Está en la página 1de 152

LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD

EN LA ARGENTINA Y CHILE

Oportunidades y obstculos para la promocin


de la salud sexual y reproductiva
LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD
EN LA ARGENTINA Y CHILE
Oportunidades y obstculos para la
promocin de la salud sexual y reproductiva

MNICA GOGNA
(Coordinadora)

Unidad Ejecutora
CEDES, Centro de Estudios de Estado y Sociedad

Argentina
Ral Mercer
Valeria Alonso
Fabin Portnoy
Nina Zamberlin
Ana Rita Daz-Muoz
Daniel Maceira
Mnica Gogna

Chile
Marcela Ferrer Lues
Claudia Gutirrez Villegas
Antonieta Surawski
Lorenzo Agar Corbinos

BID
Centro de Estudios de Estado Banco Interamericano
y Sociedad de Desarrollo
@ CEDES/Banco Interamericano de Desarrollo NDICE

ISBN: 987-21844-0-2

Gogna, Mnica
Las reformas en el sector salud en la Argentina y Chile : oportunidades y
obstculos para la promocin de la salud sexual y reproductiva. 1 ed.
Buenos Aires : Cedes, 2004.
304 p. ; 23x16 cm.
Presentacin.......................................................................................... 13
ISBN 987-21844-0-2
Introduccin ......................................................................................... 17
1. Sistemas de Salud-Reformas. 2. Salud Sexual y Reproductiva. I. Ttulo
CDD 362.1 ARGENTINA

1. Contexto de la salud sexual y reproductiva en


la Argentina ..................................................................................... 25
1.1. Diagnstico de la situacin de la salud sexual
y reproductiva ........................................................................... 28
Nota: Este documento representa los puntos de vista de los autores. Las opiniones Fecundidad......................................................................... 29
que se vierten en el documento no reflejan la postura oficial del Banco Interamerica- Mortalidad materna .......................................................... 30
no de Desarrollo ni de ninguno de sus funcionarios. Aborto inducido ................................................................. 31
VIH/SIDA ......................................................................... 33
Agradecimientos: El proyecto que gener esta publicacin se financi con fondos del Cncer cervicouterino y cncer de mama .......................... 34
Banco Interamericano de Desarrollo (ATN/SF - 7531 - RG). Tambin expresamos Violencia familiar .............................................................. 35
nuestro reconocimiento a la Organizacin Panamericana de la Salud (Oficina de Chi-
le) por su colaboracin en la distribucin del libro en Chile.
2. El sistema de salud en la Argentina............................................. 37
2.1. La organizacin sectorial ......................................................... 37
2.2. Descentralizacin y equidad en salud ................................... 41
CEDES (Centro de Estudios de Estado y Sociedad)
Snchez de Bustamante 27
(C1173AAA) Buenos Aires - Argentina 3. La experiencia argentina en la reforma del sector salud
Tel./Fax: (54-11) 4865-1707/1712 y salud reproductiva....................................................................... 53
E-mail: salud@cedes.org 3.1. Orientaciones y medidas de reforma sectorial ..................... 53
Web site: http://www.cedes.org 3.1.1. Reformas en el rol del Estado........................................ 54
8 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE NDICE 9

3.1.2. Las reformas en la seguridad social ............................. 57 6.2.1. Cobertura y equidad....................................................... 114
3.1.3. Rasgos destacados de la reforma.................................. 61 6.2.2. Financiamiento ............................................................... 115
3.2. Reforma y estrategias en salud reproductiva ....................... 62 6.2.3. Legislacin ....................................................................... 116
3.3. Acceso a servicios de atencin ................................................ 65 6.2.4. Coordinacin interjurisdiccional e intersectorial ....... 117
Atencin del embarazo y del parto..................................... 66
Anticoncepcin .................................................................. 67 Bibliografa........................................................................................... 119

4. La experiencia provincial. Los casos de Mendoza y Chaco..... 71 ANEXO ARGENTINA


4.1. La provincia de Mendoza ....................................................... 73
4.1.1. El contexto de la salud sexual y reproductiva ............ 73 Anexo I. Informantes clave entrevistados ...................................... 127
Diagnstico de situacin.................................................... 74 Anexo II. Argentina: pautas taller dilogo ..................................... 129
4.1.2. Reforma y salud sexual y reproductiva en la Anexo III. Argentina: listado de asistentes al Dilogo
provincia de Mendoza ................................................... 75 Nacional-Argentina ........................................................................ 132
4.1.3. Acceso a servicios de atencin ...................................... 80 Anexo IV. Argentina: datos estadsticos ......................................... 137
4.2. La provincia del Chaco ........................................................... 82
4.2.1. El contexto de la salud sexual y reproductiva ............ 82 CHILE
Diagnstico de situacin.................................................... 83
4.2.2. Reforma y salud sexual y reproductiva en la 1. Contexto de la salud sexual y reproductiva en Chile............... 163
provincia del Chaco ....................................................... 84 1.1. Diagnstico de la situacin de la salud sexual
4.2.3. Acceso a servicios de atencin ...................................... 90 y reproductiva ........................................................................... 166
4.3. Impacto de la reforma en los servicios de Fecundidad ........................................................................ 166
salud sexual y reproductiva. La visin de Anticoncepcin ................................................................. 167
los prestadores........................................................................... 93 Mortalidad materna y aborto............................................. 168
4.3.1. Percepcin de los impactos en la provisin de Cncer cervicouterino y cncer de mama .......................... 169
servicios de salud sexual y reproductiva .................... 94 Cncer de prstata ............................................................. 169
Enfermedades de transmisin sexual................................. 170
5. Nuevos desafos en salud reproductiva y reforma en VIH/SIDA ......................................................................... 170
la Argentina: las potencialidades de un dilogo nacional ...... 99 Violencia familiar .............................................................. 171
5.1. Las lecciones aprendidas del caso argentino ........................ 99 1.1.1. Diferenciales sociales en salud sexual
5.2. Desafos para la integracin de la agenda de la salud y reproductiva ................................................................. 172
reproductiva en los procesos de reforma del sector 1.2. La salud sexual y reproductiva en el derecho chileno ........ 174
salud argentino.......................................................................... 102 Delitos contra la libertad sexual ........................................ 175
Aborto ................................................................................ 177
6. El dilogo nacional. Aportes y recomendaciones...................... 105 Planificacin familiar......................................................... 179
6.1. Impacto de los procesos de reforma ...................................... 107 Educacin sexual y embarazo adolescente ......................... 179
6.1.1. Institucionalizacin de la salud reproductiva VIH/SIDA ......................................................................... 179
y extensin de la cobertura ........................................... 109 Proyecto de Ley Marco sobre Derechos Sexuales
6.1.2. Informacin...................................................................... 112 y Reproductivos ................................................................. 181
6.2. Recomendaciones...................................................................... 113
10 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE NDICE 11

2. El sistema de salud en Chile ......................................................... 185 5.1.1. Panorama regional .......................................................... 227
2.1. La organizacin sectorial ......................................................... 187 5.1.2. La Argentina y Chile....................................................... 228
2.1.1. El sistema pblico de salud ........................................... 190 Argentina .......................................................................... 228
2.2. Financiamiento de los servicios de salud .............................. 192 Chile................................................................................... 229
2.2.1. Financiamiento de los servicios en el sistema 5.2. Gnero, derechos sexuales y reproductivos,
pblico de salud.............................................................. 197 y reforma del sector salud........................................................ 230
2.2.2. Financiamiento de los servicios de la salud 5.2.1. Situacin poltico institucional de los derechos
sexual y reproductiva .................................................... 201 sexuales y reproductivos en Chile en el marco
de la reforma ................................................................... 231
3. La experiencia chilena en la reforma del sector salud y 5.2.2. Gnero y derechos sexuales y reproductivos.............. 232
salud reproductiva .......................................................................... 205 5.3. Atencin de la salud sexual y reproductiva:
3.1. Descentralizacin, privatizacin y recuperacin experiencias y desafos ............................................................. 233
del sector pblico ...................................................................... 205 5.3.1. Programas en salud sexual y reproductiva................. 234
3.2. La actual propuesta de reforma.............................................. 208 5.3.2. Calidad de la atencin de salud sexual
3.2.1. Eventuales modificaciones en el financiamiento y reproductiva................................................................. 235
de la salud sexual y reproductiva con la reforma 5.4. Consideraciones bsicas para la integracin
propuesta ........................................................................ 212 de la salud sexual y reproductiva en la
reforma sanitaria ....................................................................... 237
4. Consideraciones bsicas para incorporar la salud sexual tica y subjetividades ........................................................ 238
y reproductiva en la agenda de la reforma sectorial ................ 215 Cultura y gnero................................................................ 238
4.1. Promocin, reconocimiento e institucionalizacin 5.5. Conclusiones y recomendaciones de las mesas de
del enfoque de salud sexual y reproductiva como trabajo ......................................................................................... 239
derecho humano........................................................................ 217 5.5.1. Derechos sexuales y reproductivos, y participacin
4.2. Fortalecimiento de acciones sectoriales y ciudadana en salud......................................................... 240
multisectoriales en la salud sexual y reproductiva Desde la institucionalidad ................................................. 242
que incorporen la participacin ciudadana........................... 218 Desde la sociedad civil ....................................................... 242
4.3. Gestin eficiente y eficaz a nivel local con un 5.5.2. Marco poltico institucional en salud sexual y
reconocimiento explcito del rol del sistema reproductiva .................................................................... 245
domstico de cuidado y atencin de la salud ....................... 220 5.5.3. Programas y acciones en salud sexual y
4.4. Fortalecimiento y coordinacin del marco reproductiva, y los recursos que involucra................. 248
institucional y normativo ........................................................ 221 5.5.4. Seguimiento y monitoreo de la reforma ...................... 252
4.5. Recursos humanos y sistemas de informacin
y monitoreo desde el Estado ................................................... 221 Bibliografa........................................................................................... 255
Recursos humanos ............................................................. 221
Sistemas de informacin y monitoreo ................................ 222 ANEXO CHILE

5. Dilogo nacional: aportes y recomendaciones........................... 225 Anexo I. Chile: pautas taller dilogo ............................................... 265
5.1. La salud sexual y reproductiva en la reforma del Anexo II. Chile: listado de asistentes al Dilogo
sector salud ................................................................................ 226 Nacional-Chile................................................................................. 267
12 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE

Anexo III. Chile: datos estadsticos.................................................. 278 PRESENTACIN*


Reflexiones finales ................................................................................ 291

Acerca de los autores ........................................................................... 299

Los estudios que se presentan se enmarcan en la preocupacin ge-


neral compartida por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID),
los gobiernos de los pases de la regin y las organizaciones de la so-
ciedad civil acerca de la necesidad de convertir las reformas del sector
salud en una oportunidad para priorizar la atencin de la salud se-
xual y reproductiva en la agenda sectorial. Estos estudios sintetizan
los resultados de los dilogos nacionales para la promocin de la sa-
lud sexual y reproductiva en las reformas del sector salud, que se lle-
varon a cabo en Chile y la Argentina, en agosto de 2003.
La inclusin de la agenda de la salud reproductiva en los progra-
mas de reforma del sector salud se ve facilitada por la relacin intrn-
seca de nociones como equidad de gnero, derechos sexuales y repro-
ductivos y derechos humanos con las principales metas de la reforma:
mayor acceso de la poblacin a los servicios de salud y mejor calidad
de estos servicios. En el caso de la salud sexual y reproductiva, los ob-
jetivos propuestos suponen una mejor comprensin y adaptacin a
las necesidades, demandas y derechos de mujeres y varones en este
campo. La literatura sobre la articulacin entre ambas agendas
coincide en sealar que estos procesos pueden implicar tanto obstcu-

* Hemos optado por el uso del gnero masculino y no incorporar signos como la @
para ofrecer una mayor fluidez en la lectura de los textos presentados.
14 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE PRESENTACIN 15

los y desafos para los servicios de salud reproductiva, como impor- res de su funcionamiento, aporta herramientas para que los sistemas
tantes oportunidades para mejorar la cobertura y calidad de sus pres- de salud asuman su responsabilidad social en la bsqueda de equi-
taciones. dad en el contexto de las actuales transformaciones sociales y econ-
Un punto de partida en esta lnea de trabajo fue el proyecto desarro- micas.
llado en la Regin de Amrica latina y el Caribe tendiente a explorar Desde esta perspectiva, los estudios sintetizan los anlisis sobre la
estrategias de convergencia de los procesos de reforma de salud y me- experiencia de implementacin de los procesos de reforma del sector
joramiento de la salud sexual y reproductiva, que se dise y realiz salud y de la generacin de estrategias en salud reproductiva durante
con el auspicio del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) en doce la ltima dcada, que sirvieron de base a los dilogos en ambos pa-
pases (Langer y Nigenda, 2000). A partir de 1999, el BID impuls un ses. Como marco general, revisan el contexto en el que la salud se-
proceso de consultas subregionales1 orientado a la discusin de los al- xual y reproductiva se constituye en una preocupacin tanto del Es-
cances y niveles de articulacin de los procesos de reforma y los de im- tado como de la sociedad civil y caracterizan el sistema de atencin
plementacin de medidas en el campo de la salud sexual y reproducti- de la salud y los rasgos salientes del perfil epidemiolgico de la po-
va, as como a la exploracin de estrategias que promuevan el blacin objetivo de las intervenciones en este campo. Asimismo, des-
mejoramiento de la salud reproductiva en las reformas del sector salud. criben las distintas acciones que se desarrollan tanto desde el sector
El CEDES, Centro de Estudios de Estado y Sociedad, de la Argen- salud, como desde otras reas de gobierno u organizaciones no gu-
tina, se sum a esta iniciativa y coordin el desarrollo de los estudios bernamentales en el mbito de la prevencin y la atencin de la salud
de caso y la organizacin de las reuniones del Dilogo en la Argenti- sexual y reproductiva. Del mismo modo, incorporan las recomenda-
na y Chile en el ao 2003, por compartir la apreciacin sobre las po- ciones para la integracin de la agenda de la salud sexual y reproduc-
tencialidades del dilogo informado para la construccin de un con- tiva en los procesos de transformacin del sector salud, producto de
senso sobre objetivos comunes a la reforma sectorial y a la salud los dilogos en los que participaron los actores involucrados en am-
sexual y reproductiva. La Corporacin Centro de Anlisis de Polticas bos procesos.
Pblicas, con el apoyo del Instituto de Asuntos Pblicos (INAP) de la El proyecto general fue coordinado por Mnica Gogna del CE-
Universidad de Chile, actu como contraparte para la realizacin del DES. En la elaboracin del informe del caso de la Argentina particip
estudio de caso y del dilogo en Chile. un equipo conformado por Ral Mercer, Nina Zamberlin, Daniel Ma-
Los trabajos elaborados comparten la visin de los esfuerzos pio- ceira, Ana Rita Daz-Muoz y Mnica Gogna. Colaboraron en la pre-
neros, incorporando los aspectos relevantes que deberan ser objeto paracin del informe Ana Mara Anda, Directora del Programa de
de reflexin y consideracin plena en el diseo, la formulacin e im- Salud Sexual y Reproductiva de la provincia de Mendoza y Gustavo
plementacin de polticas, programas y acciones en salud sexual y re- Agolti, Director de Salud Materno Infantil de la provincia del Chaco.
productiva en nuestros pases. Una mirada holstica de los dispositi- El documento de base para el dilogo que sintetiz los resultados del
vos con los que cuenta el sistema de salud en su transformacin para estudio de caso y el informe final sobre el dilogo en la Argentina es-
atender la situacin de la salud reproductiva de la poblacin, tales tuvieron a cargo de Valeria Alonso. El informe de Chile fue elabora-
como la existencia de servicios integrados, la regulacin del sector do por la Corporacin Centro de Anlisis de Polticas Pblicas de la
privado, la cobertura de los paquetes bsicos u obligatorios de pres- Universidad de Chile. El equipo de trabajo estuvo compuesto por
taciones y la calidad de los servicios en articulacin con los indicado- Marcela Ferrer, Antonieta Surawski, Lorenzo Agar y Claudia Guti-
rrez Villegas. Colaboraron de manera sustantiva en captulos espec-
ficos del informe de Chile, Minga Consultores (Financiamiento),
Adelio Misseroni (Salud sexual y reproductiva en el derecho chileno)
1. Entre junio y julio de 1999 se desarrollaron en Mxico, Ecuador y Brasil las con-
sultas subregionales que reunieron a representantes de organismos gubernamentales, y Julia Cubillos (Participacin, derechos y salud sexual y reproducti-
no gubernamentales y agencias internacionales. va); el informe final sobre el dilogo en Chile fue elaborado por
16 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE

Claudia Gutirrez Villegas y Marcela Ferrer. La compilacin final INTRODUCCIN


que se presenta estuvo a cargo de Fabin Portnoy y Ana Rita Daz-
Muoz.2

El concepto de salud sexual y reproductiva es producto del trnsi-


to desde un enfoque que privilegi lo reproductivo-biolgico hacia
un enfoque que, sin desconocer este componente, busca una mayor
integracin de la dimensin de la salud sexual y la consideracin de
los derechos sexuales y reproductivos como derechos humanos fun-
damentales.
Durante las dcadas de 1950 y 1960 la salud reproductiva se vin-
cul principalmente a la regulacin de la fecundidad, a la luz de la
evidencia que mostraba una fuerte relacin entre pobreza y altos ni-
veles de fecundidad. Posteriormente comenzaron a incorporarse otros
temas, especialmente el de los derechos de las personas y de las pare-
jas a decidir libremente sobre todos los aspectos relacionados con su
sexualidad y reproduccin, proceso en el cual distintos foros interna-
cionales tuvieron un papel relevante.
La Declaracin de la Conferencia de Derechos Humanos de Tehe-
rn de 1968 constituye un hito en los primeros debates en torno de la
regulacin de la fecundidad mediante polticas de planificacin fami-
liar a nivel mundial. En ella se consagr la regulacin de la fecundi-
dad como un derecho humano bsico (Schiappacasse et al., 1999). La
salud reproductiva comenz a salir de la esfera de lo privado hacia la
esfera pblica, con lo cual se legitim la participacin del Estado en la
2. Agradecemos a Mara Emilia Sabatella por su colaboracin en la preparacin de formulacin de polticas orientadas a la atencin de esta dimensin
material para el estudio de caso de la Argentina y para esta compilacin. de la salud. El Programa de Accin de la Conferencia Mundial de Po-
18 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE INTRODUCCIN 19

blacin de Bucarest de 1974 seal el derecho de las personas a tomar plicado una mayor carga del cuidado de la salud que recae sobre las
decisiones libres e informadas en relacin con el nmero de hijos y su mujeres, en tanto la variable de ajuste ha sido su tiempo y su trabajo
espaciamiento, as como tambin el papel del Estado en asegurar la invisible, considerados en forma implcita como un recurso infini-
informacin y el acceso a mtodos de control de la fecundidad para tamente elstico.
hacer efectivas estas decisiones (Naciones Unidas, 1995). En la misma La Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo (CIPD) de
lnea, la Conferencia Mundial del Ao Internacional de la Mujer, rea- 1994 marc un hito en lo que seran los posteriores abordajes de las
lizada en la Ciudad de Mxico en 1975, reconoci el derecho de las polticas de poblacin. Hasta entonces estas polticas haban estado
mujeres a la integridad fsica y a decidir sobre su propio cuerpo. Esto fundamentalmente dominadas por metas de control de la poblacin,
permiti situar los derechos reproductivos en el mbito de la salud esto es, por objetivos en el plano demogrfico relacionados con la re-
reproductiva, incluyendo la definicin de la maternidad como una gulacin de la fecundidad de las mujeres (WHO, 2000). El nuevo acer-
opcin (Schiappacasse et al., op. cit.). camiento propuesto, que logr un impresionante consenso internacio-
Las recomendaciones emanadas de la Conferencia Internacional nal y se tradujo en una diversidad de programas de accin, se inscribe
de Poblacin que tuvo lugar en la Ciudad de Mxico en 1984 amplia- en un marco ms amplio de promocin de derechos humanos y de
ron el enfoque de Bucarest, aludiendo no slo a los derechos de los equidad de gnero. Se buscan polticas que apunten al desarrollo sus-
individuos sino tambin de las parejas. Se reforz la obligacin del tentable, la erradicacin de la pobreza y, respecto de las mujeres, su
Estado de proveer los medios para el ejercicio de estos derechos y se empoderamiento, autodeterminacin y participacin igualitaria en to-
incorpor la necesidad de que las decisiones reproductivas se toma- das las esferas de la vida.
ran considerando las necesidades de los futuros hijos y las responsa- Este marco conceptual llev a adoptar una definicin ampliada e
bilidades de las personas y las parejas con su comunidad (Naciones integral de la salud reproductiva, que reemplaz el paradigma tradi-
Unidas, op. cit.). cional de la salud materno infantil, que consideraba a la mujer un
En los ochenta se desarrolla la perspectiva de la equidad de gne- medio para lograr la salud y el bienestar de los nios.
ro en salud, que postula que en tanto la existencia de relaciones de
poder desiguales entre los sexos afecta de forma diferencial a muje- Se define a la salud reproductiva como un estado general de bienestar fsico,
mental y social, y no mera ausencia de enfermedades y dolencias, en todos los as-
res y varones en su propensin a enfermar y en relacin con el acce-
pectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos. En
so y la utilizacin de los servicios de salud, es necesario que los pro- consecuencia, la salud reproductiva implica la capacidad de disfrutar de una vida
gramas y servicios de salud promuevan activamente la equidad de sexual satisfactoria y de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo,
gnero (De los Ros, 1993). Esta perspectiva se vio favorecida e im- cundo y con qu frecuencia (CIPD, 1994, 7.2.).
pulsada desde la comunidad internacional por los planes de accin
surgidos tanto de la Conferencia Internacional de Poblacin y Desa- Esta definicin permite reconocer la separacin entre la salud re-
rrollo (Naciones Unidas, 1994) como por la Conferencia Internacional productiva vinculada al mbito de la reproduccin y la salud repro-
de la Mujer (Naciones Unidas, 1995). En ambos eventos la salud de la ductiva vinculada a la vida sexual. A pesar de ser condicin necesaria
mujer fue puesta en el contexto de su bienestar integral, ntimamen- para la reproduccin, la salud sexual es independiente de ella. Como
te relacionado con su participacin plena y equitativa en la vida sealan Langer y Nigenda (2000), el Programa de Accin adoptado en
social, cultural, econmica y poltica a nivel nacional, regional e in- la Conferencia enfatiza el derecho de los varones y las mujeres a reci-
ternacional. Paralelamente, en la dcada de 1990 se avanz en el re- bir informacin, escoger y tener acceso a mtodos seguros, eficaces y
conocimiento del impacto especfico de los programas de ajuste es- aceptables para regular la fecundidad. Asimismo, destaca el derecho
tructural sobre la condicin de vida de las mujeres. Los recortes del a recibir servicios de atencin a la salud adecuados que garanticen
gasto pblico en particular el gasto pblico en salud producidos embarazos y partos sin riesgos y una vida sexual libre de enfermeda-
en los ltimos aos en la mayora de los pases en desarrollo han im- des y de coercin.
20 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE INTRODUCCIN 21

En el desarrollo del concepto de salud reproductiva y de los prin- En forma paralela a este proceso de incorporacin del tema de la
cipios programticos y asistenciales que connota debe reconocerse el salud sexual y reproductiva en la agenda de las polticas de salud y
aporte de corrientes procedentes tanto del campo de la salud como poblacin, se aplican las reformas del sector salud que fueron parte
del movimiento feminista con posturas crticas acerca del reduccio- de las estrategias de modernizacin del Estado y elaboradas en el
nismo demogrfico de las polticas de poblacin aplicadas a fines de marco de procesos ms amplios de transformacin de la vida econ-
los aos cincuenta y en los sesenta. Sus cuestionamientos se centra- mica, social y poltica de los pases de la regin.
ban en la verticalidad de los programas y/o la imposicin a las muje- En la I Cumbre de las Amricas de 1994, los gobiernos acordaron
res de ciertos mtodos, la esterilizacin forzada y la deficiente conse- que las reformas del sector salud deban garantizar un acceso equita-
jera. As, por ejemplo, en la Conferencia de Alma Ata (1978) la tivo a servicios bsicos. En 1995, en el marco de una reunin del Con-
Organizacin Mundial de la Salud abog por la inclusin de la plani- sejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/
ficacin familiar, hasta entonces desgajada de las acciones de salud, a OMS), los gobiernos de los pases miembro definieron cinco princi-
la salud materno infantil a nivel de la atencin primaria. En el caso pios rectores de las reformas del sector salud: equidad, eficiencia,
del movimiento feminista, los cuestionamientos apuntaban no slo a efectividad, calidad, sostenibilidad y participacin social.
los programas verticales de distribucin de anticonceptivos sino tam- El seguimiento y la evaluacin de las reformas del sector salud en
bin a los materno infantiles, en los que la salud de las mujeres no era pases de Amrica latina y el Caribe1 mostraron que las iniciativas se
un fin sino ms bien un vehculo para la salud de otros. Este movi- han centrado principalmente en transformaciones financieras, estruc-
miento tuvo un rol fundamental en el desarrollo y la implantacin de turales e institucionales de los sistemas de salud. En cambio, las acti-
la problemtica de la salud reproductiva a escala mundial. Ms con- vidades orientadas a mejorar la prctica de la salud pblica, a reducir
cretamente, los dos aportes sustantivos realizados por el movimiento las iniquidades en las condiciones de salud y en el acceso tanto a la
a la problemtica de la salud reproductiva son la construccin de las atencin como a su financiamiento, y a aumentar la eficacia de las in-
categoras de derechos sexuales y reproductivos, y la inclusin de la tervenciones y la promocin de la calidad de los servicios han recibi-
sexualidad como dimensin ligada, en forma insoslayable, a la pleni- do menor atencin.
tud y la salud humanas. Asimismo, el feminismo ha destacado que el La consideracin de estos resultados en el contexto de alta inesta-
ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos requiere la presen- bilidad econmica y social, y de crecimiento de la pobreza y de la
cia de factores materiales y de infraestructura (red de servicios accesi- iniquidad en los pases de Amrica latina y el Caribe, ha abierto inte-
ble, equipada, vivienda y trabajo dignos, etctera) y de factores cultu- rrogantes acerca de las contribuciones de las reformas al mejora-
rales (respeto mutuo, consentimiento y responsabilidad compartida miento de los indicadores de salud. Alerta tambin sobre la necesi-
entre varones y mujeres respecto del comportamiento sexual, la crian- dad de que los cambios que se introduzcan en los sectores sociales,
za y socializacin de los hijos, etctera). como el de la salud, contribuyan a la construccin de sociedades que
En este estudio se adopta el concepto de salud sexual y reproduc- incluyan a todos sus ciudadanos, y no a la profundizacin de la ex-
tiva como un componente esencial de la salud, que involucra a varo- clusin.
nes y mujeres de todas las edades y con diversos comportamientos En este marco, desde fines de la dcada pasada la discusin gira
reproductivos y sexuales. Esta propuesta elimina los sesgos de gne- en torno de la inclusin en la nueva generacin de reformas de pro-
ro manifestados en el predominio de programas de atencin a la mu-
jer en su dimensin reproductiva, con una ausencia de la dimensin
sexual, evita la recurrente exclusin de los varones, asociada a la au- 1. Un proyecto de la OPS/OMS en colaboracin con USAID, Iniciativa Regional
de Reforma del Sector de la Salud en Amrica Latina y el Caribe, monitore los resul-
sencia de una perspectiva de gnero, y reconoce las necesidades de
tados de las reformas del sector en trece pases de la regin (la Argentina no estuvo in-
los varones y las mujeres con orientaciones sexuales no conducentes a cluida) segn los cinco principios rectores definidos por los gobiernos en 1995 (Crocco
la reproduccin biolgica. et al., 2000).
22 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE INTRODUCCIN 23

teccin social bsica universal respecto de la salud de los ciudadanos. Langer, A. y Nigenda, G.: Salud sexual y reproductiva y reforma del sector salud
Se seala la necesidad de acompaar estas iniciativas con una reo- en Amrica Latina y el Caribe. Desafos y oportunidades, Ciudad de Mxico,
rientacin de los sistemas y servicios de salud con criterios de promo- Population Council-BID, 2000.
Lpez-Acua, D.; Brito, P.; Crocco, P.; Infante, A.; Marn, J. M. y Zeballos, J.
cin de la salud y prevencin de la enfermedad. Se destaca, asimis-
L.: Hacia una nueva generacin de reformas para mejorar la salud de las
mo, la importancia del fortalecmiento de las funciones esenciales de poblaciones, en Revista Panamericana de Salud Pblica 8(1/2), Organizacin
la salud pblica, con criterios de calidad y una mayor integralidad, Panamericana de la Salud (OPS/ OMS), Washington, 2000.
incluyendo los recursos humanos como parte esencial de las agendas Naciones Unidas: Cairo, Mexico City and Bucarest. An analitical compari-
de reforma (Lpez Acua et al., 2000). son, 1995.
La salud reproductiva ocupa sin duda un lugar privilegiado entre Naciones Unidas: Informe de la Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el
las problemticas sociales que las reformas de los sistemas de protec- Desarrollo, 1994.
Schiappacasse, V.; Vidal, P. y Daz, S.: Situacin de la salud y los derechos
cin social, como el sistema de salud, deben atender. La influencia
sexuales y reproductivos en Chile, Santiago de Chile, ICMER, 1999.
de los factores socioeconmicos se revela claramente en casi cualquier WHO: Transforming Health Systems: Gender and Rights in Reproductive Health,
indicador de salud reproductiva: fecundidad y edad al primer emba- 2000.
razo, anticoncepcin, salud materna, aborto inducido, cncer de cue-
llo (Langer y Nigenda, 2000).
Los primeros resultados de la iniciativa del BID de monitoreo de
los procesos de reforma y de la salud sexual y reproductiva sealan
que, en la mayora de los pases, las reformas sectoriales y la salud re-
productiva han constituido procesos simultneos, con objetivos no
siempre coincidentes. No obstante, destacan algunos puntos de con-
tacto referidos especialmente al nfasis en los problemas prioritarios,
a la utilizacin de intervenciones costo-efectivas, a la expansin de la
cobertura a grupos marginados, y a la colaboracin intersectorial en-
tre el gobierno y la sociedad civil (Langer y Nigenda, 2000).
Los resultados de los dilogos desarrollados en la Argentina y en
Chile extendieron esas consideraciones a estos pases y permitieron
identificar espacios, estrategias y actores relevantes para la promo-
cin de la salud sexual y reproductiva en los procesos de reforma sec-
torial.

BIBLIOGRAFA

Crocco, P.; Schroeder, P.; Villen, M. T. y Yen, E.: Iniciativa regional de refor-
ma del sector de la salud en Amrica Latina y el Caribe, en Revista Pana-
mericana de Salud Pblica 8(1/2), Washington, Organizacin Panamericana
de la Salud (OPS/OMS), 2000.
De los Ros, R.: Gnero, salud y desarrollo: un enfoque en construccin, en
E. Gmez (ed.) Gnero, mujer y salud en las Amricas, Washington, Organi-
zacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS), 1993.
ARGENTINA

1. CONTEXTO DE LA SALUD SEXUAL


Y REPRODUCTIVA EN LA ARGENTINA

La salud sexual y reproductiva y los derechos sexuales y repro-


ductivos constituyen temas cuya relevancia pblica a nivel interna-
cional ha crecido desde los aos ochenta. En la Argentina, este proce-
so tuvo lugar una dcada despus. La falta de una poltica pblica
explcita en este tema se debi a las restricciones normativas relativas
a la planificacin familiar vigentes en la Argentina desde mediados
de la dcada de 1970 hasta mediados del siguiente decenio y a la au-
sencia de un debate social que ubicara los intereses y derechos de las
mujeres con relacin a la sexualidad y la reproduccin en el centro de
la agenda pblica. En la actualidad, la problemtica de la salud y los
derechos sexuales y reproductivos se encuentra en el pasaje desde
una situacin homogneamente restrictiva a otra caracterizada por
cambios institucionales y aperturas ideolgicas, que no siguen una
trayectoria lineal.
Durante largo tiempo, el lento crecimiento demogrfico dio forma
y argumentos a una ideologa pronatalista, que perme las polticas y
programas de poblacin y de salud pblica en la Argentina (Llovet y
Ramos, 1986). En 1974, el gobierno de Isabel Pern sancion el decre-
to 659, que prohiba las actividades destinadas al control de la natali-
dad, y estableca medidas coercitivas sobre la venta y comercializa-
cin de anticonceptivos, as como la realizacin de una campaa de
educacin sanitaria para destacar los riesgos de las prcticas anticon-
ceptivas. En 1977, la dictadura militar sancion el decreto 3.938, que
26 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE CONTEXTO DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN LA ARGENTINA 27

contena los Objetivos y Polticas Nacionales de Poblacin, entre los sin parlamentaria del proyecto de ley en 1995, se abrieron procesos
que se inclua el de eliminar las actividades que promuevan el con- de discusin y aprobacin de leyes de salud reproductiva en diversas
trol de la natalidad. El advenimiento del rgimen democrtico con- provincias y municipios del pas. Actualmente, diecisis provincias ar-
llev la derogacin de estas normas. A fines de 1986, mediante el de- gentinas disponen de leyes que reconocen los derechos de mujeres y
creto 2.274, se levantaron las prohibiciones que haban regido en los varones a regular su fecundidad e impulsan programas de salud
servicios de salud pblicos y de obras sociales, pero esto no supuso la reproductiva como parte indelegable de las responsabilidades del Es-
inmediata ni generalizada implementacin de acciones positivas. tado para con sus ciudadanos. A la fecha, cuentan con leyes de salud
En 1985, la Cmara de Diputados ratific por ley la Convencin reproductiva las provincias de Buenos Aires (13.066/03); Crdoba
sobre todas las formas de discriminacin contra la mujer (CEDAW), (8.535/96); Corrientes (5.146/96); Chaco (4.276/96); Chubut (4.545/99);
incorporada al texto de la Constitucin Nacional en la reforma de Entre Ros (9.501/03); Jujuy (5.133/99); La Pampa (1.363/91); La Rioja
1994. En el artculo 10 de esta convencin, los Estados se comprome- (7.049/00); Mendoza (6.433/96); Neuqun (2.222/97); Ro Negro
ten a asegurar condiciones de igualdad en la educacin de los varo- (3.059/96); Santa Fe (11.888/01); San Luis (5344/02); Tucumn
nes y las mujeres, especialmente en el acceso al material informativo (6.523/94) y Tierra del Fuego (509/00). La Ciudad Autnoma de Bue-
especfico que contribuya a asegurar la salud y el bienestar de la fami- nos Aires tambin ha legislado sobre este tema (leyes 418 y 439) y en
lia, incluida la informacin y el asesoramiento sobre planificacin de la provincia de Misiones se ha sancionado un decreto (92/98). El gra-
la familia. Este acuerdo, como los compromisos asumidos en la Con- do de implementacin de cada una de estas disposiciones es muy di-
ferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo (CIPD) en 1994, smil y en muchos casos estos programas enfrentan dificultades de or-
contribuyeron a instalar en la agenda local la consideracin de los de- den presupuestario y/o de tipo ideolgico y poltico. Sin embargo,
rechos a la salud reproductiva como derechos humanos. los avances del programa nacional y la decisin poltica del Ministe-
En noviembre de 1995 la Cmara de Diputados de la Nacin dio rio de impulsar estas actividades en todo el pas han significado un
media sancin a un proyecto de ley por el cual se creaba el Programa fuerte impulso para la concrecin de las acciones.
Nacional de Procreacin Responsable, que plante como uno de sus Si bien el nivel de institucionalizacin de una poltica pblica en es-
principales objetivos asegurar que todos los habitantes puedan deci- te campo constituye un slido avance, el contexto de fondo del debate
dir y ejercer sus pautas procreativas libre y responsablemente (art- y de las decisiones sigue siendo la lucha entre concepciones restricti-
culo 1). Este proyecto de ley caduc a fines de 1997, cuando la Cma- vas, muy ligadas a la Iglesia Catlica y a otros grupos de poder polti-
ra de Senadores se neg a darle tratamiento. co, y otras que sostienen la libre eleccin reproductiva como derecho
La iniciativa tuvo que esperar varios aos para ser nuevamente humano bsico y el compromiso indelegable del Estado de respetar es-
tratada por el Poder Legislativo. El 18 de abril de 2001 la Cmara de tos derechos y asegurar las condiciones para que la ciudadana los
Diputados de la Nacin dio media sancin al proyecto de ley de crea- ejerza, libre de coercin, violencia y discriminacin de todo tipo.
cin del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreacin Responsa- A semejanza de otras cuestiones de la agenda social de la Argenti-
ble en el mbito del Ministerio de Salud, y en octubre de 2002 fue na, la problemtica de la salud reproductiva y los derechos sexuales y
aprobada la ley. Este programa prev brindar, entre otras cosas, infor- reproductivos est profundamente marcada por desigualdades de g-
macin y prescripcin de mtodos anticonceptivos a la poblacin ge- nero, sociales y generacionales, que trazan riesgos mdico sanitarios
neral sin discriminacin alguna, asistencia y apoyo para implementa- diferenciales y expresan la estructura de oportunidades que la socie-
cin de programas locales en todas las provincias, asistencia y dad y el Estado brindan a sus habitantes.
capacitacin permanente a los equipos de salud y promocin de acti- La Argentina muestra indicadores de salud reproductiva que no
vidades de comunicacin social sobre salud sexual y procreacin res- se condicen con otros indicadores de desarrollo econmico social, aun
ponsable. antes de la profunda crisis econmica. Los cambios ocurridos a partir
A partir de la apertura del debate pblico que provoc la discu- del ao 2001 con la crisis del sector financiero, el default para el cum-
28 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE CONTEXTO DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN LA ARGENTINA 29

plimiento de los servicios de la deuda externa y la salida del sistema FECUNDIDAD


de convertibilidad con las consecuencias en trminos de devaluacin/
inflacin, condicionaron un nuevo escenario poltico institucional. Es- Se estima que las mujeres argentinas tienen 2,4 hijos al final de su
ta situacin se ha modificado notablemente entre 2000 y 2002, el PBI perodo frtil (INDEC, 2003), nivel cercano al promedio de Amrica
que luego de la devaluacin declin a casi un tercio en trminos de latina, calculado en 2,5 hijos por mujer (OPS/OMS, 2002). Al respecto,
la divisa norteamericana1 se redujo en pesos constantes y el gasto se destacan las importantes diferencias que existen en la fecundidad
pblico en salud en relacin con el PBI ha disminuido. segn niveles socioeconmicos y entre jurisdicciones, asocindose las
En materia de salud sexual y reproductiva la Argentina ofrece un mayores tasas a las mujeres de los niveles de ingreso ms bajos y a las
escenario diferente al de los pases de la regin. A las consecuencias jurisdicciones con mayor incidencia de la pobreza. Los datos de la En-
de la actual crisis y de los programas de ajuste, se suma una compleja cuesta de Condiciones de Vida de 2001 del SIEMPRO dan cuenta del
realidad sociosanitaria con sus diferentes correlatos en los indicado- patrn de fecundidad diferencial segn condicin de pobreza: el 39%
res epidemiolgicos, en los aspectos de formulacin de polticas y en de las mujeres de los hogares no pobres no haban tenido hijos, y en-
la realidad cotidiana de la poblacin de cada provincia que se anali- tre las madres de estos hogares el 84% tena entre 1 y 3 hijos y slo el
zan en este trabajo. 16% tena 4 y ms hijos. En contraste, slo el 29% de las mujeres po-
bres no haba transitado por la experiencia de la maternidad y entre
las madres pobres el 41% tena 4 o ms hijos (SIEMPRO, 2003). En re-
1.1. DIAGNSTICO DE LA SITUACIN DE LA SALUD SEXUAL ferencia a los diferenciales regionales, se ha estimado que las mujeres
Y REPRODUCTIVA de la Ciudad de Buenos Aires tienen en promedio 1,37 hijos, prome-
dio que asciende a 2,8 en la provincia de Formosa (INDEC, 2003).
Los indicadores epidemiolgicos en el campo de la salud sexual y La fecundidad adolescente es relativamente alta en relacin con el
reproductiva destacan profundas desigualdades sociales y regionales. nivel general de fecundidad. El 14,6% de los nacimientos registrados
Las diferencias en los comportamientos demogrficos y en el acceso a en el ao 2001 corresponda a mujeres menores de veinte aos. En n-
los servicios sociales (educacin, salud) de la poblacin segn su ubi- meros absolutos, esto significa que de los 683.495 nacidos vivos que
cacin en la distribucin de los ingresos se plasman en niveles diferen- se registraron en ese ao, 100.082 correspondieron a mujeres menores
ciales de fecundidad, fecundidad adolescente y mortalidad materna. de veinte aos, y de stos, 3.022 a nias menores de quince aos (Mi-
Los grupos de menores ingresos y las regiones ms desfavorecidas nisterio de Salud, 2002). Segn informacin censal, en 2001, el 10,7%
exhiben los niveles ms elevados de esos indicadores. En el caso del de las jvenes de catorce a diecinueve aos haba transitado por la ex-
VIH/SIDA, al igual que en el resto del mundo, la epidemia se disemi- periencia de la maternidad, el 20% de las cuales tena dos hijos o ms
na cada vez ms entre las mujeres. La evolucin del nivel de educa- (INDEC, 2003).
cin entre los enfermos de SIDA muestra una constante disminucin La maternidad adolescente es un fenmeno que responde a distin-
del promedio de escolaridad y afecta cada vez a una proporcin ma- tos factores, entre ellos, los cambios culturales vinculados a la sexua-
yor de personas, en particular mujeres, que no han cumplido con las lidad de los jvenes y las posibilidades de conocimiento y acceso al
etapas de escolaridad obligatoria. La mortalidad por cncer de mama uso adecuado de mtodos anticonceptivos. Estos factores estn estre-
ha aumentado y la causada por el cncer crvico uterino se ha mante- chamente condicionados por la pertenencia social y el nivel educativo
nido con un leve aumento. de los jvenes. El embarazo y la maternidad adolescentes afectan
principalmente a las nias/jvenes de los sectores ms desprotegi-
dos: las adolescentes embarazadas o madres tienen menor nivel de
1. Antes de los fenmenos mencionados, el gasto en salud era de US$ 650 anuales instruccin y mayor participacin en la actividad econmica que las
por habitante, y el Producto Bruto Interno de US$ 7.978 por habitante. no embarazadas o sin hijos (Daz Muoz et al., 1996).
30 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE CONTEXTO DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN LA ARGENTINA 31

