1. Terminologa.

2. Magnitud del problema

3. Prevencin de los EM
4. Anlisis de los EM
5. 10 estrategias para prevenir
errores de medicacin
 1.Terminologa
2.Magnitud del problema
 EEUU
1. To err is human: Building a safer health system,
1999
- Errores asistenciales ocasionan 44.000-98.000 muertes
anuales
- Error de medicacin es el error clnico ms prevalente: ms de
7.000 muertes anuales
2. Crossing the quality chasm: a new health system
for the 21st century, 2001
- Seguridad, componente principal de la calidad

1.Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. Comite on Health Care
in America. Institute of Medicine. Washington (DC): National Academy Press; 1999.

2.Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Executive summary. Committee on
Quality of Health Care in America. Washington (DC): National Academy Press 2001.
EEUU
3. Preventing medication errors, 2007
Elevada frecuencia de los errores de medicacin
Un paciente hospitalizado; ms de un error al da, mnimo
1,5 millones de acontecimientos adversos prevenibles
cada ao en EEUU
Recomendaciones prevencin: participacin activa del
paciente en sus tratamientos, incorporacin de tecnologas
de la informacin, mejora de la comunicacin sobre la
medicacin a los pacientes, mejora de los nombres,
etiquetado y envasado

3. Aspden P, Wolcott JA, Lyle Bootman J, Cronenwett LR, eds. Preventing

medication errors. Committee on Identifying and Preventing Medication Errors.
Institute of Medicine. Washington (DC): National Academy Press; 2007.
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Estudio ENEAS: Estudio Nacional sobre efectos adversos ligados a la

hospitalizacin. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006.
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Estudio APEAS: estudio sobre la seguridad de los pacientes en Atencin
Primaria de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.
 Acontecimientos adversos
por medicamentos
Con dao Sin dao

EFECTOS
Reacciones Acontecimientos Acontecimientos Errores de
adversas a adversos adversos medicacin
medicamentos prevenibles potenciales banales

Inevitables Prevenibles

CAUSAS
Riesgo inherente de
los medicamentos
Errores de medicacin
 Cambio importante en el concepto de
SEGURIDAD DE LA TERAPUTICA
FARMACOLGICA

- Riesgo intrnseco.. RAM

+
- Efectos adversos causados por errores.. EM

Error de medicacin (EM)

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3. Prevencin de los EM

Fundamentos
1. Analizar los errores de medicacin
como errores de sistema

2. Crear una cultura de seguridad no

punitiva que permita aprender de los
errores
Institute for Medication Practice
1. Analizar los errores de medicacin como errores
de sistema

No se trata de buscar QUIN, sino de analizar

DNDE y CMO se produjo el error

- Fallos latentes: defectos presentes en el sistema

- Fallos activos: errores de los profesionales

Institute for Medication Practice

 Agujeros
debidos a
Peligros
fallos activos (EM)

Agujeros
Daos debidos a
(AAM) fallos latentes

James Reason
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2. Crear una cultura profesional de seguridad no
punitiva

Hay que evitar que los errores no se

comuniquen por temor a las posibles sanciones

Institute for Medication Practice

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4. Anlisis de los EM
1. Gravedad de sus posibles consecuencias
para el paciente
2. Medicamentos implicados
3. Tipos de error
4. Proceso de la cadena teraputica donde se
originan
5. Causas y factores que han contribuido a su
aparicin
Categoras de GRAVEDAD de los EM

CATEGORA DEFINICIN
Error potencial Categora A Circunstancias o incidentes con capacidad de causar error
o no error
Error sin dao Categora B El error se produjo, pero no alcanz al paciente
Categora C El error alcanz al paciente, pero no le caus dao
Categora D El error alcanz al paciente y no le caus dao, pero
precis monitorizacin y/o intervencin para comprobar que
no haba sufrido dao
Error con dao Categora E El error contribuy o caus dao temporal al paciente y
precis intervencin
Categora F El error contribuy o caus dao temporal al paciente y
precis o prolong la hospitalizacin
Categora G El error contribuy o caus dao permanente al paciente
Categora H El error comprometi la vida del paciente y se precis
intervencin para mantener su vida
Error mortal Categora I El error contribuy o caus la muerte del paciente
 Insulina Calcio y magnesio intravenosos
Opiceos Agonistas adrenrgicos
Heparina Hipoglucemiantes orales
Sales de potasio inyectables Lidocana
Cloruro sdico, Bloqueantes neuromusculares
concentraciones > al 0,9% Antiacoagulantes orales
Agentes citostticos

