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CARCINOMA DE COLON
FERNANDO GALINDO
Director de la Carrera de Posgrado en Ciruga
Gastroenterolgica, Facultad de Ciencias de la Salud,
Universidad Catlica Argentina, Bs. As.

El carcinoma de colon es el ms frecuente de los tumo- ambientales, destacndose los componentes de la die-
res digestivos y esta dentro de los 5 neoplasias malignas ta132-27.
ms importante como causa de muerte. En los ltimos Poblaciones que migran de un lugar de bajo riesgo a
aos hubo una evolucin notable en el conocimiento del otro de alto riesgo vieron incrementada su incidencia. Los
cncer de colon en distintas disciplinas que se ocupan del japoneses que emigraron a Hawai y a los Estados Unidos
mismo. La gentica en plena evolucin, va permitiendo en la dcada del 50-60 tienen un incremento en el cncer
reconocer el origen gentico en alrededor del 15% de los colnico hasta llegar a aproximarse la poblacin blanca.
casos y sentar normas en la pesquisa, seguimiento y en el Por otra parte, se ha observado que zonas de baja fre-
tratamiento ms oportuno. La tecnologa ha posibilitado cuencia como Japn, posiblemente por cambios en los
mejorar el diagnstico basado en imgenes y realizar una hbitos alimenticios, vieron incrementar la incidencia de
mejor evaluacin de los pacientes. La colonofibroscopa cncer colnico hasta llegar a cifras comparables a pases
es uno de los medios ms empleado por sus resultados. La ms desarrollados102.
ciruga se realiza en etapas menos evolucionadas de la en- En la Argentina las tasas de mortalidad nos dan una
fermedad y los resultados han mejorado en cuanto a mor- idea del problema del cncer colorectal habiendo 12,64
bilidad, mortalidad y supervivencia. La preparacin del muertes X 100.000h. en la poblacin general, en muje-
paciente y los adelantos en los cuidados perioperatorios res 11,75 y en hombres 13,48 (1997-2000). En mujeres
han permitido que la mayor parte de los casos sean solu- es la segunda causa de muerte por cncer despus del de
cionados en un solo tiempo quirrgico. La quimioterapia, mama y en el hombre la tercera despus del cncer
con el desarrollo de nuevos agentes anticancerosos ha pulmn y de prstata93. En Uruguay64 el cncer colorec-
mejorado las posibilidades de la ciruga. El mejor conoci- tal es la segunda causa de muerte en la mujer y la tercera
miento de esta patologa por parte de los mdicos y de los en el hombre con una tasa de 13,94 y 17,57 (1994-1998)
pacientes con una creciente aceptacin de normas en la respectivamente. En ambos pases sudamericanos se ob-
pesquisa del cncer va contribuyendo a una disminucin serva un incremento relativo.
de los casos avanzados y una mejora en la supervivencia. En Espaa19 en el ao 2001 hubo 9099 muertes por
En este captulo nos referiremos especialmente al cn- cncer de colon (Hombres 5032 y Mujeres 4067) siendo
cer de colon pero muchas de las consideraciones que se el ndice de mortalidad de 13,22 hombres por 100.000 y
hacen (epidemiologa, patologa, factores de riesgo, cla- el 7,58 mujeres por 100.000.
sificacin TNM, etc.) involucran al cncer rectal que es En pases desarrollados se observa que despus de va-
tratado en forma especial en otro capitulo. El tratamien- rios aos de aumento de la incidencia del cncer colni-
to por separado del carcinoma colnico solo encuentra co se llega a una estabilizacin. Esto ocurri alrededor
una justificacin didctica por el tratamiento quirrgico, del ao 1985 en Estados Unidos y en 1990 en Francia,
objetivo principal en el desarrollo de este captulo. observndose en este ultimo una tendencia descenden-
te27-102.

EPIDEMIOLOGIA
FACTORES RELACIONADOS AL ORIGEN
La incidencia del cncer colnico vara en las distintas y DESARROLLO DEL CANCER COLONICO
reas geogrficas. La frecuencia es mayor en pases de-
sarrollados como Norteamrica, Australia, Nueva Ze- El estudio de los distintos factores relacionados con el
landaia y baja en regiones de Asia, Sudamrica y sur del origen del cncer colorectal permitiran tomar medidas
Sahara. Estas variaciones se deberan en parte a factores para evitar o disminuir su aparicin. Esto es lo que se lla-
ma prevencin primaria. Hay que reconocer que hay nu-
GALINDO F; Carcinoma de colon. merosos estudios sobre el tema pero hasta el presente no
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-330, pg. 1-31. ha sido posible implementar medidas en la poblacin ge-
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neral y menos evaluar los resultados. Solo en un grupo con el fuego daran lugar a componentes que en sujetos
reducido de pacientes los conocimientos genticos y predispuestos genticamente incrementara el riesgo82.
evolutivos de las enfermedades inflamatorias del colon Fibra. La fibra de la dieta protegera contra el desa-
han permitido seleccionar y controlar pacientes conside- rrollo del cncer rectocolnico. Los estudios epide-
rados de alto riesgo de contraer cncer colorectal. miolgicos correlacionan el mayor consumo de fibras
Se efectuar una sntesis de los factores genticos, ali- con un menor ndice de cncer rectocolnico3-4-104.
menticios (macro y micronutrientes), condiciones de sa- En pacientes con adenomas colorrectales, una dieta rica
lud y hbitos, enfermedades inflamatorias del colon y la en fibras reducira el riesgo de aparicin de estas lesio-
accin de agentes medicamentosos que influyen en el nes104-87.
desarrollo del cncer colnico aumentando o disminu- Las fibras son de origen vegetal y estn compuestas
yendo el riesgo. por celulosa, hemicelulosa y pectina. La accin favorable
se debera a que aumenta el volumen de las materias fe-
1) FACTORES GENTICOS cales, reduce el contacto con la mucosa, disminuye la
concentracin de cidos biliares y agentes carcinogen-
Por el momento se puede considerar que hay tres grupos ticos.
de pacientes. El primero esta relacionado el cncer heredi- Los estudios prospectivos en la poblacin sometida a
tario polipsico que es tratado en el captulo de gentica una dieta pobre en grasas y rica en fibras no han dado
del cncer de colon y sndromes polipsicos hereditarios. conclusiones firmes sino dudosas y hasta negativos88-40-8.
El segundo gran grupo son los cnceres de colon heredi-
tario no polipsico que conforman los sndromes de b) Micronutrientes
Lynch. El primer grupo representa menos del 3% y el se-
gundo no sobrepasa el 10%. de los canceres colorectales. Calcio. El calcio protegera de la carcinognesis col-
En el tercer grupo estn la mayor parte de los cnceres de nica16-54. Estudios epidemiolgicos sealan una relacin
colon en donde se desconoce si hay causas genticas here- inversa entre ingesta de Vit D y calcio y cncer colorec-
ditarias aunque se han sealado alteraciones en genes re- tal17. El mecanismo favorable del calcio se efectuara al
guladores que llevan por pasos sucesivos a la formacin de unirse a cidos biliares y grasos ionizados, transformn-
adenomas y al carcinoma. (Estos temas son tratados en los dolos en compuestos insolubles que no tendran accin
captulos respectivos). sobre la mucosa ni estimularan la proliferacin epitelial4.
Reducira la recurrencia en caso de adenomas colni-
2) FACTORES ALIMENTICIOS cos12.
Folatos. La administracin de folatos disminuira el
a) Macronutrientes riesgo de cncer rectocolnico en pacientes con adenoma
o historia familiar de cncer colorectal. Estos actuaran
Grasa. La mayor incidencia de cncer de colon en po- por el papel que tienen en la sntesis, reparacin y metila-
blaciones con ingesta elevada de grasas en la alimenta- cin del ADN45-54-49.
cin (40-45%) sugiere la existencia de esta relacin. Antioxidantes. Hay numerosos trabajos sin que las
Mientras que en lugares de baja incidencia de cncer conclusiones tengan el aval suficientes para generar re-
colnico la proporcin de grasas es baja118-98-99-49. comendaciones.
Los alimentos grasos aumentaran la sntesis de coles- Se citarn algunos factores en donde se ha sealado
terol y cidos biliares. Estos estaran incrementados en cierto grado de proteccin: carotenos86-54, vit E83, sele-
materias fecales y por accin de las bacterias se transfor- nio32, vit A111, vit. B111. Sin embargo un estudio ms pro-
man en cidos biliares secundarios potencialmente txi- fundo de la literatura nos obliga a ser cautos en las con-
cos. Los metabolitos del colesterol y cidos biliares le- clusiones. As con los beta-carotenos hay trabajos que no
sionan la mucosa colnica e incrementan la actividad demuestran ninguna accin y otros que muestran un in-
proliferativa49. Tambin se considera que la ingesta de cremento de la recurrencias de plipos84-111.
grasas incrementa los valores de insulina en sangre y que
la hiperinsulinemia aumenta el riesgo de cncer colorec- 3) CONDICIONES DE SALuD y hbITOS
tal45-99.
Carnes. No habra relacin con la ingesta total de car- Se tratar solo aquellas alteraciones de salud que tienen
ne sino con la calidad. El riesgo de cncer colorectal es- trabajos a favor de un aumento del riesgo de cncer rec-
tara incrementado por las carnes rojas, siendo mayor tocolnico, no obstante necesitan de una mayor eviden-
cuando esta esta procesada (embutidos, salchichas, cia.
jamn, etc.)97-98-65-87. Diabetes96-78-54. La insulina sera un factor de creci-
Las carnes muy cocinadas especialmente en contacto miento de la mucosa colnica y tambin de las clulas tu-
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morales. Se ha sealado que en los diabticos el riesgo de nas101. La inhibicin de esta enzima con agentes inhibi-
cncer colorectal esta aumentado. El tratamiento crni- dores selectivos de la COX-2 como el celecoxib, produ-
co con insulina incrementara el riesgo de cncer colo- ce disminucin del desarrollo de plipos en la poliposis
rectal. adenomatosa familiar101. Se piensa que los Aines pueden
Colecistectomizados. Se ha observado un incremen- influenciar en la disminucin del cncer colorectal, ha-
to de cncer colnico en colecistectomizados sobre to- bindose observado un aumento de la apoptosis cuando
do del lado derecho77. la COX2 esta disminuida
Obesidad y actividad fsica. La obesidad estara re- Pese a todos los estudios sobre los AINE, de la Cox 1
lacionado a un incremento del cncer colorectal, habra y Cox 2, no se ha llegado a su recomendacin en el cn-
un incremento del 50% en mujeres obesas y del 80% en cer colorectal56-127-54. Adems los efectos txicos desacon-
varones obesos65-54. sejan el empleo en la prevencin general y nicamente se
Una mayor actividad fsica estara relacionado con una esta utilizando en la poliposis adenomatosa familiar y en
disminucin del riesgo de cncer colorectal, indepen- pacientes tratados por adenomas, estando los resultados
dientemente del peso21-65-47. en evaluacin41.
Tabaco. El consumo de tabaco incrementara la inci-
dencia de cncer colorectal siendo mayor en recto que en
colon75. Habra un aumento del riesgo relacionado al n- EDAD y SEXO
mero de cigarrillos, comienzo de exposicin al tabaco y
edad en que se comenz a fumar44. El 60% de los cnceres colorectal se observan entre los
Alcohol. Un trabajo de meta-anlisis seala una aso- 60 a 80 aos. Su incidencia es muy baja por debajo de los
ciacin positiva entre ingesta de alcohol y cncer colo- 40 aos pero a partir de esta edad se observa un incre-
rectal10. mento. Una persona tiene la posibilidad de un 5%4-6 te-
ner un carcinoma colorectal si vive hasta los 80 aos56.
4) ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL COLON Los cnceres originados en formas hereditarias polipsi-
ca y no polipsica o en enfermedades inflamatorias cr-
En procesos inflamatorios crnicos como la colitis ul- nicas del colon aparecen en sujetos ms jvenes.
cerosa y la enfermedad de Crohn se ha observado una No hay diferencias significativas en cuanto al sexo130.
mayor incidencia de cncer colorectal.
En las colitis ulcerosas de larga evolucin (>20 aos)
hay un franco aumento de la incidencia de cncer colo- ANATOMIA PATOLOGICA
rectal. Con 10 aos de evolucin la incidencia es de 2%
de cncer colorectal, con 20 aos 8%, y con 30 aos El carcinoma de intestino grueso se ubica el 35% en
18%. En pacientes con 35 aos o ms de evolucin de la recto y el 65% en colon. En colon considerando sus dis-
enfermedad 21 a 33%55-34-73. Esto obliga a un control pe- tintos segmentos tenemos: el sigma con el 32%, el ciego
ridico con tomas de biopsias mltiples y ser un argu- con colon ascendente 18%, colon transverso 4%, colon
mento ms para el tratamiento quirrgico en las formas descendente 5% ngulo heptico 4% y ngulo esplnico
de pancolitis de larga evolucin y poca repuesta al trata- 2%106.
miento. Las formas clsicas de presentacin anatmica del car-
En la enfermedad de Crohn la aceptacin de una ma- cinoma de colon son: vegetante, infiltrante y ulcerada, o
yor incidencia de cncer no es unnime (Vase el captulo una combinacin de estas.
Enfermedad de Crohn). Las formas vegetantes crecen hacia la luz del intestino,
son ms frecuentes en colon derecho, habitualmente se
5) AGENTES MEDICAMENTOSOS ulceran, pueden dar lugar a instusucepcin y la obstruc-
cin colnica es tarda.
La aspirina y otros agentes AINE producen una re- Las formas infiltrantes predominan en el colon iz-
duccin, tras la polipectoma, del 40-50% del riesgo de quierdo, son escirro, comprometen progresivamente to-
cncer colorectal48-43. Este efecto sera ms notable en le- da la pared (virola), reducen la luz y producen obstruc-
siones avanzadas, plipos mayores a 1 cm. con displasia cin.
de alto grado, estructura vellosa o cncer131. El mecanis- Las formas ulcerosas solas son raras, generalmente se
mo sera a travs de una alteracin en la produccin de trata de formas vegetantes ulceradas o infiltrantes ulce-
metabolitos a partir del acido araquidnico, como pros- radas. Frecuentemente tienen zonas con componentes
taglandinas, tromboxanos, leucotrienios y cidos hidros- inflamatorios e infectados.
cieicosatetraenoicos,. La ciclooxidasa (COX2) se en-
cuentra aumentada en las neoplasias colorectales huma-
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En los adenocarcinomas indiferenciados (5%) se ha
perdido la estructura glandular, el epitelio es estratifica-
do y hay numerosas mitosis.
Una forma de carcinoma es el coloide, Las clulas dan
lugar a la produccin de una gran cantidad de mucus. En
las formas avanzadas que comprometen el peritoneo, la
gran produccin de mucus da lugar a un cuadro anato-
moclnico conocido como seudomixoma peritoneal.
Llama la atencin el gran abdomen adquirido en forma
lenta y progresiva siendo los cuadros de obstruccin in-
testinal relativamente tardos.
Un nmero reducido de carcinomas se originan en un
tumor velloso previo, frecuentemente la degeneracin
coloide da lugar a produccin de mucus. Es importante
Fig. 1. Tumor velloso de colon (foto gentileza Dr. P. Ramirez) al igual que en los plipos adenomatosos el estado del
pedculo y pared intestinal de implantacin.
hISTOGNESIS
EvOLuCIN DEL CNCER COLNICO
La mayor parte de de los cnceres de colon se originan
en adenomas. Estos adenomas sufren un proceso de dis- Extensin local
plasia ligera pasando a grave y posteriormente al cncer. Todo cncer se origina en la mucosa como una lesin
Esto es posible observar en carcinomas pequeos que "in situ" pero el hallazgo de estas lesiones es excepcio-
presentan adenomas en alrededor del 80%. y en el 20% nal. El cncer se va desarrollando en la mucosa toman-
no presentan adenomas. En estos ltimos se considera la do el corion y la muscularis mucosae. El tumor crece en
existencia de un cncer de novo76-119. profundidad tomando progresivamente todas las capas
En los cnceres evolucionados ocurre lo inverso, en el del colon (submucosa, muscular, serosa). Al mismo
80% no se encuentran lesiones adenomatosas, lo que ha- tiempo crece a lo largo del colon y circunferencialmen-
blara a favor de un cncer de novo pero no se puede te. Este crecimiento llega hasta cubrir toda la circunfe-
descartar que haya tenido su origen en una lesin ade-
nomatosa dada la mayor frecuencia en lesiones pe-
queas.
Las formaciones adenomatosas cuando ms tamao
tienen, mayor son las posibilidades de degeneracin ma-
ligna. Con un dimetro de 1 cm. o menos la posibilidad
de malignidad no sobrepasa el 1%, en cambio si es ma-
yor a 2 cm. la degeneracin neoplasia sobrepasa el 25%35.
Las formaciones polipoideas pueden tener una estruc-
tura tubular, tubulo vellosa o vellosa, siendo esta ltima
forma la que tiene ms posibilidades de degeneracin
maligna (alrededor del 40%) (Fig. 1).

