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emergencias 2001;13:108-120

Revisin

Mielopatas agudas: Utilidad de la resonancia magntica


A. Cano Snchez
SERVICIO DE RADIODIAGNSTICO. UNIDAD DE RESONANCIA MAGNTICA. HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFA
FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CRDOBA

RESUMEN ABSTRACT
l aumento de la disponibilidad de equipos de re- Acute myelopathies: role of magnetic resonance
E sonancia magntica en los centros sanitarios est
permitiendo que cada vez sea ms utilizada esta
imaging
he increasing availability of magnetic resonance ima-
tcnica de exploracin complementaria con carcter ur-
gente. En la actualidad, su papel ms importante en el
mbito de la Medicina de Urgencias es el del diagnsti-
co de la patologa raquimedular aguda. El mdico de ur-
T ging (MRI) units in health care centres is allowing
this complementary examination technique to be in-
creasingly applied in the emergency setting. At present, its
most significant role in the field of Emergency Medicine
gencias debe conocer los conceptos bsicos de las resides in the diagnosis of acute spinal-medullary condi-
imgenes por resonancia magntica, sus ventajas y li- tions. The Emergency Care physician should be familiar
mitaciones, as como estar familiarizado con las imge- with the basic concepts of RMI, with its advantages and
nes ms caractersticas de los distintos procesos pato- restrictions, and also with the characteristic images of the
lgicos urgentes subsidiarios de ser diagnosticados various emergency conditions that may be diagnosed by
mediante esta tcnica. En este artculo se revisan aque- this procedure. We review the different spinal cord condi-
llas patologas medulares agudas, de diverso origen (in- tions of varying aetiology (infectious, traumatic, vascular,
feccioso, traumtico, vascular, etc.), en las que la reso- etc.) in which MRI is the technique of first choice for the
nancia magntica constituye la tcnica de eleccin para aetiological diagnosis of the myelopathy. The aetiologic
el diagnstico de la causa de la mielopata. La etiologa cause of acute spinal cord injuries requires urgent recogni-
de las mielopatas agudas debe ser reconocida con ur- tion so that adequate therapeutic measures may be institu-
gencia, para realizar con rapidez un adecuado trata- ted inmediately, thus avoiding and preventing the develop-
miento que impida la progresin de los dficit neurol- ment of neurologic deficiencies or their becoming
gicos o que stos se hagan irreversibles. permanent.

Palabras Clave: Patologa traquimedular aguda. Diagnstico. Key Words: Acute spinal cord lesions. Diagnosis. Magnetic
Imagen de resonancia magntica. Resonance Imaging.

TCNICAS DE IMAGEN EN LA PATOLOGA de las estructuras seas que rodean a la mdula. La mielogra-
MEDULAR fa se realiza tras la introduccin de un contraste yodado en el
espacio subaracnoideo por puncin lumbar, con lo que se con-
Clsicamente las tcnicas de imagen para el estudio de la sigue una visualizacin indirecta de mdula espinal y las ra-
patologa medular han sido la radiografa simple y la mielo- ces raqudeas. La tomografa computarizada supuso un gran
grafa. La primera solamente permite una correcta valoracin avance, ya que permita la visualizacin de las partes blandas

Correspondencia: A. Cano Snchez. Servicio de Radiodiagnstico. Fecha de recepcin: 14-7-2000


Unidad de Resonancia Magntica. Hospital Universitario Reina Sofa. Fecha de aceptacin: 10-11-2000
Avda. Menndez Pidal, s/n. 14004 Crdoba.

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A. Cano Snchez, et al. MIELOPATAS AGUDAS

exploracin primordial, tanto para su diagnstico como para


su tratamiento mediante embolizacin.
La resonancia magntica (RM) es la nica tcnica de
imagen que permite una visualizacin directa de la mdu-
la, no es cruenta y tiene una excelente capacidad de reso-
lucin, proporcionando un exquisito detalle anatmico del
cordn medular en toda su longitud en cualquier plano del
espacio, debido a su capacidad multiplanar. Esto, junto
con la alta sensibilidad para detectar patologa, la han con-
vertido en la tcnica de eleccin para el estudio de pacien-
tes con patologa medular. Sin embargo, es necesario re-
cordar que la RM est absolutamente contraindicada en
pacientes portadores de marcapasos o de objetos metlicos
ferromagnticos, y de forma relativa en enfermos claustro-
fbicos o agitados.