Los estudios que han indagado sobre la conformacin de las pare- do un estudio colaborativo sobre mortalidad materna que se propone
jas de las madres adolescentes han mostrado que entre los padres de indagar sobre los cambios ocurridos en el subregistro a partir de los
los hijos de estas madres se observan dos situaciones diferentes. Las aos ochenta.2
adolescentes mayores (18 o 19 aos) suelen estar en pareja con varo- La estructura de causas de muertes maternas sigue un patrn si-
nes de entre 20 y 24 aos (aproximadamente un tercio de los casos) o milar al de la regin de Amrica latina y el Caribe, en la cual las com-
de 25 a 29 aos (el 15%). Otra es, en cambio, la situacin de las ni- plicaciones del embarazo, parto y puerperio son las principales cau-
as-mams (9 a 13 aos): el 80% de ellas ha tenido hijos con varones sas de incapacidad y muerte entre las mujeres de quince a cuarenta y
que las superan en al menos diez aos y un cuarto de las restantes nueve aos de edad. En el ao 2001, en nuestro pas, casi un tercio de
con varones que son al menos veinte aos mayores que ellas, situa- las muertes maternas (31%) se deba a complicaciones de aborto. Sin
cin que permite hipotetizar la presencia de situaciones de abuso, embargo, se estima que esa proporcin puede ser de alrededor del
violacin o incesto (Pantelides et al., 1995). 50% de estas muertes (Ministerio de Salud/OPS/OMS, 2003). El resto
Durante la dcada de 1991-2001 la incidencia de nacimientos de de las causas responden a toxemia, trastornos hipertensivos, edema y
madres adolescentes a nivel nacional se ha mantenido relativamente proteinuria (11,5%); placenta previa, desprendimiento prematuro de
estable (14,9% al inicio del perodo, 14,6% al finalizar). Esta relativa es- placenta y hemorragia anteparto (6,4%); hemorragia posparto (8,4%);
tabilidad encubre situaciones diferentes en las provincias: en menos sepsis (11,8%); otras causas obsttricas directas (14,9%) y un 16% de
de la mitad ha bajado y en doce de las veinticuatro jurisdicciones en- las muertes se deben a causas obsttricas indirectas (Ministerio de Sa-
tre las que se cuentan las provincias de Mendoza y Chaco ha aumen- lud, 2002).
tado. En la Regin Nordeste, donde se observan las tasas ms altas de Las causas obsttricas directas dan cuenta de cerca del 90% del to-
maternidad adolescente, la provincia del Chaco presenta la mayor tal de muertes maternas, lo que indica que se trata de mujeres sanas
proporcin de nacimientos de madres menores de veinte aos (24,3%). que mueren por causas slo relacionadas con el evento reproductivo.
Esto, indudablemente, muestra problemas relativos a la cobertura y la
MORTALIDAD MATERNA calidad de los servicios de prevencin y tratamiento que influyen de
modo directo en la vida reproductiva, tales como la planificacin fa-
En 2001, la tasa de mortalidad materna de la Argentina fue de 4,3 miliar para el caso de las complicaciones de abortos, la calidad de la
por 10.000 nacidos vivos, con fuertes diferencias entre provincias. Ju- atencin prenatal para la deteccin de la toxemia y la capacidad reso-
juy exhibe el valor extremo con una tasa de 19,7 por 10.000 nacidos lutiva de los servicios de salud, en particular los de tocoginecologa,
vivos; mientras que la Ciudad de Buenos Aires, con la menor inciden- para las hemorragias y las sepsis.
cia del pas, tiene una tasa de 0,9 (Ministerio de Salud, 2002). Las
muertes maternas son eventos poco frecuentes, pero cuando ocurren ABORTO INDUCIDO
generan una gran fractura tanto en la familia que padece esta situa-
cin como en el sistema de salud, por ser muertes que se pudieron El aborto est tipificado como un delito contra la vida en el C-
evitar en la mayora de los casos. digo Penal, que reprime con un mnimo de uno a cuatro aos de re-
Es importante destacar que segn investigaciones realizadas en al- clusin o prisin a quien lo cause con consentimiento de la mujer, y
gunas jurisdicciones argentinas, el subregistro de muertes maternas
sera de alrededor del 50% (MSAS, 1987), resultado muchas veces del
desconocimiento u omisin del estado grvido de la mujer al regis- 2. Morbimortalidad materna y perinatal en Argentina: diagnstico para la reorien-
tacin de polticas y programas de salud, Comisin Nacional de Proyectos de Investi-
trarse su muerte. Tambin se debe a la ilegalidad del aborto, que hace
gacin Sanitaria (CONAPRIS) del Ministerio de Salud-CEDES, Centro de Estudios de
que los profesionales registren muertes como consecuencia de otras Estado y Sociedad-Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano
causas para evitar derivaciones penales. Actualmente se est realizan- (CLAP), OPS/OMS.
32 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE CONTEXTO DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN LA ARGENTINA 33

un mximo que podra elevarse hasta quince aos, si el hecho tuviera sos por aborto en los ltimos aos da cuenta de la alta incidencia del
lugar sin ese consentimiento y fuere seguido de la muerte de la mujer. aborto inseguro y de la crisis econmica que empuja a sectores de cla-
Por su parte, la mujer que causase su propio aborto o consintiese que se media que anteriormente podan acceder a realizarse abortos se-
otro se lo cause es acreedora a la pena de prisin de uno a cuatro guros a realizarlos en condiciones inseguras.
aos. El Cdigo Penal establece dos circunstancias en las cuales el En el caso de las muertes por complicaciones de abortos inseguros,
aborto practicado por un mdico diplomado con el consentimiento de segn muestran algunos estudios, las mujeres que ingresan a los ser-
la mujer encinta no es punible. La primera, si se ha hecho para evi- vicios por complicaciones de abortos presentan un estado fsico clni-
tar un peligro para la vida o la salud de la madre y si este peligro no co que no compromete irreversiblemente su sobrevivencia, lo cual
puede ser evitado por otros medios; la segunda, si el embarazo pro- evidencia la inadecuada capacidad resolutiva y la deficiente calidad
viene de una violacin o atentado al pudor cometido sobre una mujer de atencin de los servicios pblicos para atender a estas mujeres y
idiota o demente, requirindose el consentimiento de su represen- evitar su muerte. Los estudios tambin informan que los servicios no
tante legal (Cdigo Penal, Libro Segundo, Ttulo I, Captulo I). En la aplican una estrategia dirigida a estas mujeres para ofrecerles aseso-
prctica estos supuestos despenalizadores no se aplican y se conocen ramiento anticonceptivo posaborto, de tal manera de ayudarlas a evi-
muy pocos casos de solicitudes de autorizacin judicial a su amparo, tar un eventual embarazo no deseado y un aborto repetido en el fu-
las que en su mayora son denegadas.3 Cabe destacar que la induc- turo inmediato (MSAS, 1987; Ramos y Viladrich, 1993). El proceso
cin del parto no es considerada un aborto, ya que la muerte del feto asistencial de las mujeres internadas en hospitales por complicaciones
se debe a la patologa que lo afecta y no al nacimiento. de aborto est fuertemente condicionado por la situacin de ilegali-
Respecto de la magnitud del aborto inducido, no hay datos confia- dad y clandestinidad de esta prctica. En este marco, la calidad de la
bles para la Argentina (Valds y Gomariz, 1993). Algunos especialis- atencin se resiente y las mujeres que atraviesan esta condicin crti-
tas han estimado que se produciran entre 335 y 400 mil abortos por ca son vctimas de la violencia institucional.
ao (Checa y Rosenberg, 1996); otros estiman un nmero total de en-
tre 450 y 500 mil (Aller Atucha y Pailles, 1996). Segn estimaciones VIH/SIDA
del Ministerio de Salud el nmero de abortos provocados aument a
ms de 500 mil. Esta prctica se realiza cada vez ms en peores condi- La cantidad de casos de SIDA acumulados en el pas hasta sep-
ciones, lo que deriva en altos niveles de morbilidad (Ministerio de Sa- tiembre de 2003 era de 24.119. Teniendo en cuenta el retraso en la no-
lud/OPS/OMS, 2003). En cuanto a la morbilidad por esta causa, la tificacin de los casos se estimaba que existan 26.929 casos de SIDA
nica aproximacin para su estimacin puede realizarse a partir de la en el pas. Segn las estimaciones en el registro de notificacin se cal-
informacin sobre egresos por complicaciones de aborto en estableci- cul que la tasa de incidencia en el ao 2002 era de 29,13 casos por
mientos pblicos. En 1990 los egresos por esta causa fueron 53.822 en milln de habitantes (Ministerio de Salud, 2003).
todo el pas. Una dcada ms tarde esta cifra aument un 46%, regis- Los casos de SIDA en nios menores de trece aos representan el
trndose 78.894 egresos por aborto en el ao 2000. Esto significa que, 5,4% del total de enfermos. Este porcentaje es uno de los ms altos del
excluyendo el parto normal, el 33% de los egresos hospitalarios por continente americano. Se destaca el hecho de que el 96% de estos ca-
causas obsttricas se debe a abortos. El notable aumento de los egre- sos son de transmisin perinatal.
Durante la ltima dcada, la Argentina, como el resto de los pases
de Amrica latina, ha experimentado una rpida difusin de la epide-
3. Recientemente la Corte Suprema de Justicia de la Nacin autoriz la induccin mia entre la poblacin femenina. Actualmente, el 24% de los casos
del parto de una mujer con un feto que presentaba anencefalia. A partir de este fallo de
notificados de SIDA corresponde a mujeres. La razn hombre-mujer
la Corte Suprema, distintos juzgados autorizaron la induccin del parto de otros casos
de esta malformacin que conlleva la ausencia de hemisferios cerebrales, lo cual impli- pas de 9,2 varones con SIDA por cada mujer en 1988, a 2,6 en sep-
ca el fallecimiento indefectible luego de la separacin del seno materno. tiembre de 2003. En el caso de las embarazadas, en el ao 2003 se ha
34 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE CONTEXTO DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN LA ARGENTINA 35

estimado una prevalencia del 0,37% para el total del pas y del 0,91% tumores malignos de cuello de tero y 1.436 por tumores malignos
para la Ciudad de Buenos Aires (Ministerio de Salud, op. cit.). del tero sin indicarse la localizacin. Es posible pensar que dentro de
Respecto de la edad, si bien para ambos sexos el grupo ms afecta- este ltimo grupo se encuentran muchos casos de tumores malignos
do es el de veinticinco a treinta y cuatro aos, las mujeres se enfer- de cuello de tero que no han sido reportados como tales. La alar-
man a edades ms tempranas, lo cual es indicativo de una alta proba- mante incidencia de cncer de cuello en la Argentina parece indicar
bilidad de haber contrado la enfermedad durante la adolescencia. un serio problema en la cobertura de la toma del Papanicolau.
En cuanto a las vas de transmisin del VIH en la poblacin de Un estudio realizado en mujeres usuarias de servicios del conur-
mayores de doce aos, la va sexual es la principal en ambos sexos. bano bonaerense, mostr que un 39% de las mujeres que tuvo un Pa-
En el caso de las mujeres heterosexuales, el 80% de los casos de infec- panicolau positivo nunca recogi los resultados, y por lo tanto no fue-
cin notificados en el ao 2002 corresponda a esta va de transmi- ron notificadas de su enfermedad o abandonaron el tratamiento
sin, resultado de la tendencia decreciente del nmero de casos entre (Ramos et al., 1996).
usuarias de drogas, unida al incremento de casos de transmisin se- La situacin expuesta podra reflejar la ausencia de una poltica
xual desprotegida. Entre los varones, la tendencia es similar, aunque pblica de prevencin y los escasos recursos y limitaciones del siste-
no tan marcada, la transmisin sexual explic el 63% de los nuevos ma de salud. Adems de estas deficiencias, las intervenciones en esta
casos diagnosticados en 2002 (Ministerio de Salud, 2003). materia muestran un grado de desarrollo dismil en cada provincia,
Respecto de la percepcin del riesgo y del conocimiento acerca de dados los niveles de cobertura y el grado de fragmentacin de los
las medidas de prevencin en la poblacin, estudios locales aportan componentes prestacionales vinculados a la salud sexual y reproduc-
elementos que permiten medir el campo para la accin en esta mate- tiva de la mujer. Se destaca as la necesidad de identificar las deficien-
ria. Los resultados de estos estudios muestran que el uso del preser- cias en la calidad de la atencin, con nfasis en aquellos aspectos refe-
vativo depende del tipo de relacin sexual, y que es usado mayor- ridos a informacin, comunicacin y relacin interpersonal entre el
mente cuando los integrantes de la pareja no se conocen y se percibe equipo de salud con la paciente/usuaria.
un alto riesgo de infeccin (por ejemplo, cuando se tiene sexo con tra- En la ltima dcada hubo un promedio anual de 4.830 muertes fe-
bajadores/as sexuales o drogadictos). Por ende, la estrategia de pre- meninas por cncer de mama. Este tipo de cncer es el que mayor n-
vencin descripta para la mayora de encuentros sexuales se basa en mero de muertes por tumores provoca entre las mujeres, representan-
la eleccin del compaero las percepciones, fantasas y la trayecto- do el 44% del total de muertes femeninas por cncer. El nmero de
ria biogrfica de la persona, y existe una creencia bastante extendida muertes por cncer de mama crece con la edad, siendo los ms afecta-
acerca de que conocer al compaero sexual resulta suficiente (Zam- dos los grupos de 65 a 74 y de ms de 75 aos con tasas de 93,9 y 199
berlin, 2000). por 100.000, respectivamente.

CNCER CERVICOUTERINO Y CNCER DE MAMA VIOLENCIA FAMILIAR

En la Argentina, los datos de la ltima dcada muestran un nme- La violencia familiar, silenciada durante mucho tiempo en el m-
ro creciente de muertes por cncer ginecolgico. Dado que persisten bito familiar, ha ganado visibilidad y ha comenzado a ser percibida
problemas en la clasificacin, puestos en evidencia por el elevado n- como un problema social en la Argentina en las ltimas dcadas. El
mero de casos en los que no se consigna la localizacin, se supone movimiento de mujeres ha contribuido a crear consenso sobre la ne-
que la magnitud del problema es mayor (MSAS, 1992; MSAS, 1999; cesidad de comprender este fenmeno que afecta fundamentalmente
Gogna et al., 1998). Si se consideran las cifras oficiales, la mortalidad a las mujeres. Ha contribuido tambin a disear medidas legislativas
por cncer de cuello de tero ocupa el quinto lugar entre todas las y formular polticas pblicas para su prevencin.
muertes por cncer de mujeres. En 2001, 947 mujeres murieron por Existe escaso desarrollo de investigacin en este campo y el cono-
36 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE

cimiento es insuficiente. Las particularidades de este fenmeno hacen 2. EL SISTEMA DE SALUD EN LA ARGENTINA1
complejo y sensible su abordaje. Las vctimas de la violencia familiar
son fundamentalmente las mujeres en la relacin conyugal y las ni-
as. La violencia fsica, psicolgica y econmica; el abuso sexual; las
violaciones; el incesto y el abandono, son sus manifestaciones ms
frecuentes.
Al respecto, resultan ilustrativos los datos que surgen de algunas
investigaciones en relacin con las posibles dimensiones y las caracte-
rsticas del fenmeno. Un sistema informtico de violencia familiar im-
plementado en dos municipios de la provincia de Mendoza,4 dio cuen-
ta de la alta prevalencia en las reas de departamentos seleccionados
para la intervencin: el 80% de las mujeres haba sido vctima de vio-
lencia fsica o emocional en el pasado, en tanto el 62% la padeca al
momento del registro. En el 70% de los casos se trataba de la pareja ac-
tual (Garrido, 2001). En tanto, en una muestra analizada5 de denuncias
efectuadas a travs de la lnea Telefnica de Violencia Familiar en la
Ciudad de Buenos Aires, en el 93% de los casos el agresor era cnyuge 2.1. LA ORGANIZACIN SECTORIAL
de la vctima (esposos o concubinos y en un 3% de ex cnyuges) y en
el 85% de los casos la denunciante conviva con el agresor (Chitarroni, La cobertura de servicios de salud en la Argentina se encuentra
2002). compartida entre el sector pblico, el sector de obras sociales, y el sec-
tor privado, con fuertes interrelaciones tanto a nivel de la provisin
de servicios, como en trminos de financiamiento y coordinacin en
el aseguramiento social. Se estima que en las reas urbanas del pas el
sector pblico cubre el 43,1% de la poblacin, las obras sociales el
46,7% y los seguros privados el 10% (SIEMPRO, 2003).
En la ltima dcada, la afiliacin a los sistemas de salud ha des-
cendido notablemente como consecuencia, por un lado, del aumento
de la desocupacin, la subocupacin y de la precarizacin laboral y,
por otro lado, por el empobrecimiento de grandes franjas de la clase
media. Esto llev a que una parte de la poblacin perdiera las condi-
ciones requeridas para la afiliacin a las obras sociales y se redujera la
proporcin de poblacin con capacidad de asumir los costos de los
seguros privados. Los datos censales indican que la cobertura de los

4. Realizado en el marco de un Programa Piloto de Prevencin de la Violencia Fa-


miliar, financiado por el BID. 1. Este acpite tom como base el documento de Maceira, D.: Dimensiones hori-
5. Se trata de una muestra de 367 casos seleccionados entre los denunciados en el zontal y vertical en el aseguramiento social en salud de Amrica Latina y el Caribe,
perodo de 1993 a 2001 a travs de la Lnea Telefnica de Violencia Familiar de la Di- Ediciones Especiales N 3, OPS-PHR-HSPH, 2001, que fue actualizado y ampliado a los
reccin de la Mujer del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. fines de este informe.
38 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE EL SISTEMA DE SALUD EN LA ARGENTINA 39

sistemas de obras sociales y privados se redujo del 63,1% en 1991 al que opera como agente financiero redistribuye, de manera autom-
51,9% en 2001. La Encuesta de Condiciones de Vida permite evaluar tica a las obras sociales un importe (actualmente $ 20 por beneficiario
la cada de la cobertura en las reas urbanas del pas en un lapso ms titular y $ 15 por cada familiar a cargo) por cada grupo familiar afilia-
reciente: entre 1997 y 2001 el descenso fue del 62% al 56,5% (SIEM- do que no cubre el costo del PMO. Los fondos remanentes del Fondo
PRO, 2003). Solidario son derivados por la AFIP a la Administracin de Progra-
En la Argentina existen tres tipos de instituciones de seguridad so- mas Especiales (APE), y son utilizados, fundamentalmente, para asis-
cial: 1) las obras sociales nacionales, alrededor de 270 instituciones tir financieramente a las obras sociales en la cobertura de la atencin
originalmente organizadas por rama de actividad productiva, 2) las de patologas de alto costo y baja frecuencia.
obras sociales provinciales, veinticuatro instituciones a las que se en- El PAMI es la institucin de aseguramiento social ms importante
cuentran afiliados los empleados pblicos de cada provincia, y 3) el del pas y constituye una pieza estratgica en la definicin de contra-
PAMI (Programa de Asistencia Mdica Integral), concentrado en la tos y mecanismos de pago con los prestadores privados y el sector
cobertura de los jubilados y pensionados. Segn datos de la Encuesta farmacutico. Opera no slo en el rea de servicios de salud, sino
de Condiciones de Vida, en el ao 2001 el 40,1% de la poblacin de las tambin en el rea social (recreacin, alimentacin, asistencia geritri-
reas urbanas del pas estaba afiliada al sistema de obras sociales y el ca y funeraria). Su financiamiento proviene de varias fuentes: 1) los
6,6% al PAMI (SIEMPRO, 2003). aportes y las contribuciones de los trabajadores en actividad, equiva-
Las obras sociales nacionales tienen un alto grado de concentra- lentes al 5% del salario 3% aporte personal y el 2% patronal, 2) el
cin de afiliados y una importante dispersin de ingresos: treinta de aporte de los pasivos, que vara entre el 6 y el 3% de sus ingresos,
ellas dan cuenta de aproximadamente el 70% del total de afiliados y segn stos superen o no el haber mnimo, y 3) contribuciones del Te-
el 75% de la recaudacin. Hasta 1997, la pertenencia a la obra social se soro Nacional, que constituyen el 20% de los ingresos. En 1999, el gas-
encontraba asociada a la ocupacin del afiliado, lo que impeda la to del PAMI despus del pago de intereses de deudas y contrapres-
competencia entre instituciones. Actualmente, el cambio de afiliacin taciones a hospitales pblicos de autogestin fue de US$ 2.700
entre obras sociales nacionales es posible. millones, de los cuales el 70% se destin a la prestacin de servicios
El financiamiento de las obras sociales nacionales proviene de un de salud. De ese porcentaje, el 76% correspondi a servicios subcon-
impuesto al salario, el trabajador aporta el 3% de su ingreso y el 6%2 tratados, principalmente va capitacin.
constituye el aporte del empleador. Parte de los aportes y contribu- En las veintitrs provincias y en la Ciudad de Buenos Aires existe
ciones3 financian un Fondo Solidario de Redistribucin. Este Fondo una obra social provincial, que brinda cobertura de salud a los em-
tiene por funcin aumentar la equidad en la distribucin de recursos pleados pblicos de cada jurisdiccin. Las obras sociales provinciales
entre entidades. El objetivo es cubrir la diferencia entre la cotizacin son autrquicas en su constitucin, lo cual posibilitara el manejo de
del trabajador y la cpita del Programa Mdico Obligatorio (PMO), sus propios recursos y el dictado de los actos administrativos necesa-
para lo cual la Administracin Federal de Ingresos Pblicos (AFIP) rios para su funcionamiento. Cada provincia dio nacimiento a su pro-
pia obra social provincial a partir de una ley o decreto especfico. En
diciembre de 2002, catorce de las veintitrs obras sociales provinciales
2. Este aporte, establecido por la ley 23.660 de creacin del Seguro Nacional de Sa-
existentes eran dirigidas por un presidente o administrador y un di-
lud del ao 1988, haba sido reducido al 5% en 1995 (decreto 492) y en marzo de 2002 rectorio, mientras que nueve de ellas se encontraban intervenidas por
fue restablecida la alcuota original (artculo 80, ley 25.565 de Presupuesto del ao 2002). el gobierno provincial. Cabe mencionar que aun en los casos de no in-
3. El Fondo se constituye por el 10% de los aportes y contribuciones de los afiliados tervencin, la autarqua de estas instituciones es relativa, lo cual se
cuyos ingresos son inferiores a una suma (actualmente $ 1.000) y del 15% cuando supe-
ran ese monto. El aporte, en el caso de las Obras Sociales del Personal de Direccin (con
atribuye a la imposibilidad de algunos gobiernos provinciales de
ingresos promedio ms elevados), tambin es diferenciado segn la escala de ingreso: cumplir oportunamente con sus aportes patronales, limitando su
15% sobre un monto mnimo y 20% en el caso de ingresos superiores al mnimo. efectividad en el cumplimiento de sus funciones especficas.
40 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE EL SISTEMA DE SALUD EN LA ARGENTINA 41

Juntamente con el PAMI y el sector pblico, estas instituciones FIGURA 2.1.


dan cuenta de ms de la mitad del financiamiento de los servicios de ARGENTINA
salud provincial. Los niveles de cobertura varan entre provincias, ESQUEMA DEL FINANCIAMIENTO DEL SECTOR SALUD
con un mnimo en la provincia de Buenos Aires, cuya obra social fi-
nancia la provisin del 8% de la poblacin, en tanto que en Catamar-
ca o Jujuy este porcentaje supera el 40%. La mayora de las obras so- Tesoro Tesoro
Provincial AFIP
ciales provinciales cubre entre el 11 y el 30% de la poblacin total de Nacional
Impuestos
ANSES Impuestos
Aportes y
su jurisdiccin. Sus fuentes de financiamiento son las contribuciones contribuciones
Retenciones
salariales de los empleados pblicos y los aportes de la provincia en
su rol de empleador. Cada una de ellas tiene un manejo autnomo,
por lo que no existen mecanismos de coordinacin o administracin
conjunta de fondos entre ellas. Como los rganos estatales son tam-
bin los agentes de retencin de los aportes y las contribuciones por APE
Sector Obras
provincia, los flujos de ingresos de las obras sociales estn sujetos a Obras sociales Fondo Sol. de
pblico sociales PAMI
nacionales Redistribucin
los desequilibrios y las disponibilidades financieras de cada gobierno, descentralizado provinciales
que dependen de las programaciones presupuestarias de las respecti-
vas Secretaras de Hacienda. Por ello se ha recurrido a sistemas de
arancelamiento diferenciado, que en diciembre de 2002 se aplicaban Seguros
en trece de las veinticuatro instituciones. privados
Al igual que con las obras sociales nacionales, se observa una ge- Efectores Efectores Prepagas
Efectores privados
neralizacin en el uso de mecanismos de transferencia de riesgo a los pblicos Obras sociales Cpitas y mdulos
proveedores, ya sea en los mecanismos de pago, como en el proceso Presupuesto fijo provinciales
de desintegracin vertical en la prestacin de servicios. A principios por prestacin Presupuesto fijo
de 1995, los pagos capitados ya contribuan con una tercera parte de
los mecanismos contractuales, y en muchas provincias los sistemas de
mdulos se haban generalizado.
En el pas existen alrededor de 150 empresas de seguros de salud guramiento de otras naciones de la regin, en la Argentina existe una
privados (medicina prepaga). Pese al gran nmero de compaas pre- marcada separacin entre las instituciones aseguradoras ya sean las
sentes en el mercado, slo un 10% de ellas cubren el 50% de los afilia- obras sociales, prepagas o fondos especiales, y la esfera prestadora
dos del subsector. de servicios, crecientemente privada. La red de subcontratacin es
En conclusin, la Argentina cuenta con una intrincada red de pro- amplia, as como tambin la variedad de instituciones intermediarias,
visin de servicios de salud, financiada en su mayora por mecanis- los mecanismos de incentivos presentes en los contratos y los siste-
mos de aseguramiento social, que junto con las instituciones pbli- mas de transferencia de riesgo.
cas, dan cobertura a ms del 90% de la poblacin. Si bien las fuentes
de financiamiento son fundamentalmente contribuciones salariales y
aportes del Tesoro Nacional financiados por impuestos, estos fondos 2.2. DESCENTRALIZACIN Y EQUIDAD EN SALUD
no alimentan un sistema de aseguramiento social nico, sino que se
dispersan entre el fondo PAMI, los fondos provinciales y las obras A partir de fines de la dcada de 1980, el pas transita un proceso
sociales nacionales. A diferencia de la mayora de los sistemas de ase- de profundizacin en su estrategia descentralizadora de servicios de
42 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE EL SISTEMA DE SALUD EN LA ARGENTINA 43

salud. En este proceso, las provincias recuperan la soberana sobre las CUADRO 2.1.
decisiones de gasto, como tambin en el diseo de su estrategia para GASTO EN SALUD PER CPITA Y PORCENTAJE DEL GASTO EN SALUD
la prestacin de servicios de salud. Al gobierno nacional slo le cabe SOBRE EL GASTO TOTAL PROVINCIAL1 - ARGENTINA
la intervencin a travs de la regulacin, el desarrollo de actividades 1993 Y 2000 (EN PESOS CONSTANTES DE 1999)
especficas y la transferencia de recursos.
La Nacin define el marco regulatorio a travs del cual operan las 1993 2000 Variacin 1993-2000
instituciones de salud. Esto comprende la habilitacin y certificacin Jurisdiccin Gasto Gasto en salud Gasto Gasto en salud Gasto Gasto en salud
de profesionales e instituciones, as como tambin la definicin de las provincial sobre el provincial sobre el provincial sobre el
en salud gasto total en salud gasto total en salud gasto total
reglas generales sobre las cuales las provincias establecen sus propias
per cpita2 provincial % per cpita provincial % per cpita % provincial %
normativas. La aplicacin de programas desde el nivel central es el
mecanismo por el cual se promueven polticas de Estado y la equidad Buenos Aires 63,2 11,3 76,6 9,9 21,1 -12,4
en el acceso. Aqu el tema de la salud sexual y reproductiva reviste Catamarca 133,9 8,1 137,5 8,3 2,7 2,6
Crdoba 114,1 13,2 64,6 8,0 -43,3 -39,4
especial importancia. Las transferencias de recursos a las provincias,
Corrientes 83,9 11,1 49,9 9,1 -40,5 -18,0
en tanto, permitiran contrarrestar las diferencias en los niveles de de- Chaco 83,6 9,5 108,9 9,5 30,4 -0,9
sarrollo y las capacidades financieras. Chubut 165,7 11,5 157,1 11,8 -5,2 3,1
A diferencia de otros pases federales, la Argentina cuenta con un Entre Ros 97,0 10,6 118,6 10,1 22,3 -5,2
sistema de salud muy descentralizado. Como puede observarse en el Formosa 107,1 7,0 120,4 8,5 12,5 22,2
Jujuy 118,6 9,9 104,6 8,8 -11,8 -10,8
cuadro 2.1, el gasto provincial en salud, ya sea en valores per cpita o
La Pampa 197,6 11,4 199,1 11,0 0,8 -3,7
como porcentaje del gasto en salud del presupuesto ejecutado provin- La Rioja 143,0 6,9 217,6 8,7 52,1 27,1
cial, presenta importantes diferencias entre jurisdicciones. Asimismo, el Mendoza 82,3 9,0 89,2 9,2 8,4 2,7
sistema de asignacin de recursos por parte del gobierno nacional es li- Misiones 82,2 10,2 73,8 8,1 -10,2 -20,0
mitado y cada jurisdiccin cuenta con amplia potestad para definir las Neuqun 204,6 10,2 230,4 11,4 12,6 11,6
lneas presupuestarias que componen sus estructuras de gasto. El siste- Ro Negro 156,4 9,3 109,6 8,8 -29,9 -4,7
Salta 118,3 13,9 114,3 12,4 -3,4 -11,2
ma provincial se alimenta de fondos propios y de recursos coparticipa- San Juan 133,7 10,8 128,3 11,6 -4,0 6,7
bles del gobierno federal, los cuales son incluidos en el presupuesto de San Luis 137,1 11,3 142,3 10,5 3,8 -7,7
la provincia. Esos fondos se destinan a las distintas reas de accin p- Santa Cruz 236,9 9,3 344,0 9,0 45,2 -2,9
blica en funcin de las prioridades establecidas por cada provincia. Santa Fe 65,9 9,0 66,1 7,9 0,4 -12,3
En el ao 1993 se observa una gran dispersin en el gasto per cpi- Santiago del Estero 98,6 9,5 114,0 11,1 15,7 17,1
Tierra del Fuego 400,4 11,8 289,2 8,6 -27,8 -26,9
ta en el rea de salud. As, las erogaciones medias correspondientes a
Tucumn 72,9 10,6 74,8 9,2 2,5 -13,4
la provincia de Tierra del Fuego ($ 400) representan ms de seis veces G.C.B.A. 276,0 27,6 286,4 28,0 3,8 1,5
el gasto correspondiente a la provincia de Buenos Aires ($ 63). Esta Promedio Total 140,5 11,0 142,4 10,0
brecha se incrementa hacia el ao 2000, cuando el gasto per cpita
mximo correspondiente a la provincia de Santa Cruz es siete veces el Notas: 1. Los gastos presupuestarios de los gobiernos provinciales compren-
de la provincia de Corrientes, que presenta la menor erogacin pro- den las erogaciones que realizan estos gobiernos y son financiadas con recur-
sos propios (entre los que se consideran la Coparticipacin Federal de Im-
medio para ese perodo.
puestos), con los provenientes de Nacin (aportes y asignaciones especficas)
y con deuda pblica. 2. El clculo considera la poblacin proyectada para el
ao 1995 por el INDEC.
Fuente: Elaboracin propia sobre la base de informacin de la Direccin
Nacional de Coordinacin Fiscal con las Provincias, en www.mecon.gov.ar
44 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE EL SISTEMA DE SALUD EN LA ARGENTINA 45

Si se considera la evolucin del gasto en salud como proporcin ellas (Ciudad de Buenos Aires, Santa Fe y La Pampa) su participacin
del gasto total provincial en este perodo tambin se verifica una gran se encontraba por encima del 40%. En el extremo opuesto, provincias
dispersin entre las jurisdicciones. Entre las provincias con variacio- como Formosa, Neuqun y Santiago del Estero tenan una cobertura
nes negativas se encuentran las de Buenos Aires, Crdoba y Santa Fe. de obras sociales nacionales inferior al 25%. En el caso del PAMI, la
En ellas, el proceso de municipalizacin del gasto fue ms profundo cobertura en las jurisdicciones oscila entre el 5 y el 10%. La Ciudad de
que en otras jurisdicciones, restndole protagonismo al ministerio Buenos Aires se ubica por encima de esta banda con el 14%, mientras
provincial. En otras provincias, como Corrientes, Misiones, Salta y que las provincias de Tierra de Fuego y Formosa se ubican por debajo
Tucumn, la cada es significativa y en todos los casos superior al con un 2 y 3% respectivamente. La cobertura de las obras sociales pro-
12%. Se trata de jurisdicciones con menores ingresos relativos, lo que vinciales tambin muestra una amplia dispersin. Generalmente, las
redunda en aumentos en la brecha de equidad en el acceso financiero jurisdicciones ms pobres, concentradas en el norte del pas, cuentan
a los servicios de salud. con una cobertura de las obras sociales provinciales mucho ms am-
La media nacional en el perodo se ubica en alrededor de 140 pe- plia que las de la regin patagnica y pampeana. Esto se relaciona con
sos constantes de 1999, sin embargo, la dispersin es extremadamen- la baja capacidad productiva de esas provincias, que limita las posibi-
te amplia. En el caso de Santa Cruz, por ejemplo, su asignacin se lidades de generar empleo fuera del sector pblico. En provincias co-
mantiene siempre por encima del promedio nacional, con una mni- mo Catamarca, Salta y La Rioja, la poblacin con cobertura de obras
ma en 240 pesos constantes, incrementndose en el ao 2000, cuando sociales provinciales se encuentra por encima del 25%, mientras que
casi alcanza los $ 350. Otras jurisdicciones, como Corrientes y Crdo- en Mendoza, Chubut, Santa Fe y Crdoba estn por debajo del 20%.
ba muestran un proceso inverso, con una cada sustantiva en la asig- El cuadro 2.2 muestra la evolucin de la poblacin cubierta por al-
nacin de recursos en trminos de moneda constante. Sin embargo, si gn sistema de aseguramiento formal (obras sociales nacionales,
se asume un criterio alternativo de comparacin como modo de esta- obras sociales provinciales y PAMI o seguros privados) por jurisdic-
blecer el nivel de prioridad de las polticas sanitarias en la estrategia cin entre 1991 y 2001.
de cada gobierno provincial y se considera este gasto como porcentaje A partir de esta poblacin con cobertura formal de la seguridad
del gasto total de cada una de las provincias, se observa una cierta social y de los servicios privados voluntarios, se establece la cobertu-
convergencia en todas las jurisdicciones de un gasto de entre el 8 y el ra del sector pblico. En diez de las veinticuatro jurisdicciones del
9,5%. pas la cobertura del sector pblico es superior al 50%, en tanto que
La evolucin del gasto provincial permite observar cmo su com- jurisdicciones como la Ciudad de Buenos Aires, Santa Cruz, Tierra
portamiento ha fluctuado a lo largo de esta ltima dcada en forma del Fuego y Chubut muestran una cobertura del sector pblico infe-
diferenciada entre provincias. Esto se encuentra asociado con el modo rior al 40%.
en que cada una de las jurisdicciones establece su estrategia en salud La dispersin tanto en cobertura como en financiamiento de las
pblica a partir de la transferencia a los hospitales y centros de salud distintas jurisdicciones caracteriza al sistema descentralizado y frag-
por parte de la Nacin a fines de la dcada pasada. A partir de enton- mentado de salud en la Argentina. Es por eso que este trabajo se pro-
ces, cada una de las provincias ha establecido sus propios mecanis- puso identificar dos provincias, con distintas caractersticas, no sola-
mos de reforma atendiendo a iniciativas individuales, en funcin de mente en trminos de necesidades bsicas insatisfechas y acceso a los
las necesidades de su poblacin y de sus estructuras de oferta, as co- servicios de salud, sino tambin de la estructura de la oferta de los
mo tambin del peso relativo de los distintos actores en el financia- servicios, a fin de establecer comportamientos alternativos en un pas
miento y la provisin de sus servicios de salud. federal. Los casos seleccionados Chaco y Mendoza establecen com-
Los datos de la Superintendencia de Servicios de Salud permiten portamientos dispares en cuanto a la evolucin del gasto y tambin
estimar que, en 2001, en diez jurisdicciones del pas, las obras sociales en la participacin de distintos mecanismos de aseguramiento social
nacionales cubran al menos un tercio de la poblacin, y en tres de en el financiamiento y la prestacin de servicios de salud.
46 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE EL SISTEMA DE SALUD EN LA ARGENTINA 47

CUADRO 2.2. Dentro de este marco general del sistema descentralizado argenti-
PORCENTAJE DE POBLACIN CON COBERTURA DE OBRA SOCIAL, no cabe preguntarse cul es el papel que desempea el sector pblico
PLAN MDICO O MUTUAL, POR PROVINCIA1 - ARGENTINA nacional. Como se estableci al principio de esta seccin, el gasto p-
1991 Y 2001 blico del gobierno nacional se focaliza en tres aspectos, entre ellos el
financiero. Dado que las diferencias provinciales pueden estar asocia-
Divisin poltico territorial Poblacin Poblacin Diferencia das a capacidades/limitaciones para generar ingresos, como a sus es-
con con 1991-2001 trategias de salud, la funcin financiera del nivel central tiene como
cobertura cobertura principal objetivo hacer ms equitativo el desarrollo del sistema de
1991 2001 atencin.
Capital Federal 80,3 73,8 -6,5 El grfico 2.1 muestra la evolucin de gasto pblico en salud. Los
Santa Cruz 77,0 70,8 -6,2 datos indican que el gobierno nacional contribuye en aproximada-
Tierra del Fuego 69,2 69,9 0,7 mente el 40% del gasto, en tanto que las provincias aportan el 60%
Chubut 67,4 60,5 -6,9 restante durante el perodo analizado.
La Rioja 66,0 59,2 -6,8 Estos valores se destacan desde dos perspectivas. En primer lugar,
Santa Fe 71,0 58,0 -12,9 resulta importante, a la luz de los mecanismos federales de interven-
Catamarca 63,2 55,0 -8,3
La Pampa 64,8 54,5 -10,3
Crdoba 62,2 54,2 -8,0 GRFICO 2.1.
Tucumn 64,7 51,8 -12,9 EVOLUCIN DEL GASTO PBLICO EN SALUD
Entre Ros 61,5 51,3 -10,1
Neuqun 59,7 51,3 -8,5
Buenos Aires 63,3 51,2 -12,1 4.500
Ro Negro 61,2 50,1 -11,1
4.000
Mendoza 57,8 49,4 -8,4
San Luis 62,4 48,4 -14,0 3.500
San Juan 59,1 47,0 -12,1
3.000

millones de $
Jujuy 56,0 45,8 -10,1
Misiones 50,2 42,2 -8,0 2.500
Salta 51,3 39,6 -11,7
2.000
Corrientes 51,6 37,9 -13,7
Santiago Del Estero 44,6 36,3 -8,3 1.500
Chaco 47,8 34,5 -13,4
1.000
Formosa 42,7 34,2 -8,6
Total del pas 63,1 51,9 -11,2 500

0
Nota: 1. Los casos en los que se ignora si poseen o no cobertura en salud fue- 1993 1995 1997 1998 2000
1994 1996 1999
ron distribuidos proporcionalmente. aos
Fuente: Censos de Poblacin 1991 y 2001.
Gasto provincial en salud para el consolidado Gasto nacional en salud de provincias
48 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE EL SISTEMA DE SALUD EN LA ARGENTINA 49

cin, poder conocer cul es la estructura del gasto del sector pblico

en salud %
provincial
Gasto

3,95
0,09
0,37
0,25
0,46
0,11
0,22
0,17
0,35
0,04
0,10
0,25
0,32
0,10
nacional en salud, dado que el manejo y gerenciamiento de los recur-
sos en infraestructura en salud se encuentran a cargo de las provin-
cias. Por otra parte, corresponde analizar la desagregacin del gasto
en salud aportado por la Nacin y en qu medida se asocia con meca-

Transferencias
nismos pro equidad.

42,96
0,98
3,99
2,72
4,97
1,17
2,35
1,89
3,85
0,40
1,05
2,68
3,49
1,04
El cuadro 2.3 muestra para los aos 1999 y 2000 las transferencias

TRANSFERENCIAS DE LA NACIN A PROVINCIAS, DESTINADAS AL SECTOR SALUD


tanto corrientes como de capital realizadas por el gobierno nacional a

Y PROPORCIN DEL GASTO TOTAL PROVINCIAL EN SALUD, POR PROVINCIA

2000
cada una de las jurisdicciones y el peso relativo que tienen estas

Transferencias
transferencias en el porcentaje del gasto provincial en salud para cada

de capital

3,02
0,00
1,16
0,43
1,15
0,39
0,62
0,29
1,58
0,05
0,31
0,53
1,04
0,00
uno de los dos perodos seleccionados.
Como puede observarse, no se identifica un mismo patrn de
comportamiento entre ambos perodos. Las transferencias de la Na-

EN MILLONES DE PESOS CONSTANTES DE 1999


cin a las distintas jurisdicciones en el ao 2000 se localizan en eroga-

Transferencias
corrientes
ciones para gastos corrientes ms que en transferencias de capital. En

39,94
0,97
2,82
2,29
3,81
0,78
1,72
1,60
2,27
0,34
0,74
2,15
2,44
1,03
todos los casos el peso relativo de estas transferencias sobre el total
del gasto provincial en salud es poco significativo. A excepcin del
gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y de la provincia de Buenos

CUADRO 2.3.

ARGENTINA
1999 Y 2000

en salud %
provincial
Aires en el ao 2000, las transferencias no superan el 1% del gasto

Gasto

0,72
0,02
0,30
0,12
0,27
0,06
0,18
0,22
0,23
0,02
0,05
0,25
0,21
0,06
provincial en salud.
El anlisis de la estructura de transferencias entre distintas juris-
dicciones tampoco permite identificar un criterio de equidad en el

Transferencias
manejo de recursos nacionales. Las provincias con mayor proporcin

8,55
0,26
3,50
1,45
3,15
0,65
2,12
2,61
2,69
0,18
0,61
2,95
2,43
0,75
de poblacin pobre o menor producto bruto geogrfico, no son nece-
sariamente las beneficiarias del mayor porcentaje de recursos por par-
te del gobierno central.

1999
Transferencias
El total de las erogaciones del gobierno nacional en salud se redujo

de capital

8,27
0,00
2,20
0,55
1,64
0,51
1,76
1,71
1,86
0,00
0,00
1,58
0,95
0,00
en el 16% entre los aos 1996 y 2000. De ese total, la lnea de gasto di-
recto en promocin, prevencin y tratamiento del SIDA fue la que re-
cibi el mayor aumento (327%), en tanto que el menor aumento se
atribuye a iniciativas especficas de salud materno infantil (4,6%). Se

Transferencias
corrientes
observa que la participacin de las iniciativas especficas en el gasto

0,28
0,26
1,30
0,91
1,51
0,15
0,36
0,91
0,83
0,18
0,61
1,37
1,48
0,75
total del gobierno nacional en salud es muy baja, alcanzando apenas
el 2,9% en 1996 y el 4% en el ao 2000. En estas iniciativas focalizadas,
las lneas de salud materno infantil y SIDA contribuyen con el 63%
del gasto nacional total en salud en 1996 e incrementan su participa-

Buenos Aires
Jurisdiccin

cin, llegando en el ao 2000 al 88%. La lnea asociada con el PAMI

Catamarca

Corrientes

Entre Ros

La Pampa

Misiones
Mendoza

Neuqun
Formosa
Crdoba

La Rioja
Chubut
representa aproximadamente el 70% de las erogaciones para todos los

Chaco

Jujuy
perodos analizados (www.mecon.gov.ar, 2002).
50 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE EL SISTEMA DE SALUD EN LA ARGENTINA 51

Si se considera el gasto del PAMI como indicador de gasto focali-

Fuente: Secretara de Hacienda, Direccin de Presupuesto y Direccin Nacional de Coordinacin Fiscal con las Provincias,
en salud %
provincial
Gasto

0,17
0,18
0,31
0,09
0,06
0,03
0,29

0,02
0,31
3,66
zado en un grupo poblacional especfico, y se le suman las iniciativas
especficas, aproximadamente entre el 75 y el 80% del gasto del go-
bierno nacional se encuentra orientado a sectores desprotegidos. Si se
retira de estos valores la atencin de la ancianidad (que incluye no s-

Transferencias
lo salud sino tambin recreacin, servicios funerarios, etctera), el ni-

1,87
2,01
3,35
1,01
0,68
0,34
3,10

0,21
3,38
39,88
vel de gasto focalizado, especialmente en salud sexual y reproducti-
TRANSFERENCIAS DE LA NACIN A PROVINCIAS, DESTINADAS AL SECTOR SALUD

va, se reduce drsticamente y alcanza un magro 4% del gasto total.


Y PROPORCIN DEL GASTO TOTAL PROVINCIAL EN SALUD, POR PROVINCIA

2000

En tanto, las transferencias de recursos de origen nacional a las


Transferencias

provincias destinados a salud por programa en el ao 2001 muestran


de capital

0,08
0,85
0,00
0,00
0,00
0,00
0,03

0,00
0,17
0,00
una fuerte focalizacin en el financiamiento de la atencin de la ma-
dre y el nio, una menor proporcin de las transferencias tienen co-
mo destino la prevencin y el control de enfermedades y riesgos es-
EN MILLONES DE PESOS CONSTANTES DE 1999

pecficos. Del total de fondos transferidos, la provincia del Chaco


Transferencias
corrientes

recibi el 1,4% y Mendoza el 1,2%. El 92% de los recursos de la prime-

1,79
1,16
3,34
1,01
0,68
0,34
3,07

0,21
3,20
39,82
ra estaban destinados al financiamiento de la actividad materno in-
fantil, el 75% tuvo igual destino en Mendoza. Cabe destacar que las
CUADRO 2.3. (cont.)

actividades de los programas de salud sexual y reproductiva se finan-


ARGENTINA
1999 Y 2000

en salud %
provincial

cian fundamentalmente a travs de esta lnea de actividades. En nin-


Gasto

0,07
0,08
0,20
0,02
0,00
0,04
0,22

0,00
0,20
7,41 guna de las dos provincias el gobierno nacional destina fondos a
otros programas alternativos, tales como la lucha contra el SIDA, la
asistencia financiera a grupos sin seguro de salud o la deteccin y el
Transferencias

tratamiento de enfermedades crnicas.


