ACTUALIZACIN

Tratamiento mdico del angor

A. Carbonell San Romn, T. Segura de la Cal y J.L. Zamorano Gmez
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Tratamiento mdico del El manejo de la cardiopata isqumica crnica tiene como objetivo el alivio de la sintomatologa y la
angor mejora del pronstico. Debe realizarse una modificacin de los hbitos de vida y un control de los
- Revascularizacin factores de riesgo cardiovascular, un tratamiento mdico que incluye frmacos antianginosos y
coronaria frmacos para evitar los eventos trombticos. El tratamiento de revascularizacin permite mejorar
- Ciruga de el pronstico y el alivio de la sintomatologa, ya sea de forma percutnea o quirrgica.
revascularizacin

Key words: Abstract

- Coronary artery disease: drug
therapy
- Coronary revascularization
- Coronary artery bypass
surgery
Coronary artery disease: drug therapy
Management of stable coronary artery disease must pursue the control and relief of symptoms and
an improvement in prognosis. Lifestyle modification and control of cardiovascular risk factors must be
the first step, followed by a farmacological treatment including symptom-relief drugs and drugs for
prevention of atherothrombotic events. Revascularization treatment improves prognosis and contrib-
utes to symptom relief, either percutaneously or surgically.

Introduccin Manejo general.

El objetivo del tratamiento de la cardiopata isqumica cr-
nica (CIC) estable es el alivio de la sintomatologa y mejorar
el pronstico. El tratamiento contempla cambios en el estilo
de vida, el control de los factores de riesgo cardiovascular, la
terapia farmacolgica basada en la evidencia y la educacin
del paciente, medidas encaminadas a frenar la progresin de
la enfermedad con el fin de prevenir el infarto agudo de mio-
cardio (IAM) y la muerte.
Los cambios en el estilo de vida y el control de los facto-
res de riesgo son elementos clave en el manejo de la angina
estable. Los objetivos fundamentales son no fumar, una dieta
sana, ejercicio regular y control del peso corporal. Cada vez
es ms importante el manejo de la salud psicosocial, para
proporcionar un mejor pronstico.
Antes de comenzar el tratamiento especfico de la angina
se deben tratar las enfermedades concomitantes que puedan
empeorar los sntomas de isquemia: anemia, hipertiroidismo,
fiebre, hipoxia, infecciones, etc.
Control de los factores de riesgo
cardiovascular
Se aconseja la abstencin absoluta del hbito tabquico,
pues el tabaco es el factor de riesgo independiente ms importan-
te para el desarrollo y progresin de la enfermedad arterioscler-
tica1. El abandono del tabaco es la estrategia preventiva ms
eficaz, con una reduccin de la mortalidad del 36% tras un
IAM2. Es seguro el tratamiento sustitutivo con nicotina,
bupropin y vareniclina en pacientes con cardiopata isqu-
mica estable, y pese al aumento de la enfermedad cardiovas-
cular demostrado por vareniclina en un metaanlisis, el
beneficio del abandono del tabaco parece ser superior3.
Se debe adoptar una dieta sana, pobre en cidos grasos
insaturados y sal y rica en fibra, frutas, verduras y pescado,
con el objetivo de alcanzar o mantener un ndice de masa
corporal (IMC) menor de 25 kg/m2. El consumo de cido
grasos poliinsaturados N-3 (Omega 3) presente en aceites
de pescado, reduce el riesgo cardiovascular, especialmente

