo Tes ensenamas a utilizar algin incentive respiratarin para que lo tiicen con frecuencia, o‘SEGMENTECTOMIA Y LOBECTOMIA = Segmentectomia: Reseccion de un segmento pulmona. = Lobectomla: Reseccion de un lobulo del pulmén, Objetivos = Conseguir la expansion pulmonar. = Evita la retencion de secreciones. = Recuperar a mecénica ventilatora = Prevenir deformaciones toracicas, + Restablece la colerancia al ejecicio. Tratamiento = Cortegit posturas amtialgicas. Relajacion = Fereicios diaftagmaticos. ~ _Ejercicios de expansion pulmonar especialmente de la zona imtervenida, = Tos eficaz, inmovilizando la zona de la herida para evitar el dolor, + Vibraciones toricicas para desprender secreciones. = Técnicas de control de la frecuencia respiratoria = Clapping suave y rtmico sin llegar a la herida, = Movilizacion de la articulacion escapulo-humeral del lado intervenido, Pauta ~ Fl tratamiento se realizara en los momentos de maxima analgesia, ~ Dos sesiones diarias. = Entre ls sesiones del tratamiento utilizar incentives respiratorios y aconsear- les tos frecuente y suspiros profundos. + Aconsejarles cambios posturales y movilizacion precoz, sino existe contrain- dicacion médica. NEUMONECTOMIAS ‘Neumonectomia es la exéresis total de un pulmon, Requiere un tratamiento fi- sioteripico muy cuidadoso, Con relativa frecuencia, los pacientes que han sufrido ‘una neumonectomia pueden hacer una hipermovilidad mediastinica que provoca una respitacion paradojica, 2 En el postoperator Objetivos = Evita la retencion de seereciones = -Mantener la ventilacion del pulmén sano. = Evitar posturas anomals. Tratamiento = Control y coreccon de posturas antaleas + jeticosdafragmaticos en decibsito supino. > Tesasistida = Espiracion lentaprolongad = Evtareldecubito lateral sobre hemitorax contaro al de la intervencién, A partir del 5°-6° Ejercciosdiafragmaticos en diferentes posturas, Nunca sobre el hemitérax con trario al de la intervencion. ~ jercicios de expansion de la caja toricica, = Ejercicios de movilizacion de la aticulacién escapulo-humeral. ~ Control respiratorio en la marcha + Entrenamiento y adaptacion a su nueva capacidad vital = Bjercicios suaves de columna Pauta = Dos sesiones de fsioterapia al dia en el postoperatorio inmediato. = Al ser dados de alta hospitalaria se les mantendra en tratamiento ambulatorio, practicando ejercicios generales de columna y caja toricica con control respira- torio, en prevencion de deformidades torécicas importantes y como medida de entrenamiento al esfuerzo. ATELECTASIA Laatelectasia o colapso pulmonae constituye una de las complicaciones mis fe- ‘euentes de las imtervenciones toracicas. El ejido pulmonar se colapsa por falta de ai Teacion. Con frecuencia son provocados por agin tapon mucaso que, obstruyendo ‘un bronquio, impide que el aire penetre en la zona afectada 93La auscultacion revela la desaparicion del murmullo vesicular y l torax se en- ‘cuentra con poco movilidad, ‘Segun la zona afectada pueden ser atclectasias lobares, segmentarias, lobulares 6 de toda un pulmon. Sila atelectasia esta producida por tapén mucoso o por hipofuncion diafragma ‘ica, la fisioterapia respiratoria iniciada cuanto antes seri parte fundamental en la e- solucion del problema, PROTOCOLO DE FR EN LAS ATELECTASIAS Objetivos = Restablecer la ventilacién pulmonar de la zona atclectasica, ‘Tratamiento: Drenae postural = lercicios de expansion pulmonar selectivos de a zona afectada |= Mbricionestoriics sobre a zona slectada assist con peso tric, = jercicios daagmticosendecublosupino y lateral sobe el lado aca. = Bersicos de expansion pulmonar contra essenca progesiva, = Capping Pauta + Sern necesarias varia sesiones de tratamiento al dia hasta que se comprue. bbe mediante la auscultacién y radioldgicamente que se ha restablecido la vemtilacion y expansion pulmonares, ~ Lanebulizacion antes y durante el tratamiento fisioterdpico ayudar a des: prender las secreciones, ‘TRAUMATISMOS COSTALES ‘Los traumatismos en la pared tordciea pueden suponer una importante afectacion. en Ia mecinica ventilatoria. Con frecuencia existe una contusion pulmonae que, cua do se suma con hemorragia y con trastomnos ciculatorios del pulmén, causa edema imtersticial y aumento de secteciones 4 Siaesto unimes el dolor intenso que siente el paciente con fracturas costales, com prenderemos por que hace todo lo posible por no mover la caja taricica, no hacer respiraciones profundas, no toser y mantener posturas antalgieas, Debido ala stuacion dolorosa que padece el paciente, el tratamiento fisoterspi- co debe estar en perfecta combinacton con la analgesia, En las casos mas graves con fracturas multiples de costills Ia inesabilidad de la pared toricica altera la presion intrapleural y los movimientos del tétax se hacen pe raddejicos, PROTOCOLO DE FR EN LOS TRAUMATISMOS COSTALES Objetivos ~ Restablecer la mecca ventilator ~ Prevenir las compliaciones pulmonares(atelectasias). = Evitarlaretencion de secreciones bronguiales Tratamiento = Movilizacion diafragmatica = Expansion costopulmonar (corrigiendo la respiracion paradojica). + Tos eficaz asistida con inmovilizacion de la zona dolorosa, = Control de la frecuencia respratoria, ~ Cambios postural, + Comreccion de posturas antigicas auta = Combinar el tratamiento fisioterépico con la analgesia, + Sesiones de 20-30 minutos (seguin tolerancia) 2-3 veces al dia, ~ Fstimular la continuidad del tratamiento con incentives respirators, = Ensenar al propio paciente a que inmovilce la zona doloross, FISIOTERAPIA RESPIRATORIA COMO MEDIDA PROFILACTICA EN LA, FORMACION DE ADHERENCIAS El tratamiento fisioterapicoirt enfocado a prevenir las secuelas que puedan que- dar después de un derrame pleural o de un neumotsrax, En estas casos €l mayor pr: 95Dlema suele ser que se formen adherencias, que a limitar los movimientos respira- torios del pulmon o pinzar el diatragma, sean causa de un deficit funcional PROTOCOLO DE FR Objetivos “Ayudara la expansion pulmonar (en neumotorax siempre que est conde raj. - Prevnirlaformacion de adherencias sitar el deficit funcional del pulmeon > Briar elbloqueo del dafngmn ‘Tratamiento El atamiento fisioterapico se basa en la lamada terapeéutica de posicion {que consisteen aconsejary entrenar al paciente aque reac el tratamiento en de cebito lateral sobre el lado sano, alternand la rotacin anterior y la posterior del troneo, ~ Fjrciciosdafagmdtics en diferentes posturas ~ Respiracion costal baja del pulmo afectado. ~ Expansion pulmonar del pulmon afectado. ~ Bjercicios de espiracion prolongada = Ejercicios de expansion pulmonar, con elevacion del brazo en la insptacin y descenso en la espracion. Pauta Sesiones de 15 minutos varias veces al dia (de 4 a 6 veces) Este protocolo de tratamiento fsioterépico se aplica también en las paquipleuri- tis que se forman como consecuencia de una pleuresia exudativa, ‘TRASPLANTE PULMONAR El trasplante pulmonar es una alternativa vida para clertas enfermedacles pul- ‘monares ireversibles, Por su complejdad técnica, necesita para su ejecucton de un equipo muliclisc- plinario, muy cualificado y bien coordinada 96 Es fundamental un programa de rehabilitacion para la preparacion del paciente ‘que va asertrasplantado, El programa se debe hacer de forma individualizada, te- ‘niendo en cuenta las caractersticas de cada individuo. ‘Muy importante es establecer una buena relacin del paciente con el equipo de ‘rehabilitacion, el cual se marcard como objetivos generale: ‘4, Mejorar 0 mantener la condicion fisica general de paciente. be, Disminuir la ansiedad generada por la intervencion. Mejorarsu situacion funcional respiratoria. El programa del trasplante pulmonar es muy amplio pero, como fsiterapeutas, lo _que realmente nos compete es elaborar y aplicar un procedimiento de fisioterapia res- Piratoria que siempre se individualizardy adaptara ala situacion de cada paciente PROTOCOLO DE FR EN EL TRASPLANTE PULMONAR. A. Preoperatorio B, Postoperatorio Ambulatorio Preoperatorio Se establecera segun a. Patologia de base, b, Estado del paciente cc. Bvolucion de la enfermedad. dd. Colaboracion del paciente. Objetivos Mantener la capacidad vital Mantener la elasticidad de la caja tordciea. Potenciar los musculos respiratories. Limpiar el arbol bronquial Entrenamiento al esfuerzo. CConcienciar al paciente para su proximo postoperatori. Técnicas a. Movilizacion diafragmatica, 'b, Ejetcicios de expansion castopulmona. ac._Drenaje de secreciones, en patologias hiper-secretantes d, Drenaje autogeno . Ejercicios de lexibilizacion articular y potenciacion muscular EEjercicios de entrenamiento al esfuerzo. Pouta Una vez hecha la valoracioniniial del paciente mediante: 4. Pruebas funcionales respiatorias b, Balance musculo-esqueleico, €. Pruebas de tolerancia al eserzo. 4, Actividades de la vida dia Se nica el tratamiento. en el gimmasio, donde acudiré una vez al dia durante las dos primeras semanas y de dos a tres veces por semana en las poseriores ‘Al pacient se le dan unas pautas para que siga el tratamiento en su domiclo Acudintal gimnasio con el © portly realizara el tratamiento con contra pale sloximetrico para mantener su saturacion por encima del 90% Postoperatorio ‘a, Inmediato en UCL >, Ena ©. Domiciliario. Enel postoperatorio inmedlato el paciente esta en la UCI, intubado o extubado, Paciente intubado 8. Valoraremos el tipo de monitorizacion, '. Inictaremos ejercicios de mantenimiento del recorrido articular y tono mus. cular Ejercicios en prevencion de problemas vasculares, Para evitarulceraciones, © Nose hardin cambios posturales ni lapping en las primeras 48-72 horas. Paciente extubado Tratamiento igual que en el intubado mas 4. Hacer que tome conciencia de su