MANUAL AMIR ENFERMERA

ENFERMERA PSIQUITRICA Y SALUD MENTAL

(5. edicin)

ISBN
978-84-16218-80-6

DEPSITO LEGAL
M-35913-2014

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.

www.academiamir.com
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DISEO, MAQUETACIN E ILUSTRACIONES

Iceberg Visual Diseo, S.L.N.E.

IMPRESIN

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de la publicacin como al diseo, ilustraciones y fotografas de la misma, por lo
que queda prohibida su reproduccin total o parcial sin el permiso del propietario
de los derechos de autor.
SM ENFERMERA PSIQUITRICA
Y SALUD MENTAL
 SM ENFERMERA PSIQUITRICA
Y SALUD MENTAL

AUTORES

Direccin editorial
JAIME CAMPOS PAVN (8) EDUARDO FRANCO DEZ (10)
BORJA RUIZ MATEOS (4) IRENE SNCHEZ VADILLO (7)
AIDA SUREZ BARRIENTOS (2) JORGE ASO VIZN (8)
VIVIANA ARREO DEL VAL (7)

Autores
PABLO BARRIO GIMNEZ (19) EDUARDO FRANCO DEZ (10)
KAZUHIRO TAJIMA POZO (16) AIDA SUAREZ BARRIENTOS (2)
JAIME CAMPOS PAVN (8) VIVIANA ARREO DEL VAL (7)

Relacin general de autores

ADRIANA PASCUAL MARTNEZ (1) CRISTINA OTERO JIMENO (3) LUCA MARTNEZ VILLAREJO (17)
AIDA SUREZ BARRIENTOS (2) CRISTINA VZQUEZ DE PARGA COCA (9) LUCA TURRIN MERINO (10)
AINHOA GUIJARRO VALTUEA (3) EDUARDO FRANCO DEZ (10) MARA NGELES PREZ-MONEO AGAPITO (7)
ALBERTO CECCONI (4) ENRIQUE BALBACID DOMINGO (7) NATALIA DUR DEZ (4)
ALBERTO LPEZ SERRANO (5) FRANCISCO ALBERTO DAZ PEDREGAL (11) SCAR CANO VALDERRAMA (18)
ANDRS CRUZ HERRANZ (6) IRENE SNCHEZ VADILLO (7) PABLO BARRIO GIMNEZ (19)
NGEL ALEDO SERRANO (4) IRENE VEGANZONES GUANYABENS (12) ROBERTO MARTN REYES (20)
AURORA CECILIA (7) ISABEL CARDOSO LPEZ (13) RUBN VIEJO MORENO (8)
BEATRIZ SNCHEZ MORENO (8) JAIME CAMPOS PAVN (8) SOFA MUNGUA NAVARRO (21)
BORJA DE MIGUEL CAMPO (8) JESS RECIO PREZ (8) TERESA ALEJANDRA CERRADA GMEZ (5)
BORJA RUIZ MATEOS (4) JONATHAN ESTEBAN SNCHEZ (14) TOMS PASCUAL MARTNEZ (8)
CARLOS CORRALES BENTEZ (7) JORGE ASO VIZN (8) VICTORIA DAZ MARUGN (22)
CAROLINA MARTNEZ (7) JUAN MIGUEL ANTN SANTOS (15) VIVIANA ARREO DEL VAL (7)
CORAL BALLESTEROS CALERO (7) KAZUHIRO TAJIMA POZO (16) YASMINA MOZO DEL CASTILLO (5)

(1) H. U. Infanta Elena. Madrid.
(2) Royal Brompton & Harefield NHS
Foundation Trust. Harefield, Reino Unido.
(3) H. U. Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid.
(4) H. U. Clnico San Carlos. Madrid.
(5) H. U. de Sant Joan dAlacant. Alicante.
(6) U. of California. San Francisco, EE.UU.
(7) H. U. La Paz. Madrid.
(8) H. U. 12 de Octubre. Madrid.
(9) Mtua Terrassa. Terrassa.
(10) H. U. Ramn y Cajal. Madrid.
(11) H. U. de Guadalajara. Guadalajara.
(12) E.A.P. Banyoles. Girona.
(13) H. Nuestra Seora de Amrica. Madrid.
(14) H. U. de Getafe. Madrid.
(15) H. Infanta Cristina. Madrid.
(16) H. U. Fundacin Alcorcn. Madrid.
(17) Centro de Salud Goya. Madrid.
(18) H. U. Nuestra Seora de Candelaria.
Santa Cruz de Tenerife.
(19) H. U. Clinic. Barcelona.
(20) H. U. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.
(21) Hospital Sant Joan de Du. Barcelona.
(22) Centro de Salud Pintores. Madrid.

Autores Pg. 5
 Rendimiento por asignatura

SM
(preguntas por pgina)
ORIENTACIN EIR 2,30
Nmero medio de preguntas
(de los ltimos 11 aos)

Enfermera Psiquitrica y Salud Mental se trata de una asignatura de importancia media pero creciente en el EIR, con una media
de 3-4 preguntas aos atrs, pero que en las las ltimas convocatorias ha ascendido hasta 6 y 9 preguntas.
Los temas de mayor relevancia son el tema 1. Introduccin, del que debes conocer la epidemiologa de los trastornos mentales y su
clasificacin, y el tema 2. Trastornos psicticos, siendo la esquizofrenia el tema estrella. Adems, los temas 5 y 6 son temas de creciente
importancia en el EIR.

Tendencia general 2004-2014 Importancia de la asignatura dentro del EIR

2,22% 31,67%
2,50% ET MQ 10,21%
EL HF
3,54% 7,29%
EP SP

3,61% FC EM 6,74%

3,82% SM AS 5,69%

GR PT
4,03% 5,49%
8 3 3 2 3 3 3 6 6 9 9 ND PS
EC
4,10% 5,00%
ao 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 4,10%

Distribucin por temas

Tema 1. Introduccin 2 0 2 0 0 0 1 3 2 4 2 16

Tema 2. Trastornos psicticos 3 2 0 0 0 2 0 0 1 1 2 11

Tema 3. Trastornos del estado de

1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 2 6
nimo y conducta suicida

Tema 4. Trastornos de ansiedad 1 0 1 0 0 1 0 0 1 2 6

Tema 5. Trastornos somatomorfos y

1 0 0 1 1 0 1 0 1 5
otros trastornos neurticos
Tema 7. Trastornos por
0 1 0 0 1 0 0 0 1 1 1 4
abuso de sustancias

Tema 6. Trastornos mentales orgnicos 0 0 0 1 0 0 1 1 3

Tema 8. Trastornos de la
0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 3
conducta alimentaria

Tema 9. Trastornos de la personalidad 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

Tema 10. Trastornos de

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
la infancia y adolescencia
ao 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14

Orientacin EIR Pg. 7

 NDICE

TEMA 1. INTRODUCCIN................................................................................................................................11
TEMA 2. TRASTORNOS PSICTICOS...............................................................................................................15
TEMA 3. TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO Y CONDUCTA SUICIDA........................................................17
TEMA 4. TRASTORNOS DE ANSIEDAD............................................................................................................20
TEMA 5. TRASTORNOS SOMATOMORFOS Y OTROS TRASTORNOS NEURTICOS..........................................23
TEMA 6. TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS............................................................................................26
6.1. Delirium o sndrome confusional agudo.................................................................................................. 26
6.2. Demencias.............................................................................................................................................. 26
TEMA 7. TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS.....................................................................................28
7.1. Conceptos bsicos.................................................................................................................................. 28
7.2. Clasificacin de las sustancias de abuso.................................................................................................. 28
7.3. Trastornos relacionados con el alcohol.................................................................................................... 28
7.4. Trastornos relacionados con los opiceos................................................................................................ 29
7.5. Trastornos relacionados con la cocana.................................................................................................... 29
7.6. Trastornos por consumo de derivados del cannabis................................................................................. 30
7.7. Trastornos producidos por otras sustancias............................................................................................. 30
TEMA 8. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA..............................................................................30
TEMA 9. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD..............................................................................................32
TEMA 10. TRASTORNOS DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA...........................................................................34

ndice Pg. 9
 SM ENFERMERA PSIQUITRICA
Y SALUD MENTAL
TEMA 1 INTRODUCCIN
Enfoque EIR
Debes conocer la epidemiologa de los trastornos mentales, y los
trastornos de la memoria y la percepcin.
Breve historia de la psiquiatra
A pesar de que disponemos de descripciones de trastornos
mentales en la Antigedad (mana, melancola) y en la Edad
Media, se considera que el origen de la psiquiatra actual se
produjo en el siglo XVIII, en Francia. Philippe Pinel, un mdico
francs afn a las ideas de la Ilustracin, inici el estudio mo- antipsiquiatra. Los psicofrmacos se descubrieron en los
derno de la locura como enfermedad. Previamente, se sola
considerar la locura bien como un fenmeno misterioso (castigo
divino o posesin demonaca) o bien se trataba al loco como
un ser peligroso y criminal. Este hecho se ejemplifica en la fa-
mosa ancdota en la que Pinel, en el periodo de la Revolucin
Francesa, liber a los enfermos mentales de sus cadenas (EIR),
simbolizando as la transicin entre la visin antigua (con mayor
connotacin moral) y la visin moderna (presidida por una vi-
sin mdica como enfermedad) (EIR 12, 154). En este periodo a
la psiquiatra se le sola llamar alienismo, y al enfermo mental,
alienado. Por un lado, Pinel clasific las formas de enfermedad
mental siguiendo un modelo de clasificacin naturalista (similar
a la empleada para clasificar especies de plantas o animales) y,
por otro, propugn el tratamiento moral, parecido a nuestra
actual psicoterapia, con el objetivo de curar a los enfermos.
Este enfoque mdico de la psiquiatra ha continuado hasta la
actualidad, pero goz de su mximo esplendor durante el siglo
XIX y primera mitad del siglo XX. Sus mximas figuras son Emil
Kraepelin y Eugen Bleuler. Kraepelin clasific las enfermedades
mentales de una forma muy parecida a la que usamos actual-
mente y se le considera el padre de la psiquiatra biolgica mo-
derna. Distingui entre enfermedades mentales episdicas y de
buen pronstico (enfermedad manaco-depresiva, los actuales
trastorno depresivo mayor y trastorno bipolar) y enfermedades
mentales crnicas y deteriorantes (demencia precoz). Bleuler
cre el trmino esquizofrenia (EIR 04, 91) para este ltimo
tipo de enfermedades mentales crnicas y graves. En esta poca
tambin se estableci la moderna distincin entre psicosis (tr- Esto se debi a varios factores, entre los cuales podramos des-
mino acuado por Feuchtersleben) y neurosis (trmino acuado
por Cullen). De forma esquemtica, las psicosis son aquellas
enfermedades mentales con sntomas graves como delirios y
alucinaciones, y que implican una ruptura con la realidad. Las
neurosis, por el contrario, son aquellas enfermedades men-
tales con sntomas ms leves, habitualmente alteraciones del
estado de nimo y ansiedad, en las que el sentido de realidad se
conserva. As como Kraepelin y Bleuler se ocuparon de las psico-
sis, Sigmund Freud en el mismo periodo estudi las neurosis.
A partir de su estudio, cre una disciplina para comprenderlas
y tratarlas, el psicoanlisis. El psicoanlisis marc una ruptura
con la visin mdica del trastorno mental, e introdujo una vi-
sin ms psicolgica, humanstica y social en la comprensin de
los trastornos mentales. El psicoanlisis es un movimiento con
mltiples escuelas y tcnicas de psicoterapia, que reciben ha-
bitualmente el nombre de su creador (p. ej., terapia junguiana
por Carl G. Jung). Del psicoanlisis han surgido las actuales psi-
coterapias, especialmente la terapia psicodinmica, aunque
tambin en cierta medida la terapia cognitivo-conductual,
que tambin se vio influenciada por un movimiento de estudio
de la conducta llamado conductismo.
A lo largo del siglo XX, la psiquiatra se ha visto influenciada
por dos sucesos: el descubrimiento de los psicofrmacos y la
aos 50 y permitieron el tratamiento de trastornos considera-
dos incurables hasta entonces, de forma que posteriormente
se tendi a clausurar los antiguos hospitales psiquitricos (que
actuaban principalmente apartando al enfermo de la sociedad
al no disponerse de una cura) y a tratar el enfermo mental en
la comunidad. Asimismo, los psicofrmacos han contribuido al
conocimiento actual sobre la neurobiologa de la enfermedad
mental. La antipsiquiatra fue un movimiento que se produjo
en los aos 60 (cuyas principales figuras son Basaglia y Cooper),
que criticaba la visin mdica de la enfermedad mental, inclu-
sive rechazando el trmino enfermedad. Contribuy a incre-
mentar la sensibilidad hacia los aspectos sociales y familiares del
trastorno mental y a crear dispositivos de atencin comunitaria
(centros de da, hospitales de da, comunidades teraputicas).
Sus consecuencias negativas fueron la banalizacin de la enfer-
medad (al considerarla nicamente como surgida de problemas
en las relaciones sociales o familiares), el cierre completo de
hospitales psiquitricos (en Italia) y la estigmatizacin de trata-
mientos tiles, como los antipsicticos o la terapia electrocon-
vulsiva. En la dcada de los 70 cabe destacar la aparicin en
Espaa del modelo de salud mental comunitaria, siendo uno
de sus rasgos distintivos la participacin de la comunidad en la
planificacin, creacin y gestin de los recursos y dispositivos
asistenciales (EIR 12, 155).
Durante la segunda mitad del siglo XX la tendencia en el mo-
delo del tratamiento de las enfermedades mentales fue trasla-
dndose desde el modelo manicomial al modelo comunitario.
tacar los avances farmacolgicos as como ciertos movimientos
sociales (por ejemplo la antipsiquiatra). Finalmente este cambio
de paradigma se vio recogido en la Ley General de Sanidad de
1985, que estipula que siempre que sea posible, los enfermos
mentales debern ser tratados en rgimen ambulatorio (EIR
13, 170).
Clasificacin de los trastornos mentales
Dadas las polmicas que se han producido entre distintas escue-
las a lo largo del tiempo sobre el origen de las enfermedades
psiquitricas, se ha llegado al consenso de usar el trmino tras-
Introduccin Pg. 11
 SM Manual AMIR Enfermera
torno, que no presupone un origen biolgico o psicolgico.
Asimismo, se ha llegado al consenso de adoptar internacional-
mente unos mismos diagnsticos para que los clnicos puedan
entenderse entre s, a pesar de sus respectivas orientaciones
tericas (biolgicas, psicoanalticas, etc.). Las dos principales
clasificaciones actuales son:
DSM
La American Psychiatric Association defini la enfermedad
mental como un sindrome con manifestaciones psicologicas y
conductuales, ya sea con un origen psiclogico, bioqumico o
social (EIR 14, 186).
Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales.
Es americano. La edicin ms reciente es la DSM-IV-TR (cuarta
edicin, texto revisado) de 2002.
El DSM distingue cinco ejes de clasificacin de problemas, no
siempre usados en la prctica:
- Eje I.
Trastornos psiquitricos.
- Eje II.
Trastornos de la personalidad y retraso mental.
- Eje III.
Enfermedades mdicas.
- Eje IV.
Problemas psicosociales y ambientales.
- Eje V.
Evaluacin de la actividad global del sujeto. Pretende cuanti-
ficar el deterioro que el conjunto de problemas produce en el
funcionamiento del sujeto.
CIE-10
La palabra cronicidad agrupa a enfermedades mentales graves
(EIR 14, 187).
Clasificacin Internacional de Enfermedades - Dcima Revi-
sin. Es la clasificacin europea pero de uso mundial, al ser la
utilizada por la OMS.
Epidemiologa de los trastornos mentales (EIR 11, 95; EIR
06, 90)
Los trastornos afectivos (depresin mayor, distimia y trastor-
nos bipolares) constituyen la principal causa de discapaci-
dad en los pases desarrollados. La prevalencia (porcentaje de
la poblacin general que padece el trastorno) de depresin en
Espaa en un ao es del 4%. La prevalencia es el doble en
mujeres que en hombres (cosa que se suele atribuir a factores
hormonales y sociales, y no a factores genticos). El trastorno
bipolar tiene una prevalencia del 1% en ambos sexos por igual.
Los trastornos de ansiedad son los trastornos mentales
ms frecuentes en Espaa. La prevalencia en un ao es de
un 6% y la prevalencia a lo largo de la vida es de un 17% de la
poblacin mundial. De nuevo, su prevalencia es casi el doble en
las mujeres que en los hombres.
Se considera que la prevalencia de la esquizofrenia, a nivel
mundial, es del 1%, con independencia de factores sociales y
culturales. Su prevalencia es igual en los dos sexos.
La prevalencia de la dependencia del alcohol en Espaa es del
6% en hombres y del 1% en mujeres. La prevalencia general
de la dependencia a txicos (que no sean el alcohol) es de un
3% de la poblacin europea.
Pg. 12 Introduccin
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Psicopatologa descriptiva
Es la tcnica de identificar de forma separada los distintos snto-
mas que permiten el diagnstico de trastornos mentales. Sera
anlogo a la obtencin de sntomas en la exploracin fsica del
enfermo por parte del mdico, aunque en este caso todos los
sntomas se localizan en el discurso del paciente o en su con-
ducta.
Trastornos de la orientacin
Deben valorarse los distintos campos de la orientacin:
- Respecto al lugar.
- Respecto al tiempo.
- Respecto de la propia persona.
Se refiere a la conciencia sobre la unidad, la continuidad y la
identidad de cada uno.
Trastornos de la psicomotricidad
- Inhibicin psicomotriz.
Desde un ligero enlentecimiento psicomotor, hasta el estupor
o la catatona.
- Agitacin psicomotriz.
Desde la inquietud hasta una verdadera agitacin.
Trastornos de la memoria
- Alteraciones cuantitativas de la memoria.
Hipermnesia/hipomnesia.
Aumento/disminucin de la capacidad de memorizar.
Amnesia.
Prdida de la capacidad de almacenar nueva informacin
o de rememorar lo ya aprendido. Puede ser retrgrada
(impide rememorar lo sucedido en un periodo anterior a un
suceso) (EIR 04, 78), o antergrada (de fijacin, impide
aprender nuevos datos tras el suceso).
- Alteraciones cualitativas de la memoria.
Paramnesia o alucinacin del recuerdo.
Se toman como recuerdos reales lo que tan slo son fanta-
sas en su imaginacin.
Criptomnesia o alteracin en el reconocimiento.
Incluye los fenmenos dej vu o jamais vu.
Alteraciones de la atencin
Hablamos de hiperprosexia, hipoprosexia y aprosexia refi-
rindonos al aumento, disminucin o abolicin de la atencin
respectivamente.
Trastornos del lenguaje
- Dislalia (EIR 08, 33).
Es un trastorno en la articulacin de los fonemas. Se denomi-
nan funcionales cuando se afectan los rganos perifricos del
habla, y orgnicas cuando hay o bien una afectacin de los
centros del SNC (en cuyo caso se llama tambin disartria), o
bien una afectacin de los rganos del habla (labios, paladar,
lengua), llamndose en este caso tambin disglosia).
- Disfemia.
Alteracin en la emisin de las palabras (tartamudez). Todos
los rganos de la expresin estn conservados.
- Disfona.
Alteracin en el tono y en el timbre de la voz.
- Taquilalia o verborrea.
Hablar muy deprisa.
 Enfermera Psiquitrica y Salud Mental SM
- Bradilalia.
Hablar muy despacio. Hay una percepcin real?
- Verbigeracin.
Repeticin de frases sin sentido y fuera de lgica. Cabe distinguir:
Ecolalia (EIR). S
(pero deformada) No
Repeticin de frases en forma de eco. Puede darse como
mecanismo de defensa en forma de apoyo.
Palilalia. Ilusin Cmo es el juicio
de la realidad?
El sujeto repite solo la ltima silaba de la palabra.
- Logoclona.
Reiteracin de una nica slaba. + critica la no critica el
experiencia: trastorno perceptivo:
- Mutismo. (la persona se da (est totalmente
Negacin a hablar. cuenta de que lo que convencido de que lo
le sucede es falso) que le sucede es real)
- Musitaciones.
Hablar en voz baja, murmullo.
Alucinosis Dnde se sita la
- Monlogo o soliloquia. percepcin
Una persona habla consigo misma y se contesta. errnea?