Prcticas para mejorar la seguridad de medicamentos

de alto riesgo Ministerio Sanidad y Consumo
 ! "

Otero Lpez MJ, Castao Rodrguez B, Prez Encinas

M, Codina Jan C, Tams Alonso MJ, Snchez Muoz T;
Ruiz-Jarabo 2000 Work Group. Farm Hosp. 2008 Jan-
Feb;32(1):38-52. Actualizacin de la clasificacin de
errores del Grupo Ruiz-Jarabo 2000

Otero Lpez MJ, Codina Jan C, Tams Alonso MJ, Prez

Encinas M, en representacin del Grupo de Trabajo Ruiz-
Jarabo 2000. Errores de medicacin: estandarizacin de la
terminologa y clasificacin. Resultados de la beca Ruiz-
Jarabo 2000. Farm Hosp. 2003;27: 137-49.
 Primer Concepto de Calidad

MIDE LO QUE SE PUEDA MEDIR

Y LO QUE NO SE PUEDA MEDIR
HAZLO MEDIBLE.
(GALILEO GALILEI)
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Autoridades Sanitarias Industria Farmacutica Gestores de centros de salud

REGISTRO FABRICACIN Y DISEO GESTIN/COMPROMISO
MED/POLTICA

Mdicos
PRESCRIPCIN

Farmacuticos Enfermera
VALIDACIN y ADMINISTRACIN
DISPENSACIN

Paciente, familia y cuidadores

SEGUIMIENTO
 & ) "

Autoridades sanitarias

REGISTRO MEDICAMENTOS/PROMOCIN

1.Registro de 2. Centros 3. Creacin de un 4. Difundir 5. Informacin de

nuevos Regionales y Comit Nacional de informacin medicamentos al
medicamentos nacionales de Errores de paciente
registro de errores Medicacin
de medicacin
 & ) "

INDUSTRIA FARMACUTICA

DISEO SEGURO
1. Envases seguros 2. Diseo del 3. Concentracin 4. Envasado en 5. Diseo de
etiquetado dosis unitarias de prospectos
adecuado todos los informativos.
medicamentos
 & ) "

GESTORES DE CENTROS DE SALUD Y HOSPITALES

APOYO
1. Facilitar la 2. Creacin de 3. Evitar el empleo 4. Adecuar las 5. Estimular la
prescripcin por grupos de trabajo de medidas reas de trabajo realizacin de estudios
ordenador punitivas observacionales

6. Facilitar la 7. Supervisar
divulgacin del adecuadamente la
registro de errores formacin
 & ) "

MDICOS

PRESCRIPCIN
1. Evitar 2. Evitar rdenes 3. Actualizacin 4. Constante 5. Promocionar
prescripciones verbales constante nuevos supervisin el uso de
manuales avances teraputicos/ especialista en nombres
evidencia cientfica formacin y alumno genricos
prcticas tuteladas
 Prescripcin ilegible

Descripcin del error: Debido a una prescripcin mdica con

letra confusa, el farmacutico interpreta "iniciar prximo domingo
sintrom 3 mg" con iniciar digoxina domingo y sintrom 3 mg . La
enfermera detecta el error y no administra la digoxina.

Diploma de especializacin
atencin farmacutica en geriatra
 Dosis errnea

Un paciente muri debido a que la prescripcin de 6

unidades de insulina fueron abreviadas como 6 U y la
U fue confundida por un cero. El resultado fue la
administracin accidental de 60 unidades de insulina.

Diploma de especializacin
atencin farmacutica en geriatra
 & ) "

FARMACUTICOS

APOYO
1. Control de 2. Sistema de 3. Dispensacin 4. Actualizacin 5. Revisin recetas
recepcin (no organizacin activa. Validacin . constante avances dispensadas
pedidos, caducidad (estanterias, frigo, Prescripcin dudosa teraputicos y nuevos maana/tarde
prxima) identificacin LASA) confirmar medico medicamentos

6. No preparar 7. Controles calidad 8. Etiquetado 9. Promover la 10. Actualizacin

frmulas magistrales fabricacin frmulas correcto de los revisin de todas software de
innecesariamente magistrales- medicamentos las dispensaciones informacin de
oficinales (doble ( SPD) por un farmacutico Medicamentos
chequeo)

11. EpS* 12. Factores

-Grupos de riesgo ambientales, flujo de
-Medicamentos de riesgo trabajo, personal,
-Medicamentos complejos estress,etc.