mectnica respiratora ', Bjercicios de control respiratorio. ©. Fjericios diafragmaticos. d. Ejercicios de limpieza bronquial. Para aumentar la capacidad vital, De potencia abdominal ig. De movilizacion de la caja tordcica Inicialmente se hacen muy suaves, para ir aumentando progresivamente Postoperatorio 2" etapa Paciente en sala Se continta con el programa iniciado y se incluyen Ejercicio de estiramientos. De MM.SS, De MMI Sedestacion. Marcha. Escalera Biciclera, Pouta Estos procedimientos se iin incluyendo paulatinamente, después de hacer una valoracion diaia y exhaustiva de cada paciente Se valorara el grado de colaboracion del pacientey la colaboracion e integracion familia. Postoperatorio 3° etapa ‘Tratamiento ambulatorio domiciliario, Ejercicios de entrenamiento al esfuerzo. Ejercicos de potenciacion muscular Ejercicios de estramiento. Dar pautas de ejercicios domicliaies. Imaplicar a la familia en el trata’, Dar normas de conduct Intentar aumentar su auto-confianza Liberarle del hospital.Capitulo 8 Fisioterapia respiratoria en cirugia cardiovascular Preoperatorio, Postoperatorio inmediato Postoperatorio (en gimnasio)Fisioterapia respiratoria en cirugia cardiovascular La fisioterapia respiatoria es una prctica obligada en todos aquellos pacientes que van aser han sido intervenes de cirugia cardiac. Las enfermedades cardicassusceptibles de crugla pueden ser congénitas 0 ad- quindas. Las congénitas mas frecuentes son: la comunicacin interauricular,comunicacon Jnerventricular, esenosis pulmonar, teraogia de Fallot, etcetera ‘Lasadquiridas mas frecuentes son: las estensis mitral, agra, rictspide etctera, Las ténicas de abodajeencirugiacardiaca son dos la toractomia lateral ya es- temostomia media, en ambastéenicas sera necesara la colocacion de drenajes; en Ja toracotomia lateral el drenae es intrapleualy en a esternotomia sera retoester- nal y percarica, Si ante cualquier intervencion quirdrgica el paciente presenta siempre un cier- to grado de ansiedad, esta se acenttia en caso de una intervencion cardiaca. Por 30 es de suma importancia que el iioterapeuta inci cl tratamiento preopera- torio algunos dias antes de la intervenci; esto supone que le podrs explicar en qué vaa consist el tratamiento postoperatoro, le trata, si hubiera, su patolo- 2a respiratoria de base, y lo tranquilizaré y trtari de conseguir su colaboracion mis activa Después de una inervencion de cirugia cardiovascular nos encontraremos nor- smalmente con: 4 Una disminucion dela CRF po: = Limitacion de la expansion oricica Incision de planos musculares. = Vendajes compresivos. ~ Debilidad de los musculos respiratorios. Disfuncion diafagmatica. 103,b. Una disminucion de la fuerza de la tos por: = Dolor. = Sedacion. = Inmovilizacion. ~ Miedo. ‘Como consecuencia = Aumento de secreciones bronguiales, = Atelectasis pulmonares, Portodo ello, la fisioterapiarespiratoria es eficaz y necesaria con los siguientes ob- Jetivos: ~ Prevencion de complicaciones postquirirgicas = Tratamiento si los hubiera, ~ Restablecer la funcion respiratoria normal, lo antes posible. PROTOCOLO DE FR EN CIRUGIA CARDIOVASCULAR Tratamiento preoperatorio = Concienciar de la importancia de obtener una buena colaboracion en la realt- zacion de los ejercicios, espectalmente en el postoperatorio, = En fumadores: + De 12a 24h para evitar complicaciones cardio-vasculares. + De+a 6 sem para disminuir el esputo. ~ Comenzar con los ejrcicios respiratorios dirigidas a + Mejorar la mecsnica respiratoria, + Ensefar la respiracion y expansion toraco-diafragmética, + Ensenar el mecanismo de la tos Ensentar manejo del incentivo respiratorio. Pauta ~ Sesiones en grupo, = Sesiones de 30'a 45'diarios. = 5067 dias como minimo, Postoperatorio inmediato Analgesia previa al tratamiento, 108 Paciente en decibito supino = Respiraciones profundas sin esfuerzo, para iradquiriendo un buen ritmo res- piratorio, = Expansiones toraco-diafragmaticas = Humidifieaciin con nebulizador, si es necesario, Sentado en la cama = Clapping (siempre que no le resulte desagradable al paciente). = Tos asstda con nuestras manos, = Incentive respiratorio Ejercicio diafragmatico, BIPAP o CPAP = Ejecicios de expansion cardiopulmonar. puta bos ssones iis unos 15320 «Temi pte 10 vcs da or Todo eto hata quel paste pueda aera inaso, que sie al 3° 4° ia da postpestor lrempo de dual yas rept dependern sempre des cess y posbiiades el pact Postoperatorio (en gimnasio) Deambulacion En sedestacién delante de un espejo = Expansiones toraco-dialragmaticas, = Ejetcicios de movilizacion cintura escapular = Fjetciclos de movilizacion tronco y cintura. = Movilizaciones de cuello y hombros, ~ Tos asistida yeficaz. = Incentivo respiratorio. ~ Homidificacion (si es necesaria). Pauta = 1 Sesion de 30° a 457 al dia, en grupo. = Incentivo respltatorio 10 veces cada hora, 105105 ~ Las