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la hipertrigliceridemia, por lo que se recomienda su consu-
mo a travs del pescado, no en forma de suplementos4.
La ingesta de alcohol debe ser moderada, limitada a
2 vasos al da para los varones y 1 vaso al da para las muje-
res.
Se recomienda actividad fsica regular, con predominio de
ejercicios aerbicos. Los programas de rehabilitacin cardia-
ca permiten una evaluacin de la capacidad de ejercicio y del
riesgo relacionado con este. Pacientes con IAM previo, angi-
na estable con insuficiencia cardiaca (IC) crnica estable de-
ben realizar 30 minutos de ejercicio moderado al menos 3 o
ms veces por semana. El entrenamiento puede contribuir al
control de los sntomas mejorando el umbral de la isquemia,
control del peso, mejoras en el perfil lipdico, en las cifras de
tensin arterial (TA) y en la tolerancia a la glucosa.
La prctica sexual puede desencadenar angina, dado que la
actividad simptica intrnseca al aumento de libido aumenta
la frecuencia cardiaca y la TA, por lo que se pueden adminis-
trar nitratos previos al acto sexual como en cualquier otro
ejercicio. La disfuncin erctil se asocia con los factores de
riesgo cardiovascular y es ms frecuente en pacientes con
cardiopata isqumica, teniendo como elemento comn la
disfuncin endotelial; sin embargo los bloqueadores beta
(BB) empeoran la disfuncin erctil. Las modificaciones en
el estilo de vida y el tratamiento farmacolgico mejoran la
disfuncin erctil. El tratamiento farmacolgico con inhibi-
dores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafilo, tadalafilo y vardena-
filo) son eficaces y seguros. Estn contraindicados con la
toma de nitratos por el riesgo de vasodilatacin, hipotensin
y colapso circulatorio. Tampoco estn recomendados en pa-
cientes con IC grave, angina refractaria o eventos coronarios
recientes.
Debe ser estricto el control de la TA, la diabetes y la hiper-
colesterolemia. La TA en pacientes hipertensos debe ser me-
nor de 140 mm Hg de TA sistlica y menor de 90 mm Hg
de TA diastlica. En pacientes diabticos el control de los
factores de riesgo debe ser ms estricto si cabe, con cifras de
colesterol LDL menores de 70 mg/dl, y preferiblemente de-
ben ser tratados con inhibidores de la enzima de conversin
de la angiotensina (IECA) o antagonista del receptor de la
angiotensina II (ARA II)5.
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico tiene dos objetivos fundamen-
tales: obtener el alivio de los sntomas y la prevencin de
eventos cardiovasculares. Para conseguir controlar los snto-
mas, los nitratos sublinguales producen el alivio inmediato
de la angina; otros frmacos antiisquemia, as como las mo-
dificaciones en el estilo de vida y la revascularizacin tienen
un papel clave en la minimizacin o erradicacin de los sn-
tomas.
La prevencin de eventos cardiovasculares se consigue
mediante la reduccin de eventos trombticos agudos, evi-
tando el desarrollo de la disfuncin ventricular. Es necesario
reducir la progresin de la placa, estabilizarla disminuyendo
la inflamacin y prevenir la trombosis por ruptura o erosin
de la placa.
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TRATAMIENTO MDICO DEL ANGOR
Antianginosos
Los frmacos que reducen la demanda miocrdica de oxge-
no o aumentan el flujo sanguneo a zonas isqumicas pueden
reducir la angina. Los ms comunes son los nitratos, los BB
y los antagonistas de los canales del calcio (ACA).
Nitratos
Los nitratos producen una vasodilatacin venosa y arterial
con un discreto efecto directo sobre la circulacin coronaria
mediante su transformacin en xido ntrico, reduciendo la
precarga y la poscarga, mejorando as la perfusin subendo-
crdica. Al reducir la actividad mecnica, el volumen y el
consumo de oxgeno, los nitratos aumentan la capacidad para
el ejercicio, de manera que permiten aumentar la carga de
trabajo ampliando el umbral de la angina. En pacientes con
angina estable aumentan la tolerancia al ejercicio y el tiempo
hasta que se produce depresin del ST en la ergometra.
Los nitratos de accin rpida (nitroglicerina, dinitrato de iso-
sorbide) alivian de forma rpida y efectiva la angina de pecho. Si
tras su administracin no mejora la sintomatologa, el paciente
debe solicitar atencin mdica, pues puede tratase de un sndro-
me coronario agudo (SCA). La nitroglicerina puede utilizarse
profilcticamente en situaciones en las que cabe esperar la apa-
ricin de angina, como una situacin estresante, clima fro.
Los nitratos de accin prolongada (parches transdrmicos,
dinitrato de isosorbide, mononitratos) producen un efecto de
tolerancia debido al consumo del grupo sulfidrilo por la clula
endotelial, por lo que debe existir un periodo libre del frmaco
de 8 a 10 horas. Su utilizacin a largo plazo empeora la disfun-
cin endotelial y no se ha demostrado un beneficio pronsti-
co, por lo que pese a su eficacia en el tratamiento constituyen
el tercer escaln en el tratamiento de la angina.
Los efectos adversos derivan de la vasodilatacin, siendo
la cefalea el ms frecuente, responde al tratamiento analg-
sico habitual pero influye en la adhesin al tratamiento. La
hipotensin es el efecto ms grave, por lo que se debe ins-
truir al paciente sobre su utilizacin. Dado el efecto suma-
torio a este nivel que pueden tener los inhibidores de la 5
fosfodiesterasa, su administracin conjunta est contraindi-
cada. Tampoco deben administrarse junto con inhibidores
alfa adrenrgicos.
Bloqueadores beta adrenrgicos
Los BB reducen la frecuencia cardiaca, la conduccin auricu-
loventricular y la contractilidad y disminuyen la actividad
ectpica. Son los frmacos antianginosos de primera eleccin
en la enfermedad coronaria y deben ser administrados a to-
dos los pacientes salvo contraindicacin. Reducen la muerte
cardiovascular y el IAM postinfarto, por lo que sus beneficios
se extrapolan para su uso en la angina estable6. Son especial-
mente eficaces en el tratamiento de la angina de esfuerzo,
mejorando la capacidad de ejercicio y reduciendo los eventos
isqumicos ya sean sintomticos o asintomticos. Con res-
pecto a su eficacia en comparacin con los ACA7,8, no se han
encontrado diferencias e incluso la asociacin de BB y ACA
dihidropiridnicos (DHP) puede ser beneficiosa. Debe evi-