CONCEPTOS BSICOS DE RM

Las estructuras anatmicas muestran en RM una intensi-


dad de seal (representada dentro de una escala de grises des-
de el negro hasta el blanco) que es muy variable en funcin
de los parmetros tcnicos utilizados para obtener la imagen,
de modo que un mismo tejido puede verse ms blanco o ms
negro (hiperintenso o hipointenso) segn el tipo de tcnica
empleada. Bsicamente existen dos tipos de imgenes en RM:
las denominadas imgenes potenciadas en T1 y las potencia-
das en T2, que permiten una valoracin diferente de la relaja-

TABLA 1. Causas principales de mielitis y


mielopatas
Mielitis aguda transversa
Esclerosis mltiple
Lesiones de origen vascular
Figura 1. Columna normal. Imagen potenciada en T1 Traumatismo raquimedular
(A) y en T2 (B) de la columna cervical en el plano sagital
medio. La mdula cervical est claramente delimitada por el Compresin Medular:
lquido cefalorraqudeo, el cual aparece negro en T1 y Tumoral
blanco en T2.
Absceso epidural
Hernia discal
Hematoma epidural

paravertebrales y del disco intervertebral, pero sigue sin ser Artritis reumatoide
un buen mtodo para valorar el contenido intratecal. La TC- Otras mielopatas:
mielografa consiste en la introduccin de contraste en el saco Postradiacin
tecal y la realizacin de una tomografa computarizada, pu- Sida
dindose valorar la morfologa medular y el contenido intra-
Sarcoidosis
rraqudeo. En los casos de malformaciones vasculares, la arte-
Txica
riografa medular sigue siendo en la actualidad una

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Figura 2. Mielitis aguda transversa. Imagen Figura 3. Esclerosis mltiple. Imgenes potenciadas
potenciada en T2 de la columna dorsal en el plano axial. La en T2 de la columna cervical en el plano sagital. A la altura
mdula presenta una lesin central hiperintensa (A). En (B) del cuerpo vertebral de C5 se visualiza una lesin
puede apreciarse la intensidad de seal normal de la mdula intramedular hiperintensa que corresponde a una placa de
a un nivel no afectado. desmielinizacin.

cin de los hidrogeniones de los tejidos (origen de la seal LA RM COMO MTODO DE ELECCIN EN LA
elctrica que da lugar a la imagen). PATOLOGA MEDULAR AGUDA
La exploracin mediante RM de la mdula espinal
debe incluir tanto secuencias de imgenes potenciadas en Cuando un paciente presenta un cuadro clnico de afecta-
T1 como en T2, y se han de obtener imgenes en los pla- cin medular, especialmente si es agudo, deben plantearse r-
nos sagital, axial y coronal. En las secuencias potencia- pidamente los medios de diagnstico ms adecuados, con el
das en T1 la mdula normal aparece con una intensidad objeto de establecer rpidamente un diagnstico exacto, ya
de seal intermedia, claramente diferenciada del color que la lesin puede ser reversible con tratamiento quirrgico y
negro (muy baja intensidad de seal) del lquido cefalo- un retraso en el mismo podra ocasionar un dficit neurolgi-
rraqudeo que la rodea. Por el contrario, en imgenes po- co irreversible. Actualmente se considera que la RM es el m-
tenciadas en T2 el lquido cefalorraqudeo se visualiza todo de imagen de eleccin, al proporcionar imgenes claras y
blanco (marcadamente hiperintenso) mientras que la m- detalladas de la mdula espinal y del contenido intrarraqu-
dula es hipointensa (fig.1). En ocasiones, es interesante deo, detectando fcilmente tanto alteraciones morfolgicas co-
el uso de contraste paramagntico (Gadolinio), el cual, mo alteraciones de la intensidad de seal, sobre todo en se-
cuando es captado por los tejidos patolgicos, produce cuencias potenciadas en T2, donde la presencia de edema se
un aumento de la intensidad de seal en imgenes poten- reconoce con facilidad como una lesin hiperintensa.
ciadas en T1.
Independientemente del tipo de patologa que las ori-
gina, las lesiones medulares se caracterizan, en general, CAUSAS DE PATOLOGA MEDULAR AGUDA
por presentar en imgenes potenciadas en T2 un aumento
de la intensidad de seal intramedular en el rea patolgi- Los conceptos mielitis y mielopata se han usado indistin-
ca en relacin con la intensidad de seal ms baja de la tamente y en este sentido son trminos inespecficos que des-
mdula sana. En imgenes potenciadas en T1 las lesiones criben muchas condiciones patolgicas de la mdula espinal.
pueden ser discretamente hipointensas, o bien no ser vis- Mielopata tiende a ser usada en aquellos casos de enferme-
tas, al no alterar la intensidad de seal de la mdula. dad resultante de una lesin compresiva, txica o metablica,

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La RM puede no mostrar alteraciones medulares, sobre to-


do en estadios precoces de la enfermedad. Cuando existen ha-
llazgos en RM, tpicamente se observa en secuencias de imagen
potenciadas en T2 una lesin hiperintensa intramedular fusifor-
me, con ensanchamiento medular, que puede o no realzarse tras
la administracin de contraste paramagntico (fig. 2). Cuando
el paciente se recupera, la mdula aparecer normal. La persis-
tencia de los hallazgos en controles evolutivos parece estar en
relacin con una mala recuperacin clnica del paciente; cuando
sta es pobre o incompleta se suele producir atrofia medular2,4,5.