Plan personalizado de medicacin

http://www.cedimcat.info/html/ca/Du53/index.html

*EpS: Educacin para la salud

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ENFERMERAS

ADMINISTRACIN

1. Estimular formacin 2. Comprobar siempre 3. Estimular 4. Registrar administra 5. Evitar administrar

formas ms adecuadas la orden mdica original informatizacin registro de medicamentos varias unidades del
de administracin de con la hoja de de administracin de inmediatamente medicamento sin estar
medicamentos administracin medicamentos. despus de hacerla completamente seguras
medicamentos de que
la dosis es correcta

6. Preparar 7. Realizar control por

correctamente el dos personas
medicamento antes de capacitadas del
administrarlo clculo dosis y
velocidad administra
medicamentos
intravenosos de
riesgo.
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PACIENTES, FAMILIARES Y CUIDADORES

PROTAGONISTA
1. Comprobar que el 2. Preguntar al mdico 3. Solicitar informacin verbal y 4. Llevar un registro actualizado de la
medicamento y dosis de las dudas que puedan por escrito si la dificultad para medicacin que toma y que ha tomado con
su tratamiento habitual surgir sobre la cumplir el tratamiento lo requiere o anterioridad nombre comercial, principio
son correctos. medicacin que se le ha siempre que se necesiten activo, dosis, va, fecha de inicio, motivo y
. prescrito. aclaraciones posibles problemas relacionados.
 & ) "

Autoridades Sanitarias Industria Farmacutica Gestores de centros de salud

REGISTRO MED/POLTICA FABRICACIN Y DISEO GESTIN/COMPROMISO

Mdicos
PRESCRIPCIN

Farmacuticos Enfermera
VALIDACIN y DISPENSACIN ADMINISTRACIN

Paciente
Paciente, familia y cuidadores
SEGUIMIENTO
10 estrategias para prevenir
errores de medicacin
 *+ ,

Formacin en el Uso Seguro de Medicamentos

Crear una cultura de seguridad en el centro

 *+ ,

Uso de nuevas tecnologas que ayuden a

mejorar los procesos previa validacin

Sistemas a prueba de errores

-Prescripcin informatizada o electrnica

-Prescripcin asistida
 *+ ,

Reconocer medicamentos recetados que

suenan igual o que se parecen

Leer siempre antes de administrar, ponerse las

gafas, dar la luz!!!!
 *+ ,

Prestar especial atencin a los medicamentos

alto riesgo

Identificacin de los mismos, manejo adecuado

 *+ ,

Atencin terapias duplicadas e interacciones

Importancia de la conciliacin de la medicacin

en los distintos niveles asistenciales

MAFG: Desarrollo de un programa de conciliacin

de la medicacin a pacientes ancianos
hospitalizados
 *+ ,

Cumplir los protocolos NO tomar atajos

 *+ ,

Informar de los fallos para mejorar el proceso

NOTIFICAR
 *+ ,

Controlar las condiciones de trabajo

Luminosidad, stress, carga de trabajo,

interrupciones
 *+ ,

Colaboracin de los diferentes profesionales

sanitarios

Mdico ( prescripcin), farmacutico (validacin),

enfermera (administracin)
 *+ ,

10

Educar al paciente

(Paciente, medicamento, dosis, hora y va correcta)

Lista actualizada de medicamentos

Animar a que PREGUNTEN

Grupos de riesgo
Errores de medicacin en
la persona mayor
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 POBLACIN CON MAYOR
RIESGO

Cambios en la farmacocintica y farmacodinamia de

los medicamentos

Mayor suceptibilidad a Reacciones Adversas a

Medicamentos

Pacientes polimedicados y con pluripatologa

Pacientes con determinadas enfermedades

(Insuficiencia renal o insuficiencia heptica)

Pacientes con determinados medicamentos (sintrom,

digoxina..)
CALIDAD DE LA UTILIZACIN
DE MEDICAMENTOS

Infrautilizacin de medicacin apropiada

Medicacin inapropiada

Sobreutilizacin

Interacciones

Adherencia al tratamiento

Otros factores
 MEDICACIN INAPROPIADA

Criterios de Beers

Criterios STOPP (Screening Tool of Older Persons

Prescriptio) /START (Screening Tool to Alert Doctors to
Right Treatment)

ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elderly)

MAI (Medication Appropiateness Index)

 %
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Muchas gracias por su atencin

Idoia BELTRN GRATE
ibelgar@unav.es

1 6 7 8