tarse el uso de los BB con verapamilo y diltiazem por el ries-
go de bradicardia, BAV y shock.
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 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)
Los frmacos ms utilizados son aquellos en los que pre-
domina el efecto 1 como metoprolol, bisoprolol o nebivo-
lol; carvedilol aade efecto 1. A su vez, estos cuatro frma-
cos reducen los eventos cardiovasculares en pacientes con
disfuncin sistlica9.
Las principales contraindicaciones de los BB son la bra-
dicardia sinusal marcada, el BAV avanzado no protegido con
marcapasos, shock cardiognico, asma e IC aguda descom-
pensada. En la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC), diabetes y enfermedad arterial perifrica son prefe-
ribles aquellos con accin selectiva 1.
Los efectos adversos ms frecuentes son: astenia, fatiga,
hipotensin, bradicardia, disfuncin erctil, frialdad de extre-
midades y empeoramiento de sntomas respiratorios. Debe
tenerse precaucin porque pueden enmascarar los sntomas de
hipoglucemia en pacientes diabticos.
Antagonistas del calcio
Los ACA actan mediante vasodilatacin y reduccin de las
resistencias vasculares perifricas, con proteccin contra el
vasoespasmo. Son un grupo heterogneo de frmacos que se
pueden clasificar en no DHP (verapamil y diltiazem) y DHP
(amlodipino, nifedipino, felodipino) y cuya propiedad comn
es la inhibicin selectiva del canal L del msculo liso y mio-
cardio. Los no DHP tienen un efecto aadido inhibiendo el
nodo sinusal disminuyendo la frecuencia cardiaca.
Los no DHP (verapamil y diltiazem) estn indicados en
todas las variedades de angina (de esfuerzo, vasoespstica),
en arritmias supraventriculares y en la hipertensin arterial
(HTA). Tienen efecto sobre la constriccin coronaria indu-
cida por el ejercicio, efecto inotrpico negativo, vasodilata-
cin e inhibicin del nodo. Son similares a los BB en cuanto
a tolerancia al ejercicio y la isquemia; por ello, ante la ausen-
cia de IAM previo, aunque sea preferible la eleccin del BB,
pueden ser de eleccin dependiendo de otras enfermedades
o comorbilidades concomitantes. No deben combinarse con
BB por el riesgo de BAV y shock cardiognico.
Los DHP pueden utilizarse en combinacin con los BB.
Amlodipino presenta una muy buena tolerabilidad, prctica-
mente sin interacciones farmacolgicas con efecto antiangi-
noso y antihipertensivo con muy escasos efectos adversos.
Amlodipino reduce la angina de esfuerzo en mayor medida
que atenolol, y su combinacin es todava ms eficaz.
Inhibidores del nodo sinusal
Ivabradina acta especficamente en el nodo sinusal, inhi-
biendo de forma selectiva la corriente If de las clulas del
nodo sinusal, reduciendo la frecuencia cardiaca. No afecta al
inotropismo ni a la TA. La frecuencia cardiaca elevada se
relaciona con disfuncin endotelial, progresin de la ateros-
clerosis y un aumento del riesgo de ruptura de la placa, pues
aumenta la demanda miocrdica de oxgeno al reducirse el
aporte sanguneo de oxgeno (se reduce la distole, momento
en que se rellenan las arterias coronarias). Por tanto, el con-
trol de la frecuencia tiene implicaciones en la fisiopatologa
de la cardiopata isqumica y en la prevencin de eventos
cardiovasculares.
El estudio INITIATIVE mostr que ivabradina era igual
de efectiva que atenolol en pacientes con angina estable10,
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mientras que el estudio ASSOCIATE investig el efecto adi-
tivo de ivabradina a atenolol, demostrando que 7,5 mg de iva-
bradina aadidos a atenolol en dosis estndar producen un
efecto adicional de eficacia sin mayores efectos adversos o en
la tolerabilidad. En el estudio BEAUTIFUL se evalu el efec-
to de ivabradina en la reduccin de eventos cardiovasculares
en pacientes con angina estable y disfuncin sistlica. En los
pacientes con frecuencias cardiacas por encima de 70 latidos
por minutos, redujo los ingresos por IAM fatal y la necesidad
de revascularizacin coronaria11. Ivabradina, por tanto, es un
antianginoso efectivo en monoterapia o en combinacin con
BB. Los efectos adversos ms frecuentes son los visuales (fos-
fenos), cefalea, mareo, bradicardia. Se debe tener precaucin
en los mayores de 75 aos y en la insuficiencia renal avanzada.
Nicorandil
Nicorandil tiene un doble mecanismo de accin: por un lado
libera xido ntrico que dilata las arterias coronarias epicr-
dicas y el sistema venoso, y por otro un mecanismo abre los
canales de K+ ATP dependientes de las clulas musculares
lisas, dilatando arterias perifricas y de la circulacin corona-
ria. Se considera un frmaco de tercera lnea como antiangi-
noso, adicional al tratamiento con BB y ACA. En el estudio
IONA de seguimiento de pacientes con angina estable, se
redujeron los eventos cardiovasculares un 14% con escasa
mejora sintomtica.
Trimetazidina
Trimetazidina es un modulador metablico12 que estimula la
utilizacin de glucosa como sustrato energtico principal res-
pecto a los cidos grasos, favorece un cambio en el metabolis-
mo miocrdico similar a los mecanismos adaptativos que apa-
recen como respuesta a la isquemia, mejorando de esta
manera la eficiencia del oxgeno. Carece de los efectos hemo-
dinmicos crono e inotrpicos negativos y vasodilatadores de
otros antiisqumicos conocidos. Por ello, se puede utilizar
para el tratamiento de la angina en combinacin con BB o
ACA. En pacientes con disfuncin sistlica, trimetazidina me-
joraba la perfusin miocrdica y la contractilidad13 producien-
do en la IC un beneficio adicional en aquellos pacientes pre-
viamente tratados de manera convencional. En pacientes
diabticos demostr una mejora de la hemoglobina glucada y
la glucemia mediante un aumento en la captacin de glucosa14.
Ranolazina
Ranolazina es un inhibidor selectivo de la corriente tarda de
sodio con propiedades metablicas y antiisqumicas. Reduce
la sobrecarga de calcio en los miocitos isqumicos, mejora la
disfuncin ventricular izquierda y el aporte nutricional en el
lecho vascular coronario del territorio isqumico. En dosis
de 500 a 2.000 mg diarios reduce los episodios de angina y el
uso de nitratos sublinguales, aumentando la capacidad de
ejercicio en comparacin con placebo. Estos efectos se obtie-