- Neologismo.
El sujeto crea palabras nuevas en una conversacin o en un
escrito.
- Jergafasia o jargonofasia.
Emisin de palabras carentes de sentido y lgica.
- Pararrespuesta.
Se hace una pregunta y se contesta con una respuesta que no
tiene nada que ver (p. ej., hace fro? Son las tres).
- Estereotipia verbal.
Introduccin anormal y continua de cualquier tipo de palabra
en todas las frases que dice una persona. Un subtipo es la
coprolalia (se dicen vocablos de tipo soez).
- Lenguaje prolijo o circunstancial.
Aporta numerosos detalles innecesarios.
- Lenguaje tangencial.
La respuesta no se adapta exactamente a la pregunta.
Trastornos de la percepcin
- Ilusin.
Mala interpretacin de una experiencia sensorial externa real.
Puede darse en personas normales en situacin de ansiedad,
en estados txicos o en la esquizofrenia. Por ejemplo, inter-
pretar la sombra de un rbol como la figura de un asaltante.
- Alucinacin (EIR).
Percepcin aparente de un objeto externo cuando no existe
el real correspondiente. Pueden aparecer por enfermedad
cerebral orgnica, enfermedad metablica, drogas y agentes
qumicos. Por ejemplo, ver correr ratas por la habituacin o
sobre las sbanas, como les sucede a los abstinentes graves
del alcohol (delirium tremens).
- Pseudoalucinacin.
Percepcin de objeto irreal, con conciencia de realidad, nica-
mente en el espacio interior: por ejemplo, en las voces odas
en la esquizofrenia, cuando slo se oyen dentro de la ca-
beza.
- Alucinosis.
Son percepciones sin objeto pero correctamente criticadas por
el sujeto, que tiene conciencia de lo anmalo del fenmeno (a
diferencia de las alucinaciones).
(Ver figura 1)
En el exterior En el interior
Alucinacin Pseudoalucinacin
(verdadera o (alucinacin falsa
psicosensorial) o psquica)
Figura 1. Diferencias entre las experiencias perceptivas anormales.
Trastornos del pensamiento
- Alteraciones del contenido del pensamiento.
Delirio o idea delirante.
Idea o creencia falsa, en ocasiones (pero no siempre) de
contenido imposible, conviccin irrebatible, e inmodificable
por la experiencia o la evidencia emprica (EIR 13, 171).
Segn el contenido puede ser de perjuicio o persecucin,
de referencia (sentirse observado o vigilado), celotpicos
(de celos), erotomanaco (de enamoramiento), megaloma-
nacos (de grandeza), de culpa o condenacin, de ruina o
pobreza, de infestacin, de enfermedad, de alienacin del
pensamiento (robo, insercin, control, lectura, o difusin
del pensamiento).
Idea sobrevalorada.
Aquella que no llega a ser tan inaceptable (segn proce-
dencia cultural o social) o que no es defendida con tanta
intensidad como la idea delirante. Por ejemplo, la necesidad
de delgadez de una paciente con anorexia nerviosa.
- Alteraciones del curso del pensamiento.
Fuga de ideas (EIR).
Tpico de la mana. Pensamiento acelerado y con exceso
de ideas, por lo que al final descarrila y resulta escasamente
comprensible al pasar con rapidez de una idea a otra.
Pensamiento inhibido.
Se observa bradipsiquia (pensamiento enlentecido) y po-
breza ideativa. Tpico de la depresin mayor.
Pensamiento bloqueado (bloqueos del pensamiento).
Prdida brusca de la idea directriz del pensamiento, el su-
jeto lo vive como si no pudiera terminar sus pensamientos.
Tpico de la esquizofrenia.
Pensamiento disgregado.
Prdida reiterada de la idea principal, apareciendo como
falto de lgica. Tpico de la esquizofrenia.
Pensamiento incoherente.
Mezcla de las alteraciones del curso y el contenido del
pensamiento apareciendo una prdida del hilo argumental
junto con la incomprensin semntica del lenguaje. Tpico
de la esquizofrenia o de la demencia.

Introduccin Pg. 13
 SM Manual AMIR Enfermera www.academiaeir.es

Figura 2. En la pelcula de culto Donnie Darko el protagonista sufre alucina- Figura 1. En la pelcula El Maquinista, Christian Bale presenta insomnio per-
ciones visuales en forma de un conejo gigante que le anuncia el fin del mundo. tinaz y sus consecuencias.

Pensamiento prolijo o circunstancial. - Respecto al sueo.

Sobreabundancia de datos innecesarios y accesorios en
torno a una idea.
Pensamiento perseverante.
Rene una escasez ideativa con una repeticin montona
de las ideas, expresadas con un lenguaje reiterativo.
Insomnio.
De conciliacin, de mantenimiento o de despertar precoz.
Muy rara es la agripnia o ausencia total de sueo.
Hipersomnia.
Exceso de horas de sueo o de la necesidad de dormir.

Trastornos de la afectividad (EIR 11, 96) Papel de Enfermera en Salud Mental

- nimo depresivo. Dentro de los equipos de Salud Mental, igual que en muchas
Los sntomas predominantes son la tristeza, desesperanza e otras especialidades, el papel de enfermera cuenta con ml-
infelicidad, junto con una disminucin del impulso vital y des- tiples tareas, entre las que se encuentran la investigacin y la
inters por el entorno. La anhedonia es la incapacidad para promocin y preven- cin de la salud mental (EIR 13, 174).
disfrutar o sentir placer con las situaciones que anteriormente
lo producan.
- Humor hipertmico o manaco.
Elevacin del estado de nimo o euforia, asociada a taquipsi-
quia e hiperactividad psicomotriz. Suelen mostrarse distrados,
expresando dificultades para poner freno a su hiperactividad.

Trastornos de la conducta alimentaria y del sueo

- Respecto a la ingesta.
Hiperfagia (aumento sostenido de la ingesta), bulimia (in-
cremento episdico), anorexia (disminucin de la ingesta).
Adipsia y polidipsia, potomana (hbito de beber gran-
des cantidades de lquido, de origen psicgeno) y dipso-
mana (ingesta de lquido de carcter impulsivo, irresistible
y transitorio).