ASPECTOS MICROSCPICOS

El adenocarcinoma es el tumor maligno ms frecuen-


te de colon (95%) y es til clasificarlo en bien diferen-
ciado, poco diferenciado e indiferenciado.
Los tumores bien diferenciado son los ms frecuentes
(75%), tienen una estructura glandular con un epitelio
simple cilndrico, con secrecin conservada o disminui-
da, con atipas y mitosis.
En los tumores poco diferenciados (10%) conservan
Fig. 2. Distribucin de las zonas correspondientes a ganglios paraclicos, interme-
una estructura glandular pero hay zonas con acumulos dios y los principales. Obsrvese que los centrales en el territorio mesentrica infe-
de proliferacin celular y mayor cantidad de mitosis, rior es desde su nacimiento a la primera sigmoidea.
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rencia dando los llamados en carcinoma en virola. Se Diseminacin peritoneal
considera que el cirujano debe resecar con un margen de A partir de neoplasias localmente avanzadas o de ade-
5 cm. como mnimo en ambos extremos de la lesin pa- nopatas se produce la propagacin de clulas al perito-
ra ponerse al abrigo de una propagacin microscpica. neo y su difusin por el mismo. Esto es ms frecuente en
carcinomas indiferenciados mucinosos.
Propagacin por continuidad
La movilidad del colon y estructuras peritoneales per- Implante
miten que los tumores de colon sean diagnosticados cuan- La propagacin por implante esta mas relacionada a
do todava los planos quirrgicos para su liberacin no causas externas. El implante de un carcinoma en la heri-
estn afectados, invasin que ocurre ms frecuentemente da operatoria, en el lugar donde se colocaron trcares, en
en recto. las anastomosis o en las colostomas practicadas. Afor-
La invasin por continuidad de un cncer colnico re- tunadamente la mayor parte de las clulas neoplasias su-
viste mayor gravedad en ciertas zonas. Tumores del n- cumben y la incidencia de implantes esta por debajo del
gulo y colon transverso derecho pueden invadir el duo- 1%129.
deno y la cabeza del pncreas. Los tumores del ngulo
esplnico y colon transverso izquierdo invadir el hilio del
bazo y cola y cuerpo pancretico. CLINICA. SINTOMATOLOGIA

va linftica Los antecedentes familiares y hereditarios pueden ser


La propagacin linftica es la ms frecuente y tiene rela- importantes y el paciente entrar dentro de lo que consi-
cin con la profundidad del tumor en la pared. En las ne- dera poblacin de riesgo aumentado. Son datos de in-
oplasias in situ no hay propagacin linftica, cuando com- ters: los antecedentes familiares de cncer de colon u
promete la submucosa 6%, cuando compromete la capa otros, o de poliposis, el padecimiento de enfermedades
muscular 12% y cuando esta comprometida la serosa lle- crnicas inflamatorias del colon o el haber sido tratado
ga al 60%. por adenomas o un carcinoma con anterioridad.
La propagacin se efecta en forma escalonada co- Las formas asintomticas son poco frecuentes. Su n-
menzando por los ganglios epiclicos y paraclicos, lue- mero esta aumentando con el incremento de pacientes
go los intermedios para llegar a los ganglios principales adultos que consultan para hacerse un "screening". La
que siguen a la mesentrica superior e inferior (Fig. 2). La investigacin de sangre oculta en materias fecales lleva a
linfoadenectoma que debe realizarse en un sector ms un estudio endoscpico, generalmente la colonoscopa,
amplio con los vasos sanguneos involucrados, hace que que descubre la lesin.
la reseccin colnica sea mayor y deba ajustarse a los re- Las formas sintomticas son las ms frecuentes, sien-
querimientos de una operacin oncolgica.

va venosa
La invasin venosa da lugar a metstasis hepticas y
mucho menos frecuente en pulmn y otros sitios. En el
colon se dan condiciones favorables para que se pro-
duzcan metstasis por va sangunea. La invasin venosa
no siempre es a posteriore de la linftica. Hay metstasis
heptica sincrnicas con el tumor primario pero tambin
puede ser metacrnica. Muchas veces la metstasis hep-
tica se hace evidente despus de un largo de tiempo de
haber sido tratado el tumor primario y sin ninguna evi-
dencia de enfermedad en la zona tratada. Es de suponer
si la zona del tumor primario esta libre de enfermedad
que la colonizacin metstasica hepatica se produjo an-
tes de la operacin o durante la misma134. La riqueza de
la circulacin venosa en la pared colnica facilitara el pa-
saje de clulas neoplsicas. Aunque no es posible saber-
lo con precisin se acepta que son necesario miles de c-
lulas para que una logre originar una metstasis. La exis-
tencia de trombosis venosa neoplsica en el tumor debe
hacer pensar en diseminacin venosa. Fig. 3. Carcinoma polipoideo de colon transverso.

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do un cambio del hbito intestinal una de las primeras un cuadro apendicular. Se debe sospechar una neoplasia
manifestaciones clnicas, con alteraciones de la frecuen- en sujetos de edad avanzada y anmicos. Frecuentemen-
cia y la consistencia de las materias fecales. Muchos pa- te es posible palpar la tumoracin.
cientes refieren constipacin aunque puede haber snto- Perforacin. La perforacin es poco frecuente y rara
mas diarreicos. Tambin puede observarse una seudo- vez dan lugar a una peritonitis generalizada. Por lo gene-
diarrea, fruto de una compensacin para sortear el ral es bloqueada y queda limitada.
obstculo dado por una estenosis colnica. Fstulas. Es una complicacin rara. Es mucho mas
Los pacientes pueden presentar anemia microctica, frecuente en los linfomas que en el carcinoma. En el co-
como palidez, fatiga fcil, disnea. Esto es ms frecuente lon transverso vecino al duodeno es posible observar fs-
en tumores del ciego, en donde por el tamao del mis- tulas coloduodenales producindose pasaje del conteni-
mo las neoplasias pueden llegar a tener un tamao im- do colnico al delgado que lleva a la infeccin y a una
portante sin llegar a la obstruccin. En cambio los tu- mala absorcin de alimentos. Llama la atencin el alien-
mores del colon izquierdo los cuadros obstructivas son to ftido.
ms frecuentes. Cuadros de subobstruccin tambin se
observan por intususcepciones colo-clicas o en tumo-
res de la vlvula ileocecal (leo-clica) Las invaginaciones
en colon son secundarias a tumores en el 90% y de stos
ms de la mitad (55%) son malignos58.
La prdida de sangre con las materias fecales puede ser
el sntoma de consulta. Es importe en el interrogatorio
saber el color, y si viene mezclada o no con las materias
fecales. La sangre roja no mezclada con la materia fecal
indica que la hemorragia es baja y con gran frecuencia su
origen es hemorroidal. La inspeccin y un tacto rectal
permiten en un nmero importante de casos conocer el
diagnostico. Aunque el paciente tenga hemorroides de-
be ser estudiado para llegar al diagnstico de certeza.
Dolores abdominales tambin puede ser el motivo de
consulta, que pueden ser leves o importante, estando en
relacin a cuadros de subobstruccin intestinal o invasin Fig. 4a. Imagen de colon por enema en la que se aprecia un tumor de colon derecho.
tumoral. Frecuentemente el paciente relata la distensin 4b. Pieza de colectoma derecha por adenocarcinoma (Foto gentileza Dr. P. Rami-
rez)
abdominal y el alivio cuando siente el pasaje de los gases.
(Fig. 3).
El examen fsico del abdomen en general es negativo.
La palpacin puede detectar una masa tumoral, siendo LAbORATORIO
esto ms frecuente en tumores de ciego o ascendente
por el tamao a que llegan en esta zona o en el sigma Todas las determinaciones que se efectan son para
cuando llegan a formar una virola. evaluar las condiciones generales del paciente. La anemia
microctica ferropnica es frecuente pero es una mani-
FORMAS CLINICAS COMPLICADAS festacin de lesin avanzada. Como se trata de una ane-
mia crnica llama la atencin la tolerancia, en relacin a
Obstruccin. Entre un 10 a 20% de los carcinomas los bajos valores de hemoglobina, de algunos pacientes.
colorectales consultan por obstruccin. Es ms frecuen- La prdida microscpica en materias fecales se ha mos-
te en colon izquierdo83. trado de inters en el screening y su positividad obliga a
El mdico debe saber detectar las cuadros subobstruc- profundizar el estudio para conocer su causa.
tivos para evitar llegar a una obstruccin total. Una die- El CEA (Antgeno carcinoembrionario)6 es el marcador
ta sin residuos evitara en muchos casos una operacin de ms conocido y utilizado. Tiene una sensibilidad y especifi-
urgencia y realizar la operacin con un colon limpio. cidad muy baja. No es utilizado en el screening, cuando da
La obstruccin aguda es un cuadro de urgencia quirr- positivo se trata de lesiones avanzadas. Los pacientes que tie-
gico en donde el colon proximal distendido no esta lim- nen CEA positivo y son operados tienen peor pronstico
pio (Ver tambin captulo Obstrucciones agudas del colon). que los negativos.
Abscesos perineoplsicos. Estos pueden ocurrir en Se utiliza en el control alejado postoperatorio (Ver ms
cualquier sitio pero el colon derecho y principalmente en adelante seguimiento de los pacientes operados)
ciego es donde ms se observan. Muchas veces simulan
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La ecografa es ms corrientemente utilizada, dejando
la tomografa para precisar mejor los resultados de la
ecografa o cuando por la extensin local de la lesin sea
conveniente precisar grficamente la misma. La tomo-
grafa con contraste endovenoso es til para detectar
metstasis heptica y en menor proporcin para mostrar
el tumor y las adenopatas.
La ecografa intraoperatoria permite detectar metsta-
sis no descubiertas en el preoperatorio sobre todo en h-
gado y tener precisiones de la ubicacin y relaciones vas-
culares antes de emprender una reseccin.