nen sin cambios en la frecuencia cardiaca ni en la TA.
El metabolismo de ranolazina se produce a travs del ci-
tocromo CYP3A, por lo que los inhibidores de CYP3A (ve-
rapamil, diltiazem, macrlidos, zumo de pomelo) aumentan
los niveles plasmticos de ranolazina. Tambin disminuye su
aclaramiento en la insuficiencia heptica y renal.
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Los efectos adversos incluyen mareo, vrtigo, estrei-
miento y nuseas, y potencialmente prolongacin del inter-
valo QT, por lo que debe ser utilizado con precaucin en
pacientes con QT largo preexistente y en tratamiento con
frmacos que prolonguen el QT.
Prevencin de eventos trombticos
Frmacos antiplaquetarios
Reducen la agregacin plaquetaria y pueden prevenir la forma-
cin de un trombo. Estn indicados en todos los pacientes con
enfermedad coronaria arteriosclertica administrar dosis bajas
de cido acetilsaliclico (AAS) o en su defecto clopidogrel.
cido acetilsaliclico. El AAS contina siendo el elemento
fundamental en la prevencin de la trombosis arterial. Produce
una inhibicin irreversible de la ciclooxigenasa 1 a nivel pla-
quetario, reduciendo la sntesis de tromboxano A2, activador
plaquetario y vasoconstrictor a nivel coronario. Dicha inhibi-
cin generalmente es completa, con dosis diarias de 75 mg. La
reduccin de la produccin de prostaglandinas aumenta el ries-
go de gastritis erosiva y lcera pptica. De manera que dosis
ms altas generan mayor disminucin de tromboxano, pero
aumentan considerablemente el riesgo de hemorragia digesti-
va. Se recomiendan dosis de 75-150 mg diarios.
Tienopiridinas. Las tienopiridinas son antagonistas no com-
petitivos del receptor de adenosina P2Y12, inhibiendo la agre-
gacin plaquetaria. El estudio CAPRIE demostr superiori-
dad en comparacin con el AAS en la prevencin de eventos
cardiovasculares en pacientes con IAM previo, ictus previo o
enfermedad arterial perifrica, pero el beneficio de clopido-
grel slo se observ en el grupo con enfermedad arterial peri-
frica; adems se compar con dosis de 325 mg de AAS. Por
tanto, el tratamiento con clopidogrel est indicado especial-
mente en pacientes con contraindicacin para la toma de AAS.
Prasugrel y ticagrelor se asocian con reducciones significativas
de eventos cardiovasculares en comparacin con clopidogrel
en el SCA; sin embargo, no se ha evaluado el beneficio clnico
de estos en pacientes con angina estable15,16.
Asociacin de agentes antiplaquetarios. La asociacin de
AAS y clopidogrel est indicada tras un SCA o en aquellos
pacientes sometidos a revascularizacin miocrdica electiva17.
El estudio CHARISMA no demostr el beneficio de esta aso-
ciacin en pacientes con angina crnica estable18, de manera
que no est indicada la asociacin de clopidogrel al tratamien-
to crnico de AAS para reducir el riesgo de IAM, ictus o muer-
te de origen cardiovascular
La combinacin de vorapaxar, un antagonista del receptor
de proteasa tipo 1 (PAR-1), demostr una reduccin significa-
tiva del objetivo primario (compuesto de muerte cardiovascu-
lar, IAM o ictus) con respecto al tratamiento antitrombtico
convencional, especialmente en aquellos pacientes que haban
sufrido previamente un IAM; sin embargo, esto ocurra a cos-
ta de un gran incremento del riesgo de sangrado moderado o
grave inclusive las hemorragias intracraneales. Por tanto, pue-
de ser beneficioso el tratamiento antitrombtico combinado
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TRATAMIENTO MDICO DEL ANGOR
en pacientes seleccionados; sin embargo su indicacin no es
aplicable de forma sistemtica a todos los pacientes19.
Tratamiento hipolipidemiante
Los pacientes con cardiopata isqumica son pacientes de
alto riesgo, por lo que deben recibir tratamiento con estati-
nas para conseguir niveles de colesterol LDL menores de 1,8
mmol/l o una reduccin mayor del 50% si el nivel objetivo
no puede ser alcanzado.
Antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Son frmacos que disminuyen la mortalidad, el IAM, el ictus
y la IC en subgrupos especficos, incluyendo a los que sufren
IC20,21, diabetes de alto riesgo o aquellos con enfermedad
vascular perifrica previa. Por tanto, los pacientes con angina
estable que coexisten con HTA con una fraccin de eyeccin
del ventrculo izquierdo (FEVI) igual o menor al 40% o dia-
betes deben ser tratados con antagonistas del sistema renina-
angiotensina-aldosterona (SRAA) salvo contraindicacin.
Diferentes ensayos han demostrado que los IECA ramipril y
perindopril reducen la mortalidad, la mortalidad cardiovas-
cular, el IAM no fatal, ictus y la IC en pacientes con arte-
rioesclerosis y funcin ventricular izquierda conservada22,23.
En pacientes de mayor riesgo se prefiere la combinacin de
un IECA con un ACA DHP como amlodipino. El aadir un
ARA-II al tratamiento con IECA no ha demostrado mejorar
el beneficio, aumentando sin embargo los efectos adversos
de forma que los ARA-II estarn indicados cuando los IECA
no sean tolerados o estn contraindicados.
Los antagonistas de la aldosterona, espironolactona o
eplerenona se recomiendan en pacientes que han sufrido un
IAM, sin insuficiencia renal ni hipercaliemia, que ya reciben
dosis teraputicas de BB e IECA, tienen una FEVI igual o
inferior al 40% y presentan diabetes o IC24.
En la figura 1 y la tabla 1 se resumen las recomendacio-
nes de tratamiento mdico de la angina estable.
Angina estable
Modificaciones del estilo de vida
Control de FRCV
Tratamiento Tratamiento para la
antianginoso prevencin de eventos
RESCATE: Bloqueadores beta o ACA AAS
o Estatinas
Nitratos de
accin corta Combinacin de ambos IECA
(BBA + ACA DHP)
Ivabradina
Nitratos vida media larga
Nicorandil
Ranolazina
Trimetazidina
Fig. 1. Esquema de tratamiento mdico de la angina estable. AAS: cido ace-
tilsaliclico; ACA DHP: antagonistas del calcio dihidropiridnicos; BBA: blo-
queadores beta adrenrgicos; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; IECA:
inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.
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 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)
TABLA 1
Recomendaciones de tratamiento farmacolgico de la angina estable
Recomendaciones de tratamiento farmacolgico
de la angina estable
