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PorJoAnn V. Pinkerton, MD
NOTA:
NOTA:
Anomalas menstruales
Introduccin
Amenorrea
Sangrado uterino disfuncional (SUD)
Dismenorrea
Sndrome del ovario poliqustico
Insuficiencia ovrica prematura
Sndrome premenstrual (STPM)
La amenorrea (ausencia de menstruacin) puede ser primaria o secundaria.
Alrededor de los 14 aos en nias que no han pasado por la pubertad (p. ej.,
crecimiento acelerado, desarrollo de caracteres secundarios)
Fisiopatologa
Normalmente, el hipotlamo genera pulsos de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), la cual
estimula a la hpfisis para producir gonadotropinas (hormona foliculoestimulante [FSH] y hormona
luteinizante [LH])ver Endocrinologa reproductiva femenina : Ciclo menstrual). La gonadotropinas
estimulan a los ovarios para que produzcan estrgenos (principalmente, estradiol ), andrgenos
(principalmente, testosterona ) y progesterona. Los estrgenos estimulan el endometrio y hacen que
prolifere. Despus de la ovulacin, el cuerpo lteo produce progesterona, que hace que el endometrio se
vuelva secretor y se prepare para la implantacin del embrin. Si se produce un embarazo, la produccin
de estrgenos y progesterona disminuye, y el endometrio se necrosa y se esfacela durante la
menstruacin.
Cuando parte de este sistema funciona mal, se produce una disfuncin ovulatoria; el ciclo de la
produccin de estrgenos estimulados por la gonadotropina y los cambios endometriales est alterado, y
el flujo menstrual no se produce, produciendo una amenorrea anovulatoria. La mayora de las
amenorreas, especialmente las secundarias, son anovulatorias.
Sin embargo, la amenorrea que se produce con una ovulacin normal, como en las anomalas anatmicas
genitales (p. ej., anomalas congnitas que producen obstruccin del flujo, adherencias intrauterinas
[sndrome de Asherman]), el flujo menstrual est impedido a pesar de una estimulacin hormonal
normal.
Etiologa
En general, la amenorrea se clasifica como anovulatoria (vase el Algunas causas de amenorrea
anovulatoria) u ovulatoria (vase el Algunas causas de amenorrea ovulatoria). Cada tipo tiene muchas
causas, pero globalmente las ms comunes de amenorrea son
Anovulacin funcional hipotalmica (p. ej., debida a ejercicio excesivo, trastornos alimentarios
o estrs)
Lactancia
Los anticonceptivos pueden causar afinamiento del endometrio, que a veces produce amenorrea. Los
antidepresivos y los antipsicticos pueden elevar los niveles de prolactina.
Algunos trastornos pueden provocar amenorrea ovulatoria o anovulatoria. Las anomalas anatmicas
congnitas causan slo una amenorrea primaria.
Amenorrea anovulatoria
Las causas ms comunes (vase el Algunas causas de amenorrea anovulatoria) implican una alteracin
del eje hipotlamo-hipofisario-ovrico. Las causas incluyen
Disfuncin hipofisaria
Causa Ejemplos
Disfuncin Caquexia
hipotalmica
funcional Trastorno crnico, particularmente respiratorio, digestivo, hemtico, renal
o heptico (p. ej., enfermedad de Crohn, fibrosis qustica, anemia
falciforme, talasemia mayor)
Ejercicio excesivo
Inmunodeficiencia
Trastornos psicoactivos
Causa Ejemplos
Desnutricin
Disfuncin ovrica Trastornos autoinmitarios (p. ej., ooforitis autoimmunitaria, como puede
ocurrir en la miastenia gravis, la tiroiditis o el vitiligo)
Irradiacin de la pelvis
Sndrome de Cushing,
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Hermafroditismo verdadero
*La hiperprolactinemia debida a otros trastornos (p. ej., hipotiroidismo, uso de ciertos frmacos)
tambin puede causar amenorrea.
Las mujeres con estos trastornos pueden tener virilizacin o genitales ambiguos.
La virilizacin puede aparecer en el sndrome de Cushing secundario a un tumor suprarrenal.
