trastorno por dficit de atencin/hiperactividad

Comparacin entre el diagnstico del trastorno por dficit

de atencin/hiperactividad con el DSM-5 y la valoracin
neuropsicolgica de las funciones ejecutivas
Luis Abad-Mas, Olivia Caloca-Catal, Fernando Mulas, Rosala Ruiz-Andrs

Introduccin. El trastorno por dficit de atencin/hiperactividad (TDAH) tiene una prevalencia del 3-7% de la poblacin en Centros de Desarrollo Cognitivo
RED-CENIT (L. Abad-Mas, O. Caloca-
edad escolar y cursa con problemas acadmicos y disfunciones ejecutivas. Catal, R. Ruiz-Andrs). Instituto
Objetivo. Estudiar la relacin entre el diagnstico del TDAH por medio de los criterios del Manual diagnstico y estadstico Valenciano de Neurologa Peditrica,
INVANEP (F. Mulas). Valencia,
de los trastornos mentales, quinta edicin (DSM-5), y la evaluacin neuropsicolgica de las funciones ejecutivas. Espaa.
Sujetos y mtodos. Se evalu a 50 sujetos, 12 mujeres y 38 varones, entre 8 y 10 aos. Para evaluar el control inhibitorio Correspondencia:
se utiliz el Continuous Performance Test (CPT) y el test de Stroop; para la inteligencia y la memoria de trabajo, la escala Dr. Luis Abad Mas. Centros de
Desarrollo Cognitivo RED-CENIT.
de inteligencia de Wechsler para nios-IV; y para la atencin, el CPT y el Selective Attention Test. Guardia Civil, 22, bajo. E-46020
Resultados. No haba diferencias significativas entre ambos subtipos de TDAH en cuanto a la memoria de trabajo. Las Valencia.

nias presentaban mejores habilidades en la tarea de flexibilidad cognitiva que los nios, y los sujetos diagnosticados de E-mail:
TDAH combinado presentaban mayores dificultades en el control inhibitorio. lam@redcenit.com

Conclusiones. Confirmamos que las definiciones del TDAH en el DSM-5 son imprecisas. Son una escasa enumeracin de Declaracin de intereses:
sntomas clnicos del trastorno, sin definir con claridad criterios propios de l. Por lo tanto, la definicin del trastorno se Los autores manifiestan la
inexistencia de conflictos de inters
realiza por la evaluacin especfica de la atencin y de los mecanismos de control inhibitorio y, por ello, es necesaria una en relacin con este artculo.
evaluacin neuropsicolgica de las funciones cerebrales superiores.
Aceptado tras revisin externa:
Palabras clave. Atencin. Diagnstico. DSM-5. Evaluacin neuropsicolgica. Flexibilidad cognitiva. Hiperactividad. Impul- 25.01.17.
sividad. Memoria de trabajo. TDAH. Cmo citar este artculo:
Abad-Mas L, Caloca-Catal O,
Mulas F, Ruiz-Andrs R. Comparacin
entre el diagnstico del trastorno
por dficit de atencin/hiperactividad
Introduccin ropsicolgico consistente y de conocer el conjunto con el DSM-5 y la valoracin
de funciones alteradas y preservadas en l, parece neuropsicolgica de las funciones
ejecutivas. Rev Neurol 2017; 64
El trastorno por dficit de atencin/hiperactividad claro que en el trastorno que nos ocupa existe un (Supl 1): S95-100.
(TDAH) es un problema relacionado con el neuro- dficit central en el funcionamiento ejecutivo. El
2017 Revista de Neurologa
desarrollo, como as queda reflejado en los criterios trmino funciones cerebrales superiores se utiliza
diagnsticos de la cuarta edicin del Manual diag- para designar las capacidades relacionadas con la
nstico y estadstico de los trastornos mentales adquisicin, retencin y manipulacin de la infor-
(DSM-IV) [1]. Se trata de un trastorno de inicio en macin. Nos detendremos en analizar alguna de ellas
la infancia, definido por la presencia de tres snto- por su relevancia en el TDAH [5]:
mas nucleares: inatencin, hiperactividad e impul- Memoria de trabajo: capacidad de manipular in-
sividad. Las ltimas investigaciones tratan de iden- formacin mentalmente en ausencia de los est-
tificar el dficit central del TDAH a travs de medi- mulos.
das neuropsicolgicas focalizadas en las funciones Flexibilidad cognitiva: capacidad de modificar la
ejecutivas [2,3]. conducta en funcin de las demandas cambian-
Este trastorno se caracteriza por la existencia de tes del ambiente.
complicaciones en los entornos familiar, social, es- Atencin: cambio flexible del foco atencional y ca-
colar y laboral, pero no son estos sntomas sus ni- pacidad para distribuir de forma simultnea y
cas caractersticas. Al tratarse de una patologa del efectiva los recursos atencionales.
neurodesarrollo, se hace necesario conocer su fun- Inhibicin: capacidad de ejercer control sobre
cionamiento cognitivo superior y cmo ste se rela- nuestro repertorio conductual.
ciona con la anatoma y el funcionamiento cerebral
[4]. Aunque estamos lejos an de haber logrado ca- Laevaluacin neuropsicolgica es un mtodo diag-
racterizar el trastorno por medio de un perfil neu- nstico que estudia el funcionamiento cerebral y