nivel de evidencia
Consideraciones generales
El tratamiento mdico ptimo incluye al menos un frmaco
antianginoso y frmacos para la prevencin de eventos
trombticos
Educacin del paciente
Reevaluar al paciente y respuesta al tratamiento
Alivio sintomtico de la angina
Se recomienda el uso de nitratos de accin corta junto con
instruccin sobre su uso
Tratamiento de primera lnea con bloqueadores beta o ACA
para el control de FC y sntomas
Tratamiento de segunda lnea: aadir nitratos de accin
prolongada, ivabradina, nicorandil, ranolazina o trimetazidine,
en funcin de FC, tensin arterial y tolerancia
En funcin de comorbilidades o tolerancia, las terapias de
segunda lnea pueden considerarse como primera opcin
En pacientes asintomticos con isquemia significativa (>10%)
est indicado el tratamiento con bloqueador beta
Prevencin de eventos trombticos
AAS en dosis bajas se recomienda en todos los pacientes con
cardiopata isqumica crnica estable
Clopidogrel como alternativa a la AAS en caso de intolerancia
Se recomienda tratamiento con estatinas en todos los
pacientes con cardiopata isqumica crnica estable
Se recomienda tratamiento con IECA si prescrito por otra
motivo (HTA o ICC)
Adaptada de ESC Guidelines. Management of stable coronary artery disease. 2013.
AAS: cido acetilsaliclico; ACA: antagonistas de los canales del calcio; FC: frecuencia
cardiaca; HTA: hipertensin arterial; ICC: insuficiencia cardiaca crnica; IECA: inhibidores
de la enzima de conversin de la angiotensina.
Tratamiento con revascularizacin
coronaria
Cateterismo cardiaco
El cateterismo cardiaco es un prueba invasiva cardiolgica
que proporciona informacin hemodinmica y anatmica de
manera que permite tanto el diagnstico como el tratamien-
to. Consiste en la introduccin de un catter a travs de un
acceso vascular (arterial o venoso) que se desplaza hasta las
cavidades cardiacas, a la aorta o a las arterias coronarias para
la medicin de presiones en los diferentes compartimentos y
permite la angiografa de los diferentes vasos. Posteriormen-
te la inyeccin de contraste yodado radioopaco y su visuali-
zacin mediante escopia en diferentes proyecciones permite
la visualizacin de las cavidades, de las arterias coronarias y
de los grandes vasos. El cateterismo permite la medida direc-
ta de presiones en las diferentes cavidades, la medicin de los
gradientes de presin y el gasto cardiaco, el grado de esteno-
sis coronaria y adems permite el estudio de anomalas con-
gnitas cardiacas.
Complicaciones del cateterismo
El cateterismo al ser una prueba invasiva puede provocar una
serie de complicaciones que tienen lugar en un nmero re-
ducido de casos. El estado hemodinmico del paciente tiene
gran relevancia, pues la inyeccin de contraste y la adopcin
de la posicin en decbito supino pueden suponer una so-
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brecarga de volumen importante para el paciente. De mane-
ra que en pacientes en situacin de IC franca o inestables
Clase de hemodinmicamente puede ser necesario posponer la prueba
recomendacin/
dado el riesgo sobreaadido que supone la realizacin de la
prueba. El contraste yodado enlentece el flujo a nivel renal,
IA pudiendo provocar un deterioro de su funcin. Esta situa-
cin es especialmente frecuente en pacientes con un aclara-
IC miento de creatinina previamente disminuido, en pacientes
IC diabticos y en ancianos; en estos casos est indicada la hi-
dratacin previa con sueroterapia, y en casos graves es nece-
IB
sario valorar el beneficio-riesgo de la realizacin de la prue-
ba. El contraste a su vez es causa frecuente de reacciones
IA alrgicas en forma de rash cutneo o prurito y ms raramen-
te como shock anafilctico. Otras complicaciones son las re-
IB
lacionadas con el acceso arterial: fstulas arteriovenosas,
pseudoaneurismas arteriales, hematomas, disecciones arte-
IB
riales o coronarias y los accidentes cerebrovasculares.
IIaB
Coronariografa
La coronariografa es la parte del cateterismo que permite el
IA estudio de las arterias coronarias. Se canaliza con gua una
arteria perifrica (radial, humeral o femoral) con colocacin
IB
de un introductor en la misma. Posteriormente se procede al
IA
sondaje mediante catteres especficos de los senos corona-
IA rios izquierdo y derecho realizando inyecciones de contraste
que permiten la visualizacin del tronco coronario izquierdo
(TCI) y el rbol coronario derecho.
Pese a que la angiografa coronaria tiene una accin limi-
tada en la identificacin de placas vulnerables, s permite la
valoracin de la extensin y magnitud de la obstruccin lu-
minal y localiza las lesiones coronarias.
Existen 2 vas principales de acceso arterial, la va de la
arteria femoral y la va de la arteria radial. Tradicionalmente
ha sido ms utilizada la va femoral, por su fcil y rpido ac-
ceso y la menor dificultad tcnica. Presenta con ms frecuen-
cia complicaciones vasculares por la dificultad de compre-
sin y, en ocasiones, es necesaria la utilizacin de dispositivos
de cierre. La aparicin de hematomas, fstulas arterioveno-
sas, pseudoaneurismas arteriales y hematomas retroperito-
neales, aunque infrecuentes, supone una morbilidad aadida
para el paciente, pudiendo ser una amenaza para su vida en
casos extremos y, en cualquier caso, conlleva una mayor es-
tancia hospitalaria y un mayor coste econmico. El abordaje
radial, pese a la necesidad de una mayor destreza para el ma-
nejo de los catteres y la tendencia al vasoespasmo que pre-
senta la arteria, es una tcnica cada vez ms utilizada por sus
numerosas ventajas. Existen menos complicaciones a nivel
del punto de puncin por la facilidad de la compresin, per-
mitiendo a su vez una precoz movilizacin del enfermo, por
lo que tras una curva de aprendizaje adecuada resulta ser una
tcnica ms inocua y ms eficaz que el abordaje femoral.
Indicaciones de la coronariografa
En pacientes con angina estable, la coronariografa est indi-
cada en el estudio de la anatoma coronaria para establecer el
diagnstico definitivo de obstruccin coronaria, para deter-
minar el pronstico y para definir la estrategia de revascula-
rizacin adecuada para cada paciente. Tras una estratificacin
del riesgo de IAM o muerte, la coronariografa permite to-
19/06/13 15:39