Pg. 14 Introduccin
 Enfermera Psiquitrica y Salud Mental
TEMA 2 TRASTORNOS PSICTICOS
Enfoque EIR
Debes dominar la esquizofrenia por ser un tema recurrentemente pre-
guntado en el EIR (principalmente la sintomatologa y su clasificacin).
Esquizofrenia
Enfermedad psictica de curso deteriorante caracterizada por
alteraciones en el curso y contenido del pensamiento, en la es-
fera afectiva, la conducta y el funcionamiento social, personal y
laboral del individuo que la padece.
Figura 1. Imagen de la pelcula Una mente maravillosa, que narra la vida de
John Nash, afectado de esquizofrenia paranoide y premio Nobel de Economa.
Epidemiologa
La prevalencia de esquizofrenia en la poblacin general es de
aproximadamente el 1% (EIR 04, 90). No existen diferencias
entre sexos o culturas en su prevalencia. La edad de comienzo
ms frecuente es entre los 18 y 25 aos en hombres y entre 25
y 35 en mujeres.
Se diferencian dos tipos de inicio: agudo o episdico (de inicio
brusco) e insidioso o progresivo (de evolucin lenta y peor pro-
nstico) (EIR 12, 153).
Etiologa
Es desconocida. A pesar de ello, existen evidencias de altera-
ciones en:
SM
- Gentica.
Son los factores ms claros. Es frecuente que existan varios
miembros de la misma familia afectos de la enfermedad.
- Dificultades obsttricas.
El sufrimiento perinatal es ms frecuente que en la poblacin
general.
- Alteraciones neurobioqumicas:
Hiptesis dopaminrgica.
Un exceso de neurotransmisin dopaminrgica podra expli-
car algunos sntomas (delirios). Las anfetaminas (incremen-
tan la dopamina) empeoran los sntomas y los antipsicticos
(disminuyen la dopamina) mejoran los sntomas.
Alteracin en la serotonina.
Explicara sntomas afectivos y alucinaciones. Los alucinge-
nos actan a nivel de la serotonina cerebral.
- Hiptesis del neurodesarrollo.
La ms aceptada. Postula que la esquizofrenia resulta de una
acumulacin de defectos en el proceso de maduracin cere-
bral, en parte por factores genticos y en parte por factores
ambientales.
- Hiptesis infecciosas.
Las infecciones intrauterinas del feto podran incrementar el
riesgo, as como existe una estacionalidad en el nacimiento de los
enfermos, siendo ms frecuente que hayan nacido en invierno.
- Estrs.
Aquellos acontecimientos ambientales que pueden influir en
la capacidad de adaptacin del individuo pueden desencade-
nar un brote (EIR 05, 93).
Sintomatologa
- Sntomas positivos (EIR).
Sntomas psicticos (alucinaciones, delirios) y desorganizacin
(estereotipias, conductas inapropiadas, estrafalarias, compor-
tamiento catatnico).
- Sntomas negativos.
Se relacionan con el deterioro de las relaciones sociales y
personales: apata, abulia, alogia, embotamiento afectivo y
aislamiento personal (que en el pasado se ha denominado
autismo) (EIR).
- Sntomas cognitivos.
Alteraciones en mltiples reas congitivas, vindose alteradas
funciones neuropsicolgicas como la atencin, la memoria
de trabajo, la velocidad de procesamiento, la capacidad de
aprendizaje, las funciones ejecutivas o la cognicin social. Se
trata de un grupo de sntomas de creciente inters, y aunque
pueda tener aspectos parecidos a los sntomas negativos, se
consideran independientes de stos, aunque conjuntamente
provocan la mayor parte de la discapacidad y dificultad de
adaptacin de la enfermedad.
- Sntomas neurolgicos menores.
Se trata de una serie de sntomas neurolgicos inespecficos,
tales como dificultades para la psicomotricidad, temblores,
inestabilidad o marcha alterada, que se han visto asociados
a la presencia de esquizofrenia de manera significativa. Su
presencia apunta a la presencia de alteraciones inespecficas
de mltiples circuitos cerebrales (EIR 13, 175).
Los sntomas individuales ms relevantes para el diagnstico
son:
Trastornos psicticos Pg. 15
 SM Manual AMIR Enfermera
- Alteracin del contacto con la realidad, con escisin de
la relacin con el mundo externo e interno (alteracin del yo)
(EIR).
- Alteracin del lenguaje y pensamiento.
Considerados el sntoma ms caracterstico. Tanto el curso
como la forma del pensamiento pueden verse afectados. En
lo que se refiere a la forma, son habituales la prdida del hilo
en el discurso, la incoherencia, la disgregacin y los bloqueos
del pensamiento. En cambio, por lo que respecta al contenido
son frecuentes las ideas delirantes de persecucin, referencia
o perjuicio.
- Alteraciones perceptivas.
Las ms frecuentes son las alucinaciones auditivas (EIR 04,
88) en forma de voces que comentan la conducta del pa-
ciente, o peyorativas, que critican e insultan al paciente, o bien
imperativas, que ordenan determinados actos al paciente.
- Alteraciones en la afectividad.
Apata, abulia, embotamiento afectivo, afecto paratmico o
inapropiado.
- Alteraciones psicomotoras.
Agitacin, inhibicin o estado catatnico.
- Atencin/concentracin.
Pueden verse disminuidas (EIR).
- Escasa/nula conciencia de enfermedad.
Puede relacionarse o no con la prdida de contacto con la
realidad.
Clasificacin
- Esquizofrenia paranoide.
Se caracteriza por la presencia de delirios y alucinaciones, y la
ausencia de un comportamiento muy desorganizado, aplana-
miento afectivo o lenguaje incoherente. Respecto a otros sub-
tipos, es el ms frecuente y el de mejor pronstico (por ser
menos marcados los sntomas negativos y ser ms eficaces los
antipsicticos), y suele debutar a mayor edad. Suele iniciarse
con un brote agudo (EIR).
- Esquizofrenia hebefrnica o desorganizada.
Predominan los sntomas de desorganizacin y negativos, as
como la prdida de contacto con la realidad y las actividades
habituales (EIR). Es una forma de inicio precoz e insidioso que
puede aparecer incluso en la adolescencia (EIR 05, 95). Pre-
senta una mala respuesta al tratamiento y un mal pronstico.
- Esquizofrenia catatnica.
Predomina la sintomatologa motora: inmovilidad, movimien-
tos estereotipados, mutismo, negativismo, ecolalia y ecopraxia
(EIR 04, 89).
- Esquizofrenia indiferenciada.
Subtipo de esquizofrenia que no cumple los criterios diagns-
ticos de las formas anteriores.
- Esquizofrenia residual.
Predomina la sintomatologa negativa, que aparece despus
de un episodio psictico agudo con sntomas positivos.
- Esquizofrenia simple.
Predomina la sintomatologa negativa, sin haber presentado
un episodio con sntomas positivos. Es poco frecuente y de
mal pronstico.
Curso clnico
Se distinguen tres fases:
1. Fase prodrmica o trema.
Presentacin meses antes del inicio del trastorno de cambios
en el estado de nimo, dificultades en las relaciones sociales
y personales. Durante la fase prodrmica los sntomas son
inespecficos (EIR 14, 188).
Pg. 16 Trastornos psicticos
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2. Fase psictica.
Predominan las alteraciones en la forma y contenido del pen-
samiento, as como las alteraciones conductuales. El tiempo
trascurrido desde el inicio de la enfermedad psictica hasta
el inicio del tratamiento se denomina duracin de la psicosis
no tratada (EIR 13, 187).
3. Fase residual.
La sintomatologa negativa y el deterioro funcional sociola-
boral son predominantes.
Pronstico
Sigue la regla de los tercios: un tercio de los pacientes pre-
sentar una adaptacin a la vida cercana a la de la poblacin
general; en otro tercio persistir la sintomatologa negativa; y
en el otro predominar la sintomatologa positiva o negativa
que devendr en un deterioro marcado en el funcionamiento
personal, laboral y social.
- Factores de mal pronstico.
Inicio precoz e insidioso de la enfermedad.
Predominio de sntomas negativos.
Historia familiar de esquizofrenia.
Sexo masculino.
Escaso apoyo social (solteros, divorciados).
Aislamiento social, mal ajuste premrbido.
Consumo de sustancias.
Tratamiento
El pilar fundamental del tratamiento son los antipsicticos,
tanto en el episodio agudo como en el mantenimiento.
La terapia electroconvulsiva en ocasiones es eficaz sobre todo
en las formas catatnicas, y puede ser utilizada adems en for-
mas resistentes a farmacoterapia o en esquizofrenia asociada a
sntomas depresivos (EIR).
La psicoterapia de apoyo por parte de enfermera es un tra-
tamiento que se asocia a los anteriores. Sus aspectos funda-
mentales son: mejorar el contacto del paciente con la realidad
(mostrndosela tal y como nosotros la percibimos, evitando la
confrontacin o la crtica), trabajar la conciencia de enfermedad
y de la necesidad de tratamiento. No se debe mostrar rechazo
ante las alucinaciones del paciente. Se deber dar informacin
precisa y progresiva a pacientes y familia, lo que mejorar la
adherencia al tratamiento, as como facilitar la relacin entre
paciente y familia habitualmente deteriorada por la enferme-
dad. La intervencin temprana en las conductas disruptivas del
paciente hospitalizado es deseable para prevenir tanto la auto
o como la heteroagresividad. La psicoterapia, por tanto, puede
mejorar el curso de la enfermedad, preveniendo recadas, y me-
jorando el funcionamiento socio-laboral (EIR 14, 19).
En ningn caso se deber imponer la realidad al paciente ni
tampoco congraciarse con sus ideas delirantes, sino que se pre-
sentar la realidad tal y como la vemos nosotros desde nuestra
perspectiva profesional (EIR).
Trastorno delirante crnico
Epidemiologa
Antiguamente se le denominaba paranoia. Se trata de un tras-
torno psictico crnico que aparece entre los 35-55 aos. La
edad de inicio es posterior a la de la esquizofrenia.
Los datos de prevalencia en poblacin general son escasos.
 Enfermera Psiquitrica y Salud Mental
Sintomatologa
Se caracteriza por la presencia de una o ms ideas delirantes
bien sistematizadas, de desarrollo insidioso y progresivo, de
las que el paciente presenta un razonamiento lgico y estructu-
rado. Destaca la conviccin que muestran estos pacientes y la
firmeza en la ideacin delirante.
Segn el tema de la idea delirante se clasifica en:
- Tipo persecutorio.
Es el ms frecuente, sintindose el paciente espiado, envene-
nado o perjudicado.
- Tipo erotomanaco.
El individuo mantiene la conviccin delirante de que un sujeto,
generalmente de extraccin social superior, se ha enamorado
de l.
- Tipo grandioso o megalomanaco.
Muestran la conviccin de poseer poderes o talentos especiales.
- Tipo celotpico.
Muestran la conviccin de ser vctima de adulterio.
- Tipo somtico.
Es generalmente de tipo hipocondraco, manteniendo el pa-
ciente la conviccin de ser objeto de una infestacin por pa-
rsitos o bien de una enfermedad somtica.
Se diferencia de la esquizofrenia paranoide en que evoluciona
de forma no deteriorante (el paciente retiene sus competencias
sociales), el delirio est bien sistematizado y slo de forma rara se
presentan alteraciones perceptivas, de tipo tctil u olfactorio.
TEMA 3 TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO Y CONDUCTA SUICIDA
Enfoque EIR
Centra tu mayor atencin en la conducta suicida.
Trastorno depresivo unipolar o trastorno depresivo mayor
El sntoma ms caracterstico es la tristeza vital y profunda,
con un estado de nimo especialmente bajo. Dos sntomas son
imprescindibles: el estado de nimo depresivo y la prdida
del inters o capacidad de disfrutar con las actividades que
previamente interesaban al sujeto. Se requieren un mnimo de
dos o ms semanas de duracin de los sntomas para conside-
rarse trastorno depresivo, a excepcin de que se precise ingreso
hospitalario.
Clasificacin
El sndrome depresivo puede clasificarse segn diferentes pun-
tos de vista:
- Depresin endgena/reactiva.
En funcin de su etiologa. La depresin endgena o biol-
gica presenta mayor sintomatologa vegetativa (prdida del
apetito, despertar precoz) y un mayor riesgo de suicidio, en re-
lacin a la depresin reactiva o psicosocial. Hasta cierto punto,
la actual clasificacin entre trastorno depresivo mayor y dis-
timia pretende recoger esta distincin, aunque en la distimia
tambin se incluye habitualmente la depresin neurtica.
Trastornos del estado de nimo y conducta suicida
SM
Tratamiento
A pesar de ser considerado un trastorno de escasa respuesta al
tratamiento, la terapia de eleccin son los antipsicticos. Los
sujetos presentan una escasa conciencia de enfermedad, lo que
se traduce en dificultades en el mantenimiento del seguimiento.
Se debe crear un clima emptico y de confianza, remarcando
al paciente los efectos beneficiosos de la medicacin como:
disminucin de la ansiedad e insomnio, mejora del malestar
y agitacin.
El trato personal con estos pacientes es muy difcil puesto que
se muestran inseguros, desconfiados y suspicaces. En conse-
cuencia, es importante establecer una relacin de confianza
y respeto, hablando en un principio ms de su sufrimiento
(ansiedad, insomnio, intranquilidad) antes que abordar direc-
tamente sus delirios. Es esencial evitar bromas, discutir direc-
tamente, murmurar o utilizar conductas ambiguas. Asimismo,
debemos mostrarnos en todo momento sinceros para con el
paciente y no prometerle nada que no podamos cumplir. Al
abordar los delirios, la actitud teraputica debe consistir en ser
comprensivos y empticos hacia sus sentimientos de malestar,
pero valorando con ellos otras posibilidades de ver las cosas e
inclusive nuestra percepcin de la realidad.
- Depresin psictica/neurtica.
Hace referencia a la gravedad clnica. En la primera se identi-
fican sntomas psicticos tales como ideas delirantes de culpa,
ruina o enfermedad, as como alucinaciones auditivas. En la
depresin neurtica el nivel de gravedad es ms leve.
- Depresin bipolar/unipolar.
Hace referencia al trastorno afectivo subyacente (trastorno
afectivo bipolar y trastorno afectivo unipolar). El episodio de-
presivo en el trastorno bipolar tiene ms riesgo de presentar
sntomas psicticos y suicidio que el propio de la depresin
unipolar.
- Depresin con caractersticas atpicas.
Sntomas vegetativos invertidos, con aumento de apetito
e hipersomnia, as como conservacin de la reactividad del
humor, letargia y un patrn general de hipersensibilidad al re-
chazo interpersonal. Clsicamente se ha dicho que responden
especialmente bien a la terapia con IMAOs.
Epidemiologa (EIR 11, 95)
La prevalencia en la poblacin general a lo largo de la vida es de
alrededor del 15% pudiendo llegar hasta el 20% de la pobla-
cin general en las prximas dcadas. Es considerada junto a la
ansiedad y al consumo perjudicial de alcohol como uno de los
trastornos psiquitricos ms frecuentes en el mundo occidental
(EIR 06, 90). Su frecuencia es dos veces mayor en mujeres que
en hombres.
Pg. 17
 SM Manual AMIR Enfermera
Etiologa
Es desconocida, se destaca el papel de diversos factores:
- Gentica.
Puede llegar a ser tres veces ms frecuente en familiares de
primer grado de pacientes afectos de depresin.
- Neurotransmisin.
La actividad de serotonina y noradrenalina (que junto a la dopa-
mina, conforman las llamadas monoaminas) se ve disminuida.
- Neuroendocrinologa.
El complejo hipotlamo-hipofisario se encuentra alterado,
cosa que se demuestra con la baja respuesta al test de la dexa-
metasona.
- Neuroimagen/neuroanatoma.
Se evidencia un aumento del flujo sanguneo en determinadas
regiones cerebrales y una disminucin en otras.
Sintomatologa
- Alteraciones afectivas o emocionales.
Estado de nimo bajo, sentimientos de desesperanza, minus-
vala, llanto frecuente e inmotivado. Puede presentarse con
irritabilidad, ms frecuente en nios o adolescentes. La an-
hedonia completa o incapacidad absoluta para experimentar
placer con prdida total de los intereses es un sntoma impor-
tante del trastorno depresivo severo.
- Alteraciones en el pensamiento/cognicin.
Empobrecimiento del contenido del pensamiento, visin ne-
gativa del presente, pasado y futuro. Pueden aparecer ideas
delirantes de ruina, culpa o de negacin de la propia existen-
cia e ideas de suicidio (tambin conocido como delirio nihilista
o sndrome de Cotard).
- Alteraciones conductuales.
Se puede presentar inhibicin psicomotora (en ocasiones agi-
tacin psicomotora), descuido general, abandono de la higiene
y aislamiento. Suelen presentarse asociados con dificultades en
atencin y concentracin, as como quejas de memoria.
Figura 1. Cuadro titulado Depresin, de Vincent Van Gogh, afecto de tras-
torno bipolar, que muestra la tristeza, la desesperanza y el abatimiento, princi-
pales sntomas de la enfermedad.
Pg. 18 Trastornos del estado de nimo y conducta suicida
www.academiaeir.es
- Sntomas somticos.
Astenia, anorexia, trastornos del sueo (insomnio o hipersom-
nia), disfuncin sexual, gastralgias y otras quejas somticas.
La afectacin del sistema inmunolgico como consecuencia
de una bajada de las defensas, supone un mayor riesgo de
infecciones y tambien de sntomas depresivos.
Diagnstico
Se debe tener en cuenta la personalidad previa del paciente, la
situacin psicosocial y los antecedentes familiares de trastornos
afectivos. Resulta fundamental descartar patologa orgnica
que explique los sntomas depresivos, particularmente los so-
mticos y neurovegetativos.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin son los psicofrmacos (antidepresi-
vos) y la psicoterapia.
Se deben tener en cuenta el aspecto general del paciente y
sus necesidades bsicas. Hay que mantener la calma ante el
abandono del paciente hacia s mismo y evitar sentencias como
anmese, que esto no es nada!, que pueden empeorar los
sentimientos de culpa del paciente. No se debe forzar al sujeto
a realizar actividades en relacin al autocuidado, pues poco a
poco ir adquiriendo autonoma para ellas, y es importante re-
forzar los logros. Se mostrar una actitud emptica y un abor-
daje del trastorno desde el punto de vista mdico tanto con el
paciente como con la familia.
Durante el episodio depresivo se debe desaconsejar la toma de
decisiones importantes, indicndole al paciente que no es el mo-
mento adecuado y que ya las afrontar cuando se sienta mejor
(EIR). Tambin se recomienda valorar el riesgo suicida (que es es-
pecialmente alto al inicio del tratamiento antidepresivo, cuando
mejora la inhibicin psicomotora pero puede persistir la ideacin
suicida) y la toma de medidas necesarias para evitarlo.
Desde enfermeria, es posible intervenir ofreciendo apoyo emo-
cional que en muchas ocasiones mejora el estado de desespe-
ranza en el que se encuentran estos pacientes (EIR 14, 192).
Trastorno bipolar
Anteriormente denominado psicosis maniacodepresiva, se ca-
racteriza por la presentacin recurrente y habitualmente alter-
nada de episodios afectivos de tipo depresivo con episodios de
naturaleza opuesta, es decir, manacos (trastorno bipolar I) y/o
hipomanacos (trastorno bipolar II) (EIR 13, 172; EIR 12, 152).
El sntoma ms caracterstico del estado manaco es el estado de
nimo eufrico de ms de una semana de evolucin, o menos
si precisa hospitalizacin.
Epidemiologa
Resulta distinta de la del trastorno depresivo unipolar, la preva-
lencia en la poblacin general es tan slo de entre 0,5-1,5%,
es similar en hombres y mujeres y suele debutar habitualmente
en la segunda dcada de la vida.
Clasificacin
En funcin de la gravedad del episodio de nimo eufrico, se
divide en:
- Trastorno bipolar tipo I.
Presenta episodios manacos, en los que el estado grave de
exaltacin del nimo o bien la frecuente aparicin de sntomas
psicticos suele hacer necesaria la hospitalizacin.
 Enfermera Psiquitrica y Salud Mental SM
- Trastorno bipolar tipo II.
Presenta episodios de hipomana, en los que la alteracin de
la conducta es mucho menor y no suele ser necesaria la hos-
pitalizacin.