Esclerosis mltiple
Si la mielopata aguda transversa resulta ser un primer
brote de esclerosis mltiple, suelen aparecer varias pequeas
lesiones hiperintensas en T2 que afectan a ms de un segmen-
to medular, generalmente cervical (fig. 3). Estas lesiones pue-
den o no realzarse tras la administracin de contraste. En la
Figura 4. Infarto medular. Imagen potenciada en T2 forma "pseudotumoral" de la esclerosis mltiple se produce
de la columna dorsal en el plano sagital. La mdula dorsal una gran lesin con importante edema, que aumenta de tama-
se delimita mal debido a que el infarto produce una o la mdula focalmente y que se realza tras la administracin
hiperintensidad medular generalizada, lo que hace que sus
de Gadolinio, lo cual puede llevar a errores diagnsticos al
lmites se confundan con la alta intensidad de seal normal
del lquido cefalorraqudeo que la rodea (comprese con la confundirse con procesos expansivos intramedulares. En el
figura 1B). caso de que se trate de una esclerosis mltiple, el ensancha-
miento y realce medular debe disminuir en el plazo de tres
meses; si no es as, o progresan los cambios, se sospechar
mientras que mielitis tiende a ser utilizada en condiciones in- una neoplasia. La realizacin de una RM de crneo ayuda a
fecciosas, autoinmunes o idiopticas1. establecer el diagnstico de esclerosis mltiple si se detectan
Las causas de mielitis o mielopata son mltiples (tabla las tpicas lesiones hiperintensas en sustancia blanca periven-
1). Nosotros vamos a tratar las situaciones clnicas agudas en tricular en imgenes potenciadas en T25,6.
las que es ms importante establecer un diagnstico precoz, La enfermedad de Devic (neuromielitis ptica) se ha des-
en aras a iniciar de forma rpida el tratamiento ms adecuado, crito como una variante de la esclerosis mltiple en la que la
mdico o quirrgico. desmielinizacin afecta al nervio ptico y a la mdula espinal
con un intervalo de das o semanas. Sin embargo, otros auto-
Mielitis aguda transversa res consideran que se trata mas bien de una entidad distinta a
Se caracteriza por la aparicin aguda o subaguda de un la esclerosis mltiple, con caractersticas diferenciales espec-
cuadro clnico inespecfico de lesin medular transversa, que ficas7. En RM se apreciarn anomalas difusas afectando a la
afecta sobre todo a la mdula dorsal, con paraplejia o parapa- mdula cervical y dorsal, con extenso ensanchamiento medu-
resia, nivel sensitivo e incontinencia de esfnteres, debido a lar en la fase aguda. En el 50% de los casos se acompaa de
una lesin medular no compresiva y en ausencia de otras en- alteraciones en la sustancia blanca profunda cerebral8.
fermedades neurolgicas asociadas. La mielitis aguda trans-
versa se trata de un sndrome con diversas causas. Con fre- Mielopata de origen vascular
cuencia este cuadro est precedido de un proceso infeccioso, La arteria espinal anterior proporciona el 70% del aporte
generalmente vrico, o postvacunal, que ocasiona mediante un vascular a la mdula, irrigando los 2/3 anteriores de la misma.
mecanismo inmunoalrgico una lesin neurolgica con des- El 1/3 posterior de la mdula est irrigado por la arteria espinal
mielinizacin y exudado inflamatorio, a veces con focos he- posterior. Ambos sistemas arteriales forman una red anastom-
morrgicos y mielomalacia. Sin embargo, en ms de la mitad tica desde la que penetran perpendicularmente a la mdula las
de los pacientes con mielopata aguda transversa la causa es arterias perforantes. El flujo colateral est relativamente limita-
desconocida y hasta el 25% de los casos, representa un primer do y cualquier proceso patolgico que interfiera este aporte
episodio de esclerosis mltiple2,3. sanguneo puede dar lugar a isquemia o infarto medular9.
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Infarto medular
La mayora de los infartos medulares se producen por
oclusin de la arteria espinal anterior debido a enfermedad ar-
terioesclertica generalizada. En otras ocasiones los infartos
medulares son secundarios a aneurismas de aorta, diseccin
artica, vasculitis, enfermedades metablicas, diabetes, anes-
tesia epidural o compresiones extrnsecas. A veces se produ-
cen dficit vasculares medulares debido a episodios de hipo-
tensin arterial intensa de cualquier origen10-12. La localizacin
ms comn es la regin toracolumbar, mientras que la afecta-
cin cervical es rara13.
La clnica se presenta tpicamente como paraparesia o te-
traparesia flcida brusca, con arreflexia y prdida sensitiva di-
sociada si, como ocurre habitualmente, el infarto afecta a los
2/3 anteriores de la mdula12. En ocasiones es difcil distinguir
de otras causas de lesin aguda transversa de la mdula espi-
nal.
Figura 5. Malfor macin vascular. Imgenes La RM durante las primeras horas despus del estableci-
potenciadas en T2 de la columna dorsal en el plano sagital. miento del cuadro clnico puede ser normal, pero pronto se
Rodeando a la mdula dorsal se observan mltiples puede observar una hiperintensidad intramedular central o an-
imgenes redondeadas y tubulares con vaco de seal en su
terior en el territorio infartado, en las secuencias potencias en
interior, que representan los vasos de la malformacin
vascular. T2 (Fig. 4). El edema medular que se produce puede dar lugar
a un ensanchamiento medular. Tras la administracin de con-
traste no se suele producir realce en el estadio precoz del in-
farto, pero s es ms frecuente a los pocos das o sema-
nas11,14,15. En ocasiones es posible detectar infartos en los cuer-
pos vertebrales, lo cual es un hallazgo asociado importante,
pues la visualizacin de un aumento de la intensidad de seal
en T2 en uno o varios cuerpos vertebrales debido a la coexis-
tencia de infartos seos, es un signo de confirmacin del diag-
nstico de infarto medular16.