0,81
0,99
2,33
0,19
0,00
0,05
2,60

0,02
2,32
87,59

La descentralizacin ha representado una oportunidad para la


promocin de la salud sexual y reproductiva en la medida que ha fa-
vorecido el debate local sobre la prioridad de la temtica en la defini-
1999
Transferencias

cin de polticas, a partir del cual se generaron iniciativas que prece-


de capital

0,99
0,00

0,00
0,00
0,00
0,00
0,68

0,00
0,63
0,00

dieron a las asumidas a nivel central.


Sin embargo, dadas las limitaciones financieras que este proceso
pone en evidencia, las provincias no siempre pueden incorporar de
manera eficiente los consensos sociales sobre la necesidad de una in-
Transferencias
corrientes

tervencin sistemtica en esta materia. En este sentido, el nivel cen-


0,00
2,33
0,19
0,00
0,05
1,93
0,81
0,02
1,69
87,59

en www.mecon.gov.ar.

tral, que cumple un rol fundamental en el campo normativo, financie-


ro y en la promocin de los ejes centrales de la poltica sectorial,
puede desempear un papel relevante.
Santiago del Estero
Tierra del Fuego
Jurisdiccin

Santa Cruz
Ro Negro

San Juan

Tucumn
San Luis

Santa Fe

G.C.B.A.
Salta
3. LA EXPERIENCIA ARGENTINA EN
LA REFORMA DEL SECTOR SALUD
Y SALUD REPRODUCTIVA

3.1. ORIENTACIONES Y MEDIDAS DE REFORMA SECTORIAL

Las reformas del sector salud argentino de la dcada de 1990 se


inscribieron en la profunda crisis fiscal y en los costos sectoriales cre-
cientes que se observaron durante los ochenta. Dentro del marco ge-
neral de reforma del Estado emprendida a partir de los noventa, el
Poder Ejecutivo nacional estableci cuatro polticas sustantivas de sa-
lud (decreto 1.269/92): lograr la plena vigencia del derecho a la salud
para toda la poblacin, mediante la implementacin de un sistema
basado en criterios de equidad, solidaridad, eficacia, eficiencia y cali-
dad; mejorar la accesibilidad, eficiencia y calidad de la atencin mdi-
ca, mediante la extensin de la cobertura a toda la poblacin; dismi-
nuir los riesgos evitables de enfermar y morir, mediante acciones de
promocin y proteccin de la salud, y redefinir el rol del Estado na-
cional, fortaleciendo el proceso de federalizacin y descentralizacin.
Desde el Estado, las medidas de reforma diseadas se han orien-
tado a completar la descentralizacin de la atencin pblica, iniciada
tres dcadas atrs,1 a la adecuacin del hospital pblico como presta-

1. La ley 21.883 de 1978 haba transferido hospitales pblicos a las provincias de


Buenos Aires, Catamarca, Crdoba, Entre Ros, Santa Fe, Santiago del Estero y Tucu-
mn, y a la Ciudad de Buenos Aires.
54 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE LA EXPERIENCIA ARGENTINA EN LA REFORMA DEL SECTOR SALUD 55

dor dentro del sistema de salud (hospital de autogestin), a la desre- atencin a los requerimientos de eficiencia y equidad (Cetrngolo y
gulacin de las condiciones de afiliacin a la seguridad social, a au- Devoto, 1999).
mentar los niveles de equidad en el acceso a travs del avance hacia En el marco de la descentralizacin de los servicios pblicos, los
un sistema de aseguramiento social con transferencia de recursos en- sistemas provinciales de salud se alimentan con fondos propios y con
tre trabajadores formales con mayores ingresos hacia los de menores recursos coparticipables del gobierno federal, los que son incluidos en
ingresos (cambios en la implementacin del Fondo Solidario de Re- los presupuestos de cada provincia. La disparidad que se observa en
distribucin) y al diseo e implementacin de programas focaliza- la asignacin de los recursos federales atenta contra la equidad de la
dos. Los avances regulatorios se concentraron en la unificacin de cobertura pblica entre las jurisdicciones provinciales. Como ha sido
aportes y contribuciones, la definicin de una base de prestaciones analizado, las provincias con mayores porcentajes de poblacin con
para el establecimiento de un mecanismo de contencin de costos y necesidades bsicas insatisfechas (NBI) o menor producto geogrfico
de asignacin ms equitativa de recursos (Programa Mdico Obliga- no reciben necesariamente mayor proporcin de recursos del gobier-
torio), y la creacin de un Programa Nacional de Garanta de Cali- no central (Maceira, 2002).
dad de la atencin mdica y de la Superintendencia de Servicios de La descentralizacin de los servicios pblicos se combin con la
Salud. autogestin hospitalaria, pensada como estrategia de descentraliza-
Los anlisis de las medidas aplicadas durante la dcada de 1990, cin a nivel microeconmico y orientada a lograr la autonoma finan-
sin embargo, vinculan a esta fase de reformas del sector salud argen- ciera de los hospitales. En 1993 se crea la figura del hospital pblico
tino, ms que a los objetivos planteados por las polticas, a la conten- de autogestin, con el propsito de generar recursos propios adiciona-
cin de costos, la bsqueda de eficiencia y de racionalidad del siste- les a las asignaciones presupuestarias histricas y evitar la continui-
ma, de acuerdo con una meta principalmente macroeconmica que dad de los subsidios cruzados a la seguridad social (decreto 578/93).
buscaba reducir los costos de produccin. El crecimiento de la oferta Se habilita a los hospitales pblicos que adhieran al rgimen a imple-
de servicios curativos durante la dcada de 1970, en un sistema basa- mentar mecanismos directos de cobro a la seguridad social por la
do en la incorporacin de tecnologa y de especializacin de la aten- atencin de sus afiliados, celebrar contratos de prestacin de servicios,
cin, desemboc en la crisis financiera de los aos ochenta, que afect adquirir insumos y manejar recursos de manera independiente.
la sustentabilidad financiera de la seguridad social y condujo a una A requerimiento de las autoridades de cada jurisdiccin los hospi-
saturacin de la oferta de la estructura prestadora del sector privado tales pueden ser incorporados a este rgimen. Como condicin se es-
en expansin. Las medidas de reforma sectorial intentaron funda- tablece que los hospitales deben brindar atencin igualitaria e indife-
mentalmente atender estas dificultades financieras, centrndose en la renciada a toda la poblacin, dando la atencin requerida por las
promocin de la competencia entre aseguradores y prestadores de personas que carezcan de cobertura y de recursos econmicos. Ade-
servicios de salud, con algunos avances en la regulacin del sistema ms, deben cumplir con el Programa Nacional de Calidad, recibir
(OPS/OMS, 1998). fondos de la jurisdiccin correspondiente sobre la base de su produc-
cin, eficiencia y tipo de poblacin atendida y complementar sus in-
3.1.1. REFORMAS EN EL ROL DEL ESTADO gresos con importes aplicados a las personas que puedan pagar los
servicios recibidos, as como con fondos provenientes de contratos
A principios de la dcada de 1990 se completa la descentralizacin con prepagas, mutuales y obras sociales. Asimismo, este decreto esta-
de los servicios pblicos con la transferencia a las provincias y a la blece un Registro Nacional de Hospitales de Autogestin y como
Ciudad de Buenos Aires de veinte hospitales y algunas instituciones obligatorio el pago de servicios prestados por hospitales pblicos a
especializadas, hasta entonces dependientes del nivel nacional (ley las obras sociales, mutuales y prepagas.
24.061). Existe consenso en afirmar que en el proceso de descentrali- No se han identificado estudios recientes que permitan evaluar los
zacin predomin la prosecucin de objetivos financieros, con poca avances alcanzados. Si bien todas las jurisdicciones con la sola ex-
56 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE LA EXPERIENCIA ARGENTINA EN LA REFORMA DEL SECTOR SALUD 57

cepcin de la provincia del Neuqun inscribieron un nmero signifi- tado nacional como los estados provinciales o municipales. Estos pro-
cativo de hospitales en el registro,2 se estima que no avanzaron en un gramas tuvieron en comn esquemas organizativos relativamente
proceso de descentralizacin real de la gestin. La inscripcin sirvi complejos, en algunos casos dotados de mayor autonoma que los
fundamentalmente a los efectos de quedar habilitados para facturar a programas regulares, lo que llev en la prctica a que se sumaran a
las obras sociales y recibir los fondos debitados por la Superintenden- las unidades administrativas que ya venan trabajando, y coexistie-
cia de Servicios de Salud directamente de los recursos de las obras so- ron, sin demasiada articulacin, con otras iniciativas de diferentes
ciales. reas del gobierno nacional. Otro de los rasgos destacables de este
Hacia 1997 se estimaba que la mayor parte de una limitada capta- modelo de gestin fue la promocin de la participacin de la sociedad
cin de fondos adicionales de los hospitales de autogestin se restrin- civil.
ga al recupero por servicios prestados a obras sociales y no alcanza- En esta generacin de programas nacionales se inscriben algunos
ba a capas de poblacin de mayores recursos.3 Por otra parte, no se que incluyeron la atencin de algunas de las dimensiones de la salud
registraba ninguna ampliacin del tiempo de atencin al pblico, ni reproductiva. En la rbita del Ministerio de Salud, con destacada ac-
se haba relacionado el pago sobre salarios a mejoras en la productivi- tuacin, el Programa Materno Infantil y Nutricin (PROMIN) inicia-
dad de los agentes (Cetrngolo y Devoto, 1999). do en 1994, y el Programa Nacional contra los Retrovirus del Huma-
El programa de Garanta de la Calidad de la Atencin Mdica, por no VIH/SIDA y ETS - Proyecto de Control del SIDA y Enfermedades
su parte, se inscribe en el objetivo de fortalecer el papel regulador del de Transmisin Sexual - LUSIDA, creado en 1997. Ms recientemente,
Estado para alcanzar el mejor nivel de calidad posible al menor costo el Programa de Apoyo Nacional a Acciones Humanitarias para las
econmico y social, as como en el de actualizar las normas vigentes Poblaciones Indgenas (ANAHI), implementado desde 2000. Otra ex-
en esta materia. periencia en el Ministerio de Salud, de carcter piloto, que se ejecut
Con el objetivo de ampliar la cobertura y mejorar la accesibilidad, con fondos no reembolsables del Banco Interamericano de Desarrollo,
y acorde con las estrategias que fueron ganando consenso en el cam- fue el Programa Regional contra la Violencia Intrafamiliar. En otras
po de las polticas sociales, desde el Estado se propuso atender de reas del gobierno nacional se destacan las acciones del Programa de
manera prioritaria la problemtica de los sectores ms postergados de Atencin a Grupos Vulnerables del Ministerio de Desarrollo Social,
la sociedad y de ciertos grupos de poblacin de particular riesgo. La que cuenta con un Componente de Atencin a Poblaciones Indgenas
estrategia de focalizacin parece haberse desarrollado en el marco de (CAPI), y del Consejo Nacional de la Mujer.
la perspectiva que intentaba incluir criterios de equidad en la agenda Hacia fines de la dcada de 1990 la focalizacin, como eje orienta-
de las reformas sectoriales en Amrica latina, mediante la determina- dor de la poltica en el campo social, es revisada y los programas se
cin de prioridades en salud pblica y la focalizacin de beneficios y replantean, definiendo objetivos que tienden a incorporar al conjunto
servicios para los sectores ms necesitados (Almeida, 2002). de la poblacin, a la vez que compensar las iniquidades geogrficas y
El diseo e implementacin de programas focalizados en la mayor sociales.
parte de los casos combin financiamiento internacional con fondos
nacionales y fue pensado como alternativa para fortalecer tanto el Es- 3.1.2. LAS REFORMAS EN LA SEGURIDAD SOCIAL

Las reformas en el subsector de la seguridad social fueron lidera-


2. Segn informacin de la Direccin Nacional de Normatizacin de Servicios del das inicialmente por el Ministerio de Economa. El decreto de desre-
Ministerio de Salud, hasta el mes de diciembre de 2002 se haban inscripto en el Regis- gulacin econmica de 1991 crea el Sistema nico de Seguridad So-
tro 1.375 hospitales.
cial (SUSS) y establece la Contribucin nica de la Seguridad Social
3. Segn estimaciones del gasto pblico social, los pagos de las obras sociales slo
representaban el 3% del financiamiento de los establecimientos pblicos, porcentaje (CUSS) (decreto 2.284/91), centralizando la recaudacin de aportes.
apenas superior al financiamiento de las familias (2,7%). En 1993 comienza el proceso de desregulacin de la afiliacin a la se-
58 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE LA EXPERIENCIA ARGENTINA EN LA REFORMA DEL SECTOR SALUD 59

guridad social, fundamentado en la bsqueda de competencia en la servicios de atencin de la salud. En el marco de este proceso de des-
captacin de beneficiarios entre las obras sociales nacionales (com- regulacin de las obras sociales y de control de la medicina prepaga
prendidas en la ley 23.660 de 1989), con el propsito de estimular una se permite que stas funcionen como obras sociales, lo cual supone
mayor eficiencia en la gestin de la cobertura y producir una concen- la aceptacin del mismo tipo de control y la adhesin a sus normas
tracin de beneficiarios en grandes instituciones capaces de generar (decreto 446/00).6 Un escaso nmero de entidades se incorpor al sis-
un adecuado reparto de riesgos (decreto 9/93).4 El referido decreto tema.
9/93 establece que para el cumplimiento de este objetivo las obras so- Otro de los lmites planteados obedeci a la necesidad de eliminar
ciales podrn fusionarse, federarse o utilizar otros mecanismos de la doble cobertura y oblig a concentrar los aportes del grupo familiar
unificacin total o parcial. Esta medida ha estado apoyada por la po- en una sola entidad, tanto de los beneficiarios titulares individuales,
sibilidad de acceder a recursos tcnicos y financieros para implemen- como en el caso de los cnyuges cuando ambos sean titulares.7
tar los cambios requeridos.5 Si bien la norma establece que la eleccin debe darse dentro de los
Por primera vez se abre la posibilidad de que los beneficiarios de lmites del sistema de obras sociales, los acuerdos de gerenciamiento
una obra social se afilien a otra para recibir cuidados de salud, elimi- de cpitas establecidos por algunas obras sociales con empresas de
nando la obligatoriedad de aportar y recibir atencin en la organiza- medicina prepaga dan lugar a que el aporte al sistema de seguridad
cin de salud correspondiente a la rama de actividad laboral en la social sea derivado a la contratacin de seguros privados. Se evala
que se desempean. Los lmites de la libre eleccin refieren tanto a re- que la migracin hacia sistemas privados de cobertura por esta va no
quisitos administrativos que deben cumplimentarse, como al univer- ha tenido un impacto significativo en trminos de poblacin cubierta,
so donde esta eleccin puede ejercerse. La libre eleccin de obra social sin embargo resulta relevante desde la perspectiva de la organizacin
recin se concret en 1997 (Secretara de Salud Pblica de la Munici- sectorial.8 Al respecto, es destacable que una de las banderas del sec-
palidad de Rosario, 2000). tor de la medicina prepaga en los inicios del proceso de desregula-
En una primera instancia, la eleccin qued restringida a las insti- cin de participar como alternativa de cobertura, en igualdad de con-
tuciones comprendidas en la ley de obras sociales (ley 23.660/89).
Normas posteriores abrieron la posibilidad de incorporar dentro del
espectro de las opciones a otras entidades cuyo objetivo fuese brindar 6. La aplicacin de esta norma queda suspendida por el decreto 377/2001, como
medida cautelar ante las acciones judiciales encaradas por diversas obras sociales en ra-
zn de que la medida, junto con otras incorporadas en los decretos que dieron lugar al
ejercicio ms amplio del derecho a optar entre distintos agentes del seguro, produje-
4. Tambin se introdujeron modificaciones en el Fondo Solidario de Redistribucin, ron un desequilibrio financiero en la disponibilidad de recursos, atentando contra el
cuyo funcionamiento haba sido estipulado en 1989 por la ley 23.661 de incorporacin principio de solidaridad que debe regir en el mismo (sistema de obras sociales) alteran-
de las obras sociales nacionales a un Sistema Nacional de Seguro de Salud, con el pro- do su funcionamiento administrativo y su rgimen de control y supervisin (conside-
psito principal de asistir financieramente a las entidades que recibieran ingresos pro- randos del decreto 377/01).
medio por beneficiarios menores a un monto determinado. El decreto 576/93 establece 7. Los decretos 1.141, 1.142 y 1.560 de 1996, y 84 y 206 de 1997, as como las resolu-
un mecanismo de distribucin automtica entre las obras sociales. ciones 633 y 656 de 1996 del MSyAS establecen que, en el caso de los cnyuges que
5. El Programa de Reconversin Tcnica y Financiera de las Obras Sociales (PROS), aportan a distintas obras sociales (comprendidas en la ley 23.660), se unifiquen los
financiado por el BIRF, que se encuentra en su etapa final de monitoreo, ha dado apo- aportes en una sola obra social evitando as la doble cobertura.
yo tcnico y financiero a treinta y una obras sociales que calificaron para la reconver- 8. Hasta el ao 1999, trece obras sociales, de diverso tamao poblacional (Banca-
sin en aspectos institucionales, financieros y asistenciales. En conjunto, estas institu- rios, Telefnicos, OSSINRA, OSPADEP, ASE, WITCEL, OSSEG, OSPOCE, OSDO,
ciones cubren alrededor del 50% de los beneficiarios del sistema. El monto mximo por OSEIV, OSDIC y UPCN) haban establecido convenios con doce empresas de medicina
entidad es el equivalente a tres meses de recaudacin sobre el promedio del ltimo prepaga (SPM, Swiss Medical, Medicus, OMINT, Docthos, AMSA, DIAGNOS, CEPRI-
ao. El prstamo tiene un plazo de devolucin de hasta quince aos, con un perodo de MED-MEDIPLAN, Qualitas, CEMIC, MEDICIEN, SANITAS-NUBIAL). En la mayor
gracia de tres. El PROS ha ejecutado en estos prstamos un total de US$ 262,9 millones. parte de los casos, cada una de estas empresas tiene convenios con diferentes obras so-
En el marco del PROS, se aprob un prstamo de US$ 8,2 millones para apoyo tcnico, ciales y los afiliados a las distintas obras sociales tienen ms de una opcin dentro del
econmico, financiero y legal para el INSSJP-PAMI (Informacin estadstica del PROS). universo de estas empresas.
60 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE LA EXPERIENCIA ARGENTINA EN LA REFORMA DEL SECTOR SALUD 61

diciones con las obras sociales dentro del esquema de seguridad so- En este marco, se crea en 1996 la Superintendencia de Servicios de
cial, haya sido abandonada. La hiptesis es que la normativa vigente Salud en el mbito del Ministerio de Salud, a travs de la fusin de
les permite captar la porcin de mercado que se corresponde con su tres organismos.9 La Superintendencia, con autarqua administrativa
poblacin objetivo, manteniendo sus normas y lgica de funciona- y financiera, es el organismo responsable de la supervisin, el moni-
miento. toreo y control de la integracin de los agentes del Sistema Nacional
Hacia mediados de la dcada de 1990 se observan esfuerzos por de Seguro de Salud. Adems verifica el cumplimento del PMO, de las
reglamentar y otorgar coherencia al sistema de salud de la seguridad reglamentaciones del Programa Nacional de Garanta de Calidad de
social, y avanzar sobre la regulacin de un sector privado histrica- la Atencin Mdica, la normativa referente al hospital pblico de au-
mente desregulado. En 1995 se define un paquete bsico de prestacio- togestin y la libre eleccin de obra social.
nes, adecuado al perfil epidemiolgico de la poblacin y a las presta-
ciones existentes, en la forma de un Programa Mdico Obligatorio 3.1.3. RASGOS DESTACADOS DE LA REFORMA
(PMO). El PMO garantiza una uniformidad mnima en la cobertura
de las obras sociales nacionales y frena la continuidad de la reduccin A manera de sntesis puede destacarse que, desde el punto de vis-
de los aportes patronales que se haba iniciado en 1994 (decreto ta de la organizacin del sistema de atencin, los cambios ms impor-
492/95). En 1997 se extiende la obligatoriedad del PMO a las empre- tantes en la ltima dcada se han dado en el sistema de obras socia-
sas privadas de seguro mdico (ley 24.754). les, ya que pueden identificarse modificaciones en su organizacin,
A partir de la libre eleccin, las obras sociales receptoras de nue- financiamiento y en aspectos de la provisin de servicios. Entre estos
vos afiliados no pueden establecer carencias, preexistencias, ni condi- cambios, los que han tenido mayor impacto son los referidos a la li-
cionamientos para la admisin. Las normas establecen que slo ten- bertad de contratacin entre las entidades financiadoras y los provee-
drn obligacin de brindar la cobertura establecida en el Programa dores de servicios.
Mdico Obligatorio (PMO), aun cuando la de sus afiliados originales Asimismo, es posible afirmar que se ha operado un cambio desde
fuese mayor, lo cual da lugar al pago de suplementos para equiparar una dbil regulacin estatal hacia una regulacin por los mecanismos
coberturas. de mercado. El ncleo ms importante de regulacin est dado en el
Las limitaciones a la plena vigencia de la aplicacin del PMO se re- nivel de intermediacin y se expresa en las orientaciones que regulan
lacionan con la disponibilidad de recursos tanto financieros como fsi- los contratos entre pagadores, intermediarios y proveedores directos
cos, en el caso de las obras sociales, y con los mrgenes de rentabilidad (Belmartino, 1999).
de las unidades aseguradoras, en el caso de los seguros privados. La reforma a nivel macroeconmico se ha orientado a reducir los
Un aspecto importante del proceso de desregulacin de las obras costos de produccin. Como resultado de las reformas se han incor-
sociales se relaciona con los proveedores de servicios. El decreto 9/93 porado nuevos actores (aseguradores), nuevos intermediarios y for-
establece la libertad de contrato entre las obras sociales y los provee- mas de contratacin que han modificado las relaciones de poder en el
dores, excluyendo del mercado a aquellos agentes que tradicional- sistema. El centro de la reforma se ha dado en un sector con una limi-
mente controlaron la oferta bajo condiciones oligoplicas (esto es, las
asociaciones profesionales, de clnicas), dando paso de esta forma a la
competencia de precios entre los proveedores (Belmartino, 1999). 9. En la Superintendencia de Servicios de Salud se fusionan la Administracin Na-
Ms all de la aparicin de nuevas formas de intermediacin, tales cional del Seguro de Salud (ANSSAL), el Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS) y
como las compaas gerenciadoras de cpitas y las uniones transito- la Direccin Nacional de Obras Sociales (DINOS). A la Superintendencia se le asigna la
responsabilidad de la administracin del Fondo Solidario de Redistribucin, antes en el
rias de empresas, estas instituciones siguen monopolizando los con-
mbito de la ANSSAL, con la excepcin de los fondos destinados a la Administracin
tratos entre los financiadores (PAMI, obras sociales provinciales y na- de Programas Especiales, encargada de la cobertura de medicamentos oncolgicos, an-
cionales) y los proveedores de servicios. tirretrovirales e insulinas (decreto 1.615/96).
62 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE LA EXPERIENCIA ARGENTINA EN LA REFORMA DEL SECTOR SALUD 63

tada proyeccin de crecimiento, dado el comportamiento del mercado servicios y las de advocacy. Las entidades prestadoras se orientan a la
laboral. Ms all de los esfuerzos desplegados por el Estado nacional comunidad en general o a los grupos ms desfavorecidos; realizan ac-
por adecuar sus estructuras y formas de gestin, la dcada de 1990 se tividades de promocin de la salud, de apoyo a instituciones de salud,
caracteriz por una dbil capacidad reguladora del sistema. de contencin de grupos afectados por diversas patologas (por ejem-
Si bien se han introducido medidas tendientes a operar una mayor plo, cncer de mama, SIDA, o violencia familiar) y, en menor medida,
regulacin del sector de seguros privados y se ha intentado la adecua- de atencin primaria. Las organizaciones de advocacy tienen por obje-
cin de la estructura de los servicios pblicos en funcin de los linea- tivo ejercer influencia en las decisiones institucionales a favor de los
mientos de la reforma sectorial, tanto el subsistema pblico, como el derechos sexuales y reproductivos; en su mayora han tenido origen
de aseguramiento privado han sido menos modificados en sus aspec- en el campo de los derechos humanos y en el movimiento feminista.
tos esenciales por los proyectos de reforma. A diferencia de otros pases de Amrica latina, la incursin de las
Las nuevas orientaciones asumidas en la presente dcada ubican organizaciones de la sociedad civil en la prestacin de servicios de sa-
al Estado Nacional en un rol de mayor protagonismo (medicamentos lud sexual y reproductiva ha sido muy limitada. Sin embargo, duran-
genricos, seguro materno infantil, impulso a la investigacin como te la ltima dcada los organismos multilaterales que financiaron va-
base de la accin), en el cual la poltica asumida en el campo de la sa- rios programas de salud y de desarrollo social promovieron la
lud sexual y reproductiva es un ejemplo paradigmtico. inclusin del tercer sector en la ejecucin de las polticas sociales. Ta-
les han sido los casos del programa LUSIDA y del CAPI, ya mencio-
nados. Entre las organizaciones prestadoras se destaca la Asociacin
3.2. REFORMA Y ESTRATEGIAS EN SALUD REPRODUCTIVA Argentina de Proteccin Familiar, la que, con una larga trayectoria
en planificacin familiar, brinda servicios de consultora y provisin
Las medidas de reforma del sector salud argentino coexistieron de mtodos anticonceptivos, atencin psicolgica, asesoramiento en
durante la dcada de 1990 con una serie de estrategias tendientes a la sexologa y consulta jurdica para la mujer frente a situaciones de vio-
institucionalizacin de la salud sexual y reproductiva. Estas estrate- lencia.
gias fueron bsicamente promovidas por la participacin de los movi- Muchas de las organizaciones de advocacy participan en redes ins-
mientos sociales preocupados por la problemtica de la mujer en la titucionales ms amplias y se han vinculado al sector pblico a travs
conformacin de las agendas pblicas. Las acciones en este campo se del asesoramiento a programas y capacitacin al personal de los ser-
expresaron en la creacin de programas integrales en salud reproduc- vicios. Su participacin en los debates internacionales se ha reflejado
tiva en los niveles provinciales y, ms recientemente, en la sancin de en la promocin de las discusiones en el nivel nacional. Han ocupado
una ley nacional de salud sexual y procreacin responsable. un rol relevante en la incorporacin de la salud sexual y reproductiva
En este proceso, parecen haberse combinado la actividad de las en la agenda social, reconocindose su aporte en las legislaciones na-
organizaciones no gubernamentales en la promocin de los derechos cional y provinciales. El Foro por los Derechos Reproductivos y las
sexuales y reproductivos con la decisin de sectores de las adminis- redes del Comit Latinoamericano y del Caribe por los Derechos de la
traciones pblicas provinciales y nacional para la sancin y promul- Mujer (CLADEM), junto con organizaciones como la Fundacin para
gacin de legislaciones especficas. Si bien estas leyes no han avanza- Estudio e Investigacin de la Mujer (FEIM), el Centro de Encuentro
do en problemticas como la despenalizacin del aborto inducido, Cultura y Mujer (CECyM) y el Instituto Social y Poltico de la Mujer
han instituido la preocupacin por la salud reproductiva como una (ISPM), son representativos de esta labor.
de las reas prioritarias del sistema de salud. En el marco de las estructuras descentralizadas, muchas provin-
Varias organizaciones de la sociedad civil llevan a cabo acciones en cias emprendieron procesos de institucionalizacin de la salud sexual
el campo de la salud sexual y reproductiva en la Argentina. En este y reproductiva a travs de la produccin de legislacin especfica pa-
proceso se han distinguido dos tipos de entidades: las prestadoras de ra la creacin de programas integrales. Estas legislaciones provincia-
64 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE LA EXPERIENCIA ARGENTINA EN LA REFORMA DEL SECTOR SALUD 65

les han tenido la particularidad de haberse sancionado con anticipa- En sntesis, el anlisis de la experiencia argentina de reforma del
cin a la vigencia de una ley nacional. Por lo tanto, los programas in- sector salud y de atencin de la salud reproductiva, durante la ltima
tegrales en salud reproductiva han preexistido en varios aos al pro- dcada muestra la coexistencia de los dos procesos simultneos seala-
grama nacional, y han articulado sus acciones con los programas dos para la mayora de los pases de la regin (Almeida, 2002; Fleury,
verticales nacionales en prevencin de enfermedades de transmisin 2000). Las estrategias de reforma del sector salud argentino durante los
sexual y VIH/SIDA y de cncer genitomamario, creados durante la noventa parecen haber respondido principalmente a objetivos admi-
misma dcada, y con unidades administrativas de larga trayectoria en nistrativos y financieros, lo cual plantea importantes desafos para su
las administraciones pblicas, como las direcciones de maternidad e articulacin con las preocupaciones sociales que guan los esfuerzos
infancia. En un proceso iniciado a principios de la dcada de los no- para el mejoramiento de la atencin de la salud reproductiva.
venta, la mayor parte de las jurisdicciones cuenta hoy con programas La articulacin de estas estrategias con los procesos de reforma del
integrales de salud reproductiva en sus estructuras, creados en su sector salud parece inscribirse en la necesidad de ampliar el marco le-
mayora por leyes provinciales, y en algn caso por decreto o resolu- gal en salud sexual y reproductiva y de garantizar el acceso de la po-
cin (CEDES, 2003). blacin a servicios integrados, de manera de asegurar que los cam-
El programa nacional, destinado a la poblacin en general, tiene bios generados por la reforma no desven ni retrasen los logros
por objetivo alcanzar el nivel ms elevado de salud sexual y procrea- alcanzados como resultado de los compromisos internacionales y la
cin responsable, a fin de que la poblacin pueda adoptar decisiones larga lucha de diferentes grupos de la sociedad (Langer y Nigenda,
libres de discriminacin, coaccin o violencia en relacin con la se- 2000). La complejidad de este escenario plantea numerosos desafos
xualidad y la procreacin, disminuir la morbimortalidad materno in- para la integracin de la agenda de la salud reproductiva en los pro-
fantil, prevenir embarazos no deseados, promover la salud sexual de cesos de transformacin del sistema argentino de salud, que son reto-
los adolescentes, contribuir a la prevencin y deteccin precoz de en- mados a la luz de los resultados de los estudios de caso.
fermedades de transmisin sexual, VIH/SIDA y patologas genital y
mamaria, garantizar el acceso universal a la informacin, la orienta-
cin, los mtodos y las prestaciones de servicios referidos a la salud 3.3. ACCESO A SERVICIOS DE ATENCIN
sexual y procreacin responsable, y potenciar la participacin femeni-
na en la toma de decisiones relativas a su salud sexual y a la procrea- La cobertura de salud es uno de los principales determinantes del
cin responsable (ley 25.673, artculo 2). acceso a los servicios de atencin. Por su parte, el anlisis de la cober-
La ley prev la transformacin del sistema de atencin, reforzando tura de salud de las mujeres en edad reproductiva otorga indicios
tanto la calidad como la cobertura de los servicios de salud para dar acerca de la composicin del financiamiento de los servicios de salud
respuestas eficaces sobre salud sexual y procreacin responsable. Esta- especficos a este grupo social y permite interpretar las variaciones en
blece un adecuado sistema de control de salud para la deteccin tem- la demanda de atencin segn una aproximacin a su distribucin so-
prana de las enfermedades de transmisin sexual, VIH/SIDA y cncer cial. La descripcin del comportamiento de la cobertura durante la
genitomamario. Entre las medidas, considera realizar diagnstico, tra- implementacin de las reformas en el sector salud argentino contribu-
tamiento y rehabilitacin, prescribir y suministrar a demanda de los ye a esbozar el escenario social en el que se inscriben estos procesos y,
beneficiarios, sobre la base de estudios previos, mtodos anticoncepti- a su vez, a evaluar las modificaciones en la demanda de atencin en
vos de carcter reversible, no abortivos y transitorios, y efectuar con- el marco de las transformaciones del sistema.
troles peridicos posteriores a la utilizacin. Asimismo, prev la incor- Segn datos censales, en la dcada de los noventa se redujo sensi-
poracin de estas prestaciones en el PMO, en igualdad de condiciones blemente la proporcin de poblacin cubierta por los sistemas de se-
con las otras cubiertas por los servicios del sistema pblico, de la segu- guro, que pas de representar el 63,1% en 1991 al 51,9% en 2001. En-
ridad social y de los sistemas privados (ley 25.673, artculos 6 y 7). tre las mujeres se observa una reduccin similar: del 64,8% al 53,9%
66 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE LA EXPERIENCIA ARGENTINA EN LA REFORMA DEL SECTOR SALUD 67

en el mismo perodo. Segn datos de la Encuesta de Condiciones de El inicio temprano del control prenatal es una de las preocupacio-
Vida, para un perodo ms reciente la cobertura de la poblacin de las nes significativas de los servicios de atencin de la salud en el marco
reas urbanas del pas se redujo del 63,7% en 1997 al 57,2% en 2001. de las acciones preventivas. La captacin del embarazo durante el
Entre las mujeres el descenso fue del 65,4% al 58,9% en el mismo pe- primer trimestre de gestacin resulta un objetivo primordial de las es-
rodo. Se registran importantes brechas de cobertura segn nivel de trategias orientadas a reducir los riesgos asociados a la maternidad y
ingreso: mientras el 87% de la poblacin del quintil de ms altos in- a la supervivencia infantil. En el conjunto urbano, cerca del 80% de
gresos cuenta con cobertura social o privada, la proporcin se reduce los embarazos son captados durante el primer trimestre. La evolucin
al 18% entre la poblacin del quintil de ms bajos ingresos (SIEM- reciente destaca que la captacin temprana aument del 79,1 al 84,8%
PRO, 2001). entre los embarazos del perodo 1994-199710 y los comprendidos en el
La cobertura de las mujeres en edades reproductivas, que es leve- perodo 1999-2001 (SIEMPRO, 1997; SIEMPRO, 2001). Sin embargo, se
mente inferior al promedio de las mujeres de todas las edades, tam- ha observado una leve reduccin en la proporcin de mujeres que ac-
bin disminuye sistemticamente. Mientras el 61,3% de las mujeres de ceden al nmero recomendado de controles, mientras el 86,8% de los
quince a cuarenta y nueve aos del total del pas contaba con algn ti- embarazos del perodo 1994-1997 cont con cinco o ms controles, la
po de cobertura en 1991, la proporcin se redujo al 50,2% en 2001. Se- proporcin desciende al 84,9% en los correspondientes al perodo
gn informacin de la Encuesta de Condiciones de Vida, en 2001, el 1999-2001 (SIEMPRO, 1997; SIEMPRO, 2001).
54,3% de las mujeres de quince a cuarenta y nueve aos de las reas Se identifican importantes diferencias en la atencin del embarazo
urbanas del pas estaba cubierta por sistemas de seguro, observndose segn tipo de cobertura de la salud, siendo significativamente menor
significativas diferencias segn nivel socioeconmico: slo el 15,7 de el cumplimiento de la norma de control temprano en el caso de las
las mujeres del 20% de ingresos ms bajos frente al 85,8% de las perte- mujeres slo cubiertas por el hospital pblico.
necientes al 20% de hogares de ms altos ingresos contaba con cober- El comportamiento diferencial segn el tipo de cobertura se expre-
tura social o privada en 2001 (SIEMPRO, 2001). sa, asimismo, en el cumplimiento de normas referidas al nmero de
La tendencia descendente observada reorienta la atencin hacia la controles que se realizan durante el embarazo. Datos de la Encuesta
capacidad de los efectores pblicos para responder a una demanda de Condiciones de Vida de 2001 muestran que una proporcin mayor
creciente, que temporalmente coincide con los procesos de reforma de mujeres con cobertura de seguros realiza cinco o ms controles du-
del sector. El papel de la cobertura en el acceso a los servicios se evi- rante el embarazo. Mientras en el 84,9% de los embarazos se cumple
dencia en las tasas diferenciales de acceso a la consulta ginecolgica. con esta norma, la proporcin asciende al 92,5% en el caso de las mu-
Segn datos de la Encuesta de Condiciones de Vida de 1997 y de jeres que cuentan con cobertura.
2001, las tasas ms elevadas corresponden a las mujeres que cuentan
con cobertura de mutuales o prepagas, seguidas por las beneficiarias Anticoncepcin
de obras sociales. Las mujeres que slo cuentan con los servicios del
hospital pblico acceden en menor proporcin a la consulta ginecol- La informacin disponible11 muestra una alta propensin de las
gica (CEDES, 2003). mujeres de todas las edades a utilizar algn mtodo anticonceptivo
para regular su fecundidad. Segn datos de la encuesta de Monitoreo
Atencin del embarazo y del parto

En la Argentina se registran altos niveles de institucionalizacin 10. La encuesta indaga sobre los embarazos de nacidos en los ltimos tres aos.
11. La informacin disponible referida a la anticoncepcin es escasa, dado que la
del parto. Segn el registro de Estadsticas Vitales, en 1991 el 95,1%
Argentina no ha participado de ninguno de los operativos internacionales de medicin
de los partos del pas ocurri en un establecimiento de salud, en 2001 de la prevalencia de uso (Encuesta Mundial de Fecundidad, Encuestas de Demografa
esa proporcin era del 98,5%. y Salud, entre otros).
68 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE LA EXPERIENCIA ARGENTINA EN LA REFORMA DEL SECTOR SALUD 69

de Metas Sociales, incluida en la Encuesta Permanente de Hogares las mujeres adolescentes: pldora (52%), preservativo (34%), ritmo
(EPH) de 1994, la poblacin de nuestro pas mostraba una prevalencia (20%), dispositivo intrauterino (3%) y otros mtodos (6%) (Daz Mu-
de uso de anticonceptivos en reas urbanas de entre el 44 y el 60%, oz et al., 1996). En otro estudio basado en una encuesta poblacional
contabilizando todos los mtodos (modernos y tradicionales) (Lpez, aplicada a mujeres en edad frtil residentes en el rea metropolita-
1993; Lpez y Tamargo, 1996; Valdez y Gomariz, 1993). En el ao na del Gran Buenos Aires, se observ el siguiente patrn de uso se-
2001, la prevalencia de uso en las mujeres sexualmente activas de las gn mtodo: pldora (33%), preservativo (17%), DIU (15%), coitus inte-
reas urbanas era del 61,1% (Ario, 2003).12 rruptus (12%), inyecciones (8,5%), ritmo (7%), esterilizacin femenina
Otro rasgo distintivo de la Argentina es la marcada iniquidad so- (4,3%) y otros mtodos no tradicionales (3,9%) (Lpez, 1993). Segn
cial en el acceso a los mtodos anticonceptivos, que se asocia a la datos de la Encuesta de Condiciones de Vida de 2001, entre las muje-
edad y a la condicin social y educativa de las mujeres. Las adoles- res en edad frtil de las reas urbanas del pas, el mtodo ms usado
centes y las mujeres pobres de nuestra sociedad son las ms afectadas era la pldora (43%) y en segundo lugar el preservativo (38%). Un
por la falta de oportunidades para acceder a mtodos seguros y efec- porcentaje similar de mujeres (15%) utilizaba el DIU y el ritmo, en
tivos (una de cada cuatro mujeres tiene cuatro hijos o ms) (Lpez y tanto el 5% de las mujeres encuestadas inform el uso de otros mto-
Tamargo, 1996), identificndose fuertes diferencias por regiones: en dos. La encuesta registr una mayor prevalencia de uso de la pldora
2001 el 71% de las mujeres del rea Metropolitana de Buenos Aires entre las mujeres pobres (49%), en tanto, el mtodo ms usado por las
usaban mtodos anticonceptivos, en tanto en la regin Noroeste slo mujeres no pobres fue el preservativo (41%) (Ario, 2003).
lo haca algo menos de la mitad de las mujeres de entre quince y cua-
renta y nueve aos (CEDES, 2003). Asimismo, se registra un compor-
tamiento diferencial en funcin del tipo de cobertura: en 2001, el
61,9% de las mujeres slo cubiertas por el hospital pblico utilizaba
algn mtodo anticonceptivo, frente al 67,5% de las beneficiarias de
obras sociales y el 71,7% en el caso de las afiliadas a los sistemas pri-
vados.
Diversos estudios cualitativos han mostrado la existencia de difi-
cultades para acceder a informacin apropiada y al asesoramiento y
seguimiento mdico en materia anticonceptiva entre las mujeres po-
bres. Estas dificultades afectan su comportamiento anticonceptivo,
aumentando la ineficacia e inseguridad de los mtodos (discontinui-
dad, efectos secundarios adversos, prescripcin inapropiada, etcte-
ra). Los resultados habituales de esta situacin son embarazos no de-
seados, los que a menudo conducen a las mujeres a utilizar el aborto
inducido (Baln y Ramos, 1989; Lpez, 1993).
Respecto del tipo de mtodo utilizado, existe informacin sobre

12. Como referencia, la prevalencia de uso de anticonceptivos (mtodos modernos


y tradicionales) es del 70% en las regiones desarrolladas (Amrica del Norte, Japn, Eu-
ropa, Australia y Nueva Zelanda); 57% en Amrica latina y el Caribe; 71% en Brasil, y
59% en Colombia (UNFPA, 1999).
4. LA EXPERIENCIA PROVINCIAL.
LOS CASOS DE MENDOZA Y CHACO