En ambas formas del trastorno se producen episodios depre-

sivos de gravedad variable, pero que en sus formas graves
pueden llevar al ingreso, cosa que tanto puede suceder en un
trastorno bipolar de tipo I como en uno de tipo II.

Etiologa
Es desconocida, pero se sabe que estn implicados diversos
factores, de entre los cuales la herencia gentica presenta el
mayor peso.
- Factores biolgicos.
Se alteran diversos neurotransmisores as como hormonas del
sistema endocrino.
- Factores psicosociales.
Eventos vitales estresantes o factores ambientales desfavora-
bles estn implicados en sujetos con vulnerabilidad gentica.
- Factores estacionales.
Los episodios manacos suelen presentarse en verano y los
episodios depresivos en primavera y otoo (patrn estacional).

Sintomatologa
- Atencin/concentracin.
Los pacientes muestran una distractibilidad caracterstica
durante los estados de exaltacin del nimo y presentan dfi-
cits en el mantenimiento de la atencin y la concentracin.
- Lenguaje y curso del pensamiento.
La fuga de ideas o sensacin subjetiva de que el pensamiento
est acelerado es caracterstica durante la mana. La verbo-
rrea es la aceleracin del habla que puede llegar a presentarse
como prdida del hilo del discurso e incluso una disgregacin
completa del mismo (EIR).
- Contenido del pensamiento.
Autoestima exagerada o sentimiento de grandiosidad, em-
prendiendo a la vez mltiples proyectos. Puede llegar a pre-
sentarse ideacin delirante megalomanaca.
- Alteraciones psicomotoras.
Se incrementan todas aquellas actividades fsicas intenciona-
das (laborales, sociales) y puede presentarse agitacin psico-
motora.
- Ritmo sueo-vigilia.
Disminucin de la necesidad de dormir. El individuo puede
llegar a dormir entre 2-4 horas y no mostrar cansancio alguno.
- Hiporexia.
Disminucin del apetito (EIR) que explica la prdida de peso en
estos pacientes, juntamente con el aumento de la actividad.
- Funcionamiento social y laboral.
El rendimiento a este nivel puede verse afectado. El individuo
no es capaz de terminar una accin comenzada a la vez que
emprende otras actividades simultneamente.
Curso y pronstico
El curso es crnico y cerca del 90% de los pacientes presentan
recadas. Los episodios depresivos suelen durar ms que los
manacos (EIR), y en los periodos de eutimia o nimo normal, a
pesar de que pueden persistir algunos sntomas, los pacientes
retoman el funcionamiento social, familiar y laboral de forma
adecuada.
Son factores de mal pronstico ser ciclador rpido (pre- 1. Ideacin suicida.
sentacin de cuatro o ms episodios afectivos en un ao), el
consumo de txicos y la falta de adherencia a la medicacin.
Figura 2. La pelcula Mr. Jones, protagonizada por Richard Gere, narra la vida
de una persona afecta de trastorno bipolar.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin son los estabilizadores del estado
de nimo o eutimizantes: sales de litio, valproato, carba-
macepina o lamotrigina.
El principal tratamiento es el carbonato de litio, que requiere
una vigilancia especial por enfermera puesto que la intoxica-
cin por esta sal se manifiesta clnicamente (temblores, mareos,
sed acusada, ataxia). Para evitarla se debe realizar un aporte de
sal comn en la dieta (dieta normosdica), ya que la hipona-
tremia es causa fundamental de la intoxicacin por litio.
Una de las principales causas de fracaso teraputico es el in-
cumplimiento de la medicacin, por lo que es importante traba-
jar la conciencia de enfermedad. Asimismo, es esencial recalcar
la importancia de evitar los txicos y el estrs para evitar re-
cadas. En esta lnea, hay que psicoeducar tanto a paciente
como a allegados en el reconocimiento precoz de los sntomas
(disminucin necesidad de sueo, incremento gastos) para
evitar recadas y prevenir complicaciones.
Conducta suicida
Clasificacin
La conducta suicida se puede presentar de tres formas de gra-
vedad creciente:
El paciente muestra pensamientos suicidas y los verbaliza sin
pasar al acto, ni dndoles una estructura clara.

Trastornos del estado de nimo y conducta suicida Pg. 19

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2. Tentativa suicida o intento de suicidio.
Su gravedad depender del mtodo utilizado en el acto, de
las posibilidades de rescate del entorno, as como la planifi-
cacin o conviccin previas. Son ms frecuentes en mujeres.
3. Suicidio consumado.
Su frecuencia es mayor en hombres (EIR 05, 94).
Enfermedades asociadas
En el 80% de suicidios consumados subyace un diagnstico de
trastorno mental (de mayor a menor frecuencia):
- Episodio depresivo mayor con sntomas psicticos.
Lo ms frecuente es que forme parte de un trastorno bipolar.
- Abuso/dependencia del alcohol (15%).
- Esquizofrenia (hasta 10%).
- Anorexia nerviosa (6%).
- Trastornos de personalidad: antisociales y lmite (5%).
Factores de riesgo (EIR 04, 92)
- Sexo masculino para el suicidio consumado, sexo femenino
para las tentativas.
- La edad avanzada (> 65 aos) es factor de riesgo para con-
sumar suicidio. Por otro lado, en la adolescencia el suicidio es
una de las principales causas de muerte.
- Enfermedad crnica, dolorosa o incapacitante.
- Escaso apoyo psicosocial: desempleado, viudo, separado, di-
vorciado, aislado socialmente.
- Empleo de mtodos de alta letalidad como precipitacin,
ahorcamiento o armas de fuego.
- Antecedentes familiares de suicidio.
Abordaje teraputico
Evitar ideas preconcebidas (el que lo dice no lo hace, si real-
mente lo hubiese querido, se hubiese suicidado, con unas
pastillas uno no puede matarse, mejor no comentarlo para
no dar ideas, etc.).
Se debe evitar una actitud paternalista o culpabilizadora hacia
el acto suicida. Es preciso controlar objetos peligrosos y evitar
el acceso a mtodos de letalidad elevada. En caso de que el
riesgo suicida sea elevado se debe realizar ingreso hospitalario.
El establecer un clima de confianza con el paciente no significa
que disminuyamos nuestra vigilancia sobre l. Es esencial recor-
dar que los suicidios tambin se producen durante los ingresos,
as que habr que vigilar las pertenencias del paciente y evitar
aislamientos, a la vez que se fomenta la implicacin de la familia
para que estos puedan registrar el domicilio (medicacin escon-
dida, armas) que pueden ser usadas por el paciente durante un
permiso o al alta.

TEMA 4 TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Enfoque EIR
Las fobias han sido preguntadas en varias ocasiones.

La ansiedad es un estado normal caracterizado por activacin

de la alerta y preparacin psicofsica ante una potencial ame-
naza del ambiente. Se acompaa de cambios fsicos, expresin
de activacin adrenrgica, como diarrea, taquicardia, nuseas,
temblor, mareo o sudoracin (EIR 13, 41; EIR 12, 37).
La ansiedad es patolgica cuando no existe estmulo desenca-
denante proporcional o cuando su intensidad es exagerada y
motiva un estado de malestar intenso en el individuo.
Los trastornos de ansiedad son los problemas psiquitricos
ms comunes y extendidos en poblacin general. Son ms
frecuentes en mujeres y su incidencia disminuye con la edad. El
ms comn es la fobia simple o especfica. El que causa ms
asistencias mdicas de urgencias es el trastorno de angustia.
Una comorbilidad o complicacin frecuente de los trastornos de
ansiedad es el abuso de sustancias, especialmente el abuso
de alcohol.
En todos los trastornos de ansiedad, la adicin de psicoterapia
al tratamiento farmacolgico es especialmente importante.

Crisis de angustia y trastorno de pnico

Las crisis de angustia pueden aparecer en el curso de varios
trastornos de ansiedad. Son episodios aislados, bruscos y auto-
limitados, de 15-30 minutos de duracin, de miedo intenso, en
ausencia de peligro real, que se acompaan de numerosos
sntomas somticos como taquicardia, palpitaciones, disnea,
disestesias, molestias vestibulares, urgencia miccional, hiper- Figura 1. El grito de Eduard Munch. Logr pintar un sonido, dijo Soerensen.
glucemia, etc. Se trata de la ansiedad de una persona moderna.

Pg. 20 Trastornos de ansiedad

 Enfermera Psiquitrica y Salud Mental
La capacidad de concentracin no disminuye (EIR 08, 103).
Estas crisis se pueden presentar de manera inesperada, o bien
en relacin con situaciones determinadas que sean causa de
ansiedad. El trastorno de pnico o de angustia se define por
la presencia de crisis de angustia recurrentes e inesperadas
con un periodo posterior de preocupaciones persistentes cen-
tradas en el temor a que aparezcan nuevas crisis. El trastorno
de angustia puede cursar con y sin agorafobia.
Agorafobia (EIR 13,169; EIR 06, 88)
Es la aparicin de ansiedad intensa al encontrarse en lugares
donde escapar pueda resultar difcil o embarazoso; o donde,
en caso de presentarse una crisis de angustia, no se dispondr
de ayuda. Estos temores son frecuentes en espacios pblicos,
donde hay mucha gente, en medios de transporte (tren, coches,
ascensores, etc.) o espacios cerrados (aparcamientos, stanos,
etc.). Estas situaciones se evitan o bien se soportan a costa de
un malestar importante para el sujeto.
Fobias
Es el temor persistente a un objeto o a una situacin (estmulo
fbico), que a pesar de reconocerse como desmedido e injustifi-
cado, queda fuera del dominio del sujeto y da lugar a conductas
de evitacin (EIR 07, 87; EIR 04, 85).
Las fobias simples son el trastorno psiquitrico ms comn
en poblacin general. Son ms frecuentes en nios y se consi-
deran en los mismos un fenmeno evolutivo antes que un ver-
dadero trastorno. Las fobias situacionales consisten en miedo
a determinadas situaciones, como subir en ascensores, aviones,
trenes, etc. Las fobias no generan habitualmente demandas de
asistencia psiquitrica ni generan discapacidades importantes.
Las ms tpicas son:
- A los animales o insectos (son las ms frecuentes).
- A estmulos del ambiente (tormentas, truenos, mar, alturas).
- A la sangre o heridas.
SM
meses tras el suceso, si lo hace ms tarde se considera de inicio
demorado.
El sntoma esencial es la reexperimentacin persistente del
suceso traumtico, lo que sucede de varias formas:
- Recuerdos intrusivos (no deseados voluntariamente) que pro-
vocan malestar.
- Pesadillas recurrentes sobre el suceso.
- Flash-backs, en los que el sujeto llega a creer que est de
nuevo viviendo el suceso. Pueden ocurrir en el contexto de
intoxicaciones, al conciliar el sueo o despertar, o tener un
carcter disociativo.
- Respuestas fisiolgicas asociadas a la reexperimentacin, con
taquicardia, hiperventilacin, sudacin, piloereccin, etc.
- Conductas de evitacin: evitar situaciones o estmulos que
puedan recordarle el acontecimiento (no ir en coche tras un
accidente, rechazar relaciones sexuales tras una agresin se-
xual, evitar el fuego tras incendio, etc.).
- Embotamiento emocional, con desinters por las personas y
por el entorno, sensacin de estar alejado de los dems y de
tener un futuro limitado, como si se hubiera hecho muy cons-
ciente de la fragilidad de la vida.
- Sntomas de alerta permanente, con hipervigilancia, dificultad
para concentrarse, ataques de ira, sobresaltos, insomnio.
- En los nios es frecuente observar juegos que representan
directa o simblicamente los sucesos relacionados (jugar se-
xualmente con muecas, o hacer chocar violentamente un
coche, etctera).

La sintomatologa a la que dan lugar es una crisis de angustia, a

menudo no completa, dando lugar en algunos casos a cuadros
vagales, como en la fobia a la sangre.
El tratamiento de eleccin es la psicoterapia conductual, con
desensibilizacin frente al estmulo fbico.