Malformacin vascular
La mayora de las malformaciones vasculares de la mdu-
la espinal son malformaciones arteriovenosas o fstulas arte-
riovenosas; los angiomas cavernosos y las telangiectasias ca-
pilares son menos frecuentes. Mientras que las
malformaciones arteriovenosas tienen un verdadero nido de
vasos patolgicos entre las arterias nutricias y las venas de
drenaje, las fstulas drenan directamente en lagos venosos co-
lectores ensanchados. Existen distintos tipos y clasificaciones
de estas malformaciones. La ms frecuente es la fstula arte-
riovenosa dural, formada por una arteria nutricia transdural
que drena a una vena intradural arterializada. Es ms frecuen-
Figura 6. Infar to medular secundario a
te en hombres entre la quinta y la octava dcadas y suelen ser
malformacin vascular. Imgenes potenciadas en T2
de la columna dorso-lumbar en el plano sagital. Adems de de localizacin dorsolumbar17,18.
las estructuras tubulares correspondientes a los vasos de la La presencia de una malformacin vascular espinal puede
malformacin, se observa una hiperintensidad de la mdula dar lugar a: 1) Fenmenos isqumicos, por robo en el territorio
dorsal y cono medular debido a un infarto medular. de la arteria espinal anterior debido al cortocircuito arteriove-
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Figura 8. Fracturas vertebrales. Contusin medular.


Imagen potenciada en T2 de la columna cervical en el plano
sagital. Los cuerpos vertebrales de C4 y de C5 estn
acuados e hiperintensos debido a fractura y edema seo
asociado. A pesar de no existir compresin medular, la
mdula cervical presenta una hiperintensidad a la altura del
cuerpo vertebral de C5 debida a una contusin medular
producida mediante un mecanismo de flexoextensin
cervical.

noso o por hipertensin venosa secundaria a la dificultad de


drenaje sanguneo medular; 2) Compresin medular, por el
propio nido o por las venas dilatadas; 3) Hemorragia, por rotu-
ra de la malformacin, produciendo hematomielia o hemorra-
gia subaracnoidea. La hematomielia es rara y el cuadro clnico
es el de una mielopata transversa de comienzo apopltico.
La mielografa ha sido el examen a realizar antes de la an-
giografa medular en los pacientes con sospecha de malforma-
cin vascular espinal. Sin embargo, en la actualidad la RM debe
Figura 7. Fractura-Luxacin Vertebral. Imagen ser el procedimiento de eleccin, ya que permite el diagnstico
potenciada en T1 de la columna cervical en el plano de la malformacin al mostrar los vasos perimedulares dilata-
sagital (A) y potenciada en T2 en el plano axial (B). Se
dos, los cuales se observan como imgenes tubulares serpingi-
observa un aplastamiento traumtico del cuerpo vertebral
de C7, con desplazamiento posterior del mismo que
nosas con "vaco de seal" en su interior (fig. 5). Aunque slo
invade el canal raqudeo y produce una importante son detectados en el 45% de los casos de malformacin vascular
compresin de la mdula cervical (A). Posterior a la espinal, si la RM no pone de manifiesto vasos patolgicos ni al-
mdula se observa una banda hiperintensa que teraciones de la intensidad de seal medular, es muy improbable
corresponde a un pequeo hematoma postraumtico. En que exista malformacin vascular19. No obstante, con frecuencia
el plano axial (B) se visualiza una lnea hiperintensa de
es necesaria la realizacin de una arteriografa para establecer
fractura en el cuerpo vertebral, as como fractura de las
dos lminas vertebrales con desplazamiento hacia un diagnstico definitivo, valorar la localizacin exacta, los va-
delante del arco neural posterior y compresin de la sos nutricios y de drenaje, y como paso previo a una posible
mdula. embolizacin de la malformacin vascular18.