FLuORODEOXyGLuCOSA- PET

El PET por su disponibilidad y costo no ha entrado en


la practica diaria y solo se recure a l en situaciones es-
peciales. Sirve para detectar adenopatas y metstasis ale-
jadas viscerales. El agregado del PET en el estudio ruti-
Fig. 5. Estudio contratado de colon. Imagen de iutususcepcin tumoral.
nario del paciente con cncer colorectal permanece in-
cierto63. En el estudio preoperatorio de la evaluacin de
la extensin se recurre a la ecografa y tomografa com-
ESTuDIOS POR IMGENES putada y en trax a la radiografa directa del mismo. Ha-
bitualmente el PET no se utiliza, y por otra parte, un
COLON CON CONTRASTE bARITADO PET positivo no contraindica una operacin en donde
siempre es conveniente resecar aun a titulo paliativo. Po-
En un buen estudio de colon contratado pueden llegar siblemente la mayor aplicacin este en el estudio de las
a diagnosticarse las lesiones mayores a 1 cm. Las lesiones recidivas, la diferenciacin de secuelas de recidivas, que
adenomatosas de 1 cm. o menos son detectadas en el si evitaran operaciones innecesarias. La evaluacin del
50%135. PET contina.
En el colon izquierdo predominan las lesiones infil-
trantes y estenosantes, encontrndose reducida la luz OTROS ESTuDIOS
con paredes anfractuosas, irregulares, rgidas. La progre-
sin de la lesin circunferencialmente (virola) da la ima- La resonancia magntica tiene una sensibilidad igual a
gen conocida como el de la "manzana mordida". Cuan- la tomografa computada para el estudio de las metsta-
do la estenosis es importante impide la progresin del sis hepticas y en las extrahepticas (adenopatas) no ha
bario. demostrado su superioridad.
Las lesiones del colon derecho son en su mayora ve- La radiografa de trax sirve para detectar metstasis
getantes o ulcerovegetantes, dando imgenes de falta de pulmonares. Las imgenes poco claras obligaran a estu-
relleno (Fig. 4). Estas formas vegetantes hacia la luz dan diarlas con tomografa computada torcica. La sospecha
lugar a un escaln en relacin a la parte sana. Las este- de metstasis seas obligara a efectuar un centellograma
nosis de la luz se desarrollan ms tardamente compara- seo.
das con el colon izquierdo.
En caso de intususcepcin la sustancia de contraste lle-
na el conducto central y puede llegar a verse el espacio ESTuDIOS ENDOSCOPICOS
que hay entre la vaina y el intususceptum dando una ima-
gen en resorte (Fig. 5) COLONOFIbROSCOPIA

ECOGRAFA y TOMOGRAFIA COMPuTADA Es el recurso ms seguro para el diagnstico de lesio-


nes colnicas y para el "screening"112. El uso de la colo-
La mayor utilidad de la ecografa y de la tomografa com- noscopa en el "screening" en la poblacin general no se
putada es el estudio de la probable diseminacin neoplsi- realiza porque no lo justifica el costo-beneficio, pero si
ca en abdomen, principalmente en hgado y adenopatas en en grupos seleccionados por sus antecedentes familiares
los troncos principales (mesentrica superior e inferior y y genticos y en aquellos en los cuales se efectu la re-
periarticos. seccin de algn plipo adenomatoso136.
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Es el medio ms preciso para diagnosticar lesiones me- DIAGNOSTICO
nores a un cm., siguindole en orden decreciente la co-
lonoscopa virtual topogrfica y el colon por enema ba- Los errores diagnsticos o las demoras para llegar al
ritado (sensibilidad 99, 51 y 35% respectivamente en le- mismo se deben, en la mayor parte de los casos, por no
siones entre 6 a 9 mm.112. Permite efectuar biopsia y el seguir una sistemtica de estudio. Todo paciente con sin-
tratamiento de lesiones pequeas y o pediculadas. En la tomatologa rectocolnica: cambios del hbito intestinal,
extirpacin de plipos es muy importante marcar la zo- hematoquexia o proctorraga, etc. son de rigor la palpa-
na que corresponde al pedicuro y la seccin. La existen- cin del abdomen y el tacto rectal. Un 30% de las neo-
cia de mrgenes positivos o compromiso del tallo re- plasias colorectales tienen diagnstico a esta altura del
quieren de colectomia. examen. Posteriormente se complementa el estudio
La colonoscopa es preferible a la sigmoideoscopa fi- segn las posibilidades con que se cuenta, con una colo-
broscpica66-81. El 50% de las neoplasias colorectales nofibroscopa, o bien primero un estudio radiolgico del
estn al alcance de rectosigmoideoscopo sobre todo fle- colon con contraste por enema que se complementar
xible, pero hay concomitancia de lesiones en otras partes segn el caso con una rectosigmoideoscopa o una rec-
del colon que pueden pasar sin diagnstico. Por otra par- tocolonoscopa. Esto se complementar con otros estu-
te, hay lesiones proximales sin componentes en sigma ni dios para evaluar la extensin de la lesin: radiografa de
recto. trax y una ecografa o tomografa abdominal con con-
traste endovenoso.
COLONOGRAFIA POR TOMOGRAFIA Siguiendo esta sistemtica de estudio el diagnstico di-
COMPuTADA ferencial con otras enfermedades es relativamente fcil:
como la enfermedad diverticular, lesiones isqumicas, in-
No es un verdadero estudio endoscpico pero sustitu- flamatorias, colon irritable, etc. (Vase cada uno de los captu-
ye a la colonofibroscopa cuando esta no puede ser rea- los especiales).
lizada. En los cuadros de urgencia lo ms importante es llegar
La colonografa virtual ha constituido un gran avance al diagnstico del sndrome correspondiente (obstructi-
desde el punto de vista tecnolgico pero su evaluacin vo, perforativo, hemorrgico) lo que permite encarrilar
clnica continua. Requiere de tomgrafos helicoidales r- el tratamiento y profundizar el diagnstico de la lesin
pidos y de gran resolucin, lo que impide su aplicacin en la medida de lo posible.
generalizada. La reconstruccin de imgenes permite En las obstrucciones colnicas el nivel de la lesin
verlas en forma bidimensional. puede apreciarse en la radiografa directa de abdomen.
La sensibilidad del mtodo vara segn los autores Es importante saber si hay vlvula ileocecal continente y
.Pickhardt y colab.105 (1233 casos) da el 94% en plipos en ese caso se observa la distensin del colon obstruido
mayores o igual a 8 mm. mientras Cotton y colab.25 (613 y especialmente del ciego. Un ciego con un dimetro ma-
casos) da el 39% en plipos mayores o igual a 6 mm. y el yor de 10 cm. es un signo de alarma por la posibilidad de
55% en plipos mayores de 1 cm. Piol106 seala que la ruptura y no debe demorarse el tratamiento quirrgico.
sensibilidad general es del 70% pero difiere segn el ta- Cuando la vlvula es incontinente hay distensin del in-
mao y forma de los plipos. En plipos > o = 10 mm. testino delgado y no se tiene el peligro de la ruptura del
la sensibilidad es del 92%; de 5 a 9 mm. es del 73% y en ciego.
plipos < o = 4 mm del 55%. Las formas sesiles tienen El examen endoscpico (rectosigmoideoscopia) en
una sensibilidad del 56% mientras las pedunculadas y se- obstrucciones de recto o sigma puede contribuir al
mipedunculadas el 85 y 92% respectivamente. diagnstico lesional. Un estudio radiolgico del colon
La sensibilidad de la colonografia por tomografa com- con contraste debe evitarse en lo posible en pacientes
putada es superior al estudio del colon con contraste ba- con indicacin quirrgica por el peligro de perforacin y
ritado e inferior a la fibrocolonoscopa. La colonoscopa por los restos del contraste que no son eliminados. No
con la posibilidad de obtener biopsia y a veces el trata- obstante, en algunos casos puede ser til en el diagnosti-
miento de la lesin, sigue siendo el mtodo de eleccin. co sobre todo diferencial (Estenosis diverticulares, coli-
La colonografa por tomografa computada estara in- tis isqumica).
dicada ante la imposibilidad de efectuar la colonoscopa, En caso de perforacin se tendrn sntomas peritone-
especialmente en pacientes de alto riesgo o edad avanza- ales y aire en peritoneo (signo de Jovert al examen fsico
da. y radiolgico). Cuando la perforacin esta bloqueada
puede no haber aire en cavidad peritoneal libre.
En los abscesos peritumorales el diagnostico se sos-
pecha por la fiebre, leucocitosis, y signos locales de in-
flamacin. La ecografa o la tomografa pondrn de ma-
8
III-330
T N M ESTADIFICACION
Tx Tumor primario Nx ganglios Mx metstasis
no evaluado no evaluables no evaluables
T0 Tumor primario N0 ganglios M0 sin metstasis La clasificacin de Dukes33 en tres estadios A, B y C,
desconocido sin metstasis a distancia originariamente hecha para el cncer de recto se mostr
Tis Tumor in situ N1 de 1 a 3 M1 Metstasis tambin ser til en colon. Posteriormente se hicieron
T1 Tumor invade ganglios a distancia
submucosa periclicos
ms precisiones como la Astler -Coller. y el agregado por
T2 Tumor invade N2 de 4 o ms Turnbull de un estadio D cuando haba metstasis a dis-
l la muscular propia ganglios periclicos tancia. Estas sirvieron de base a la estadificacin TNM
T3 Tumor invade N3 sobre un vaso que se aplica en la actualidad que evita las discrepancias
l hasta la subseroso nominado
T4 Invade rganos en el vrtice de entre distintas clasificaciones anteriores y poder compa-
vecinos o estructuras la reseccin rar los resultados. La estadificacin del tumor es el me-
y/o perfora el jor factor pronstico en relacin a la supervivencia.
peritoneo parietal (*)
Dada la gran difusin y aplicacin hasta el presente
Cuadro Nro. 1. Evaluacin del tumor (T), ganglios (N) y de las metstasis (M) en la
que tiene la clasificacin de Dukes y una de sus modifi-
clasificacin TNM. (*) Se considera que para evaluar N es necesario haber estudia- caciones ms conocida la de Astler-Coller seran dadas en
do un mnimo de 12 ganglios. Ej.: Si se estudiaron 5 ganglios corresponde Nx; si se primer lugar. Posteriormente se tratar la clasificacion
estudiaron 12 o ms y hay 2 afectados es N1; si se estudiaron 12 o ms y hay 5 es
N2; si el ganglio o ganglios afectados esta en los ganglios intermedios es N3. TNM y normas necesarias de conocer para su mejor em-
pleo. Por ltimo se expone el disenso que persiste con la
ESTADIOS T N M Dukes Astler- clasificacin de la escuela japonesa.
Coller
CLASIFICACION DE DuKES
ESTADIO O Tis N0 M0 A A

ESTADIO I IA T1 N0 M0 A A Estadio A. Tumor localizado en la pared del intestino


IB T2 N0 M0 A B1 sin extenderse al tejido perirrectal
Estadio b. Se extiende al tejido perirectal sin invadir los
ESTADIO II IIA T3 N0 M0 B B2
IIB T4 N0 M0 B B3 ganglios.
Estadio C. Invade los ganglios. Dukes consider
ESTADIO III IIIA T1 - T2 N1 M0 C C1 C1 cuando los afectados son los ganglios
IIIB T3 - T4 N1 M0 C C2
IIIC Cualquier T N2 M0 C C3
peritumorales.
C2 cuando afecta ganglios que salen con la
ESTADIO IV cualquier cualquier M1 (D) (D) ligadura de los pediculos vasculares
T N Estadio D. (Agregado por Turnbull) cuando tiene
Cuadro Nro. 2. Equivalencia entre los estadios de la clasificacin TNM con la de Du- metstasis a distancia (hgado, pulmn, hue-
kes y la de Astler-Coller.
so) o la invasin parietal toma rganos veci-
R Extensin de la reseccin nos.
RX Tumor residual no puede ser evaluado
R0 No hay tumor residual CLASIFICACION DE DuKES +
R1 Tumor residual microscpica ASTLER-COLLER
R2 Tumor residual macroscpico
Estadio A. Tumor limitado a la mucosa.
Cuadro Nro. 3. Evaluacin de la reseccin (R) Estadio b. B1 Dentro de la musculares propia.
b2 Invade la musculares propia (y serosa)
Estadio C. C1 es igual a B1 + adenopatas regionales
nifiesto la coleccin, que a su vez servirn como gua pa- C2 es igual a B2 + adenopatas regionales
ra drenarla.
Las fstulas se constituyen por lo general despus de CLASIFICACION TNM
un absceso. Mientras se realiza tratamiento mdico (faci-
litar el buen drenaje, combatir la infeccin y mejorar las Se consideran la penetracin en la pared del tumor (T),
condiciones generales del paciente) se realiza el estudio del numero de ganglios afectados (N) y de las metstasis
contrastado del colon y o la fistulografa que permitirn (M) (AJCC - American Joint Comit on Cancer)51-120
ubicar la misma y la lesin. Es importante saber si hay (Cuadros 1, 2 y 3).
obstruccin distal a la fstula porque en estos casos no
debe demorarse el tratamiento quirrgico.

9
III-330
impresin macroscpica basada en el tamao u otras ca-
PRECISIONES PARA EvITAR ERRORES EN ractersticas morfolgicas. Se encuentran metstasis en
LA EvALuACION DEL TNM ganglios menores de 5 mm de dimetro60.
Una buena evaluacin tiene en cuenta el nmero de
Se trataran los siguientes puntos: ganglios estudiados y la forma en que se realiza este es-
a) Evaluacin de T tudio. Un estudio insuficiente de los ganglios puede lle-
b) Evaluacin de N var a conductas equivocadas, por ejemplo considerar un
c) Evaluacin de M estadio II y no III, que tiene compromiso ganglionar y
d) Evaluacin en carcinomas mltiples en donde se recomienda tratamiento adyuvante
e) Evaluacin de los Estadios La AJCC y el College of American Patologists reco-
f) Estadificacin del carcinoma residual miendan estudiar como mnimo 12 ganglios en el cncer
g) Invasin tumoral linftica y venosa. colorectal23-115-24. Goldstein y colab.50 en estadio III cuan-
do se estudiaron menos de 15 ganglios encuentran 22%
A) EvALuACION DE T de metstasis y cuando se estudiaron 15 o ms el 85%.
Es importante considerar el sitio de los ganglios, cuan-
Tis. Comprende al carcinoma intraepitelial y al intra- do estos corresponden al sitio del tumor se consideran
mucoso. El intraepitelial afecta a la capa epitelial pero la pN. Cuando se trata de ganglios alejados fuera del terri-
membrana basal no esta afectada. El intramucoso afecta torio ganglionar del tumor se considera como pM.
la membrana basal, lmina propia pero no afecta la mus- Cuando el tumor invade una zona vecina y esta es res-
cular de la mucosa. ponsable de adenopatas, estas deben considerarse como
El intraepitelial en la prctica es difcil de diferenciar de N del tumor original. Ejemplo: un tumor de ciego que
las displasias de alto grado usado especialmente en la ca- invade ileon a travs de la vlvula ileocecal y ganglios de
tegorizacin de afecciones inflamatorias del colon. El in- este sector estn invadidos. Estos ltimos deben consi-
tramucoso es incluido como Tis dado que la disrupcin derarse como N del tumor primitivo de ciego138. Por con-
de la membrana basal del epitelio no se asocia a riesgo de vencin AJCC y UICC las formaciones tumorales extra-
metstasis ganglionares24. murales de cualquier tamao deben contarse separada-
T1. El tumor penetra pero no completamente hasta la mente y considerarlas como ganglios51-120.
muscular propia. La AJCC y UICC continan recomendando el tradi-
T2. La invasin transmural compromete a la muscular cional estudio histolgico con coloracin de hematoxili-
propia, tejidos blandos sin sobrepasar la serosa. na-eosina por razones prcticas y de costo. El nmero de
T3. La invasin compromete la serosa cortes estudiados es importante y se recomienda 3 (p-
T4. Compromete rganos adyacentes o estructuras, timo 5) en el estudio de cada ganglio24-14.
incluyendo la penetracin en el peritoneo. La perfora- Hay tcnicas superiores a la hematoxilina-eosina, que
cin libre se incluye como T4. Si la microscopia no por razones prcticas y de costo no han sido recomen-
muestra invasin del rgano y se trata de una simple ad- dadas para un uso mas generalizado pero seguramente
hesin se debe catalogar como T3. Es un factor que tie- alguna de ellas ser empleada en el futuro en la practica
ne un significado pronstico adverso independiente24. corriente.
Shepherd y colab.117 considera que el poder pronstico El agregado de tcnicas de inmunohistoqumica (cito-
puede superar a la de metstasis ganglionares regionales queratina) aumenta la positividad de ganglios metstasicos.
Los estudios histolgicos de rutina dejan de valorar Fisher y col.38 encuentran un 18% de ganglios comprome-
correctamente el T4. Estudios citolgicos por raspado tidos que haban sido considerados negativos. Los resulta-
del peritoneo en la zona tumoral mostr un 26% de c- dos con PCR (Reaccin de polimerasa en cadena) tiene
lulas malignas en casos categorizados como T3 por his- una positividad alta (10 veces a la inmunoqumica) pero es
tologa117-138. costoso, en general muy poco la han usado.
Todos los T. La primera regla del TNM es que todo El estudio de pequeas lesiones nos lleva a considerar
caso de cncer debe tener confirmacin histolgica138. la posibilidad de encontrar clulas aisladas en vasos linf-
La evaluacin del TNM puede ser clnica o con estu- ticos (ver ms adelante) a lesiones mayores hoy conside-
dio patolgico. En el primer caso se antepone la letra "c" radas como micrometstasis que van entre 0,2 mm. a 2
y en el segundo "p" (Ej. pT1 - T1 evaluado por patologa; mm. Se habla en estos casos de micrometstasis. Los
cT4 - T4 evaluado clnicamente) ganglios con micrometstasis deben se considerados co-
mo N+.
b) EvALuACIN DE N La existencia de clulas tumorales aisladas vistas his-
tolgicamente o por mtodos especiales y que no sobre-
El diagnstico de N debe ser histolgico y no por una pasan los 0,2 mm. la recomendacin actual es conside-
10
III-330
rarla como N0 o M0 porque se desconoce el significado
clnico51-138. Aunque se recomienda que el patlogo lo in-
forme y seale que el significado biolgico es descono-
cido24.