En el marco del sistema federal de gobierno del pas, las provin-


cias constituyen unidades poltico administrativas autnomas, con
constituciones propias pero sujetas a la Constitucin Nacional, que
reproducen la divisin de los poderes Ejecutivo, Legislativo y Judicial
vigente en el nivel central. La diversidad regional del pas se ha cons-
tituido a partir de los diferentes procesos histricos de constitucin y
de incorporacin a la vida nacional, de los distintos regmenes de de-
sarrollo de infraestructura y de promocin industrial, de los resulta-
dos de las polticas de poblacin y del grado de insercin de sus re-
cursos naturales en la economa nacional que, entre otros factores,
explican importantes diferencias econmicas y sociales.
Las provincias del Chaco y Mendoza presentan distintos perfiles
demogrficos, socioeconmicos y epidemiolgicos. La provincia del
Chaco pertenece a la regin nordeste del pas; con una poblacin cer-
cana al milln de habitantes, representa el 2,7% del total nacional. El
Chaco se caracteriza por un ndice relativamente alto de urbanizacin
(79%) y un bajo nivel de concentracin de su poblacin; Gran Resis-
tencia, su principal aglomerado urbano, rene slo el 37% de la po-
blacin provincial (INDEC, 2003).
Con una poblacin joven (cerca del 40% de la poblacin tiene me-
nos de quince aos de edad), la provincia presenta una situacin so-
cial crtica, con un nivel de ingresos sensiblemente inferior a la media
nacional, y cuenta con poblacin aborigen (se estima que aproxima-
72 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE LA EXPERIENCIA PROVINCIAL. LOS CASOS DE MENDOZA Y CHACO 73

damente 30 mil chaqueos pertenecen a las etnias Toba, Wich, Moco- 4.1. LA PROVINCIA DE MENDOZA
v y Pilag).
La provincia de Mendoza forma parte de la regin de Cuyo, ubica- 4.1.1. EL CONTEXTO DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA1
da en el centro oeste del pas. Su poblacin representa el 4,4% del to-
tal nacional, sumando cerca de 1,6 millones de personas. El 80% de la La institucionalizacin de las actividades de promocin y de aten-
poblacin provincial reside en reas urbanas, concentrndose en Gran cin de la salud sexual y reproductiva en la provincia reconoce como
Mendoza, el principal aglomerado urbano de la provincia (INDEC, hito fundacional la sancin de la Ley de Salud Reproductiva Provin-
2003). Si bien su tasa de desocupacin se ha duplicado durante la d- cial (6.433/96), en el marco de la cual se cre el Programa Provincial
cada de 1990, al igual que la del resto del pas, su nivel en el ao 2000 de Salud Reproductiva (PPSR). Si bien se contaba con un marco legal
se mantena sensiblemente por debajo de la media nacional (INDEC, a nivel nacional desde 1985 (ley 23.179, sobre la eliminacin de toda
2003a). forma de discriminacin contra la mujer, incorporada a la Constitu-
Segn estimaciones de mayo de 2003, Gran Mendoza tena el 57% cin Nacional en 1994), con anterioridad a la sancin de la ley provin-
de su poblacin ubicada bajo la lnea de pobreza, mientras que en cial eran limitadas las acciones en este campo.
Gran Resistencia esta proporcin llegaba al 71% (INDEC, 2003b). Entre los primeros antecedentes estn las actividades de planifica-
Mendoza presenta valores ms cercanos a la media nacional en indi- cin familiar desarrolladas tempranamente en la dcada de 1960 en
cadores clave de salud reproductiva, tales como tasa de fecundidad hospitales de la ciudad de Mendoza. Fueron experiencias impulsadas
adolescente y de mortalidad materna y perinatal, mientras que el por directores de servicios o pequeos grupos de profesionales, apoya-
Chaco ha mostrado histricamente una situacin ms crtica. das tanto por la Asociacin Argentina de Proteccin Familiar (AAPF)
Ambas provincias cuentan actualmente con programas de salud organizacin no gubernamental que provea de insumos anticoncep-
reproductiva. En 1994, con anterioridad a la puesta en marcha de los tivos, como por docentes de las ctedras de Ginecologa y Obstetricia.
programas, la captacin temprana del embarazo alcanzaba el 88% en Tambin Mendoza se vio afectada por la prohibicin del gobierno na-
Gran Mendoza y el 75% en Gran Resistencia, y la prevalencia de utili- cional en 1974 de realizar actividades destinadas directa o indirecta-
zacin de mtodos anticonceptivos era del 61% y el 40% respectiva- mente al control de la natalidad, medida que durante mucho tiempo
mente (INDEC, 1994). inhibi iniciativas y desarrollos de este tipo.
En trminos de la oferta de servicios de salud, las respectivas Resulta importante la experiencia del municipio de la ciudad de
obras sociales provinciales presentan diferencias que son de inters Mendoza, donde las iniciativas personales pudieron sortear algunas
para este anlisis. Mendoza tiene efectores propios y ha incorporado de las barreras que impona el clima restrictivo antes sealado. En
las prestaciones de salud reproductiva como parte de la atencin que 1983 se inicia la actividad de un servicio de anticoncepcin en los tres
brinda a sus afiliados. centros de salud del municipio, ubicados en el cordn urbano margi-
Los estudios de caso dan cuenta de las distintas respuestas elabo- nal. Como en las experiencias pioneras, cont con el apoyo de la
radas por el sistema de atencin tanto pblico como el de la seguri- AAFP a travs de la provisin de insumos. Con este antecedente, en
dad social de cada provincia, incorporando la visin que sobre su 1988 se inici desde la Municipalidad de la Ciudad de Mendoza el
propia prctica y de las acciones tomadas por otros participantes del primer Programa de Planificacin Familiar en la provincia, iniciativa
sistema tienen los distintos actores, entre los que se incorpora a las or-
ganizaciones de la sociedad civil. El anlisis incluye, asimismo, la
evaluacin que distintas organizaciones intermedias del sistema de
1. El anlisis del contexto se basa en los trabajos de Ana Mara Anda Salud Re-
salud de cada provincia hacen sobre los efectos de las reformas del
productiva en Mendoza, 1998 y El programa de salud reproductiva en Mendoza.
sector en la atencin de la salud sexual y reproductiva. Una poltica de Estado. Una herramienta para la disminucin de la mortalidad mater-
na, 2001.
74 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE LA EXPERIENCIA PROVINCIAL. LOS CASOS DE MENDOZA Y CHACO 75

que ha tenido continuidad en el tiempo. Si bien acotado en sus alcan- acciones en este campo en la provincia.
ces, se le reconoce valor como referencia de un modelo que pudo dar La tasa de mortalidad materna correspondiente al ao 2001 (39
adecuada respuesta a las usuarias. Cont desde sus inicios con un muertes por 100.000 nacidos vivos) fue menor que la del nivel nacio-
fuerte respaldo poltico, aunque no se plasm en un instrumento le- nal (43 por 100.000 nacidos vivos). Las causas ms relevantes de
gal. Algunos rasgos que se destacan en este modelo son la posibilidad muerte materna siguen siendo el aborto, la hipertensin durante el
de acceder desde mltiples vas de entrada, la integracin con otros embarazo y las hemorragias (Ministerio de Salud, 2002). Mendoza in-
programas y actividades, la articulacin con organizaciones de la so- corpor desde hace varios aos la pregunta sobre antecedente de em-
ciedad civil, la educacin permanente, la continuidad e incremento de barazo en los certificados de defuncin de las mujeres en edad frtil,
la oferta y la gratuidad de la atencin, as como de los insumos anti- por lo que se puede inferir que los datos sobre mortalidad materna
conceptivos que provee. son representativos del nmero real de eventos ocurridos.
La promulgacin de la ley puso en funcionamiento el PPSR y ha La mortalidad perinatal, que refleja en cierta medida los aspectos
sido la base para numerosos avances en este campo. Al respecto, pue- vinculados a la calidad de la atencin del embarazo y el parto, mues-
de citarse la resolucin ministerial (1.733/99) que con posterioridad tra una tendencia decreciente: en 1994 fue del 23,5 por 1.000 nacidos
aprob las normas para la implementacin del Proyecto de Anticon- vivos y descendi a 14,5 por 1.000 nacidos vivos, en el ao 2001. Sin
cepcin de Emergencia y, posteriormente, la Resolucin 2.492, del ao embargo, al analizar en forma comparativa la evolucin de diferentes
2002, que habilita a los hospitales pblicos y a los profesionales que indicadores de mortalidad en la provincia, se observa que esta ten-
all se desempean a realizar el procedimiento quirrgico de ligadura dencia decreciente es homognea.
de trompas de Falopio.2 Entre 1984 y 2003 en la provincia se notificaron 362 casos de SIDA,
hasta 1999 veinticuatro de estos casos correspondieron a menores de
Diagnstico de situacin trece aos, registrndose slo un caso de nios menores de esta edad
en el perodo posterior. Hubo un pico de treinta y ocho casos notifica-
Segn las estimaciones de la tasa global de fecundidad para el pe- dos de SIDA en el ao 2000, seguido de un significativo descenso a
rodo 2000-2005, la provincia de Mendoza exhibe un valor de 2,6 hijos partir de 2001, de manera coincidente con la tendencia nacional, si-
por mujer, levemente superior a la media nacional, proyectada en 2,4 tuacin que refleja el impacto de los programas provinciales de pre-
para el mismo perodo (INDEC, 2003c). vencin en la reduccin de la incidencia de factores riesgo. Hasta el
Los cambios en la fecundidad de la provincia, acompaaron el fe- ao 2001 se acumularon 190 muertes por SIDA en la provincia (Mi-
nmeno de transicin demogrfica del pas, con una reduccin lenta nisterio de Salud, 2003).
y persistente, que comprendi en mayor medida al grupo de mujeres
adultas. Entre 1991 y 2001 aumentan los nacimientos de madres ado- 4.1.2. REFORMA Y SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN LA PROVINCIA DE
lescentes y casi se duplican en trminos absolutos los nacimientos de MENDOZA
madres menores de quince aos. La proporcin de nacimientos de
madres menores de veinte era en 2001 superior al promedio nacional La provincia de Mendoza adhiri al rgimen de autogestin hos-
(15,1% y 14,6%, respectivamente), lo cual marca un desafo para las pitalaria a travs de una ley provincial. La modalidad de gestin des-
centralizada de los hospitales pblicos dio lugar a desarrollos desi-
guales, asociados al tipo de paciente atendido (con o sin cobertura en
la seguridad social), a la capacidad de gestin de cada unidad, y a su
2. La resolucin habilita este procedimiento para todos los casos donde no sean
nivel de complejidad (a mayor tamao o complejidad del centro de
aplicables otros mtodos anticonceptivos (fundado en causas de orden fsico clnico
y/o psicosociales) y cuenten con indicacin teraputica precisa, previo haberse otorga- atencin, mayor capacidad para facturar).
do consentimiento escrito de la paciente. Esta disparidad observada y la consideracin de la regin como
76 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE LA EXPERIENCIA PROVINCIAL. LOS CASOS DE MENDOZA Y CHACO 77

una entidad capaz de contemplar de modo integral las caractersticas consejo consultivo de cada regin a los representantes municipales
sanitarias de su poblacin impuls en la provincia un proceso que que actualmente no intervienen en las decisiones polticas en el cam-
tiende a cambiar el foco de la descentralizacin hacia la regin. El po de la salud. Asimismo, constituye un traspaso de poder a la re-
proyecto de ley, presentado a fines de 2001, contempla la asignacin gin, en la medida que sta es autnoma en el uso de sus recursos.
de recursos ya no a los hospitales sino a la regin, procurando el fi- En relacin con las compras de insumos, a partir del ao 2000 y
nanciamiento de la demanda en lugar de la oferta. De este modo pre- con el objetivo de obtener mejores precios se ensayan formas de ad-
tende concentrar los recursos en los servicios ms requeridos y hacia quisicin mixta, con algn nivel de integracin, consistente en la for-
los centros de salud que atienden mayor cantidad de poblacin, si- macin de un fondo de compra, en el que cada uno de los hospitales
guiendo criterios de produccin y calidad. A tal fin, se busca facilitar transmite sus necesidades al ministerio y ste gestiona las operacio-
las relaciones de referencia y contrarreferencia. nes de acuerdo con la sumatoria de esas necesidades. La adquisicin
La regionalizacin se basa en una estrategia que refuerza la aten- de insumos genricos usados por todos los hospitales se realiza en
cin primaria de la salud, tendiendo a un modelo de poblacin a forma centralizada.
cargo, experiencia actualmente en curso: en el ao 2000 existan slo Si bien las obras sociales provinciales no participan del PMO dise-
cuatro mdicos de cabecera con poblacin asignada, en diciembre de ado por el Ministerio de Salud de la Nacin, cada una de ellas tiene
2002 sumaban 90. Los mdicos de cabecera son mdicos de familia y reglamentaciones especficas sobre las prestaciones cubiertas. Desde el
su trabajo se financia con recursos tanto nacionales como provincia- ao 2001, la Obra Social de Empleados Pblicos (OSEP) que cubre
les. Cada uno de ellos brinda atencin al grupo familiar, y tienen asig- aproximadamente al 20% de la poblacin de la provincia se rige con
nadas 1.000 personas para su atencin. el mismo nomenclador para efectores pblicos y privados. Sin embar-
En el proceso hacia la regionalizacin del sector pblico, en el ao go, se evidencia un aumento de prestaciones en las instituciones pbli-
2000 la provincia implement una estrategia novedosa para la distri- cas debido principalmente a que los usuarios optan por evitar el cose-
bucin del recupero de gastos a travs de la facturacin a la seguri- guro requerido en las instituciones privadas. As, por efecto de la crisis
dad social, que consisti en la inscripcin en la Superintendencia de econmica, aumenta la afluencia de sus afiliados al rea estatal. Una
Servicios de Salud de redes de salud, ampliando la capacidad de experiencia en principio piloto, y que luego se instal en forma perma-
facturacin del sector pblico ms all de los efectores individuales. nente, suprimi el coseguro para la toma del Papanicolau, mostrando
Las redes incluyen hospitales y centros de salud provinciales y muni- un alza en la cantidad de mujeres que accedan a su realizacin.
cipales; el producto de la facturacin ingresa al rea departamental En un movimiento coincidente con los procesos de regionalizacin
para ser reasignada en funcin de una estrategia global. del sector pblico, la OSEP otorg mayor autonoma a sus delegacio-
Si bien el objetivo es la organizacin de un sistema coordinado en nes, especialmente en el manejo de recursos financieros. A partir de la
el cual la totalidad del presupuesto sea gestionado por las regiones, el sancin de una ley provincial de salud reproductiva en 1996, la OSEP
presupuesto 2003 no se orient an en esa direccin, sino que asign incorpor un programa especfico en esta rea, asegurando a sus be-
recursos a cada rea departamental y a cada hospital. Para concretar neficiarios la prestacin de servicios y cobertura en anticonceptivos.
la propuesta de regionalizacin desde el punto de vista financiero es El programa provincial de salud reproductiva cuenta con efectores
necesario modificar la legislacin existente, de modo de permitir la en todos los hospitales y centros de salud de la provincia. Financia
descentralizacin de recursos a nivel regional. anticonceptivos, descartables, y algunos medicamentos. En regiones
Actualmente, y de acuerdo con los funcionarios del rea, la regio- de escasa poblacin, o donde los mdicos cuentan con poblacin asig-
nalizacin del sector salud goza de consenso, y la gestin regional, nada, se observa un ajuste entre los insumos ofrecidos y las necesida-
aprobada por el decreto 1.448, define las regiones y establece los car- des de los usuarios. De este modo, por ejemplo, el consumo de inyec-
gos de directores regionales. La ley propuesta es considerada un ins- tables es marcadamente variable de un centro a otro, dependiendo
trumento de fortalecimiento del nivel municipal, ya que reunira en el del perfil de la poblacin y de las modalidades de prestacin.
78 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE LA EXPERIENCIA PROVINCIAL. LOS CASOS DE MENDOZA Y CHACO 79

Si bien actualmente el programa constituye una unidad de trabajo nitarios y jefas de hogar.
muy pequea, cuenta con efectores a travs de todos los hospitales y En el rea del Ministerio de Desarrollo Social y Salud de la provin-
centros de salud de la provincia. Se estima que en el mediano plazo cia funcionan otros programas vinculados a la salud sexual y repro-
dejar de ser un programa y se incorporar a la actividad de rutina de ductiva, que han desarrollado importantes articulaciones entre s y
cada jurisdiccin, planificando tareas a travs de los efectores de sa- con el Programa de Salud Reproductiva: el Programa Provincial de
lud. En ese momento, la compra de insumos que hoy realiza el pro- Deteccin Precoz de Cncer de tero y Mama, el Programa Provincial
grama y luego distribuye a los efectores sobre la base de una reposi- de Prevencin y Asistencia del SIDA,3 y el Instituto de Polticas Pbli-
cin tendra que realizarse en los mismos trminos que la compra de cas para la Equidad entre Hombres y Mujeres (IPPEHM). Como ejem-
medicamentos y otros insumos. plo de estas articulaciones, el PPSR colabora con el programa de pre-
Entre sus estrategias se prev la generacin de mecanismos de mo- vencin del cncer genitomamario a travs de la compra de insumos
nitoreo y evaluacin de sus actividades y la generacin de mecanis- e instrumental, y recibe preservativos desde el programa de SIDA. En
mos de control. Para ello se elaborarn indicadores de impacto del tanto, el Centro Emilio Coni4 apoy actividades de capacitacin que
programa y se unificarn los sistemas tanto de informacin como de se desarrollaron en el marco del Plan Jefas de Hogar. Las beneficiarias
evaluacin que tena cada uno de los programas vinculados a la salud del Plan accedieron a talleres en los que se las capacit sobre la reali-
sexual y reproductiva. A fines del ao 2000 se ha impulsado la crea- zacin del Papanicolau y se provey elementos de difusin.
cin de las pasantas en medicina familiar. Adicionalmente, se asiste a Desde la sociedad civil, distintas organizaciones trabajan en la
la lenta incorporacin de obsttricas en el nivel de atencin primaria promocin de los derechos sexuales y reproductivos, y asumieron un
de la salud. El financiamiento del programa proviene de una participa- rol activo en la elaboracin de la ley provincial. El Grupo Ecumnico
cin porcentual en la recaudacin de juegos y casinos de la provincia. de Mujeres, proveniente del campo de los derechos humanos, forma-
En general, la adhesin al programa es significativa en los profe- do en la dcada de 1970 como Instituto para la Liberacin y Promo-
sionales de atencin primaria no habilitados en la prctica para brin- cin Humana, apoy la sancin de la ley provincial de salud repro-
dar servicios que excedan la consejera, como los mdicos de familia o ductiva a travs de actividades de divulgacin y capacitacin. Los
los trabajadores sociales. Las pasantas en salud reproductiva, promo- nios crecen, organizacin de creacin ms reciente, orientada a la
vidas desde el PPSR, que se han orientado a legitimar a los mdicos prevencin y atencin del SIDA entre la poblacin infantil. Trabaja en
de familia frente a los gineclogos en la atencin de la salud sexual y el marco de un convenio con el Programa de Atencin a Nios y
reproductiva, se encuentran an en el camino de lograr este objetivo. Adolescentes (PROAME) del Ministerio de Desarrollo Social y Medio
Las usuarias de los servicios tienen una imagen positiva del pro- Ambiente de la Nacin.
grama. Valoran la gratuidad que facilita el acceso, que los profesiona- Distintos actores acuerdan acerca de la importancia que ha cobra-
les atiendan y contengan sus inquietudes, la atencin personalizada y do la salud sexual y reproductiva, en gran medida de manera inde-
la posibilidad de contar con la informacin y los recursos requeridos pendiente de la reforma del sector salud, y directamente asociada con
para decidir el mtodo anticonceptivo (MDSyS de Mendoza, 2001). el xito del programa especfico.
Los esfuerzos de distintas reas de gobierno y de la sociedad con-
fluyen potenciando la actividad del programa, como por ejemplo el
proyecto UNICEF - Ministerio de Desarrollo Social y Salud de Men- 3. Creado por ley provincial 6.438 de 1996, para la prevencin y la asistencia inte-
doza relativo a la formacin de multiplicadores en salud reproducti- gral del paciente infectado por el virus del VIH. Se ha financiado con el 20% de los fon-
va. El proyecto se implement entre los aos 2001 y 2002, en el marco dos recaudados por el Instituto Provincial de Juegos y Casinos y por utilidades lqui-
das de determinados juegos.
del programa provincial, con el objetivo de reforzar las acciones des-
4. La ley 5.773 de 1991, que cre el Programa Provincial de Deteccin Precoz de
tinadas a disminuir la morbimortalidad materna en la provincia. In- Cncer de tero y Mama, contempl el equipamiento de este centro de referencia para
cluy actividades de capacitacin a promotores de salud, agentes sa- el diagnstico y tratamiento de las patologas genitomamarias.
80 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE LA EXPERIENCIA PROVINCIAL. LOS CASOS DE MENDOZA Y CHACO 81

Por su parte, las actividades del Programa de Salud Reproductiva cimientos ocurren en establecimientos asistenciales, tendencia soste-
han tenido un importante impulso a partir de la sancin de la ley na- nida en la ltima dcada. Se debe destacar el aumento de la propor-
cional, en el ao 2002. Si bien el programa cuenta con el mismo presu- cin de partos atendidos en hospitales pblicos, que en el Gran Men-
puesto desde el ao 1998, a partir de estas normas los profesionales doza pasaron de representar el 42,5% al 47,4% del total de partos
identifican una mayor afluencia de pacientes para consultas informa- institucionalizados entre 1994 y 1997 (INDEC, 1996; SIEMPRO, 1997).
tivas en los servicios donde funciona. En el ao 2001, el 54% de los partos (nacidos vivos) ocurridos en el
La inclusin de la obra social provincial en la ley de salud sexual y pas fueron atendidos en el sector pblico (Ministerio de Salud, 2002).
reproductiva, ha tenido gran impacto por el volumen de poblacin al La captacin temprana del embarazo en Gran Mendoza aument
que brinda cobertura, dado su liderazgo sobre el resto de la seguri- sensiblemente entre 1997 y 2001: mientras el 77,6% de los embarazos
dad social. Sin embargo, entre las dificultades de aplicacin del pro- del perodo 1994-19975 recibi control temprano, en el perodo 1999-
grama, se identifica la actitud de algunos mdicos que limitan el acce- 2001 la proporcin aument al 90,4%, nivel superior al correspon-
so a ciertas prestaciones de salud sexual y reproductiva, tales como la diente al total urbano (84,8%) (SIEMPRO, 1997; 2001). Se verifican im-
colocacin de DIU en los hospitales y centros de salud de la provin- portantes brechas segn tipo de cobertura: en 1997, mientras el 83%
cia, promoviendo un doble estndar segn sean sus pacientes del sec- de las mujeres afiliadas a obras sociales o seguros privados inici el
tor pblico o del sector privado, vinculado con motivaciones de lucro. control del embarazo en el primer trimestre, esta proporcin se redujo
En este nuevo contexto, una apropiada articulacin entre el sector al 69% entre las que contaban con cobertura del hospital pblico. Esta
pblico y las instituciones de la seguridad social permite el desarrollo brecha (12%), que se mantuvo en el perodo 1994-1997, equivala a la
de actividades conjuntas. La autogestin hospitalaria es un marco mitad de la observada a nivel del conjunto urbano (24%) (INDEC,
propicio para esa articulacin. 1994; SIEMPRO, 1997).
El acceso a la consulta ginecolgica tambin aument en las muje-
4.1.3. ACCESO A SERVICIOS DE ATENCIN res en edad reproductiva del Gran Mendoza entre 1997 y 2001. El au-
mento del indicador entre ambos aos (de 43,8 a 53,8%) result ms
Segn datos censales, en el ao 2001, el 48% de la poblacin de la pronunciado en el sector con cobertura social o privada de salud (de
provincia contaba con algn tipo de cobertura, lo cual implica una re- 46,4 a 61,1%) que en el de las mujeres con cobertura pblica (de 39,5%
duccin del 14% en el perodo intercensal 1991-2001, inferior a la ob- a 45,7%), las primeras siguieron manteniendo mejores niveles de ac-
servada en el conjunto del pas (-18%). La cobertura de las mujeres en ceso (SIEMPRO, 1997; 2001).
edad frtil era algo menor a ese promedio (47,3%) en 2001. Los niveles de acceso a la realizacin del Papanicolaou en Gran
En Gran Mendoza se observa una cada significativa de los niveles Mendoza en 2001 eran inferiores a los del conjunto urbano. En 2001 el
de cobertura social o privada de salud, la poblacin cubierta pasa de 44,1% de las mujeres en edad reproductiva realiz este control, y en
representar el 65,5% al 56,8% del total de poblacin del aglomerado reas urbanas este porcentaje ascendi al 50,5%. En tanto, el 28,1%
entre 1997 y 2001. El descenso de la cobertura se concentra en los sec- realiz mamografa, proporcin algo superior a la registrada entre las
tores de ambos sexos ubicados por debajo de la mediana de ingresos, mujeres de esas edades en las reas urbanas del pas (26,1%) (SIEM-
mientras que los sectores de poblacin mejor posicionados en la dis- PRO, 2001).
tribucin del ingreso tienden a mantener sus niveles de cobertura en- Segn la Encuesta Especial para el Diagnstico y la Evaluacin de
tre ambos aos. En el caso de las mujeres en edad reproductiva la co- las Metas Sociales relevada en 1994, la utilizacin de mtodos anti-
bertura social o privada de salud descendi del 61,5% al 52,5% en el conceptivos en Gran Mendoza era del 61%. Se observaba en este as-
mismo perodo (SIEMPRO, 1997; SIEMPRO, 2001).
Al igual que en el conjunto del pas, el parto institucional tiene
una cobertura prcticamente universal: en Mendoza el 99% de los na- 5. La encuesta indaga sobre los embarazos de nacidos en los ltimos tres aos.
82 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE LA EXPERIENCIA PROVINCIAL. LOS CASOS DE MENDOZA Y CHACO 83

pecto una importante brecha segn pobreza y segn tipo de cobertu- productiva en la provincia. El gobierno provincial, con la asesora de
ra de salud: mientras el 65% de las mujeres que contaban con cobertu- UNICEF, trabaj a partir de 1996 en la programacin de metas para la
ra de obras sociales o prepagos utilizaba algn mtodo anticoncepti- reduccin de la mortalidad materna e infantil y en la implementacin
vo, la proporcin se reduca al 53% en el caso de las mujeres cubiertas de un plan para alcanzar las metas consensuadas. Como correlato l-
por el sistema pblico. Similares brechas se observaron entre mujeres gico de estas actividades, se plante la necesidad de contar con un
pobres y no pobres segn necesidades bsicas insatisfechas (50,6% y programa que atendiera las necesidades que en materia de procrea-
62,9%, respectivamente) (INDEC, 1996). En 2001, la brecha observada cin se planteaban.
en funcin de la cobertura se mantena: el 66,8% de las mujeres que Los resultados de estas actividades se cuentan entre las bases del
contaba con cobertura social o privada utilizaba mtodos anticoncep- programa. Entre ellos, se pueden mencionar los referidos a la aproba-
tivos, la proporcin descenda al 56,3% en las mujeres que slo conta- cin de normas de atencin del embarazo y parto de bajo riesgo y de
ban con la cobertura del hospital pblico. atencin del recin nacido, la elaboracin del Manual de programacin,
las actividades de Fortalecimiento Institucional y la creacin de los
Comits Zonales de Monitoreo y Evaluacin de muertes maternas,
4.2. LA PROVINCIA DEL CHACO perinatales y peditricas.

4.2.1. EL CONTEXTO DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Diagnstico de situacin

La provincia cuenta con una ley de salud reproductiva (4.276), Segn las estimaciones, la tasa global de fecundidad para el pero-
sancionada en 1996. La promulgacin de la ley estuvo precedida por do 2000-2005 es 3,1 hijos por mujer en la provincia del Chaco. Repre-
un amplio debate pblico. Las audiencias pblicas, convocadas por senta la segunda tasa ms alta del pas, lo cual es un indicador de la
los legisladores que la impulsaban, se desarrollaron en toda la pro- desventaja histrica para las mujeres de la provincia en el acceso a los
vincia con el fin de construir un consenso acerca de sus alcances. Fue- beneficios de las acciones llevadas a cabo en relacin con la salud se-
ron veinticinco reuniones en las que las organizaciones representati- xual y reproductiva.
vas y la comunidad en general tuvieron la oportunidad de plantear La mortalidad materna es un indicador que expres en forma per-
su opinin respecto de la legislacin propuesta. Tanto la Iglesia Cat- manente la gravedad de la situacin de la atencin de la salud de las
lica, como numerosas organizaciones afines, ejercieron fuerte presin mujeres en el Chaco. La provincia ha tenido indicadores muy supe-
en contra de su sancin. Si bien la iniciativa cont con el respaldo de riores a la media nacional a lo largo de su historia, situacin que se
los grupos mdicos, hubo sectores disidentes que consideraban que la magnifica si se realiza una estratificacin por reas geogrficas dentro
ley favoreca una posicin antinatalista. de la misma provincia. Tiene una larga historia de sensibilidad frente
Luego, a travs de un decreto del Poder Ejecutivo provincial, se fa- a esta temtica ya que durante ms de treinta aos ha intentando di-
cult al Ministerio de Salud Pblica provincial para reglamentar el lucidar las situaciones asociadas a las muertes maternas a travs de la
Programa de Salud Reproductiva, que comenz a ser implementado investigacin de casos, involucrando a diferentes actores sociales vin-
en marzo de 1998. Actualmente, existen cuatro proyectos de ley para culados a la temtica. La tasa de mortalidad materna de la provincia
reglamentar la ligadura de trompas y la vasectoma que, como en el ca- (159 por 100 mil nacidos vivos) es casi cuatro veces superior a la me-
so de la ley de salud reproductiva, enfrentan la oposicin de sectores dia nacional y afecta con mayor severidad a ambos extremos de la vi-
de la Iglesia Catlica y de una corriente de opinin que sostiene que el da reproductiva (menores de quince aos y mayores de treinta y cin-
proyecto encubre el propsito de esterilizacin masiva de las mujeres. co). La mayor parte de las muertes se debe a causas obsttricas
La cooperacin tcnica desarrollada por UNICEF tuvo un rol muy directas. Los factores de mayor peso son el aborto, las hemorragias y
importante en la incorporacin de la temtica de la salud sexual y re- la hipertensin inducida por el embarazo. En tanto, el 25% de las
84 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE LA EXPERIENCIA PROVINCIAL. LOS CASOS DE MENDOZA Y CHACO 85

muertes maternas se produce por causas obsttricas indirectas. contratos con la mayora de las obras sociales. Sin embargo, la factu-
Entre 1986 y 2003 en la provincia se notificaron 150 casos de SIDA, racin es limitada por problemas administrativos. El financiamiento
slo tres de estos casos registrados en el ao 2001 correspondieron de los hospitales pblicos sigue dependiendo en gran medida del Mi-
a menores de trece aos. El Chaco registr un pico de treinta casos nisterio de Salud Pblica, responsable del pago de salarios del perso-
notificados de SIDA en el ao 1997, a partir de ese momento se obser- nal mdico, as como de su contratacin y despido. El ministerio cen-
va un significativo descenso, de manera coincidente con la tendencia traliza la compra de medicamentos y gran parte de los insumos
nacional, que reflejara el impacto de los programas provinciales de hospitalarios, salvo algunas excepciones (los hospitales Perrando y
prevencin. Hasta el ao 2001 se acumularon cincuenta y cuatro Peditrico de Resistencia, y el 4 de Junio), que por su nivel de factura-
muertes por SIDA en la provincia (Ministerio de Salud, 2003). Si bien cin se encuentran en condiciones de autoabastecerse en medicamen-
a la fecha, los indicadores son sensiblemente inferiores a los de las tos. La contratacin de prestadores privados o subcontratacin de
provincias del centro del pas, es importante el seguimiento de las ac- otros servicios sigue las pautas de un proceso todava centralizado:
tuales tendencias para evaluar el comportamiento de esta problemti- los hospitales cuentan con la capacidad de gestionarlos, previa auto-
ca y del esfuerzo preventivo desarrollado desde los programas. rizacin del director de zona y con el acuerdo del ministerio.
La obra social provincial brinda cobertura en salud al 30% de la
4.2.2. REFORMA Y SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN LA PROVINCIA DEL poblacin del Chaco. Su cartera de beneficiarios no ha variado en la
CHACO ltima dcada debido a la obligatoriedad del aporte de los empleados
provinciales y a la falta de una estrategia para competir en el mercado
El sector salud en la provincia se organiza en una estructura re- de aseguramiento.
gional que reconoce siete zonas sanitarias, que incluyen ms de un Aunque no cuenta con efectores propios, esta obra social posee un
municipio. Cada una de ellas tiene asignado, desde el ministerio, un fondo de alta complejidad creado en 1990 que cubre enfermedades
presupuesto propio que tiende a cubrir las necesidades indicadas por catastrficas. Asimismo, posee una farmacia propia con catorce dele-
el informe anual que presenta la direccin de zona, aunque finalmen- gaciones en la provincia. Los contratos con los prestadores de servi-
te el monto erogado se ajusta al presupuesto disponible. Cada direc- cios de salud son realizados a travs de instituciones intermedias: la
cin de zona cuenta asimismo con una caja chica propia, para el Federacin Mdica, el Colegio Mdico Gremial, y la Asociacin de
funcionamiento de los centros de salud de su rea. Los centros de sa- Clnicas. El mismo mecanismo sigue la contratacin de especialistas
lud, por su parte, cuentan con fondos propios, obtenidos por recupe- en odontologa, oncologa, kinesiologa, etctera. En todos los casos,
ro de gastos. el modo de pago es por prestacin, incluyendo en los contratos un
En la provincia, los hospitales suelen recurrir al cobro de un bono techo de prestaciones, que desde el ao 2000 es inflexible (anterior-
contribucin a los pacientes no afiliados a la seguridad social, cuya mente, el excedente facturado generaba una deuda en el INSEP). La
gestin la realizan cooperadoras, organizaciones vecinales o religio- cobertura se basa fundamentalmente en la demanda espontnea y no
sas. En el caso de Critas, el total recaudado es destinado a la compra en programas preventivos.
de mtodos anticonceptivos. Otras cooperadoras, en cambio, destinan El INSEP acompa el proceso de descentralizacin provincial,
los fondos obtenidos a diversos fines, de acuerdo con las necesidades brindando a sus catorce delegaciones poder relativo de acuerdo con
de insumos del hospital, sin injerencia de la direccin de zona ni del el tamao y la cantidad de afiliados a su cargo. Las delegaciones son
ministerio. responsables de la compra de chequeras y solicitudes de prcticas.
Entre los hospitales con capacidad de facturar a las instituciones Sin embargo, los especialistas consideran que el sistema no es total-
de seguridad social, el mayor recupero se realiza a travs del INSEP, mente eficiente en el manejo de la informacin, que al no estar centra-
la obra social provincial. Actualmente existen en la provincia diversos lizada, impide el cruce de datos y dificulta el sistema de auditoras.
grados de autogestin hospitalaria, que han permitido la firma de Si bien la matriculacin de los profesionales se encuentra a cargo
86 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE LA EXPERIENCIA PROVINCIAL. LOS CASOS DE MENDOZA Y CHACO 87

de la Direccin de Fiscalizacin Sanitaria del Ministerio de Salud P- Ministerio de Salud Pblica, es escasa la vinculacin de la obra social
blica de la Nacin, existen dos entidades ambas de jurisdiccin pro- provincial a temas de salud sexual y reproductiva. La obra social no
vincial y con idnticas funciones a las cuales los mdicos pueden afi- cuenta, a diferencia de su par mendocina, con un programa articula-
liarse en forma excluyente: la Federacin Mdica, que agrupa a la do, con definicin de objetivos y metas. Tampoco existe un mdulo
mayora de los mdicos provinciales, y el Colegio Mdico Gremial, con actividades especficas sobre este tema, y actualmente el DIU no
desprendimiento de la primera. Los modos de contratacin son varia- est incluido entre las prestaciones cubiertas por la obra social. De
dos. En tanto algunas obras sociales estructuran convenios con ambas acuerdo con funcionarios de la institucin, los anticonceptivos orales
instituciones el INSEP, por ejemplo otras, en general las obras so- tienen el 50% de descuento.
ciales sindicales, se inclinan por una, excluyendo la otra. Tanto los representantes del Colegio Mdico Gremial como de la
La Federacin Mdica es una entidad que rene seis asociaciones Federacin Mdica coinciden en que carecen de incentivos para im-
mdicas de la provincia y nuclea aproximadamente a 1.000 mdicos. plementar programas o planes de salud reproductiva y destacan la
Sus funciones exceden la representacin profesional y, como en la dificultad financiera que significara afrontar la prestacin de ciertas
provincia de Mendoza, acta no slo como intermediaria entre finan- prcticas de salud sexual y reproductiva, resaltando el Colegio Mdi-
ciadores y prestadores, sino como institucin de aseguramiento. Sus co la posibilidad de demandas judiciales asociadas.
contratos con la seguridad social incorporan principalmente servicios A mediados del ao 1997, con anterioridad a la puesta en marcha
mdicos, y en algunos casos prcticas bioqumicas u otras especiali- del programa, se realiz una encuesta que incluy 2.000 casos de
dades a travs de los respectivos colegios profesionales asociados. Si- usuarias de centros de salud pblicos, a fin de establecer las necesida-
guiendo el cambio iniciado en el modo de contratacin por PAMI, las des de la poblacin potencial. En la encuesta se incorporaron pregun-
obras sociales fueron modificando su sistema de pago por prestacin tas sobre conocimiento y uso de anticonceptivos. Un estudio de carac-
al sistema capitado. tersticas similares en cuanto a la poblacin que conforma el universo
La Federacin posee una alianza estratgica con la Asociacin de y al instrumento, se realiz a los dos aos de vigencia del programa,
Clnicas, que incluye convenios gerenciados por ambas partes, a tra- a fin de establecer su impacto. Sin embargo, esta informacin an no
vs de los cuales la Federacin gira fondos que corresponden a prc- ha sido procesada.
ticas sanatoriales, mientras que la Asociacin es responsable del pago La difusin del programa consisti, en primer lugar, en la convo-
de los honorarios mdicos. Segn sus directivos, la crisis macroecon- catoria de actores potencialmente involucrados, tales como efectores,
mica ha afectado seriamente a la entidad, fundamentalmente debido autoridades provinciales, etctera. Luego se llev a cabo una campa-
a las dificultades de cobro a las obras sociales nacionales, al PAMI y a a de difusin a travs de los medios radiales y por televisin.
la obra social provincial. Asimismo, consideran que la implementa- La incorporacin de mujeres al programa se dio en formal gra-
cin del PMO a nivel de sistemas de aseguramiento social afecta la ac- dual, sin producirse una explosin de demanda. Sin embargo, para
tividad de su aseguradora FEMECHACO, dado que debe competir los laboratorios signific un sensible incremento en la prestacin de
con otras instituciones de seguro (prepagas) que no son regidas por anlisis clnicos, ya que juntamente con el lanzamiento del programa
iguales normas. se promova la realizacin de mltiples estudios, previa prescripcin
El Colegio Mdico Gremial, por su parte, cuenta con 450 afiliados, del mtodo anticonceptivo.
con delegaciones en Villa Angela y Gral. San Martn y una red presta- El programa contempla una evaluacin peridica de la cobertu-
cional propia. Es una entidad sin fines de lucro que funciona como in- ra, tanto de estudios preventivos vinculados al diagnstico pre-
termediaria en la contratacin de obras sociales, prepagas y mutuales,
y brinda a los socios otros beneficios, como seguro de mala praxis,
respaldo gremial por reclamos y asesora legal. 6. En algunos centros de salud, la realizacin del Papanicolau alcanza al 80% de las
A pesar de los mecanismos de coordinacin entre el INSEP y el mujeres en edad frtil.
88 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE LA EXPERIENCIA PROVINCIAL. LOS CASOS DE MENDOZA Y CHACO 89

coz del cncer genitomamario6 como de asistencia en anticoncep- productiva provincial impulsando su fortalecimiento a travs de cua-
cin.7 En este sentido, se percibe una creciente aceptabilidad del pro- tro equipos de supervisores capacitantes constituidos cada uno de
grama entre las comunidades aborgenes (toba, wich), aunque aso- ellos por un tocogineclogo, un pediatra y un enfermero, cuya activi-
ciada a las caractersticas del efector local del programa. Para facili- dad cubre el 80% de los centros de salud del Gran Resistencia. Asimis-
tar el acceso entre estas poblaciones, en la provincia se trabaja con mo, su rea de Comunicacin Social ha promovido la temtica a tra-
agentes sanitarios elegidos a partir de los lderes comunitarios, habi- vs de afiches, cartillas, trpticos y micros radiales. En igual sentido
tualmente aborgenes. trabaja juntamente con la Comisin Interministerial de Derechos Hu-
El centro de salud del Barrio Toba es un ejemplo de la labor desa- manos para la Prevencin del Maltrato y la Violencia en nios y muje-
rrollada en las comunidades aborgenes, que se realiza aprovechando res, a travs de la realizacin de talleres en los centros de salud. En el
todos los contactos que las mujeres del barrio hacen con el centro de marco de la Emergencia Sanitaria, el programa de salud sexual y re-
salud. Las mujeres del barrio que han estado expuestas a los mensajes productiva obtuvo en el ao 2002 fondos del programa PROMIN para
sobre las ventajas del uso de mtodos modernos en el hospital, pue- la compra de leche, medicamentos de emergencia y anticonceptivos.
den confiar dudas y temores a la mdica a cargo del Centro, quien co- Desvinculado de las otras iniciativas, en cada zona sanitaria fun-
nociendo los usos y prcticas tradicionales de esta poblacin les brin- ciona un Comit de Muerte Materna que reporta a un comit central.
da informacin sobre las ventajas y desventajas de los distintos All se evalan los orgenes de las muertes maternas e infantiles pro-
mtodos. Como resultado, se obtiene un elevado ndice de utilizacin ducidas en cada una de las reas. Las reuniones peridicas incluyen
de mtodos anticonceptivos, en particular el DIU y de prcticas de ateneos con participacin de diferentes sectores: centros de salud, ser-
control. En la opinin de la profesional resulta clave la existencia del vicios de maternidad, servicios de pediatra, entre otros.
Programa de Salud Reproductiva y poder hablar el idioma de la pa- El Instituto Provincial de la Mujer, por su parte, realiza tareas
ciente, que contribuye a la comprensin de mundo que las rodea, las conjuntas con organismos de salud y de educacin provincial, en el
preocupaciones, las creencias y el sentir de esta comunidad. marco del Programa de Procreacin Responsable de ejecucin comu-
Simultneamente al desarrollo del Programa de Salud Reproducti- nitaria. Los profesionales de este instituto reconocen la demanda es-
va, existen otros programas vinculados a este campo particular de la pontnea de la poblacin, de distribucin de anticonceptivos orales y
salud, con mayor o menor integracin a nivel provincial. Uno de ellos DIU, y de servicios de esterilizacin. A partir de ello, y en colabora-
es el Programa de Enfermedades de Transmisin Sexual y SIDA, que cin con la Direccin de Educacin para la Salud, el ministerio, la Es-
cuenta con presupuesto propio y depende de la Direccin de Epide- cuela de Salud Pblica y las autoridades del Programa de Salud Se-
miologa de la Nacin. Este programa distribuye preservativos al pro- xual y Reproductiva elaboraron un manual de capacitacin docente
grama de salud sexual y reproductiva, aunque su poblacin objetivo en educacin sexual que incluye el tratamiento de cuestiones de gne-
la constituyen determinados grupos, como por ejemplo, el de las tra- ro, para llevar la salud sexual y reproductiva a las escuelas. Los con-
bajadoras sexuales. tenidos del manual fueron puestos en prctica como parte de la curr-
Paralelamente, funciona la Direccin Materno-Infantil, financiada cula de formacin de las mujeres que participaron en el Plan Jefas de
por la provincia y con fondos de la contraparte nacional. El PROMIN Hogar del Ministerio de Desarrollo Social de la Nacin en el ao 2001,
ha apoyado activamente las actividades del Programa de Salud Re- para lo cual el Instituto capacit a 150 docentes.
El aporte de las organizaciones de la sociedad civil local se ha rela-
cionado con la promocin de la temtica, a travs de su participacin
en el debate de la ley y en pequeos proyectos de atencin, que se de-
7. El objetivo en poltica de anticoncepcin fue alcanzar una cobertura de aproxi-
sarrollan en algunos casos con el auspicio de proyectos de desarrollo
madamente el 62% de la poblacin de mujeres en edad frtil o el 12,4% de la poblacin
general. Estas metas fueron establecidas a partir de los indicadores de incidencia pro- local ms amplios y para los que cuentan con el apoyo de la Universi-
puestos por el Population Council. dad u otras entidades privadas donantes, que con poca frecuencia se
90 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE LA EXPERIENCIA PROVINCIAL. LOS CASOS DE MENDOZA Y CHACO 91

han articulado con reas del Ministerio de Salud provincial. aglomerado de Gran Resistencia, la poblacin cubierta pasa de repre-
Organizaciones como la Fundacin Pluralista realizaron semina- sentar el 54,2% en 1997 al 45,7% en 2001. Entre las mujeres en edad
rios y talleres para la discusin de los contenidos de la ley, y poste- frtil el descenso de los niveles de cobertura en este perodo fue leve-
riormente para su reglamentacin. Estas organizaciones han sostenido mente menor: en 2001 el 48,1% de las mujeres de quince a cuarenta y
una tarea de promocin a travs de la capacitacin en talleres educati- nueve aos contaba con cobertura social o privada. El descenso de los
vos en las escuelas y con lderes barriales, abordaje orientado a la sen- niveles de cobertura se concentr en la poblacin de los hogares ubi-
sibilizacin de docentes sobre la necesidad de actividades preventi- cados por debajo de la mediana de ingresos, con una cada del 40,8%
vas. La actividad de la organizacin declin y dio paso a la formacin en 1997 al 21,8% en 2001. El sector posicionado por encima de la me-
de otra organizacin no gubernamental que mantuvo acciones en este diana aument levemente el nivel de cobertura (68,0% en 1997 a
campo, orientando su tarea a la atencin de la problemtica de la vio- 69,6% en 2001). La tendencia descendente observada reorienta la
lencia contra la mujer y a la promocin de los derechos sexuales y re- atencin hacia la capacidad de los efectores pblicos para responder a
productivos. una demanda creciente, temporalmente coincidente con los procesos
Asimismo, organizaciones como el Centro Comunitario Revivir y de reforma del sector.
la Asociacin de Amigos del Barrio Mujeres Argentinas son ejemplos La captacin temprana del embarazo en Gran Resistencia, que ha-
del tipo de organizaciones que incorporan la salud sexual y reproduc- ba aumentado ms de diez puntos porcentuales entre los registros de
tiva como una de las reas de accin a nivel barrial, a travs de la eje- 1994 y 1997, se reduce levemente en 2001. El 83% de los embarazos
cucin de proyectos en el marco de programas nacionales. Se sostie- del perodo 1998-20018 recibi atencin durante el primer trimestre de
nen por el vnculo que mantienen con distintas reas estatales, de las gestacin. La importante brecha observada en el acceso oportuno al
cuales obtienen variados recursos, como personal mdico, medica- control de embarazo entre la poblacin de mujeres con cobertura so-
mentos, aportes de infraestructura, subsidios econmicos para las cial o privada y las con cobertura pblica se reduce significativamen-
familias y para la organizacin, e insumos como anticonceptivos. Su te en los registros del perodo 1994-1997: mientras que en 1994, slo el
accionar se ve favorecido por el conocimiento que tienen de la comu- 69,5% de las mujeres atendidas en el sector pblico cumpla con esta
nidad y la proximidad a las necesidades de la gente. Su tarea, sin em- norma de atencin, el porcentaje era del 79,6% entre las con cobertura
bargo, se ve dificultada por la discontinuidad de estas ayudas. social o privada; en 1997 los porcentajes alcanzaron al 84,7% y al
Cabe destacar el relativamente bajo nivel organizativo del tercer 85,5%, respectivamente (INDEC, 1994; SIEMPRO, 1997). Este mejora-
sector en la provincia, en particular de organizaciones que compartan miento de la situacin de la atencin del embarazo en Gran Resisten-
el inters por los temas relacionados con la salud sexual y reproduc- cia, sin duda, indica el fortalecimiento de estrategias preventivas en
tiva. salud reproductiva en su sistema de salud, especialmente en el sub-
sector pblico.
4.2.3. ACCESO A SERVICIOS DE ATENCIN Tambin se registra un importante avance en la cobertura del par-
to institucional en la ltima dcada. En 1991 el 84,4% de los nacimien-
Segn datos censales, en 2001, el 35,5% de la poblacin de la pro- tos ocurri en establecimientos asistenciales, en tanto que en el con-
vincia contaba con algn tipo de cobertura, lo cual implica una re- junto del pas se registraba el 95,1% en tal condicin. Diez aos ms
duccin del orden del 28% en el perodo intercensal 1991-2001, muy tarde, el 95,5% de los nacidos vivos registrados en la provincia haba
superior a la registrada para el total del pas. En el ao 2001, la cober- nacido en establecimientos asistenciales (el 98,5% en el total del pas)
tura de las mujeres en edad frtil (35,2%) era similar al promedio na- (MSAS, 1992; Ministerio de Salud, 2002). En el perodo 1991-1997 au-
cional.
En el perodo reciente se aprecia una cada significativa de los ni-
veles de cobertura social o privada de salud entre la poblacin del 8. La encuesta indaga sobre los embarazos de nacidos en los ltimos tres aos.
92 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE LA EXPERIENCIA PROVINCIAL. LOS CASOS DE MENDOZA Y CHACO 93