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Figura 9. Hernia discal postraumtica. Imgenes Figura 10. Contusin medular. Imagen potenciada en
potenciadas en T2 de la columna dorsal en el plano sagital. T2 de la columna cervical en el plano sagital. La mdula
Se observa un acuamiento del cuerpo vertebral de T8 con cervical presenta una lesin hiperintensa, mal definida, a la
edema seo traumtico, y una hernia discal en el espacio altura del cuerpo vertebral de C6, correspondiente a una
T8-T9 claramente delimitada por el ligamento longitudinal contusin postraumtica, sin lesin sea acompaante.
posterior (lnea negra), que produce una compresin de la
mdula. Incidentalmente, en el platillo superior del cuerpo
vertebral de T10 se visualiza un ndulo de Schmorl
prominente.
rolgicos incluso sin fracturas seas asociadas. En la mayora
La RM es til, adems, para valorar el estado de la mdu- de los traumatismos los dficit aparecen inmediatamente en el
la. Cuando se ha producido isquemia o infarto medular, se ob- momento de la lesin, pero un 5-10% retrasan su aparicin.
servar las lesiones hiperintensas en imgenes potenciadas en El dao neurolgico puede estar producido por: 1) edema y/o
T2, lo que representa el hallazgo por imagen ms sensible de hemorragia medular, 2) fisura o disrupcin medular 3) com-
malformacin vascular espinal19 (fig.6). En casos de hemato- presin medular (por fragmentos seos, hernia discal o hema-
mielia o hemorragia subaracnoidea, es tpica la aparicin de toma epidural).
lesiones hiperintensas intramedulares o en los espacios suba- La tomografa computarizada resulta til para la valora-
racnoideos en imgenes potenciadas en T1. El grado de inten- cin de las fracturas y luxaciones, sobre todo las imgenes de
sidad de seal de la sangre es variable segn el grado de me- reconstruccin sagital y coronal que podrn mostrar claramen-
tabolizacin de la hemoglobina, en funcin del tiempo de te la presencia de fracturas, desplazamientos, fragmentos seos,
evolucin del sangrado. etc. La RM mostrar la alineacin de las estructuras seas en
cualquier plano del espacio, as como la situacin de los dis-
Traumatismo raquimedular cos intervertebrales y de los ligamentos, de forma que cual-
Los accidentes de trfico son la causa ms habitual de los quier causa de compresin medular se pone claramente de
traumatismos de la columna vertebral, siendo los lugares ms manifiesto20.
frecuentes de lesin la columna cervical y la transicin dorso- Los fragmentos seos subluxados o desplazados pueden
lumbar. El mecanismo en los traumatismos medulares suele definirse en RM, demostrndose el compromiso del canal ra-
ser la flexin o extensin forzados de la columna, asociado o qudeo as como la compresin medular. En el plano sagital
no a fracturas de las vrtebras y/o lesiones ligamentosas. El podremos tener una visin perfecta de la alineacin de los
shock espinal anula las funciones espinales por debajo de la cuerpos vertebrales, con clara demostracin de posibles des-
lesin originando parlisis flcida, anestesia y prdida de la plazamientos de los mismos (fig. 7). En este plano es posible
actividad refleja. establecer la indemnidad de tres lneas longitudinales parale-
Tras un traumatismo espinal pueden aparecer dficit neu- las de la columna vertebral: la lnea de unin de los mrgenes

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Figura 11. Linfoma. Imagen potenciada en T1 de la Figura 12. Absceso epidural. Imagen potenciada
columna dorsal en el plano axial, obtenida tras la en T1 de la columna cervical en el plano sagital tras la
administracin de contraste paramagntico. Se visualiza una administracin de contraste paramagntico. Se observa
masa que capta contraste de localizacin prevertebral y una coleccin hipercaptante en el espacio epidural
paravertebral (ms en el lado derecho). La masa se extiende anterior desde C3 hasta C5 correspondiente a un
dentro del canal raqudeo, provocando una marcada absceso que produce compresin de la mdula.
deformidad y compresin de la mdula, la cual aparece Igualmente se observa un componente prevertebral del
desplazada en la porcin anterior del canal raqudeo con absceso desde el espacio C2-C3 hasta C5-C6.
una intensidad de seal baja (*).

anteriores de los cuerpos vertebrales, la de unin de los mr- tras una lesin tipo latigazo (combinacin de flexin y exten-
genes posteriores de los cuerpos vertebrales y la lnea de sin), o bien aparece pocos das o semanas despus del trau-
unin de las lminas con el margen anterior de la apfisis es- matismo (fig. 9). En ocasiones est asociada a un hematoma
pinosa (lnea espinolaminar). La RM servir para una mejor subligamentario o epidural24.
definicin de los ligamentos, adems de para la valoracin de La RM est recomendada en los traumatismos espinales
grados de colapso del cuerpo vertebral o fracturas por arran- con sndrome medular aunque no exista evidencia de fractura
camiento y de la lesin medular secundaria (fig. 8)21. o luxacin, ya que permite determinar la afectacin medular
El hematoma intrarraqudeo extramedular se produce habi- producida por la contusin y el edema. Los focos contusivos
tualmente por rotura de las venas del espacio epidural22. Puede se pondrn de manifiesto como reas de alta intensidad de se-
ser subligamentario o epidural. El hematoma subligamentario al en imgenes potenciadas en T2, con ensanchamiento me-
suele ser focal mientras que el hematoma epidural suele exten- dular por edema; cuando la contusin es hemorrgica las le-
derse por varios segmentos. Se suele producir por traumatismo siones podrn ser tambin hiperintensas en imgenes
grave, pero tambin tras traumatismo leve si existe coagulopata potenciadas en T1 (fig. 10).
previa, e incluso puede ser espontneo23. La lesin epidural es Los hallazgos en RM se correlacionan con el estado neu-
ms frecuente en la regin dorsal y usualmente se extiende por rolgico y pronstico del paciente. La presencia de una mdu-
varios segmentos y en situacin posterior; generalmente es fcil la normal en el periodo agudo se asocia con dficit neurolgi-
de ver en RM como una imagen hiperintensa y bien delimitada, cos ligeros 25 . Las lesiones hiperintensas en T2 no son
aunque en ocasiones es difcil la diferenciacin entre un hemato- especficas, pero representan un importante indicador pronsti-
ma subligamentario o epidural (fig. 7A). La hemorragia subarac- co26. Los pacientes que presentan slo edema homogneo de la
noidea suele asociarse a traumatismo espinal grave o fatal. mdula tienen mejor evolucin clnica, mientras que la presen-
La hernia discal postraumtica se produce inmediatamente cia de lesiones con intensidad de seal no homognea se rela-

