Gentica y medicina molecular en cardiologa

CONSTITUCIN PLURICELULAR Y PROCESOS DE DIVISIN CELULAR

La informacin gentica almacenada en una clula es requerida en dos procesos biolgicos universales: la
transmisin de caractersticas morfolgicas y funcionales similares a sus descendientes y la produccin de
biomolecular complejas como el cido ribonucleico (ARN) y las protenas, los cuales permiten la
construccin de la clula, su funcionamiento y el establecimiento de relaciones con las clulas vecinas y con
el entorno ambiental que la rodea.

Por lo que se refiere a las posibilidades de la reproduccin, la cual asegura la subsistencia de la especie, los
organismos pluricelulares como la especie humana estn constituidos por dos tipos de clulas: los
gametos, clulas encargadas de la generacin de nuevas criaturas a partir de la reproduccin sexual, y las
clulas somticas, o el resto de clulas que constituyen el organismo y cuya funcin ms importante, en
este contexto, es asegurar el xito de la participacin de los gametos en la reproduccin. Las clulas que
constituyen los tejidos del corazn y del sistema vascular pertenecen a este ltimo grupo. Cualquier
alteracin que afecte la forma o la funcin del sistema cardiovascular en estadios previos a la reproduccin
del sujeto afectado limitara sus posibilidades para establecer una descendencia y perpetuar su informacin
gentica. Las clulas somticas se reproducen mediante un proceso simple de divisin, el cual ocurre
principalmente durante las etapas de desarrollo del individuo y con excepcin de algunos tejidos , se detiene
casi por completo en el resto del cuerpo despus del nacimiento (p. ej., en el miocardio). Estos dos
procesos de divisin celular que ocurren en el cuerpo humano se considerarn a continuacin.
La transmisin de la informacin gentica a las clulas descendientes tiene algunos elementos y
particularidades. Se debe considerar la existencia de una unidad mnima de transmisin de la informacin
hereditaria y de su comportamiento. Este elemento recibe el nombre de gen y est encargado de transmitir
una caracterstica particular a la clula hija 1. El conjunto y las interacciones de todas las caractersticas
transmitidas por mltiples genes determinarn al individuo. Los genes, que se describirn ms adelante con
ms detalle, estn inmersos en el material gentico que, en el caso de nuestra especie, es el cido
desoxirribonucleico (ADN)1. La carga de material gentico presente en las clulas se denomina genoma.
Los gametos poseen una sola copia de genoma y por eso se denominan clulas haploides, mientras que las
clulas somticas poseen dos copias genmicas y se denominan diploides. Los genes estn albergados en
enormes estructuras cromticas del ncleo celular, denominadas cromosomas. Durante la profase y
metafase mitticas, que se describirn posteriormente, los cromosomas se individualizan dentro del ncleo
y originan estructuras de forma definida que pueden ser analizadas. En nuestra especie, se pueden
distinguir dos grupos de cromosomas: los que determinan el sexo de un sujeto (cromo-somas sexuales X e
Y) y 22 cromosomas adicionales denominados autosomas 1. El cariotipo es un estudio de laboratorio en el
que se analizan la constitucin y estructura de los cromosomas de un sujeto, a partir de un cultivo de
linfocitos extrados de su sangre perifrica . Este estudio revelar la naturaleza diploide de las clulas
somticas y demostrar que cada cromosoma est representado por un par, con excepcin de los varones,
en los que se observar una copia de cromosoma X y otra del Y 1. Los componentes de cada par se
denominan cromosomas homlogos. Este anlisis es crucial para el estudio de algunas enfermedades
hereditarias que afectan el corazn, ya sea por alteracin del nmero de cromosomas (sndrome de Down,
producido principalmente por la presencia de tres copias triso-ma del cromosoma 21 y que presenta
diversas mal-formaciones cardacas)3, o por alteracin de la estructura .