menta el caudal de partos en el hospital pblico en Gran Resistencia. taba a las mujeres que slo contaban con el hospital pblico. En el l-
Partiendo de una paridad en las mediciones de 1994, en las que los timo ao accedi a la consulta ginecolgica el 47,3% de las mujeres
partos eran atendidos al 50% por cada subsistema (pblico y social o cubiertas por el hospital pblico, frente al 46,8% de las mujeres que
privado), la atencin del parto en el hospital pblico crece hasta al- contaban con cobertura social o privada (SIEMPRO, 1997 y 2001).
canzar el 66% en 1997 (INDEC, op. cit.; SIEMPRO, op. cit.). La medi- En el ao 2000 la planificacin familiar ha sido el principal motivo
cin disponible para la provincia en 2001 indica que es una tendencia de consulta dentro del programa de salud sexual y reproductiva. A
que se ha sostenido, en ese ao el 71,3% de los partos fueron atendi- partir del ao 1998, se observa el aumento del ingreso a la consulta
dos en establecimientos pblicos (Ministerio de Salud, 2002). de mujeres menores de diecinueve aos que ya tienen un hijo, regis-
La atencin obsttrica en comunidades indgenas se hace con el trndose simultneamente una cada en el ingreso de las mujeres
apoyo de trabajadoras empricas (comadronas) que cubren las defi- multparas (con cuatro o ms hijos). Este cambio en el perfil de las
ciencias que el sistema formal de salud no atiende por la existencia de usuarias, sin embargo, no significa mayor prevencin del embarazo
barreras geogrficas y culturales en el acceso. adolescente.
Las cifras del Programa de Salud Reproductiva estiman que un
62% de las mujeres en edad frtil (236.882) tendran inters en anti-
concepcin. De esta cifra, se calcula que un 30% tiene cobertura social 4.3. IMPACTO DE LA REFORMA EN LOS SERVICIOS DE SALUD
(por lo que se deduce tienen posibilidades econmicas de adquirir SEXUAL Y REPRODUCTIVA. LA VISIN DE LOS PRESTADORES
mtodos anticonceptivos), el resto, casi 103 mil, seran potenciales de-
mandantes en el sector pblico. Al mes de febrero de 2001 se registra- El anlisis de los resultados de la encuesta elaborada para este es-
ban 45 mil beneficiarias en el programa. tudio9 muestra que la reforma del sector salud experimentada desde
Segn la encuesta especial para el diagnstico y la evaluacin de mediados de la dcada de 1990 en la Argentina no ha sido implemen-
las metas sociales relevada en 1994, en ese ao la utilizacin de mto- tada de manera homognea y que los niveles de conocimiento de las
dos anticonceptivos en Gran Resistencia apenas superaba el 40% en- medidas de reforma son diferentes entre los profesionales de las ins-
tre las mujeres de quince a cuarenta y nueve aos, esa proporcin as- tituciones asistenciales encuestados. Mientras en la ciudad de Resis-
cenda al 65% en 2001. El anlisis de la distribucin de la utilizacin tencia slo el 30% de los profesionales de efectores encuestados tie-
de mtodos anticonceptivos segn el tipo de cobertura de salud nen conocimiento del proceso de reforma del sistema de salud, en la
muestra menores niveles de acceso entre la poblacin cubierta por el ciudad de Mendoza la proporcin asciende al 86%. En ambas ciuda-
sistema pblico. El 61,4% de las mujeres que se atendan en el hospi- des, la comparacin segn sector de dependencia muestra que una
tal pblico eran usuarias de algn mtodo, frente al 69,8% de las que menor proporcin de los trabajadores del sector pblico que del pri-
contaban con cobertura social o privada (SIEMPRO, 2001). vado cuenta con conocimientos sobre los contenidos de la reforma
Los niveles de acceso a la realizacin de Papanicolaou y mamogra-
fa en Gran Resistencia en 2001 eran relativamente bajos: el 37,8% y el
15,8% cumplieron con la realizacin de estos estudios en el Gran Re-
9. El anlisis se realiz a partir del diseo y la aplicacin de una encuesta elabora-
sistencia, en tanto, en el conjunto urbano lo haca el 50,5% y el 18,65
da en cuarenta y cuatro establecimientos pblicos y privados, con y sin internacin, de
de las mujeres, respectivamente. las ciudades capitales de las provincias de Mendoza y del Chaco. El criterio muestral
El acceso a la consulta ginecolgica de las mujeres en edad repro- consider la propiedad del establecimiento (pblico, privado, de seguridad social) y el
ductiva en Gran Resistencia aumenta en el perodo comprendido en- tipo de establecimiento (centro de salud, hospitales con y sin terapia intensiva). La
Gua de establecimientos de salud de la Direccin de Estadsticas Sanitarias del Minis-
tre 1997 y 2001 (de 39,1% a 47,1%). Este aumento en el acceso que
terio de Salud de la Nacin (2002), corregida y validada por informantes clave de cada
puede ser asociado al dinamismo de las actividades del Programa de provincia, sirvi de base para la seleccin de las unidades.
Salud Reproductiva en la provincia pudo revertir la brecha que afec-
94 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE LA EXPERIENCIA PROVINCIAL. LOS CASOS DE MENDOZA Y CHACO 95

sectorial. la deteccin de VIH/SIDA y anticoncepcin entre 1990 y 2002.


En relacin con los impactos de la reforma, es diverso tanto el re- Este hecho encuentra relacin con la variacin en la composicin
gistro de posibles impactos, como los elementos de la reforma que se de la demanda estudiada en la seccin anterior. Tanto la crisis de em-
asocian a modificaciones de algunas de las dimensiones del sistema. pleo como el desfinanciamiento del sistema de seguridad social han
En el caso de Resistencia, el total de encuestados coinciden en que el influido en el incremento de la demanda dirigida al sector pblico y
Programa de Salud Reproductiva ha producido modificaciones en el en la disminucin proporcional de la dirigida al sector privado.
modelo de atencin y pocos identifican los efectos de medidas de re- La mayor parte de los encuestados asocia este incremento en la de-
forma en su provincia. En la ciudad de Mendoza, una parte de los en- manda de prestaciones de salud sexual y reproductiva con el aumen-
trevistados coincide en que la reforma ha trado aparejado planes de to de la demanda espontnea, sin una vinculacin a aspectos de refor-
accin orientados a mejorar la coordinacin entre los tres subsectores ma sectorial. En el caso de tres de los ocho tipos de prestaciones
(pblico, privado y de la seguridad social), en tanto que otros desta- identificadas (anticoncepcin, Papanicolau, controles prenatales), el
can como logros el proceso de regionalizacin, la reestructuracin del 76% de los encuestados consider la demanda espontnea como un
Ministerio de Salud Provincial y la propuesta de un seguro para la factor determinante. Algunos encuestados asocian el incremento en la
mujer en edad reproductiva. En ambas ciudades la mayora de los en- demanda a cambios en la estructura del sistema de salud y su refor-
trevistados del sector privado opina que la reforma en el sector salud ma reciente, entre los que se destacan la puesta en marcha del progra-
no ha alterado el nivel de prestaciones de servicios. ma nacional de SIDA y la aplicacin de programas oncolgicos y de
planificacin familiar, modificaciones tanto en la disponibilidad de
4.3.1. PERCEPCIN DE LOS IMPACTOS EN LA PROVISIN DE SERVICIOS DE recursos humanos como en el tipo de servicios ofrecidos, y la consoli-
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA dacin de los sistemas de referencia y contrarreferencia. En resumen,
el incremento en el nmero de consultas asociadas con la salud sexual
La reforma sectorial ha intentado provocar impactos en distintas y reproductiva ha sido percibido por los prestadores como producto
reas de atencin. De acuerdo con lo expresado por representantes de no slo de la reforma en el sistema de salud, sino tambin como con-
las distintas dependencias del gobierno y de la seguridad social entre- secuencia de una mayor demanda espontnea.
vistados, la salud sexual y reproductiva es reconocida como un rea Junto con el incremento en el nmero de prestaciones demanda-
prioritaria. das, las instituciones encuestadas reportan un mejoramiento en la
En ambas ciudades, se ha reportado un aumento en el perodo calidad de los servicios ofrecidos. Un alto porcentaje de los profesio-
1990-2002 del nmero de consultas asociadas con controles prenata- nales entrevistados (79%) reporta mejoras en la calidad de las presta-
les, anticoncepcin y Papanicolau. Asimismo, las consultas referidas a ciones, el 19% no registra variacin alguna y slo el 2% manifest ha-
deteccin de individuos portadores de VIH/SIDA y sfilis han experi- ber sufrido una reduccin en este aspecto. Los determinantes de esta
mentado un incremento, aunque de menor magnitud. En el caso de mejora se asocian con la difusin y el mejor acceso a informacin
Resistencia se supone que contribuyen de igual modo en este resulta- (principalmente relacionada con la planificacin familiar) durante los
do el sector pblico y el sector privado. En Mendoza, en cambio, se ltimos aos. Paralelamente se identifican mejoras en la deteccin
observa una marcada divergencia en el registro de ambos subsecto- precoz del cncer de cuello y de mama. Asimismo, la mayor oferta
res. El sector pblico de Mendoza ha evidenciado un aumento signifi- gratuita de mtodos anticonceptivos ha sido reportada como una me-
cativo en el nmero de este tipo de prestaciones que explicara el in- jora en trminos de acceso a la salud de la poblacin que no cuenta
cremento en el promedio de la ciudad. En cambio, el sector privado con cobertura o recursos para financiar ese gasto.
muestra una disminucin en el nmero de prestaciones asociadas Juntamente con la reforma en el sistema de salud pblico (descen-
tanto con controles prenatales como con Papanicolau y partos vagina- tralizacin, regionalizacin y autogestin hospitalaria), el sector ha
les, y aumentos de menor magnitud en las prestaciones asociadas con experimentado otras modificaciones en la relacin entre financiador y
96 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE LA EXPERIENCIA PROVINCIAL. LOS CASOS DE MENDOZA Y CHACO 97

proveedor. En este sentido, se ha observado en el transcurso de los l- les, el Papanicolau y la provisin de mtodos anticonceptivos. Del
timos aos un cambio en la estructura de pago por prestacin hacia mismo modo, la implementacin del Plan Mdico Obligatorio tampo-
una mayor financiacin por medio de cpitas o mdulos. Consideran- co fue considerada causante de variacin en las mismas prestaciones.
do este segundo mecanismo de reforma en la seguridad social, el 20% Por otra parte, la implementacin del Programa Materno Infantil
de los profesionales de las instituciones encuestadas ha admitido que (PROMIN) fue percibida como una influencia moderada en el incre-
los cambios contractuales con el PAMI han implicado cambios inter- mento de las mencionadas prestaciones.
nos de prestacin de servicios. Por otra parte, el 34% de los profesio- Sin embargo, la instauracin de Programas Provinciales de Salud
nales encuestados considera que las modificaciones contractuales lle- Reproductiva constituy un importante factor de cambio. El tipo de
vadas adelante por las obras sociales nacionales y actualmente por las prestacin sobre el que se refiere el mayor impacto es el Papanicolau,
obras sociales provinciales tienen efectos directos sobre sus finanzas y de acuerdo con ms de la mitad de los encuestados. En orden de im-
por ende sobre su capacidad prestadora. portancia le siguen las consultas de planificacin familiar y los con-
Los principales cambios observados son de dos tipos. En primer troles prenatales.
lugar, una reduccin en la remuneracin por igual trabajo, o cpitas in- Los resultados no son homogneos entre ambas ciudades. Respec-
suficientes, junto con una mayor demora en los pagos efectivos. Parale- to de la influencia de la autogestin hospitalaria en la ciudad de Men-
lamente, se han observado disminuciones en las prestaciones deman- doza se registra similar impacto (13% en promedio) que en Resisten-
dadas como consecuencia de dos factores: el primero est asociado al cia, cuya importancia alcanza el 12% promedio. No ocurre lo mismo
establecimiento de coseguros que imponen una restriccin presupues- respecto de la visin de los efectos que han tenido los cambios con-
taria adicional al paciente. El segundo obedece a una restriccin esta- tractuales del sistema de seguridad social: en el Chaco, entre el 35 y
blecida por la propia institucin financiadora en lo atinente a las auto- 40% de los encuestados expresan que los cambios contractuales han
rizaciones mdicas. Sin embargo, y en lo que respecta a servicios de incidido en el nmero de controles prenatales y Papanicolau, respec-
salud sexual y reproductiva, las instituciones encuestadas reportan que tivamente, mientras que en la ciudad de Mendoza esto es sostenido
el proceso de reforma no ha tenido un impacto significativo sobre este por slo el 5% de las opiniones.
grupo de prestaciones especficas, debido a que las medidas activas en Complementariamente, la ejecucin del Programa Mdico Obliga-
este campo han neutralizado los impactos de esos cambios. torio no habra tenido mayor impacto en las modalidades de presta-
La encuesta tambin explor la percepcin de los entrevistados cin de salud sexual y reproductiva. De acuerdo con las respuestas
acerca de los efectos que algunas medidas de reforma en el sistema de obtenidas de los profesionales de los distintos centros e instituciones
atencin tuvieron sobre prestaciones especficas de salud reproducti- de salud, la falta de informacin sobre las caractersticas del paquete,
va: controles prenatales, Papanicolau y provisin de mtodos anticon- como las reformas posteriores, neutralizaron el impacto potencial de
ceptivos. Se pregunt a los encuestados acerca del impacto percibido este cambio en la estructura de provisin de servicios de salud.
por la aplicacin de la autogestin hospitalaria, los cambios de meca- Respecto de la influencia del PROMIN, se registra una opinin
nismos de pagos en los contratos de la seguridad social, la implemen- ms favorable en Mendoza. Por ltimo, a juicio de los encuestados la
tacin del paquete mdico obligatorio por parte de las obras sociales implementacin de programas provinciales es decididamente el fac-
nacionales, y dos de los programas implementados en estas provin- tor que ms ha influido sobre las prestaciones. Cabe destacar que
cias (PROMIN y el Programa de Salud Sexual y Reproductiva). existen claras diferencias entre jurisdicciones: mientras que en Men-
De los resultados obtenidos se desprende que algunas reformas doza el 32% de lo encuestados ha mencionado la existencia de un au-
introducidas en el sistema de salud no han tenido un impacto signifi- mento en las prestaciones como consecuencia de la implementacin
cativo sobre la cantidad y calidad de las prestaciones de servicios de del programa, en Resistencia consistente con la evolucin de otros
salud sexual y reproductiva. La implementacin del hospital de auto- indicadores ese promedio alcanza el 60% de las respuestas.
gestin ha tenido un impacto muy pequeo en los controles prenata-
5. NUEVOS DESAFOS EN SALUD
REPRODUCTIVA Y REFORMA EN
LA ARGENTINA: LAS POTENCIALIDADES
DE UN DILOGO NACIONAL

5.1. LAS LECCIONES APRENDIDAS DEL CASO ARGENTINO

Los casos provinciales reseados parecen reproducir la coexisten-


cia de los dos procesos sealados para la experiencia nacional, en con-
sonancia, a su vez, con el contexto regional. La incorporacin provin-
cial de los dispositivos de reforma del sector salud, concentrados
principalmente en el sector pblico a travs de la adhesin a la auto-
gestin hospitalaria y la reproduccin de la descentralizacin de los
servicios hacia regiones, reas departamentales o municipios, en algu-
nos casos acompaados por la seguridad social local, aparece impul-
sada principalmente por objetivos organizativos y financieros coinci-
dentes con las preocupaciones observadas en el nivel nacional.
En cambio, las estrategias provinciales en salud reproductiva res-
pondieron, como las nacionales, a preocupaciones sociales orientadas
a la generacin de dispositivos desde el sistema de salud que atien-
dan el cumplimiento de los derechos sexuales y reproductivos de las
personas. La implementacin de programas provinciales en salud re-
productiva parece haberse enmarcado en largos debates pblicos, y
desarrollado finalmente por el xito de las acciones de sectores perte-
necientes a las administraciones de los estados provinciales y a las or-
ganizaciones de la sociedad civil, comprometidos en ambos casos con
la defensa de los derechos sexuales y reproductivos.
No obstante la distincin sealada entre ambos procesos, es preci-
100 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE NUEVOS DESAFOS EN SALUD REPRODUCTIVA Y REFORMA 101

so reconocer la complejidad de las polticas sociales, tanto en sus for- nal o a las administraciones provinciales o municipales, muchas veces
mulaciones y orientaciones, como en sus implementaciones y, final- dependiendo en gran medida de la provisin de recursos pblicos.
mente, en sus efectos y resultados. Aun cuando puedan identificarse La precedencia de legislaciones provinciales en esta materia plan-
tendencias y orientaciones que han particularizado los procesos de re- tea interrogantes acerca de los factores que han incidido en el curso
forma del sector salud, resulta importante reconocer que no se trata seguido por el proceso de institucionalizacin del campo de la salud
de procesos homogneos. Las reformas, as como las polticas socia- sexual y reproductiva como preocupacin del Estado, en particular,
les, no constituyen procesos lineales, puesto que sus instrumentacio- si la descentralizacin pudo haber facilitado la emergencia de la
nes producen tensin y contradicciones, y por lo tanto distan de po- preocupacin por definir un espacio institucional a la temtica a ni-
seer un curso nico e inexorable. Asimismo, las polticas sociales no vel local.
constituyen simplemente arreglos tcnicos y administrativos, sino Estos interrogantes abren posibilidades para pensar una nueva ar-
que tambin son resultado de opciones y confrontaciones polticas ticulacin de las agendas de reforma del sector salud y de la salud re-
(Fleury, 2000). productiva en la Argentina, en el marco de la complejidad sealada
Son precisamente estas particularidades de las polticas sociales en los procesos de definicin e implementacin de las polticas socia-
las que abren las posibilidades para la definicin de diferentes rum- les. Si la transferencia de los hospitales nacionales a las jurisdicciones
bos sin limitarse necesariamente a un nico sentido o direccin. Las provinciales respondi principalmente a la bsqueda de mayor efi-
reformas del sector salud y las estrategias en salud reproductiva coin- ciencia en la utilizacin de los recursos presupuestarios con la moda-
ciden en estas potencialidades; ambas forman parte de las polticas lidad de una racionalizacin administrativo-financiera, la concomi-
sociales. En esta coincidencia se afirma la posibilidad del dilogo, a tante transferencia a las provincias de responsabilidades en la
partir del anlisis de las experiencias de implementacin, y del reco- definicin de prioridades de salud pblica pudo haber contribuido a
nocimiento de los distintos sectores del Estado y de la sociedad invo- la aceleracin de la institucionalizacin de la agenda de la salud re-
lucrados en estos desarrollos. productiva, respecto de los tiempos de la Nacin, a travs de la crea-
Las experiencias de las reformas del sector salud y de la imple- cin de programas integrales en las estructuras locales.
mentacin de estrategias en salud reproductiva en la Argentina han A su vez, las medidas administrativas y financieras de reforma
mostrado que el Estado contina siendo el principal interlocutor de sectorial aplicadas durante la dcada de 1990 se combinaron en la
las demandas sociales y el responsable privilegiado de la atencin de Argentina con la creacin de programas verticales nacionales funda-
la salud pblica. En el terreno de la salud, se reconoce en el Estado la mentados en la determinacin de prioridades en salud pblica. Mu-
capacidad de intervencin en la seguridad social, y se sostiene colec- chos de estos programas incluyeron dimensiones de la salud repro-
tivamente la vigencia de su responsabilidad en la prestacin de servi- ductiva, especialmente la prestacin de servicios de atencin materno
cios de salud pblica, especialmente en un momento en el que se ob- infantil, y de prevencin de enfermedades de transmisin sexual y
servan graves procesos de deterioro social, producto de sucesivas y VIH/SIDA y del cncer genitomamario, aunque no incorporaron es-
continuadas crisis econmicas. Mayores incertidumbres existen res- trategias de acceso a los mtodos anticonceptivos de acuerdo con una
pecto de su capacidad de regulacin del sector privado. perspectiva centrada en el derecho a la regulacin de la fecundidad.
A diferencia de otros pases de la regin, las organizaciones de la Los programas integrales provinciales de salud reproductiva articula-
sociedad civil que operan en el campo relacionado con la salud sexual ron sus acciones con estas iniciativas nacionales, con otras similares
y reproductiva parecen tener en la Argentina un mayor desarrollo en en los niveles jurisdiccionales, y con dependencias administrativas de
actividades de advocacy que en la prestacin directa de servicios de larga trayectoria en las reas de salud pblica, como las Direcciones
salud. Tambin en las provincias, las organizaciones identificadas que de Maternidad e Infancia.
prestan servicios de salud pblica, lo hacen en articulacin con o a Frente a la complejidad de este escenario en la atencin de la salud
travs de convenios con instituciones pertenecientes al Estado nacio- sexual y reproductiva, y en el marco de las estrategias integrales com-
102 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE NUEVOS DESAFOS EN SALUD REPRODUCTIVA Y REFORMA 103

prometidas por los pases en las conferencias de El Cairo y de Beijing, A su vez, resulta fundamental asegurar la efectiva implementa-
pueden plantearse otros interrogantes interrelacionados. Por un lado, cin prctica de los programas de salud reproductiva creados por
parece importante discutir, a la luz de la experiencia argentina, las esas legislaciones, promoviendo la movilizacin de los recursos de los
modalidades de organizacin ms adecuadas para la prestacin de servicios de salud en los mbitos provinciales y de las capacidades fi-
servicios integrales en el marco de los programas verticales. Y por nancieras y tcnicas del ministerio nacional, as como monitoreando
otro, si en la bsqueda de esta integracin, los programas provinciales sus grados de integracin en las estructuras descentralizadas y su im-
de salud reproductiva y el programa nacional de reciente creacin pacto en el mejoramiento de la atencin de la salud reproductiva de
asumirn una funcin central en la coordinacin de la diversidad de la poblacin.
estrategias coexistentes en el campo de la salud sexual y reproductiva. La participacin activa de las organizaciones de la sociedad civil
preocupadas por la defensa y el cumplimiento de los derechos sexua-
les y reproductivos en los debates pblicos que precedieron a la san-
5.2. DESAFOS PARA LA INTEGRACIN DE LA AGENDA DE LA SALUD cin de la ley nacional y de las leyes provinciales podr encontrar
REPRODUCTIVA EN LOS PROCESOS DE REFORMA DEL SECTOR continuidad en actividades de control social del funcionamiento de
SALUD ARGENTINO los programas. La generacin de dispositivos de control social, apo-
yados en la participacin ciudadana o comunitaria, orientados a eva-
Los desafos actuales para la integracin de la agenda de la salud luar y resguardar la calidad de las prestaciones en salud sexual y re-
sexual y reproductiva en los procesos de reforma del sector salud ar- productiva constituye una herramienta valiosa de las organizaciones
gentino se inscriben, sin duda, en las posibilidades de incorporar de de la sociedad civil para asegurar la implementacin efectiva de las
manera sustantiva en estos procesos las preocupaciones por la equi- prescripciones normativas.
dad en salud y el acceso a servicios de calidad, entre las que las metas El Programa Nacional de Salud Sexual y Procreacin Responsable
de la salud reproductiva (disminucin de la mortalidad materna e in- parece constituir una herramienta capaz de contribuir a la nivelacin
fantil, acceso a mtodos anticonceptivos y a servicios de diagnstico y de las desigualdades regionales, constatadas en los principales indica-
tratamiento, etctera) ocupan un lugar fundamental. Ms precisamen- dores de salud reproductiva y en los niveles de acceso a los servicios
te entonces, el principal desafo actual parece consistir en la bsqueda bsicos de atencin.
de los mecanismos que permitan transformar la reflexin acerca del En el sector pblico, la implementacin del programa nacional
desarrollo y del impacto de las reformas del sector salud argentino en puede contribuir al fortalecimiento institucional de las estrategias
una oportunidad para fortalecer y profundizar las estrategias integra- provinciales, en el marco de las estructuras descentralizadas, a travs
les en salud reproductiva puestas en marcha tanto en los niveles pro- de la transferencia de recursos, pero tambin mediante la reglamenta-
vinciales como en el nacional. cin de los paquetes de prestaciones bsicas, tanto en nmero como
En este marco general, y teniendo en cuenta la trascendencia social en sus estndares de calidad, cuyo acceso debe estar garantizado a la
de la institucionalizacin de la salud reproductiva como rea priorita- totalidad de la poblacin. Las obras sociales provinciales pueden
ria del sistema de salud, una de las tareas principales en la integra- acompaar estos procesos, asegurando la cobertura de las prestacio-
cin de ambas agendas apela a la responsabilidad y a la capacidad de nes incluidas en sus nomencladores por las legislaciones de salud re-
los distintos sectores del Estado y de la sociedad civil, comprometi- productiva.
dos con la defensa y el cumplimiento de los derechos sexuales y re- La incorporacin de las reglamentaciones de la nueva legislacin
productivos de la poblacin para el sostenimiento de la vigencia de nacional al PMO es una herramienta clave para la incorporacin de la
las legislaciones sancionadas y las acciones emprendidas en la mayor agenda de la salud sexual y reproductiva en la seguridad social y en
parte de las provincias y en el nivel nacional, as como para su am- el sector de aseguradoras privadas. El cumplimiento del PMO en las
pliacin a la totalidad de las jurisdicciones. prestaciones de las obras sociales y de los seguros privados estara
104 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE

contribuyendo, en principio, a la homogeneidad en la atencin de la 6. EL DILOGO NACIONAL.


salud sexual y reproductiva de la poblacin afiliada.
APORTES Y RECOMENDACIONES
Estas nuevas posibilidades de integracin de la agenda de la salud
sexual y reproductiva en las reformas del sector salud en la Argenti-
na se inscriben en una trama sectorial compleja en la que intervienen
los funcionarios pblicos de los tres niveles jurisdiccionales nacio-
nal, provincial y municipal, los sindicatos a cargo de la gestin de
las obras sociales nacionales, el sector privado con fines de lucro
asegurador y prestador, as como la industria farmacutica y la de
tecnologa mdica, los trabajadores del sector salud agrupados en
las asociaciones gremiales y profesionales, las organizaciones de la
sociedad civil, y la comunidad en general.
La propuesta de realizacin de un dilogo nacional se fundamen-
t en la consideracin de que estos actores pueden contribuir a la in-
corporacin efectiva de las preocupaciones de la salud reproductiva
en la agenda de las reformas del sector en la Argentina, lo cual re-
quiere compartir un diagnstico de situacin que identifique alterna- En el marco del proyecto se realiz en la Ciudad de Buenos Aires
tivas de accin, privilegiar una lgica social que atienda el bienestar el Dilogo Nacional Promocin de la Salud Reproductiva en las Re-
de la poblacin y superar las restricciones administrativas y financie- formas del Sector Salud, el 28 y 29 de agosto de 2003, cuya organiza-
ras. Los resultados de la implementacin del Dilogo Nacional apor- cin estuvo a cargo del CEDES. Participaron autoridades sanitarias
tan nuevos elementos para la reorientacin de las acciones. nacionales y provinciales, representantes de las organizaciones de la
sociedad civil abocadas a la defensa de los derechos sexuales y repro-
ductivos, y especialistas nacionales y extranjeros en salud reproducti-
va y reforma del sector salud.
La metodologa de trabajo combin exposiciones en reuniones ple-
narias y talleres grupales. La primera de las exposiciones present un
diagnstico de la situacin de la salud reproductiva en la Argentina,
basado en un grupo de indicadores seleccionados, que dan cuenta de
distintas dimensiones de la salud sexual y reproductiva y consideran
su comportamiento segn edad, sexo, evolucin temporal y reas
geogrficas, as como de medidas para evaluar desigualdades en este
campo. A partir de este cuadro de situacin, se identificaron los prin-
cipales desafos y cursos de accin posibles.
Seguidamente se present una revisin de los avances en la im-
plementacin de una poltica de Estado en el campo de la salud se-
xual y reproductiva, en el marco de los acuerdos de cumplimiento de
la agenda El Cairo en el pas. La exposicin sobre descentralizacin y
equidad en el sistema federal de salud aport elementos para el an-
lisis de la falta de equidad en el acceso a servicios y medicamentos
106 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE EL DILOGO NACIONAL. APORTES Y RECOMENDACIONES 107

segn niveles de ingreso, as como del gasto en salud de las jurisdic- tiples sentidos las restricciones que histricamente han obstaculizado
ciones. Asimismo, se sintetizaron los resultados que sobre las vincu- el pleno desarrollo de este campo en la Argentina.
laciones entre la salud reproductiva y las reformas del sector salud
aport el estudio de la Argentina. Este estudio incorpor la revisin
de los antecedentes de las reformas, las principales medidas adopta- 6.1. IMPACTO DE LOS PROCESOS DE REFORMA
das, las lecciones aprendidas y los elementos facilitadores y obstacu-
lizadores para la promocin de la salud sexual y reproductiva en la Complejidad de la implementacin de las reformas
agenda.
El panel en el que participaron expositores extranjeros Lecciones Diversos aspectos y dimensiones de las reformas han sido debati-
aprendidas de las reformas del sector salud y salud reproductiva en dos largamente durante los ltimos aos y fueron retomados a lo lar-
otros pases de la regin1 aport un marco de anlisis de los proce- go del dilogo nacional: la cuestin centralizacin-descentralizacin,
sos de reforma y un panorama de los avances en reforma sectorial en las formas en las que se implementa la descentralizacin, la prioriza-
la regin. Asimismo, proporcion una caracterizacin del proceso de cin de la atencin bsica, el grado y el tipo de injerencia del Estado,
reforma del sistema de salud en Chile y present la experiencia del los niveles de autonoma jurisdiccionales y la focalizacin de las pol-
proyecto Iniciativa para estrechar los vnculos entre la reforma del ticas sociales.
sector salud y los programas de salud reproductiva (VINREPLAC), Para el caso argentino, una de las medidas de reforma ms discu-
que se llev a cabo en el contexto de la investigacin promovida por tida ha sido la autogestin de los hospitales pblicos, especialmente
la Fundacin Rockefeller y la Organizacin Mundial de la Salud respecto de su impacto en la atencin primaria de salud. En esta dis-
(OMS) y operado por el consorcio Funsalud y el Population Council. cusin, se destac que la autogestin de los hospitales pblicos es un
La presentacin de las experiencias nacional y provinciales en re- sistema que recupera un tercer pagador y que no debera limitar ne-
forma del sector salud y la salud reproductiva brindaron un panora- cesariamente la estrategia de atencin primaria. Si existe una poltica
ma general de los avances en este campo en el pas, as como las par- sanitaria definida en la que el hospital es parte de una red, de la que
ticularidades de su desarrollo a nivel local. tambin es parte el centro de atencin primaria, la atencin primaria
Las recomendaciones elaboradas por los grupos de trabajo y la se convierte en una estrategia global en la que no importa de qu ni-
discusin plenaria siguieron los ejes propuestos: el anlisis de las di- vel de atencin se est hablando. Esto hace necesario que en la Argen-
mensiones relativas al impacto de los procesos de reforma, la institu- tina se desplace la discusin desde los sistemas de financiamiento ha-
cionalizacin de la salud sexual y reproductiva, y la disponibilidad de cia los modelos de atencin.
la informacin necesaria para su promocin. Se formularon recomen- Se postul la necesidad de superar el debate de las polticas uni-
daciones para la promocin de la salud sexual y reproductiva en el versales frente a las polticas focales. Tal como es establecido por la
pas, siguiendo criterios de extensin de la cobertura y la equidad, el Constitucin Nacional, las polticas deben ser universales, aun cuan-
mejoramiento del financiamiento y de la legislacin, y del fortaleci- do puedan disearse estrategias especficas para poblaciones defi-
miento de la coordinacin interjurisdiccional e intersectorial. nidas.
La profundidad de las discusiones y la elaboracin de las reco- Se plante la necesidad de discutir el fracaso de algunas estra-
mendaciones reflejan el nivel de involucramiento de los participantes tegias que se intentaron implementar durante la dcada de 1990. En-
en la promocin de la salud sexual y reproductiva, y superan en ml- tre stas se cuentan el Programa de Atencin Primaria de Salud
(PROAPS) y el Plan de Atencin Primaria por reas tipo para los hos-
pitales pblicos de autogestin. Ambos proyectos incluan servicios
1. Gustavo Nigenda (Population Council, Mxico), Celia Almeida (Fiocruz, Brasil) de salud reproductiva, pero fueron de muy limitado alcance. Hoy el
y Lorenzo Agar (Instituto de Asuntos Pblicos, Universidad de Chile). PROAPS adquiere nuevo dinamismo gracias a la incorporacin del
108 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE EL DILOGO NACIONAL. APORTES Y RECOMENDACIONES 109

programa REMEDIAR, de distribucin de medicamentos para los poltica que finalmente se implementa. Existen muy pocas investiga-
centros de atencin primaria en todo el pas. ciones en el rea de salud dedicadas a la discusin de estos procesos
de decisin (policy decision making), en particular de estudios de caso.
Compatibilidad del lenguaje de los derechos y de la eficiencia y la equidad En general, se presentan estos procesos como meramente tcnicos y
se dice muy poco de los contextos en los que se desarrollan.
Se analizaron las posibilidades de integracin de los criterios de
defensa de los derechos sexuales y reproductivos en la lgica de la 6.1.1. INSTITUCIONALIZACIN DE LA SALUD REPRODUCTIVA Y EXTENSIN DE
eficiencia y la equidad. Se recomend retomar la discusin acerca de LA COBERTURA
la definicin de paquetes de prestaciones bsicas segn criterios de
costo efectividad o la inclusin de otros indicadores como los de ne- Implementacin del Programa Nacional de Salud Sexual y
cesidad, de acuerdo con la evaluacin de la situacin de salud de las Procreacin Responsable
poblaciones y de sus niveles de acceso a los servicios de atencin. La
discusin incluy tambin el anlisis del impacto financiero de la co- La implementacin del programa nacional fue previa a la sancin
bertura de prcticas de alta complejidad en los paquetes de prestacio- de la legislacin. Se inici en enero de 2002 con la distribucin de in-
nes obligatorias. sumos mediante una reasignacin de fondos provenientes de fuentes
Frente al planteo de la necesidad de vincular objetivos sanitarios, de financiamiento externo. Tambin se reformul parte del financia-
como por ejemplo el aumento de la cobertura, de la calidad y la oportu- miento del Banco Mundial en el rea materno infantil con tres premi-
nidad de la atencin, a los criterios de eficiencia, eficacia y efectividad, sas: provisin de leche fortificada, medicamentos para maternidad e
se enfatiz como orientacin que tales criterios deben ser aplicados en infancia, e insumos para salud reproductiva. La definicin de priori-
funcin del alcance de logros sanitarios. Esto implica que el nfasis de- dades tambin fue previa a la sancin de la ley y se bas en el marco
be ser puesto no en producir con menos costos sino en producir ms y regulatorio existente: la Constitucin Nacional, dado que la reforma
atender mejor las necesidades. Para atender los objetivos sanitarios es de 1994 otorg rango constitucional a todos los tratados internaciona-
necesario establecer metas y medios para que esos objetivos sean logra- les relativos a derechos humanos.
dos, en tanto su evaluacin requiere contar con lneas de base. Al inicio de la implementacin del programa nacional haba pro-
vincias que tenan ley y programa, otras que tenan programa y algu-
La poltica social como proceso nas que no tenan ni ley ni programa; entonces la Nacin se propuso
dar un marco legal por medio de una ley nacional y proveer los insu-
Hubo consenso en que conocer cmo se opera en la implementa- mos necesarios para acompaar y fortalecer los programas provincia-
cin de las polticas sociales permitira profundizar la promocin de les que ya estaban funcionando y poner recursos a disposicin de las
la salud reproductiva en los sistemas reformados. Se apreci la esca- provincias que no tenan experiencia en este sentido.
sez de evidencia o de reflexin acerca de cmo impactan las normati-
vas o las regulaciones sobre las prcticas institucionales. A pesar de El espritu de la ley nacional 25.673
que la agenda y la tendencia de las reformas resultan homogneas,
puesto que han sido difundidas globalmente, los procesos de imple- La ley nacional vincula la salud sexual y la procreacin responsa-
mentacin han sido muy heterogneos. ble al derecho a la adopcin de decisiones libres de discriminacin,
Adems de las particularidades de los contextos nacionales, en coacciones o violencia en el rea de la sexualidad y la reproduccin.
tanto proceso social la formulacin de polticas de reforma conlleva sta es la premisa para trabajar la salud reproductiva como un dere-
una dinmica en la que se enfrentan distintos proyectos en pugna, y cho humano.
como resultado se observa una brecha entre el modelo propuesto y la La estrategia privilegiada es la atencin primaria. La ley se orienta
110 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE EL DILOGO NACIONAL. APORTES Y RECOMENDACIONES 111

a desarrollar un modelo de salud integral con una bsqueda activa de no contando con ley ni con programa institucionalizado, han empren-
la poblacin, perfeccionar la red asistencial, mejorar la calidad de las dido la implementacin de acciones en salud reproductiva, especial-
prestaciones, promover la participacin comunitaria, la coordinacin mente la distribucin de insumos. Estas acciones se han desarrollado
intersectorial y la incorporacin de otros actores sociales, y promocio- en forma silenciosa, sin estar precedidas de un debate social, de modo
nar el trabajo con perspectiva de gnero, favoreciendo la inclusin de de eludir los obstculos impuestos por los sectores ms conservado-
los varones. res, muchas veces vinculados a la Iglesia Catlica. Otras provincias,
La ley crea un programa nacional para reforzar, fortalecer y ayu- cuyos programas de salud reproductiva estn trabajando en un mar-
dar a las provincias a ampliar la cobertura de las prestaciones en esta co legal definido, tambin han utilizado esta estrategia, evitando la
rea. El programa propone asistencia tcnica a los equipos provincia- promocin y publicidad de sus acciones.
les, la capacitacin de los efectores en logstica y consejera, transfe- En cambio, otras jurisdicciones gestionan sus programas de ma-
rencia de insumos a los programas provinciales, monitoreo y evalua- nera abierta y dialogada, luego de haber saldado los debates. La ex-
cin del proceso. periencia de estas provincias seala la importancia de favorecer acer-
Existen algunos temas importantes de salud pblica que an no se camientos entre los cuadros polticos y los sectores vinculados a la
han podido incorporar en la ley nacional. El aborto, la atencin del Iglesia para incorporarlos al compromiso con la salud sexual y repro-
aborto y la anticoncepcin de emergencia son temas pendientes en la ductiva, en consonancia con el contexto sociopoltico que vive actual-
agenda de la salud sexual y reproductiva. mente el pas.
Estrategias adicionales para esta integracin han apelado al argu-
La diversidad jurisdiccional en la implementacin de los programas de salud re- mento de la negligencia preventiva. Si existe una intervencin cient-
productiva ficamente validada que, implementada oportunamente, significa un
ahorro en vidas o en condiciones de salud, como en el caso de las va-
En enero de 2002, el pas viva una circunstancia poltica muy cunas, debera replantearse desde la lgica de la salud reproductiva
compleja. La Nacin estaba desdibujada, con un Estado muy dbil, cules seran los costos sociales de no utilizarla.
en una situacin de disgregacin en el marco de una profunda crisis
sociopoltica y econmica. La tarea consisti en reconstruir la relacin La sustentabilidad y el seguimiento de los programas
Nacin-provincias en el Consejo Federal de Salud.2 Con la rectora
del Ministerio de Salud de la Nacin, se discuti la situacin crtica y Se constat la existencia de una preocupacin generalizada a nivel
se definieron las prioridades en poltica sanitaria y su refinancia- provincial por la sustentabilidad de los programas y de las acciones
miento. en salud reproductiva, que excede la cuestin de la transferencia de
Se parti de la base de que las polticas de Estado deben ayudar a insumos desde el nivel central. Asimismo, se seal que el programa
equilibrar las diferencias entre las jurisdicciones en lo poltico y lo nacional hoy enfrenta el doble desafo de implementar acciones en
programtico. La diversidad jurisdiccional en este mbito se mani- aquellas provincias que tienen esta deuda social impaga y de asegu-
fiesta en los diferentes grados de implementacin de los programas rar la consolidacin de los programas preexistentes. Este doble desa-
de salud reproductiva en las provincias. Existen provincias que, aun fo seala la conveniencia de incorporar en el presupuesto nacional
las previsiones para la atencin de la salud sexual y reproductiva,
hoy financiadas con recursos externos.
En este mismo sentido, es importante lograr que tambin las pro-
2. El Consejo Federal de Salud Argentino (CO.FE.SA.) fue creado mediante el decre-
to 22.373/81. El CO.FE.SA. es un rgano federal que rene a los ministros provinciales
vincias incorporen en sus presupuestos el financiamiento de estas ac-
de salud con la convocatoria y la rectora del Ministro de Salud de la Nacin, para la ciones. El compromiso con la poltica en salud sexual y reproductiva
discusin y el consenso de las polticas sanitarias (Rodrigez Riccheri y Tobar, 2003). se manifiesta en la disposicin de recursos para el sostenimiento y la
112 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE EL DILOGO NACIONAL. APORTES Y RECOMENDACIONES 113

continuidad de las acciones.


