Revista Pediatra Electrnica

Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte

Facultad de Medicina Hospital Clnico de Nios
Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil Roberto Del Ro

REVISION DE TEMAS

Atresia de vas biliares en pediatra:

Una Revisin de la Literatura
Biliary Atresia in pediatrics: A Review of the Literature
Javiera Benavides T. 1, Carolina Espinoza G. 1, Nicols Pereira C. 1
y Carmen Gloria Rostion A. 2
1
Alumnos VII Medicina, Facultad de Medicina Universidad de Chile.
2
Tutor Docente, Cirujano Infantil, Servicio Ciruga Infantil Hospital Roberto del Ro y Facultad
de Medicina Universidad de Chile.

Resumen Abstract

La atresia de vas biliares (AVB) es Biliary atresia (BA) is an uncommon

una colangiopata obstructiva infrecuente, obstructive cholangiopathy presented in the
de etiologa poco clara, que se presenta en neonatal period with a poorly understood
la etapa neonatal. etiology.

Se presenta como la principal

causa de colestasia neonatal, sin embargo
su diagnstico no es muy fcil. Lo ms
frecuente es que se manifieste con la
presencia de ictericia tarda, generalmente
despus de las dos semanas de vida. Si el
diagnstico y restablecimiento del flujo
biliar no es precoz, se presenta una
marcada disfuncin heptica y progresin a
cirrosis.
It is the main cause of neonatal
cholestasis, however the diagnosis is not
easy. The most frequent presentation is late
jaundice, generally after two weeks of birth.
If there are not an early diagnosis and a bile
flow reestablishment, the child succumbs to
hepatic dysfunction and progress to
cirrhosis.

A pesar que no existe un examen Despite there is not an exam which

que certifique por si solo el diagnstico de
AVB, hay datos de laboratorios e
imagenolgicos que nos aproximan al l, y
entre ellos la ecotomografa abdominal es
la que tiene mayor importancia. La biopsia
heptica permite confirmar el diagnstico
en la mayora de los casos.
El tratamiento de eleccin es la
hepatoportoenterostoma, mediante la
tcnica de Kasai, la que permite restablecer
el flujo biliar y prevenir el desarrollo de
cirrosis y posterior disfuncin heptica. La
principal complicacin asociada a la
correccin quirrgica son los cuadros de
colangitis que pueden empeorar la
disfuncin heptica basal.
Palabras clave: Atresia de vas biliares,
colestasia neonatal,
hepatoportoenterostoma, Kasai.
certifies the diagnosis of BA, laboratory and
imaging information, such as abdominal
ultrasound, let us get closer to it. The
hepatic biopsy can confirm the diagnosis in
almost all the cases.
The election treatment is the
portoenterostomy, using Kasai technique,
which permit to reestablish the bile flow and
prevent the cirrhosis development with
posterior hepatic dysfunction. The main
complication associated to the surgical
treatment is cholangitis that can get worse
the basal hepatic dysfunction.
Key words: Biliary atresia (BA), neonatal
cholestasis, portoenterostomy, Kasai.
Abbreviattions: Biliary atresia (BA).