El proceso que gobierna la divisin de las clulas somticas se denomina mitosis, mientras que el que
gobierna la divisin de los precursores de los gametos maduros se denomina meiosis. La mitosis se inicia
desde el momento mismo de la fecundacin, es decir, desde la formacin del cigoto; mientras que la
meiosis ocurre ms tardamente, despus de la formacin de las gnadas en el embrin del nuevo in-
dividuo. Durante la mitosis, cada cromosoma se replica a s mismo a lo largo de la interfase, generando las
dos mitades del cromosoma denominadas cromtidas . Durante la profase los cromosomas se condensan
gradualmente para tomar su forma caracterstica. Durante la metafase los cromosomas se agrupan a lo
largo de una lnea imaginaria vertical que divide el ncleo en dos mitades, con cada cromtida
orientndose hacia uno de los dos polos nucleares resultantes. Finalmente, durante las etapas de anafase
y telofase cada cromtida migra y se establece en cada una de las mitades nucleares, al tiempo que la
lnea imaginaria mencionada sirve de gua para la separacin y reconstitucin de las membranas nuclear y
celular de dos nuevas clulas. Las clulas generadas entran en el perodo de interfase 1. Los sucesos de
replicacin durante la interfase .
La meiosis es ms compleja. Este proceso consta de dos pasos de divisin celular consecutivo denomina-
dos meiosis I y meiosis II, en los cuales se reduce el genoma de la clula primordio de un gameto hasta
lograr una constitucin haploide en el producto final 1. Tambin ocurren otros fenmenos cruciales desde el
punto de vista hereditario que deben ser considerados. Durante la interfase, al inicio de la meiosis, cada
cromosoma se replica y da origen a las cromtidas correspondientes. A continuacin los cromosomas
formados se compactan durante la profase I pero, a diferencia de la mitosis, cada cromosoma se alinea en el
ncleo con su par homlogo. La alineacin resultante genera una estructura denominada bivalente, que per-
mite el intercambio de material gentico entre las cuatro cromtidas participantes. Este complejo proceso
implica la reunin estrecha de dos cromtidas en un punto especfico, denominado quiasma, la rotura de los
cromosomas, la reunin de dos cromtidas de diferente origen y la ligazn de los extremos resultantes en
dicho punto, lo que se denomina recombinacin cruzada. Los cromosomas originales, de los cuales una
copia era he-redada del espermatozoide (cromosoma paterno) y la otra provena del vulo (cromosoma
materno), ya no son los mismos despus de ocurrir este proceso y sta es una de las bases de la variacin
gentica entre hermanos y, ms ampliamente, de las variaciones genticas en las poblaciones humanas 1.
Tambin es una de las bases de los estudios de ligamiento (que se discutirn posteriormente). Durante la
metafase I, los quiasmas desaparecen y cada par de cromosomas homlogos, an constituidos por dos
cromtidas, se rene a lo largo de la lnea vertical que divide el ncleo e inician su migracin a cada polo. En
las etapas de anafase y telofase I se concluye la divisin celular y el resultado son dos clulas que ahora
poseen genomas haploides, replica-dos y recombinados. La interfase de la meiosis II es muy corta o puede
ser inexistente, y el material gentico no se replica nuevamente. En las etapas profase y metafase II los
cromosomas se alinean nuevamente en el eje divisorio vertical y las cromtidas de cada uno se separan y
migran a los polos resultantes para constituir el gameto resultante al final de las anafase y telofase II: un
vulo o un espermatozoide maduro 1. La fecundacin entonces reunir a los genomas haploides de estos
dos gametos para restablecer el genoma diploide e iniciar el desarrollo y el crecimiento del nuevo ser 1.

PRINCIPIOS DE LA HERENCIA

El primer principio de Mendel, denominado segregacin independiente, establece que cada gameto recibe
uno de los dos alelos posibles, sin que medie ningn mecanismo de seleccin en la gnada 1. Con este
principio se entender en el siguiente ejemplo que si un varn porta un alelo silvestre o normal del gen de la
fibrilina 1 y otro alelo mutado, durante la formacin de los espermatozoides, la mitad portar el alelo normal,
y la restante, el alelo mutado. Adems, los espermatozoides estarn distribuidos al azar y todos tendrn la
misma posibilidad de participar en la fecundacin. Los alelos mutados del gen fibrilina 1 producen el
sndrome de Marfan [MIM 154700], una enfermedad mendeliana que afecta a la aorta y al corazn, entre
otros rganos 8. Los descendientes que reciben el alelo mutado sufrirn la enfermedad. Como en este caso
la herencia de un solo alelo mutado es suficiente para que la enfermedad se manifieste, se dice que este
alelo tiene un fenotipo dominante. En el caso de la ataxia de Friedrich [MIM 229300], que puede
acompaarse de miocardiopata, el sujeto afectado recibe los dos alelos mutados de cada uno de sus
padres. La ausencia del alelo silvestre que tendra un comportamiento dominante, permite que la
enfermedad se exprese y se establece que esta enfermedad tiene un fenotipo recesivo 9. Como se observa
con estos ejemplos, la clnica ofrece la posibilidad de estudiar los efectos de la herencia mendeliana al
permitir establecer fenotipos que pueden reconocer-se en el paciente y en los miembros de su rbol
genealgico, una prctica que cada vez gana ms importancia cuando el profesor de semiologa examina
las historias clnicas de sus discpulos.