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L. Abad-Mas, et al
brinda informacin, que nos permite comprender
cmo funcionan las diferentes reas y sistemas del
cerebro a travs de tcnicas de evaluacin que mi-
den sus capacidades cognitivas tanto cualitativa co
mo cuantitativamente [6].
Por medio de una adecuada evaluacin neuro
psicolgica, es posible valorar con mayor profundi-
dad las dificultades de cada paciente, facilitando la
diferenciacin y su posterior tratamiento [7]. Las
personas afectadas de TDAH forman un grupo he-
terogneo, no todos presentan los mismos compor-
tamientos y dficits o no coinciden en su frecuencia
o relevancia [8].
Numerosos estudios plantean problemas sobre
la validez de los criterios diagnsticos de la quinta
edicin del manual (DSM-5); a su vez, se observa
que tambin falla en la prctica clnica a la hora de
discriminar las presentaciones del TDAH [9]. Sur-
ge la necesidad de mejorar la precisin en la detec-
cin de los sntomas, considerando que estudios
basados en cuestionarios demuestran una sobre-
diagnstico de TDAH [10]. Por consiguiente, es
necesario basar el diagnstico en datos objetivos y
evaluar la sintomatologa desde un punto de vista
evolutivo.
Teniendo en cuenta la investigacin que se ha
venido haciendo, son necesarios ms trabajos, por
lo que el objetivo principal de este estudio es com-
parar los resultados obtenidos mediante la aplica-
cin de los criterios de los padres en el DSM-5 [11]
y la clnica evaluada a travs de una batera neuro
psicolgica [12], de la atencin, de los procesos de
control inhibitorio y de la memoria de trabajo, para
establecer un pronstico y valorar la evolucin neu-
ropsicolgica de cada persona que lo padece [13].
Cabe resaltar las hiptesis que van a guiar el plan
de investigacin:
Hiptesis 1: los criterios del DSM-5 no parecen
suficientes para alcanzar un diagnstico preci-
so (de uso teraputico) del TDAH en compara-
cin con la cantidad de datos que ofrece la va-
loracin neuropsicolgica de las funciones eje-
cutivas.
Hiptesis 2: los sujetos diagnosticados de TDAH
subtipo combinado (TDAH-C) presentan mayo-
res problemas en el control inhibitorio medidos
con las variables control de la interferencia, con-
trol de espera y control de impulsos que el gru-
po de sujetos diagnosticados de TDAH subtipo
inatento (TDAH-I).
Hiptesis 3: los sujetos diagnosticados de TDAH-I
presentan mayores problemas en la variable me-
moria de trabajo que el grupo de sujetos diag-
nosticados de TDAH-C.
S96
Sujetos y mtodos
Muestra
En el siguiente trabajo participaron un total de 50
nios y nias de entre 8 y 10 aos. Todos ellos esta-
ban siendo evaluados para un diagnstico de TDAH
siguiendo los criterios del DSM-5. Se excluyeron
los que presentaban una media de cociente intelec-
tual equivalente < 80 y presentaban trastornos aso-
ciados o tomaban frmacos antipsicticos.
Instrumentos
Evaluacin de la funcin ejecutiva e inteligencia
Para evaluar la atencin se utiliz el test de ejecu-
cin continua Continuous Performance Test (CPT-
AX) [14]: el sujeto presiona la barra espaciadora
del teclado cuando aparece en la pantalla el smbo-
lo X precedido por la letra O, y no la presiona
cuando aparece cualquier otro smbolo. Se informa
al sujeto de que siempre antes de esta letra aparece
la letra O y se prepara para la llegada de la X.
CPT target: latencias de respuesta, en milisegun-
dos.
RC: respuestas correctas.
ONE: ausencia de respuesta frente al binomio
O-X. Omisiones no esperadas.
ECS: cuando se presiona el botn despus de una
letra distinta de X y O. Errores de comisin
simple.
ECNT: si se oprime la barra espaciadora cuando
despus del estimulo preparatorio no aparece el
estmulo target. Errores de comisin no target.
EE: respuesta anticipada despus de la letra O.
Errores de espera.
Control de espera: capacidad que nos permite
aguardar una situacin de espera.
Control de impulsos: capacidad que nos permite
analizar una situacin antes de actuar en conse-
cuencia.
Para evaluar la atencin selectiva se utiliz el test
de atencin selectiva [15]: muestra en la pantalla
una serie de imgenes con forma de flecha, se pre-
sentan en tripletes de flecha, en varias direcciones:
si alguna de las flechas est apuntando hacia abajo,
se presiona el botn con la mano izquierda; si algu-
na de las flechas est hacia arriba, se presiona el bo-
tn con la mano derecha.
Produccin motora derecha: nmero de veces que
se presiona el botn con esta mano.
Produccin motora izquierda: nmero de veces
que se presiona el botn con esta mano.
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 Trastorno por dficit de atencin/hiperactividad