Fobia social (trastorno de ansiedad social)

En este trastorno el sujeto siente inseguridad, angustia y miedo
a situaciones que lo sometan a exposicin social: hablar en
pblico, usar un aseo pblico, comer en lugares pblicos, diri-
girse a desconocidos, etc. El paciente teme ser ridiculizado. La
exposicin a estas situaciones puede llegar a provocar una crisis
de angustia, completa o no. El enrojecimiento es un sntoma
muy comn. Como en todas las fobias, el individuo reconoce
que su temor es excesivo e irracional, aunque se siente incapaz
de dominarlo. Las situaciones temidas se evitan, dando lugar a
un deterioro del funcionamiento social.

Trastorno por estrs postraumtico (TEPT)

Trastorno que aparece tras una situacin extremadamente
traumtica, fuera de la experiencia humana habitual, que
pone en peligro su vida o su integridad: accidentes, atentados,
catstrofes naturales, agresiones, violaciones, etc. La respuesta
a este suceso incluye sentimientos intensos de temor, deses- Figura 2. En la pelcula Nacido el 4 de Julio, Tom Cruise muestra sntomas
peranza y horror. Habitualmente aparece en los 6 primeros compatibles con TEPT.

Trastornos de ansiedad Pg. 21

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Es frecuente la comorbilidad con otros trastornos de ansiedad, - Obsesin de orden y simetra con compulsiones de colo-
trastornos depresivos y trastornos por abuso de sustancias. cacin y comprobacin.
Necesidad de simetra, orden y precisin absolutas, que puede
dar lugar a inacabables comprobaciones y ajustes. El sujeto
Trastorno de ansiedad generalizada puede tardar, por ejemplo, horas en afeitarse o comer.
Trastorno donde se produce una ansiedad y preocupacin
excesiva, centrada en una amplia gama de situaciones. Se Es importante insistir en que en este trastorno el sujeto com-
producen sntomas fsicos como tensin muscular, alteracio- prende lo absurdo de sus pensamientos y sus actos, pero no
nes del sueo y fatiga; y sntomas psquicos como inquietud, puede impedirlos. Podemos diferenciar las obsesiones de las
impaciencia, dificultad de concentracin e irritabilidad. Hay ideas delirantes porque en estas ltimas, como en todo sntoma
que diferenciarlo de otros trastornos de ansiedad en que las psictico, se pierde la conciencia de realidad. El curso del TOC
preocupaciones se cien a unas situaciones concretas. El inicio es crnico, aunque con perodos de remisin y otros de exacer-
se produce habitualmente entre la adolescencia y primera ju- bacin sintomtica.
ventud, tendiendo su curso hacia la cronicidad. La respuesta al
tratamiento es poco favorable. Al tratarse de un punto peculiar, hay que recordar que el TOC
es igual de frecuente en ambos sexos, a diferencia del resto de
trastornos de ansiedad.
Trastorno obsesivo-compulsivo
El tratamiento de eleccin del TOC es la combinacin de psi-
La caracterstica esencial es la presencia de obsesiones y de cofrmacos con la terapia cognitivo-conductual denominada
compulsiones de manera recurrente, en un paciente que com- exposicin con prevencin de respuesta.
prende lo absurdo de sus sntomas, pero que es incapaz de
evitarlos. Las obsesiones son ideas, imgenes o impulsos men-
tales que irrumpen una y otra vez en la mente del sujeto, de
forma estereotipada. Normalmente el paciente comprende que
son de carcter absurdo e irracional, pero le causan una im-
portante angustia y es incapaz de apartarlas de su mente. Las
compulsiones son actos motores (o mentales) voluntarios,
estereotipados, que se repiten una y otra vez. Su funcin es
la de neutralizar los temores provocados por las obsesiones,
aunque formalmente muchas veces no tengan una relacin
aparente con ellas. El grado extremo de la compulsin son los
rituales, en los que la compulsin adquiere un alto grado de
complejidad, llegando a unas conductas estereotipadas a las
que el enfermo atribuye un carcter mgico, con la finalidad
de anular el peligro de la idea obsesiva y reducir as la angustia.
Los contenidos de las obsesiones y de las compulsiones son muy
variados. Por orden de frecuencia, son:
- Obsesin de contaminacin y compulsiones/rituales de
limpieza.
Son las ms frecuentes. Suponen un temor a contagiarse
una enfermedad o a contaminarse al tocar objetos. Se asocia
al lavado compulsivo de manos.
- Obsesin de duda y compulsiones de comprobacin.
Se presenta recurrentemente la duda sobre cualquier cues-
tin, con la compulsin de comprobar, se comprueban in-
finitamente cerraduras o llaves de paso, o la limpieza de los
nios, etc.
- Pensamientos intrusivos.
En este patrn no hay actos de compulsin, aunque puede
haber compulsiones mentales (p. ej., rezar una oracin). El
sujeto se ve asaltado por pensamientos de carcter agresivo
o sexual que le resultan inevitables y angustiosos, como el
temor de blasfemar en una iglesia, atacar a su hijo, o agredir
sexualmente a desconocidos, etc. Tambin se conocen como Figura 3. Cartel de la pelcula Mejor imposible, donde Jack Nicholson muestra
fobias de impulsin, aunque no son fobias en sentido estricto. rasgos obsesivo-compulsivos.