El segundo principio, denominado distribucin independiente, establece que los alelos de dos genes, aun
cuando puedan estar localizados en el mismo cromosoma, se pueden separar durante la meiosis I y
repartirse de forma independiente en los gametos re-sultantes 1. Por ejemplo, los genes responsables del
sndrome de DiGeorge [MIM 188400], caracterizado por malformaciones cardacas, inmunodeficiencia
celular debida a hipoplasia tmica e hipoplasia de tiroides y paratiroides, estn en la banda q11 del
cromosoma 22. En este mismo cromosoma reside el gen CYP2D [MIM 124030], que codifica para un pro-
ducto de la fraccin microsomal p450 involucrado con el metabolismo de la debrisoquina y el propanolol,
medicamentos betabloqueadores utilizados en el control de la hipertensin arterial. El locus de este gen se
localiza en la banda q13 del mismo cromosoma 22. Las variantes allicas del gen CYP2D pueden
determinar sujetos que son normosensibles, hipersensibles y resistentes a este tipo de medicamentos.
Segn esta definicin fisiolgica del fenotipo, imaginemos un rbol genealgico en el que se est heredando
el sndrome de DiGeorge y en el cual adems hay sujetos normosensibles o hipersensibles a los
betabloqueadores mencionados. La segregacin de los dos fenotipos a travs de las generaciones pre-
sentar proporciones similares de sujetos sin malformacin normosensibles, de sujetos sin malformacin
hipersensibles, de sujetos malformados normosensibles y de sujetos malformados hipersensibles. Con este
resultado se corroborar que la segregacin de la malformacin no determina el tipo de sensibilidad al
betabloqueador y que cada gen es una entidad independiente.
BASES FSICAS DE LA INFORMACIN GENTICA Y DOGMA CENTRAL DE LA BIOLOGA

Toda la conceptualizacin anterior se puede ubicar en un contexto material. La base fsica de la informacin
gentica es el cido desoxirribonucleico o ADN. Este polmero est constituido por desoxirribonuclesidos
fosfato que pueden contener cuatro ti-pos de bases nitrogenadas: dos pirimidnicas denominadas citosina y
timina y dos purnicas, guanina y adenina. Estos nucletidos se enlazan en diversas secuencias de
longitudes variables para constituir un gen. Antes del estudio del gen, de-ben analizarse algunos aspectos
adicionales de este cido. El ADN est constituido por una hlice de doble cadena. Las cadenas tienen una
orientacin determina-da por el tomo de carbono del azcar desoxirribosa (el que da nombre a la
molcula), que participa en el enlace fosfato en el polmero. Por convencin, y por otras razones
bioqumicas, se determina que el extremo inicial del polmero exhibe un fosfato libre enlaza-do con el
carbono 5 del azcar y que ste termina en un nucletido que exhibe un azcar con un enlace de fosfato
libre en el extremo 3 (orientacin 5 a 3). El resto de azcares en el interior del polmero tienen en-laces
fosfodister 3-5 que generan el esqueleto del polmero. Las bases nitrogenadas no participan en este
esqueleto. La segunda cadena se alinea con su contra-parte para formar la doble hlice, en la orientacin
opuesta (3 a 5), por lo que esta hlice se denomina antiparalela. Las hlices se alinean entre s por la
capacidad de las bases nitrogenadas de ambas cadenas, localizadas en el interior de la hlice, para generar
puentes de hidrgeno que dan soporte a la unin. Esta interaccin de bases est gobernada por el principio
de complementariedad de James D. Watson y Francis H. C. Crick, elucidado por los mismos autores que
describieron la estructura de esta molcula de la herencia en 1953. Este principio establece que al frente de
una C habr una G formando tres puentes de hidrgeno y que al frente de una T habr una A formando dos
puentes de hidrgeno .