Amenorrea ovulatoria
Las causas ms comunes (vase el Algunas causas de amenorrea ovulatoria) incluyen
Anomalas cromosmicas
Seudohermafroditismo
Algunas anomalas anatmicas adquiridas, como las sinequias endometriales uterinas despus de la
instrumentacin o hemorragia posparto (sndrome de Asherman), provocan una amenorrea ovulatoria
secundaria.
Evaluacin
Las nias se evalan en busca de
Falta de signos de pubertad (p. ej., desarrollo mamario, crecimiento general) para la edad de
13.
Las mujeres en edad reproductiva deben realizarse una prueba de embarazo si falta una menstruacin.
Deben ser evaluadas en busca de amenorrea si
Anamnesis
Antecedentes de la enfermedad actual: : incluye si han ocurrido menstruaciones (para distinguir la
amenorrea primaria de la secundaria) y, si es as, cundo fue la menarca, si la paciente ha sido regular y
cundo fue el ltimo perodo menstrual normal. Los antecendentes tambin deben incluir la duracin y
el flujo de las menstruaciones, la presencia o ausencia de dolor mamario cclico y cambios de humor, y
el crecimiento, desarrollo y edad de la telarca (desarrollo de las mamas en la pubertad).
Revisin por aparatos y sistemas: debe cubrir los sntomas que sugieran posibles causas, incluidos
galactorrea, cefaleas y defectos en el campo visual (trastornos hipofisarios); cansancio, aumento de peso
e intolerancia al fro (hipotiroidismo); palpitacioness, nerviosismo, temblores e intolerancia al calor
(hipertiroidismo); acn, hirsutismo y profundizacin de la voz (exceso de andrgenos); para pacientes
con amenorrea secundaria, sofocos, sequedad vaginal, trastornos del sueo, fracturas y disminucin de la
libido (deficiencia de estrgenos ). A las pacientes con amenorrea primaria se les debe preguntar sobre
sntomas de pubertad (p. ej., desarrollo mamario, crecimiento, presencia de vello axilar y pbico) para
ayudar a determinar si se ha producido la ovulacin.
Antecedentes mdicos: deben registrarse los factores de riesgo de anovulacin hipotalmica funcional,
como estrs, enfermedad crnica, un reciente cambio en el peso, dietas o ejercicio intensivo y, en
pacientes con amenorrea secundaria, factores de riesgo de sndrome de Asherman (p. ej., dilatacin y
legrado, endometritis, lesin obsttrica, ciruga uterina).
Antecedentes de medicacin: debe incluir preguntas especficas sobre el uso de frmacos que afectan
la dopamina (p. ej., antihipertensivos, antipsicticos, opiceos, antidepresivos tricclicos) y hormonas
sexuales que causan virilizacin (p. ej., andrgenos, estrgenos , altas dosis de progestgenos).
Antecedentes familiares : debe incluir la talla de los miembros de la familia y cualquier caso de retraso
de la pubertad o trastornos genticos en los miembros de la familia.
Examen fsico
Los mdicos deben registrar los signos vitales y la composicin corporal y talla y peso corporal, y debe
calcularse el ndice de masa corporal (IMC). Los caracteres sexuales secundarios deben evaluarse; se
establecen el desarrollo mamario y del vello pubiano usando el mtodo de Tanner. Si hay vello axilar y
pubiano, ha ocurrido la adrenarca.
Con la paciente sentada, los mdicos deben buscar secrecin mamaria aplicando presin en todas las
secciones de la mama, comenzando desde la mama y movindose hacia el pezn. Puede observarse
galactorrea (secrecin mamaria no asociada temporariamente con la lactancia); puede distinguirse de
otros tipos de secrecin por el pezn por el hallazgo de glbulos de grasa en el lquido mediante un
microscopio de baja potencia.
El examen pelviano se realiza para detectar las anomalas anatmicas genitales; un himen protruyente
puede ser causado por un hematocolpos, que sugiere la obstruccin de flujo genital. Los hallazgos del
examen pelviano tambin ayudan a determinar si el nivel de estrgenos es adecuado. En las muchachas
pospuberales, una mucosa vagina plida y fina sin pliegues rugosos y pH > 6,0 indican una deficiencia
de estrgenos . La presencia de moco cervical con filancia (calidad fibrosa y elstica) en general indica
un nivel adecuado de estrgenos .