mar una decisin con respecto a la necesidad de revasculari-
zacin bien percutnea o quirrgica.
Otra indicacin de coronariografa es en pacientes con
valvulopatas con indicacin quirrgica, previa a la ciruga
para plantear la necesidad de revascularizacin coronaria
adems de sustitucin valvular.
Aparte de las complicaciones innatas al cateterismo, en la
coronariografa cabe aadir otra complicacin como es el
embolismo areo. La inyeccin intracoronaria debe ser espe-
cialmente cuidadosa, debiendo purgar el sistema, aspirar y
asegurar la ausencia de burbujas. Puede generar un IAM cl-
nica y electrocardiogrficamente.
Angioplastia coronaria
La cardiologa intervencionista, adems del estudio de las
arterias coronarias mediante coronariografa, ha hecho posi-
ble el tratamiento de las estenosis coronarias mediante abor-
daje percutneo, la angioplastia coronaria.
Los avances tecnolgicos, el material, los stents y la tera-
pia adyuvante han convertido al intervencionismo coronario
en una tcnica segura y rutinaria para pacientes con angina
estable y anatoma coronaria favorable.
La tcnica consiste en la canalizacin de la arteria coro-
naria mediante una gua de muy fino calibre que se hace
avanzar a travs de la lesin estentica. Se hace llegar un
baln hasta la regin estentica y mediante un sistema de
hinchado se dilata la lesin, de manera que se aplasta la placa
de ateroma o trombo contra la pared vascular normalizando
el dimetro luminal. Esta tcnica aislada est limitada por
dos problemas fundamentales, la diseccin de la arteria y la
tendencia a la reduccin de la luz con oclusin aguda en el
5% de las lesiones. Se desarrollaron los stents, estructura tu-
bular en forma de malla metlica que se introduce a travs
del baln para luego expandirse mediante el inflado de un
baln, despus este se desinfla y se retira quedando emplaza-
do el stent ajustndose al dimetro de la pared. La aparicin
de los stents como complemento a la angioplastia simple con
baln ha supuesto una gran reduccin de la tasa de reesteno-
sis pues, sin ellos, exista una tasa de reestenosis del 30% a los
6 meses del tratamiento inicial, a expensas sobre todo de
constriccin arterial.
Stents coronarios
Los stents coronarios fueron diseados para mejorar los re-
sultados del intervencionismo percutneo en comparacin
con la angioplastia simple con baln, disminuyendo las com-
plicaciones agudas y mejorando considerablemente los resul-
tados a largo plazo. Por ello, en ms del 95% de las interven-
ciones coronarias se realizan con implante de stent.
Los stents convencionales, no recubiertos, se asocian con
una tasa de reestenosis del 20-30% a los 6-9 meses tras su
implante, cuyo mecanismo es la hiperplasia intimal excesiva
dentro del stent. Se han desarrollado stents denominados far-
macoactivos con capacidad de liberar frmacos antiprolife-
rativos que reducen la hiperplasia intimal, reduciendo la tasa
de reestenosis. Los stents farmacoactivos (recubiertos de siro-
limus y paclitaxel) demostraron este beneficio sin un incre-
mento significativo en la tasa de muerte o infarto, aunque s
presentaban una mayor tasa de trombosis tarda del stent25.
03 Actualizacion_36 (2198-206).indd 2203
TRATAMIENTO MDICO DEL ANGOR
De hecho, los pacientes portadores de stent farmacoactivo
deben recibir una doble terapia antitrombtica durante un
periodo de tiempo ms prolongado, y su suspensin presenta
mayor riesgo de trombosis. Se ha desarrollado una segunda
generacin de stents farmacoactivos, ms eficaces y seguros,
de manera que se recomienda su uso si existe la posibilidad26.
Los pacientes sometidos a angioplastia con implante de
stent necesitan invariablemente un tratamiento con doble an-
tiagregacin, con AAS ms clopidogrel, para evitar la trom-
bosis del stent. En la angina estable, la duracin variar en
funcin del tipo de stent implantado, desde un mes con stent
convencional, hasta 6-12 meses en el caso de stents farma-
coactivos27,28.
Valoracin intracoronaria de gravedad de la estenosis
La angiografa coronaria en presencia de sntomas de isque-
mia miocrdica nos permite en la mayora de pacientes deci-
dir si la revascularizacin coronaria est indicada. En ocasio-
nes, incluso los cardilogos intervencionistas ms expertos
son incapaces de valorar con precisin el significado clnico
de una estenosis coronaria intermedia, ya sea por la lesin en
s misma o por su significado funcional. Se suma el hecho de
que gran parte de los pacientes en el momento del interven-
cionismo no han realizado una prueba funcional. Cuando
una prueba de imagen de estrs no invasiva est contraindi-
cada, no est disponible o no resulte diagnstica, resulta ne-
cesario disponer de una evidencia convincente sobre el signi-
ficado fisiolgico de la estenosis (tabla 2).
Reserva fraccional del flujo coronario. Es un ndice de la
gravedad funcional de la estenosis coronaria que se calcula
slo desde medidas de presin simultnea proximal y distal a
una estenosis obtenida con una gua de monitorizacin de
presin. La reserva fraccional del flujo coronario (FFR) re-
presenta la fraccin del flujo coronario mximo normal que
puede alcanzarse en una arteria en la que el flujo se restringe
por una estenosis coronaria. El concepto de FFR se basa en
la observacin durante la hiperemia mxima (con adenosina)
pues la perfusin miocrdica es completamente dependiente
de la presin. La medicin de FFR permite identificar aque-
llas estenosis hemodinmica o funcionalmente significativas
susceptibles de inducir isquemia y, por tanto, subsidiarias de
revascularizacin. Cuando la FFR no sea significativa, es de-
cir, FFR mayor de 0,8, el tratamiento mdico obtiene mejo-
TABLA 2
Clasificacin de angina de la Sociedad Canadiense de Cardiologa
Recomendaciones para uso de FFR/IVUS/OCT Clase de
recomendacin/
nivel de evidencia
La FFR se recomienda para detectar lesiones relacionadas con IA
la isquemia, si la evidencia de isquemia no est disponible
Se recomienda la revascularizacin de estenosis con FFR < 0,80 IB
en paciente sintomtico
No se recomienda la revascularizacin de estenosis no IIIC
significativas sin isqumica asociada o con FFR < 0,80
Se puede considerar IVUS u OCT para la caracterizacin de las IIb-C
lesiones
Se puede considerar uso de IVUS u OCT para mejorar el IIb-C
posicionamiento de stent
FFR: reserva fraccional del flujo coronario; OCT: tomografa de coherencia ptica; IVUS:
ultrasonido intravascular.
Medicine. 2013;11(36):2198-206 2203
19/06/13 15:39
 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)