Pg. 22 Trastornos de ansiedad

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TRASTORNOS SOMATOMORFOS
TEMA 5
Y OTROS TRASTORNOS NEURTICOS
Enfoque EIR
Tema que est cobrando importancia por ser preguntado en las l-
timas convocatorias. Cntrate en los trastornos somatomorfos, de
somatizacin, de conversin y disociativos.
Trastornos somatomorfos
Se presentan como sntomas fsicos que sugieren una enfer-
medad mdica, pero cuya existencia no confirman las pruebas
complementarias, los hallazgos de la exploracin ni los meca-
nismos fisiopatolgicos.
Se consideran ms frecuentes en personas a quienes les cuesta
identificar y expresar verbalmente sus emociones (alexitimia) (EIR
04, 87). Nunca se trata de simulacin ni son sntomas producidos
voluntariamente. El paciente se queja de problemas fsicos y no
suele reconocer habitualmente que padezca alteraciones psquicas.
La mayora de estos trastornos y especialmente el trastorno de
somatizacin y el de conversin corresponden a la antigua his-
teria, trmino ausente en las clasificaciones actuales. Aunque
no es probable, en el examen pueden ser denominados como
sntomas histricos, histrinicos, histeria o parecidos.
Trastorno de somatizacin (EIR 07, 89)
Cursa con mltiples quejas sobre diversos sntomas fsicos,
empezando antes de los 30 aos. La sucesin de sntomas, casi
siempre exclusivamente subjetivos, se prolonga durante aos.
Es causa de mltiples asistencias mdicas y exploraciones com-
plementarias y llega a deteriorar el funcionamiento social y la-
boral del sujeto. Incluso si existiese alguna enfermedad mdica,
los sntomas fsicos o el deterioro sociolaboral son excesivos a
lo que cabra esperar en casos habituales.
Para asentar este diagnstico se exige que en la historia estn
presentes a lo largo del tiempo:
- Cuatro sntomas de dolor, en localizaciones distintas.
- Dos sntomas gastrointestinales.
Diarrea, vmitos, dispepsia, pirosis, nuseas, etc.
- Un sntoma sexual.
Indiferencia sexual, disfuncin erctil, menstruaciones irregu-
lares o dismenorrea, etc.
- Un sntoma pseudoneurolgico.
Cefaleas, dificultad para deglutir, alteracin de la sensibilidad,
inestabilidad, mareos, prdida de visin, sordera, etc.
Es muy frecuente la comorbilidad con ansiedad o clnica depre-
siva, cosa que les conduce finalmente al psiquiatra. Puede haber
trastornos de personalidad de base. Es frecuente el abuso de
frmacos y el consumo de sustancias de abuso. Es importante
minimizar los tratamientos o exploraciones innecesarias, que
por sus sntomas los pacientes suelen demandar.
Trastornos de conversin (EIR)
Consisten en la presencia de uno o ms sntomas que afectan
funciones neurolgicas motoras o sensoriales, sugerentes
de enfermedad neurolgica. Suele tratarse de dficits senso-
riales o motores de aparicin brusca, como debilidad o parlisis
de un miembro, sordera, ceguera, afasia, o movimientos anor-
males (pseudocrisis o convulsiones) o formas mixtas.
Trastornos somatomorfos y otros trastornos neurticos
SM
Es caracterstico que la presentacin sintomtica y los hallazgos
de la exploracin presenten una incoherencia anatmica. El
inicio o la exacerbacin de los cuadros se asocian a la presencia
de factores estresantes. El comienzo es brusco y la resolucin
suele ser espontnea en el curso de unas dos semanas. La pre-
valencia es mayor en grupos socioeconmicos bajos y poblacin
rural. Es caracterstica una actitud de indiferencia del paciente
que contrasta con la presunta gravedad de la lesin, la belle
indiference, tal y como es denominada por la escuela francesa.
La teora psicoanaltica explic los sntomas conversivos consi-
derando que reflejaran un mecanismo de defensa (EIR 10,
96) hacia un conflicto inconsciente del individuo: al ser algo
inaceptable, conflictivo o doloroso para lo consciente (Yo), ste
se refugia (= reprime) produciendo sntomas fsicos (ganancia
primaria); y as, adquiere derecho a consideraciones, cuidados
por parte de los dems, ventajas de estar enfermo o conseguir
evitar responsabilidades (ganancias secundarias). La terapia
psicodinmica o psicoanaltica es la ms utilizada para inten-
tar averiguar cul es el conflicto inconsciente desencadenante.
Trastornos disociativos
Se encuentran muy cercanos a los trastornos conversivos. Se
considerara que el origen est en un conflicto inconsciente.
Dadas sus similitudes, en la CIE-10 se encuadran juntos los
trastornos conversivos y los disociativos en un nico grupo de
trastornos disociativos. En ambos tipos de trastornos, es fre-
cuente que algn tipo de suceso traumtico a nivel emocional
desencadene los sntomas (EIR 08, 94), aunque stos pueden
con el tiempo volverse autnomos, cosa ms frecuente en los
trastornos conversivos.
En los trastornos disociativos lo que se afectara no seran las
funciones neurolgicas motoras o sensitivas, sino las funciones
neurolgicas relacionadas con la conciencia. Se producira una
separacin de contenidos o funciones de la conciencia. Es decir,
funciones que estn normalmente integradas como la memo-
ria, la identidad o la orientacin se separan del resto, dando
lugar a cuadros diferentes.
Se pueden describir varios subtipos:
- Amnesia disociativa.
Prdida de memoria global o de una parte de la misma (a
menudo la ligada a acontecimientos traumticos) de aparicin
brusca y no justificada por causa orgnica. Es el trastorno
ms frecuente y se puede asociar a otros trastornos disocia-
tivos. La recuperacin suele ser rpida, brusca y completa.
- Fuga disociativa.
El sujeto emprende un viaje a veces largo, con amnesia parcial
o total de su pasado y de los motivos que le han impulsado
a hacerlo (incluso olvidando su identidad o adoptando una
nueva). Se asocia tambin a acontecimientos traumticos o vi-
vencias muy estresantes. Tambin es necesario un diagnstico
diferencial con causas orgnicas. La recuperacin es brusca y
completa.
- Trastorno de identidad disociativa (personalidad mltiple).
Es un trastorno muy raro cuya existencia misma se discute
fuera de los EE.UU. El sujeto se comporta como si poseyera
dos o ms personalidades independientes, cada una ignorante
de la otra, cambiando bruscamente. Existe con frecuencia his-
toria de abuso sexual infantil. El diagnstico diferencial es con
epilepsia temporal y uso de sustancias.
Pg. 23
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Figura 1. Cartel de la pelcula Las dos caras de la verdad, donde el defendido
por Richard Gere alegaba sufrir episodios disociativos.
- Trastorno por despersonalizacin/desrealizacin.
Ambos son muy frecuentes y se asocian sobre todo a la an-
siedad. Pueden verse tambin en episodios depresivos, en
esquizofrenia, epilepsia temporal o con el uso de sustancias.
Constituyen un trastorno cuando se producen de forma repe-
tida e interfieren en la vida del sujeto.
La despersonalizacin es la experiencia en que el sujeto
se siente separado de s mismo, como observndose desde
fuera de s.
La desrealizacin es la experiencia de sentir el mundo
ajeno e irreal, como si se viviera en un sueo o una pelcula.
Estas experiencias aisladas son muy frecuentes, de manera
que hasta un 25% de la poblacin general las ha experi-
mentado alguna vez, en circunstancias estresantes.
- Estupor disociativo.
Es una desconexin del ambiente (aparente coma) con recupera-
cin espontnea y que aparece tras conflictos o vivencias de an-
siedad intensa. Se recupera espontneamente de forma rpida.
- Sndrome de Ganser.
Es un estado confusional con desorganizacin del lenguaje,
respuestas aproximadas, perplejidad, alucinaciones, que se-
meja una demencia y aparece bruscamente en situaciones de
estrs en sujetos con trastornos de personalidad. Se descri-
bi inicialmente en prisioneros, como una reaccin de escape
frente a la angustia.
Trastornos facticios
En estos trastornos existe la voluntad deliberada por parte del
sujeto de fingir sntomas fsicos y/o psquicos o de producir sig-
nos de enfermedad. Al contrario que en los trastornos somato-
morfos, los sntomas son voluntarios.
Pg. 24 Trastornos somatomorfos y otros trastornos neurticos
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El sujeto quiere adquirir el rol de enfermo por la necesidad
psicolgica de recibir cuidados. No existe un beneficio material
directo, como la percepcin de pensiones o indemnizaciones.
Son frecuentes los cuadros neurolgicos, como las convulsio-
nes, el coma; los psiquitricos que refieren sntomas parecidos
a la esquizofrenia; los dermatolgicos, con produccin de le-
siones visibles; la fiebre de origen desconocido; hematolgicos,
con anemias inexplicables.
Los pacientes se someten sin importarles a exploraciones e in-
cluso a intervenciones quirrgicas innecesarias.
- Trastorno facticio o sndrome de Mnchausen (personaje
de cuento que inventaba embustes).
El paciente inventa historias clnicas abigarradas, con un co-
nocimiento importante de los sntomas, y viaja de centro
en centro donde casi siempre es ingresado durante tiempo y
sometido a exploraciones repetidas y costosas.
- Trastorno o sndrome de Mnchausen por poderes.
El paciente suele ser un nio menor de seis aos, en quien sus
cuidadores producen deliberadamente sntomas facticios. La
clnica suele ser frecuentemente en forma de cuadros abdo-
minales o digestivos, y hemorrgicos. Estos cuadros son muy
difciles de tratar y a menudo escapan de los contactos con el
psiquiatra; debemos sospecharlos cuando haya antecedentes
de numerosas hospitalizaciones.
Simulacin
No es una enfermedad sino una conducta antisocial en la que
alguien finge padecer una enfermedad para obtener un bene-
ficio econmico o laboral. La bsqueda de esta recompensa
la distingue del trastorno facticio. Es frecuente la presencia de
trastornos de personalidad antisocial.
Hipocondra
Aunque se incluye en los trastornos somatomorfos, en la hi-
pocondra no se producen quejas de sntomas fsicos como en
el resto de trastornos somatomorfos. La hipocondra consiste
en el miedo o la conviccin de padecer una enfermedad
grave, a partir de la interpretacin personal de sntomas som-
ticos. Esta preocupacin persiste a pesar de que exploraciones y
pruebas resulten negativas. Inicialmente se tranquilizan pero en
poco tiempo sienten de nuevo la necesidad de repetirlas. Aun-
que habitualmente el sujeto comprende que su preocupacin
es excesiva o injustificada, no puede evitarla.
Es importante diferenciar la hipocondra del trastorno deli-
rante de tipo hipocondraco, en que la creencia firme del
sujeto de padecer una enfermedad no se modifica nunca, cre-
yendo que los resultados de las pruebas son errneos, que los
mdicos le engaan, etc.
- En la esquizofrenia el delirio hipocondraco es extrao e irre-
ductible a la razn.
- Las preocupaciones hipocondracas son muy frecuentes en la
depresin y la ansiedad, pero no ocupan el lugar central del
trastorno.
Dismorfofobia
Es un trastorno cercano a la hipocondra en que la preocupacin
se centra en un defecto fsico o caracterstica corporal imagi-
narios o claramente exagerados por el sujeto. Suele centrarse
en rasgos faciales (asimetra, manchas en la piel, delgadez
del cabello, forma de los ojos, orejas, etc.) o bien en miedo a
emitir olor desagradable.
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Estas preocupaciones se convierten en el centro de la vida del
sujeto y deterioran sus relaciones personales y su integracin
social y laboral. Pueden invertir muchas horas en intentar disi-
mular sus defectos. Es muy frecuente que consulten a derma-
tlogos y cirujanos plsticos, y que se sometan a intervenciones,
aunque rara vez encuentran despus alivio.
Se inicia en la adolescencia y primeros aos de la edad adulta.
El diagnstico diferencial se plantea sobre todo con:
- El trastorno delirante de tipo somtico, en que la preocu-
pacin alcanza carcter delirante, irreductible a la razn.
- En la anorexia nerviosa existe distorsin de la imagen cor-
poral, si bien no es el nico fenmeno de la enfermedad.
Trastornos del control de los impulsos
Grupo de trastornos en los que lo fundamental es la dificultad
de resistirse a un impulso, una motivacin o una tentacin
de llevar a cabo un acto perjudicial para s mismo o para los
dems. En todos hay una sensacin de activacin o tensin in-
terior antes de llevar el acto a cabo y una sensacin de placer,
liberacin o gratificacin cuando se realiza. Puede o no haber
despus sentimientos de arrepentimiento y de culpa. Parecidas
conductas de tipo impulsivo se asocian al trastorno por dficit
de atencin e hiperactividad, la epilepsia o el retraso mental.
Los principales trastornos del control de impulsos son:
- Trastorno explosivo intermitente.
Comienzo desde la pubertad hasta los 20 aos. Episodios ais-
lados con descontrol de impulsos agresivos, ira y violencia
hacia objetos o personas. Es raro.
Trastornos somatomorfos y otros trastornos neurticos
SM
- Cleptomana.
Impulso irresistible de robar objetos que no son necesarios ni
econmicamente valiosos.
- Piromana.
Provocacin recurrente de incendios por placer, gratificacin
o liberacin de la tensin.
- Ludopata.
Comportamiento desadaptado de juego recurrente y persis-
tente que conlleva a menudo deterioro econmico, social y
personal.
- Tricotilomana.
Impulso recurrente de arrancarse cabellos, con prdidas im-
portantes del mismo y a menudo lesiones de la piel subya-
cente.
- Potomana.
Impulso recurrente de ingerir lquido, agua especialmente.
Esta conducta conlleva un alto riesgo de complicaciones hi-
droelectrolticas que pueden ser muy graves. Puede darse en
la esquizofrenia y tambin en la anorexia nerviosa, en la que
se busca la sensacin de saciedad.
Intervencin de enfermera
En general, la enfermera de salud mental, ante este tipo de
trastornos y otros similares de la esfera neurtica, como una
crisis vital, deber tratar de desarrollar una relacin teraputica
de aceptacin, apoyo y empata (EIR 12, 161), dada la impor-
tancia y de los aspectos psicosociolgicos de la persona en el
desarrollo y afrontamiento de dichos procesos (EIR 09, 94).
Pg. 25
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TEMA 6 TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS
Enfoque EIR
El delirium y la demencia son temas susceptibles de ser preguntados.
Consisten en todos aquellos trastornos de la vida mental (pen-
samientos, memorias, emociones, autocontrol) producidos
directamente por una lesin o enfermedad orgnica del sis-
tema nervioso central o que afecta indirectamente al sistema
nervioso central.
Simplificando, podemos hablar de trastornos mentales org-
nicos agudos y transitorios (habitualmente producidos por
una enfermedad o trastorno reversible) y trastornos mentales
orgnicos crnicos e irreversibles (habitualmente producidos
por enfermedades irreversibles). A los primeros los denomina-
mos delirium o sndrome confusional agudo y a los segundos,
demencias.
6.1. Delirium o sndrome confusional agudo
Es un sndrome plurietiolgico, de causa orgnica conocida
o sospechada, inicio agudo, curso fluctuante, caracterizado
fundamentalmente por un trastorno de la conciencia (EIR) y
de otras funciones cognitivas (atencin, orientacin, memoria)
as como del pensamiento, psicomotricidad, humor y sueo-
vigilia. El curso es autolimitado aunque en algunos casos puede
dejar sintomatologa residual.
El delirium se relaciona siempre con un sufrimiento cerebral:
cualquier causa que disminuya el metabolismo cerebral
puede desencadenarlo. Por tanto, es un cuadro que veremos
asociado tanto a enfermedades sistmicas (con afectacin indi-
recta del cerebro) como cerebrales (con afectacin directa). En
consecuencia, es un trastorno frecuente en ancianos, enfermos
y pacientes hospitalizados en los servicios de medicina, ciruga
y urgencias.
El delirium afecta a entre un 10-30% de pacientes hospita-
lizados. Estarn predispuestos los enfermos con menor capa-
cidad de resistencia al estrs del metabolismo cerebral, como
ancianos, demenciados, pacientes inmunodeprimidos y/o plu-
ripatolgicos.
Clnica (EIR 11, 46)
Existen dos patrones de delirium segn la alteracin de la con-
ducta:
- Hiperactiva.
Ms frecuente, con agitacin psicomotriz.
- Hipoactiva.
Con confusin, somnolencia e inhibicin motriz.
La clnica consiste en:
- Descenso y fluctuacin del nivel de conciencia (a ratos
somnoliento, torpe, y a ratos hiperalerta, inquieto, agresivo)
e inatencin (con marcadas dificultades para ejecutar tareas
que requieran atencin como sumar o restar o recitar los
meses del ao del revs).
- Inversin del ciclo vigilia/sueo (somnolencia diurna, empeo-
ramiento nocturno).
- Desorientacin en tiempo y espacio. Falsos reconocimientos.
Pg. 26 Trastornos mentales orgnicos
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- Conforme se agrava el cuadro, aparece desestructuracin del
pensamiento (incoherente, enlentecido, ideas delirantes) y
de la percepcin (ilusiones y alucinaciones, sobre todo vi-
suales). Hay que recordar que las alucinaciones visuales son
tpicas de trastornos orgnicos, mientras que las auditivas del
genuinamente psiquitrico.
- El estado de nimo oscila entre lo ansioso y lo depresivo. Es
un error frecuente considerar al anciano ingresado como de-
presivo cuando en realidad padece un delirium. Para diferen-
ciarlo, siempre hay que explorar el nivel de conciencia y la
capacidad de atencin
- Dficit de memoria, con distorsiones (paramnesia o recuerdo
falso) y amnesia lacunar del episodio.
6.2. Demencias
Las demencias son sndromes caracterizados por un deterioro
crnico y global de las funciones mentales superiores (es decir,
no slo la memoria, sino tambin el juicio, la inteligencia, la
personalidad, etc.).
La etiologa es mltiple (de ah que hablemos de demencias,
en plural): degenerativa (p. ej., la enfermedad de Alzheimer),
infecciosa o vascular.
La demencia es de origen intracerebral (a diferencia del de-
lirium, que en muchas ocasiones es slo un reflejo del mal-
funcionamiento del resto del cuerpo) y adquirida (a diferencia
del retraso mental, que es un sndrome idntico excepto por el
hecho de que es congnito).
Clnica
El sntoma tpico por el que las reconocemos es el deterioro
intelectual con respecto al nivel previo. Pero no es el nico sn-
toma, puesto que adems suele acompaarse de alteraciones
en la conducta y en el estado de nimo (EIR 10, 93; EIR 07, 89).
El sndrome se inicia con un deterioro de la memoria y cam-
bios en la personalidad, sin que el paciente tenga concien-
cia de sus cambios, que con frecuencia niega o disimula.
La clnica consiste en el llamado sndrome de apraxia-afasia-
agnosia, que proviene de la lesin de las principales reas de
la corteza cerebral (apraxia: lbulos parietales; afasia: lbulos
frontales; agnosia: lbulos parietales, temporales y occipitales).
La diferencia esencial con el delirium es que en las demencias se
observa un adecuado nivel de conciencia (no van alternando
somnolencia con hiperalerta), que slo se pierde en la fase ter-
minal del sndrome. Su prevalencia aumenta con la edad.
Se producen cambios en mltiples reas:
- Conducta.
Desorganizada, inapropiada, descuidada, antisocial.
Rutinas rgidas, disminucin de intereses.
Acciones catastrficas: explosin emocional que presenta el
paciente al tomar conciencia de sus dficits.
- Pensamiento.
Empobrecido (disminucin de la capacidad de anlisis, abs-
traccin, etc.).
Incoherente.
Pueden aparecer ideas delirantes en relacin con los defec-
tos (p. ej., al no recordar dnde dej sus cosas, cree que su
familia o el personal sanitario se las han robado).
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- nimo.
Depresivo en fases iniciales, ms adelante aplanado.
- Cognicin
Primero olvidos, seguidos de alteracin de la memoria re-
ciente, y por ltimo de la remota.

Pseudodemencia depresiva
No es una demencia, sino un cuadro que se parece a una de-
mencia. En la depresin es relativamente frecuente hallar de-
fectos en la evocacin de memorias y quejas sobre problemas
de concentracin.
En algunas ocasiones, el paciente depresivo aqueja como
principal el problema de falta de memoria, relegando a un
plano secundario el malestar anmico, cosa que puede llevar a
confundir una depresin con una demencia.

Aspectos fundamentales de la atencin del paciente con

una demencia
- Programar planes de cuidados individualizados con el objetivo
de favorecer el mantenimiento de las capacidades del paciente
el mayor tiempo posible.
- Proporcionar al paciente un ambiente coherente y rutinario,
para ayudarle a funcionar con sus capacidades disminuidas.
- Evitar entrenar al paciente en conseguir habilidades perdidas,
pues esto incrementa la sensacin el fracaso, la irritabilidad y
les frustra, dando lugar a reacciones catastrficas (EIR).
- Permitir al paciente comportamientos habituales, como el
acaparamiento de objetos o el vagabundeo, siempre que se
realicen en un ambiente seguro.
Figura 1. Cartel de la pelcula El hijo de la novia, donde la protagonista sufre
- Valorar en el paciente signos y sntomas de depresin.
de demencia tipo Alzheimer.
- Colocar etiquetas u otras ayudas visuales con el nombre de los
objetos y habitaciones, para ayudar a recordar su nombre y su
funcin. Colocar un reloj y un calendario grande en su cuarto
y marcar con una X los das pasados, para ayudarle a recordar
la fecha correcta.

Trastornos mentales orgnicos Pg. 27

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TEMA 7 TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS

Enfoque EIR
Lo ms importante son los trastornos relacionados con el alcohol. Es-
tudia bien el delirium tremens, preguntado en numerosas ocasiones.

7.1. Conceptos bsicos

Patologa dual
Presencia de un trastorno adictivo mas un trastorno mental
grave (EIR 14, 190).

Dependencia fsica (EIR 13, 173)

Consiste en la aparicin de sntomas fsicos al interrumpirse el
consumo de una sustancia. Ocurre con el alcohol, los opiceos
y las benzodiacepinas.

Dependencia psquica
Cuando se interrumpe el consumo de la sustancia se traduce
en un estado de notable ansiedad, deseo de consumo de la
sustancia, irritabilidad y cambios en el humor. Ocurre con las
anfetaminas, la cocana, el tabaco y el cannabis.

Tolerancia
Disminucin de los efectos de la sustancia ante el consumo de
la misma cantidad de sta. Se requerirn dosis ms elevadas
para conseguir los mismos efectos (EIR).