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular preocupacin:
Retraso de la pubertad
Virilizacin
En la amenorrea secundaria, los signos y sntomas a veces sugieren un mecanismo (vase el Hallazgos
sugestivos de posibles causas de amenorrea):
Los signos y sntomas de deficiencia de estrgenos (p. ej., sofocos, sudores nocturnos, sequedad
y atrofia vaginal) sugieren una insuficiencia ovrica prematura.
Antipsicticos de
segunda generacin (p. ej.,
molindona, olanzapina,
risperidona)
Antipsicticos
convencionales (p.
ej., haloperidol, fenotiazinas,
pimozida)
Cocana
Estrgenos
Alucingenos
Antidepresivos tricclicos
(p. ej., clomipramina,
desipramina)
Hbito corporal
Virilizacin
IMC balo (p. ej., < 18,5 kg/m2) Factores de riesgo Anovulacin funcional hipotalmica
como trastornos
crnicos, dietas Anovulacin funcional hipotalmica
excesivas o trastornos debida a anorexia nerviosa o
de la alimentacin inanicin
Anomalas de la piel
trastorno gentico
Galactorrea Hiperprolactinemia
Desarrollo normal de las mamas Dolor abdominal Obstruccin del flujo genital
y los caracteres sexuales cclico, tumoracin en
secundarios con amenorrea la vagina, distensin
primaria uterina
Seudohermafroditismo
Virilizacin
Virilizacin suprarrenal
Lesiones
Estudios complementarios
La anamnesis y el examen fsico ayudan a dirigir los estudios complementarios.
Si las nias tienen caracteres sexuales secundarios, debe realizarse una prueba para excluir embarazo y la
enfermedad trofoblstica gestacional como causa de la amenorrea. En las mujeres en edad reproductiva,
deben realizarse pruebas de embarazo en ausencia de menstruacin.
El abordaje de la amenorrea primaria (vase ver figura Evaluacin de la amenorrea primaria.) difiere del
de la secundaria (vase ver figuraEvaluacin de la amenorrea secundaria.), aunque no hay abordajes y
algoritmos especficos generales universalmente aceptados.
Si los signos y sntomas sugieren un trastorno especfico, es posible indicar estudios diferentes de los
que sealan los algoritmos. Por ejemplo, en las pacientes con estras abdominales, cara de luna llena,
joroba dorsal, obesidad troncal y extremidades finas debe buscarse un sndrome de Cushing
(ver Sndrome de Cushing). Los pacientes con cefaleas y defectos del campo visual o evidencia de
disfuncin hipofisaria requieren una RM de cerebro.
Si la evaluacin clncia sugiere una enfermedad crnica, deben realizarse estudios de funcin heptica y
renal, y determinarse la eritrosedimentacin.
A menudo, los estudios incluyen medicin de los niveles sricos de hormonas; los niveles sricos
de testosterona o sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) slo se miden si existe virilizacin.
Ciertos niveles hormonales deben volver a medirse para confirmar los resultados. Por ejemplo, si la
prolactina srica es alta, debe volver a medirse; si la FSH es alta, debe volver a medirse mensualmente al
menos 2 veces. La amenorrea con niveles altos de FSH (hipogonadismo hipergonadotrfico) sugiere
disfuncin ovrica; la amenorrea con niveles bajos de FSH (hipogonadismo hipogonadotrfico) sugiere
disfuncin hipotalmica o hipofisaria.
Si las pacientes tienen una amenorrea secundaria sin virilizacin y niveles de prolactina y de FSH
normales y una funcin tiroidea normal, puede realizarse un ensayo con estrgenos y progesterona para
estimular el sangrado (prueba de estimulacin con progesterona). El ensayo comienza con la
administracin de medroxiprogesterona 5 a 10 mg va oral 1 vez al da u otro progestgeno durante 7 a
10 das.
Si se produce el sangrado, es probable que la amenorrea sea causada por una lesin endometrial
(p. ej., un sndrome de Asherman) o una obstruccin del flujo, y la causa es probablemente una
disfuncin hipotlamo-hipofisaria, una insuficiencia ovrica o un exceso deestrgenos .