res resultados29; de esta manera, pacientes con estenosis y
FFR mayor de 0,8 no deben ser revascularizados30. La medi-
cin de la FFR puede potencialmente guiar la indicacin de
revascularizacin de una manera coste-efectiva y, sobre todo,
clnicamente efectiva.
Otra de las situaciones en las que la medicin de la FFR
puede ayudar en la toma de decisiones es la enfermedad mul-
tivaso, presente en una poblacin muy heterognea, o en la
lesin del TCI. La FFR permite decidir sobre la estrategia de
revascularizacin a seguir, intervencionismo percutneo o ci-
ruga, y la magnitud de la revascularizacin mediante la valo-
racin funcional de las lesiones intermedias en localizaciones
anatmicas crticas. De nuevo, tras un SCA, una vez tratada la
lesin responsable, pueden coexistir otras lesiones moderadas
que precisen valoracin mediante la medicin del FFR.
Ultrasonido intravascular. Existen otras tcnicas para valo-
rar la severidad de las lesiones, como el ultrasonido intravas-
cular (IVUS), utilizado ampliamente en la cardiopata isqu-
mica estable. Sus principales indicaciones son la valoracin
de las lesiones del TCI (con rea luminal de al menos 6
mm2), la caracterizacin anatmica de la lesin, el despliegue
del stent y su posicin. Sin embargo, es una prueba de imagen
que no proporciona informacin funcional sobre la severidad
de la estenosis.
Tomografa de coherencia ptica. Recientemente se ha de-
sarrollado otra herramienta de imagen intracoronaria, la to-
mografa de coherencia ptica (OCT), pero su uso en la angi-
na estable todava no ha sido bien establecido. Su empleo
podra estar en relacin con la caracterizacin de la lesin,
optimizacin del stent y valoracin a largo plazo de la cicatri-
zacin del stent.
Ciruga de revascularizacin
Desde 1964 se desarroll la idea de la revascularizacin me-
diante la realizacin de puentes vasculares con injertos sobre
estenosis coronarias para mejorar la sintomatologa de los
pacientes. Es una ciruga compleja que requiere esternoto-
ma media y frecuentemente circulacin extracorprea, pero
sigue siendo una importante modalidad de tratamiento para
pacientes con angina crnica estable. Cada vez ms se opta
por tratamientos menos invasivos en pacientes candidatos a
una revascularizacin coronaria ms limitada. El objetivo
tcnico de la ciruga de by-pass coronario es obtener, en la
medida de lo posible, una revascularizacin completa reali-
zando puentes a las arterias coronarias con suficiente calibre
con una estenosis proximal fisiolgicamente significativa. La
ciruga de by-pass coronario (CABG) ha demostrado prolon-
gar la supervivencia, aliviar la angina y mejorar la calidad de
vida de determinados subgrupos de pacientes con CIC.
Tipos de injerto
Los primeros injertos utilizados fueron de vena safena, co-
nectados en posicin inversa, proximalmente en la aorta y
distalmente en la arteria coronaria despus del punto de es-
tenosis. Es utilizada principalmente para las ramas distales de
2204 Medicine. 2013;11(36):2198-206
03 Actualizacion_36 (2198-206).indd 2204
las arterias coronarias circunfleja y derecha, para los injertos
secuenciales de estos vasos y para las ramas diagonales. En
situaciones de emergencia, a veces tambin es preferible el
uso de la vena safena. Entre el 8 y 12% de los injertos de
safena se ocluye en el postoperatorio precoz, pues el trauma-
tismo sobre la vena durante la preparacin quirrgica puede
denudar el endotelio, deteriorar la actividad fibrinoltica del
vaso y daar su pared predisponindolo a trombosis precoz.
La arteria mamaria interna (AMI) tiene una muy baja in-
cidencia de lesiones ateromatosas, especialmente en personas
menores de 65 aos. Cuando se injerta en la arteria coronaria
parece ser prcticamente inmune al desarrollo de hiperplasia
intimal, hallazgo casi siempre presente en los injertos venosos
aortocoronarios. Solo se desarrolla aterosclerosis de la AMI en
un porcentaje muy pequeo de pacientes. Estudios compara-
tivos entre injertos de vena safena y AMI muestran que la ate-
rosclerosis acelerada surge frecuentemente en los injertos de
safena pero es extremadamente rara en los injertos de AMI.
Estudios observacionales han demostrado que los pa-
cientes operados con injertos de AMI a descendente anterior
(DA), con o sin injerto de safena a coronaria derecha y cir-
cunfleja tienen un menor riesgo de muerte tarda, IAM,
eventos cardiacos y reintervenciones, y esa ventaja clnica
persiste durante 20 aos, en comparacin con la utilizacin
nicamente de puentes venosos. Por ello, el estndar actual
de la ciruga de revascularizacin coronaria recomienda el
uso habitual de injertos de AMI izquierda para la arteria des-
cendente anterior con injertos de vena safena a los otros va-
sos coronarios, intentando siempre conseguir una revascula-
rizacin coronaria completa.
Numerosos estudios han mostrado que la utilizacin de
injertos bilaterales de ambas AMI, respecto al injerto nico
de AMI, se asocia con menor incidencia de angina recurrente,
reoperacin, IAM y mayor supervivencia, aunque pareca ser a
expensas de una mayor incidencia de complicaciones postope-
ratorias, sangrado e infeccin de la herida. Sin embargo, el
estudio ART que comparaba ambas posibilidades parece ha-
ber disipado las dudas, al demostrar una incidencia de morta-
lidad similar entre ambas tcnicas, cercana al 2%, sin diferen-
cias en cuando a la incidencia de IAM, muerte o ictus, con una
discreta mayor incidencia de reconstruccin de la herida ester-
nal en el grupo de injertos bilaterales de AMI31.
La arterial radial tambin se ha utilizado como by-pass
arterial en sustitucin de una segunda AMI o vena safena,
demostrando ser superior y equivalente respectivamente. Sin
embargo, pese a la evidencia clnica y angiogrfica de la po-
tencial superioridad de los puentes arteriales, la realidad es
que en la mayora de los by-pass, salvo en el caso de AMI a
DA, se realizan puentes venosos.
Un requerimiento imprescindible para la realizacin de
una buena CABG es la existencia de buenos lechos distales, es
decir, vasos nativos sobre los que se implantan los injertos.
Esto hace tcnicamente posible la anastomosis distal del injer-
to con el vaso nativo. Si el vaso distal a la estenosis es de muy
fino calibre (menor de 1,5 mm) la ciruga resulta inviable.
Reglas generales para la revascularizacin
La indicacin de revascularizacin en un paciente con obje-
tivo pronstico debe basarse en la presencia de estenosis ar-
19/06/13 15:39
 TRATAMIENTO MDICO DEL ANGOR