Por otra parte, la sociedad civil va ocupando su lugar en el moni- La salud reproductiva crea muchas vctimas en la Argentina y eso
toreo y el sostenimiento de los programas. A partir de la creacin del no es transparente para la sociedad. Se sugiri utilizar la informa-
programa nacional, cuatro organizaciones de la sociedad civil, que cin disponible para demostrar y hacer pblico cuntas personas
desde hace muchos aos vienen abogando en el pas por los derechos mueren, cuntas personas ven afectada su salud y cuntas estn per-
sexuales y reproductivos, han constituido un consorcio para el con- diendo derechos, como estrategia para contrarrestar las crticas a las
trol social de los programas. Estas organizaciones son CLADEM, acciones de salud sexual y reproductiva planteadas por los sectores
FEIM, el Foro por los Derechos Reproductivos y la Red de Adolescen- conservadores.
tes por la Salud Sexual y Reproductiva. Se acord sobre la necesidad de contar con informacin respecto
En una primera etapa, el consorcio est constituyendo grupos de de los niveles de desigualdad en salud reproductiva, tanto a nivel re-
monitoreo y control social en todas las provincias. Los grupos se con- gional como entre provincias y entre grupos sociales. En este sentido,
figuran con personas pertenecientes a movimientos de mujeres, orga- resulta importante mejorar la calidad de la informacin acerca de la
nizaciones sociales, de las comunidades y universidades. El trabajo se mortalidad materna, aborto, espaciamiento entre embarazos, etctera,
realiza en comunicacin permanente con el Ministerio de Salud, pero por grupo de ingreso.
desde un lugar diferenciado, como una manera de potenciar distintos Se propuso invertir en indicadores de evaluacin de los progra-
roles en relacin con un tema comn, puesto que la salud sexual y re- mas. Entre stos se incluyen indicadores de proceso (por ejemplo,
productiva es un problema de toda la sociedad. cantidad de mujeres atendidas por el programa, cantidad de agentes
capacitados, cantidad de insumos distribuidos) y de resultado (por
6.1.2. INFORMACIN ejemplo, egresos por complicaciones de aborto o prevalencia de utili-
zacin de anticonceptivos). Se consider que la seleccin de los indi-
Produccin de indicadores de cumplimiento de los derechos cadores depender de los objetivos y las metas definidos por los pro-
sexuales y reproductivos gramas, de acuerdo con la evaluacin de las necesidades de la
poblacin y de sus capacidades tcnicas.
Los indicadores existentes se concentran en las condiciones y nece-
sidades de salud. Se destac la debilidad de los indicadores para mo-
nitorear el cumplimiento de los derechos sexuales y reproductivos. Su 6.2. RECOMENDACIONES
factibilidad depende de la informacin hoy disponible y de las posibi-
lidades de producir nueva informacin. En las encuestas de condicio- Como resultado de las discusiones desarrolladas en el dilogo na-
nes de vida que se estn aplicando en el pas se incorporan algunas cional se sintetiz una serie de recomendaciones que refieren a algu-
dimensiones que pueden ser consideradas como indicadores de acce- nos principios rectores como a aspectos de la organizacin sectorial y
so a derechos, tales como la utilizacin de mtodos anticonceptivos, de las caractersticas requeridas de las acciones que se deben conside-
la atencin prenatal, del parto y del puerperio, y la atencin ginecol- rar para promover la salud sexual y reproductiva en el marco de los
gica. Sin embargo, el desarrollo de indicadores para diagnosticar el procesos de reforma en salud.
grado de cumplimiento de los derechos resulta todava un desafo
terico y metodolgico, puesto que es muy complicado evaluar el 6.2.1. COBERTURA Y EQUIDAD
ejercicio de derechos, porque depende de las expectativas que la po-
blacin tiene.

Produccin de indicadores de desigualdad en salud reproductiva


114 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE EL DILOGO NACIONAL. APORTES Y RECOMENDACIONES 115

de salud y con el apoyo de los insumos provistos por la Nacin.


Asegurar la integracin de los servicios cubiertos por el programa nacional de
salud sexual y procreacin responsable en los Priorizar la estrategia de atencin primaria de la salud y de las
hospitales pblicos de autogestin. actividades de promocin de la salud y prevencin de la
enfermedad, en la distribucin de los recursos en el sector salud.
La integracin de los servicios preventivos garantizados por el
programa nacional en los hospitales pblicos de autogestin, que fun- Resulta necesario trabajar en el sector salud negociando espacios
cionen en las estructuras descentralizadas, depende del sostenimien- en trminos financieros, para asegurar el flujo de recursos hacia las
to de una poltica sanitaria consistente en la que el hospital y los cen- actividades de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad
tros de atencin primaria formen parte de una red de atencin. Es de acuerdo con la estrategia de atencin primaria de salud. La nego-
necesario reconsiderar el hospital pblico de autogestin desde un ciacin puede estar acompaada de informacin acerca del impacto
modelo de atencin primaria de funcionamiento en red, de acuerdo en la salud pblica de la falta de implementacin de acciones preven-
con un sistema regionalizado en el marco de la organizacin federal. tivas y la falta de garanta de los derechos sociales. Este trabajo re-
quiere la revisin de los paradigmas de atencin mdica desde una
Superar la estrategia de focalizacin de los programas verticales a travs de la concepcin ms amplia, vinculada a las estrategias preventivas y sus
implementacin de polticas universales de salud. potencialidades positivas, con el involucramiento de la comunidad
mdica.
La Constitucin Nacional establece que el carcter de las polticas
debe ser universal. Pueden implementarse polticas universales que Generar canales de dilogo entre la sociedad civil y el sector salud destinados a
diseen estrategias diferenciadas para distintas poblaciones. Los an- asegurar la continuidad de los programas de salud
lisis de la experiencia de la implementacin del PROMIN que han reproductiva.
mostrado que el financiamiento se ha destinado ms a la inversin en
infraestructura que a la reformulacin de un modelo de atencin, con La creacin de canales de dilogo permanente entre la sociedad
impacto discutido en los niveles de equidad en salud de la poblacin civil y el sector salud contribuira a la incorporacin de nuevas pers-
materno infantil, han servido para la redefinicin del programa que, pectivas y al intercambio de indicadores para el monitoreo de la inte-
en su actual formulacin, se propone llegar a todas las jurisdicciones gracin de los programas de salud reproductiva. El dilogo y la parti-
y atender a la poblacin de todo el pas. cipacin redundaran en la capacidad de dar continuidad a los
programas y mejorar el acceso de la poblacin a los servicios.
Asegurar la sustentabilidad de los programas de salud reproductiva a travs de
la asignacin presupuestaria en los niveles provinciales. 6.2.2. FINANCIAMIENTO

La asignacin presupuestaria para los programas de salud repro- Adecuar la transferencia de insumos nacionales a las necesidades provinciales.
ductiva debe ser prevista por las legislaciones provinciales. Esta clu-
sula es importante para asegurar la sustentabilidad y continuidad de Es importante aprovechar la experiencia de los programas provin-
los programas de manera independiente de los insumos recibidos co- ciales en la atencin de la demanda de servicios de salud sexual y re-
mo asistencia del programa nacional. Muchas provincias cuentan con productiva para definir los tipos de insumos necesarios segn un per-
leyes de creacin de programas de salud reproductiva pero no prevn fil regional. Adicionalmente, se propone fortalecer el seguimiento
asignaciones presupuestarias especficas, de manera que los progra- epidemiolgico de la poblacin en referencia a la utilizacin de mto-
mas funcionan con fondos de las partidas generales de los ministerios dos anticonceptivos.
116 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE EL DILOGO NACIONAL. APORTES Y RECOMENDACIONES 117

Fortalecer los dispositivos de monitoreo en la distribucin de Incluir en las legislaciones la formacin en salud sexual y
insumos contemplados en la ley nacional 25.673. reproductiva en la currcula de formacin de grado y posgrado
de los profesionales del equipo de salud.
La ley nacional 25.673 establece que el Ministerio de Salud de la
Nacin, autoridad de aplicacin del Programa Nacional de Salud Se- La inclusin obligatoria de contenidos de salud sexual y reproduc-
xual y Procreacin Responsable, realizar acciones de seguimiento y tiva en la formacin universitaria de los profesionales de la salud con-
evaluacin de las actividades del programa. En el marco de las es- tribuira a la integracin de los servicios mediante la reformulacin
tructuras descentralizadas, estas acciones suponen el diseo de dispo- del modelo de atencin, con nfasis en la implementacin de estrate-
sitivos de monitoreo de la ejecucin de las jurisdicciones en la distri- gias preventivas. Esta inclusin debera ser considerada de manera
bucin de los insumos transferidos. Los programas provinciales explcita por las legislaciones en la materia, de acuerdo con una pol-
debern facilitar las condiciones para la auditora nacional. tica de formacin permanente de recursos humanos en derechos se-
xuales y reproductivos.
Introducir criterios de necesidad para la asignacin de recursos
financieros de la Nacin a las provincias Estimular la participacin de las organizaciones de la sociedad civil en el moni-
toreo y control de los programas.
Incorporar criterios de carga de enfermedad y condiciones de sa-
lud regionales para la transferencia de recursos desde la Nacin hacia Las organizaciones de la sociedad civil comprometidas con la de-
las estructuras descentralizadas, de manera de contribuir con la bs- fensa de los derechos sexuales y reproductivos han tenido un rol im-
queda de equidad en la atencin de la salud. portante en el impulso de la sancin de las legislaciones en este mbi-
to. A partir de la creacin del Programa Nacional, se hace necesario
6.2.3. LEGISLACIN estimular su participacin en el monitoreo y control de las acciones
como parte de un proceso de evaluacin permanente. Para la conse-
Modificar los articulados de algunas leyes provinciales de salud cucin de estos objetivos, las organizaciones debern fortalecer sus
reproductiva de modo de incluir de manera vinculante a la estrategias de generacin de recursos.
seguridad social.
6.2.4. COORDINACIN INTERJURISDICCIONAL E INTERSECTORIAL
Al incorporar las prestaciones de salud reproductiva al PMO, la
ley 25.673 establece que las obras sociales nacionales le darn cobertu- Fortalecer la relacin Nacin-provincias a partir de una coordinacin consensua-
ra. Sin embargo, muchas legislaciones provinciales no lograron incor- da de las actividades.
porar las prestaciones previstas para el sector pblico en los nomen-
cladores de las obras sociales provinciales. Esta disparidad genera La crisis poltico institucional y econmica que vivi el pas en los
desigualdad en las condiciones de acceso a los servicios de salud ltimos aos afect la integridad de la Nacin. La reconstruccin de la
reproductiva segn subsector de cobertura y puede motivar la exis- relacin entre las provincias y la Nacin en el campo sanitario se lleva
tencia de subsidios cruzados entre la seguridad social provincial y el a cabo en el marco del CO.FE.SA. En ese mbito se discuten las priori-
sector pblico. En consecuencia, se recomienda la revisin de las le- dades sanitarias, se reformulan las estrategias de financiamiento y se
gislaciones provinciales a fin de incorporar de manera vinculante a la proponen los programas de salud con la rectora del Ministerio de Sa-
seguridad social provincial en la cobertura de las prestaciones de sa- lud de la Nacin. Las provincias participan en esta construccin de
lud sexual y reproductiva. consenso a travs de sus ministros de salud. Es necesario profundizar
118 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE

la coordinacin de las actividades en salud reproductiva a fin de for- BIBLIOGRAFA


talecer la relacin entre las provincias y la Nacin en este campo.

Fortalecer la funcin regulatoria del nivel nacional.

El nivel nacional es el nico con capacidad de regulacin de la se-


guridad social nacional y del subsector privado. Es importante forta-
lecer el seguimiento y el control del cumplimiento de la cobertura de
las prestaciones prescriptas por la ley nacional 25.673 por parte de las
obras sociales nacionales y los seguros privados. A su vez, la Consti-
tucin Nacional es el marco para el ordenamiento institucional entre
la Nacin y las provincias. El fortalecimiento de la funcin regulatoria
en el nivel nacional contribuir a la nivelacin de las desigualdades
regionales, mediante la definicin de las prestaciones bsicas y de sus
estndares de calidad.

Monitorear la articulacin intersectorial entre salud, educacin BIBLIOGRAFA CITADA


y desarrollo social.
Aller Atucha, L. y Pailles, J.: La prctica del aborto en la Argentina. Actuali-
zacin de los estudios realizados. Estimacin de la magnitud del proble-
La ley nacional 25.673 vincula a los ministerios de Educacin y de
ma, Buenos Aires, Marketing Social, 1996.
Desarrollo Social y Medio Ambiente para la capacitacin de educado- Almeida, C.: Eqidade e reforma setorial na Amrica Latina: um debate ne-
res, trabajadores sociales y agentes comunitarios en contenidos de sa- cessrio, en Cadernos de Sade Pblica, 18 (Suplemento), 2002.
lud sexual y reproductiva. A fin de asegurar el cumplimiento de estas Alonso, V.: La demanda de atencin de salud sexual y reproductiva en los
prescripciones se requiere generar dispositivos intersectoriales de se- procesos de reforma del sector, mimeo, Buenos Aires, CEDES, 2002.
guimiento de la implementacin de estas actividades. Anda, A. M.: El programa de salud reproductiva en Mendoza. Una poltica
de Estado. Una herramienta para la disminucin de la mortalidad mater-
na, mimeo, agosto de 2001.
Anda, A. M.: Salud reproductiva en Mendoza, mimeo, junio de 1998.
Ario, M.: Mujeres en edad frtil en reas urbanas: algunas caractersticas
socioeconmicas. rea Encuesta de Calidad de Vida, versin preliminar,
SIEMPRO, marzo de 2003.
Baln, J. y Ramos, S.: La medicalizacin del comportamiento reproductivo: un estu-
dio exploratorio sobre la demanda de anticonceptivos en los sectores populares,
Buenos Aires, Documento CEDES N 29, 1989.
Belmartino, S.: The Context and the Process of Health Care Reform in Ar-
gentina, en S. Fleury (comp.) Reshaping Health Care in Latin America. A
Comparative Analysis of Health Care Reform in Argentina, Brazil and Mexico,
caps. 2-3, 1999.
CEDES: La salud reproductiva en Argentina. Seleccin de indicadores, mimeo,
Dilogo Nacional-Argentina, Promocin de la salud reproductiva en las re-
formas del sector salud, Buenos Aires, CEDES, 28 y 29 de agosto de 2003.
120 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE BIBLIOGRAFA 121

Cetrngolo, O. y Devoto, F.: La salud argentina. Un sistema ineficiente e in- de vida. Encuesta especial para el diagnstico y la evaluacin de las metas socia-
justo. Diagnstico, ltimas reformas y propuesta, mimeo, Buenos Aires, les, Buenos Aires, INDEC, 1996.
FADE, 1999. Llovet, J. J. y Ramos, S.: La planificacin familiar en la Argentina: salud p-
Checa, S. y Rosenberg, M.: Aborto hospitalizado. Una cuestin de derechos repro- blica y derechos humanos, en Cuadernos Mdico Sociales, N 38, diciembre
ductivos, un problema de salud pblica, Buenos Aires, Ediciones El Cielo por de 1986.
Asalto, 1996. Maceira, D.: Financiamiento y equidad en el sistema de salud argentino, Serie Se-
Chitarroni, H. et al.: Vnculos violentos. Un estudio sobre la violencia en la pareja, minarios Salud y Poltica Pblica, WP7, Buenos Aires, Centro de Estudios
Buenos Aires, edicin del autor, 2002. de Estado y Sociedad, 2002.
Cdigo Penal y leyes complementarias: Buenos Aires, Editorial Estudio, 1995. Maceira, D.: Dimensiones horizontal y vertical en el aseguramiento social en salud
Daz-Muoz, A. R., et al.: La salud de los nios menores de 6 aos, en Infan- de Amrica latina y el Caribe, Ediciones Especiales N 3, Washington, DC.,
cia y condiciones de vida. Encuesta especial para el diagnstico y la evaluacin de OPS-PHR-HSPH, 2001.
las metas sociales, Buenos Aires, INDEC, 1996. Mercer, R. y Zamberlin, N.: Salud reproductiva y reforma del sector salud
Fleury, S.: Modelos de reforma de la salud en Amrica Latina, Ro de Janei- en Argentina, mimeo, Buenos Aires, CEDES, 2003.
ro, Escola Brasileira de Administrao Pblica-Fundao Getlio Vargas, Ministerio de Desarrollo Social y Salud de Mendoza: Evaluacin y monito-
mimeo, 2000. reo de las acciones asistenciales, desarrollo institucional y satisfaccin de
Garrido, S.: Estudio de prevalencia de violencia. Programa piloto de preven- las usuarias del Programa Provincial de Salud Reproductiva, Mendoza,
cin y atencin de la violencia intrafamiliar, mimeo, Buenos Aires, Coo- 2001.
peracin Tcnico Financiera BID, ATN/SF 5422-RG, 2001. Ministerio de Salud: Boletn sobre el SIDA en la Argentina, Ao X, N 22, Bue-
Gogna, M.; Llovet, J. J.; Ramos, S. y Romero, M.: Los retos de la salud repro- nos Aires, Programa Nacional de Lucha contra el retrovirus del humano,
ductiva: derechos humanos y equidad social, en A. Isuani y D. Filmus SIDA y ETS, octubre de 2003.
(comps.) La Argentina que viene, Buenos Aires, FLACSO-UNICEF, Grupo Ministerio de Salud: Estadsticas vitales. Informacin bsica, Buenos Aires, Di-
Editorial Norma, 1998. reccin de Estadstica e Informacin de Salud, Programa Nacional de Es-
Gogna, M.; Pantelides, E. A. y Ramos, S.: Sexualidad, gnero y prevencin tadsticas de Salud, Serie 5, N 45, 2002.
de las enfermedades de transmisin sexual, en Segundo Taller de Investi- Ministerio de Salud: Estadsticas vitales. Informacin bsica 2000, Buenos Aires,
gaciones Sociales en Salud Reproductiva y Sexualidad, Buenos Aires, AEPA/ Direccin de Estadstica e Informacin de Salud, Programa Nacional de
CEDES/CENEP, 1996. Estadsticas de Salud, Serie 5, N 44, 2001.
INDEC: Censo Nacional de Poblacin. Resultados nacionales, en www. indec- Ministerio de Salud/OPS/OMS: Situacin de salud en Argentina 2003, Buenos
.gov.ar, 2003. Aires, OPS/OMS, 2003.
INDEC: Mercado de trabajo: principales indicadores de los aglomerados urba- MSAS: Estadsticas vitales, Informacin bsica 1998, serie 5, N 43, Buenos Aires,
nos. Informacin de prensa, en www.indec.gov.ar, 2003a. 1999.
INDEC: Incidencia de la pobreza y de la indigencia en los aglomerados ur- MSAS: Estadsticas vitales. Informacin bsica 1991, Buenos Aires, Direccin de
banos. Informacin de prensa, en www.indec.gov.ar, 2003b. Estadsticas de Salud, Serie 5, N 35, 1993.
INDEC: Proyecciones de poblacin, en www.indec.gov.ar, 2003c. MSAS: Mortalidad por tumores malignos, 1980-1986, serie 8, N 12, Buenos Ai-
INDEC: Infancia y condiciones de vida. Encuesta especial para el diagnstico y la res, 1992.
evaluacin de las metas sociales, Buenos Aires, 1996. MSAS: La mortalidad materna en la Argentina, Buenos Aires, Programa Nacio-
INDEC: Mdulo para el monitoreo de metas sociales, Encuesta Permanente nal de Estadsticas de Salud, Serie 8, N 4, 1987.
de Hogares (base de datos), Buenos Aires, 1994. OPS/OMS: La salud en las Amricas, vol. I, Publicacin Cientfica y Tcnica N
Langer, A. y Nigenda, G.: Salud sexual y reproductiva y reforma del sector salud 587, Washington, OPS/OMS, 2002.
en Amrica latina y el Caribe: desafos y oportunidades, Ciudad de Mxico, Po- OPS/OMS: Transformaciones del sector salud en la Argentina; estructura, proceso
pulation Council/Instituto Nacional de Salud Pblica-BID, 2000. y tendencias de la reforma del sector entre 1990 y 1997, Publicacin N 48,
Lpez, E.: Mujeres y vida reproductiva: indicios para la bsqueda de senti- Buenos Aires, OPS/OMS, 1998.
do, en Taller de Investigaciones Sociales en Salud Reproductiva y Sexualidad, Pantelides, E.; Geldstein, R. e Infesta Domnguez, G.: Imgenes de gnero y con-
Buenos Aires, CEDES/CENEP, 1993. ducta reproductiva en la adolescencia, Buenos Aires, Cuadernos CENEP N
Lpez, E. y Tamargo, M. C.: La salud de la mujer, en Infancia y condiciones 51, Buenos Aires, 1995.
122 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE BIBLIOGRAFA 123

Ramos, S.; Pantelides, E.; Mormandi, J. y Osores, O.: La desercin de muje- Gmez, E.: Equity, Gender and Health Policy Reform in Latin America and
res con Papanicolaou positivo en hospitales pblicos del rea Metropoli- the Caribbean, Washington D.C., CEPAL/OPS, 2000.
tana de Buenos Aires, en Revista de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa Lpez-Acua, D.; Brito, P.; Crocco, P.; Infante, A.; Marn, J. M. y Zeballos, J.
de Buenos Aires, vol. 75, N 919, junio de 1996. L.: Hacia una nueva generacin de reformas para mejorar la salud de las
Ramos, S. y Viladrich, A.: Abortos hospitalizados. Entrada y salida de emergencia, poblaciones, en Revista Panamericana de Salud Pblica 8(1/2), Organiza-
Documento CEDES/88, Buenos Aires, 1993. cin Panamericana de la Salud (OPS/OMS), 2000.
Rodrigez Riccheri, P. y Tobar, F.: El Consejo Federal de Salud Argentino MsyAS: Egresos de establecimientos oficiales por diagnstico: total pas 1995, Serie
(CO.FE.SA.). Actor clave en la construccin de un federalismo sanitario 4, N 16, Buenos Aires, 1998.
efectivo, Buenos Aires, Ministerio de Salud de la Nacin, 2003. Ministerio de Salud y Accin Social (Argentina) - Instituto Nacional de Esta-
Secretara de Salud Pblica de la Municipalidad de Rosario: La reforma de dsticas y Censos (MSAS-INDEC): Mdulo de utilizacin y gasto en servicios
las obras sociales en la Argentina, en Revista Panamericana de Salud Pbli- de salud, Buenos Aires, 1989.
ca 8(1/2), Washington, Organizacin Panamericana de la Salud (OP- ONU: Informe de la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer, Beijing, 1995.
S/OMS), 2000. ONU: Informe de la Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el Desarrollo, El
SIEMPRO: Da Internacional de la Mujer. Situacin de la mujer en Argentina, Cairo, 1994.
en www.siempro.gov.ar, 2003. Pantelides, E.: La maternidad precoz. La fecundidad adolescente en la Argentina,
SIEMPRO: Encuesta de Condiciones de Vida, en www.siempro.,gov. ar, 2001. Buenos Aires, UNICEF, 1995.
SIEMPRO: Encuesta de Desarrollo Social (base de datos), Buenos Aires, 1997. Poder Legislativo Nacional (Argentina), ley 21.883, ley 23.660, ley 23.661, ley
UNFPA: Indicators for monitoring the performance of reproductive health program- 24.061, ley 24.754, y ley 25.673.
mes: a discussion paper, Nueva York, UNFPA, diciembre de 1999. Poder Legislativo Provincial (Chaco), ley 4.276.
Valds, T. y Gomariz, E.: Mujeres latinoamericanas en cifras: Argentina, Santiago Poder Legislativo Provincial (Mendoza), ley 5.773, ley 6.433, y ley 6.438.
de Chile, Instituto de la Mujer-Flacso, 1993. Sistema de Informacin, Monitoreo y Evaluacin de Programas Sociales
Zamberlin, N.: La otra mitad: un estudio sobre la participacin masculina en (SIEMPRO): Encuesta de Condiciones de Vida, Buenos Aires, 2001.
el control de la fecundidad, en M. Gogna (comp.) Feminidades y masculi- Standing, H.: Gender and Equity in Health Sector Reform, en Health Policy
nidades, Buenos Aires, CEDES, 2000. and Planning, Oxford, Oxford University Press, 1997.
WHO: Transforming Health Systems: Gender and Rights in Reproductive Health,
2000.
BIBLIOGRAFA CONSULTADA

Aitken, I.: Implications of Decentralization as a Reform Strategy for the Im-


plementation of Reproductive Health Programs, en The Implications of
Health Sector Reform for Reproductive Health and Rights, Population Council-
/CHANGE, 2001.
Belmartino, S.; Bloch, C. y Bscolo, E.: La reforma de la atencin mdica en la Ar-
gentina. Escenarios provinciales, Serie de Seminarios Salud y Poltica Pbli-
ca, Buenos Aires, CEDES, 2002.
Cetrngolo, O.: Conferencia en Katz et al., El sistema de salud en la Argentina,
Buenos Aires, Fundacin Omega Seguros, 1997.
Consejo Nacional de la Mujer: Nota Tcnica N 1 y Nota Tcnica N 2,
Buenos Aires, 2000.
De los Ros, R.: Gnero, salud y desarrollo: un enfoque en construccin, en
Gmez Gmez (ed.) Gnero, mujer y salud en las Amricas, Washington,
OPS/OMS, 1993.
Family Care International: Fichas informativas sobre salud sexual y repro-
ductiva, Nueva York, 2000.
ANEXO ARGENTINA
ANEXO I. INFORMANTES CLAVE ENTREVISTADOS

PROGRAMAS NACIONALES

Diana Galimberti. Direccin Nacional de Maternidad Infantil


Ins Martnez, Direccin Nacional de Maternidad Infantil
Fernanda Montecchia Profesional tcnico, Programa Prevencin de
Cncer
Estela Garrido, Coordinadora del Programa de Violencia Intrafami-
liar
Agustn Rojo, ex Consultor rea Comunicacin, Proyecto LUSIDA
Carmen Storani, ex Presidenta del Consejo Nacional de la Mujer
Silvia Finnochio ex Coordinadora General de Currcula y Capacita-
cin Docente, Ministerio de Educacin

CIUDAD DE BUENOS AIRES

Diana Maffa, Defensora Adjunta del Pueblo de la Ciudad Autnoma


de Buenos Aires

ONG Nivel Nacional

Cristina Zurutuza, CLADEM


Mara Alicia Gutirrez, Foro por los Derechos Reproductivos
Olga Vigliola, Asociacin Argentina de Proteccin Familiar (AAPF)

MENDOZA

Ana Mara Anda, Directora Programa de Salud Reproductiva-Men-


doza
Zulema Diblassi, IPPHEM
Yolanda Chicela, Programa de Prevencin de Cncer, Mendoza
Gabriela Betancourt, Mdica. Programa Provincial de Sida
Vctor Vittar, Jefe del Programa de Sida
Liliana Mariconda, Vida Infantil
Alieda Verhoeven, Comit Eumnico de Accin Social (CEAS)
128 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE ANEXO ARGENTINA 129

CHACO ANEXO II. ARGENTINA: PAUTAS TALLER DILOGO

Dr. Jorge Romero, ministro de Salud de la provincia del Chaco


Gustavo Agolti, Director Programa de Procreacin Humana Respon- DILOGO NACIONAL - ARGENTINA
sable del Chaco PROMOCIN DE LA SALUD REPRODUCTIVA EN LAS REFORMAS DEL SECTOR
Marcelo Vzquez, Obra Social Provincial del Chaco CEDES - Buenos Aires, 28 y 29 de agosto de 2003
Sonia de la Riega, Programa de Procreacin Humana Responsable del
Chaco
Dr. Rodolfo Efran Claudiani, Jefe del Servicio de Tocoginecologa del TALLER (1 PARTE)
Hospital Ferrando
Mara Julia Simoni, Instituto Provincial de la Mujer Discusin de intervenciones posibles para la promocin de la sa-
Mariana Ples, Centro de salud Barrio Toba (entrevista telefnica) lud reproductiva en las reformas del sector salud
Cristina Aboitiz, Fundacin Espacio Pluralista
Nestor Fantin, Fundacin Moiss Lebensohn Propuesta para la discusin1
Karina Ryan, Centro Comunitario Revivir
Orlando Vera, Asociacin del Barrio Mujeres Argentinas 1. Cobertura y equidad
Dra. Graciela Gianechini, Colegio Mdico Gremial - Evaluacin del impacto de los cambios promovidos por la refor-
Dra. Juana Ramrez de Picasso, Directora del Centro de Salud de Villa ma sobre la atencin de la salud sexual y reproductiva: descen-
Libertad tralizacin, hospital pblico de autogestin, programa mdico
obligatorio (PMO), programas verticales nacionales.
- Cobertura de servicios de salud sexual y reproductiva segn ju-
risdiccin y segn subsector: sector pblico, seguridad social,
sector privado.
- Definicin de prioridades en los paquetes bsicos de prestacio-
nes: mtodos anticonceptivos; servicios de prevencin, diagns-
tico y tratamiento de enfermedades de transmisin sexual, VIH/
SIDA y cncer genitomamario; atencin del embarazo, parto y
puerperio, etctera.

2. Financiamiento
- Nivel necesario de desagregacin de la informacin del gasto
pblico en salud.

1. Esta propuesta de trabajo constituye una adaptacin de la Gua para la discu-


sin en las consultas regionales, publicada en Langer, A. y Nigenda, G.: Salud sexual y
reproductiva y reforma del sector salud en Amrica Latina y el Caribe. Desafos y oportunida-
des, Ciudad de Mxico, Population Council Instituto Nacional de Salud Pblica
Banco Interamericano de Desarrollo, 2000.
130 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE ANEXO ARGENTINA 131

- Financiamiento de los programas de salud reproductiva en un 1. Ampliar la cobertura de servicios de salud sexual y reproducti-
sistema descentralizado: recursos provinciales, transferencias va, promover la equidad de acceso a los servicios de atencin,
nacionales. y asegurar la prestacin de servicios integrados.
- Suficiencia de insumos: estrategias de abastecimiento y distribu- 2. Sostener la inversin en salud sexual y reproductiva, asegurar
cin. una distribucin equitativa de los recursos financieros naciona-
- Incremento del financiamiento pblico e internacional de activi- les, y garantizar la disponibilidad de insumos para la presta-
dades de mejora de la salud sexual y reproductiva. cin de los servicios.
3. Incorporar en las legislaciones la consideracin plena de los de-
3. Legislacin relativa a salud reproductiva rechos sexuales y reproductivos acordados en los compromisos
- Ampliacin/modificacin del marco legislativo en salud sexual internacionales, garantizar el cumplimiento de las prescripcio-
y reproductiva: ley nacional, leyes provinciales. Alcances y limi- nes normativas, y promover la participacin de las organizacio-
taciones en la consideracin de los derechos sexuales y repro- nes de la sociedad civil.
ductivos. Incorporacin de la seguridad social. 4. Coordinar las acciones de los programas nacional y provincia-
- Cumplimiento de las prescripciones normativas: los grados de les de salud reproductiva, las direcciones nacional y provincia-
implementacin de los programas. les de maternidad e infancia, los programas verticales naciona-
- Las organizaciones de la sociedad civil en la defensa de los dere- les, y el Seguro Nacional de Maternidad e Infancia.
chos sexuales y reproductivos.

4. Definicin de funciones de los niveles nacional y provinciales


- Funciones del nivel nacional en la definicin de normas y el con-
trol de calidad de las prestaciones. El Programa Nacional de Sa-
lud Sexual y Procreacin Responsable, el Programa Nacional de
Garanta de Calidad de la Atencin Mdica y la Superintenden-
cia de Servicios de Salud.
- Coordinacin interjurisdiccional: Programa Nacional de Salud
Sexual y Procreacin Responsable programas provinciales de
salud reproductiva direcciones nacional y provinciales de ma-
ternidad e infancia programas verticales nacionales Seguro
Nacional de Maternidad e Infancia.

TALLER (2 PARTE)

Elaboracin de una propuesta de recomendaciones de poltica y


de intervenciones destinadas a promover la salud reproductiva en los
procesos de transformacin del sector salud en la Argentina

Se sugiere la definicin de recomendaciones para:


ANEXO III. ARGENTINA 132

LISTADO DE ASISTENTES AL DILOGO NACIONAL-ARGENTINA


28 Y 29 DE AGOSTO DE 2003

Invitados internacionales

Apellido y nombre Cargo Institucin Jurisdiccin Direccin electrnica

Agar, Lorenzo Secretario ejecutivo Instituto de Asuntos Pblicos, Chile agar@uchile.cl


Universidad de Chile
Almeida, Celia Investigadora senior Escuela Nacional de Brasil calmeida@ensp.fiocruz.br
Salud Pblica, Fiocruz
Medici, Andr Senior Health Sepcialist Banco Interamericano Estados andrem@iadb.org
de Desarrollo Unidos
Nigenda, Gustavo Director CASEsalud FUNSALUD Mxico gnigenda@funsalud.org.mx
LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE

Autoridades sanitarias nacional y provinciales

Apellido y nombre Cargo Institucin Jurisdiccin Direccin electrnica

Agolti, Gustavo Jefe del Programa Ministerio de Salud Pblica Provincia msp_procrea@ecomchaco.com.ar
Salud Reproductiva del Chaco
Anda, Ana Mara Programa Provincial de Ministerio de Desarrollo Provincia saludreproductiva@dynastar.com.ar
Salud Reproductiva Just. Social y Salud de Mendoza
Arletti, Olga Directora de Medicina Social Subsecretara de Salud, Provincia oarletti@lapampa.gov.ar
Ministerio de Bienestar Social de La Pampa
Casares, Mara Antonia Jefa del Programa Materno Infantil Ministerio de Salud Pblica Provincia maternoinfancia-msp@gobiernosalta.gov.ar
de Salta
Cerrizuela, Beatriz Helena Coordinadora del Programa Ministerio de Bienestar Social Provincia uepjujuy@promin.org.ar
de Salud Sexual y Reproductiva, de Jujuy
Programa Materno Infantil y PROMIN
Chapman, Evelina Directora General de Medicina Social Sistema Provincial de Provincia cevelina@sinectis.com.ar
ANEXO ARGENTINA

Salud SIPROSA de Tucumn


Cotti, Cora Coordinadora del Programa Ministerio de Salud Pblica Provincia uepmisiones@promin.org.ar,
Materno Infantil de Misiones msp_aps@misiones.gov.ar
De La Torre, Horacio Jefe del Programa Ministerio de Salud Provincia subsaludstafe@arnet.com.ar,
Salud Reproductiva de Santa Fe rvesf_vacunas@gigared.com
Fernndez, Jorgelina Beatriz Directora General de Planeamiento Secretara de Salud Provincia de huergoh@uolsinectis.com.ar
Tierra del Fuego
Iglesias, Marcelino Oscar Director general Obra Social de Empleados Provincia directorgeneral@osep.mendoza.gov.ar
Pblicos (OSEP) de Mendoza
Mazal, Jaime Eduardo Director del Programa Ministerio de Salud Provincia uepcordoba@promin.org.ar
133

Materno Infantil de Crdoba


Autoridades sanitarias nacional y provinciales (cont.)
134

Apellido y nombre Cargo Institucin Jurisdiccin Direccin electrnica

Oppezzi, Mnica Programa Provincial de Salud Subsecretara de Salud, Provincia moppezz@yahoo.com


Sexual y Reproductiva Ministerio de Desarrollo Social del Neuqun
Picasso, Pedro Eduardo Director del Programa Ministerio de Salud Provincia msp_materno@ecomchaco.com.ar,
Materno Infantil del Chaco promin.coordinacion@ecomchaco.com.ar
Rbora, Nora Directora Nacional de Salud Ministerio de Salud Nacin info@ucmisalud.gov.ar
Materno Infantil de la Nacin
Rosso, Graciela Secretaria de Polticas, Ministerio de Salud Nacin consultas@msal.gov.ar
Regulacin y Relaciones Sanitarias de la Nacin
Toscano, Myriam Responsable del Programa de Ministerio de Salud y Provincia prominlr@larioja.gov.ar
Salud Reproductiva, Programa Desarrollo Social de La Rioja
Materno Infantil
Zonco, Lucila Programa Provincial de Subsecretara de Salud, Provincia czonco@yahoo.com
Salud Sexual y Reproductiva Ministerio de Desarrollo Social del Neuqun
LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE

Representantes de organizaciones de la sociedad civil

Apellido y nombre Cargo Institucin Localidad Direccin electrnica

Bianco, Mabel Directora FEIM (Fundacin para el Estudio Ciudad de feim@ciudad.com.ar


y la Investigacin de la Mujer) Buenos Aires
Checa, Susana Foro por los Derechos Ciudad de foroddrr@abaconet.com.ar
Reproductivos Buenos Aires
Domnguez, Alejandra Coordinadora Adjunta Servicio a la Accin Popular Ciudad de Adominguez@ets.unc.edu.ar,
(SEAP) Crdoba Seap@infovia.com.ar
Lubertino, Mara Jos Directora Instituto Social y Poltico Ciudad de Ispm@netizen.com.ar
de la Mujer ISPM Buenos Aires
Rosenberg, Martha Directora Foro por los Derechos Ciudad de foroddrr@abaconet.com.ar
Reproductivos Buenos Aires
Zurutuza, Cristina Directora CLADEM Comit de Ciudad de czurutuza@ciudad.com.ar
Amrica Latina y el Caribe Buenos Aires
ANEXO ARGENTINA

para la Defensa de los Derechos


de la Mujer- Argentina
135
136 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE ANEXO ARGENTINA 137

ANEXO IV. ARGENTINA: DATOS ESTADSTICOS

POBLACIN

CUADRO 1
POBLACIN TOTAL, POR PROVINCIA
ARGENTINA. AO 2001

Provincia Poblacin total


vale_alonso_3@hotmail.com

danielmaceira@cedes.org

fportnoy@intramed.net.ar
anarita@siempro.com.ar

mercer@netverk.com.ar
findling@mail.retina.ar

Total 36.260.130

mromero@cedes.org
Direccin electrnica

silvanaw@cedes.org
monicag@cedes.org

arcoiris@cedes.org

ni31@hotmail.com
Ciudad de Buenos Aires 2.776.138
Buenos Aires 13.827.203
24 Partidos del Gran Buenos Aires 8.684.437
Resto de la provincia de Buenos Aires 5.142.766
Catamarca 334.568
Chaco 984.446
Chubut 413.237
Crdoba 3.066.801
Corrientes 930.991
Instituto Gino

Entre Ros 1.158.147


Institucin

SIEMPRO

CONICET
CEDES -
Germani

CEDES

CEDES
CEDES
CEDES

Formosa 486.559
Jujuy 611.888
La Pampa 299.294
La Rioja 289.983
Mendoza 1.579.651
Misiones 965.522
Investigadora asociada
Investigadora visitante
Investigador asociado

Neuqun 474.155
Investigadora titular

Ro Negro 552.822
Investigadora
Investigadora

Salta 1.079.051
Consultora

Consultora
Consultor
Consultor
Directora

San Juan 620.023


Cargo

San Luis 367.933


Santa Cruz 196.958
Santa Fe 3.000.701
Santiago del Estero 804.457
Daz-Muoz, Ana Rita
Apellido y nombre

Tierra del Fuego, Antrtida e Islas del Atlntico Sur 101.079


Romero, Mariana
Findling, Liliana

Zamberlin, Nina
Portnoy, Fabin
Maceira, Daniel
Gogna, Mnica
Alonso, Valeria

Weller, Silvana
Ramos, Silvina
Investigadores

Tucumn 1.338.523
Mercer, Ral

Fuente: INDEC: Censo Nacional de Poblacin, Hogares y Viviendas 2001,


Buenos Aires, 2003.
138 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE ANEXO ARGENTINA 139

CUADRO 2 CUADRO 41
EVOLUCIN DE LA POBREZA Y LA INDIGENCIA TASA DE FECUNDIDAD DE MUJERES DE 15 A 19 AOS,
ARGENTINA. 1997- 2003 SEGN JURISDICCIONES
ARGENTINA. 1990 Y 2001
Ao Pobres no indigentes Indigentes
% % Provincia 1990 2001

1997 31,5 7,9 Total pas 67,3 61,6

1998 30,0 7,7


1999 32,7 9,5 Ciudad Autnoma de Buenos Aires 22,2 23,6

2000 34,5 9,7 Buenos Aires 57,3 50,1

2001 37,4 12,2 Catamarca 92,3 94,5

2002 54,3 25,9 Crdoba 61,0 52,3

2003 55,9 27,0 Corrientes 90,8 70,8


Chaco 105,5 99,8
Fuente: SIEMPRO, en www.siempro.gov.ar. Chubut 101,5 82,2
Entre Ros 82,5 78,7
Formosa 111,0 91,1
PERFIL EPIDEMIOLGICO Jujuy 79,9 78,9
La Pampa 89,7 71,0
CUADRO 3 La Rioja 97,2 67,8
ESTIMACIN DE INDICADORES DE FECUNDIDAD Mendoza 61,2 64,1
TOTAL DEL PAS Misiones 113,9 99,1
ARGENTINA. 1980-2005 Neuqun 114,6 73,9
Ro Negro 100,6 77,3
Periodo Tasa global de Edad media de la Salta 97,1 74,3
fecundidad fecundidad en aos San Juan 66,4 66,0
San Luis 92,1 85,4
1980-1985 3,15 27,8 Santa Cruz 106,2 81,3
1985-1990 3,00 27,7 Santa Fe 64,6 67,2
1990-1995 2,82 27,6 Santiago del Estero 81,8 69,5
1995-2000 2,61 27,5 Tucumn 66,7 65,9
2000-2005 2,44 27,4 Tierra del Fuego - 68,5

Fuente: INDEC-CELADE: Serie Anlisis Demogrfico 5, en www.indec.gov.ar, Nota: 1. Nmero de nacidos vivos de madres de 15 a 19 aos, por cada mil
1995. mujeres de ese grupo de edad.
Fuente: Estimacin propia sobre la base de informacin de Estadsticas vitales.
Informacin bsica 2001, del Ministerio de Salud y datos de poblacin segn
sexo y edad del Censo 2001.
140 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE ANEXO ARGENTINA 141

CUADRO 5 CUADRO 6
TASA DE MORTALIDAD MATERNA POR 10.000 NACIDOS VIVOS, TASA DE MORTALIDAD MATERNA POR 10.000 NACIDOS VIVOS,
SEGN GRUPOS DE EDAD POR PROVINCIA
ARGENTINA. 1995-1999 ARGENTINA. 1991 Y 2001

Grupos de edad de Tasa de mortalidad materna Jurisdiccin de residencia Tasa de mortalidad materna
las fallecidas 1995 1996 1997 1998 1999 1991 2001
Total 4,4 4,7 3,8 3,8 4,1 Total pas 4,8 4,3
Menores de 15 aos 3,0 3,1 12,2 10,5 3,2
Ciudad Autnoma de Buenos Aires 1,0 0,9
15 a 19 aos 2,4 3,2 3,5 2,3 3,6
Buenos Aires 2,2 2,1
20 a 24 aos 2,7 2,9 1,9 2,5 2,5
Catamarca 7,9 3,7
25 a 29 aos 3,8 3,9 3,2 3,4 3,3
Crdoba 2,4 2,4
30 a 34 aos 6,0 6,0 3,9 4,4 4,3
Corrientes 8,9 5,4
35 a 39 aos 7,2 8,9 6,5 7,2 9,2
Chaco 11,8 15,9
40 a 44 aos 13,7 11,8 13,9 10,7 9,5
Chubut 2,3 2,4
45 aos y ms 23,3 22,6 11,2 28,0 17,0
Entre Ros 4,2 5,2
Fuente: Ministerio de Salud, Direccin de Estadstica e Informacin de Salud, Formosa 21,8 13,9
en www.indec.gov.ar. Jujuy 10,4 19,7
La Pampa 3,4 7,5
La Rioja 10,8 3,4
Mendoza 6,0 3,9
Misiones 9,3 5,3
Neuqun 6,2 1,0
Ro Negro 3,3 3,6
Salta 12,4 6,5
San Juan 5,8 8,7
San Luis 6,6 6,0
Santa Cruz 7,0 7,1
Santa Fe 3,1 4,7
Santiago del Estero 8,2 7,1
Tucumn 3,6 5,8
Tierra del Fuego - 0,0

Fuente: Direccin de Estadstica e Informacin de Salud, en www.msal.gov.ar.


142 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE ANEXO ARGENTINA 143

CUADRO 7 CUADRO 8
MORTALIDAD MATERNA SEGN CAUSAS DE MUERTE Y TENDENCIA ANUAL DE LOS ENFERMOS DE SIDA Y DE LOS VIH POSITIVOS
TASA DE MORTALIDAD MATERNA POR 10.000 NACIDOS VIVOS NOTIFICADOS SEGN AO DE DIAGNSTICO
ARGENTINA. 2001 ARGENTINA. 1988-2003

Grupos de causas Total Tasa mortalidad materna Ao Total por ao Tasa de incidencia1

Todas las causas 297 4,3 SIDA VIH SIDA VIH

Embarazo terminado en aborto 92 1,3 1988 204 6 6,37 0,20


Causas obsttricas directas 157 2,3 1989 300 13 9,36 0,48
Trastornos hipertensivos, edema y proteinuria 1990 504 16 15,46 0,52
en el embarazo, el parto y el puerperio 34 0,5 1991 748 39 22,60 1,18
Placenta previa, desprendimiento prematuro 1992 1.138 80 34,49 2,43
de placenta y hemorragia anteparto 19 0,3 1993 1.501 122 44,85 3,55
Hemorragia posparto 25 0,4 1994 2.235 185 66,11 5,38
Sepsis y otras complicaciones principalmente 1995 2.277 154 66,50 4,06
relacionadas con el puerperio 35 0,5 1996 2.770 81 79,27 1,99
Otras causas directas 44 0,6 1997 2.561 111 72,03 2,64
Causas obsttricas indirectas 48 0,7 1998 2.256 140 62,18 3,35
1999 2.010 182 54,09 4,54
Fuente: Ministerio de Salud: Estadsticas vitales. Informacin bsica ao 2001, 2000 2.019 660 53,67 17,34
Buenos Aires, 2002. 20012 1.703 2.632 44,29 66,46
20022 1.339 1.845 29,13
20032 378 1.219

Total 23.943 7.485 660,4 121,85

Notas: 1. Por milln de habitantes.