Durante la replicacin, proceso en el cual se duplican las cadenas del ADN para las futuras clulas, las
cadenas originales servirn de molde para la generacin de cadenas complementarias, las cuales
conservan la secuencia de bases materna despus de finalizado el proceso. De esta forma opera
fsicamente la transmisin de la herencia en los dos procesos de di-visin celular mencionados arriba. La
replicacin ocurre en la interfase e implica un proceso denominado ciclo celular . En general, este proceso
se inicia con una fase G1 , en la que se preparan los componentes de la replicacin y se verifica el buen
estado metablico de la clula que entrar en divisin. En la fase S (sntesis), las cade-nas hijas del ADN
son generadas23. En este proceso se requiere la participacin adicional de una ADN polimerasa, un iniciador
que es una hebra muy corta de ARN (5 bases) que expone un grupo fosfato unido al carbono 3 de la ribosa
(ste es un gancho general-mente usado en la polimerizacin de cidos nucleicos), y los desoxinucletidos
trifosfato A, C, G, y T presentes en el ncleo 24. Todos estos componentes son requeridos en el laboratorio
de medicina molecular en procesos como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y la secuenciacin
de segmentos de ADN. Despus de que el material haya sido completamente replicado, la clula entra en la
fase G2, en la cual toma un tiempo para determinar su condicin metablica con el objeto de preparar a la
clula para una inminente divisin. Si todo es correcto, la clula entra en la fase M (mitosis), en la que la
clula avanza a la siguiente etapa de profase. Concluida la divisin, las clulas hijas entran nuevamente en
la etapa G1 en la interfase

El ltimo proceso es la produccin de una protena, una vez que la transcripcin de ARN ha sido produci-da.
Este proceso se llama traduccin. Hasta ahora no se ha hecho mencin alguna de los sistemas de lengua-je
utilizados en la informacin gentica, que particularmente en este punto adquieren gran relevancia. La
transcripcin de ARNm posee una secuencia de deter-minada longitud con una secuencia de bases nitro-
genadas muy particular para la produccin de cada protena. Las palabras de estas hebras estn formadas
por tres bases consecutivas. A este triplete se le denomina codn . Cada codn implica la presencia de un
aminocido particular que tambin tiene un orden secuencial. Con la nica posibilidad de generar palabras
en un idioma que slo cuenta con 4 letras, el nmero total de stas es de 64 . De estas 64 pala-bras, el
idioma toma tres que significan punto final. Restan 61 palabras que deben tener correspondencia con el
lenguaje de las protenas que consta de 20 palabras . En este sentido, la traduccin es algo parecido a
buscar el equivalente de las 28 letras del castellano con los aproximadamente 50.000 ideogramas del idioma
chino. Un verdadero trabajo de traduccin. Sin embargo, la equivalencia de codones con aminocidos es
notable, y las equivalencias estn detalladas en el cdigo gentico. Obviamente hay palabras redundantes y
algunos aminocidos estn representados por ms de un codn. Por esta caracterstica se dice que el
cdigo gentico es degenerado.

El cdigo gentico utilizado por la bacteria y los eucariontes es idntico, pero la mitocondria, el orgnulo
celular encargado de la provisin de energa en la clula, tiene su propio genoma, que es circular y tiene un
cdigo gentico diferente. Los ARNt leern el mensaje y facilitarn la generacin de una cadena
polipeptdica cuya secuencia est determinada en el gen y su correspondiente ARNm. Esta molcula es un
adaptador y, para esto, posee por lo menos dos sitios funcionales importantes en su estructura bidimensional
en forma de trbol . En su porcin inferior, se presenta una secuencia particular que establecer una unin
temporal con el codn del ARNm siguiendo los principios de Watson y Crick. Este segmento de tres bases se
denomina anticodn . En su extremo 3, esta molcula portar un aminocido que ser integrado en la
protena. Unas enzimas denominadas ami-noacil-ARNt transferasas se encargan de determinar el anticodn
del ARNt y cargarlo con el aminocido adecuado, segn los principios del cdigo gentico. Establecidas las
reglas del cdigo gentico, se puede analizar la maquinaria traduccional que genera las protenas .La
sntesis de estas molculas se realiza en tres pasos. Durante la iniciacin, la hebra de ARNm madura
abandona el ncleo y es capturada por los ribosomas. Este proceso complejo requiere la participacin de
pro-tenas o factores adicionales que, en esencia, permiten el ensamblaje de la hebra en la subunidad menor
del ribosoma (30s), de la integracin del primer ARNt cargando un residuo de metionina y el acoplamiento de
la subunidad ribosmica mayor (80s). El ARNt mencionado ocupa un espacio denominado P (por sitio pepti-
dil), en el cual se engancha el pptido en crecimiento. En la vecindad inmediata, queda expuesto el segundo
codn del ARNm. Esta posicin se llama A (por sitio aminoacil) y ser ocupada por el ARNt correspondiente
al codn de esta posicin. La subunidad mayor acerca los aminocidos y establece un enlace peptdico en-
tre el grupo carboxilo de la metionina y el grupo amino del segundo aminocido en una reaccin que
requiere el consumo de la energa aportada por ATP. El dipptido formado queda unido al segundo ARNt y
se encuentra ocupando el sitio A, de tal manera que durante un proceso denominado translocacin este
ARNt es desplazado al sitio P, se libera el ARNt de la metionina y queda libre el espacio para el ingreso de
un nuevo aminocido, determinado esta vez por el tercer codn que queda expuesto en el sitio A. Estos
procesos son facilitados por los factores de elongacin y la secuencia de acontecimientos contina hasta
que la hebra de ARNm ha sido completamente traducida. En este momento un factor de liberacin permite
el desensamblaje de la maquinaria ribosomal y la liberacin del pptido formado y del ltimo ARNt
involucrado en el proceso. La cadena libre ser modificada por protenas moldeantes como las chaperonas o
mediante la adicin de grupos qumicos como el metilo, acetilo, oligo-sacridos, etc. Estas modificaciones
ocurren principal-mente en el retculo endoplsmico y en el aparato de Golgi, y dependern tanto de la
funcin como del des-tino final de la protena recin sintetizada