Abreviaciones: Atresia de vas biliares

(AVB). Count of words: 147

Recuento de palabras: 182

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Introduccin
La atresia de vas biliares es una
entidad poco frecuente, que corresponde a
una colangiopata obstructiva que se
presenta en la etapa neonatal (1). Se
caracteriza por un cambio obstructivo
progresivo tanto de la va intra como
extraheptica, constituyndose en fibrosis y
obliteracin de stas, lo que puede llevar a
la cirrosis heptica e incluso ser fatal en un
corto periodo (2).
La incidencia reportada a nivel
mundial es de alrededor de 1 cada 9000 a
12000 recin nacidos vivos (1, 3, 6), sin
embargo se presenta como la principal
causa de ictericia de origen extraheptico
en este grupo y as mismo de transplante
heptico (1). En algunas series se describe
como la causa del 30 a 40 % de las
colestasias neonatales, seguida por la
hepatitis neonatal con el 30 % de los casos
(4)
. Ciertos autores describen una mayor
prevalencia en pases asiticos con
respecto a poblacin occidental (5) y una
leve diferencia entre ambos sexos, siendo
mayor para la poblacin masculina con una
relacin de 1:1,27.
Clasificacin y etiopatogenia
Actualmente se han descrito dos
fenotipos clnicos asociados a esta
patologa, la forma aislada y la asociada a
otras malformaciones extrahepticas. El
fenotipo aislado corresponde al 70 a 80%
de los casos (1), no se asocia a otras
alteraciones y los sntomas tales como
ictericia y acolia aparecen desde la
segunda semana de vida. El 15 a 30%
restante se asocia a otras malformaciones
tales como poliesplenia, anomalas de la
vena porta, malrotacin, situs inverso y
cardiopata congnita.
La etiologa y patognesis an no
estn absolutamente aclaradas, por lo que
se postulan diversas teoras (7). Si bien, se
han descrito diversos mecanismos
involucrados, la mayora de los autores
concluye que en la gran mayora de los
casos la lesin se inicia en el tejido ductal
como consecuencia de un proceso
inflamatorio y esclerosante, que
posteriormente compromete la va
extraheptica (3).
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Los mecanismos involucrados en la
patognesis de la atresia de vas biliares
(AVB) que han adquirido mayor importancia
en los ltimos aos corresponden a
factores asociados a virosis perinatales,
otros inmunolgicos y tambin genticos.
De stos, la teora de una infeccin
perinatal con posterior afeccin secundaria
al proceso inflamatorio dado por la
respuesta inmune, se perfila como el de
mayor importancia. Tal como lo postulan
Mack y cols. (8), quienes afirman que la
infeccin por virus colangiotrpos sera el
factor desencadenante del dao en el
conducto biliar, tras lo que la respuesta
inflamatoria perpetuara el dao y la
subsecuente obstruccin. Entre los virus
ms estudiados se cree que el reovirus tipo
3, rotavirus C y citomegalovirus actuara
produciendo esta agresin.
Adems, en ciertos estudios se han
presentando antgenos del sistema de
histocompatibilidad HLA B12, A95 y B5
como factores asociados (1). Asimismo
estos pacientes presentaran un cierto
grado de vulnerabilidad inmunolgica que
los hace ms susceptible a la progresin
descrita.
Clnica
La atresia de vas biliares (AVB) se
presenta como la principal causa de
colestasia neonatal, tanto en series
nacionales como internacionales (9), sin
embargo su diagnstico no es fcil. Esto
dado, entre otras cosas, por la alta
incidencia de ictericia fisiolgica, siendo
sta, algunas veces, sobre-diagnosticada
en desmedro de patologas como la AVB.
Sin embargo, existen diferencias
sustanciales en la forma de presentacin
de ella que deben tenerse siempre en
consideracin, con el fin de realizar el
diagnstico y tratamiento en forma
oportuna y favorece el buen pronstico.
La edad de diagnstico de la AVB
vara en entre los 60 y 120 das segn las
distintas series (10, 11).
Lo ms frecuente es que se
manifieste con la presencia de ictericia
tarda, generalmente despus de las dos
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semanas de vida (12), razn por la cual no
debera considerarse como fisiolgica.
Adems, se puede acompaar de signos
de obstruccin de la va biliar tales como
acolia y coluria. Si bien estos ltimos
pueden presentarse desde el nacimiento, lo
ms frecuente es que se observen desde la
segunda semana de vida.
Al examen fsico, la hepatomegalia
constituye el signo ms precoz y constante
(1)
, junto con la consistencia dura y firme del
hgado. En el caso de la AVB asociada a
otras malformaciones, como la poliesplenia,
se puede pesquisar esplenomegalia al
examen, siendo sta, un signo de
hipertensin portal de aparicin ms tarda.
Si el diagnstico y restablecimiento
del flujo biliar no es precoz, se hace
presente una marcada disfuncin heptica
y progresin a cirrosis. En esta etapa
destacan el retraso del crecimiento
pondoestatural y la tendencia a una
coloracin ictrico-verdnica. Pueden
adems presentar prurito, a veces
refractario a tratamiento convencional.
Diagnstico
La mayora de los autores
coinciden en que no existe un examen que
certifique por s solo el diagnstico de AVB
(13-15)
, sin embargo, existen tanto datos de
laboratorios como imagenolgicos que nos
aproximan al l, y, entre ellos, la
ecotomografa abdominal en manos
expertas es la que ha adquirido mayor
importancia en los ltimos aos.
En cuanto a los exmenes de
laboratorio, en la etapa inicial destacan
principalmente la hiperbilirrubinemia de
predominio directo, es decir esta ltima
mayor a 2 mg/dl o mayor al 15% (1/6) del
total (1). Tambin se puede determinar la
existencia de coluria al examen de orina. A
esto se puede asociar a elevacin de las
trasaminasas hepticas (GOT y GPT), que
puede ser muy discreta, marcada elevacin
de la gammaglutamil transpeptidasa (GGT)
desde el inicio del cuadro hasta tres veces
el valor normal (16, 17). Tanto los cidos
biliares como la fosfata alcalina y
alfafetoprotena pueden estar elevados, y la