2. Datos provisorios al 15 de septiembre de 2003.
Fuente: Ministerio de Salud: Boletn sobre el SIDA en la Repblica Argentina,
Ao X, N 22, octubre de 2003.
144 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE ANEXO ARGENTINA 145

CUADRO 9 CUADRO 10
DEFUNCIONES Y TASA DE MORTALIDAD POR VIH/SIDA, RAZN HOMBRE/MUJER DE ENFERMOS DE SIDA NOTIFICADOS
SEGN AO DE OCURRENCIA ARGENTINA. 1988-2002
ARGENTINA. 1990-20011
Ao Razn hombre/mujer
Ao Nmero de defunciones Tasa de mortalidad1
1988 20,67
1990 282 0,009 1989 11,67
1991 465 0,014 1990 8,98
1992 725 0,022 1991 9,36
1993 788 0,024 1992 5,03
1994 1.176 0,035 1993 4,21
1995 1.741 0,051 1994 4,15
1996 2.055 0,059 1995 4,51
1997 1.829 0,052 1996 3,85
1998 1.673 0,047 1997 3,29
1999 1.469 0,041 1998 2,84
2000 1.472 0,040 1999 3,10
2001 1.474 0,040 20001 2,76
TOTAL 14.402 20011 3,28
20021 2,24
Nota: 1. Por mil habitantes. Total 3,81
Fuente: Ministerio de Salud: Boletn sobre el SIDA en la Repblica Argentina,
Ao X, N 22, octubre de 2003. Nota: 1. Datos provisorios al 31 de mayo de 2002.
Fuente: Ministerio de Salud: Boletn sobre el SIDA en la Repblica Argentina,
Ao IX, N 21, agosto de 2002.
146 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE ANEXO ARGENTINA 147

COBERTURA Y EQUIDAD CUADRO 12


POBLACIN SEGN TRAMOS DE EDAD Y SISTEMA PREVISIONAL
CUADRO 11 ARGENTINA. 2001
POBLACIN TOTAL POR TIPO DE COBERTURA DE SALUD Y SEXO
ARGENTINA. 1997 Y 2001 Sexo y grupos de edad Total Tipo de cobertura
EN PORCENTAJES
Obra Social1 PAMI2 Mutual/prepaga3 Sector pblico4

Tipo de cobertura 1997 2001 Poblacin total5 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
0 a 14 aos 28,3 28,4 4,6 23,1 33,0
Total Varn Mujer Total Varn Mujer
15 a 64 aos 62,4 65,1 28,3 67,0 64,1
Slo obra social 50,3 48,5 51,9 46,7 45,0 48,3 65 aos y ms 9,3 6,5 67,1 9,9 2,9
Slo mutual o prepaga 7,9 8,1 7,8 9,0 9,0 9,1
Obra social y mutual o prepaga 4,2 3,9 4,5 1,0 0,9 1,1 Notas: Se estima que el coeficiente de variacin de las cifras inferiores a
70.000 es superior al 10%.
Slo servicio de emergencia 1,3 1,4 1,2 0,4 0,4 0,4
1. Incluye a los que, teniendo obra social, tambin estn afiliados a PAMI, es
Sector pblico 36,3 38,1 34,6 42,8 44,7 41,1
decir que tienen doble afiliacin. Excluye a quienes tambin estn afiliados a
Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 una mutual o prepaga.
2. Excluye a los que tienen doble afiliacin.
Fuente: Elaboracin propia sobre la base de SIEMPRO: Encuesta de Desarro- 3. Incluye a los que, teniendo una mutual o prepaga, tambin estn afiliados
llo Social, 1997 y Encuesta de Condiciones de Vida, 2001. a una obra social o a PAMI, es decir que tienen doble afiliacin.
4. Incluye a los afiliados a servicios de emergencia.
5. Incluye la categora no sabe/no responde tipo de cobertura.
Fuente: SIEMPRO, rea Encuesta de Condiciones de Vida, 2001.

CUADRO 13
TIPO DE COBERTURA DE SALUD, POBLACIN TOTAL Y MUJERES 15-49 AOS
ARGENTINA. 1997 Y 2001

Tipo de cobertura Poblacin total Mujeres de 15 a 49 aos


% %
1997 2001 1997 2001

Slo obra social 50,3 46,7 48,1 44,3


Mutual o prepaga 12,1 10,0 12,9 10,3
Sector pblico 37,6 43,2 39,0 45,4
Total 100,0 100,0 100,0 100,0

Fuente: Elaboracin propia sobre la base de SIEMPRO: Encuesta de Desarro-


llo Social, 1997 y Encuesta de Condiciones de Vida, 2001.
148 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE ANEXO ARGENTINA 149

CUADRO 14 CUADRO 16
TIPO DE COBERTURA DE SALUD, POBLACIN TOTAL TIPO DE COBERTURA DE SALUD SEGN QUINTIL DE INGRESO
Y MUJERES DE 15 A 49 AOS PER CPITA DEL HOGAR
GRAN RESISTENCIA. 1997 Y 2001 ARGENTINA. 1997 Y 2001

Tipo de cobertura Poblacin total Mujeres de 15 a 49 aos Tipo de Quintil de IPCH


% % cobertura %
1997 2001 1997 2001 I II III IV V
Obra social o privada 54,2 45,7 51,4 48,1 1997 2001 1997 2001 1997 2001 1997 2001 1997 2001
Pblica 45,8 54,3 48,6 51,9
Slo obra 23,5 15,3 46,6 38,4 54,3 51,1 64,4 63,8 62,8 66,8
Total 100,0 100,0 100,0 100,0
social
Fuente: Elaboracin propia sobre la base de SIEMPRO: Encuesta de Desarro- Mutual o 4,6 2,8 7,7 4,4 10,3 7,3 13,2 10,0 24,8 20,2
llo Social, 1997 y Encuesta de Condiciones de Vida, 2001. prepaga
Sector 71,9 81,9 45,6 57,2 35,4 41,7 22,4 26,2 12,4 13,0
pblico
CUADRO 15 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
TIPO DE COBERTURA DE SALUD, POBLACIN TOTAL
Y MUJERES DE 15 A 49 AOS Fuente: Elaboracin propia sobre la base de SIEMPRO: Encuesta de Desarro-
GRAN MENDOZA. 1997 Y 2001 llo Social, 1997 y Encuesta de Condiciones de Vida, 2001.

Tipo de cobertura Poblacin total Mujeres 15-49 aos CUADRO 17


% % TIPO DE COBERTURA DE SALUD SEGN QUINTIL DE INGRESO

1997 2001 1997 2001 PER CPITA DEL HOGAR, POBLACIN TOTAL
GRAN RESISTENCIA. 1997 Y 2001
Obra social o privada 65,5 56,8 61,5 52,2
Pblica 34,5 43,2 38,5 47,5 Tipo de Quintil de IPCH
Total 100,0 100,0 100,0 100,0 cobertura %

I II III IV V
Fuente: Elaboracin propia sobre la base de SIEMPRO: Encuesta de Desarro-
llo Social, 1997 y Encuesta de Condiciones de Vida, 2001. 1997 2001 1997 2001 1997 2001 1997 2001 1997 2001

Obra social 14,7 20,1 51,6 19,1 62,5 40,0 62,6 62,7 81,4 84,9
o privada
Pblica 85,3 79,9 48,4 80,9 37,5 60,0 37,4 37,3 18,6 15,1
Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Fuente: Elaboracin propia sobre la base de SIEMPRO: Encuesta de Desarro-


llo Social, 1997 y Encuesta de Condiciones de Vida, 2001.
150 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE ANEXO ARGENTINA 151

CUADRO 18 CUADRO 20
TIPO DE COBERTURA DE SALUD SEGN QUINTIL DE INGRESO TIPO DE COBERTURA DE SALUD SEGN QUINTIL DE INGRESO PER CPITA
PER CPITA DEL HOGAR DEL HOGAR, POBLACIN TOTAL Y MUJERES DE 15 A 49 AOS
GRAN MENDOZA. 1997 Y 2001 GRAN RESISTENCIA. 1997 Y 2001

Tipo de Quintil de IPCH Tipo de cobertura Poblacin total Mujeres de 15 a 49 aos


cobertura % Mediana de IPCH
I II III IV V Debajo Arriba Debajo Arriba
1997 2001 1997 2001 1997 2001 1997 2001
1997 2001 1997 2001 1997 2001 1997 2001 1997 2001
Obra social o privada 40,8 21,8 68,0 69,6 34,5 22,0 65,6 70,9
Obra social 43,8 23,1 53,4 44,4 68,1 55,0 72,7 74,7 91,5 86,6
Pblica 59,2 78,2 32,0 30,4 65,5 78,0 34,4 29,1
o privada
Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Pblica 56,2 76,9 46,6 55,6 31,9 45,0 27,3 25,3 8,5 13,4
Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Fuente: Elaboracin propia sobre la base de SIEMPRO: Encuesta de Desarro-
llo Social, 1997 y Encuesta de Condiciones de Vida, 2001.
Fuente: Elaboracin propia sobre la base de SIEMPRO: Encuesta de Desarro-
llo Social, 1997 y Encuesta de Condiciones de Vida, 2001.
CUADRO 21
TIPO DE COBERTURA DE SALUD SEGN QUINTIL DE INGRESO PER CPITA
CUADRO 19 DEL HOGAR, POBLACIN TOTAL Y MUJERES DE 15 A 49 AOS
TIPO DE COBERTURA DE SALUD SEGN QUINTIL DE INGRESO GRAN MENDOZA. 1997 Y 2001
PER CPITA DEL HOGAR, MUJERES DE 15 A 49 AOS
ARGENTINA. 1997 Y 2001 Tipo de cobertura Poblacin total Mujeres de 15 a 49 aos
Mediana de IPCH
Tipo de Quintil de IPCH
Debajo Arriba Debajo Arriba
cobertura %
1997 2001 1997 2001 1997 2001 1997 2001
I II III IV V
Obra social o privada 52,3 38,1 79,5 75,4 48,3 36,0 75,4 70,9
1997 2001 1997 2001 1997 2001 1997 2001 1997 2001 Pblica 47,7 61,9 20,5 24,6 51,7 64,0 24,6 29,1
Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Slo obra 22,0 12,8 43,1 34,2 50,8 47,4 61,9 59,2 59,4 65,3
social
Fuente: Elaboracin propia sobre la base de SIEMPRO, Encuesta de Desarro-
Mutual o 4,9 2,9 8,1 4,5 11,0 7,4 12,5 10,4 26,3 20,5 llo Social, 1997 y Encuesta de Condiciones de Vida, 2001.
prepaga
Sector 73,1 84,3 48,8 61,4 38,1 45,2 25,6 30,5 14,4 14,3
pblico
Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Fuente: Elaboracin propia sobre la base de SIEMPRO: Encuesta de Desarro-


llo Social, 1997 y Encuesta de Condiciones de Vida, 2001.
152 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE ANEXO ARGENTINA 153

CUADRO 22 CUADRO 24
CONSULTA GINECOLGICA EN EL LTIMO AO CONSULTA GINECOLGICA EN EL LTIMO AO
POR TIPO DE COBERTURA DE SALUD, MUJERES MAYORES DE 14 AOS POR TIPO DE COBERTURA DE SALUD, MUJERES DE 15 A 49 AOS
ARGENTINA. 1997 Y 2001 GRAN RESISTENCIA. 1997 Y 2001

Tipo de cobertura 1997 2001 Ao Obra social o privada Pblica Total que consult
% % %
Obra social 38,5 46,9
Mutual o prepaga 48,1 59,8 1997 37,8 40,4 39,1
Sector pblico 34,0 40,7 2001 46,8 47,3 47,1
Total 38,3 46,0
Fuente: Elaboracin propia sobre la base de SIEMPRO: Encuesta de Desarro-
llo Social, 1997 y Encuesta de Condiciones de Vida, 2001
Fuente: Elaboracin propia sobre la base de SIEMPRO: Encuesta de Desarro-
llo Social, 1997 y Encuesta de Condiciones de Vida, 2001.

CUADRO 25
CONSULTA GINECOLGICA EN EL LTIMO AO
CUADRO 23
POR TIPO DE COBERTURA DE SALUD, MUJERES DE 15 A 49 AOS
CONSULTA GINECOLGICA EN EL LTIMO AO GRAN MENDOZA. 1997 Y 2001
POR TIPO DE COBERTURA DE SALUD, MUJERES DE 15 A 49 AOS
ARGENTINA. 1997 Y 2001
Ao Obra social o privada Pblica Total que consult
% % %
Ao Slo obra social Mutual o prepaga Sector pblico Total que consult
1997 46,4 39,5 43,8
% % % %
2001 61,1 45,7 53,8
1997 47,4 55,4 37,5 44,6
2001 58,7 65,8 44,7 53,1 Fuente: Elaboracin propia sobre la base de SIEMPRO: Encuesta de Desarro-
llo Social, 1997 y Encuesta de Condiciones de Vida, 2001.
Fuente: Elaboracin propia sobre la base de SIEMPRO: Encuesta de Desarro-
llo Social, 1997 y Encuesta de Condiciones de Vida, 2001.
CUADRO 26
REALIZACIN DE PAPANICOLAU Y MAMOGRAFA EN EL LTIMO AO,
MUJERES DE 15 A 49 AOS
ARGENTINA. 1997 Y 2001

Ao Papanicolau Mamografa
% %

1997 42,4 18,6


2001 50,5 26,0

Fuente: Elaboracin propia sobre la base de SIEMPRO: Encuesta de Desarro-


llo Social, 1997 y Encuesta de Condiciones de Vida, 2001.
154 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE ANEXO ARGENTINA 155

CUADRO 27 CUADRO 30
REALIZACIN DE PAPANICOLAU Y MAMOGRAFA EN EL LTIMO AO, UTILIZACIN DE MTODOS ANTICONCEPTIVOS
MUJERES DE 15 A 49 AOS
POR TIPO DE COBERTURA DE SALUD, MUJERES DE 15 A 49 AOS
GRAN RESISTENCIA. 1997 Y 2001
SEXUALMENTE ACTIVAS
GRAN RESISTENCIA. 2001
Ao Papanicolau Mamografa
% %
Utiliza MAC Obra social o privada Pblica Total
1997 31,2 13,9 % % %
2001 37,8 15,8
S 69,8 61,4 65,0
No 30,2 38,6 35,0
Fuente: Elaboracin propia sobre la base de SIEMPRO: Encuesta de Desarro-
Total 100,0 100,0 100,0
llo Social, 1997 y Encuesta de Condiciones de Vida, 2001.

Fuente: Elaboracin propia sobre la base de SIEMPRO, Encuesta de Desarro-


CUADRO 28 llo Social, 1997 y Encuesta de Condiciones de Vida, 2001.
REALIZACIN DE PAPANICOLAU Y MAMOGRAFA EN EL LTIMO AO,
MUJERES DE 15 A 49 AOS
GRAN MENDOZA. 1997 Y 2001
CUADRO 31
UTILIZACIN DE MTODOS ANTICONCEPTIVOS
Ao Papanicolau Mamografa
POR TIPO DE COBERTURA DE SALUD, MUJERES DE 15 A 49
% %
SEXUALMENTE ACTIVAS
1997 42,5 17,8
GRAN MENDOZA. 2001
2001 44,1 28,1

Utiliza MAC Obra social o privada Pblica Total


Fuente: Elaboracin propia sobre la base de SIEMPRO: Encuesta de Desarro-
% % %
llo Social, 1997 y Encuesta de Condiciones de Vida, 2001.
S 66,8 56,3 62,1
No 33,2 43,7 37,9
CUADRO 29
UTILIZACIN DE MTODOS ANTICONCEPTIVOS Total 100,0 100,0 100,0
POR TIPO DE COBERTURA DE SALUD, MUJERES DE 15 A 49 AOS,
SEXUALMENTE ACTIVAS Fuente: Elaboracin propia sobre la base de SIEMPRO: Encuesta de Desarro-
ARGENTINA. 2001 llo Social, 1997 y Encuesta de Condiciones de Vida, 2001.

Utiliza MAC Slo obra social Mutual o prepaga Sector pblico Total
% % % %

S 67,5 71,7 61,9 65,3


No 32,5 28,3 38,1 34,7
Total 100,0 100,0 100,0 100,0

Fuente: Elaboracin propia sobre la base de SIEMPRO: Encuesta de Desarro-


llo Social, 1997 y Encuesta de Condiciones de Vida, 2001.
156 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE ANEXO ARGENTINA 157

CUADRO 32 CUADRO 35
ATENCIN DEL EMBARAZO EN LOS LTIMOS TRES AOS CONTROL DEL EMBARAZO EN LOS LTIMOS TRES AOS,
ARGENTINA. 1997 Y 2001 POR REGIN DE RESIDENCIA
ARGENTINA. 1997 Y 2001
Ao Control del embarazo Captacin a los tres Embarazos con cinco
meses o menos o ms controles Regin 1997 2001
% % % AMBA 96,1 97,0
1997 97,2 79,1 86,8 Pampeana 98,7 98,3
2001 97,5 84,9 84,9 NOA 95,8 97,3
NEA 97,7 97,7
Fuente: Elaboracin propia sobre la base de SIEMPRO: Encuesta de Desarro- Cuyo 97,2 96,7
llo Social, 1997 y Encuesta de Condiciones de Vida, 2001.
Patagonia 98,7 97,2
Total del pas 97,2 97,5
CUADRO 33
ATENCIN DEL EMBARAZO EN LOS LTIMOS TRES AOS Fuente: Elaboracin propia sobre la base de SIEMPRO: Encuesta de Desarro-
GRAN RESISTENCIA. 1997 Y 2001 llo Social, 1997 y Encuesta de Condiciones de Vida, 2001.

Ao Control del embarazo Captacin a los tres Embarazos con cinco


meses o menos o ms controles CUADRO 36
% % % CAPTACIN DEL EMBARAZO A LOS TRES MESES O MENOS
POR REGIN DE RESIDENCIA, LTIMOS TRES AOS
1997 90,0 85,0 94,6
ARGENTINA. 1997 Y 2001
2001 97,5 82,9 79,9

Regin 1997 2001


Fuente: Elaboracin propia sobre la base de SIEMPRO: Encuesta de Desarro-
llo Social, 1997 y Encuesta de Condiciones de Vida, 2001. AMBA 79,8 84,9
Pampeana 82,4 88,9
NOA 70,1 79,4
CUADRO 34
NEA 76,9 75,7
ATENCIN DEL EMBARAZO EN LOS LTIMOS TRES AOS
GRAN MENDOZA. 1997 Y 2001 Cuyo 78,4 85,7
Patagonia 83,4 88,2
Ao Control del embarazo Captacin a los tres Embarazos con cinco Total del pas 79,1 84,9
meses o menos o ms controles
Fuente: Elaboracin propia sobre la base de SIEMPRO: Encuesta de Desarro-
% % %
llo Social, 1997 y Encuesta de Condiciones de Vida, 2001.
1997 93,0 77,6 88,2
2001 100,0 90,4 91,1

Fuente: Elaboracin propia sobre la base de SIEMPRO: Encuesta de Desarro-


llo Social, 1997 y Encuesta de Condiciones de Vida, 2001.
158 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE ANEXO ARGENTINA 159

CUADRO 37 CUADRO 40
PARTOS INSTITUCIONALIZADOS, LTIMOS TRES AOS LUGAR DE OCURRENCIA DE PARTOS INSTITUCIONALIZADOS,
ARGENTINA. 1997 Y 2001 LTIMOS TRES AOS
ARGENTINA. 1997 Y 2001.
Ao Partos institucionalizados
% Ao Hospital pblico Establecimiento privado o de obra social Total
% % %
1997 99,2
2001 99,6 1997 54,3 45,7 100,0
2001 56,2 43,8 100,0
Fuente: Elaboracin propia sobre la base de SIEMPRO: Encuesta de Desarro-
llo Social, 1997 y Encuesta de Condiciones de Vida, 2001. Fuente: Elaboracin propia sobre la base de SIEMPRO: Encuesta de Desarro-
llo Social, 1997 y Encuesta de Condiciones de Vida, 2001.

CUADRO 38
CUADRO 41
PARTOS INSTITUCIONALIZADOS, LTIMOS TRES AOS
LUGAR DE OCURRENCIA DE PARTOS INSTITUCIONALIZADOS,
GRAN RESISTENCIA. 1997 Y 2001
LTIMOS TRES AOS
GRAN RESISTENCIA. 1997 Y 2001
Ao Partos institucionalizados
% Ao Hospital pblico Establecimiento privado o de obra social Total
1997 98,9 % % %
2001 97,6
1997 66,6 33,4 100,0
2001 57,4 42,6 100,0
Fuente: Elaboracin propia sobre la base de SIEMPRO: Encuesta de Desarro-
llo Social, 1997 y Encuesta de Condiciones de Vida, 2001.
Fuente: Elaboracin propia sobre la base de SIEMPRO: Encuesta de Desarro-
llo Social, 1997 y Encuesta de Condiciones de Vida, 2001.

CUADRO 39
PARTOS INSTITUCIONALIZADOS, LTIMOS TRES AOS CUADRO 42
GRAN MENDOZA. 1997 Y 2001 LUGAR DE OCURRENCIA DE PARTOS INSTITUCIONALIZADOS,
LTIMOS TRES AOS
Ao Partos institucionalizados GRAN MENDOZA. 1997 Y 2001
%
1997 100,0 Ao Hospital pblico Establecimiento privado o de obra social Total

2001 98,7 % % %

1997 47,4 52,6 100,0


Fuente: Elaboracin propia sobre la base de SIEMPRO: Encuesta de Desarro- 2001 41,8 58,2 100,0
llo Social, 1997 y Encuesta de Condiciones de Vida, 2001.
Fuente: Elaboracin propia sobre la base de SIEMPRO: Encuesta de Desarro-
llo Social, 1997 y Encuesta de Condiciones de Vida, 2001.
160 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE ANEXO ARGENTINA 161

CUADRO 43 PROGRAMAS EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA


REALIZACIN DE CONTROL POSPARTO POR TIPO DE
COBERTURA DE SALUD, LTIMOS TRES AOS CUADRO 45
ARGENTINA. 1997 Y 2001 LEGISLACIN NACIONAL Y PROVINCIAL SOBRE SALUD REPRODUCTIVA
POR TIPO DE NORMA Y AO DE SANCIN
Tipo de cobertura 1997 2001 ARGENTINA
Obra social 89,6 83,2
Mutual o prepaga 90,0 91,2 Jurisdiccin Norma Ao
Sector pblico 70,3 62,8 Nacin ley 25.673 2002
Total 79,5 72,8 Buenos Aires ley 13.066 2003
Ciudad Autnoma de Buenos Aires ley 418 2000
Fuente: Elaboracin propia sobre la base de SIEMPRO: Encuesta de Desarro- Crdoba ley 8.535 1996
llo Social, 1997 y Encuesta de Condiciones de Vida, 2001. Corrientes ley 5.146 1996
Chaco ley 4.276 1996
Chubut ley 4.545 1999
FINANCIAMIENTO Entre Ros ley 9501 2003
Jujuy ley 5.133 1999
CUADRO 44 La Pampa ley 1.363 1991
GASTO PBLICO CONSOLIDADO EN PORCENTAJE DEL PBI La Rioja ley 7.049 2000
ARGENTINA. 1990-2002 Mendoza ley 6.433 1996
Misiones decreto 92 1998
Finalidad/funcin 1990 1995 1 2002 2 Neuqun ley 2.222 1997
Gasto total 30,37 32,50 29,17 Ro Negro leyes 3.059 y 3.450 1996 y 2000
I. Funcionamiento del Estado 4,92 6,24 5,77 San Luis ley 5.344 2002
II. Gasto pblico social 18,57 21,18 19,45 Santa Fe ley 11.888 2001
Salud 4,21 4,96 4,38 Tucumn ley 6.523 1994
Atencin pblica de salud 1,42 1,88 1,85 Tierra del Fuego ley 509 2000
Obras sociales. Atencin de la salud 2,15 2,04 1,89
INSSJyP. Atencin de la salud 0,64 1,04 0,64 Fuente: CEDES: Salud y derechos sexuales y reproductivos en la Argentina:
III. Gasto pblico en servicios econmicos 5,31 2,84 1,42 salud pblica y derechos humanos, Notas informativas N 2, Buenos Aires,
junio de 2003.
IV. Servicios de la deuda pblica 1,57 2,24 2,54

Notas: 1. Provisorio.
2. Estimacin.
Fuente: Direccin de Gastos Sociales Consolidados, Secretara de Poltica Eco-
nmica, en www.mecon.gov.ar.
CHILE

1. CONTEXTO DE LA SALUD SEXUAL


Y REPRODUCTIVA EN CHILE

Las necesidades de salud fueron exitosamente abordadas en Chile


a partir de la dcada de 1960 y posicionaron al pas en un lugar privi-
legiado en materia sanitaria, con indicadores cercanos a los de los pa-
ses desarrollados. Muchos de los logros alcanzados se encontraban en
directa relacin con la salud materno infantil, componente sustantivo
de la salud reproductiva.
Actualmente la salud es considerada un factor fundamental del
desarrollo y requiere un enfoque de la salud como proceso. Desde es-
ta perspectiva, los avances en el campo sanitario se relacionan ms
con la capacidad de anticiparse al dao que con su atencin. Si se
consideran, adems, los cambios en los patrones epidemiolgicos y
demogrficos, se plantean nuevos desafos que requieren un salto
cualitativo en la evaluacin de la situacin de salud. Esto es particu-
larmente relevante en la salud sexual y reproductiva, dado que el
concepto de desarrollo se ha basado en un sistema de informacin
restringido a indicadores que en la actualidad no dan cuenta de los
componentes de salud que permiten promover contenidos de preven-
cin. En Chile, la situacin favorable de salud materno infantil le ha
restado relevancia a la preocupacin por la salud sexual y reproducti-
va, que es abordada en forma parcial y principalmente desde el mbi-
to de la atencin mdica.
Las definiciones y los significados culturales que los distintos gru-
pos le atribuyen a la sexualidad y a la reproduccin tienen un impac-
164 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE CONTEXTO DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN CHILE 165

to directo en los comportamientos sexuales y reproductivos de sus Las condicionantes socioculturales y las relaciones de poder influ-
miembros. En el plano de la reproduccin su influencia se produce a yen sobre la accin del Estado. La promocin desde el Estado de te-
travs de las denominadas variables intermedias de la fecundidad, mas cruciales como la equidad de gnero, los derechos sexuales y re-
que rigen la formacin y disolucin de las uniones, la concepcin, el productivos, y el respeto a las minoras sexuales tiene sin duda un
embarazo y el parto. En el caso de Chile, es importante destacar el potencial para producir cambios socioculturales en el mediano y lar-
predominio de un discurso social en torno de los temas relacionados go plazo.
con la familia y la sexualidad que restringe de manera significativa la Las condiciones socioeconmicas tienen impacto tanto en la salud
aplicacin del concepto de salud sexual y reproductiva. Los patrones sexual y la salud reproductiva de las personas, como en el acceso a
culturales, y especialmente los religiosos, sistemticamente han rele- los servicios de atencin y al ejercicio informado y autnomo de sus
gado la sexualidad a la esfera de lo privado y han frenado reiterada- derechos sexuales y reproductivos. La accin del Estado para ase-
mente cualquier intento del Estado de intervenir en cuestiones referi- gurar la equidad en este campo resulta crucial, en particular en el
das a la sexualidad. La actitud de rechazo de la Iglesia Catlica y de marco de una privatizacin creciente de los servicios de atencin de
los sectores renuentes a legislar sobre asuntos como el aborto inclu- salud.
so el teraputico y a la legalizacin de la anticoncepcin de emergen- Las caractersticas de los diversos programas que incorporan la
cia y las campaas de prevencin de las enfermedades de transmisin atencin de la salud sexual y reproductiva y las acciones que efectiva-
sexual mediante el uso del preservativo han frenado sistemticamen- mente se realizan en el marco del Programa Salud de la Mujer permi-
te los intentos del Estado por realizar acciones en estos temas. Son los ten sealar que la implementacin de un enfoque que contemple esa
ejemplos ms representativos de esta postura, la oposicin de la Igle- atencin en un sentido integral es an un proceso en construccin.
sia Catlica a las Jornadas de Conversacin sobre Afectividad y Se- Este proceso se fortalecera en la medida que existiera un marco nor-
xualidad (JOCAS)1 entre los jvenes, y a las campaas de prevencin mativo que consagrara la salud sexual y reproductiva como un dere-
del SIDA mediante la difusin del uso del preservativo y en algunos cho de varones y mujeres desde una perspectiva de ciclo de vida, y
casos de su distribucin. que se vislumbrara la necesidad de reconocer los cambios sociales y
Pese al predominio de una matriz cultural tradicional y de la fuerte culturales de nuestra sociedad.
influencia de la Iglesia Catlica y de sectores conservadores, los indica- Existen temas ausentes o abordados de manera parcial. Entre
dores demogrficos muestran bajos niveles de fecundidad, mortalidad ellos, la atencin de la violencia especialmente la violencia sexual,
infantil, mortalidad general y de crecimiento. Esta situacin de transi- la prevencin del aborto y su atencin humanizada; la anticoncep-
cin demogrfica avanzada sita a la salud sexual y reproductiva en cin masculina y la anticoncepcin de emergencia, la atencin de la
Chile como problema no en relacin con el crecimiento de poblacin, mujer adulta mayor y las disfunciones sexuales. Por otra parte, no
sino en relacin con su impacto cualitativo en las vidas de las perso- existe un programa que incorpore la salud sexual y reproductiva de
nas: el del reconocimiento y ejercicio de los derechos. Esto se extiende los varones y, por ende, no existen acciones orientadas a stos desde
incluso a la fecundidad adolescente, cuya definicin en tanto problema una perspectiva global que los haga partcipes de acciones tales como
social no slo responde al tema de derechos, sino tambin al de las in- el control de la fecundidad y la consejera en salud sexual y repro-
terrelaciones entre fecundidad y pobreza (SERNAM/ CAPP, 2001). ductiva.
El modelo de atencin caracterizado por una escasa capacidad de
resolucin, una inadecuada capacidad de anticiparse a los daos en
salud, con la consiguiente baja participacin en los procesos de pro-
1. Programa de carcter intersectorial implementado por primera vez en 1993 y re-
chazado por la Conferencia Episcopal. Est orientado a establecer jornadas de conver-
mocin, no contribuye a la reduccin de las brechas en el mbito de la
sacin sobre sexualidad y afectividad entre los jvenes y se desarrolla en los estableci- salud sexual y reproductiva. Esto se ve reafirmado con la medicaliza-
mientos educacionales, con la participacin de diversos actores. cin de la atencin de este aspecto de la salud, que no contempla la
166 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE CONTEXTO DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN CHILE 167

aplicacin de un protocolo bsico para monitorear su situacin en va- respectivamente). Actualmente, el 62% de los nacimientos se concen-
rones y mujeres que recurren a los servicios por otras afecciones que tra en el grupo de entre veinte y veintinueve aos (SERNAM/CAPP,
pueden estar vinculadas a este mbito de la salud. 2001). Segn estimaciones oficiales, la Tasa Global de Fecundidad pa-
La formulacin de polticas o acciones a nivel de organismos p- ra el perodo 2000-2005 es de 2,4 hijos por mujer.
blicos y privados enfrenta importantes limitaciones. El enfoque de sa- No existe actualmente un rezago importante en la transicin de la
lud sexual y reproductiva se convierte en la prctica en un enfoque de fecundidad de los grupos de mayor pobreza (SERNAM/CAPP, 2001).
salud reproductiva con componentes de salud sexual vinculados a la Sin embargo, se constata una asociacin entre maternidad adolescen-
reproduccin, concepcin que impide realizar acciones en salud se- te y pobreza, lo cual plantea el desafo de abordar la maternidad ado-
xual en forma independiente. Por otra parte, el ciclo de vida y la in- lescente y la salud sexual con especial nfasis en estos grupos y en el
fluencia de las condiciones de vida en la salud implican la necesidad mbito de la educacin bsica y media (SERNAM/CAPP, 2001).
de intervenciones intersectoriales y, a pesar de ser valorado a nivel Segn datos de estadsticas vitales, en el perodo 1996-1998, anual-
del discurso por los distintos organismos del Estado, el trabajo inter- mente se produjeron alrededor de 260.500 nacimientos. De stos,
sectorial enfrenta serias dificultades prcticas. 40.675 correspondieron a madres menores de veinte aos, cifra que
represent un 15,6% del total de nacimientos2 (SERNAM/CAPP,
2001). Dentro de este grupo, las adolescentes de entre 18 y 19 aos re-
1.1. DIAGNSTICO DE LA SITUACIN DE LA SALUD SEXUAL presentan un 54%, las de entre 15 y 17 aos contribuyen con un 43% y
Y REPRODUCTIVA las menores de 15 con un 3% (SERNAM/CAPP, 2001).

La situacin de salud de Chile se enmarca en un proceso de transi- Anticoncepcin


cin epidemiolgica donde coexisten problemas vinculados, por una
parte, a los bajos niveles de desarrollo, como por ejemplo enfermeda- Chile no dispone de informacin global respecto del uso de mto-
des entricas (infecciosas o parasitarias) y enfermedades transmisi- dos anticonceptivos pues no ha participado de las encuestas interna-
bles y carenciales; y por otra, las asociadas a los estilos de vida y al cionales realizadas en las ltimas dcadas para estimar el comporta-
desarrollo econmico, tales como las enfermedades crnicas, cardio- miento reproductivo, entre ellas, la Encuesta Mundial de Fecundidad,
vasculares, cncer de mama y cervicouterino y los problemas de sa- las Encuestas de Prevalencia de Uso de Anticonceptivos y las Encues-
lud mental, consecuencia de los cambios demogrficos, sociales, me- tas de Demografa y Salud. Segn datos de la primera Encuesta
dioambientales y del mundo laboral. Nacional de Calidad de Vida y Salud, el 47% de las personas encues-
tadas utilizaba algn mtodo para evitar o posponer el embarazo
Fecundidad (MINSAL/INE, 2000). Los mtodos ms usados eran el dispositivo
intrauterino (DIU) y los anticonceptivos orales. En el nivel socioeco-
La fecundidad como componente del cambio demogrfico y social
ha experimentando una notable reduccin. Chile comienza la transi-
cin de la fecundidad a partir de la dcada de 1960. Durante el pero-
2. No es posible estudiar en Chile directamente el embarazo adolescente, puesto
do 1960-2000 la tasa de fecundidad disminuy en todos los grupos de que no existen fuentes de datos o encuestas representativas que permitan estimar la
edad. En los grupos de edades mayores de treinta aos la reduccin magnitud de este fenmeno. Una estimacin indirecta es la fecundidad de las mujeres
fue superior al 60%, siendo el grupo de cuarenta y cinco a cuarenta y de entre quince y diecinueve aos de edad, que corresponde a los nacidos vivos de las
mujeres entre estas edades. Su utilizacin como medida del embarazo presenta dos
nueve aos el que present el mayor descenso (95%). Las adolescen- grandes desventajas: deja fuera todos aquellos embarazos que no llegan a trmino
tes y las mujeres de entre veinte y veinticuatro aos disminuyeron su (principalmente abortos) as como aquellos que comienzan a los diecinueve aos y fi-
fecundidad en menor proporcin que el resto de los grupos (43 y 38% nalizan a los veinte (SERNAM/CAPP, 2001).
168 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE CONTEXTO DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN CHILE 169

nmico alto se utilizaban con mayor frecuencia anticonceptivos orales aborto en Amrica latina. Las estimaciones ubican la tasa de abortos
y en el bajo se usaba principalmente el DIU. entre 4,5 y 5 abortos por cada 100 mujeres de quince a cuarenta y nue-
La segunda Encuesta Nacional de Juventud (INJUV, 1997) mostr ve aos, lo que equivale a un nmero de entre 159.000 y 200.000 abor-
que un 57% de los jvenes utilizaba mtodos anticonceptivos moder- tos anuales. Segn el mismo informe, un 35% de los embarazos termi-
nos, un 17% usaba mtodos tradicionales y un 26% no usaba ninguno. nan en aborto inducido (Schiappacasse, et al., 1999).
Prcticamente no se encontraron diferencias en el porcentaje de muje-
res y varones que no utilizaban mtodo alguno. Se registraron, en Cncer cervicouterino y cncer de mama
cambio, comportamientos diferentes segn nivel socioeconmico y
grupos etarios. Mientras la totalidad de los jvenes de ms altos in- Aunque la falta de registros adecuados dificulta el anlisis de esta
gresos utilizaba algn mtodo, el 16% de los jvenes de los sectores situacin en el pas, se estima que la incidencia de cncer invasor es
medios y el 36% de los de bajos ingresos no utilizaban ningn mto- de alrededor de 1.500 casos nuevos anuales, observndose una ten-
do. Se observ, asimismo, menor uso entre los ms jvenes: un 32% dencia ascendente en los ltimos veinte aos. Entre las mujeres de
de los encuestados de entre quince y diecisiete aos no usaba ningn treinta y cinco a sesenta y cuatro aos el cncer cervicouterino junto
mtodo, porcentaje que descenda al 21% entre los jvenes de diecio- con el cncer de mama representan el 40% de las muertes por cncer
cho y diecinueve aos. (MINSAL, 1998).
Otro antecedente de inters es que la continua baja de la fecundi- El cncer cervicouterino ocupa el cuarto lugar entre las muertes
dad ha ido acompaada del descenso, sobre todo en las mujeres, de la por cncer en el pas (OMS, 1996) y se estima que afectara a 30 cada
edad de inicio de la primera relacin sexual. Ambos hechos slo se 100.000 mujeres al ao (Mayerson, 1995; Propuesta Ley Marco, 2000).
concilian con un aumento del uso de mtodos anticonceptivos y, tam- El mayor riesgo de muerte se produce a partir de los treinta y cinco
bin, con el incremento del aborto. Aunque por ser considerado ilegal aos: ms del 80% de las muertes se producen en mujeres de entre
no se manejan cifras exactas, el aborto constituye un serio problema. cuarenta y sesenta aos. Pese a ser una enfermedad que se puede pre-
Si bien la disminucin de la fecundidad en todos los grupos sociales venir y evitar, esta patologa ocupa el primer lugar entre las muertes
ha sido considerada una seal de xito de las polticas pblicas, las ini- de tumores malignos en la mujer de treinta a cincuenta y cuatro aos
quidades de gnero an tienen clara expresin en el uso de mtodos, (MINSAL, 1998). En el ao 2001, la tasa de mortalidad por cncer cer-
pues la mayora es de responsabilidad de las mujeres (CEPAL, 1998). vicouterino fue de 15,5 por 100.000 mujeres.
Un mayor nmero de muertes de mujeres es causado por el cncer
Mortalidad materna y aborto mamario. En 1995 hubo 932 fallecimientos, equivalentes a una tasa de
mortalidad de 13 por 100.000 mujeres. En el ao 2001, la tasa ascenda
En Chile, la mortalidad materna se ha reducido sostenidamente a a 18,1 por 100.000 mujeres (MINSAL, 2002a; INE, 2002).
partir de la dcada de 1960, pasando de una tasa de 299 muertes cada
100.000 nacidos vivos en 1960, a una de 23,9 por 100.000 en el ao Cncer de prstata
2001, gracias a las acciones desplegadas primero en el marco del Pro-
grama de Salud Materno-Perinatal y luego continuadas por el actual Es importante sealar el significativo incremento de tumores que
Programa de la Mujer. afecta a los varones. El cncer de prstata representa la tercera causa
El aborto est totalmente prohibido, incluso en circunstancias de de muerte por cncer entre los varones (MINSAL, 2002a). En el ao
riesgo para la madre. Segn estadsticas oficiales, constituye la terce- 1998 se registraron 1.218 muertes por esta causa, con una tasa de 16,6
ra causa de mortalidad materna y sus complicaciones dan cuenta de por 100.000 varones (MINSAL, 1998). En 1999 se realizaron 4.529 in-
cerca del 20% de estas muertes. Estudios de The Alan Guttmacher tervenciones a lo largo del pas y se cuenta con una lista de espera de
Institute (1994) sealan que Chile cuenta con las tasas ms altas de ms de un millar de casos (MINSAL, 2002b).
170 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE CONTEXTO DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN CHILE 171