moviizaciones se hacen teniendo en cuenta el tipo de incision (toracoto- ‘mia oesternotomia). = Los ejereicios se efectuan hasta el ala del paciente, normaliente alos 8 6 10 dias de la intervencion,y se le recomiendla seguir haciendolos en casa i ~ Eltiempo de duracicn, las repeticionesy el tipo de ejecicio siempre depen- Capitulo 9 den de las necesidades y l estado de cada paciente Fisioterapia respiratoria en cirugia abdominal Fisioterapia respiratoria en cuidados intensivos Girugia abdominal Girugia general Pacientes laringectomizados Trasplantes hepaticos e intestinales Cuidados intensivos Desconexién del respiradorFisioterapia respiratoria en cirugia abdominal Fisioterapia respiratoria en cuidados intensivos FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN CIRUGIA ABDOMINAL PREOPERATORIO CON PATOLOGIA PREVIA Objetivos = Optimizar la situacién del paciente con vistas a la intervention, = Hacer que el paciente se familiarice con el fisioterapeuta y con el tratamiento ‘que va a tener que realizar en el postoperatorio. Tratamiento = Se tratar la patologia preexistente sein protocolo escrito en este manu. = Sele explicara al paciente en que consiste el tratamiento y lo necesaria que es su colaboracién para evitar complicaciones postoperatorias, = Dar un incentivo respiratorio, Pauta = Sitiene indicada aerosolterapia se le aplicard antes dela fisioterapia respira- = Dos sesiones al dia, = Marcarle la frecuencia con la que se debe utilizar el incentivo respiratorio. PREOPERATORIO SIN PATOLOGIA PREVIA Objetivos = Entrenar al paciente en las técnias fisioterdpicas que va a realizar después de Ta intervencion, 109)‘Tratamiento - Ensenar ejericios diatragmaticos + _Ensenar ejercicios de expansion pulmonar. + Ensefarle a hacer una tos eficaz y contvolada, ~ Ensenarle a inmovilizarse la zona dolorosa + Ensenar a hacer la espiracion con la técni el soplido, Pauta + Seleharé patio una veal da dele dl sctompeut lo practique con bastante frecuencia el solo. ee eS POSTOPERATORIO. Objetivos ~ Evita las complicacionesrespratorias postoperatorias como: atelect monias, ecéter, eee Tratamiento ~ Cambios posturales lo mas precozmente que su situacion ituacion Lo permit, ~ Respiracion controlada con espiracion lenta prolongada con labios ae Prolongada con labios fruncidos 7 Heteicios de expansion pulmonar ayndado por el isoterapeuta, ~ Nibraciones toricicas, para desprender las secreciones, > Tos asistida con inmovilizacién de la zona operatoria ~ Movilizacion activa de miembros superiors ¢infetiores, ~ Ejercicios ditragmiticos a partir del 2°-3¢ da, Pauta {eiconveniente hace sesiones conas y frecuentes 3-4 vecesfda de unos 10-13 Acrosolterapia previa a la isioterapia. Controlar la frecuencia con la que utiliza el ineentivo respiratorio. no FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN CIRUGIA GENERAL Casi todos ls pacientes que van a ser sometidos a una inervencion quirar- sla, sobre todo en el abdomen, deberian se tatas con fisioterapia respira. tori antes y después dela intervencion, No entraréen detalles sobre cada tipo de operacicn porque la base dela isioterapia es la misma en toda las opera tones, es decir, recuperar la mecinica ventiltoia evitar la retencion de secre. tones y las complicaciones postoperatoris mas frecuentes como atelectasias, La anestesia, la intubacién endotraqueal y la falta de movilizacion van a ocasio- nar un aumento de a secrecinbronual que, nko a a cisminion del rel t- sigeno y al dolor, hara que el paciente tenga dificulad para expectorar. Los pacientes de riesgo quirrgico, que sueen ser: Jos que tienen una patologia previa los obesos, famadores, ancanos, ec, hay que trataros en el preoperatorio. ‘on un protacolo diferente de los demas. El sioterapeuta en contact con el méd- 0 valorari las pruebas funcionales que le hayan realizado previamente a a inter- ‘encion ys lo cren necesario se eptinin estas pruebas ta unos dias de tratamiento fsioterspico preoperatoro, FR EN PACIENTES LARINGECTOMIZADOS Preoperatorio Objetivos a. Ensefiaral paciente las técnicas que tiene que realizar después dela interven ion, b. ‘Tatar su patologia espiratoria de base si la hubiera €. Ensenarle a conocer su mecanica respitatoria, 4. Concienciarle de la importancia de su colaboracin. Postoperatorio Objetivos 4. Limpiar el drbolbronguia b. Conservar la mecanica respiratoria ¢. Evitar complicacionesrespitatorias atelectasis, neurnontas, etter. muTécnicas ‘a. Respiracion diafragmatica b, Ejeicios de expansion costal ‘¢, Bjereicios de control de la respiracion, 44, Drenaje postural . Aspiracion bronquial Pauta ‘a. Enel postoperatorio inmediato hacer 2 sesiones/da, b. Si es ecesario se aplicaré trata de acrosolterapia para fludificar las secre- ciones, antes de cada sesion de fsioverapa, FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN TRASPLANTES HEPATICOS