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Dor visceral
Tem origem nas vsceras e transmitida pelas fibras C (viscerais aferentes) que acompanham
os troncos simpticos. Tem distribuio difusa e imprecisa, acompanhada, frequentemente,
de fenmenos autonmicos, como nuseas, vmitos, diarreia, constipao, sudorese e palidez.
Leva o doente a uma atitude de inquietude, procurando uma posio que diminua a dor.
Dor referida (vscero-cutnea)
a dor sentida em locais distantes da sede real do fenmeno doloroso, sendo transmitida pelas
fibras A (crebro-espinhais) e C (viscerais aferentes). geralmente bem localizada e percebida
sobre a pele ou estruturas parietais. Costuma acompanhar as dores visceral e parietal, mas
pode aparecer isolada, como nico sintoma.
Dor parietal (somtica profunda ou reflexo peritnio-cutneo de Morley)
Tem origem no peritnio parietal (de inervao abundante e lateralizada) e transmitida pelas
fibras A (crebro-espinhais). Tem localizao precisa e se acompanha, frequentemente, de
contratura da musculatura abdominal, determinada por reflexos medulares do segmento
correspondente. Leva o doente a permanecer quieto, evitando a movimentao ou a tosse que
aumentam a dor. Nos quadros abdominais agudos em que h peritonite difusa ou localizada,
entram em atividade os trs mecanismos acima citados.
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4 - Quais so os exames complementares mais comumente utilizados no diagnstico do abdome agudo?
Sob o diagnstico genrico de abdome agudo podem estar includas diversas entidades
mrbidas, tanto abdominais como extra-abdominais, e que podem ter origem tanto em
processos patolgicos de competncia clnica quanto cirrgica. Os recursos diagnsticos mais
importantes, portanto, continuam sendo uma anamnese pormenorizada e um exame fsico bem
feito.
Diante de um quadro de abdome agudo, devemos considerar o paciente como um todo, jamais
nos fixando somente no exame abdominal, sob pena de cometermos graves erros diagnsticos
e, at, de submetermos o doente a laparotomias desnecessrias, na vigncia de outras leses
extra-abdominais capazes de ocasionar quadros dolorosos abdominais. o caso, por exemplo,
do infarto do miocrdio, das pneumonias, da embolia pulmonar, de algumas colagenoses, da
insuficincia supra-renal aguda, do diabetes descompensado, da porfiria, da uremia, das
radiculites, da tabes, da intoxicao pelo chumbo, arsnico ou tlio, da anemia falciforme, da
prpura de Henoch-Schonlein, entre outros.
Neste tipo de abdome agudo, a dor insidiosa, inicialmente difusa, mal caracterizada (dor tipo
protoptica) e torna-se localizada com a evoluo d o quadro (dor epicrtica). A dor contnua e
vai aumentando de intensidade com o decorrer das horas. A localizao da dor, geralmente,
sugere o diagnstico etiolgico.
O paciente apresenta, ainda, nuseas, vmitos, mau estado geral e febre. A febre um sinal
muito importante e frequente neste tipo de abdome agudo. Inicialmente, ela baixa e eleva-se
com a evoluo do quadro ou com a presena de complicaes. Com o evoluir do quadro,
ocorre parada de eliminao de gases e fezes, consequente ao leo paraltico secundrio
peritonite que sempre acompanha o abdome agudo inflamatrio.
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8 - Quais so os principais dados do exame fsico geral do abdome agudo inflamatrio?
So eles:
Alterao do estado geral (regular ou mau estado geral),
Febre,
Taquisfigmia,
Desidratao (mais intensa quanto maior o tempo de histria e quanto maior for a
extenso da peritonite),
Palidez cutneo-mucosa,
Nveis pressricos tendem a abaixar devido desidratao e sepse.
9 - Quais so os principais dados do exame fsico abdominal do abdome agudo inflamatrio?
So eles:
Dor palpao superficial e profunda (localizada ou generalizada),
Resistncia abdominal palpao voluntria e involuntria,
Descompresso brusca dolorosa,
Diminuio ou ausncia dos rudos hidroareos,
Palpao de um plastro, que representa o bloqueio inflamatrio que geralmente
acompanha o abdome agudo inflamatrio,
A percusso abdominal determina a mesma reao dolorosa que a descompresso
brusca.
preciso enfatizar que todos esses sinais tm o mesmo significado, qual seja, so sinais de
irritao peritoneal, consequentes peritonite. Existem inmeros sinais que expressam
peritonite: sinal de Blumberg, sinal de Murphy, ponto cstico doloroso, sinal de Lapinsky, sinal
de Rowsing etc. Todos esses sinais significam, direta ou indiretamente, o mesmo, ou seja,
peritonite aguda (localizada ou generalizada).