Enfermedades monognicas o mendelianas

Son aquellos padecimientos hereditarios producidos por alteracin de un solo gen cromosmico. Actual-
mente hay ms de 700 rasgos mendelianos descritos en el Catlogo de la Herencia Mendeliana del Hombre,
de los cuales una gran proporcin pueden tener repercusiones patolgicas (algunos rasgos, como los grupos
sanguneos, no tienen significacin patolgica). Afecciones que comprometen el sistema cardiovascular,
como el sndrome de Marfan [MIM 154700], los sndromes de Ehlers-Danlos I [MIM 130000], III [MIM
130020] y IV [MIM 130050], el sndrome de Noonan [MIM 163950], el sndrome de Holt-Oram [MIM 142900],
los sndromes de arritmia como el sndrome del Q-T largo [MIM 192500] y el sndrome de Brugada 71 [MIM
601144] y los cuadros de hipercolesterolemia familiar [MIM 143890], pertenecen a este grupo. Estos cuadros
se dividen en cuatro grupos se-gn el tipo de trasmisin del defecto hereditario, el cual est determinado por
la localizacin del gen y por la naturaleza del producto generado. Si el gen mutado est localizado en un
cromosoma no sexual (autosoma), en el cromosoma X o en el cromosoma Y, producir, respectivamente,
una enfermedad autosmica, ligada al cromosoma X o ligada al cromosoma Y. Segn la naturaleza del
producto generado, las enfermedades podrn ser dominantes o recesivas. En las primeras, la herencia de
una sola copia mutada de los dos alelos paternos es suficiente para que la enfermedad se manifieste, como
ocurre en el sndrome de Marfan. Aunque no es posible generalizar, este tipo de trasmisin hereditaria se
observa en las enfermedades relacionadas con protenas estructurales, como es el caso de la fibrilina 1 en el
sndrome mencionado. En los cuadros recesivos, se requiere la herencia de los dos alelos paternos en sus
versiones mutadas para que ocurra la enfermedad, como en la enfermedad de Pompe (enfermedad de
almacenamiento del glucgeno tipo II) [MIM 232300], una deficiencia de la enzima lisosomal -1,4-
glucosidasa cida, cuyo gen est localizado en el brazo largo del cromosoma 17.

Cromosomopatas

Estas enfermedades, como se mencion al principio, se deben a una alteracin del nmero de cromosomas
(aneuploida) o de la estructura de stos. Son muy pocos los trastornos de este tipo que son compatibles con
la vida posnatal. Entre las aneuploidas, las ms frecuentes son las trisomas 21 (sndrome de Down), 18
(sndrome de Edwards) y 13 (sndrome de Patau). Las tres cursan con defectos cardacos que limitan la
supervivencia. En el sndrome de Turner, una monosoma del cromosoma X (45, X0)

Enfermedades mitocondriales

Las mutaciones de los genes mitocondriales pueden producir alteraciones del metabolismo aerbico y
muchos de estos cuadros afectan al corazn, como el sndrome de Kearns-Sayre [MIM 530000],
caracterizado por miopata generalizada, oftalmopleja, retinopata, trastornos de la conduccin cardaca y
miocardiopata dilatada, y el sndrome MELAS (miopata mitocondrial, encefalopata, acidosis lctica y
parapleja) [MIM 540000], en el que se han descrito casos de miocardiopata hipertrfica y dilatada, y la
miocardiopata idioptica dilatada mitocondrial [MIM 510000] debida a mutaciones en el gen tARN-
isoleucina, etc.