Para evaluar la inhibicin se utiliz el test de Stro-

op modificado [16]: este test consta de tres partes: Tabla I. Anlisis comparativos relacionados con la sintomatologa de atencin, hiperactividad e impulsi-
vidad (prueba de muestra nica; valor de la prueba = 0).
en la primera parte, lectura de palabras, se mues-
tra en la pantalla el nombre de cuatro colores en
Intervalo de confianza
color negro, el sujeto debe leer las palabras y opri- Sig.
Diferencia al 95% de la diferencia
mir el botn que corresponda con cada color le- t g.l. de
(bilateral)
medias
do; la denominacin de colores muestra en la pan- Inferior Superior
talla un rectngulo con los colores anteriores y el
sujeto debe identificar, nominar y oprimir la tecla CPT ONE 5,429 49 0,000 2,860 1,80 3,92
de cada color; la prueba de interferencia muestra
CPT target 6,864 49 0,000 585,688 414,22 757,16
los nombres de los colores en un color distinto al
que se lee y el sujeto debe presionar la tecla que se Produccin motora izq. 30,787 49 0,000 1.235,323 1.154,69 1.315,96
refiere al color en el que est editada la letra y no
al que se lee. Produccin motora dcha. 39,637 49 0,000 1.237,120 1.174,40 1.299,84
Control de interferencia: capacidad de restringir
DSM-5 atencin 19,319 49 0,000 6,360 5,70 7,02
estmulos irrelevantes, mientras se realiza una
tarea que requiera focalizacin de la atencin. CPT ECNT 9,455 49 0,000 7,080 5,58 8,58

Para evaluar la inteligencia general se utiliz la escala CPT ECS 4,722 49 0,000 5,260 3,02 7,50
de inteligencia de Wechsler para nios-IV (WISC-
IV) [17]: ofrece informacin sobre la capacidad in- DSM-5 hiperactividad 6,364 49 0,000 1,800 1,23 2,37
telectual de nio (cociente intelectual total), sobre
CPT EE 7,119 49 0,000 3,300 2,37 4,23
su funcionamiento en comprensin verbal, razona-
miento perceptivo, memoria de trabajo y velocidad DSM-5 impulsividad 8,054 49 0,000 1,440 1,08 1,80
de procesamiento. Aunque se aplicaron todas las
pruebas, slo se ha incluido el ndice de memoria CPT: Continuous Performance Test; DSM-5: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, 5. ed.
de trabajo.