Nas peritonites plvicas (apendicites, molstias inflamatrias plvicas, diverticulites etc) o toque
retal doloroso e pode-se notar abaulamento do fundo-de-saco. Nessas situaes, a
temperatura retal costuma ser mais elevada do que a temperatura axilar.
10 - Quais so as principais causas de abdome agudo inflamatrio?
Existem inmeras entidades que determinam o abdome agudo inflamatrio, tais como
apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite aguda, molstia inflamatria
plvica, entre outras. A seguir descrevemos algumas particularidades das trs principais
causas.
Apendicite aguda:
Paciente habitualmente jovem.
Dor abdominal epigstrica ou periumbilical, incaracterstica, que se torna precisa e se localiza na fossa ilaca direita.
Febre tardia e sinais de irritao peritoneal na fossa ilaca direita.
Colecistite aguda
Histria anterior de colelitase.
Dor em clica no hipocndrio direito, que passa a ser contnua.
Febre e sinais de irritao peritoneal no hipocndrio direito.
Pancreatite aguda
Histria anterior de colelitase.
Dor epigstrica contnua, irradiada para ambos os hipocndrios (faixa), acompanhada de vmitos.
Febre e sinais de irritao peritoneal no epigstrio e hipocndrios.
Diverticulite aguda
.paciente acima de 40 anos.
.historia de constipao.
.Dor em fossa ilaca esquerda.
.febre, disria, fecaluria,
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11 - Quais so os exames complementares mais utilizados no abdome agudo inflamatrio?
O quadro clnico, geralmente, suficiente para definir o diagnstico e, muitas vezes, a conduta.
Porm, em muitas situaes, existe a necessidade de utilizar exames subsidirios, tanto
laboratoriais quanto de imagem. Fazemos uso desses exames quando h dvida diagnstica
e para avaliao geral do paciente.
Neste tipo de abdome agudo, a dor em clica e difusa em todo o abdome. Alm da clica, o
paciente apresenta distenso abdominal, que to mais intensa quanto mais distal, no trato
digestivo, for a obstruo. Encontram-se, ainda, parada de eliminao de gases e fezes,
nuseas e vmitos consequentes obstruo.
14 - Como classificado o abdome agudo obstrutivo?
Quanto distenso, ela pode ser simtrica ou assimtrica. Na obstruo do clon esquerdo, se
a vlvula ileo-cecal for continente, teremos a distenso somente do clon, determinando um
abaulamento assimtrico do abdome. Se, no entanto, a vlvula leo-cecal for incontinente, a
distenso ser universal e, portanto, o abaulamento abdominal ser simtrico.
So eles:
Desidratao, fundamentalmente, devida aos vmitos e ao sequestro de lquidos nas alas intestinais.
Os vmitos podem acarretar, alm da perda lquida, perda hidroeletroltica, determinando, s vezes,
alcalose hipocalmica.
Taquisfigmia, devida desidratao.
Geralmente, o abdome agudo obstrutivo no acompanhado de febre; ela aparece quando temos uma
complicao do quadro (peritonite bacteriana).
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16 - Quais so os principais dados do exame fsico abdominal do abdome agudo obstrutivo?
So eles:
Distenso abdominal (simtrica ou assimtrica).
Discreto desconforto palpao, no caracterizand o sinais de irritao peritoneal, a
no ser quando h complicao do quadro.
Rudos hidroareos aumentados em nmero e com alterao do timbre (timbre
metlico). Com o evoluir do processo e, portanto, c om a isquemia da ala intestinal
envolvida, os rudos tendem a diminuir e at tornam-se ausentes.
17 - Quais so a s causas de abdome agudo obstrutivo?
Uma vez decidido pelo tratamento cirrgico, deve-se enfatizar a importncia das seguintes
medidas intra-operatrias:
Via de acesso ampla e adequada,
Controle da contaminao peritoneal,
Aspirao gstrica e intestinal,
Tratamento da causa da obstruo.
20 - Quais so os principais dados da anamnese do abdome agudo perfurativo?
Caracteriza-se por dor abdominal de forte intensidade que, rapidamente, atinge todo o abdome
(dor em facada). O paciente assume posio antlgica e respirao superficial.