E INTESTINALES Dentro de la cirugia abdominal merece una mencion especial el tratamiento fic sioteripico de los pacientes los que se les vaa realizar un ttasplante hepatic. Debe aplicarse el protocolo de cirugia abdominal, peto con la particularidad de ‘ratarse de pacientes de larga estancia hospitalava alos que habri que afadir ala fi sioterapia respiratora, la rehabilitacién motora y potencial muscular. PROTOCOLO DE FR EN LOS TRASPLANTES HEPATICOS E INTESTINALES A. Preoperatorio, B. Postoperatorioinmediato C Ambulatoro, Preoperatorio Se establecera segtin: a, Patologia de base b. Estado del paciente ©. Colaboracién del pacient, Objetivos a, Entrenar al paciente en el ejercicio, '. Mejorar la elasticidad de la caja tordcica na ‘. Ensenar as téenicas de FR pata el tratamiento postoperatorio, 4d. Realizar el entrenamiento muscular «. Concienciar al paciente de la importancia de su colaboracién en el postopera Técnicas a. Movilizacion diafragmatica (sino existe asctis importante), ’, Ejetcicios de expansion costo-pulmonar. «. Drenaje de las secreciones, cuando existen patologias hiperseeretantes, 4, Ejercicios de lexbilizacion articular y potenciacion muscular. €. Ejetccios de entrenamiento al esfuerzo. Pautas ‘Antes de iniciar el tratamiento, se evaluain: a, Pruebas funcionales. . Balance masculo-esqueletico, . Pruchas de tolerancia al esfuerzo. 4. Situacion antmica del paciente El tratamiento se inicia con una sesion daria en el Hospital y se le marcaran al pa- ciente unas pautas para que las continde, el solo, en su domicilio, Postoperatorio a. Inmediato de UCL b, Ensala . Ambulatorio, Inmediato en UCI ‘Sie! paciente esté intubado: a, Iniciaremos ejercicios de mantenimiento articular y del tono muscular. b. Ejercicios de prevencion de problemas basculares, En paciente extubado ‘a, Enseharle a tomar conciencia de su mecsnica respiratoria, 1b. Ejercicios de control de la respiracion «c. Ejercicios de expansion costo-pulmonares, 4, Tos asistida‘, Inmovilizacion de la zona operatoria, ‘Todas las técnicas se harin de forma muy suave. Tratamiento en sala (2* fase) Se continua el tratamiento iniciado en UCL y se incluiran: Ejerccios en sedestacisn, .. Manejo del incentivador respiratorio, Ejercicios de MMSS Ejercicis de MMIL Bipedestacion, Marcha Potenciacion muscular, con resistencia, Pouta [Estos ejericios se iran incluyendo paulatinamente, valorando diariamente eles tado del pacientey siempre muy atentos a posibles complicaciones Tratamiento ambulatorio (3° fase) En esa fase se incluye, ademas de lo anterior: jercicios de entrenamiento al esfuerzo, Estiramientes. Potenciacion muscular, Pautas de ejercicios domiciiarios. Pedi colaboracion a familiares, FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN CUIDADOS INTENSIVOS En las unidades de cuidados intensivos la fisioterapia respiratoria es una pric tica obligada en todos aquellos pacientes alos que se les han practicado otras for- ‘mas de terapia respiratoria intensiva (intubacion endotraqueal, traqueotomia respiracion artificial, eteétera). Los pacientes cardiovasculares operados estan es pecialmente abocados a la posibilidad de complicaciones respiratorias, siendo Por ello necesario tratarles con fisioterapia respiratoria desde los primeros mo mentos. ns Son susceptibles de tratamiento fsioterdpico todos los pacientes en ls que exis te una alteracion respiratona aguda o cronica,o en los que por diversas circunstan- cias puedan desarollarla como son los pacientes quirrgicos(ioricicos oabdomi- rales) que por su stuacion requieren cuidados intensivos. En los pacientes con ventilacin mecanica, cuando se realiza el tratamiento fi sioteripco, se aplcan las tcnicas de vbraciones y expansion pulmonar adapndo- las al ritmo del respiradorasimismo se pueden realizar los drenajes postualesy el, lapping, siempre que la stuacion del paciente lo permitay observando su situacion Jpemodinamica mediante los monitors los que estéconectad, Cuando se va.ainiciar la desconesion de un paciente del respirador, es de suma mportancia la labor del fisioterapeuta en colaboracion con el resto del personal que interviene en elo. La desconexion constituye un proceso que puede resulta difieil por los proble- ras fsiologcosy pscologicos que presenta, equirendo la colaboracion de too el personal que leva cabo la trea, Existen dos formas de realizar una desconexion: la ripida o “convencional”y la gradual o “intermitene”. En esta hima se hace mas necesari a fsioterapia resp Tatoria y cuando el médico consicere que el paciente cumple los parimetos nece- sarios para intentar la desconexion sera cuando tendzemos que intervenir noso- ros PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN LA DESCONEXION DEL RESPIRADOR Objetivos = Conseguir que el paciente respire esponténeamente. Recuperar a mecanica ventiatova ~ Regular el ritmo