7.2. Clasificacin de las sustancias de abuso

- Psicoestimulantes.
Producen una estimulacin del sistema nervioso central (SNC)
que se traduce en una activacin a diferentes niveles: excita-
cin, euforia, disminucin de la necesidad de sueo y del ape-
tito. Ejemplos: cocana, anfetaminas, drogas de diseo (xtasis).
- Depresoras.
Producen una disminucin/depresin del SNC que se traduce
en una sensacin de relajacin, bienestar psquico y fsico, a la
vez que sueo. Ejemplos: alcohol, herona, benzodiacepinas,
barbitricos, derivados del cannabis.
- Alucingenas.
Provocan alucinaciones de diversas caractersticas. Ejemplos:
LSD (dietilamida del cido lisrgico) y algunas de las drogas de
diseo.
- No clasificables.
Como la nicotina y algunos disolventes.
7.3. Trastornos relacionados con el alcohol
Es despus de la nicotina la sustancia de abuso ms consumida
a nivel mundial.
El paciente afecto de alcoholismo suele negar, racionalizar e in-
cluso culpabilizar al entorno, mostrando una escasa conciencia
de enfermedad (EIR).
Figura 1. El cine ha mostrado muchas veces los estragos de la dependencia a
sustancias, como en Das de vino y rosas.
Intoxicacin alcohlica aguda
Las distintas manifestaciones clnicas dependern de la alcoholemia
(niveles de alcohol en sangre). Por ello, se debe tener en cuenta
que el ritmo de metabolizacin del alcohol es de 7-8 g/hora.
- Excitacin/euforia (niveles de 0,3-0,5 g/l).
Aparece disminucin de la atencin y aumento del tiempo de
reaccin, desinhibicin, euforia, conductas impulsivas y agre-
sividad.
- Somnolencia (2-3 g/l).
Se manifiestan sntomas vegetativos: nuseas y vmitos, su-
doracin profusa, hipotensin arterial, somnolencia, cefalea,
trastornos de la marcha e incoordinacin motora (EIR).
- Depresin respiratoria, coma y muerte (niveles de 4-5 g/l
o ms).
Trastornos relacionados con el consumo crnico de alcohol
- Encefalopata de Wernicke-Korsakoff.
Deterioro grave en memoria reciente con cierta conservacin
de la inmediata y remota. Son frecuentes las confabulacio-
nes, en las que el enfermo rellena los vacos de recuerdo

Pg. 28 Trastornos por abuso de sustancias

 Enfermera Psiquitrica y Salud Mental
mediante invenciones que aparentemente se traducen en un
discurso coherente.
- Cardiopatas y enfermedades vasculares.
El alcohol predispone a la aparicin de miocardiopata dilatada
y de enfermedades vasculares.
- Enfermedad heptica.
El consumo crnico de alcohol puede cursar con hepatitis al-
cohlica, cirrosis e incluso cncer de hgado.
- Enfermedades por dficit de vitaminas (encefalopata de
Wernicke - fase aguda).
La desnutricin propia del alcohlico provoca un dficit de
vitaminas.
Sndrome de abstinencia o delirium tremens
Se manifiesta cuando se interrumpe o disminuye de forma im-
portante el consumo de alcohol en el alcohlico crnico (EIR
08, 96). El paciente presenta agitacin, temblor distal, hiper-
termia, sudoracin profusa, taquicardia, e intensa ansiedad ps-
quica y somtica (EIR).
El sntoma ms caracterstico es la fluctuacin del nivel de
conciencia y la desorientacin temporoespacial (EIR). Habi-
tualmente suelen aparecer alucinaciones visuales en forma de
microzoopsias (animales pequeos o insectos), que vive el su-
jeto con una elevada angustia (EIR).
Los sntomas comienzan entre 4 y 12 horas tras la ltima in-
gesta. La mayor intensidad se produce a las 48 horas, y se me-
jora a partir del 4. o 5. da.
El tratamiento consiste en el soporte electroltico, una adecuada
hidratacin y el control de los sntomas, tales como la hiper-
termia. La sintomatologa suele empeorar por la noche, por lo
que el paciente deber situarse en una habitacin tranquila, sin
ruidos y una correcta iluminacin.
Tratamiento del abuso/dependencia del alcohol
- Desintoxicacin.
Tiene como finalidad la supresin total del consumo, que dar
lugar a un sndrome de abstinencia. Suele durar entre 1-4
semanas.
Las formas de abstinencia leves pueden tratarse de forma
ambulatoria, mientras que en las graves es preciso el in-
greso hospitalario.
El tratamiento de eleccin son las benzodiacepinas en
pauta decreciente, cuya finalidad es actuar como sustitu-
tivo del alcohol y evitar as los sntomas de abstinencia. Se
deben asociar suplementos vitamnicos y realizar un control
diettico adecuado.
- Deshabituacin (EIR 05, 94).
Es un proceso que dura entre 6 meses y un ao, que debe asu-
mirse cuando la desintoxicacin ha sido exitosa y el consumo
de la sustancia se ha interrumpido. Se utilizan frmacos inter-
dictores que usados en un consumo concomitante de alcohol
provocan sntomas caractersticos (disulfiram, cianamida).
7.4. Trastornos relacionados con los opiceos
Los principales opiceos de consumo son: morfina, codena
(analgsico y antitusgeno), herona (sustancia semisinttica),
metadona (opiceo sinttico).
La herona es el principal opiceo causante de abuso/depen-
dencia: la va ms utilizada es la endovenosa, a pesar de que
ha aumentado el consumo de herona fumada. Tambin se
puede administrar intramuscular, intranasal o subcutnea.
SM
La administracin intravenosa genera durante 20-30 minutos
un estado de exitacin o euforia, que desaparece provocando
somnolencia, irritabilidad, malestar psquico y fsico.
Intoxicacin aguda
La clnica que se presenta es: miosis, depresin del nivel de
conciencia, depresin respiratoria, bradicardia, hipotensin, hi-
potermia, rubefaccin facial.
El tratamiento de eleccin es la naloxona, que es un antago-
nista opiceo.
Sndrome de abstinencia
Puede iniciarse al cabo de 12 horas de la ltima administracin.
Presenta una sintomatologa inversa a la intoxicacin aguda:
midriasis, sudor, rinorrea, piloereccin, hipertermia, hiperpnea,
temblor, bostezos, agitacin y heteroagresividad.
Tratamiento
1. Fase I o desintoxicacin.
Suele durar entre 2-4 semanas, igual que en el caso del alco-
hol.
2. Fase II o deshabituacin.
Dura entre 6 meses y 1 ao, siendo preciso que el individuo
haya suspendido en su totalidad el consumo de la sustancia
(EIR 05, 94).
Existe un programa especfico denominado PMM (Programa
Mantenimiento de Metadona), cuyo objetivo es la reduccin de
daos que conlleva el consumo de herona (riesgo de infeccin
por VIH, VHC, etc.) suplindola por otro opiceo que se admi-
nistra de manera controlada (metadona), pero que no implica
la deshabituacin del sujeto.
7.5. Trastornos relacionados con la cocana
Es una droga psicoestimulante del SNC que se administra de
forma ms frecuente va inhalada en polvo. Tambin se puede
consumir fumada (cocana base o crack) o intravenosa.
Intoxicacin aguda
- Efectos psquicos.
Euforia rpida e intensa, de breve duracin, hiperactividad
motora, estado de vigilancia e hiperalerta, ideas delirantes
de persecucin, alucinaciones visuales, delirio de formicacin
(cree tener insectos bajo la piel). Pueden aparecer alucinacio-
nes tctiles.
- Efectos fsicos.
Nuseas y vmitos, prdida del apetito y de peso, hipertermia,
taquicardia, hipertensin arterial, dolor torcico Supone un
importante riesgo de infarto agudo de miocardio y de ictus.
Sndrome de abstinencia
Se divide en tres fases:
1. Crash.
Se inicia a las pocas horas del abandono del consumo y
puede durar hasta 4-5 das. Se caracteriza por cansancio y
fatiga intensos, irritabilidad, cambios en el patrn de sueo,
declive afectivo y deseo imperioso de consumir.
Trastornos por abuso de sustancias Pg. 29
 SM Manual AMIR Enfermera
2. Abstinencia.
Suele iniciarse despus de la fase de crash y dura varias se-
manas. El sujeto presenta prdida del inters por todo lo
que le rodea, irritabilidad y deseo intenso de consumo de la
sustancia.
3. Recuperacin o mantenimiento.
Tratamiento
No existe un tratamiento concreto de desintoxicacin o desha-
bituacin. Los frmacos utilizados disminuyen la sintomatologa
vegetativa que se presenta en la abstinencia.
7.6. Trastornos por consumo de derivados del
cannabis
Es una de las sustancias psicoactivas ms consumidas en la po-
blacin general. Inicialmente puede dar euforia, relajacin, falsa
autoconfianza e incluso ansiedad y terror.
El consumo continuado puede afectar diferentes funciones cog-
nitivas: memoria, atencin, coordinacin y percepcin.
TEMA 8 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Enfoque EIR
Tema poco importante para el EIR, no dediques mucho tiempo en
estudiarlo.
Los trastornos de la conducta alimentaria (EIR 11, 97) se carac-
terizan por alteraciones en el control del impulso alimentario. Se
relacionan con ideas sobrevaloradas acerca de la importancia
de la delgadez. Recordamos que las ideas sobrevaloradas se
diferencian de las ideas delirantes porque a pesar de ser ambas
ideas patolgicas, las sobrevaloradas no siempre tienen origen
mrbido. La base de la idea sobrevalorada es el tono emocional
extremo asociado que lleva a que esa idea tome preponderan-
cia sobre el resto de ideas del individuo, dictando su conducta
de forma permanente o prolongada. Todos sostenemos ideas
que definen nuestra visin del mundo por su tono emocional, y
no slo por su grado intrnseco de certeza, como las ideas pol-
ticas, las ideas religiosas o nuestras preferencias deportivas. Este
tipo de ideas son formalmente idnticas a las ideas sobrevalo-
radas, excepto por el hecho de que son compartidas por gran
parte de la sociedad y no se consideran patolgicas. A pesar
del incremento de su prevalencia a lo largo del ltimo siglo,
los trastornos de la conducta alimentaria se conocen desde la
antigedad (EIR 08, 95).
En la anorexia nerviosa lo esencial es el miedo extremo a
engordar y el deseo de mantenerse delgado. Se recurre
a diversos mtodos para mantenerse delgado. Comer poco o
nada es la conducta ms frecuente para conseguirlo, pero no la
nica puesto que puede realizarse ejercicio de forma exagerada
o abusar de purgativos para perder peso. Por otra parte, lo
esencial de la bulimia nerviosa es la prdida de control sobre
el impulso alimentario, que conduce a ingestas masivas
(atracones). La paciente pierde el control cuando se encuen-
Pg. 30 Trastornos de la conducta alimentaria
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7.7. Trastornos producidos por otras sustancias
Alucingenos
Destacamos el LSD que produce alteraciones de la sensopercep-
cin, cambios en el humor, y puede precipitar crisis de pnico e
ideacin delirante de referencia o persecucin.
Anfetaminas
En dosis elevadas llegan a producir sntomas psicticos como
ideacin delirante de perjuicio y referencia.
Drogas de diseo
Destacan el xtasis o MDMA que producen ansiedad, taquicar-
dia, HTA y bruxismo.
tra intentando reprimir su apetito para mantenerse delgada. La
culpabilidad y preocupacin acerca de esta ingesta conduce al
vmito pero tambin puede llevar a la realizacin excesiva de
ejercicio o al uso de laxantes.
Los signos y sintomas no son suficientes por si solos para diag-
nosticar un trastorno de la conducta alimentaria (EIR 14, 173).
Los trastornos de la conducta alimentaria afectan principal-
mente a individuos postpuberales, ya sean adolescentes o en
su primera juventud. Afecta mayoritariamente (90%) a mujeres.
Con todo, su incidencia en hombres se ha ido incrementando.
Aunque suelen ser raros ms all de los 40 aos, en muchos
individuos se cronifican a lo largo de la vida. Un aspecto par-
ticularmente importante de estos trastornos mentales son sus
complicaciones fsicas.
Anorexia nerviosa
Los criterios clnicos que nos permiten reconocer la anorexia
nerviosa son:
- Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima
del valor mnimo normal.
Peso inferior al 85% de lo esperable o fracaso para conseguir
el aumento normal del periodo de crecimiento. El ndice de
masa corporal o de Quetelet (peso en kg/altura al cuadrado)
es inferior a 17,5 (valor normal de 19 a 24).
- Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso,
estando incluso por debajo del peso normal.
Este miedo aumenta cuando el sujeto va perdiendo peso.
- Alteracin de la percepcin del peso y silueta corporales,
con negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal.
La autoestima depende de forma central del peso y el
aspecto percibidos.
 Enfermera Psiquitrica y Salud Mental
- Amenorrea de tres o ms ciclos consecutivos.
Aunque casi siempre la amenorrea es secundaria a la prdida
de peso, en alguna ocasin la precede. En varones la prdida
de deseo y potencia sexual son equivalentes a la amenorrea.
Caractersticamente existe una conducta de negacin de
la existencia de enfermedad. Las pacientes no reconocen
problema alguno y es su familia quien suele forzar la actuacin
mdica. Las pacientes suelen disimular su aspecto con ropas
anchas y se alteran las percepciones corporales de hambre o
de fatiga.
Figura 1. La modelo Isabelle Caro, recientemente fallecida, protagoniz una
campaa publicitaria de una firma de ropa que pretenda sensibilizar sobre la
anorexia.
Tipos clnicos
- Tipo restrictivo.
Se restringe la cantidad y calidad de los alimentos ingeridos, y
se realiza actividad fsica y ejercicio en exceso, sin atracones ni
recurrir a purgas (uso excesivo de laxantes, vmitos, diurticos
o enemas).
- Tipo purgativo/compulsivo.
Junto a la restriccin alimentaria hay conducta de atracones
y recurso a purgas (vmitos, laxantes, diurticos). En el tipo
purgativo es ms frecuente la comorbilidad con trastornos del
control de impulsos, abuso de sustancias y trastorno lmite de
personalidad.
Complicaciones fsicas
- Debilidad y laxitud generales, dificultad de concentracin y
rendimiento intelectual.
- Edemas por hipoproteinemia, lanugo, fragilidad de piel y fane-
ras. Piel amarillenta por hipercarotinemia. Hipotermia, cianosis
de extremidades e intolerancia al fro.
- Distensin abdominal y enlentecimiento del vaciado gstrico.
- Bradicardia, arritmias.
- Anemia, neutropenia, trombopenia.
- Osteoporosis en amenorreas prolongadas.
- Alteraciones endocrinas, descenso de estrgenos en mujeres
y de testosterona en hombres.
La anorexia nerviosa tiende a la cronicidad, aunque responde a
los tratamientos especializados y hospitalarios. Cuanto antes se
inicie el tratamiento, mejor es el pronstico.
La mitad suele recuperar peso normal, un 20% mejoran con
pesos bajos y un 20% no cambian. Un 5% se vuelven obesas.
En casi todos los casos persiste el miedo a engordar.
Tras unos primeros aos de restriccin es muy frecuente iniciar
ciclos de tipo compulsivo/purgativo, a veces con ganancia pon-
deral y cambio de diagnstico a bulimia.
Trastornos de la conducta alimentaria
SM
La mortalidad es alta (aproximadamente un 6%), siendo fun-
damentalmente como consecuencia de la inanicin (arritmias
cardiacas) o por suicidio.
Factores etiolgicos
- Culturales.
Ms frecuente en pases occidentales y desarrollados, con pre-
siones hacia la delgadez como arquetipo de belleza.
- Familiares.
Estilo familiar competitivo, rgido, exigente.
- Personalidad.
Responsables, con elevada autoexigencia y rendimiento, con
miedo a la prdida de control.
Tratamiento
El ms eficaz es el cognitivo-conductual por parte de un
equipo multidisciplinario (mdicos, enfermeras, psiclogos) con
el apoyo de la familia.
Una parte muy importante del tratamiento supone adqui-
rir conductas de alimentacin adecuadas. nicamente se
aplica un tratamiento farmacolgico si hay patologas asocia-
das, como depresin. En los casos extremos el paciente deber
ser hospitalizado.
La psicoterapia es el tratamiento esencial de los TCA. Aunque
se trata de terapias con objetivos concretos (cumplir con un m-
nimo de comidas al da, adquisicin de peso adecuado, no reali-
zar conductas compensatorias, etc.), debe incluir una valoracin
global de la persona del paciente y su entorno, as como de la
presencia de otros problemas (familiares, sociales) que pueden
influir de forma significativa en la aparicin de conductas ano-
rxicas o purgativas. Es en este sentido que el tratamiento de
los TCA no contempla en exclusiva las conductas alimentarias
anormales (EIR 11, 97).
Bulimia nerviosa
Las conductas bulmicas aisladas son muy frecuentes, pero
en su mayora no llegan a constituir un trastorno clnico. Tpi-
camente, el inicio es ms tardo que en la anorexia nerviosa.
Los criterios clnicos que nos permiten reconocer la bulimia ner-
viosa son:
- La presencia de atracones al menos dos veces por semana
durante tres meses. Un atracn es la ingesta de gran cantidad
de comida en poco tiempo, con vivencia de descontrol.
- Desarrollar conductas compensatorias inapropiadas dirigidas a
no ganar peso: vmitos, uso excesivo de laxantes, diurticos,
enemas u otros frmacos, ejercicio excesivo y ayuno.
- Autoevaluacin personal exageradamente influida por el peso
y silueta corporales.
Tipos clnicos
- Tipo purgativo.
Recurre regularmente a vmitos, laxantes, diurticos o enemas.
- Tipo no purgativo.
La compensacin del atracn es con ayuno o ejercicio excesi-
vos pero sin eliminacin directa de lo ingerido.
Las pacientes bulmicas comparten con las anorxicas el rechazo
a ganar peso y la preocupacin centrada en aspecto y peso. Las
personas enfermas de bulimia suelen tener mayor conciencia de
enfermedad que las que sufren anorexia, si bien niegan su tras-
torno inicialmente, es ms fcil que reconozcan el trastorno y
la gravedad de sus conductas respecto a la comida, mejorando
Pg. 31
 SM Manual AMIR Enfermera
as su pronstico. Aunque su pronstico sea mejor que el de la
anorexia, eso no implica que siempre sea bueno.
El peso suele mantenerse normal o alto y no suele haber
amenorrea. Hay mayor comorbilidad con trastornos afectivos,
abuso de sustancias y trastornos de personalidad que en la ano-
rexia nerviosa.
Complicaciones fsicas
No provienen de desnutricin sino de las conductas de purga.
- Trastornos hidroelectrolticos.
Representan la principal amenaza para la vida del paciente,
ya que pueden desencadenar arritmias o severas alteraciones
metablicas.
- Trastornos del tracto digestivo superior.
Por exposicin a los flujos gstricos cidos, generando paroti-
ditis, esofagitis, prdida del esmalte dental y caries.
- Callosidad en el dorso de la mano (signo de Russell) al intro-
ducirla para provocar el vmito.
TEMA 9 TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Enfoque EIR
Tema que an no ha sido preguntado en el que no debes profundizar.
Los trastornos de personalidad se caracterizan por ser formas
de comportamiento duraderas y profundamente arraigadas que
se manifiestan como respuestas conductuales invariables
frente a un amplio grupo de situaciones sociales y personales.
Representan desviaciones extremas respecto a los individuos
normales en la forma de pensar, sentir y relacionarse con los
dems. Los rasgos de personalidad extremos son variantes de la
normalidad y que por tanto no tienen por qu conducir necesa-
riamente hacia el desarrollo de un trastorno de la personalidad.
Cuando los rasgos de la personalidad extremos son rgidos
e inadaptados y provocan deterioro funcional o malestar sub-
jetivo, se puede diagnosticar un trastorno de la personalidad.
Los trastornos de la personalidad no deben diagnosticarse
nunca antes de los 18 aos ya que se considera que hasta esa
edad no se ha consolidado an la personalidad adulta. La nica
excepcin es el trastorno antisocial o disocial, que se puede
diagnosticar a partir de los 14 aos de edad.
Aunque los sntomas habituales de los trastornos de la perso-
nalidad son formas de conducta de larga evolucin, en algunos
trastornos de personalidad (como el esquizotpico o el lmite)
es posible encontrar psicopatologa clsica, como alucinaciones
transitorias.
Aquellos que sufren trastornos de la personalidad suelen
presentar de forma incrementada otros trastornos mentales,
constituyendo uno de los ejemplos clsicos de comorbilidad
psiquitrica.
Tras el DSM-IV-TR se dividen los trastornos de la personalidad
en tres grandes categoras: los del cluster (= grupo) A, B y C.
Pg. 32 Trastornos de la personalidad
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Factores etiolgicos
- Culturales.
Parecidos a la anorexia nerviosa.
- Historia personal o familiar de sobrepeso.
- Patrn familiar desestructurado y abuso sexual en la infancia.
Tratamiento
- Psicoterapia grupal o individual cuyo objetivo es encontrar las
causas que producen este tipo de trastornos.
- Reeducacin nutricional.
- Tratamiento con medicamentos.
Los antidepresivos reducen la frecuencia de comer compulsi-
vamente y su posterior vmito.
Trastornos de personalidad del cluster A (EIR 12, 35)
Son sujetos extraos, excntricos y que tienden a aislarse. Existe
agregacin gentica y caractersticas clnicas compartidas con
las psicosis. Son ms frecuentes en hombres que en mujeres.
Trastorno paranoide de personalidad (A1)
Sujetos desconfiados, suspicaces, siempre dispuestos a inter-
pretar las relaciones en clave de perjuicio o como agresiones.
A menudo sienten que en su entorno se producen conspira-
ciones en su contra. Suelen centrarse en temas como el perjui-
cio laboral, legal o los celos en la pareja. En ocasiones, puede
preceder al desarrollo de un trastorno de ideas delirantes (pa-
ranoia).
Trastorno esquizoide de personalidad (A2) (EIR 07, 88)
Son sujetos aislados socialmente, sin inters alguno por es-
tablecer contacto con los dems. Son incapaces de gozar y de
sufrir. Prefieren las actividades solitarias y son emocionalmente
fros e indiferentes. Les cuesta entender a los dems y estable-
cer relaciones emocionales. Se relaciona gentica y clnicamente
con la esquizofrenia.
Trastorno esquizotpico de personalidad (A3)
Son sujetos que presentan de forma permanente rasgos prxi-
mos a los de las psicosis, aunque de menor intensidad:
tendencia a las ideas de referencia, creencias raras o pensa-
miento mgico, experiencias perceptivas inhabituales (ilusio-
nes), pensamientos y lenguajes raros, o suspicacia paranoide.
Son en general sujetos excntricos, con gusto por temas eso-
tricos o sobrenaturales, con dificultades para establecer y man-
tener relaciones. Pueden parecer tmidos o torpes. Est muy
prximo clnicamente y genticamente a la esquizofrenia. En la
CIE-10 se considera un trastorno psictico, y no un trastorno
de personalidad.
 Enfermera Psiquitrica y Salud Mental SM
Trastornos de personalidad del cluster B
Son sujetos inestables e inmaduros, conflictivos en su relacin
con los otros. Se encuentran prximos a los trastornos afectivos,
los de abuso de sustancias y los somatomorfos.