Concomitantemente, surgem nuseas, vmitos e febre. Parada de eliminao de gases e fezes
tambm esto presentes. Geralmente o paciente tem histria anterior de molstia ulcerosa,
embora essa possa faltar, sendo a perfurao a primeira manifestao daquela doena.
21 - Quais so os principais dados do exame fsico geral do abdome agudo perfurativo?
So eles:
Comprometimento do estado geral,
Facies toxmica,
Taquisfigmia,
Desidratao,
Febre e sudorese fria,
Hipotenso arterial.
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22 - Quais so os principais dados do exame fsico abdominal do abdome agudo perfurativo?
So eles:
Dor palpao superficial e profunda de todo o abdome.
Resistncia abdominal involuntria em todo o abdome (abdome em tbua)
Rudos hidroareos diminudos ou ausentes.
Percusso dolorosa em todo o abdome, com desaparecimento da macicez heptica
(sinal de Jobert), devida interposio de ar entre a parede abdominal e o fgado.
A pesquisa da dor descompresso abdominal fica prejudicada pela intensa resistncia
que o paciente apresenta.
A dor abdominal intensa e a resistncia importante porque a peritonite causada pelos sucos
gstrico, biliar e pancretico intensa. Esses so irritantes fortes do peritnio, ao contrrio do
sangue e urina que so irritantes fracos. A reao geral, porque essas secrees banham
toda a cavidade abdominal. Ocorrem situaes, no entanto, em que a leso perfurada
rapidamente tamponada e h, apenas, um pequeno extravasamento para a goteira parieto-
clica direita, determinando um quadro localizado e obrigando o cirurgio a considerar
diagnsticos diferenciais, tais como apendicite ou colecistite aguda.
23 - Quais so as principais causas do abdome agudo perfurativo?
A causa mais freqente de abdome agudo perfurativo a lcera duodenal perfurada. Entre
outras causas h a lcera gstrica perfurada e a perfurao de alas de delgado por doenas
especficas ou inespecficas. Porm, qualquer perfurao, em qualquer parte do tubo digestivo,
do esfago abdominal ao reto intraperitoneal, pode acarretar um quadro perfurativo.
24 - Quais so os principais exames subsidirios utilizados no diagnstico do abdome agudo perfurativo?
Deve-se ressaltar que a peritonite, causada, por exemplo, pela lcera duodenal perfurada, , de
incio, qumica, mas com o passar das horas torna-se tambm bacteriana, fato esse importante,
tanto nas alteraes que pode causar ao paciente quanto na modificao na conduta
operatria. Portanto, quando a peritonite j bacteriana com secreo purulenta em grande
quantidade, deve-se, apenas, promover a rafia da lcera. A cirurgia definitiva deve ser realizada
quando as condies locais e gerais do paciente assim o permitirem.
26 - Quais so os principais dados da anamnese do abdome agudo hemorrgico?
Neste tipo de abdome agudo, a dor no intensa, pois o sangue um irritante fraco do
peritnio. Predominam as alteraes hemodinmicas, secundrias perda sangunea, levando
o paciente s sndromes hipovolmica e anmica.
A etiologia mais freqente deste tipo de abdome agudo a prenhez ectpica rota. Aneurisma da
aorta roto, sangramento proveniente de malformaes vasculares, rupturas espontneas de
fgado ou bao, sangramento desencadeado por discrasias sanguneas, tambm so causas de
abdome agudo hemorrgico.
O paciente apresenta dor abdominal contnua, pouco intensa, mal estar geral, escurecimento da
viso, sudorese fria, palidez, pulso acelerado e apresenta perda da conscincia. Habitualmente,
d entrada no pronto socorro sentado ou deitado, visto que a posio supina piora
substancialmente o quadro. Pode, ainda, referir dor no ombro (sinal de Lafont), devido
irritao do peritnio que reveste a cpula diafragmtica. Alm disso, podem existir dados que
do indcios da etiologia do quadro, tais como atraso menstrual e sangramento genital, histria
de massa abdominal pulstil e arteriopatia crnica.
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27 - Quais so os principais dados do exame fsico geral do abdome agudo hemorrgico?
So eles:
Mau estado geral,
Palidez cutneo-mucosa intensa,
Pulso fino e rpido,
Hipotenso arterial severa,
Sudorese fria,
Rebaixamento do nvel de conscincia.
28 - Quais so os principais dados do exame fsico abdominal do abdome agudo hemorrgico?
So eles:
Dor difusa palpao superficial e profunda do abdome, de fraca intensidade.
Descompresso brusca dolorosa difusa.