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Figura 13. Espondilitis estafiloccica. Imagen


potenciada en T1 de la columna dorsal en el plano sagital
sin y con contraste paramagtico. Existe una prdida de
altura de dos cuerpos vertebrales contiguos, con baja
i n t e n s i d a d d e s e a l e n s u i n t e r i o r, y a f e c t a c i n d e l
espacio intervertebral. Con contraste (imagen de la
derecha) se observa una captacin de los cuerpos
vertebrales as como de un pequeo absceso epidural,
que comprime la mdula adyacente. Obsrvese la
captacin del disco intervertebral (destruido) y cmo
queda un rea hipointensa no captante que corresponde
a la zona ms necrtica del absceso.

ciona con un peor pronstico. Cuando existe evidencia de san-


grado (reas hiperintensas en T1 y de baja intensidad de seal
en T2), las lesiones clnicas son graves y evolucionan mal27.
Cuando existe una disrupcin medular pueden verse los
dos extremos separados por un hematoma. En lesiones incisas
sobre la mdula puede existir una apariencia medular normal,
aun existiendo dficit neurolgicos significativos.
Figura 14. Hernia discal. Imgenes potenciadas en
Compresin medular T1 de la columna cervical en el plano sagital (A) y
potenciadas en T2 en el plano axial (B). Paciente con
Una de las causas ms frecuentes de sndrome medular
sndrome de Brown-Sequard en el que se descubri una
agudo o subagudo es la compresin medular, asociado o no a gran hernia discal cervical C6-C7, la cual comprima la
sndrome radicular. La RM permite determinar la causa del mdula (A). En las imgenes potenciadas en T2 (B)
mismo: metstasis, abscesos y hernias discales fundamen- podemos comprobar cmo la hernia se localiza en el
talmente. La mielopata secundaria a espondiloartrosis, tumo- lado izquierdo y produce un desplazamiento posterior y
hacia la derecha de la mdula, la cual aparece
res seos primarios, meningiomas y tumores neurales causan
hiperintensa debido al edema provocado por la
una mielopata de ms lenta evolucin, por lo que no van a compresin. Se puede comparar su intensidad de seal
ser considerados en este artculo. patolgica con la de la mdula normal (foto inferior)
obtenida en la misma paciente a otro nivel.

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Figura 15. Hematoma epidural espontneo. Figura 16. Artritis reumatoide. Imagen potenciada
Imagen potenciada en T1 de la columna cervical en el plano en T2 de la columna cervical en el plano sagital. Marcada
sagital. Se visualiza una coleccin epidural posterior, bien deformidad de la lordosis cervical con afectacin
delimitada, de intensidad de seal heterognea, generalizada de espacios intervertebrales, subluxacin C4-
discretamente hiperintensa, que se extiende desde la altura C5 y disminucin del calibre anteroposterior del canal
del espacio C2-C3 hasta C7, produciendo una marcada raqudeo, con compresin de la mdula cervical.
compresin de la mdula cervical. Corresponde a un
hematoma espontneo idioptico (no se encontr causa
subyacente en la intervencin quirrgica). La RM pone de manifiesto la presencia de las lesiones, su
extensin y la relacin con la mdula. Aunque en radiografas
simples el hallazgo ms frecuente es la afectacin de los ped-
Metstasis seas culos vertebrales, las lesiones metastsicas asientan en princi-
La compresin medular de origen neoplsico ms fre- pio habitualmente en la cara posterior del cuerpo vertebral,
cuente es la originada por metstasis seas secundarias a neo- extendindose posteriormente a pedculos y provocando una
plasias de pulmn, mama, prstata, tracto gastrointestinal, lin- masa intrarraqudea epidural29.
fomas o mielomas. El sntoma ms precoz es el dolor, Las metstasis seas se ponen de manifiesto como lesiones
desarrollndose posteriormente un cuadro medular, a veces de baja intensidad de seal en imgenes potenciadas en T1 y
tras un mnimo traumatismo. El sndrome radicular suele alta intensidad de seal en T2, que producen interrupcin de la
afectar primordialmente a las races posteriores, cuya irrita- lnea negra de la cortical sea y se extienden como una masa
cin produce dolor que se irradia por el dermatoma corres- de partes blandas hacia el canal raqudeo y espacios paraespi-
pondiente. El sndrome medular se caracteriza por el predomi- nales. La masa intrarraqudea dar lugar a una disminucin del
nio de las manifestaciones motoras (espasticidad, debilidad canal y una compresin medular. Tras la administracin de
muscular y exaltacin de reflejos). La evolucin clnica del contraste se produce realce de las lesiones, con mejor delimita-
sndrome mielocompresivo secundario a metstasis a menudo cin del componente extraseo de las mismas (fig. 11).
es rpida, en das o semanas. Cuando es de instauracin brus- La RM es tambin muy sensible a la deteccin de otras posi-
ca el cuadro puede confundirse con mielitis, hernia discal bles metstasis seas vertebrales, ya que es capaz de detectar una
aguda y otros procesos. infiltracin de la mdula sea grasa de forma precoz, incluso ms
La sensibilidad y la capacidad multiplanar inherente a la que la gammagrafa30. As mismo, los pacientes con sospecha de
RM hace que sea el procedimiento de eleccin y caracteriza- compresin medular pueden presentar un nivel sensitivo engaoso,
cin de los tumores seos metastsicos de la columna verte- o tener mltiples niveles de compresin que clnicamente no son
bral. La deteccin precoz de las mismas permite una rpida y significativos, por lo que en estos pacientes puede ser necesario rea-
apropiada intervencin, quirrgica o no quirrgica, encamina- lizar RM de toda la columna, ya que hasta un 50% de los casos los
da a preservar la vida y funcin del paciente28. hallazgos en RM pueden modificar los campos de radioterapia31.