Trastorno antisocial de personalidad (B1)

Llamado tambin psicopata, sociopata o trastorno disocial.
Lo define la incapacidad para acatar normas sociales, de-
sarrollando en relacin conductas de rebelin, violencia y de-
lincuencia. Tras esta incapacidad suelen encontrarse una baja
sensibilidad al castigo, una alta impulsividad y una escasa ca-
pacidad para sentir culpa o remordimientos. Sus relaciones
se caracterizan por el deseo de explotacin de los dems con
mentiras, estafas y amenazas o agresiones. Estas tendencias de
personalidad se muestran de forma prematura en la infancia,
por lo que puede diagnosticarse desde los 14 aos. Es muy
frecuente la comorbilidad con el abuso de sustancias. Es ms
frecuente en hombres que en mujeres, y muy frecuente entre
poblaciones de reclusos.

Trastorno lmite o borderline de personalidad (B2)

Lo define la inestabilidad, especialmente afectiva y tambin en
las relaciones interpersonales. Manifiesta cambios rpidos y ex-
tremos entre la idealizacin y la devaluacin, el amor entusiasta
y el odio, la euforia y la ira. Distorsionan sus relaciones porque
consideran a las personas excesivamente buenas o absoluta-
mente malas. Asimismo, la visin de s mismos tambin es ines-
table y cambiante. Todas estas manifestaciones se acompaan
de un elevado malestar, y al acompaarse el trastorno de ni-
veles altos de impulsividad, se producen repetidamente gestos
auto y heterolesivos, automutilaciones, intentos de suicidio y
suicidios consumados. Pueden producirse episodios psicticos
breves de probable naturaleza disociativa. Las hiptesis sobre
su gnesis dan importancia a la existencia de antecedentes de
trauma infantil. Presenta tambin importante comorbilidad con
el trastorno de estrs postraumtico. Las manifestaciones ms
llamativas tienden a disminuir con la edad, mejorando el funcio-
namiento general. Es ms frecuente en mujeres.
Trastorno narcisista de la personalidad (B3)
Son sujetos egostas, muy pendientes de la admiracin de
los dems, incapaces de empata y de comprender o respetar
los sentimientos e ideas del otro. Tienden a una autoimagen
grandiosa, son pretenciosos y soberbios. A menudo envidiosos
de los xitos ajenos. Es mucho ms frecuente en hombres.
Trastorno histrinico de personalidad (B4)
Son sujetos que necesitan siempre altos niveles de aten-
cin, y que desarrollan conductas dramticas, teatrales o se-
ductoras con tal de conseguirlo. Buscan la aprobacin de los
dems y son muy influenciables. Sus relaciones personales son
superficiales. Clsicamente se ha considerado que es mucho
ms prevalente en mujeres. Se relaciona tpicamente con los
trastornos somatomorfos, especialmente la conversin y la di-
sociacin.
Trastornos de personalidad del cluster C
En su conjunto, son sujetos tmidos, inseguros, tendentes a la
pasividad. Tienen un menor grado de conflicto social que los
otros dos grupos. Se relacionan fuertemente con los trastornos
de ansiedad.
Figura 1. En la pelcula Inocencia interrumpida, Wynona Ryder presenta un
trastorno lmite de la personalidad.
Trastorno evitativo de la personalidad (C1)
Su caracterstica fundamental es la inhibicin social. A dife-
rencia de los esquizoides, desean establecer relaciones
pero se sienten temerosos de ser rechazados o ridiculizados.
Tienen una baja autoestima. Evitan cualquier situacin que im-
plique riesgo. Se relaciona con la fobia social. No hay diferencias
de gnero.
Trastorno dependiente de la personalidad (C2)
Son sujetos sumisos, muy inseguros, que buscan la adhesin
a una figura en la que delegan la capacidad de decisin y las
responsabilidades y en la que se refugian. Tienen un dficit
grave de autonoma personal. Se relaciona con el trastorno de
ansiedad por separacin de la infancia. Aunque se ha diagnos-
ticado ms en mujeres no parece haber diferencias de gnero.
Trastorno obsesivo o anancstico de personalidad (C3)
Son sujetos perfeccionistas, preocupados por el orden y la
meticulosidad, inflexibles, tercos, poco espontneos, muy res-
petuosos de las normas y puntillosos. Les cuesta desprenderse
de sus objetos y son avaros. Muy volcados al trabajo, aunque
pueden ser lentos por su perfeccionismo, les cuesta delegar
tareas. Se relaciona con el trastorno obsesivo-compulsivo. La
prevalencia general es del 1%. En hombres es el doble que en
mujeres.

Trastornos de la personalidad Pg. 33

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TEMA 10 TRASTORNOS DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

Enfoque EIR
Tema poco preguntado, lelo de manera superficial.

Autismo
Es un trastorno generalizado del desarrollo que aparece antes
de los 3 aos de edad, aunque puede manifestarse desde el
nacimiento, siendo adems ms frecuente en nios.

Caractersticas clnicas
- Alteracin de la interaccin social.
Ausencia de reciprocidad emocional y social, con ausencia de
empata y escaso contacto ocular. Son frecuentes las posturas
corporales inapropiadas, as como las estereotipias motoras.
- Alteracin en la capacidad de comunicacin y lenguaje.
Existe un retraso en el desarrollo del lenguaje verbal y de la
comprensin del mismo (EIR). La comunicacin no verbal
tambin suele verse alterada.
- Conducta o alteracin del comportamiento.
Presentan un inters notable en determinados objetos sobre
los que prestan una especial atencin. Cualquier evento estre-
sante o cambio vital puede generar episodios de agitacin.

El tratamiento fundamental es la educacin dirigida tanto al

paciente como a los familiares. La terapia farmacolgica se usa
nicamente como tratamiento sintomtico.

Otros trastornos generalizados del desarrollo

Trastorno de Asperger
Es una forma de autismo sin alteracin en el lenguaje verbal.
Presentan tambin un dficit en la capacidad de comunicacin y Figura 1. Dustin Hoffman gan el Oscar como mejor actor principal en Rain
Man, dando el discurso de agradecimiento imitando al personaje autista que
de interaccin social, pudiendo mostrar un elevado rendimiento
interpretaba en la pelcula.
en determinadas reas de conocimiento.
Pueden llegar a convertirse en expertos de cualquier tema de - Hiperactividad.
inters, por lo que muestran un patrn restringido de conducta Exceso de actividad psicomotora. Tienden a moverse constan-
y actividades. temente, les cuesta acatar rdenes y la disciplina (el nio no
puede estarse quieto).
Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) - Impulsividad.
Llevan a cabo conductas sin pensar en sus consecuencias.
Se trata de una patologa infantil que afecta alrededor del 2-5% Actan y piensan de forma rpida, contestan antes de termi-
de los nios en edad escolar. Se inicia con frecuencia antes de narse la pregunta y presentan una escasa asuncin de riesgos.
los 7 aos de edad y afecta ms a nios que a nias. El diag- Pueden llegar a ser agresivos.
nostico es clnico. No existen pruebas complementarias (EIR 14,
206).
Tratamiento
Los sntomas se definen en tres grupos:
La terapia de eleccin son los estimulantes anfetamnicos y la
- Dficit de atencin. terapia cognitivoconductual, con tcnicas de reeducacin.
El nio presenta una elevada distractibilidad, dificultades en el
mantenimiento de la atencin que se manifiestan en prdidas
de objetos, no finalizacin de las tareas y un bajo rendimiento
escolar.

Pg. 34 Trastornos de la infancia y adolescencia

 Sedes

enfermera

Barcelona

Madrid

Alicante