C) EvALuACIN DE M

La metstasis ms frecuente (M) es en hgado. Pero de-


be saberse que tambin son considerados M: metstasis
ganglionares alejadas fuera de los regionales correspon-
dientes al sitio del tumor, metstasis en parnquimas de
rganos y estructuras alejadas y en el peritoneo en cual-
quier estructura abdominal.
Se excluyen como M los islotes de clulas neoplsicas
aisladas inferiores a 0,2 mm.; las lesiones en la mucosa o
submucosos adyacentes al tumor (deben diferenciarse Fig. 6. Clasificacin japonesa de los ganglios en cncer de colon.
de tumores primarios sincrnicos).

D) EvALuACIN EN CARCINOMAS MLTIPLES


con estadio III (Entre 1987-1993)51. Fruto de este anli-
El colon junto con el recto es considerado como un sis, el Estadio III se dividi en tres grupos: A (T1-2N1),
solo rgano. Cuando hay varias lesiones sincrnicas el T B (T3-4N1 y C (Cualquier T N2). La supervivencia ob-
esta dado por el tumor de mayor penetracin seguido tenida fue 59,8%, 42% y 27,3% a los 5 aos respectiva-
por el nmero de tumores en parntesis o de la letra "m" mente, siendo las diferencias significativas (P<0,00001).
de mltiple cuando no se pudo establecer su nmero
(Ej.: pT3(2) - T3 estudiado por patologa, 2 tumores; h) ESTADIFICACIN DEL CARCINOMA RESIDuAL
pT3 (m) -T3 estudiado por patologa, tumores mltiples.
Si un nuevo cncer es descubierto dentro de los 2 me- Aqu se debe diferenciar el tumor residual despus de
ses de operado se considera como sincrnico segn el tratamiento neoadyuvante, el tumor residual despus de
criterio de la National Cancer Institute124. reseccin y el tumor recurrente.

E) EvALuACIN DE LOS ESTADIOS Tumor residual despus de terapia neoadyuvante


La evaluacin se hace siguiendo los parmetros del
Los estadios estn hechos en base a los diferentes T, N TNM, pero para diferenciarlo cuando se ha hecho neo-
y M determinados con mtodos corrientes de patologa adyuvancia se agrega la letra "y" para diferenciarlo del
y la aplicacin de los mismos deben tener resultados re- TNM antes del tratamiento. Ej.: ypTNM - TNM evalua-
producibles. Los estadios permiten valorar los resulta- do por patologa posterior a tratamiento neoadyuvante.
dos y comparar las investigaciones de distintos grupos
de trabajo.
Los estadios deben tener el aval de la experiencia clni- Ganglios Nro. de pacientes Supervivencia 5 aos
n(-) 1660 85%
ca basada principalmente en una buena evaluacin del
n1 (+) 605 65%
TNM y del seguimiento de los pacientes. Los estadios n2 (+) 306 54%
han ido variando desde Duckes a la clasificacin del n3(+) 91 37%
TNM, ajustndose cada vez ms a la reproducibilidad de
los resultados por diferentes grupos para un mismo es- Cuadro Nro. 4. Ganglios afectados y supervivencia segn la clasificacin japonesa (Japa-
tadio. nase Society for cancer de colon and rectum)
Un ejemplo de los cambios lo tenemos con el Estadio
III. En las primeras 5 ediciones de la AJCC, el Estadio
III era un solo grupo. Se observaba una gran dispersin
de la supervivencia. Un mejor estudio de los ganglios era Tumor residual despus de reseccin
insuficiente. Esto llevo a la hiptesis que el nmero de Esto es categorizado con la clasificacin R (Cuadro
ganglios afectados y la penetracin del cncer en pared Nro. 3). Se efecta en base de la informacin del ciruja-
deban relacionarse. Esto llevo al anlisis por la NCDB no y del patlogo al estudiar en la pieza los mrgenes de
(Nacional Cancer Data Base) de ms de 50000 pacientes reseccin. Si la lesin dejada por el cirujano o la obser-
11
III-330
vada en los mrgenes de reseccin es macroscpica, la
catalogacin ser R2. Si es observada a nivel microsc-
pico por el patlogo es R1.
La categorizacin R1 o R2 no afecta la clasificacin
que corresponda a TNM aunque si afecta la curabilidad
y supervivencia94.

Tumor recurrente
Tumor recurrente es el que aparece despus de un tra-
tamiento habiendo estado el paciente libre de enferme-
dad.
En la estadificacin tambin se emplea el TNM, pero
para distinguirlo se emplea el prefijo "r". Ej. rpT1N0 -
Tumor recurrente T1 N0 estudiado por patologa. Fig. 7. Principios generales. Reseccin del meso cuando los vasos estn relaciona-
Por convencin cuando la recurrencia es en una anas- dos al tumor y cuando esta equidistante de dos vasos.

tomosis ileoclica, se asigna la misma al cabo distal y no


al ileon51-138. N mayscula la apreciacin es macroscpica.
La escuela japonesa ha mostrado una gran meticulosi-
I) INvASIN TuMORAL LINFTICA y vENOSA dad en la diseccin de las piezas operatorias hechas por
el cirujano clasificando los ganglios para su estudio his-
El tumor puede invadir linfticos y venas requiriendo tolopatolgico segn su ubicacin. La palpacin y una
tcnicas especiales para identificar la pared de los vasos, prolija diseccin es el mtodo ms empleado, aunque al-
aunque a veces son observados como trombos. La AJCC gunos usan mtodos especiales que le permite detectar
y la UICC por convencin consideran que no afecta pT. mayor nmero de ganglios y ms chicos61 .
No obstante, consideran que debe registrarse en caso Los japoneses han podido establecer que hay una es-
positivo como L1 y V1 y en caso negativo como L0 y V0. trecha relacin inversa entre el tipo de ganglio y la su-
El hallazgo de invasin tumoral linftica y venosa pervivencia (ver Cuadro Nro. 4).
guarda relacin con el nmero de preparaciones histol- En la clasificacin TNM el nmero de paciente en rela-
gicas. El Colegio Americano de Patlogos sugieren que cin N1 y N2 no es decreciente, generalmente hay ms
deben hacerse tres preparaciones (ptimo 5) del tumor pacientes en N261-128. Hida y colab.61 empleando la clasifi-
en la zona de mayor penetracin22-24. cacin por el nmero de ganglios, en un estudio de 164
La existencia de un tumor dentro de un linftico en un pacientes, encuentran: N0 41,5%, N1 23,8% y N2 34,8%.
ganglio es L1 pero debe considerarse N0. Es N1 cuando Mientras que con la clasificacin por localizacin los por-
afecta la estructura ganglionar. No obstante, si este ha-
llazgo es en un ganglio distante del tumor debe clasifi-
carse como M1.

DISENSO DE LA ESCuELA jAPONESA EN EL TNM

La clasificacin TNM dada es la ms empleada y pue-


de considerarse como Internacional. Sin embargo el au-
tor considera importante conocer los aportes de la es-
cuela japonesa. La principal diferencia esta en la catalo-
gacin de los ganglios. La clasificacin TNM reconoce
N1 y N2 basada en el nmero de ganglios afectados,
mientras la clasificacin japonesa68 se basa en la ubica-
cin de los ganglios. Estos se clasifican en n0 (no hay
ganglios afectados), n1 (afectados los periclicos dentro
de 5 cm. del tumor), n2 (ganglios intermedios o peric-
licos entre 5 y 10 cm), n3 (ganglios principales o tronca-
les) (ver Fig. 6). Ntese el empleo de la n minscula que
los japoneses emplean cuando el estudio es histolgico
mientras en la notacin internacional se emplea el agre-
gado de p. Cuando en la notacin japonesa se emplea la Fig. 8. Colectoma derecha

12
III-330

Fig. 9. Hemicolectoma derecha extendida Fig. 11. Colectoma izquierda superior

Fig. 10. Colectoma segmentaria transversa Fig. 12. Colectoma izquierda superior extendida a la parte proximal del sigma

centajes son decrecientes: n0 41,5%, n1 29,3%, n2 18,3%, ganglios apicales o troncales y la necesidad de biopsiar-
y n3 11% siendo la supervivencia a los 5 aos del 98%, los por el valor pronstico que tienen94-85-108. La falta de
74%, 51% y 30%. La clasificacin japonesa de los gan- reconocimiento de la importancia de la ubicacin de los
glios por su ubicacin es ms precisa pero ms comple- ganglios en la clasificacin internacional fue solucionada
ja en su realizacin. Esto ltimo es una de las razones en buena parte cuando dentro del estadio III se recono-
por la que no se difundi fuera de Japn. No obstante, cieron los subgrupos teniendo en cuenta el grado de pe-
autores occidentales reconocen la importancia de los netracin en la pared del tumor que guarda cierta rela-
13
III-330
la paliacin de las complicaciones en casos de lesiones
avanzadas. Las lesiones pequeas como plipos con
compromiso en la zona de seccin endoscpica o del ta-
llo tambin sern sometidos a colectoma

TRATAMIENTO ELECTIvO

PRINCIPIOS GENERALES

EXTENSION DE LA RESECCION

Lo ideal es la reseccin del tumor junto con los vasos


sanguneos y linfticos relacionados al mismo. Cuando el
tumor esta equidistante de dos vasos lo aconsejable es la
reseccin de los dos vasos y si es posible en su origen.
(Fig. 7). As, en tumores de sigma sobre todo inferior, la
reseccin de la mesentrica inferior en su origen pero es-
to no esta avalado por una evidencia.
Fig. 13. Hemicolectoma izquierda La longitud de la reseccin colnica no esta dada por el
tumor sino por la magnitud de la linfoadenectoma a reali-
zar. La reseccin mnima es de 5 cm. a ambos extremos del
tumor, pero por la razn dada es siempre mayor. En gene-
ral es recomendable una reseccin entre 5 y 10 cm. de mar-
gen teniendo en cuenta que esto minimiza la posibilidad de
recidiva local94.

Tumor

4) Seccin
colon

1) Ligadura
del colon
transverso

2) Seccin
Fig. 14. Colectoma sigmoidea del meso y
ligaduras
cin con la extensin linftica. vasculares

1) Ligadura
TRATAMIENTO QuIRuRGICO del ileon

En este tpico se tratar la ciruga electiva, la ciruga de


3) Movilizacin
urgencia o de las complicaciones, y casos especiales co- 4) Seccin
del colon
mo la ciruga extendida. Se considera ciruga electiva la con el tumor ileon
del paciente no complicado y en donde se pudo realizar
una adecuada preparacin del paciente tanto general co-
mo de la limpieza preoperatorio del colon. Fig. 15. Hemicolectoma derecha. Tcnica "no touch". Pasos: 1) Ligadura del colon
e ileon. 2) Seccin del meso y ligadura vasculares a la derecha de los vasos mesent-
La reseccin quirrgica es el tratamiento ms efectivo ricos superiores. 3) Movilizacin del colon a resecar con el tumor. 4) Seccin del co-
tanto en los casos en donde pueda hacerse una R0 en lon e ileon para la reconstruccin del trnsito.