respiratorio. Mejorar la potencia muscular. ~ Bvitar las resistencias bronquiaes, Tratamiento = Ensenar al paciente a que tome conciencia de su respiracin. + _Ejetccios diafragmaticos, primero pasivos y despues activos asstides iracion lenta y prolongada con labios frunciis,Ejerciclos de expansion costopulmonar. “Técnicas propias del drenaje y expulsion de las secrectones bronquiales, Ejercicios de movilizacion y potenciacion muscular de MMI y SS. Pauta 6 CConseguit la colahoracion del paciente expli tamiento, Iniciar sesiones cortas, valorand la situacién del paciente y procurando no agotarlo Tr aumentando la duracion de las sesiones de fisioterapia, segin latolerancia el pactente hasta conseguir una pausa continua, Mantener el tratamiento fsioterapico de su patologia de base indo los objetivos de nuestro tra Capitulo 10 Fisioterapia respiratoria en pediatria Indicaciones Displasia broncopulmonar Bronquiolitis Asma Fibrosis quistica 0 mucoviscidosis Atelectasia Fisioterapia respiratoria postquiruirgica Deformaciones toracicas Aspiracion de un cuerpo extrafioFisioterapia respiratoria en pediatria Aa fisioterapiarespiratora en pediatria se la ha de dar un importante valor pre- ventivo, para evitar complicaciones secundarias @ una obstruccién bronquial por se- ‘reciones, 0 ala infeccion por retencion de las mismas, asi como impedir las secue- las que puedan quedar en el pulmén cuanlo no se han evitado estas complicaciones. En enfermedades como la bronquialitis, la aspiracion bronquial el asma, et, la existencia de un tapon mucoso puede ocasionar una atelecasia una infeccion, sila “obstruccion causada por este tapdn impide Ta entrada de alre en una zona del pul- ‘Las técnicas de fisioterapia aplicadas son las mismas que en adultos, la diferen- cia esta en que a los ninos hay que aplicares estas téenicas: 1 De forma pasiva cuando el nino no es capaz de colaborar (neonates y lactan- tes). b. Con ludoterapia (mediante juegos) en escolares pequetos €. Fisioterapia respiratoria activa en ninos mayores y adolescentes En la fsioterapia respiratoria pasiva ser el isoterapeuta el que se adapte a la fre- ccuencia respiratoria del nino al aplicar las técnicas. Ast pues, tanto la presion con las manos en las vibtaciones toricicas, durante la espiracién, como la presion ab- Expansn otal = Clapping 9 = Aumento del flujo espiratorio, = Tos controlada, = Entrenamiento al ejericio fsico, = Bjetcicios generales de columna y mecinica costal, = Ejerccios diafragmaticos con “control de la respiracion’. Pauta = Enneonatos y lactantes isioterapia respiratoria pasiva, ensenando alos pa dres las teenicas para que realicen el tratamiento en su domicilio dos veces al dia, = A pantr de los 34 atos utilizar Ia lucoterapia como tratamiento utilizando jue- 308 que favorezcan el drenaje de las secreciones, la os, el soplido y recomen- dar deportes como la natacion,saltaren cama elastica, etcetera - En ninos mayores y adultos ensenarles el autotratamiento: posturas de dre- naje, tos controlada, ciclos de respiracion alternandlo la respiracion suave com la respiracin jadeante, expansién costal con ayuda de un einturén, etc ~ Aconsejamos realizar el tratamiento en su domicilio das veces al diay con- trol peridico en su centro por el fisoterapeuta, ATELECTASIA aatelectasia es una complicacin frecuente en la patologla respiratoria del nino, En procesos de hipersecrecién bronquial debidos a bronquitis, asma, bronquiolitis © postintubacion, un tapon mucaso puede obstrui la luz bronguial, lo que ocasiona- il colapso del parénquima pulmonar sireado a través del bronquio obstruido. EI protocolo de fisioterapia respiatoria ya esta ineluido en este manual en el ca- pitulo de las complicaciones postoperatorias, Es el mismo en el nino que en el adul- to, unicamente decir que las técnicas se aplicaran de forma pasiva en nies que por su edad no son capaces de colaborat FISIOTERAPIA RESPIRATORIA POSTQUIRURGICA En los cuidades postquirargicos del nifio debe estar incluida la fisioterapia resp- Tatoria, ya que las complicaciones respiratorias mas frecuentes del postoperatorioin- medliato pueden ser ocasionadas por obstruccion bronguial debido al aumento de se creciones y falta de movilizacin, Ls‘Aumento de secreciones + Poca movilizacion = Atelectasa distal Las atelectasias o colapsos pulmonares pueden ser evtados si desde el primer dia del postoperatorio se inicia el tratamiento fisioterapico apropiado. (Cabe resalar la importancia que tiene el tratamiento preoperatorio para que el ni- fo se familiarice con el fsioterapeuta y com las téenicas que tend que realizar des- ppués de la intervencion PROTOCOLO DE FR POSTQUIRURGICA Objetivos = Prevenir las posibles complicaciones respiratorias en el postoperatoro, = Restablecer la mecainica ventilatria lo antes posible. ‘Tratamiento = Movilizacion precoz, con cambios