Criterios diagnsticos del DSM-5
Se aplicaron los criterios diagnsticos del DSM-5
para el TDAH, que fueron cumplimentados tanto
por los padres como por los profesores. Para este
trabajo slo se incluyeron los criterios cumplimen-
tados por los padres. Consta de 18 criterios: nueve
referentes a dficit de atencin y nueve referentes a
hiperactividad/impulsividad.
Procedimiento
Se obtuvieron el permiso y el consentimiento infor-
mado de los padres y los centros educativos para
realizar la investigacin. Los padres y los profesores
cumplimentaron los cuestionarios complementarios
y rellenaron los criterios diagnsticos para el TDAH.
Posteriormente se administraron las pruebas estan-
darizadas en una evaluacin de aproximadamente
tres horas en cada sujeto.
Anlisis estadsticos
Los anlisis estadsticos se realizaron con el progra-
ma SPSS v. 20.2. Se realiz el ANOVA de un factor,
donde introdujimos la variable categrica o factor
subtipos de TDAH. Se realizaron anlisis descripti-
vos para conocer la distribucin de los sujetos den-
tro de cada variable, y se obtuvieron las frecuencias
y los porcentajes de cada variable.
Resultados
Para comprobar la primera hiptesis, se hicieron
los anlisis en tres bloques segn las tres agrupa-
ciones de criterios (Tabla I). En lo que respecta al
criterio de atencin, se realizo una prueba t de Stu-
dent que comparaba los valores de la prueba que
evalan este aspecto. Teniendo en cuenta las pun-
tuaciones, se determina que existen diferencias es-
tadsticamente significativas en todas las variables:
CPT ONE (t = 5,42; p < 0,05), CPT target (t = 6,86;
p < 0,05), produccin motora izquierda (t = 30,78;
p < 0,05), produccin motora derecha (t = 39,63;
p < 0,05) y DSM-5 atencin (t = 19,31; p < 0,05).
En segundo lugar, queremos comprobar si se
cumple para el criterio de hiperactividad. En este ca
so, hemos seleccionado los valores de la batera que
reflejan los dficits hiperactivos. Se determina que
existen diferencias estadsticamente significativas
entre las variables de la prueba. Por tanto, se puede
confirmar que existen diferencias entre las puntua-

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L. Abad-Mas, et al

control de la interferencia, podemos observar que

Tabla II. Anlisis comparativos correspondientes al control inhibitorio (ANOVA). no existen diferencias estadsticamente significati-
vas (F = 2,55; p > 0,05).
Suma de cuadrados g.l. Media cuadrtica F Sig. Para la tercera hiptesis hemos realizado un
anlisis factorial en forma de ANOVA de un factor
Intergrupos 120,434 1 120,434 14,236 0,000
(Tabla III). Extraemos que las puntuaciones no tie-
Control nen una relacin estadsticamente significativa (F =
Intragrupos 406,066 48 8,460
de espera
0,24; p > 0,05). Por tanto, no podemos afirmar que
Total 526,500 49 el grupo de los nios diagnosticados de TDAH-I
tenga ms problemas en memoria de trabajo que
Intergrupos 131,922 1 131,922 19,651 0,000
el grupo de TDAH-C. Las medias de puntuaciones
Control
Intragrupos 322,229 48 6,713
de ambos grupos son similares (TDAH-I = 95,65;
de impulsos TDAH-C = 95,21).
Total 454,151 49

Intergrupos 39,233 1 39,233 2,559 0,116

Discusin
Control de
Intragrupos 735,987 48 15,333
interferencia El concepto de funcionamiento ejecutivo sigue sien-
Total 775,220 49 do demasiado amplio, pero parece asociado a la ca-
pacidad para dirigir y controlar el comportamiento.
La dificultad para planificar, dirigir, controlar o in-
Tabla III. Anlisis comparativos correspondientes a la variable memoria de trabajo (WISC-IV; ANOVA).
hibir las propias conductas es un problema muy ca-
racterstico en los nios con dficit atencional [18].
Suma de cuadrados g.l. Media cuadrtica F Sig. Hemos intentado conocer con detalle el modo en
que el funcionamiento cognitivo se ve alterado cuan-
Intergrupos 22,679 1 22,679 0,246 0,623 do un nio sufre un TDAH, que tanta controversia
causa actualmente. Nuestro inters no es slo teri-
Intragrupos 4.433,901 48 92,373 co, aspiramos a obtener informacin til que sirva
Total 4.456,580 49
para guiar el tratamiento y elegir las estrategias de
intervencin adecuadas.
WISC-IV: escala de inteligencia de Wechsler para nios. En relacin con nuestro objetivo principal, po-
demos extraer que los resultados que se obtienen
de la evaluacin neuropsicolgica generan una l-
nea base para la intervencin ms prctica y eficaz,
ciones de dichos valores en CPT EE (t = 7,11; p < a diferencia de usar nicamente los criterios diag-
0,05) y DSM-5 hiperactividad (t = 6,36; p < 0,05). nsticos del DSM-5 [19]. Estos criterios son funda-
Por ltimo, para evaluar el criterio de impulsivi- mentales para hacer un cribado preliminar. Adems
dad, existen relaciones estadsticamente significati- de usar el DSM-5, un buen diagnstico se debera
vas entre las puntuaciones de las variables que re- basar en una exhaustiva evaluacin neuropsicolgi-
flejan sintomatologa impulsiva, en el caso de CPT ca de las funciones cerebrales superiores [20]. Es
ECS (t = 4,72; p < 0,05), CPT ECNT (t = 9,45; p < recomendable un estudio riguroso de cada nio,
0,05) y DSM-5 impulsividad (t = 8,05; p < 0,05). Por analizando sus caractersticas neuropsicolgicas pa
tanto, podemos decir que, en el caso de impulsivi- ra razonar sobre el tratamiento farmacolgico que
dad, se acepta nuestra hiptesis. posibilite una evolucin favorable [21].
Para la segunda hiptesis, hemos realizado un En relacin con la segunda hiptesis, podemos
ANOVA con las tres variables que componen el con- observar que existen diferencias en el control inhi-
trol inhibitorio (Tabla II). Si observamos las pun- bitorio, y el rendimiento es inferior en el grupo de
tuaciones en el control de espera, existen diferen- TDAH-C. Este resultado concuerda con otro re-
cias estadsticamente significativas entre las pun- ciente en el cual se evalan la flexibilidad cognitiva
tuaciones (F = 14,23; p < 0,05); por otro lado, si ob- y el control inhibitorio, extrayendo de sus resulta-
servamos las puntuaciones en control de impulsos, dos que el grupo de TDAH-C presenta mayores di-
observamos que tambin existen diferencias es ficultades [22].
tadsticamente significativas (F = 19,65; p < 0,05); En la tercera hiptesis se ha observado que no
y, por ltimo, en las puntuaciones obtenidas en el hay diferencias significativas entre los dos grupos de