Palpao de massa abdominal pulstil (no aneurisma de aorta abdominal).
Rudos hidro-areos diminudos.
Toque vaginal pode revelar, na prenhez ectpica, abaulamento doloroso do fundo-de-
saco posterior (fundo-de-saco de Douglas), dor mobilizao do colo do tero e
massa palpvel parauterina.
29 - Quais so os principais exames subsidirios utilizados no diagnstico do abdome agudo hemorrgico?
Feito o diagnstico, deve-se providenciar venclise de grosso calibre, para infuso rpida de
lquidos. Inicialmente, trata-se a sndrome hipovolmica com soluo cristalide e, logo aps,
se necessrio, o quadro anmico com a reposio de concentrado de hemcias. Durante os
cuidados de ressuscitao do quadro hemodinmico, colhe-se sangue para tipagem sangunea
e para dosagem de hemoglobina/hematcrito. A seguir, o paciente conduzido ao centro
cirrgico para laparotomia exploradora.
Pode-se considerar este abdome agudo como sendo o mais confuso do ponto de vista
diagnstico. Diz-se, at, que ele pode simular qualquer outro tipo de abdome agudo. O quadro
caracteriza-se por dor abdominal, geralmente em clica, que passa a ser contnua,
generalizada e de pouca intensidade. Poucas horas depois, surgem mal estar geral e sudorese
fria. Frequentemente, o paciente portador de diabetes e hipertenso arterial. Geralmente,
existe histria anterior de arteriopatia crnica, infarto agudo do miocrdio, acidente vascular
cerebral ou claudicao abdominal (dor abdominal crnica aps refeies copiosas).
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33 - Quais so os principais dados do exame fsico geral do abdome agudo vascular?
So eles:
Cianose de extremidades.
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34 - Quais so os principais dados do exame fsico abdominal do abdome agudo vascular?
So eles:
Dor palpao superficial e profunda,
Descompresso brusca dolorosa nem sempre presente,
Distenso abdominal,
Rudos hidroareos ausentes ou muito diminudos,
Toque retal com sada de lquido necrtico,
Temperatura retal mais baixa do que a axilar.
35 - Quais so os principais dados para o diagnstico do abdome agudo vascular?
O paciente pode apresentar vmitos de lquido escuro e de odor necrtico, evacuar esse
mesmo lquido.
Deve-se procurar fazer o diagnstico na fase inicial, quando h apenas isquemia intestinal sem
necrose. Fazer o diagnstico aps a necrose ter sido estabelecida, limita o cirurgio a apenas
realizar resseces intestinais, que, na maioria das vezes, so muito extensas e pioram o
prognstico do paciente. tambm por isso que o ndice de mortalidade desta entidade
extremamente elevado.
36 - Quais so os principais exames subsidirios utilizados no diagnstico do abdome agudo vascular?
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38 - Como feito o tratamento do abdome agudo vascular?
Confirmado o diagnstico, indica-se imediatamente a interveno cirrgica, que pode ser feita
com a participao concomitante de um cirurgio vascular, para que possa ser realizada a
correo vascular necessria. Muitas vezes, o diagnstico da fase inicial no feito a tempo,
seja pelo quadro abdominal pouco expressivo, seja porque o paciente procura tardiamente a
assistncia mdica. Instala-se, ento, necrose de maior ou menor extenso, peritonite
bacteriana, sepse e choque sptico, que, geralmente, irreversvel quando a necrose
extensa.
39 - Quais so os cuidados para a abordagem a um paciente com um quadro de abdome agudo?
Sempre vale relembrar alguns aforismos clssicos, que permanecem vlidos e atuais:
Atende melhor um abdome agudo aquele que mais vezes atendeu.
No devemos medicar nenhum paciente com dor abdominal que ainda no esteja
esclarecida, sob pena de podermos estar contribuindo para o atraso diagnstico e, com isso,
aumentar os riscos de morbidade e mortalidade.
Observao clnica.
E bom senso.
40 - Leitura recomendada
Cajma Jr A. Abdome agudo. Rev Bras Clin Terap 1985;14:163-166.
Cope Z. The early diagnosis of the acute abdomen. 1963, 3. ed. New York: Oxford University
Press, 309 p.
Juan Y, Martn M. La apendicitis aguda em los viejos. 1963, 1. ed. Barcelona: Cientfico-mdica,
300 p.
Macedo ALV, Sorbello AA. Abdmen agudo. In: Felippe Jr J. Pronto Socorro. Fisiopatologia,
diagnstico, tratamento. 1990, 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, pp. 625-32.