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emergencias 2001;13:108-120

Abscesos epidurales tebral como del disco intervertebral. Estas alteraciones son
El 80% de los abscesos epidurales aparecen junto con una mucho ms precoces que los hallazgos en radiografas sim-
discitis u osteomielitis vertebral concomitante, generalmente por ples y aparecen al mismo tiempo que las alteraciones en la
siembra hematgena del Staphylococcus aureus a partir de una gammagrafa sea. Con contraste puede observarse, adems
fuente cutnea, pulmonar o urinaria32. Se piensa que los microor- del absceso paravertebral y epidural, la captacin densa o
ganismos asientan en las arcadas vasculares de flujo lento adya- perifrica del disco32,36 (fig. 13).
centes a las plataformas subcondrales de los cuerpos vertebrales La RM permite distinguir la osteomielitis vertebral con
y desde all se propagan al disco intervertebral. El cuerpo verte- absceso epidural de las otras dos entidades que con ms fre-
bral se afectar tambin y secundariamente se produce un absce- cuencia plantea diagnstico diferencial: las metstasis (no se
so epidural. En otras ocasiones, los abscesos se desarrollan tras afecta el disco y s los pedculos) y la enfermedad degenerati-
una intervencin quirrgica o despus de anestesia epidural33. va sin o con osteomielitis previa.
El cuadro clnico comienza como dolor raqudeo intenso
seguido al cabo de unos das de algias de irradiacin radicular Hernia discal
y despus se produce un sndrome medular agudo o subagudo La incidencia de hernias discales sintomticas en la columna
con prdida de fuerza muscular y finalmente parlisis. Suele dorsal es menor del 0,1%. El disco herniado puede comprimir la
existir signos de infeccin (fiebre y leucocitosis), lo que debe mdula ocasionando parestesias por debajo del nivel herniado y
hacer sospechar un absceso epidural. La espondilitis tuberculo- paraplejia o paraparesia con prdida de las sensibilidades superfi-
sa y brucelar tienen un curso clnico ms trpido. En los pa- cial y profunda37. Los sntomas pueden ser agudos, subagudos o
cientes con dolor raqudeo localizado que tienen riesgo de desa- crnicos. Las hernias posterolaterales cursan con radiculopata,
rrollar abscesos espinales (adictos a drogas por va parenteral, mielopata o una combinacin de ambos cuadros. Slo el 9% de
diabticos o aquellos con antecedente quirrgico espinal previo) los pacientes con hernia discal cervical presentan un sndrome
o que presentan un aumento de la velocidad de eritrosedimenta- medular puro, mientras que el 23% presentan una mielorradicu-
cin y/o dficit neurolgicos, se debe proceder inmediatamente lopata38. En ocasiones se pueden presentar clnicamente como un
a la realizacin de una RM para establecer el adecuado trata- sndrome de Brown-Sequard39 (fig. 14).
miento conservador o quirrgico34. El diagnstico precoz y una La RM pone de manifiesto el disco herniado as como un
apropiada terapia antimicrobiana o quirrgica (laminectoma rea de alta intensidad de seal intramedular en T2 en el nivel de
descompresiva y desbridamiento quirrgico del absceso) se aso- la compresin de la mdula. En los casos de mielopata por her-
cian a una mejor evolucin y un mejor pronstico35. nia discal traumtica, solamente el 78% de los pacientes se recu-
La RM muestra un borramiento de la grasa epidural y del peran totalmente de los sntomas despus de la discectoma40.
lquido cefalorraqudeo con compresin de la mdula espinal
por una masa de partes blandas extradural, iso o hipointensa en Hematoma epidural
T1 e hiperintensa en T2, producida por la coleccin inflamato- El desarrollo de un hematoma epidural en el canal raqu-
ria. En T2 se suele ver claramente los abscesos paraespinales y deo se puede producir por trastornos de la coagulacin, trata-
la diseminacin prevertebral. La extensin del absceso es con miento con anticoagulantes, rotura de una malformacin vas-
frecuencia mayor que la extensin de los cuerpos vertebrales cular o bien tras traumatismo raqudeo. En ocasiones son
infectados36. Tras la administracin de contraste se puede ver un espontneos y no se puede determinar la causa41. Produce un
realce difuso de la coleccin (estado flemonoso) o realce de un sndrome de compresin medular aguda, por lo que debe ser
reborde delgado o grueso que rodea a la coleccin de pus, limi- evacuado con rapidez quirrgicamente, ya que se puede pro-
tando un rea de baja intensidad de seal (absceso necrtico ducir una lesin medular irreversible.
franco), as como una captacin de la duramadre (fig. 12). La RM establece el diagnstico exacto y la localizacin del
En las espondilodiscitis la RM pone de manifiesto la hematoma epidural en todos los casos, al presentar caracters-
afectacin de los dos cuerpos vertebrales adyacentes y del ticas de intensidad de seal de sangre. Estas caractersticas son
disco intervertebral. La afectacin vertebral puede ser asim- variables en funcin de la edad del hematoma. En la fase aguda,
trica, con un cuerpo vertebral muy destruido y el otro me- el hematoma aparece en imgenes potenciadas en T1 isointenso
nos. En secuencias de imgenes potenciadas en T1 se detec- o discretamente hiperintenso con respecto a la intensidad de se-
ta una baja intensidad de seal de los cuerpos vertebrales al de la mdula espinal, e hiperintenso en T2 (fig. 15). Ms tar-
adyacentes, con prdida de los lmites netos entre el disco y de los hematomas son hiperintensos tanto en T1 como en T242,43.
el cuerpo vertebral. En las imgenes potenciadas en T2 se La RM puede poner de manifiesto tambin la causa del
observar una alta intensidad de seal tanto del cuerpo ver- hematoma, como en el caso de que sea secundario a una mal-
118
A. Cano Snchez, et al. MIELOPATAS AGUDAS