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 Trastorno por dficit de atencin/hiperactividad

TDAH, ya que el desempeo en memoria de traba-
jo de ambos grupos es similar. En un estudio donde
evaluaban las diferencias en el rendimiento de ni-
os con TDAH con el WISC-IV se observ que exis-
tan diferencias entre el grupo de TDAH y el grupo
control, que no se observaban cuando se compara-
ban el grupo de TDAH-I y el de TDAH-C [23].
Despus de analizar los resultados, podemos con-
cluir que la evaluacin de las funciones ejecutivas
mediante pruebas neuropsicolgicas arroja luz y
datos concretos y estandarizados sobre los dficits
de cada sujeto, de una forma ms especifica que los
criterios diagnsticos del DSM-5.
Creemos necesario realizar estudios de mayor
envergadura y ahondar en las investigaciones sobre
los dficits cognitivos de esta poblacin clnica, am-
pliando la muestra, el nmero de pruebas, etc., para
poner en prctica intervenciones adaptadas a las
habilidades de estos nios. Estos datos no se pue-
den generalizar a todos los casos diagnosticados, ya
que la muestra es un extracto de una poblacin,
pero s estn presentes en nuestra prctica diaria.
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Comparison between the diagnosis of attention deficit hyperactivity disorder with the DSM-5
and neuropsychological evaluation of the executive functions

Introduction. The attention deficit-hyperactivity disorder (ADHD) has a prevalence among 3-7% in scholar population and
it is associated with learning disabilities and executive dysfunctions.
Aim. To study the relationship between the ADHD diagnostic through DSM-5 criteria and the neuropshychology evaluation
of executive functions.
Subjects and methods. The sample of this study consisted in 50 subjects, 12 females and 38 males, with an age between 8
and 10 years old. To evaluate the inhibitory control, we used the Stroop Test and the Continuous Performance Test (CPT),
to evaluate intelligence and working memory we use the Wechsler Intelligence Scale WISC-IV, to evaluate attention we
used the CPT and Selective Attention Test.
Results. There werent significant differences between both subtypes of ADHD regarding working memory, on the other
hand the female group had better abilities in cognitive flexibility task than males and subjects diagnosed with combined
ADHD had more difficulties in inhibitory control.

www.neurologia.com Rev Neurol 2017; 64 (Supl 1): S95-S100 S99

L. Abad-Mas, et al

Conclusions. We can confirm that the definition of ADHD in DSM-5 isnt enough as them are imprecise. Therefore, the
disease definition its performed by a specific evaluation of attention and inhibitory control mechanisms and its necessary
a neuropshychological evaluation of these brain functions.
Key words. ADHD. Attention. Cognitive flexibility. Diagnosis. DSM-5. Hyperactivity. Impulsiveness. Neuropsychological
evaluation. Working memory.

S100 www.neurologia.com Rev Neurol 2017; 64 (Supl 1): S95-S100