14
III-330
La extensin de la reseccin va a depender de la ubi- lectoma total, se puede recurrir a la limpieza del colon
cacin, pudiendo ser una lesin nica localizada en un intraoperatoria, quedando como otra posibilidad la ope-
sector del colon o tratarse de lesiones mltiples. Los pa- racin de Hartmann.
cientes con poliposis o plipos mltiples son candidatos Carcinoma colnico en poliposis o colitis ulcerosa.
a resecciones amplias como colectoma total. La indicacin en caso de colitis ulcerosa es la reseccin del
colon y recto, conducta justificada porque generalmente se
trata de pacientes con una pancolitis. La reconstruccin del
EXTENSIN DE LA RESECCIN SEGN LA LOCALIzA- trnsito habitualmente se termina con un pauch ileal, salvo
CIN DEL TuMOR que la lesin neoplsica este en recto bajo, cuya reseccin
comprende parte del perin con los esfnteres quedando el
Carcinoma de ciego y colon ascendente. (Fig. 8) La paciente con una ostoma definitiva. En la poliposis tam-
operacin es la hemicolectoma derecha involucrando bin esta indica la colectoma dejndose el recto cuando las
un sector de leon (10 a 15 cm.), la linfoadenectoma in- lesiones en ese sitio fueron tratadas, son benignas y pueden
volucra los vasos clicos derechos hasta el borde dere- ser controladas
cho de la mesentrica superior que debe respetarse. Una
reseccin mayor de leon terminal no mejora los resulta-
dos (Nelson) y resta una zona importante en la absor- POSICION DEL PACIENTE
cin intestinal. La reconstruccin del trnsito se efecta
con una anastomosis ileoclica. En colon derecho la posicin es el decbito dorsal.
Carcinoma del ngulo heptico y zonas vecinas En colon izquierdo cuando se prev la utilizacin de
(Fig. 9). La operacin es una hemicolectoma derecha ex- una sutura mecnica se recurre a la posicin de Lloyd-
tendida en colon transverso, involucra los vasos clicos iz- Davies71.
quierdos y la media. El trnsito se establece con una anas-
tomosis ileoclica. TECNICA OPERATORIA
Carcinoma del colon transverso (Fig. 10). La ope-
racin es una colectoma segmentara transversa involu- Es ampliamente reconocido que los cirujanos limpios,
crando la clica media. En caso de obstruccin colnica prolijos, que evitan manoseos innecesarios sobre el tu-
e imposibilidad de hacerse una limpieza del colon proxi- mor tienen mejores resultados. Los mayores cuidados se
mal se debe evaluar la realizacin de una hemicolectoma dan con la tcnica conocida como "no tauch" que fuera
derecha extendida hasta el ngulo esplnico. propuesta por Barnes11 y que la populariz Turnbull de
Carcinoma del ngulo esplnico (Fig. 11). La ope- la Cleveland Clinic126 de Estados Unidos.
racin es una colectoma izquierda superior que involu- En la tcnica "no touch" (Fig. 15) se trata de evitar la
cra el ngulo con colon transverso izquierdo y descen- diseminacin tumoral. Se realiza el cierre provisorio del
dente. La linfoadenectoma mas importante esta relacio- intestino por arriba y por debajo del tumor. Las ligadu-
nado a la clica izquierda. ras venosas y arteriales del meso que se va a resecar se
En operaciones de urgencia y colon no limpio se debe efectan antes de movilizar el tumor. De tal manera, la
evaluar la realizacin de una hemicolectoma derecha reseccin del tumor se efecta en forma avascular. Se
ms una colectoma izquierda superior. evita la posibilidad de migracin de clulas por va san-
Tumor de colon descendente. La operacin es una gunea y el implante por va colnica. Hacen tambin a
colectoma izquierda superior extendida a la parte proxi- estos principios de la ciruga la limpieza mediante irriga-
mal de sigma (Fig. 12). La linfoadenectoma esta relacio- cin del cabo rectal antes de efectuar la anastomosis TT
nada a la clica izquierda y sigmoidea proximal. En tu- con el Stapler en las resecciones anteriores o de Dixon.
mores de colon descendente bajo lo indicado es una he- Todas estas maniobras parecen lgicas y hacen a una
micolectoma izquierda (Fig. 13). En pacientes obstrui- buena tcnica. Sin embargo la conveniencia o no de
dos, colon no preparado, la tendencia es efectuar hemi- efectuarlas ha sido ampliamente estudiada y las conclu-
colectoma derecha con extensin al colon izquierdo re- siones son dispares, como ocurre en medicina cuando
secando el tumor. Otra posibilidad es efectuar una re- las diferencias no son grandes entre quienes toman o no
seccin mas localizada limpiando intraoperatoriamente estas precauciones. Algunos consideran que no hay evi-
el colon prxima (ver captulo de Obstrucciones agudas del dencia de desprendimiento de clulas durante la ci-
colon). ruga42. Wiggeer y colab.134 en un estudio comparativo en-
Carcinoma sigmoideo (Fig. 14). La operacin acon- cuentra menos metstasis heptica a los 5 aos en los pa-
sejable es una reseccin del colon sigmoideo (sigmoi- cientes con la tcnica no-tauch considerando que su ma-
dectoma) con anastomosis del descendente con el rec- yor ventaja es cuando el tumor tiene invasin vascular..
to. En las obstrucciones agudas no es aconsejable la co- Las probabilidad de que haya pasaje de clulas neoplsi-
15
III-330
cas y que se implanten dando lugar a metstasis existe, La utilidad del mapeo ganglionar intraoperatorio es una tcni-
pero es muy baja en relacin al nmero de clulas que ca que sigue en estudio en centros muy especializados y no se ha ge-
pasan y no logran colonizar. neralizado porque no cambia la reseccin que habitualmente se ha-
ce, alarga el tiempo operatorio y tiene su costo.
MAPEO INTRAOPERTORIO DE LOS
GANGLIOS
TRATAMIENTO DE LAS METASTASIS
Requisito importante de una ciruga oncolgica es la hEPATICAS
extirpacin de los ganglios afectados. El cirujano se vale
de la exploracin visual y palpatoria pero esta puede ser Hoy no se discute de la utilidad del tratamiento de las
insuficiente. Muchas de las neoplasias operadas y que el metstasis hepticas sincrnicas junto con el tumor
cirujano consider la reseccin curativa en realidad no lo colnico. Las limitaciones solo estn dadas por la exten-
son por falta de deteccin ganglionar intraoperatoria y sin de la lesin y condiciones del paciente. Muchas ve-
estudios histolgicos insuficientes20-36. A propsito de los ces la previsin es tomada por los estudios preoperato-
errores que se cometen en la determinacin del TNM se rios que muestran la existencia de metstasis heptica y
seal la importancia del nmero de cortes en el estudio otras veces son descubiertas en el acto operatorio. Hoy
histolgico y el empleo de tcnicas de inmunomarca- encuentra poca justificacin el de no contar con un equi-
cin. Con la finalidad de hacer una reseccin ms com- po adiestrado en ciruga heptica en centros especializa-
pleta se esta analizando el mapeo del los ganglios o lo dos o al menos un cirujano preparado para realizar re-
que tambin se conoce como bsqueda del ganglio cen- secciones sincrnicas menores.
tinela. Se usa como marcador un colorante o una sus- Son condiciones necesarias que la lesin primaria ten-
tancia radiactiva. El azul patente (1 2 ml.) con una je- ga mrgenes negativos, ausencia de enfermedad extra-
ringa de tuberculina se inyecta prximo al tumor en los heptica con excepcin de la primaria, posibilidad de re-
cuatro cuadrantes. O bien un coloide radiactivo con secar el hgado con mrgenes negativos y dejar una ade-
Tc99 (linfofast NR, gelatina de colgeno bovino) que cuada cantidad de hgado residual.
puede ir con un colorante y se inyecta en igual forma. En Las metstasis hepticas pueden ser diagnosticadas en
el caso que la operacin sea por va laparoscpica se in- el seguimiento alejado de los resecados por cncer col-
yecta en la submucosa por va endoscpica. Con esto se nico. Estas sern resecadas cuando la enfermedad local
logra marcar un ganglio que esta en relacin con la zona, ha sido tratada, no hay enfermedad extraheptica, bue-
a donde drenara el tumor y es el que tendra mayor pro- nas condiciones generales del paciente y que la lesin
babilidad de albergar metstasis. Este ganglio es estudia- heptica deje suficiente hgado funcional.
do especialmente. La presencia o ausencia de metstasis La reseccin de las metstasis hepticas es posible en
da la pauta de otros ganglios que correspondan a la re- alrededor de un tercio de los pacientes con metstasis.
gin. Sin embargo los resultados que se observan son La supervivencia en una serie importante (De San-
muy variables. Rotholz y colab.114 dan valores predictivos tibez26) a los 1, 3 y 5 aos fue 88%, 45% y 38%, libre
positivo del 87% y negativo del 100%. Bertoglio y co- de enfermedad 67%, 17 y 9% respectivamente. Los fac-
lab.14 seala una prediccin de negatividad del 88% y de tores con valor pronstico fueron TNM, nmero de
positividad 91%. Joosten69 encuentra un 60% de falsos metstasis heptica, dimetro de la metstasis (ms chi-
negativos (12/20). Otros dan valores ms bajos de falsos ca o ms grande de 5 cm.), peso de la reseccin (menor
negativos: 24% (38 casos estudiados) Read104. La demo- o mayor a 90 g y margen de reseccin heptica (menor o
ra en la extraccin de los ganglios teidos incrementara mayor a 1 cm.)
los falsos negativos114. En conclusin un ganglio puede
colorearse en el estudio histolgico ser negativo y esto TRATAMIENTO DE METASTASIS
no excluye que ganglios vecinos sean positivos. El ciru- PuLMONARES
jano acostumbrado hacer correctamente una reseccin
oncolgica no va a cambiar en mucho lo que hace habi- Las metstasis pulmonares son mucho menos fre-
tualmente. La utilidad podra ser el de una mejor estadi- cuentes que las hepticas, y pocas veces renen las con-
ficacin, al detectar ganglios positivos ms all de una re- diciones para emprender su reseccin. Condiciones fun-
seccin Standard y que servira para la indicacin de qui- damental es que la lesin primaria este controlada y que
mioterapia adyuvante, pero los casos que llegaran a be- no existan otras metstasis extrapulmonares, pero si es-
neficiarse es relativamente bajo (No sobrepasara el 3% tas son resecables para algunos no impedira la reseccin
para Read109). Los tumores T1 N0 logran una supervi- pulmonar110. Es necesario que quede una adecuada fun-
vencia de 70-75% a los 5 aos. En cambio T1 N1 el por- cin pulmonar. Las resecciones pulmonares han sido
centaje a los 5 aos es del 25% (Chapuis20). efectuada en pacientes bien evaluados y seleccionados59.
16
III-330
tomosis ileoclica o ileorectal.
TECNICA QuIRuRGICA
La pregunta que surge para el cirujano es qu elegir.
Vase el captulo de Resecciones colnicas. Lavado o reseccin? No existe un criterio universal. Un
interesante trabajo prospectivo randomizado y coopera-
tivo Scotia116 rene la experiencia de 12 centros de Gran
TRATAMIENTO QuIRuRGICO EN Bretaa (91 pacientes) compara la colectoma subtotal
LAS COMPLICACIONES (47 pacientes) con colectoma segmentaria con lavado
colnico intraoperatorio (41 pacientes). No hubo dife-
A) ObSTRuCCION COLONICA rencias significativas en la morbimortalidad de ambos
grupos y slo en el primero se seala aumento de las de-
Tres opciones son posibles: tratamiento en tres posiciones. Terminan considerando que la operacin de
tiempos: 1) colostoma descompresiva, 2) reseccin y 3) eleccin debera ser en ausencia de perforacin o desga-
cierre de la colostomia; en dos tiempos: 1) Reseccin y rros cecoascendentes o lesiones sincrnicas la colec-
ostoma y 2) cierre de la ostomia; y en un tiempo: resec- toma izquierda con lavado intraoperatorio.
cin con anastomosis. Los trastornos que trae la reseccin total como el au-
Hoy la tendencia es el tratamiento en un tiempo mento de las deposiciones o incontinencia mejoran den-
quirrgico, dados los mejores cuidados perioperatorios y tro de los tres meses de operado100. Cuando se conserva
resultados, disminuyendo las reinternaciones y mayores la totalidad del recto no hay problemas100-57. Torralba125
costos. Alrededor de un 25% de los pacientes operados sealan que debe hacerse la reseccin total cuando la le-
en 2 3 tiempos no llegan a cerrar su colostoma100-57. sin es de sigma y no cuando compromete el recto su-
El cirujano actuante deber valorar en cada caso los perior.
riesgos de una operacin en un tiempo y ello depender Por ltimo se debe recordar que las opciones en dos y
de las condiciones del paciente, medio en que se acta y tres tiempos mantienen su vigencia para cuando no se
la capacidad del cirujano57-9. renen las condiciones para una operacin en un tiem-
Las condiciones del paciente dependen principalmen- po.
te del tiempo de obstruccin, taras concomitantes y el La operacin de Hartmann en dos tiempos sigue te-
estado de nutricin. Se debe contar con los elementos niendo vigencia en la urgencia.
necesarios para hacer una ordenada limpieza colnica Permite realizar la reseccin, con criterio oncolgico y
evitando la contaminacin. Por ltimo, las resecciones dejar el restablecimiento del trnsito para ms adelante.
de urgencia generalmente son ms laboriosas y requieren Esta operacin reseca el sigma, sirve tambin cuando el
de un cirujano con buena experiencia previa. tumor esta en el recto alto, cierra el recto distal y con el
Decidida la opcin de tratar la obstruccin en un tiempo cabo proximal se efecta una colostoma terminal en fo-
el cirujano se plantea la necesidad de descomprimir el colon. sa ilaca izquierda. La seguridad que da esta operacin al
Cuando la distensin es gaseosa se puede utilizar un evitar una anastomosis de curso incierto hace que con-
aguja de Gauge Nro. 1437 introducida en forma tangen- serve su vigencia. Es importante que la decisin del tipo
cial y con ella se trata de aspirar el aire. de ciruga sea tomada por un cirujano capaz de realizar
Generalmente el contenido es lquido espeso con for- cualquier otro tipo de ciruga e incluso anastomosis pri-
maciones slidas o semislidas que no pueden ser eva- maria29.
cuados con una aguja. En estos casos se tiene tres op-
ciones para descomprimir y limpiar el colon: AbSCESOS PERINEOPLASICOS
1) Lavado intraoperatorio del colon proximal. Una vez
seccionado se coloca un tubo corrugado en forma retr- El absceso debe ser drenado, siendo la primera opcin
grada en el colon proximal llevando el otro extremo del la va percutnea y se administraran antibiticos tenien-
tubo fuera del campo quirrgico. A travs del mismo se do en cuenta su origen colnico. Si el paciente esta obs-
irriga con agua o solucin fisiolgica para ablandar y di- truido se valorar si puede esperar o no. La no adminis-
luir el contenido para facilitar su expulsin. tracin de ingesta oral, la colocacin de una sonda na-
2) Efectuar la reseccin y anastomosis. Posteriormen- sogstrica cuando se tiene distensin de delgado, junto
te, con una sonda Tipo Levin Nro. 11 por el ano y tran- con el drenaje del absceso y administracin de antibiti-
sanastomtica, se efecta la irrigacin del colon proxi- cos contribuyen a disminuir la infeccin e inflamacin
mal mientras que el cirujano actuante controla y facilita en el tumor logrando mejorar la obstruccin. El pacien-
la operacin desde el abdomen100. te es operado para tratar el tumor una vez combatida la
3) Resecar el colon proximal a la obstruccin con lo infeccin y el absceso. Se trata siempre en lo posible de
que se elimina todo su contenido y se efecta una anas- evitar una operacin en agudo que ser paliativa (os-
17
III-330
toma) con morbilidad y mortalidad incrementada. con una morbimortalidad aceptable, y lograr una pro-
PERFORACION longacin de la supervivencia, disminucin de las recidi-
vas locales y mejor calidad de vida72-79.
La perforacin de un tumor colnico constituye una ur- Los tres rganos ms comprometidos por orden de
gencia. El cirujano valorar segn el estado general y con- frecuencia son: intestino delgado, tero y vejiga.
diciones locales la conducta. La conducta ideal, no siem- La recomendacin general es la de realizar la reseccin
pre posible, es la reseccin de la tumoracin con la fstula en bloc y si los mrgenes son sanos la reseccin ser
y la reconstruccin del trnsito. Si las condiciones locales R094. No siempre en estos casos se trata de un T4. Un
no lo permiten se puede diferir la reconstruccin efec- examen ms prolijo de la pieza operatoria o en el examen
tundose una ostoma o una operacin de by-pass. Las intraoperatoria puede mostrar que se trata solo de adhe-
opciones dependen del sitio de la perforacin. En los tu- rencia, en este caso el tumor no es T4. Esto ocurre en un
mores perforados de ciego o colon ascendente una buena porcentaje importante (57% Graziano, 31% Bonadeo,
opcin es la reseccin y anastomosis ileotransversa. Si el discusin trabajo de Barredo y colab.13).
tumor no es resecable una opcin paliativa es una ileo- Cuando la reseccin no se efecta en bloc los resulta-
transverso anastomosis. En colon izquierdo (sigmoideo) dos obtenidos por la ciruga son inferiores y mayores las
una primera opcin es la reseccin con reconstruccin del recurrencias locales62.
trnsito si las condiciones locales son favorables para rea- La invasin de intestino delgado requiere de la resec-
lizar la anstomosis. Cuando no es recomendable realizar cin del segmento afectado, con un margen de 5 cm. de
una anastomosis y si la reseccin,se realizar una colosto- la zona comprometida y reconstruccin del trnsito.
mia proximal y otra distal no funcionante (Lahey) o bien La invasin directa del tumor a la pared abdominal o al
recurrir a la operacin de Hartmann. diafragma, previa evaluacin, debe resecarse con un
margen aceptable (= > 2 cm.) y reparar la zona. Cuan-
FISTuLAS do esta invadida la pared posterior debe evaluarse el
compromiso renal y del urter. Muchas veces llega a la
Cuando se establece un fstula lo ms conveniente es grasa perirrenal y puede respetarse la integridad del r-
resecar el colon con el tumor incluyendo el trayecto fis- gano. La nefrectoma es un recurso cuando es una inva-
tuloso y la zona del rgano afectado con un margen de sin aislada y el cirujano considera que la reseccin ser
seguridad suficiente. Esto es fcilmente realizable cuan- completa.
do se trata del colon y un asa de intestino delgado. Los tumores de ngulo esplnico y zonas vecinas de
En las fstulas coloduodenales la conducta va a depen- colon por contigidad invaden el hilio esplnico, cola y
der del compromiso de la pared duodenal. Si el compro- cuerpo de pncreas. Se debe evaluar la necesidad de efec-
miso no es grande se reseca pared de duodeno en forma tuar una esplenopancreatectoma izquierda.
losngica longitudinal para suturar la pared transversal- Los tumores del ngulo heptico pueden invadir el h-
mente para no estenosar el duodeno. Si el compromiso gado (segmento VI) y requerir para ser extirpada la le-
es mayor la reseccin del duodeno puede llegar a afectar sin una reseccin heptica limitada atpica.
la luz con el cierre de la pared. En estos casos se debe re- Los de colon transverso prximo al ngulo heptico
alizar una derivacin gstrica (gastroenteroanastomosis) por su proximidad al duodeno pueden invadirlo y hasta
y dejar una sonda nasogstrica de aspiracin para evitar fistulizarlo. Cuando la lesin es limitada una reseccin
la distensin en los primeros das. La invasin del duo- losangica con cierre transversal soluciona el problema. Si
deno y cabeza de pncreas puede ser importante y si la queda la luz duodenal comprometida se agregara una
reseccin del colon tumoral se considera curativa, la po- gastroenteroanastomosis. Cuando la lesin es importan-
sibilidad de una duodenopancreatectoma ceflica es una te comprometiendo la cabeza pancretica una duodeno-
conducta aceptada si el riesgo operatorio es bajo (capa- pancreatectoma estara indicado si la ciruga es conside-
cidad del cirujano, cuidados postoperatorios, condicio- rada R0 y las condiciones del paciente lo permiten.
nes del paciente). Tumores del colon transverso tambin pueden invadir
el estmago en curvatura mayor requiriendo una gas-
trectoma parcial.
CIRuGIA EXTENDIDA EN CANCER Los tumores de sigma y recto alto pueden invadir la ca-
DEL COLON ra posterior de la vejiga. Esto lleva a una reseccin local
con cierre de la pared vesical con hilos reabsorvibles y la
Ciruga extendida es la que se realiza por contigidad colocacin de una sonda uretral de drenaje para evitar la
en contraposicin a la llamada ampliada que es la que se distensin en el postoperatorio.
efecta en las metstasis a distancia62-13. En conclusin: la ciruga extendida cuando posible de-
La justificacin de esta ciruga es la de poder hacerse be efectuarse porque mejora las condiciones del pacien-
18
III-330
te. Si bien la morbilidad y mortalidad se incrementa pe- Surgical Therapy Study Group123)
ro es aceptable en cirujanos capacitados. Barredo13 tiene - La recurrencia en la herida o trocares fue inferior al
el 7,7% de mortalidad (9/117) siendo menor en el lti- 1%123
mo periodo 4%. La supervivencia a los 2 aos fue del - La supervivencia alejada sigue en evaluacin. Es ne-
60% (58/93) y a los 5 aos, comparando con la ciruga cesario contar con estudios randomizados con gran n-
no extendida de 73 y 62% respectivamente. mero que relacionen estadios, tcnica (laparoscpica vs.
abierta con la evolucion alejada95).
COLECTOMIA LAPAROSCOPICA La duda que surge es si estos resultados de la ciruga la-
paroscpica en colon de centros especializados se pue-
Las resecciones colnicas por cncer por va lapa- den extrapolar en una comunicad quirrgica ms gran-
roscpica van incrementndose y actualmente es consi- de63. La gran ventaja de la colecistectoma laparoscpica
dera til y segura en manos experimentadas y debe estar en relacin a la abierta, no se ha observado con respec-
confinada a grupos controlados129. Actualmente la edad to a la calidad de vida entre colectoma laparoscpica y
avanzada, la obesidad, operaciones previas no son con- abierta133. La evaluacin contina.
traindicaciones129. La comparacin de la tcnica y sus re-
sultados se hacen con la ciruga abierta, teniendo venta- CuRvA DE APRENDIzAjE
jas y desventajas.
Sera necesario entre 35 a 50 procedimientos (Wishner
vENTAjAS ), aunque esta cantidad puede ser menos si tiene expe-
137