posturales frecuentes. + Incentivar al nino mediante juegos para que realce las téenicas fisioterdipicas que nos propongamos (ludoterapia) ~ Drenaje postural de ls secreciones, = Vibraciones toricica. ~ Fstimular la tos o aspiracion bronquial st lo precisa, Pauta = De 3.4 sesiones cortas al da DEFORMACIONES TORACICAS PECTUM EXCAVATUM (Embudo xifoideo. Thorax infundibulum) ‘Tratamiento fisioterspico Objetivos + Flexibilizar la region dorsal y a toracica + Tonificar la musculatura extensora del raquis. = Mejorar la capacidad ventilator si existiera compromiso pulmonat, 126 Higiene postural No deben realizarse ejercicios ni actividades en dectbito prono o en posicién de cuadrupedo, Mantener los hombros hacia atti, Ejercicios En dectiito dorsal, peas flexionadas, 1. Inspiraciontordcicalenta y ampli, ligera pausa en inspiracién, Relajacion, 2. Inspiracion abdominal lenta y amplia,ligera pausa en inspitacién, Relaja- ion, 3. Igual que el ejerccio anterior pero con peso sobre el abdomen, para poteneiar cl masculo transverso, En decibito dorsal, piernas Nexionadas, pies apoyadas en el suelo y una almo- hada o rollo debajo de la region dorsal 1. Inspiracin profunda elevando los brazos hasta llevarlos a ras del suelo. Es- piracion lenta hasta volver ala posicidn inci 2. Inspiracion profunda al tiempo que se presiona en ambos lados del torax, para impedir la expansion transversal 3. El mismo ejereicio anterior, realizado por el propio paciente,inmovlizandase ‘con las manos las titimas costillas 44. Inspiracion profunda con expansidn antero-posterior del torax, elevando a de- presién tordcica, Los homibros deben estar bien apoyados y extendidos. 5, Maniobra de Valsalva dirigida para elevar la depresion, Estos ejercicios, Ilamados de modelaje tordcico, se personalizan en cada pa- ciente, TORAX EN QUILLA (Pectus carinatum. Térax en espolén) Tratamiento fisioterdpico Objetivos 1. Mejorar la anatomia ce la caja torcica Desarrllartransversalmente el torax. 2 3. Conegit la actitud postural 4. Tonificar la musculatura abdominal nrEjercicios 1. Respiracion ciafagmatica, Parte superior del oraxrelajada 2. Respiracion diafragmatica, contra resistencia, 3, Adlominaes: Recto anterior (sinegia con dafrag). a. Alominales: Oblicus (sinenga con diafragma) b. En decubito dorsal, con un brazo extendido a 180°, mano iequlerda so- bre la base lateral del trax iquierdo, realizar eercicios de expansion la terl del tor ful que el anterior, cambiando ls brazos. Ejercicios de moldeado 1. En decabito dorsal con los brazos extendidos a 180° hacer presion sobre el es- temén e indicat hacer inspiraciones profundas,dirigiendo el aire hacia las ba- ses pulmonares 2, Llenar los pulmones de aire y con Ia glotis cerada pasar el aire del trax al ab- ddomen y viceversa, tes veces y después espirar. ASPIRACION DE UN CUERPO EXTRANIO La aspiracion de un cuerpo extrato es un acidente que se produce con bastante frecuencia entre la poblacion pedtica La edad mis frecuentees entre ls 6 meses ‘ylos3aflos, pero se puede presenta cualquier edad. Los sintomas elinieos que pro- vvoca depend dela lcalizacion del cuerpo extrano. Elnino puede presentar signos y sintomas de asfixa aguda a eausa de una obs- ‘ruccin traquea,jadeos, cuando se ocluye un bronquio principal, puede presen tarsimplemente tna tos erica o un esputo sanguinolento si se ve afectada una ia aétea segmentaria Eltratamiento de eleccin es la broncoscopia, peto si ésta no tuviera éxito porque lcuerpo extrano estuviera en una via segmentaria 0 cuando el diagndstico no esta claro, e pueden intentar métodes menos directos como el drenaje postural yl f sioterapia respirator Rs PROTOCOLO DE FR EN LA ASPIRACION DE UN CUERPO EXTRANO. Objetivos = Mejorar la ventilacién pulmonar de la zona ocluida pot el cuerpo extra. = Favorecer el drenaje de las secreciones bronquiales ocaslonadas por la infec- cidn que se ocasiona en torno al cuerpo extra, Favorecer Ia expulsién del cuerpo extra. Tratamiento = Drenaje postural de la zona pulmonar ocluida = Expansién pulmonar de la misma zona, ~ Ejericios diafragmaticos. = Clapping = Tos asistda, Vibraciones toracicas Pauta = Humidificacion y aerosolterapia con broncodilatadores antes de eada sesion, = Tres o cuatro sesiones de fsioterapia al dia. Antes de iniciar el tratamiento fisioteripico en la A.C.E. hemos de plantearmos las siguientes cuestiones: gDonde esa stuado?, jexisteen realidad o simplemente se sos pecha?, gque grado de afectacion presenta el nino? Solamente se debera iniciar el tratamiento si el cuerpo extrafo esta enclavado en luna via segmentara ala que no tiene facil acceso el broncoscopio. Si por la sintomatologia que presenta el niio se sospecha que el cuerpo extratio ‘esta situado en un bronquio principal o en triquea solo estar indicada a Risotera- pia respiratoria despues de su extraccién por broncoscopia