funcin heptica puede estar normal o
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levemente disminuda con repercusin en
la pruebas de coagulacin.
En etapas ms tardas y por
progresin del cuadro, se observa
hiperbilirrubinemia progresiva de
predominio conjugada y de la GGT, as
como elevacin ms notable de las
transaminasas hepticas (18). Asimismo, es
posible evidenciar disminucin en la
sntesis heptica con la consecuente
hipoalbuminemia y disminucin de los
factores de coagulacin. Por ltimo, es
posible determinar el dficit de vitaminas
liposolubles y trombocitopenia debido al
hiperesplenismo secundario a la
hipertensin portal.
Por otra parte, la ecotomografa
abdominal se postula como el examen
imagenolgico de eleccin para el
diagnstico de esta patologa, producto del
desarrollo de una tcnica de alta resolucin
y la experiencia adquiridas por
determinados operadores. Dado que la
pared abdominal en nios es relativamente
delgada, la inspeccin ultrasonogrfica es
bastante representativa, adems de ser no
invasiva y ms econmica. En la
exploracin propiamente tal, el signo de la
cuerda triangular tiene una sensibilidad de
85% y especificidad cercana al 100% en el
diagnstico de AVB (19, 20). Este se observa
como un cono fibrtico de forma triangular
o tubular, hiperecognico a nivel del porta
hepatis. Asimismo, la ausencia o hipoplasia
de la vescula biliar, su forma irregular y su
falta de contractilidad son criterios para el
diagnstico, debiendo ser realizados tras
un perodo de ayuno (21). Adems, se
pueden observar signos indirectos de la
ABV, tales como hepatomegalia,
parnquima heptico irregular e
hiperecognico. El eco-doppler puede ser
complementario al evidenciar signos
secundarios de hipertensin portal.
Otras pruebas de imagen son tiles
en el diagnstico, tales como la
gammagrafa hepatobiliar y la
colangiografa, sin embargo,stas no han
demostrado ser mejores que la ecografa y
presentan otras limitaciones como la
disponibilidad (22).
Por ltimo, la biopsia heptica
permite confirmar el diagnstico en 97-98%
de los casos (23). En ella, los hallazgos ms
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tpicos son la proliferacin de los conductos
biliares, fibrosis portal, estasia biliar
canalicular y transformacin gigantocelular,
pero menos intensa que en la hepatitis
neonatal. En los casos precoces, es posible
observar escasos conductos biliares en vez
de proliferacin, por lo que ante la
sospecha clnica se recomienda la
realizacin de biopsias seriadas.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la
hepatoportoenterostoma, mediante la
tcnica de Kasai, la que permite restablecer
el flujo biliar y prevenir el desarrollo de
cirrosis y posterior disfuncin heptica.
Esta tcnica consiste en disecar la porta
heptica hasta conseguir una zona de
drenaje biliar, la que se anastomosa en Y
de Roux a un asa de yeyuno. En los casos
en que esto no es posible, se puede
considerar como alternativa la
(1)
hepatoportocolecistostoma . Este
procedimiento se puede realizar mediante
ciruga abierta convencional, sin embargo
la tcnica laparoscpica ha demostrado
ventajas, permitiendo optimizar la
exposicin de la porta hepatis,
disminuyendo la necesidad de movilizar el
hgado. Adems esta tcnica
aparentemente presenta menor dao
asociado a la ciruga y menor tiempo de
recuperacin postoperatoria (24). La eficacia
de la correccin quirrgica, est en directa
relacin con la precocidad de su
realizacin. Los mejores resultados se
obtienen antes de los 2 meses de vida,
siendo ptimo antes de los 45 das (25).
Otros predictores significativos del xito del
tratamiento son la realizacin de una
tcnica correcta, la presencia de mnima
fibrosis y dao heptico previo a la ciruga,
as como la prevencin de episodios de
colangitis. En el postoperatorio los niveles
de bilirrubina directa son un buen predictor
de la eficacia de la correccin,
determinando una sobrevida de 90-100% a
10 aos en pacientes que permanecen con
valores de bilirrubina dentro de los
parmetros de referencia (26). Se ha
postulado la administracin de corticoides
por 8-10 das para disminuir la inflamacin
y facilitar el flujo biliar, asociado a cido
ursodeoxiclico y resinas captadoras de
cidos biliares. Sin embargo en algunos
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estudios publicados esto no ha demostrado
un benificio significativo (27).
En los casos en que fracasa la
hepatoportoenterostoma (hasta un 60%
segn algunas series) (1), el transplante
heptico es de eleccin. Incluso aquellos
pacientes en que la ciruga consigui
restablecer el flujo, pueden requerir de un
trasplante en la segunda o tercera dcada
de vida.
Adems del tratamiento quirrgico,
estos pacientes requieren un manejo
mdico multidisciplinario considerando
apoyo nutricional y tratamiento de
complicaciones tales como la
hiperlipidemia, el prurito, la hipertensin
portal y los cuadros de colangitis.
Complicaciones
La principal complicacin asociada
a la correccin quirrgica son los cuadros
de colangitis, ya sea aislados o recurrentes,
los que pueden empeorar la disfuncin
heptica basal. Pueden ocurrir en el
postoperatorio inmediato o bien en forma
tarda. Es importante en estos casos el
diagnstico y tratamiento precoz,
sospechndolo en casos de fiebre asociado
a colestasia, VHS elevada y eventualmente
signos ecogrficos como dilatacin de la
va biliar. El manejo inicial consiste en
antibioticoterapia con cobertura para gram
negativos y posterior ajuste segn
antibiograma. En los casos refractarios o
ante la sospecha de abscesos el drenaje
quirrgico es de eleccin.
Otra complicacin, aunque menos
frecuente, es el desarrollo de carcinoma
hepatocelular. Para el diagnstico precoz
de ste, se sugiere el uso de resonancia
magntica seriada en pacientes que
presenten ndulos hepticos sospechosos
en estudios imagenolgicos (28).
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