riencia en otras cirugas


- Menor dolor postoperatorio
- Preservacin de la funcin pulmonar en el postopera-
torio, al no haber heridas abdominales que la limitan. CuIDADOS POSTOPERATORIOS
- Ms temprana restauracin de las funciones gastroin-
testinales Estos varian si la ciruga fue electiva o en pacientes con
- Menor estada hospitalaria complicaciones propias de la enfermedad o por otros es-
- Menor prdida laboral por reintegracin ms temprana tados mrbidos. En la ciruga electiva y cuidados postope-
al trabajo ratorios, los cambios ms importante que se han operado
en los ltimos aos son: el uso ms racional de los anti-
DESvENTAjAS biticos, la administracin ms temprana de alimentos y
una disminucin de la estada. En operaciones con colon
- Los tumores grandes y la extensin de la diseminacin limpio, que se evit la contaminacin colnica intraopera-
es una limitacin y una de las causas ms importante toria, la administracin de antibiticos ms all del pre e in-
de conversin129 traoperatorio no tiene ningn sustento cientfico.
- La implantacin de clulas en trocares. Varios estu- La administracin de soluciones parenterales se justifi-
dios107-39 consideran que los implantes no son superio- ca dentro de los tres primeros das. La tendencia actual
res a lo observados en series histricas. La Asociacin es de administrar lquidos a partir del segundo da y una
Europea de Ciruga Endoscpica129 considera que la dieta "blanda" y progresiva a partir del 2do. da y en el
incidencia es inferior al 1%. Los implantes estaran re- 3er da el alta. El porcentaje de pacientes que por leo re-
lacionados a los cuidados tcnicos del cirujano. quieren demorar la alimentacin no sobrepasa el 10%28.
- El tiempo operatorio es mayor que en ciruga abierta. Difronzio y colab.28 en pacientes de ms de 70 aos (87
- El costo es mayor que en ciruga abierta. observaciones) logran un promedio de estada del 3,9
das, ninguna muerte, ninguna dehiscencia y de las 15
COMPARACIN DE RESuLTADOS complicaciones postoperatorias 13 fueron retenciones
Estos se refieren a morbilidad, mortalidad y supervi- urinarias. Consideran que los resultados obtenidos son
vencia. Cada vez hay mas trabajos de centros y grupos parangonables a la colectoma laparoscpica asistida
cooperatorivos80-90-95-122.
La morbilidad y mortalidad son comparables. En una
serie importante83 de resecciones de sigma (403 casos) se RESuLTADOS
comparan 203 cirugas laparoscpicas versus abierta, no
encontraron variaciones significativas en morbilidad, OPERAbILIDAD. La operabilidad es elevada (alre-
mortalidad, supervivencia. - La recurrencia tumoral es dedor del 95%) dado que los casos avanzados por obs-
casi similar a los tres aos (16%) en ciruga laparoscpi- truccin requieren tambin de la ciruga.
ca y 18% en ciruga abierta (The clinical outcomes of RESECAbILIDAD. El 80% de los operados se be-
19
III-330
nefician de una reseccin pervivencia peor (14% a los 10 aos) que los carcinomas
MORTALIDAD. La mortalidad global oscila entre 1 bien o moderadamente diferenciados (23% a los 10
al 10%. La mortalidad es inferior en operaciones electi- aos)74-130.
vas (alrededor del 2%) con preparacin previa del colon
que en la urgencia. La ciruga resectiva con criterio cura- OTROS FACTORES PRONSTICOS
tivo tiene menor mortalidad que las resecciones paliati- El estadio (TNM) es el nico factor pronstico reco-
vas y las operaciones de derivacin. Esto guarda relacin nocido y ampliamente utilizado. Hay otros factores que
con la extensin de la lesin y condiciones del paciente se citan a continuacin estn en estudio pero que no han
en lesiones avanzadas. entrado en la practica general. La prdida alelica del cro-
MORbILIDAD. La complicacin ms frecuente es la mosoma 18q y la expresin de sintasa de timidilato no
fstula anastomtica que oscila entre 5 a 15%. Esta en re- han sido convalidados en forma prospectiva89-113-132-70. La
lacin a la preparacin del colon, condiciones del pa- inestabilidad microsatelitica, que se asocia al cncer col-
ciente y a la tcnica quirrgica. Otras complicaciones re- nico no polipsico, se relaciona con una mejor supervi-
lacionadas con la ciruga son las obstrucciones intestina- vencia con independencia del tamao del tumor52. La in-
les postoperatorias, infecciones de la pared e intraabdo- filtracin linfocitaria en el tumor como ndice de un pro-
minales. ceso inflamatorio y de mayor repuesta inmunolgica es-
tara en relacin a un mejor pronstico. El contenido de
ADN cuyo aumento (aneuploidia), observada en el 58%
SuPERvIvENCIA y PRONSTICO de los casos empeora el pronstico7.