si existe patologia respi- 29Capitulo 11 Fisioterapia respiratoria en geriatria Fisioterapia respiratoria en geriatria Los ratamientos de fisioterapia respratoia en geiatea persiguen dos fines bien iferenciados: 1. Gomo medida preventiva y de mantenimiento 2. Como medida terapeutia En ls primeros cpttulos de este Manual se han expuesto los principio anasmi- ‘co-funcionales que determina el comporamiento del sparato respiratorio en sus die- El paso del tiempo va haciendo que estas estructuras invaucionen de forma que la deshidratacion de los discos intervenebrales y la esifeacion progresiva de las ar- ticulaciones condrocostales y costovertebalesconformen en el anciano Un Wr sido yuna cifesis dorsal marcada, [a disminucidn de masa muscular y, en concreto, la petdida de contencisn del ppaquete abdominal reducenda el record del diafrgma genera la hipoventilacion ‘ronica en las bases pulmonate, un aumento del shun fistologico y tos infige, La peérdida del abito de respiracion nasal alters el acondicionamiento del aire que en texen los pulmones, {a disminacin del namero de clos y de su movimiento, unides a la atofa de las glindulas secretoras mucosas, producen un espesamenta del moco, distin n del refeo dela ts, aumento de zonas de hipoventiacién pulmonar, fcilitan do la infeccion respiratora y el tan temido “efecto en cascada” que supone la de compensacion de otras enfermedades que estaban previamente compensa, por. «que, al envejce,cambia y disminuye lacapaciad de reserva de otros Grganos yap ‘aos que pueden claudicar en cualquier etapa del proceso agudo, La degeneracion de la membrana alveolar y la pérdida de vensoativo pulmonar cecasionan la aparicion de 2onas de enfisema cento-lobulilr 1a peda de elastic de las fibras de soporte va conformando un palms ca «da vez mas fibroso y la prdida de elastcidad capilar genera tastornos en la perf sion y un aumento de la resistencia vascular pulmonae. 1aManual de Fsioterapia Respiatora Estas alteraciones dan lugar a un patron respiratorio en el anciano sano bssica- ‘mente toricico o, incluso, paradojico y en su conjunto se puede decir que el pulmén senil ventila mal, ventla mucho y ventila superfiialmente, ‘La repercusion mas importante de todas las alteraciones anatomo-funcionales cen el aparato respiratorio senil se traduce por una marcada disminucion de hasta tun tercio en la eapacidad de adaptacion al ejecicio, PROTOCOLO DE FR EN GERIATRIA Objetivos = Prevenir el empeoramiento de la funcién respiratoria, = Mantener la capacidad del resto, + Restaurar y corregir la funcion danada ‘Tratamiento en ancianos sanos Se elaboran programas confines preventivos cuyas caractersticas principales son: A. Loseercciosrespiratorios se realizan dentro de un conjunto de gjercicos de revializacion o mantenimiento encaminados a = Mejorar la funcion respiratora = La coordinacion psicamotora ~ Laamplitud y grado de independencia de todas as ariculaciones = La coordinacin de los patrones de la marcha ye equlbro bi. Los ejercicios se realizan en grupos de 10-15 personas como maxim. Ejercicios respiratorios Programa de mantenimiento.Instauramos el siguiente orden: ~ Relajacion-concentracién para realizar toma de consciencia postural ~ Adguisicion de habitos posturales que mejoren el rendimiento de los muscu los respirators, ~ Toma de consciencia espiratoria ~ Reeducacion del habito de respiracién nasal, £1 90% de los ancianos que ta tamos han perdido dicho habito, ~ _Addquisicion de ritmo respiratorio, coordinaéndolo con les movimientos, Ejem plo: los movimientos que suponen flexin se realizan espirando y los que su pponen extension inspirando, Foioteraa respratora en geatia = Aprendizaje de la respiracion diafragmatica y de la importancta de la prensa, abdominal Siempre que sea posible realizara paseos cortos peto frecuentes ~ Durante el buen tiempo estos paseos se realizaran al aire libre. ~ No exponerse a arnbientes mal ventilados o polucionados. = Ayuda y apoyo en el abandono del habito tabaquico. Pauta Depende del nivel asistencia en donde se realicen los tratamientos. En principio, se recomienda la practca diaria durante 30 minutos, y postetiormente una super sion adecuada de la correcta incorporacién de habitos asi como una valoracion pe- rodica de los factores de riesgo.——_——————_ Bibliografia MACCAGNO, A.L. Kinesiologla Respiratoria, Editorial Elicien. Barcelona 1973. = AGUSTI VIDAL, A. Neumologia Bisica,Ineacional de Ediciones y Publicaciones, $4. 1986. AGUSTI, A. GN, Funcion Pulmonar Aplicada, Puntos Clave. Editorial Mosby/Doyma Libros, .A.1995, ~ NOGUER ¥ MOLINS, Exploracion Clinica Prtia, Editorial Clentfico-Medica, 1962 ~ INGWERSENS, N. Fisioterapia Respiratoriay Cuidados Pulmonares,Salvat Editores, $4. 1980, = Las Vias Aéreas Pedidtricas ~ Clinicas Pediatricas de Nonteameética, Editorial Interamericana. Volumen 4/1984, 139