formacin vascular. Cuando esto no es as, se puede realizar medad de las astas anteriores de la mdula espinal, mielitis
una arteriografa medular, si bien su realizacin no es esen- aguda transversa y mielopata progresiva, con un periodo muy
cial, puesto que lo importante es no retrasar el procedimiento variable de aparicin de los sntomas despus de la radiotera-
quirrgico para evacuar el hematoma, ya que la rapidez de la pia47. La RM mostrar un edema medular con ensanchamiento
ciruga determina el resultado clnico de la misma44. de la misma y reas focales de realce tras la administracin de
contraste, las cuales pueden persistir durante meses. En esta-
Artritis reumatoide dios tardos la mdula aparecer atrfica, pero no existe corre-
Si bien la artritis reumatoide es un proceso osteoarticular in- lacin entre las manifestaciones clnicas y la atrofia medular
flamatorio crnico con exacerbaciones agudas de carcter emi- en la RM48.
nentemente mdico, en ocasiones se pueden producir diferentes La mielopata en pacientes con sida puede ocurrir por
tipos de subluxaciones atloaxoideas que originan sntomas y sig- infeccin por el virus VIH o debida a una variedad de in-
nos de compresin medular aguda. La mielopata se produce ha- fecciones bacterianas y vricas (citomegalovirus, herpes,
bitualmente por compresin medular entre la apfisis odontoides mycobacterias, etc.). La infeccin viral generalmente pro-
y al arco posterior del atlas desplazado anteriormente. duce un aumento inespecfico de la intensidad de seal en
La RM es til para poner de manifiesto una posible com- imgenes potenciadas en T2 sin efecto masa significativo1.
presin de la mdula debida a la presencia de subluxaciones, La afectacin medular por sarcoidosis es infrecuente. Los
tejido inflamatorio alrededor de la apfisis odontoides (pan- sntomas pueden aparecer como una medulopata subaguda en
nus periodontal), etc45 (fig. 16). La afectacin de la mdula un enfermo diagnosticado o no previamente de sarcoidosis,
dorsal debida a compresin de ndulos reumatoideos en pa- debida a una infiltracin leptomenngea por granulomas sar-
cientes con artritis reumatoide es excepcional46. coidticos, o bien por vasculitis espinal. En RM se observar
un ensanchamiento medular e hiperintensidad en T2. Tras la
Otras mielopatas administracin de contraste se produce tpicamente un realce
Los sntomas y signos de la mielopata por radiacin in- leptomenngeo y de las lesiones multifocales parcheadas intra-
cluyen una variedad de sndromes que pueden simular enfer- medulares49.

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