La supervivencia guarda relacin con la extensin de la


lesin y esta se valora con la penetracin en la pared y a CONTROL POSTOPERATORIO
distancia. La supervivencia global a los cinco aos esta ALEjADO
en alrededor del 50% y es ligeramente superior a la ob-
tenida en recto. En Espaa la cifra esta dentro de la me- El control tiene como finalidad detectar en forma tem-
dia de los pases europeos (49,5% para cncer de colon prana recidivas o la aparicin de nuevas neoplasias en el
y 43% para cancer de recto) Gatta44. La supervivencia a colon restante. El control debe realizarse en todos los pa-
los 5 aos segn la clasificacion de Dukes en la expe- cientes aunque hayan tenido una R0. Los pacientes que no
riencia de Moreau92 en estadio A 91%, estadio B 76,7, es- hayan tenido una R0 o que habiendo tenido R0 tienen
tadio C 53,1% y con metastasis a distancia 4,7%. En ex- adenopatas positivas sern sometidos a tratamiento ad-
periencias publicadas de Argentina de Donnelly30 y de yuvante a cargo de onclogos clnicos. Estos pacientes
Barredo (Discusin trabajo30) en estadio A tenemos 100 pueden beneficiarse al detectar adenomas tempranos o
y 87,5% respectivamente, Estadio B 80 y 67%, Estadio metstasis heptica.
C 26 y 35,2% Hay distintos esquemas de seguimiento, pero todos
El pronstico no depende solo del estadio sino de la aconsejan controles mas seguidos al comienzo e ir dis-
reseccin efectuada. Las exresis con criterio curativo la tancindolos con el tiempo. El control en los dos prime-
supervivencia a los 5 aos esta en el 78% mientras en ci- ros aos ser trimestral, despus semestral, y a partir del
ruga paliativa no sobrepasan los tres aos. Discrimina- 5to. ao anual. Estos controles involucran el examen cl-
do por estadio (TNM) se tiene: en el I 100% de supervi- nico, determinacin del CEA, ecografa abdominal, ra-
vencia a los 5 aos, en el II entre el 70 a 80%, en el III diografa de trax y estudios endoscpicos. Si el pacien-
entre 50 a 70% y en el IV entre 5 y 15% (Ahlquist1). te no tiene efectuada una colonofibroscopia en el preo-
Los cnceres de colon complicados tienen peor prons- peratorio (operados de urgencia) esta deber hacerse
tico, 31% contra 54% de supervivencia global a los 5 aos cuando el paciente este restablecido de la operacin. La
en no complicados103. La supervivencia es nula en casos repeticin de este estudio ser anual durante los prime-
operados con peritonitis generalizada y muy baja en los ca- ros aos.
sos en que se abri el tumor durante la operacin. Los estudios programados de control como el CEA,
La ubicacin del tumor tiene relacin con la invasin ecografa abdominal y radiologa de trax encuentran su
tumoral y posibilidades de reseccin y por consiguiente justificacin en pacientes que sean aptos para una ciruga
en el pronstico. Los tumores del ngulo esplnico fre- heptica o de pulmn. El CEA es una determinacin
cuentemente invaden el hilio del bazo, pncreas y retro- que frecuentemente precede a los signos clnicos o ra-
peritoneo y tienen un mal pronstico. Lo mismo ocurre diolgicos (Annimos), pero las posibilidades de una ci-
con los de colon transverso que invaden duodeno y ca- ruga curativa son modestas130-91.
beza del pncreas. El tratamiento adyuvante esta indicado a partir del Es-
El carcinoma mucinoso o indiferenciado tiene una su- tadio III. En el estadio II no hay consenso y los benefi-
20
III-330
cios son escasos (Ver tratamiento mdico ms adelante) racin colnica.
TRATAMIENTO MEDICO C) TRATAMIENTO MDICO DE LAS MTS hEPTICAS
Se refiere a los tratamientos de embolizacin y al uso de
Dentro del tratamiento mdico se considerar los si- la criociruga y radiofrecuencia (Vese los Captulos de
guientes temas: Metstasis heptica y de Tratamiento endovasculares en el
a) Tratamiento medicamentoso del carcinoma. Tomo IV).
b) Uso de prtesis para paliar la obstruccin
c) Tratamiento no quirrgico de las metstasis hepticas. TRATAMIENTO SEGN EL ESTADIO

A) TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO DE Resumen del estado actual, expuesto en el captulo, so-


LA TuMORACIN bre el tratamiento del cncer de colon segn estadios:
Aqu solo daremos la informacin necesaria para el ci- ESTADIO I. El estadio I tiene una alta tasa de cura-
rujano: saber cuando debe hacerse terapia adyuvante y cin. El tratamiento es quirrgico reseccin amplia y
tener conocimiento en que consiste. Mayor informacin anastomosis. La colectoma laparoscpica tambin se
encontrar en el apndice sobre tratamiento mdico en emplea con algunos beneficios en la calidad de vida de
este capitulo y una informacin actualizada permanente- corto plazo133. No tiene indicacin de adyuvancia.
mente podr conseguir con las guas de tratamiento de la ESTADIO II. La base del tratamiento es la reseccin
NCCN (www.nccn.org.) quirrgica y anastomosis. Las tcnicas laparoscpicas se
Es importante partir de la clasificacin TNM. Los encuentran en evaluacin.
marcadores biolgicos en general no se emplean en la La terapia adyuvante no se encontrara indicada en la
prctica general y estn en evaluacin. mayora de los pacientes, aunque algunos pueden entrar
La terapia adyuvante es indicada en los pacientes con en un ensayo clnico. La adyuvancia no ha demostrado
enfermedad metastsica. Es decir en el Estadio III o su- aumentar la supervivencia. El agregado de radioterapia
perior comprendiendo las formas avanzadas, recidivadas tampoco mostr mejora en cuanto a recadas y supervi-
y recurrentes. vencia. Un metanlisis (1000 pacientes) mostr en 2% de
Un metaanlisis en el estadio II de 1000 pacientes in- supervivencia mayor a los cinco aos que los no trata-
dica una ventaja del 2% cuando se compara los pacien- dos. Es posible que algn subgrupo pueda beneficiarse
tes tratados con 5 FU-LV (fourouracilo y leucovarina) y con la adyuvancia, pero no se han establecido bases de
los que no recibieron tratamiento. El beneficio no sera seleccin. Cuando la categorizacin de Estadio II es re-
muy grande. No obstante en el Estadio II si no se ha sultado de una reseccin parcialmente oncolgica sin ha-
efectuado un buen estudio ganglionar (12 ms) puede berse estudiado un nmero suficiente de ganglios con-
considerarse que el riesgo esta aumentado y es conve- viene considerarlo con criterio practico como del Esta-
niente recurrir a adyuvancia. Tambien pueden ser inclui- dio III y efectuar tratamiento adyuvante.
dos los pacientes con T4, cuando hubo perforacin o ESTADIO III. En este estadio hay ganglios compro-
son tumores pobremente diferenciados5. metidos y la supervivencia guarda relacin con el nme-
El tratamiento considerado como Standard es el empleo ro de ganglios comprometidos. La reseccin quirrgica
de fluorouracilo ms leucovorina (conocido como el rgi- debe ser amplia y anastomosis. La laparoscopia es un
men de la Clnica Mayo). Este esquema es tambin aso- mtodo en evaluacin.
ciado a otros agentes como irinotecan y oxaliplatino. y ca- El tratamiento adyuvante esta indicado mostrando una
picetabina. mejora de la supervivencia. Los pacientes pueden entrar
El uso de anticuerpos monoclonales contra la an- en ensayos clnicos previo consentimiento.
giognesis y el factor de crecimiento epidrmico se estn ESTADIO Iv. El tratamiento quirrgico es siempre
usando conjuntamente con la terapia tradicional con re- como primera opcin la reseccin local. La reseccin o
sultados positivos. Queda definir por los centros espe- la derivacin en caso de lesiones obstructiva o sangran-
cializados cual ser el mejor rgimen quimioterpico63. te. En casos seleccionados con control de la enfermedad
local se resecaran las metstasis hepticas obteniendo
b) uSO DE PRTESIS PARA PALIAR LA ObSTRuCCIN18 una mejora de alrededor de un 20% de la supervivencia
En pacientes aosos con pronstico y estado general a los 5 aos. Las metstasis aisladas de pulmn u ovri-
malo, que tienen una obstruccin colnica preferente- ca en casos seleccionados esta indicada su reseccin.
mente en colon izquierdo, pueden ser pasibles de la co- Estn indicadas la quimioterapia paliativa y la radiote-
locacin de una prtesis expandible. La finalidad es me- rapia. Ensayos clnicos con nuevos frmacos y terapia
jorar la oclusin y la permeabilidad por un tiempo, evi- biolgica pueden ensayarse con el debido consentimien-
tar una intervencin quirrgica y una colostoma. Los in- to.
convenientes son la migracin de la prtesis y la perfo- En casos inoperables el uso de prtesis sobre todo en
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26
III-330
TRATAMIENTO MDICO DEL
CARCINOMA COLORRECTAL
GONzALO j. RubIO
Mdico Onclogo del Hospital Britnico, Buenos
Aires