Sin embargo, como esta prueba lleva varias semanas y puede ser imprecisa, el diagnstico de algunos
trastornos graves puede retrasarse significativamente; as, debe realizarse una RM de cerebro antes o
durante el ensayo.
Los niveles levemente elevados de testosterona o DHEAS sugieren la presencia de un sndrome del
ovario poliqustico, pero estos niveles pueden estar elevados en mujeres con una disfuncin hipotalmica
o hipofisaria, y a veces son normales en aquellas con hirsutismo y un sndrome del ovario poliqustico.
La causa de los niveles elevados a veces puede determinarse midiendo la LH srica. En el sndrome del
ovario poliqustico, los niveles de LH circulantes a menudo estn elevados, lo que incrementa la relacin
LH/FSH.
Tratamiento
El tratamiento est dirigido al trastorno subyacente; con tratamiento, a veces las menstruaciones
comienzan nuevamente. Por ejemplo, la mayora de las anomalas que obstruyen el flujo menstrual se
reparan quirrgicamente.
Si hay un cromosma Y presente, se recomienda la ooforectoma bilareral por el aumento del riesgo de
cncer de clulas ovricas germinales.
Algunos problemas asociados con la amenorrea que tambin pueden requerir tratamiento incluyen
Tratamiento de los sntomas de exceso de estrgenos (p. ej., sangrado prolongado, dolor
persistente o marcado a la palpacin mamaria)
Reduccin del hirsutismo y efectos a largo plazo del exceso de andrgenos (p. ej., trastornos
cardiovasculares, hipertensin)
Conceptos clave
El embarazo siempre debe excluirse con estudios complementarios.
La amenorrea primaria con caracteres sexuales secundarios normales sugiere una obstruccin
anatmica congnita del flujo menstrual; est indicada la ecografa.
La virilizacin sugiere un exceso de andrgenos (p. ej., debido a un sndrome del ovario
poliqustico, un tumor secretor de andrgenos, un sndrome de Cushing o el uso ciertos
frmacos).
Los signos y sngomas de una deficiencia de estrgenos (p. ej., sofocos, sudores nocturnos,
sequedad o atrofia vaginal) sugieren una insuficiencia ovrica prematura.
La galactorrea sugiere una hiperprolactinemia (p. ej., debido a una disfuncin hipofisaria o el
uso de ciertos frmacos).
Ilustracion 1
Ilustracion 2
Tabla 1
Tabla 2
Algunas causas de amenorrea ovulatoria
Tabla 3
Tipos y causas de la
amenorrea
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ndice
Este ciclo se repite aproximadamente cada 28 das y para que esto ocurra debe
existir una perfecta regulacin hormonal en la que intervienen
el hipotlamo (parte del cerebro), la hipfisis(glndula situada en la base del
crneo) y el ovario.
El hipotlamo secreta de forma pulstil (y condicionado por diversas sustancias
entre ellas las hormonas secretadas por el ovario) el llamado factor liberador de
gonadotrofinas (GnRH), el cual estimula a la hipfisis para que fabrique y libere las
llamadas gonadotrofinas: la hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona
luteinizante (LH). Estas hormonas secretadas por la hipfisis actan en el ovario
induciendo la ovulacin y la produccin de otras dos hormonas, los estrgenos y la
progesterona. Mediante un mecanismo de retrocontrol, las hormonas ovricas
estimulan o inhiben la liberacin de hormonas hipofisarias.
Cualquier anomala en alguna de estas reas puede provocar una alteracin
menstrual, ya sea una amenorrea o una hemorragia uterina disfuncional.
Causas de amenorrea
Si bien en trminos generales las causas de la amenorrea primaria son diferentes
del origen de la amenorrea secundaria, esto no siempre ocurre as, de forma que
entidades que habitualmente cursan con amenorrea primaria pueden manifestarse
como una amenorrea secundaria y viceversa; por tanto, la clasificacin de las
amenorreas dependen del origen de la alteracin. As hay amenorreas por
anomalas congnitas del aparato genital, amenorreas de origen uterino, de
origen ovrico, de origen hipofisario, de origen hipotalmico y amenorreas por
enfermedades endocrinas no ovricas.
Radioterapia.