TABLA 3
Indicaciones de revascularizacin quirrgica coronaria

2. International Agency for Research on Cancer World Health Organiza-
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Handbooks of Cancer Prevention. Volume 11.Author:
Indicaciones de revascularizacin Por
pronstico
Por
sntomas

3. Ludvig J, Miner B, Eisenberg MJ. Smoking cessation in patients with
coronary artery disease. Am Heart J. 2005;149.
TCI > 50% estenosis* IA IA
4. Mozaffarian D, Wu JH. Omega-3 fatty acids and cardiovascular disease:
effects on risk factors, molecular pathways, and clinical events. J Am Coll
Cualquier estenosis proximal de DA > 50%* IA IA Cardiol. 2011;58(20):2047-67.
2-3 vasos con disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo IB IB
5. Mozaffarian D, Wu JH. Omega-3 fatty acids and cardiovascular disease:
effects on risk factors, molecular pathways, and clinical events. J Am Coll
Cardiol. 2011;58(20):2047-67.

nico vaso con > 50% estenosis IC IC
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rea de isquemia demostrada importante (> 10%**) IB IB heart disease. I. Treatments following myocardial infarction. JAMA. 1988;
260(14):2088-93.
Enfermedad de un vaso, sin afectacin de DA proximal,
sin gran rea de isquemia (< 10%) o FFR > 0,80
IIIA IA

7. de Vries RJ, van den Heuvel AF, Lok DJ, Claessens RJ, Bernink PJ, Pas-
teuning WH, et al. Nifedipine gastrointestinal therapeutic system versus
Cualquier estenosis significativa con sntomas limitantes No aplica IA atenolol in stable angina pectoris. The Netherlands Working Group on
refractaria a tratamiento mdico Cardiovascular Research (WCN). Int J Cardiol. 1996;57(2):143-50.
Disnea o IC con > 10% isquemia y estenosis > 50% No aplica IIaB
8. van de Ven LL, Vermeulen A, Tans JG, Tans AC, Liem KL, Lageweg NC,
et al. Which drug to choose for stable angina pectoris: a comparative
DA: descendente anterior; FFR: reserva fraccional del flujo coronario; TCI: tronco coronario study between bisoprolol and nitrates. Int J Cardiol. 1995;47(3):217-23.
izquierdo.
*Con isquemia documentada o FFR < 0,8 para estenosis coronarias entre 50-90%.
**Evaluado mediante tcnicas no invasivas (SPECT, RM, ecocardiografa de estrs).

9. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, Van Veldhuisen DJ, Parkhomenko A,
Borbola J, et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on
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teriales coronarias significativas, en la magnitud de la isque- chronic stable angina. Eur Heart J. 2005;26(23):2529-36.

mia con la que estas se relacionan y el beneficio esperado en

11. Fox K, Ford I, Steg PG, Tendera M, Robertson M, Ferrari R. Relations-
hip between ivabradine treatment and cardiovascular outcomes in pa-
relacin con el pronstico y los sntomas. Deben tenerse en tients with stable coronary artery disease and left ventricular systolic
dysfunction with limiting angina: a subgroup analysis of the randomized,
cuenta otros factores anatmicos, tcnicos y circunstanciales controlled BEAUTIFUL trial. Eur Heart J. 2009;30(19):2337-45.
al entorno del paciente para valorar el beneficio. Esto hace
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loracin individualizada, cuya decisin sea tomada de forma 1250-8.
consensuada entre un grupo de expertos, el denominado
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