TRATAMIENTO MuLTIMODAL estaran curados luego de la terapia primaria. Ante la im-


CON INTENCIN CuRATIvA posibilidad mdica actual de certificar esta situacin se
POST-RESECCIN QuIRRGICA impone la necesidad de identificar grupos de riesgo que
permitan llevar cierta racionalidad sistemtica a este pro-
1- GENERALIDADES blema. Quines se beneficiarn ms de un tratamiento
adyuvante reduciendo en forma significativa su riesgo de
Con el objetivo de alcanzar el xito teraputico, la to- progresin de la enfermedad microscpica y quines su-
talidad del tumor viable debe ser erradicado; esto inclu- frirn ms de los efectos colaterales del tratamiento que
ye tanto la enfermedad macroscpica como la mi- del escaso beneficio que tal terapia le proporcionar?
croscpica. En el caso del cncer recto-colnico loco-re- El estado tumoral al momento de la ciruga sigue re-
gional, la ciruga constituye el tratamiento primario que presentando el factor pronstico individual ms impor-
remueve la enfermedad bulky. Si esto fuera suficiente tante a la hora de estratificar a los pacientes en funcin
para conseguir la erradicacin de la enfermedad, ningn del riesgo futuro.
tratamiento quimioterpico o radiante adicional sera ne- Los estados I (ver clasificacin TNM4) suelen tener
cesario. Sin embargo, la elevada incidencia de compro- ms de un 90% de curacin con la ciruga sla. Por este
miso ganglionar al momento de la ciruga y tasas de re- motivo, ningn tratamiento adyuvante est indicado en
cada superiores al 50% en estos pacientes, nos hablan estas situaciones ya que la probabilidad del riesgo es tan
claramente que la remocin de la enfermedad ma- bajo que el valor absoluto del beneficio potencial es des-
croscpica no alcanza en el contexto multidisciplinario preciable y contrarestado por las complicaciones inhe-
del tratamiento oncolgico actual. rentes a cualquier terapia. En estados ms avanzados (II
Ms an, los datos de inmunohistoqumica y tcnicas y III) el riesgo de enfermedad microscpica residual au-
de biologa molecular actuales nos permiten demostrar menta a medida que el tumor penetra la totalidad de la
enfermedad micrometastsica en pacientes operados de pared intestinal afecta a ganglios regionales. Son justa-
carcinoma colo-rectal previamente catalogados como li- mente estos pacientes, con riesgos incluso superiores al
bres de enfermedad ganglionar por tcnicas de patologa 50% (ms de 1 de cada 2 casos recaen a pesar de una ci-
tradicional1-3. Los tratamientos adyuvantes, quimio ra- ruga resectiva adecuada) donde las terapias adyuvantes
dioterapia, se basan en el tratamiento de la enfermedad adquieren su mxima importancia.
microscpica residual, toda vez que no existen rastros de
enfermedad medible luego de finalizada la ciruga. En tal 3- TRATAMIENTOS ADyuvANTES
sentido y tratndose de una enfermedad microscpica
no mensurable, los tratamientos adyuvantes adquieren Las terapias adyuvantes surgen inicialmente de los da-
un concepto "preventivo" en funcin de un riesgo esta- tos previos obtenidos para el tratamiento de la enferme-
blecido de persistencia / recidiva de la enfermedad. La dad diseminada. Si un esquema resulta til en reducir un
biologa tumoral, la localizacin anatmica y la tcnica tumor medible (con reas de necrosis, escasa vasculari-
quirrgica del cncer colnico, a diferencia del rectal, lo zacin y oxigenacin central, mecanismos de resistencia
hacen proclive a una diseminacin sistmica (fundamen- celular adquiridos a lo largo del tiempo, etc.), cunto ms
talmente heptica), reservando la mayora de recadas lo- til podr ser dicha terapia en el tratamiento de la enfer-
co-regionales para el cncer de recto. medad microscpica residual luego de la ciruga. Los
modelos experimentales han confirmado ampliamente
2- IDENTIFICACIN DEL RIESGO DE RECIDIvA este concepto. Ms an, si tenemos en cuenta que un ci-
clo de quimioterapia permite reducir una fraccin relati-
Ms an, aquellos pacientes que realmente quedan sin vamente constante de una poblacin tumoral (entre 2 y
enfermedad microscpica luego del abordaje quirrgico, 3 logaritmos de la poblacin tratada) y que los mecanis-
27
III-330
mos de recuperacin tumoral se basan en el crecimiento En el caso de los pacientes con ganglios positivos (es-
de la poblacin tumoral entre los ciclos, no parece difcil tado III) la sobrevida libre de enfermedad a 5 aos fue
de entender que la chance de curabilidad es mxima del 44% con ciruga sla vs. 61% para los pacientes que
cuanto menor sea el nmero de clulas que constituyen recibieron 5-FU y levamisol. Esta diferencia, que repre-
la poblacin a tratar. Este es justamente el fundamento sent un 39% de reduccin en la mortalidad fue alta-
de la adyuvancia: tratar la enfermedad tumoral en el mo- mente significativa (p< 0.0001). Los resultados para es-
mento que tiene menor volumen y es mayor la posibili- tado II no arrojaron datos significativos, con 72% de so-
dad de erradicarla. A principios de los 70 se publican los brevida a 7 aos para todos los tres grupos de trata-
primeros resultados (comparaciones con controles miento10.
histricos) de adyuvancia en cncer recto-colnico con En base a estos resultados el NCI elabor un Consen-
esquemas basados en 5-fluorouracilo, una droga til en so en 1990 estableciendo a la quimioterapia adyuvante
el tratamiento de la enfermedad avanzada por ms de 10 como nuevo estndar de tratamiento para los pacientes
aos a esa fecha. resecados de un adenocarcinoma de colon estado III11.
Los primeros estudios randomizados (prospectivos) El uso del levamisol ha sido largamente cuestionado
fueron negativos: utilizaban esquemas cortos, de mala en estos estudios al igual que falta de un brazo con 5-FU
biodisponibilidad o no tenan el poder estadstico nece- slo. Ms que un rol inmunolgico atribuble al levami-
sario como para demostrar las diferencias entre los gru- sol (de hecho no lo parece tener a las dosis clnicas al-
pos tratados y los controles. En 1988 se public un me- canzables en humanos), lo cierto parecera ser que stos
ta-anlisis de todos los estudios publicados en ingls, fueron los primeros estudios (sin nitrosoureas) que utili-
randomizados y adyuvantes hasta 1986 que incluan un zaron esquemas prolongados y con el poder estadstico
brazo comparativo control con ciruga sla (nica tera- necesario para demostrar las diferencias buscadas.
pia estndar en ese entonces). Este meta-anlisis mostr Por tales motivos el levamisol ha sido ampliamente re-
un beneficio no significativo en trminos de sobrevida emplazado en estos regmenes por la leucovorina (cido
para los pacientes que recibieron quimioterapia5. flico), agente biomodulador del 5-FU con beneficio cl-
El grupo cooperativo norteamericano National Surgi- nico demostrado en enfermedad avanzada.
cal Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) re- Precisamente basados en esta experiencia, el NSABP
port el primer estudio prospectivo que mostr una di- realiz su estudio C-03 comparando un ao de terapia
ferencia significativa en trminos de sobrevida para los adyuvante con 5-FU ms leucovorina vs. el rgimen
pacientes operados de carcinoma colo-rectal que reci- MOF. Los resultados mostraron clara superioridad del
bieron quimioterapia post-operatoria. Este estudio ran- rgimen con 5-FU ms leucovorina semanal con respec-
domiz 1166 pacientes portadores de estados II y III a to a sobrevida libre de enfermedad12.
recibir el viejo esquema MOF (semustine, vincristina, 5- Otros datos que avalaron esta combinacin surgieron
fluorouracilo) versus inmunoterapia con BCG (bacilo de del estudio IMPACT (International Multicenter Pooled
Calmette-Gurin) versus control6. Los pacientes en con- Anlisis of Colon Cancer Trials), una combinacin de 5
trol tenan un riesgo de 1.31 veces de muerte con res- estudios clnicos similares para adyuvancia en estados II
pecto a aquellos tratados con quimioterapia. La inmuno- y III13. La sobrevida libre a 3 aos fue del 62% vs 44%
terapia no tena efecto alguno en trminos de sobrevida. favoreciendo a los que recibieron el tratamiento quimio-
Sin embargo, la aparicin de 3 casos de leucemias agudas terpico mencionado.
entre los pacientes que recibieron la nitrosourea semus- Ms an, el NSABP C-04 incluy a 2151 pacientes de
tine evitaron una amplia aceptacin del beneficio de- estados II y III; los randomiz a recibir 5-FU ms leu-
mostrado. covorina, 5-FU ms leucovorina ms levamisol 5-FU
El grupo cooperativo North Central Cancer Treat- ms levamisol. Las sobrevidas libres de enfermedad a 5
ment Group (NCCTG), condujo un estudio clnico de aos fueron de 65% para el primer grupo y de 60% pa-
tres brazos en donde randomiz a pacientes portadores ra el tercero (p 0.04). El agregado de levamisol al esque-
de adenocarcinoma de colon estados II y III a recibir 5- ma estndar no agreg beneficio14.
fluorouracilo (5-FU) ms levamisol (un agente inmuno- El Instituto Nacional del Cncer de Canad (NCIC) y
modulador), levamisol slo, slo control, en todos los el NCCTG realizaron un estudio randomizado con sin
casos luego de la ciruga resectiva7. Los resultados de es- el agregado de levamisol y de 6 meses vs. 12 meses de
te estudio fueron prometedores a favor de la terapia ad- tratamiento, sin encontrar diferencias significativas15.
yuvante y motivaron un rpido estudio confirmatorio a El trabajo del Intergrupo INT-0089 utiliz como con-
mayor escala llevado a cabo por el Intergrupo del Insti- trol al estndar de 1 ao de 5-FU ms levamisol vs. 5-FU
tuto Nacional del Cncer (NCI) de Estados Unidos8-9. ms leucovorina semanal por 6 meses, vs. 5-FU ms leu-
Este estudio confirmatorio trat a 929 pacientes con covorina por 5 das consecutivos al mes por 6 meses, vs.
estado III y 318 con estado II. el mismo esquema ms levamisol por 6 meses16. Las con-
28
III-330
clusiones de este estudio fueron que levamisol no agre- tivamente. Esta diferencia del 2% se aproxim pero no
ga nada al beneficio alcanzado por los esquemas de 5- alcanz la significacin estadstica20.
FU ms leucovorina, siendo cualquiera de estos ltimos En otro reporte combinado de los estudios C-01 al C-
similares en trminos de eficacia y al menos comparables 04 del NSABP report un modesto beneficio de la tera-
a la rama estndar. A raz de esto, cualquiera de las mo- pia adyuvante para este grupo de pacientes, aunque con
dalidades utilizadas de 5-FU ms leucovorina son consi- problemas metodolgicos al comparar esquemas te-
deradas estndares de tratamiento adyuvante en carcino- raputicos diferentes y distintos brazos control20.
ma colnico. En resumen, no tenemos datos claros acerca del bene-
El estudio QUASAR (Quick and Simple and Reliable) ficio del tratamiento adyuvante en pacientes portadores
evalu el rol de las altas vs. bajas dosis de leucovorina, te- de carcinoma de colon estado II.
rapias diarias por cicno das consecutivos al mes vs. tera- Habiendo otros factores pronstico que han sido co-
pias semanales, y el eventual beneficio del agregado de rrelacionados con una mala evolucin de estos pacientes
levamisol al esquema de 5-FU ms leucovorina17. Con (tumores perforados u obstrudos) tal vez la solucin
4927 pacientes includos las conclusiones demuestran est en identificar subgrupos de trpida evolucin.
que no hubo diferencias en funcin de las dosis de leu- Otros factores han sido menos claramente definidos:
covorina utilizadas, ni en el esquema diario vs. semanal, diferentes tcnicas de inmunohistoqumica biologa
ni con el agregado de levamisol. Ms an, levamisol y molecular han identificado subgrupos de estado II su-
placebo fueron similares en este estudio, un supuesto no bestadificados con un comportamiento biolgico
demostrado hasta este entonces. Tambin cabe destacar agresivo que los iguala a los estados III. Es decir, la uti-
que los esquemas semanales tienen un perfil de toxicidad lizacin de estas modernas tcnicas permite identificar
beneficioso cuando se los compara con los esquemas de compromiso micrometastsico en ganglios negativos
5 das consecutivos. por tcnicas histolgicas tradicionales y la identificacin
En un recientemente publicado estudio fase III, la uti- de ciertos oncogenes factores de crecimiento auguran
lizacin de un esquema conocido para enfermedad avan- un mal pronstico, similar incluso peor que los es-
zada que agrega oxaliplatino (FOLFOX4) demostr tados III. Son ejemplos de ello la presencia de inestabi-
ventaja significativa frente a 5-FU + leucovorina en ad- lidad microsatlite, delecin del cromosoma 18q, eleva-
yuvancia18. Esta comparacin frente al clsico estndar cin del antgeno carcinoembrionario (CEA), etc.22.
histrico en adyuvancia tambin fue vlida cuando se lo Estos nuevos factores-pronstico surgidos de la bio-
compar frente a Capecitabina va oral, otra droga anti- loga molecular tendran tambin impacto en identificar
neoplsica de eficacia comprobada para enfermedad subgrupos con beneficio variable a las terapias estnda-
avanzada19. res hoy utilizadas23. En los subgrupos de pacientes con
Estos resultados inauguran una nueva poca: el adve- estado II de mal pronstico, el beneficio relativo de un
nimiento en la adyuvancia de los nuevos frmacos utili- tratamiento adyuvante sera claramente superior. Sin em-
zados en la ltima dcada slo para enfermedad avanza- bargo, ante la ausencia de datos concluyentes se debe in-
da. Es de destacar que todos estos estudios, meta-anli- formar cuidadosamente a los pacientes sobre los ries-
sis y consensos que avalan el uso de adyuvancia en pa- gos/beneficios potenciales y hacerlos partcipes del pro-
cientes portadores de carcinoma colorectal, se basan en ceso de decisin. Dadas estas condiciones, resulta razo-
tratamientos comenzados dentro de los 45 das de reali- nable administrar tratamiento adyuvante con esquemas
zada la ciruga del primario. En tal sentido, cabe al ciru- utilizados para estado III en pacientes portadores de
jano administrar los tiempos a fin de facilitar el inicio del cncer colnico estado II de alto riesgo.
tratamiento propuesto en los trminos (tiempos) que de-
muestran beneficio.
El rol del tratamiento adyuvante para los pacientes TRATAMIENTO MDICO DEL CARCINOMA
portadores de cncer de colon estado II contina en RECTAL. ASPECTOS PARTICuLARES.
amplio debate. Dado que el pronstico de estos pacien-
tes, tomados como un todo, es intrnsicamente mejor Por sus caractersticas anatmicas y el particular acce-
que el de los estados III (tambin tomados en conjun- so quirrgico que demanda, el carcinoma rectal repre-
to), el nmero de pacientes necesarios para demostrar un senta una entidad con particularidades propias; 25%-
beneficio significativo ser mucho mayor que el de los 50% de los pacientes sufrirn recurrencia local, ya sea
estudios analizados hasta aqu. En este sentido, el meta- con o sin enfermedad a distancia. Los factores de riesgo
anlisis del IMPACT incluy uno de los mayores grupos para recurrencia local se basan en compromiso ganglio-
portadores de estado II: con 1016 de estos pacientes nar y, con mayor relevancia que en tumores colnicos,
randomizados a ciruga sla vs. 5-FU ms leucovorina se en la penetracin parietal del tumor. La recurrencia local
obtuvieron sobrevidas alejadas de 81% vs. 83%, respec- constituye un serio problema mdico, tanto por el com-
29
III-330
promiso de rganos vecinos como dolor asociado al fre- paso heptico, se han ideado esquemas de administra-
cuente compromiso pre-sacro. No sorprende, entonces, cin intra-arterial que permitiran alcanzar supra-dosis
que la radio-quimioterapia adyuvantes, a diferencia de lo a nivel regional con adecuada tolerancia sistmica.
que ocurre en carcinoma colnico, han demostrado cla- Esta modalidad ha sido extensamente utilizada para el
ro beneficio en estos pacientes a partir del estado II (y tratamiento de la enfermedad metastsica, pero su rol en el
III, al igual que en colon). tratamiento adyuvante sigue siendo experimental. Un me-
ta-anlisis con ms de 4000 pacientes mostr un beneficio
NEOADyuvANCIA EN CARCINOMA RECTAL marginal del 4% en la sobrevida global a 5 aos para aque-
llos pacientes que recibieron quimioterapia intra-portal26.
Los tratamientos de neoadyuvancia (quimio-radiotera- El 5-fluorouracilo es uno de los ms antiguos agentes
pia), es decir, aquellos que tienen por finalidad facilitar el antineoplsicos, desarrollado racionalmente en 1957 co-
tratamiento quirrgico primario, han tenido gran desarro- mo una modificacin (un tomo de flor en posicin 5)
llo en carcinoma rectal localmente avanzado, con el prop- del uracilo, base nitrogenada que interviene en la sntesis
sito de reducir masa tumoral, conseguir mrgenes libres de de cidos nucleicos. Desde la dcada del 60, el 5-FU
enfermedad y preservar el esfnter anal. Esto redunda en constituye la base de tratamiento sistmico del carcino-
un abordaje quirrgico que posibilite una reseccin con ma colo-rectal avanzado, con respuestas del orden del
criterio oncolgico, ofrece al paciente un rdito indudable 20% como monodroga. Esquemas combinados de
en su calidad de vida y augura tener impacto en las tasas de biomodulacin (con vincristina, leucovorina, metotrexa-
control de la enfermedad y sobrevida24. En este sentido, va- to, etc.) y el advenimiento de nuevos agentes en los aos
rios estudios clnicos han demostrado el beneficio del tra- 90 (oxaliplatino e irinotecan) han duplicado estas tasas
tamiento neoadyuvante para pacientes diagnosticados con de respuesta para enfermedad metastsica.
carcinoma rectal T3/T4; sin embargo, el beneficio unifor- En lo que respecta a enfermedad avanzada, ya no hay
memente aceptado permanece circunscripto a la resecabi- hoy dudas que la quimioterapia paliativa es de beneficio
lidad local e intervalo a la progresin. Aunque algunos tra- en pacientes con buen estado clnico (estado de actividad
bajos muestran beneficios en sobrevida (particularmente 0-2), permite duplicar la sobreviva global de estos pa-
para los pacientes con respuesta completa al tratamiento cientes y que la misma debe iniciarse lo antes posible,
prequirrgico), el beneficio global en trminos de sobrevi- an en pacientes asintomticos. Estas conclusiones fue-
da permanece an en discusin. ron sacadas con esquemas histricos basados en 5-FU,
incluso sin tener en cuenta los nuevos regmenes con iri-
notecn, oxaliplatino, fluoropirimidinas orales (capecita-
ENFERMEDAD METASTSICA bina y UFT), raltitrexato, etc. Estos nuevos agentes inte-
gran combinaciones con probada mayor actividad y so-
El advenimiento de nuevos y activos frmacos en cncer brevida que los regmenes clsicos, por lo que el benefi-
recto-colnico han producido un renovado impacto en la cio clnico sera an mayor que lo reportado.
evolucin de la enfermedad metastsica en los ltimos 10 Sin embargo, el carcinoma colo-rectal metasttico es una
aos. Agentes como CPT-11 (irinotecan), oxaliplatino, ca- entidad incurable, con excepcin de un porcentaje (20%)
pecitabina y UFT (uracilo-tegafur), slos combinados, de pacientes con adecuado control de su tumor primario,
han reportado respuestas del orden del 50% para enfer- metstasis nicas y/o resecables y prolongado intervalo li-
medad avanzada y prolongado la sobrevida media de la en- bre, quienes pueden beneficiarse de la reseccin quirrgica
fermedad metastsica ms all de los 15 meses25. completa de su enfermedad (metastasectoma).
Distintos estudios clnicos en marcha, algunos de ellos En sntesis, el tratamiento oncolgico multimodal del
con activo reclutamiento en nuestro pas, buscan deter- carcinoma ano-colo-rectal ha progresado enormemen-
minar si el beneficio paliativo de estas nuevas combina- te en los ltimos aos posibilitando una mayor curabili-
ciones en la enfermedad sistmica puede trasladarse a un dad de muchos pacientes marcando un claro beneficio
incremento del beneficio curativo en la adyuvancia. paliativo, en otros.
El hgado representa el principal sitio de diseminacin Estas premisas exigen por parte de los diferentes acto-
metastsica del carcinoma colo-rectal. Las clulas tumo- res del equipo multidisciplinario que asisten al paciente,
rales provenientes del marco colnico llegarn al hgado un claro conocimiento de las indicaciones teraputicas,
por el sistema portal e impactarn en el tejido heptico. acorde a los factores pronsticos que acompaan a cada
A fin de tratar la enfermedad metastsca heptica se caso. La correcta intervencin, realizada en tiempo y for-
han ideado distintas modalidades de terapia regional; en ma, de cada uno de los miembros del equipo oncolgico
tal sentido y con el propsito de obtener un aumento de (cirujano, patlogo, radioterapeuta, onclogo mdico,
la concentracin del agente quimioterpico en el sitio de etc.) posibilitar ofrecer al paciente el acceso a una tera-
accin y/o evitar la degradacin metablica del primer pia actualizada y con los beneficios hoy disponibles.
30
III-330
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