Enfermedades de transmisin sexual Violencia familiar

En el caso de Chile, cerca del 60% de los casos de enfermedades de La magnitud e impacto de la violencia contra la mujer por parte
transmisin sexual notificados corresponde a mujeres, principalmen- de su pareja, as como sus implicancias sobre la salud sexual y repro-
te trabajadoras sexuales y amas de casa (CONASIDA, 2001). La ma- ductiva de las mujeres justifica incorporar este componente en el
yora son mujeres de entre 15 y 49 aos y 1 de cada 3 es menor de 25 presente estudio. Segn denuncias realizadas durante el ao 2000,
aos. Al inicio de la dcada de los noventa el 34% de los casos corres- un 90% de los afectados por la violencia familiar fueron mujeres, un
ponda a mujeres, proporcin que aument a un 58,8% hacia 1999. 5,9% varones, un 1,8% nios y un 0,9% ancianos (SERNAM/CAPP,
Durante este lapso los casos notificados disminuyeron fuertemente 2002). La violencia como consecuencia de las iniquidades de gnero
(82,9%), sin embargo, la disminucin en el caso de las mujeres fue presenta diversas manifestaciones. Puede expresarse en la violacin,
menor (70,3%). el abuso sexual a los nios y nias y en la violencia familiar. Esta l-
tima ha alcanzado un reconocimiento global como problema priori-
VIH/SIDA tario en el campo de la salud sexual y reproductiva (Langer y Nigen-
da, 2000).
De acuerdo con la informacin de CONASIDA (2001) el primer ca- Se estima que en Chile ocho de cada diez delitos sexuales no son
so de SIDA notificado en Chile data de 1984. Al 31 de diciembre de denunciados. En ello influye el efecto de victimizacin secundaria de-
2001 se han notificado 4.646 enfermos, 5.228 personas portadoras del bido al carcter engorroso de los procedimientos, la vergenza de la
VIH en trece regiones del pas. A la misma fecha haban fallecido vctima o su familia, y el hecho de que el agresor sea un pariente o co-
3.012 personas (CONASIDA, 2001). nocido. La seccin de peritajes del Instituto Mdico Legal atendi
La epidemia del SIDA se ha concentrado en las grandes ciudades 1.906 agresiones sexuales producidas en la Regin Metropolitana en
y al principio afect mayoritariamente a los varones. Al igual que en 1997. Del total de vctimas atendidas, el 80% eran mujeres y seis de
los casos de enfermedades de transmisin sexual, se han incrementa- cada diez vctimas eran menores de catorce aos de ambos sexos
do los casos de SIDA en las mujeres, pasando la proporcin de 28,4 a (Propuesta Ley Marco, 2000).
5,8 varones por cada mujer con SIDA entre 1990 y 1999. El grupo eta- El Centro de Atencin a Vctimas de Atentados Sexuales (CA-
rio ms afectado es el de varones y mujeres de entre veinte y cuaren- VAS), seala: En Chile se producen 20.000 delitos por abuso sexual
ta y nueve aos, entre los que se concentra el 85% de los casos; le si- al ao. Las principales vctimas son nios (mujeres y varones) meno-
guen los mayores de cincuenta aos con un 12,7% de los casos y los res de once aos. Slo el 10% de estos casos es denunciado oportuna-
menores de veinte aos con un 2,3% (CONASIDA, 2001). Estimacio- mente a travs de los tribunales y el 3% recibe sentencia judicial []
nes preliminares para 2001 indican una tasa de incidencia de 36,1 por La violencia sexual en Chile, en la mayora de los casos, se produce
milln de habitantes (CONASIDA-MINSAL, 2002). Puede colegirse dentro del mbito de la familia y del hogar y es ejercida por parientes
de los estudios de CONASIDA que, entre otras caractersticas, existe o conocidos de las vctimas [...] Las estadsticas de los peritajes mdi-
una tendencia creciente a la feminizacin del SIDA. cos realizados por el Servicio Mdico Legal sealan que la mayor par-
La prevalencia muestra una estabilizacin de la infeccin en muje- te de los casos tratados involucran una relacin previa entre agresor y
res embarazadas. Segn estimaciones de CEPAL/CELADE (2002- vctima (Propuesta Ley Marco, 2000).
2004), el porcentaje de seropositivas por VIH entre las mujeres emba- En relacin con la violencia conyugal, los ltimos estudios de pre-
razadas que reciben atencin prenatal y a las que se les hizo la prueba valencia revelan que la mitad de las mujeres actual o anteriormente
respectiva se mantuvo en 0,1% entre 1994 y 1997. casadas o convivientes de la Regin Metropolitana ha experimentado
situaciones de violencia conyugal alguna vez en su vida: un 16% ha
experimentado violencia psicolgica y un 34% violencia fsica o vio-
172 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE CONTEXTO DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN CHILE 173

lencia sexual o ambos tipos de violencia a la vez (SERNAM/CAPP, 1998). Esta diferencia de alrededor de un hijo entre los pobres y no
2002). Cifras similares, aunque menores, se han estimado para las re- pobres es incluso mayor entre la poblacin no pobre y la poblacin
giones II (CCAPP, 2003) y VIII (SERNAM/CAPP, 2002). Estos estu- mapuche.4 La etnia constituye sin duda un factor importante en los
dios muestran que, a medida que aumenta el nivel educacional, es diferenciales de pobreza y en relacin con la salud sexual y reproduc-
mayor la proporcin de mujeres que ha vivido relaciones de pareja tiva (Frmeta et al., 1999). Sin embargo su estudio en Chile no es posi-
sin violencia. ble salvo por medio de estimaciones indirectas a travs del anlisis de
Las mujeres que han experimentado violencia por parte de su pa- la situacin que se estima presenta una proporcin de poblacin ind-
reja presentan un mayor nmero de trastornos en su salud mental gena significativa (Toledo, 1997).
que aquellas que han vivido una relacin de pareja sin violencia. La El aborto inducido y sus consecuencias negativas es uno de los
mujer que ha sido vctima de violencia revela con mayor frecuencia problemas de salud pblica que notablemente afecta a la poblacin
un menor uso de mtodos anticonceptivos, una mayor oposicin por femenina de menores recursos. Los mtodos a los cuales recurren las
parte de su pareja a que utilice algn mtodo anticonceptivo y que l mujeres difieren segn el estrato socioeconmico al cual pertenecen,
mismo utilice alguna alternativa; junto con esto, una mayor propor- siendo las de nivel socioeconmico bajo quienes recurren a los mto-
cin declara embarazos no deseados. Adems, se encontr que en una dos ms inseguros (Schiappacasse et al., 1999; Casas, 1996). Se ha re-
importante proporcin de los casos de mujeres que experimentaban velado que la penalizacin del aborto afecta de manera desigual a las
violencia fsica sta no se detena durante el embarazo (SERNAM/ mujeres segn nivel socioeconmico y rea de residencia, la gran ma-
CAPP, 2002). yora de las mujeres que abortan proviene de nivel socioeconmico
bajo y de sectores rurales que no han tenido acceso a educacin se-
1.1.1. DIFERENCIALES SOCIALES EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA xual ni a informacin sobre mtodos de control de la fecundidad,
constituyndose en uno de los grupos de ms alto riesgo en cuanto a
Datos procedentes de los servicios de salud y de estudios de casos embarazos no deseados (Casas, 1996).
especficos recogidos para este estudio aportan algunos antecedentes Un estudio dirigido a mujeres procesadas por aborto y a quienes
ilustrativos de las iniquidades en salud sexual y reproductiva y en el las acompaaron en esta situacin, publicado en 1996 por el Foro
ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos an no consagra- Abierto de Salud y Derechos Reproductivos (Casas, 1996), revel que
dos en Chile, en relacin con el estrato socioeconmico, la pertenen- si bien la gran mayora de las mujeres entrevistadas seal contar con
cia a una determinada rea geogrfica y/o a un grupo tnico.3 educacin formal, entre ellas era mayor la proporcin de mujeres
En Chile los grupos ms pobres y vulnerables an presentan in- analfabetas y con nivel educativo bajo y con inserciones laborales ms
dicadores demogrficos poco favorables en relacin con los de los ni- precarias y de menor productividad.
veles socioeconmicos ms altos. Un estudio que tom como base la
poblacin de 1992 seal que al considerar poblacin pobre con nece-
sidades bsicas insatisfechas la fecundidad alcanza a 3,3 hijos por mu-
jer frente a una tasa de 2,2 hijos de la poblacin no pobre (Martnez,

3. A comienzos de los noventa, 998.385 personas declararon sentirse identificadas


con algn grupo tnico; de stos un 93% corresponda a la poblacin Mapuche, un
4,9% se declar Aymar y un 2,2% Rapa Nui (Censo de 1992). El ltimo censo (2002) re-
vel que 692.192 personas declararon pertenecer a algn grupo tnico equivalente a un 4. Esta informacin proviene del nico estudio que toma como base el Censo de
4,6% de la poblacin nacional. Se seala una disminucin entre ambos censos del 30,7% Reduccin Indgena. Por la falta de un sistema de informacin confiable, no es posible
(INE, 2003). estudiar la fecundidad tomando la variable de etnicidad.
174 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE CONTEXTO DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN CHILE 175

1.2. LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN EL DERECHO miento constitucional chileno y de la legislacin vigente, sin embargo,
CHILENO 5,6 no existen los mecanismos necesarios que permitan a varones y muje-
res ejercer esos derechos.
La Constitucin de 1980 (artculo 19 N 9) garantiza el derecho a la En los ltimos aos ha habido una serie de iniciativas de carcter
proteccin de la salud estableciendo como responsabilidad del Estado legal y reglamentario tendientes a reafirmar en el derecho interno la
proteger el libre e igualitario acceso a las acciones de promocin, proteccin de los derechos sexuales y reproductivos, aunque de ma-
proteccin y recuperacin de la salud y de rehabilitacin del indivi- nera parcial y restringida. Han sido materia de legislacin, aspectos
duo. Establece, asimismo, que le corresponder la coordinacin y el referidos a los delitos contra la libertad sexual, el aborto, la planifica-
control de las acciones relacionadas con la salud, siendo deber prefe- cin familiar, el embarazo adolescente y el VIH/SIDA.
rente del Estado garantizar la ejecucin de las acciones de salud, sea
que se presten a travs de instituciones pblicas o privadas, en la for- Delitos contra la libertad sexual
ma y condiciones que determine la ley, la que podr establecer cotiza-
ciones obligatorias. La norma constitucional explicita en relacin con La ley 19.617 de 1999, modificatoria del Cdigo Penal y otros cuer-
la atencin de la salud que Cada persona tendr derecho a elegir el pos legales referidos a delitos sexuales, actualiz el cdigo punitivo
sistema de salud al que desee acogerse, sea ste estatal o privado [...]. chileno en este tema.
La Constitucin reconoce el derecho a la proteccin de la salud pe- El artculo 361 del Cdigo Penal seala que comete violacin el
ro por problemas de forma no define lo que es salud, prevaleciendo que accede carnalmente, por va vaginal, anal o bucal, a una persona
un concepto amplio.7 El Ministerio de Salud incorpor en 1980, en la mayor de doce aos, en alguno de los casos siguientes:
propuesta del artculo constitucional, la definicin de la OMS como
el estado de bienestar fsico y mental del individuo y de la sociedad 1. Cuando se usa fuerza o intimidacin.
y no slo la ausencia de enfermedad, que finalmente no fue introdu- 2. Cuando la vctima se halla privada de sentido, o cuando se
cida atendiendo a un tema de forma, ya que no corresponde a un tex- aprovecha su incapacidad para oponer resistencia.
to constitucional formular definiciones. Se pens, asimismo, en la po- 3. Cuando se abusa de la enajenacin o trastorno mental de la vc-
sibilidad de no cerrar una futura ampliacin del concepto de salud,8 tima.
tarea an pendiente.
De tal manera que el concepto de salud que subyace tras la Carta Por su parte, el artculo 362 sanciona a aquel que accediere car-
Fundamental comprendera implcitamente la salud sexual y repro- nalmente, por va vaginal, anal o bucal a una persona menor de doce
ductiva, en los trminos establecidos en los diversos instrumentos in- aos [...] aunque no concurra circunstancia alguna de las enumeradas
ternacionales que hacen referencia a esta materia. Los derechos sexua- en el artculo anterior.
les y reproductivos que emanan del derecho a la proteccin de la La nueva redaccin de los tipos de violacin permiti establecer
salud deberan estar plenamente reconocidos a la luz del ordena- un delito de sujeto pasivo indiferente, es decir, se sanciona en un mis-
mo tipo penal la violacin femenina y masculina. Adems, el acceso
carnal puede ser por va vaginal, anal o bucal, a diferencia de lo que
5. Captulo elaborado por Adelio Misseroni. Presenta un anlisis sucinto del dere- ocurra anteriormente, en que la conducta consista en yacer, verbo
cho interno chileno, con prescindencia de los numerosos instrumentos internacionales que exclua otras vas distintas a la vaginal.
que se refieren a este tema. El artculo 363 tipifica el delito de estupro, sancionando al que ac-
6. Un recuento exhaustivo de la legislacin vigente al ao 2000, as como de las po-
lticas y programas respectivos, se encuentra en CLADEM, 2001.
cediere carnalmente, por va vaginal, anal o bucal, a una persona me-
7. Bertelsen, R.: 1989, pg. 195. nor de edad pero mayor de doce aos, concurriendo cualquiera de las
8. Ibid. circunstancias siguientes:
176 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE CONTEXTO DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN CHILE 177

1. Cuando se abusa de una anomala o perturbacin mental, aun res, para procurar su excitacin sexual o la excitacin sexual de otro,
transitoria, de la vctima, que por su menor entidad no sea realizare acciones de significacin sexual ante una persona menor de
constitutiva de enajenacin o trastorno. doce aos, la hiciere ver o escuchar material pornogrfico o la deter-
2. Cuando se abusa de una relacin de dependencia de la vctima, minare a realizar acciones de significacin sexual delante suyo o de
como en los casos en que el agresor est encargado de su custo- otro.
dia, educacin o cuidado, o tiene con ella una relacin laboral.
3. Cuando se abusa del grave desamparo en que se encuentra la Aborto
vctima.
4. Cuando se engaa a la vctima abusando de su inexperiencia o Desde un punto de vista mdico, se entiende por aborto la expul-
ignorancia sexual. sin prematura del tero, del producto de la concepcin.10 El concepto legal
de aborto, por el contrario, como delito contra la vida, atiende, en su
La ley 19.617, adems, despenaliz la denominada sodoma sim- materialidad, a la muerte provocada del feto, con o sin expulsin del
ple, esto es, las relaciones sexuales libremente consentidas entre varo- seno materno. En Chile, la vida del no nacido goza de proteccin en
nes mayores de edad, disposicin que vulneraba abiertamente los de- las legislaciones civil, penal, laboral y de seguridad social. El aborto
rechos sexuales de los homosexuales. El artculo 365, en su nueva est sancionado en los artculos 342 y siguientes del Cdigo Penal.
redaccin, sanciona al que accediere carnalmente a un menor de die- El artculo 342 contiene tres figuras de aborto realizadas por un
ciocho aos de su mismo sexo, sin que medien las circunstancias de tercero que no sea facultativo, con violencia, sin el consentimiento de
los delitos de violacin o estupro. En consecuencia, toda relacin ho- la mujer y con su consentimiento. El artculo 343 del Cdigo Penal
mosexual en la cual intervenga un menor de dieciocho aos est san- contiene al igual que en el caso del N 1 del artculo 342 un caso de
cionada penalmente, a diferencia de las relaciones heterosexuales, las aborto causado con violencia, por un tercero que no sea facultativo.
cuales pueden ser lcitas aun cuando intervenga un menor de edad, La particularidad radica en que esta disposicin exige que el tercero
siempre que tenga, al menos, doce aos de edad.9 no haya tenido el propsito de causarlo, con tal que el estado de em-
El artculo 366 se refiere a los abusos deshonestos, figura residual barazo de la mujer sea notorio o le constare al hechor.
que tiene por objeto penar al que abusivamente realizare una accin El artculo 344 sanciona a la mujer que realiza su propio aborto o
sexual distinta del acceso carnal con una persona mayor de doce consiente en que otro se lo cause: La mujer que causare su aborto o
aos. El artculo 366 ter. seala que se entender por accin sexual consintiere que otra persona se lo cause, ser castigada con presidio
cualquier acto de significacin sexual y de relevancia realizado me- menor en su grado mximo. Si lo hiciere para ocultar su deshonra, in-
diante contacto corporal con la vctima, o que haya afectado los geni- currir en la pena de presidio menor en su grado medio.
tales, el ano o la boca de la vctima, aun cuando no hubiere contacto Este precepto contiene dos hiptesis: el autoaborto y el consenti-
corporal con ella. Finalmente, el artculo 366 quater. agrega que ser miento en el propio aborto. Esta segunda situacin exige el concurso
penado el que, sin realizar una accin sexual en los trminos anterio- necesario de otra persona, quien ser incriminada de acuerdo con el
artculo 342 del Cdigo Penal ya mencionado. La mujer que consiente
en su aborto (artculo 344) lleva aparejada una pena superior que el
9. La plena capacidad en materia penal se adquiere a los dieciocho aos. Los meno- tercero que realiza el aborto (artculo 342 N 3); en consecuencia, la
res de edad, en consecuencia, se encuentran exentos de responsabilidad penal. Sin em- ley considera ms reprobable la conducta de la mujer. El inciso se-
bargo, las personas mayores de diecisis aos y menores de dieciocho estn exentas de
responsabilidad penal, a no ser que conste que han obrado con discernimiento (artculo
10 N 2 del Cdigo Penal). En materia civil, la plena capacidad de ejercicio se adquiere
a los dieciocho aos (vid artculo 26 del Cdigo Civil que clasifica a las personas de 10. Diccionario mdico de bolsillo Dorland, McGraw-Hill-Interamericana de Espaa,
acuerdo con la edad). Vigsima cuarta edicin, Madrid 1993.
178 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE CONTEXTO DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN CHILE 179

gundo de este artculo consagra como atenuante especial el aborto ho- una norma prohibitiva, que excluira toda posibilidad de realizacin
noris causa. Este factor de atenuacin es de carcter estrictamente per- lcita de un aborto teraputico.
sonal y, por ende, incomunicable a los terceros.
El artculo 345 del Cdigo Penal, por ltimo, se refiere al aborto Planificacin familiar
causado por facultativo. A este respecto, seala este artculo que el
facultativo que, abusando de su oficio, causare el aborto o cooperare En el mbito de la planificacin familiar existe una serie de dispo-
a l, incurrir respectivamente en las penas sealadas en el artculo siciones de carcter reglamentario que hace referencia a los diversos
342, aumentadas en un grado. La expresin facultativo comprende mtodos anticonceptivos disponibles, con el objeto de que la pareja
no slo a los mdicos, sino a todos los profesionales que han hecho pueda ejercitar la paternidad responsable, con nfasis en los mtodos
estudios superiores y ejercen el arte de curar. As lo ha entendido la que pueden ser usados por las mujeres. A pesar de ello, en el caso de
doctrina chilena (Etcheberry, 1998; Politoff et al., 1971). la anticoncepcin de emergencia (levonorgestrel), la Corte Suprema
No existen en Chile casos especficos de aborto justificado. Sin em- de Justicia acogi en el ao 2001 un recurso de proteccin interpuesto
bargo, hasta el ao 1989 se contemplaba un caso de aborto teraputico. en contra de una resolucin de carcter administrativo que autoriza-
A este respecto, el artculo 119 del Cdigo Sanitario prescriba lo ba la venta de este anticonceptivo por ser, a juicio de este tribunal, de
siguiente: Slo con fines teraputicos se podr interrumpir un emba- carcter abortivo, pues impedira la anidacin del vulo fecundado.
razo. Para proceder a esta intervencin se requerir la opinin docu- Esta sentencia representa, sin lugar a dudas, una flagrante vulnera-
mentada de dos mdicos cirujanos. La ley 18.826, de 1989, reempla- cin de los derechos sexuales y reproductivos.
z el texto del artculo 119 del Cdigo Sanitario por el siguiente: No
podr ejecutarse ninguna accin cuyo fin sea provocar un aborto. Educacin sexual y embarazo adolescente
En la motivacin que sirve de prembulo a la ley 18.826 se seala
que en la actualidad, debido a los progresos de la medicina, los casos En el mbito de la educacin sexual, la ley 19.688 de 2000 seala
en que la vida y la salud de la madre se ven en grave peligro por el que las estudiantes embarazadas o en perodo de lactancia pueden
embarazo son muy raros, y que en las situaciones excepcionales que continuar normalmente sus estudios. Con anterioridad a la entrada
todava puedan presentarse, se aplicarn las reglas generales del C- en vigencia de esta ley slo existan disposiciones de rango inferior,
digo Penal. La exposicin de motivos, en consecuencia, seala clara- no obligatorias para los administradores del sistema educativo.
mente que existen casos en que la salvacin de la vida de la madre A esto se agrega la normativa que consagra de manera parcial el
mediante la muerte del nasciturus resultar impune (Etcheberry, op. derecho de los adolescentes a la educacin sexual. La comprensin de
cit.). La nica causal de justificacin que sera aplicable en caso de la sexualidad es uno de los objetivos fundamentales transversales de
aborto teraputico, destinado a preservar la vida o la salud de la ma- la currcula correspondiente a la enseanza media y bsica. Cada es-
dre, y siempre que sea practicado por un mdico, sera la contempla- tablecimiento educacional se encuentra libre de decidir su implemen-
da en el artculo 10 N 10 del Cdigo Penal, esto es, el ejercicio legtimo tacin a travs de su transversalizacin. Sin embargo, slo ha sido po-
de un derecho u oficio. Si esta causal no es aplicable a los mdicos, agre- sible generalizar la entrega de informacin a travs de los contenidos
ga este autor, ninguna otra lo ser y la excepcin reconocida por el mnimos obligatorios para tres cursos a lo largo de todo el perodo
prembulo de la ley 18.826 no se dara jams (Etcheberry, op. cit.). educacional.
Sin embargo, podra concluirse que al encontrarse la norma del ar-
tculo 119 ubicada en el Libro V del Cdigo Sanitario, entre las nor- VIH/SIDA
mas que regulan el ejercicio de la medicina y profesiones afines, ex-
cluira de aplicacin la causal de justificacin genrica del artculo 10 En el mbito legislativo, cabe destacar dos cuerpos normativos
N 10 del Cdigo Penal, adems de constituir el citado artculo 119 que se refieren a esta materia: el Decreto Supremo N 362, del Minis-
180 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE CONTEXTO DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN CHILE 181

terio de Salud,11 que aprob el Reglamento sobre enfermedades de tengan acceso a los medicamentos necesarios a travs de los planes de
transmisin sexual y la ley 19.779, que establece normas relativas al salud pblicos o del rgimen de salud al que se encuentren afiliados
VIH y crea bonificacin fiscal para enfermedades catastrficas. y que efecten la importacin a travs de ciertas instituciones que la
El primer cuerpo normativo citado seala al SIDA entre las enfer- propia ley y el reglamento definen, podrn solicitar una bonificacin
medades de transmisin sexual (artculo 2). Por su parte, el artculo 8 fiscal, hasta el monto de los derechos e impuestos que hubieren paga-
del citado reglamento seala que la atencin que presten los servicios do por la importacin de los medicamentos de alto costo utilizados en
de salud en sus establecimientos para combatir las enfermedades de el tratamiento especfico del SIDA.
transmisin sexual ser totalmente gratuita, comprendindose en ella
el diagnstico de la enfermedad, su tratamiento y control, y los ex- Proyecto de Ley Marco sobre Derechos Sexuales y Reproductivos
menes de laboratorio clnico y dems elementos necesarios.
Por su parte, la ley 19.779 (Ley del SIDA) prescribe que la preven- Mencin especial merece el Proyecto de Ley Marco sobre Derechos Se-
cin, el diagnstico y control de la infeccin provocada por el VIH, xuales y Reproductivos, presentado en octubre de 2000 por iniciativa de
como la asistencia y el libre e igualitario ejercicio de sus derechos por organizaciones de la sociedad civil y de la diputada Fanny Pollarolo,
parte de las personas portadoras y enfermas, sin discriminaciones de y patrocinado por parlamentarios de diversos partidos. A modo de
ninguna ndole, constituyen un objetivo sanitario, cultural y social de resumen, podemos sealar que los aspectos ms destacados desde el
inters nacional (artculo 1). Se garantiza la confidencialidad de los punto de vista legal de este proyecto son:
exmenes para detectar el VIH y se establece la exigencia de consenti-
miento informado escrito del interesado o de su representante legal Se reconoce el derecho de toda persona a disfrutar de la sexuali-
(artculo 5). El examen deber practicarse siempre en los casos de dad como fuente de desarrollo personal y felicidad. Asimismo, se
transfusiones sanguneas, elaboraciones de plasma, transplantes y establece que es deber del Estado disear y ejecutar polticas p-
cualquier otra actividad mdica que pudieren ocasionar contagio. Sus blicas que garanticen y promuevan ese derecho, mediante los pro-
resultados deben entregarse en forma personal y reservada, sin per- gramas y las acciones necesarios para tal efecto, especialmente las
juicio de la informacin confidencial a la autoridad sanitaria respecto que aseguren la informacin, la educacin y el acceso a los servi-
de los casos en que se detecte el virus, con el objeto de mantener un cios que esa ley regula para todas las personas, y las que preven-
adecuado control estadstico y epidemiolgico. A este respecto, se ha- gan las enfermedades de transmisin sexual y el embarazo no de-
cen aplicables las disposiciones de la ley 19.628, sobre proteccin de seado (artculo 8).
datos personales (artculo 5). Se reconoce el derecho de toda persona a ejercer la sexualidad in-
El artculo 6 de la Ley del SIDA seala que el Estado deber velar dependientemente de la reproduccin y la libertad para elegir con
por la atencin de las personas portadoras o enfermas con el VIH, en quin vivir la sexualidad (artculo 9).
el marco de las polticas pblicas que se definen en la misma ley. En Se reconoce el derecho a la libertad sexual e integridad fsica y
todo caso agrega esta disposicin debern proporcionarse las pres- psquica de las personas en materia sexual, lo que implica el dere-
taciones de salud que requieran los beneficiarios de la ley 18.469, que cho a decidir libremente sobre el ejercicio de la sexualidad, a la
regula el ejercicio del derecho constitucional a la proteccin de la sa- autonoma y el control corporal y a no ser sometido a ninguna
lud y crea un Rgimen de Prestaciones de Salud. forma de abuso, tortura, mutilacin o violencia sexual (artculo
En tanto, el artculo 1 transitorio establece que las personas que 10).
padezcan VIH/SIDA, que acrediten insolvencia econmica, que no Asimismo, se reconoce el derecho de las personas a decidir de ma-
nera libre, informada y responsable si desean o no tener hijos, el
nmero de stos y el intervalo entre los nacimientos. Tambin se
11. Publicado el 7 de mayo de 1984. reconoce el derecho de mujeres y varones a recuperar la fertilidad
182 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE CONTEXTO DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN CHILE 183

cuando sta ha sido daada por falta de informacin y tratamien- de Matrimonio Civil, cuya principal modificacin es permitir el di-
tos adecuados (artculo 11). vorcio vincular.
Se consagra el derecho a la esterilizacin voluntaria, previo con- La adhesin del gobierno chileno a los acuerdos de El Cairo y Bei-
sentimiento informado. Para proceder a la esterilizacin de perso- jing constituye un hito muy importante respecto del avance hacia la
nas con discapacidad mental es necesario su consentimiento, sal- instalacin de los derechos sexuales y reproductivos en Chile an no
vo que se cumpla con los requisitos que la ley establece (artculo consagrados plenamente. A pesar de los acuerdos y compromisos
12). contrados, la situacin actual revela que en la prctica el Estado no
Se establece que las experimentaciones sobre mtodos anticoncep- reconoce estos derechos como derechos humanos, no los difunde ni
tivos y acciones para regular la fecundidad deben estar sujetas a crea los mecanismos necesarios para que la poblacin pueda ejercer-
protocolos de experimentacin cientfica y ticamente aprobadas los. A ello se suman los dbiles canales de la sociedad civil para asu-
por organismos internacionales pertinentes (artculo 13). mir la difusin y defensa de estos derechos (CLADEM, 2001).
Se reconoce el derecho a ser informados y acceder a informacin
clara, comprensible y completa sobre mtodos de regulacin de la
fecundidad y de prevencin de enfermedades de transmisin se-
xual, incluido el VIH/SIDA, a tener acceso a servicios de conseje-
ra sobre mtodos seguros y eficaces de regulacin de la fecundi-
dad que cumplan con los estndares internacionales de seguridad
y eficacia (artculo 14).
Se seala, asimismo, que es deber del Estado asegurar y garantizar
el acceso a servicios de salud de calidad y adecuados a las necesi-
dades de mujeres y varones de todas las edades (artculo 16).
Finalmente, se reconoce a los usuarios de los servicios de salud
pblica y privada el derecho a la confidencialidad de la informa-
cin relacionada con la salud sexual y reproductiva, incluyendo la
confidencialidad de la informacin en complicaciones de aborto y
acceso a mtodos anticonceptivos. Se seala que todo profesional
y funcionario de un servicio de salud pblica o privada que incu-
rriere en una infraccin o violacin de la confidencialidad, incurri-
r en responsabilidad penal y civil.

Este proyecto ha permanecido en el Congreso sin resultados favo-


rables a la fecha. Los aspectos relativos a la confidencialidad y auto-
noma de las personas podran hacerse efectivos si se aprobara el pro-
yecto de ley sobre derechos de los pacientes.
Existe, adems, una serie de otros proyectos de ley en el Congreso
Nacional que se relacionan con los derechos sexuales y reproductivos.
Podemos sealar, entre otros, los proyectos de ley sobre acoso sexual,
reproduccin asistida y paternidad responsable, que son tema de dis-
cusin. En marzo de 2004 el Congreso Nacional aprob la nueva Ley
2. EL SISTEMA DE SALUD EN CHILE

En el transcurso de varias dcadas, el sector de la salud en Chile se


transform de un modelo de seguridad social netamente pblico en el
modelo actual, basado en un sistema mixto pblico-privado. Un bre-
ve recuento histrico de este proceso permite una mejor comprensin
de las caractersticas del actual sistema.1
Los trabajadores obtuvieron proteccin en salud por primera vez a
partir de la creacin de la Ley de Seguridad Social en la dcada de
1920. El Servicio de Seguro Social se orient a proteger en el plano
asistencial a todos los obreros del pas. Surgi a la luz de las deman-
das del movimiento obrero de las salitreras y tuvo una fuerte inspira-
cin en los modelos de seguridad social europeos.
La primera gran reforma de salud ocurri en 1952 con la creacin
del Servicio Nacional de Salud (SNS), un modelo sanitario de amplia
cobertura de poblacin en el que el Estado asumi el rol de garante
de la salud de la poblacin ms pobre. El SNS, financiado mayorita-
riamente con impuestos generales, implant una gran red asistencial
de hospitales, consultorios y postas rurales. La aprobacin de la Ley
de Medicina Curativa en 1968 expandi el sistema a la atencin de sa-
lud de los empleados a travs del Servicio Mdico Nacional de Em-

1. Resumen con base en OPS-OMS, 2002; MIDEPLAN, 2000; Oyarzo, Beteta et al.,
1999.
186 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE EL SISTEMA DE SALUD EN CHILE 187

pleados (SERMENA),2 tambin apoyado en la infraestructura sanita- 2.1. LA ORGANIZACIN SECTORIAL


ria pblica que se haba desarrollado. Se cre un mecanismo de boni-
ficacin estatal de las prestaciones que permiti a empleados pbli- La figura 2.1 muestra la estructura del actual modelo, incluyendo el
cos, privados, activos o jubilados y a sus familias elegir libremente el nivel regulatorio, las fuentes de financiamiento, afiliacin y servicios. El
mdico o la institucin en la cual deseaban ser atendidos (Sistema de modelo mixto de salud se ha ido consolidando gradualmente. Datos del
Libre Eleccin). Ello posibilit importantes avances en salud, expresa- Ministerio de Salud indican que el porcentaje de beneficiarios del sistema
dos en la clara mejora de los principales indicadores sanitarios. La vi- ISAPRE creci desde su origen en 1983 hasta llegar al 27% en 1997, con-
sin subyacente tras este esquema era de una salud pblica integral y trastando con una merma de cotizantes y beneficiarios de FONASA des-
universal. de un 84% a un 60% en ese lapso (MIDEPLAN, 2000a). A partir de 1998
En la dcada de 1970, el rgimen militar dio curso a cambios es- se revirti la tendencia, reducindose levemente el porcentaje de afiliados
tructurales que redujeron el rol del Estado y favorecieron la creacin al sistema ISAPRE a 25%, segn los datos ms recientes. Esta situacin
de mercados para la administracin de seguros de salud y la provi- abre el interrogante sobre si no se est frente al inicio de un proceso de
sin de servicios sanitarios. En 1981 se inici la reforma que termin traslado de cotizantes del sector privado al sistema FONASA.
con el SNS, descentralizndolo territorialmente y convirtindolo en el El sistema opera con la evaluacin del riesgo individual, lo que impli-
Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), compuesto por vein- ca que el precio de la prima es determinado por factores como sexo, edad
tisiete servicios de salud, y el Fondo Nacional de Salud (FONASA), y estado de salud, que inciden en el riesgo de siniestralidad.
como entidad financiera. Esto fue acompaado por la creacin de Ins- Por otra parte, la capacidad de pago del beneficiario le permite op-
tituciones de Salud Previsional (ISAPREs), en su rol de aseguradoras tar por planes diferenciados. Esto conduce a importantes iniquidades
privadas y proveedoras de servicios, que operan como alternativa al y discriminacin, donde la mayor longevidad y morbilidad de las
Sistema de Libre Eleccin. Se traspas a los municipios la administra- mujeres, sumadas a la funcin reproductora, las coloca en desventaja
cin de la mayor parte de la atencin primaria y se redujo el financia- en relacin con el riesgo. Si a ello se agrega la situacin desventajosa
miento de los hospitales pblicos. que ocupa la mujer en el acceso al empleo, la calidad del empleo y en
En este modelo mixto, que prevalece hasta hoy, ambos sistemas los niveles de ingreso, se observa que el sistema privado de salud, en
provisionales se financian con recursos de cuotas de contribucin, el la prctica, excluye a los sectores ms vulnerables de la poblacin, co-
privado mediante cotizaciones y copago ajustados al plan de benefi- mo las mujeres, los ancianos y los pobres.
cios contratado, en el pblico los copagos se ajustan al nivel de ingre- El sector privado proveedor de servicios de salud se compone de un
so familiar, para una mejor focalizacin de subsidios. El modelo in- conjunto muy variado de establecimientos y de servicios profesionales,
corpora implcitamente lo que se ha denominado sistema domstico que atiende usuarios sin una clara delimitacin de niveles de atencin,
de salud, en un rol complementario a las funciones del sistema insti- ni tampoco de organizacin programtica en torno a problemas espec-
tucional pblico-privado. ficos, como en el caso de la salud sexual y reproductiva. Est compues-
to por clnicas privadas grandes y pequeas, hospitales clnicos univer-
sitarios, consultas mdicas particulares, centros de salud de sociedades
de profesionales, establecimientos de salud pertenecientes a los asegura-
dores privados de salud, establecimientos particulares cuyo giro es la
2. Tanto el SNS como el SERMENA concentraban funciones de financiamiento y accidentalidad del trabajador protegido por seguros legales especficos,3
provisin de la salud. El SNS para la poblacin general y SERMENA a los empleados establecimientos que funcionan por beneficencia, etctera.
del sector pblico y la industria manufacturera. SERMENA se encuentra en operacin
desde los aos sesenta para los empleados white collar (ley 16.781 de Medicina cu-
rativa que entr a operar en 1969), y a fines de los setenta ampliado a los obreros
blue collar (ley 2.575, abril de 1979). 3. Mutuales de Seguridad.
188 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE EL SISTEMA DE SALUD EN CHILE 189

Dada la coexistencia de dos regmenes previsionales de salud (FO- FIGURA 2.1.


NASA e ISAPRE), se cruzan convenios de atencin mediante los cua- MODELO MIXTO PBLICO-PRIVADO DE SALUD
les las instituciones de derecho privado ofrecen atencin a beneficia-
rios del sector pblico. Quienes cotizan en el sistema FONASA tienen SISTEMA INSTITUCIONAL DE SALUD Regulacin
acceso a la Modalidad Libre Eleccin en la que pueden solicitar ser- Autoridad
Ministerio de Salud Sanitaria
vicios (atencin mdica, laboratorio, hospitalizaciones, etctera) a
prestadores privados en convenio con FONASA, con un bono fi- Estado Cotizantes Empresas Fuentes de
nanciado en parte por FONASA y en parte por copago directo del financiamien-
mismo beneficiario. A su vez, el sector pblico puede atender tam- to
(mecanismo)
bin a usuarios beneficiarios de los seguros privados respetando al- Aporte fiscal 7% 0,95%
gunas restricciones legales, ello genera los ingresos de operacin de
los establecimientos y del sistema pblico en general. FF.AA. FONASA ISAPRE MUTUALES
La equidad en el sistema pblico se ve afectada por la segmentacin,
3-4% 65% 25%
puesto que los relativamente menos pobres ayudan a financiar la salud Seguros
de los ms pobres e indigentes. Adems, los que son excluidos del siste- (% de
afiliacin)
ma privado y se trasladan al pblico, a pesar de no haber contribuido a
este ltimo, terminan beneficindose del aporte que han venido reali-
Hospitales Hospitales Clnicas Hospitales
zando otros beneficiarios de FONASA durante un perodo ms prolon- FF.AA. SNSS Consultas Atencin
gado. En sntesis, el acceso al sistema de salud presenta una importante mdicas enferm.
profesionales
segmentacin y falta de equidad que debilita su legitimidad. Consultorios
El sistema domstico de cuidado de la salud cumple un rol funda-
mental en las funciones de promocin, prevencin y atencin de enfer- SUBSISTEMA PBLICO SUBSISTEMA PRIVADO
medades, adems del rol mediador entre familia y servicios, base para
el funcionamiento efectivo del sistema hoy vigente. Las tareas son asu-
midas mayoritariamente por mujeres, respondiendo a una larga tradi- Provisin de
SISTEMA DOMSTICO DE SALUD atenciones
cin histrica del modelo de salud en Chile, que funcionaliz el papel
de las mujeres como cuidadoras de salud, particularmente durante el Se sustenta en el trabajo denominado reproductivo no remunerado biolgico y sociocultu-
perodo en el que la atencin primaria se concentr en disminuir la ral que protagonizan predominantemente las mujeres e implica:
mortalidad infantil y la mortalidad materna. Ello refuerza los roles tra-
dicionales de gnero y constituye una importante iniquidad macroeco- Aseguramiento de la alimentacin, aseo del hogar, higiene personal, vestimenta y con-
fort.
nmica. En la produccin familiar de salud trabaja la mayor parte de Promocin y reproduccin de la cultura y salud a travs de hbitos, comportamientos y
las amas de casa, sin reconocimiento, beneficios, apoyo tcnico, retri- actividades pedaggicas diversas.
bucin ni derecho a participar activamente en las decisiones sobre su Construccin del bienestar emocional y afectivo.
salud y la de su grupo familiar (Glvez y Matamala, 2002). Papel de mediadoras de demandas hacia el sistema institucional de salud, asegurando
las inmunizaciones, informaciones y atenciones necesarias para prevenir y tratar enfer-
medades.
Cuidado de las personas enfermas, ancianas o discapacitadas del grupo familiar, ayu-
dndolas a bien morir.

Fuente: Elaborado a partir de OPS-OMS, 2002; Glvez y Matamala, 2002; Pro-


voste y Berlagoscky, 2002.
190 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE EL SISTEMA DE SALUD EN CHILE 191

2.1.1. EL SISTEMA PBLICO DE SALUD FIGURA 2.2.

La figura 2.2 ilustra la estructura organizativa del sistema pblico ORGANIZACIN TERRITORIAL Y FUNCIONAL DE LOS SERVICIOS PBLICOS
de salud, y su correspondencia con los niveles de atencin y las reas
territoriales. El Ministerio de Salud cumple un rol conductor y nor-
Nivel de
mativo en lo que respecta a polticas de salud, normas y planes del atencin Entidad Territorio
sistema, supervisin y evaluacin de cumplimiento. De l dependen de salud
los Servicios Regionales de Salud, FONASA, Superintendencia de
ISAPREs (organismo regulador), Instituto de Salud Pblica y Central Nacional
Ministerio
Nacional de Abastecimiento.
de Salud
Las Secretaras Regionales Ministeriales (SEREMIs) de Salud for-
man parte del gobierno regional y constituyen la representacin po-
ltica del Ministerio de Salud en la regin. El rol actual se orienta
principalmente a actividades de promocin en salud y catastro de
Secretara Regional Regional
poblacin comunal, y al asesoramiento tcnico a los municipios en el Ministerial
recatastro de sus poblaciones y consolidacin de datos.
Los Servicios de Salud constituyen la autoridad sanitaria en cada
una de las regiones de salud en las que est dividido el pas, cuyos l-
mites no coinciden necesariamente con los de las regiones poltico-ad- Regiones de Salud
ministrativas. Tienen personalidad jurdica y operan como entidades (no coincidente
Servicio de Salud
descentralizadas del ministerio, conformados por una subdireccin con regiones
administrativas)
mdica y una administrativa. Ejercen un rol de coordinacin en los Asesora
niveles de atencin donde se encuentran los recursos tecnolgicos y tcnica
profesionales ms especializados y que operan como referencia para
Atencin
la atencin primaria (hospitales, centro regional de salud y centro de secundaria
tratamiento y diagnstico). En el nivel de la comuna, el Servicio parti- y terciaria Hospitales del Sistema
Provincial
cipa en la elaboracin de planes comunales, coordina su ejecucin Nacional de Servicios
de Salud
mediante convenios con los municipios, supervisa resultados y moni-
torea indicadores de salud.
Municipio
En lo financiero, el Servicio administra, coordina y traspasa recur- (Departamento Comunal
sos a los servicios hospitalarios y municipales de salud, con base en el de Salud Comunal)
techo anual de las municipalidades y de los hospitales que existen en
su territorio, ejerciendo el control y la supervisin de la ejecucin fi-
nanciera. En la prctica, existe una relativa autonoma administrativa
Atencin Consultorios Postas Estaciones
en los servicios hospitalarios y los departamentos de salud municipal. primaria mdico rurales
En un contexto generalizado de escasa participacin, la vinculacin
entre el Servicio y la sociedad civil se limita al contacto con algunas
organizaciones sociales.
Fuente: Elaboracin propia.
192 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE EL SISTEMA DE SALUD EN CHILE 193

La responsabilidad de la atencin primaria queda radicada en las caso, y como producto de la introduccin de los seguros individuales
municipalidades, donde se organiza de acuerdo con dos opciones. en la dcada de 1980 en el otro, conviven en Chile dos regmenes pre-
Una, la propia alcalda nombra un jefe departamental de salud, cons- visionales.4 El Ministerio de Salud, a travs de fondos del Estado y de
tituye un equipo tcnico y organiza consultorios. La otra opcin supo- las cotizaciones que trabajadores aportan al FONASA, financia un
ne la constitucin de una corporacin municipal de salud y educa- plan universal e integral de salud de naturaleza colectiva para el con-
cin, integrada por una asamblea de socios (comunidad y gobierno junto de los afiliados y los indigentes. En el sector privado existen
municipal) a la cual se subordinan los consultorios y las postas de sa- Instituciones de Salud Previsional (ISAPREs) que compiten en el mer-
lud. Los consultorios estn financiados sobre la base del nmero de cado privado, ofreciendo planes individuales de salud. El FONASA
personas inscritas, y las comunas pueden agregar, autnomamente, cubre cerca del 67% de la poblacin, las ISAPREs aproximadamente
un financiamiento propio para salud. El Fondo Comn Municipal, el 20% y el 10% restante est adscrito al sistema de las Fuerzas Arma-
mecanismo de redistribucin de recursos generales entre comunas, das, o no tiene previsin.
ayudara a corregir desequilibrios en los aportes a salud entre munici- El perfil de la poblacin cubierta por los dos principales sistemas,
pios con distintos niveles de disponibilidad de recursos monetarios. FONASA e ISAPRE, se diferencia claramente. Las personas afiliadas
Si bien en el espacio regional estn presentes todos los niveles de al sistema pblico pertenecen a los quintiles medios y pobres de la
atencin y de gobierno, las funciones de cada componente no logran poblacin, a adultos mayores y a la poblacin rural. El 80% de los ma-
complementarse, conformando un modelo organizativo fragmentado yores de sesenta aos y el 85,9% de la poblacin rural estn adscritos
y distorsionado. Estos problemas estructurales son el resultado de in- al sistema pblico, tambin las mujeres tienden a concentrarse en el
tentar concentrar en el MINSAL las tareas normativas y en los Servi- sector pblico de atencin. La poblacin cubierta por el sistema ISA-
cios la gestin asistencial y autoridad sanitaria, hacindolos juez y PRE se concentra, en tanto, en los sectores medio alto y alto de la es-
parte de su labor. La separacin de funciones que se trat de lograr cala de ingresos (MIDEPLAN, 2000a).
desde el nivel central no se concret en el nivel territorial, donde las El sector pblico proveedor de salud comprende una red de Servi-
funciones de regulacin, compra y provisin volvieron a juntarse al cios de Salud territoriales (28) y el Servicio de Salud Metropolitano
otorgarle capacidad ejecutora a los Servicios. del Ambiente (SESMA), que conforma el Sistema Nacional de Servi-
El esquema organizacional actual ha conducido a una pluralidad de cios de Salud (SNSS). Es tambin parte del sector pblico la Atencin
funciones e instituciones, a la complejizacin de los intercambios y a Primaria Municipal y una red de establecimientos dependientes de
una falta de coordinacin muy alta. Una crtica apunta a la distorsin las Fuerzas Armadas.5 Los Servicios de Salud tienen la responsabili-
generada por la municipalizacin de consultorios y postas, que limit la dad de ejecucin de algunas de las tareas reguladoras del Ministerio
integracin y fluidez entre niveles de atencin y dentro de cada nivel. de Salud en su territorio asignado, y se hacen cargo de la administra-
Los servicios se abocaron a los establecimientos que agrupan y se res- cin de una red de establecimientos de salud que dan atencin en los
tringi el traspaso de recursos hacia la atencin primaria. Dan cuenta de niveles primario, secundario y terciario. Coordinan, adems, la accin
esa falta de integracin la escasa y poco fluida relacin entre la Direc- de la red pblica, principalmente de establecimientos de nivel prima-
cin de Servicios de Salud y la Secretara Regional, los distintos enfo- rio municipal con el resto de los servicios pblicos en su territorio. Es-
ques en el trabajo que cada entidad realiza con la atencin primaria mu- tos establecimientos pertenecen a una red local de salud y forman en
nicipal, y su vinculacin con el MINSAL de manera independiente. conjunto una red nacional.

2.2. FINANCIAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD 4. Existe tambin un sistema previsional diferente del de las Fuerzas Armadas y
personas sin previsin.
Como herencia del sistema tradicional de la seguridad social en un 5. No se considera en este trabajo.
194 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE EL SISTEMA DE SALUD EN CHILE 195

El SNSS es responsable de la administracin de la totalidad de los por el sistema pblico para la atencin de su salud. Con porcentajes
hospitales pblicos, independiente del nivel de complejidad y de un bastante inferiores aportan los ingresos de operacin (6,2%) que co-
nmero importante de consultorios de primer nivel de atencin. El rresponden a los recursos percibidos por los diferentes establecimien-
gasto en personal representa alrededor del 65% del gasto de cada Ser- tos del sistema pblico, principalmente hospitales, que pueden cobrar
vicio de Salud. Los fondos, mayoritariamente6 provenientes de apor- en determinadas circunstancias, y finalmente el copago del usuario
te fiscal y de las cotizaciones de los afiliados, son derivados a los Ser- (8,0%), que corresponde al pago de bolsillo del afiliado al comprar un
vicios desde el FONASA. Cada Servicio de Salud tiene una dotacin bono en la Modalidad Libre Eleccin, que tambin es incluido en el
de personal definida anualmente en la Ley de Presupuesto y maneja presupuesto.
su personal de manera descentralizada, atenindose a estatutos gene- La participacin relativa de cada uno de estos cuatro tipos de in-
rales que pueden variar de acuerdo con el tipo de personal.7 gresos para ser gastados en el sistema pblico pueden observarse en
Los establecimientos del nivel primario son, en su mayora, admi- el siguiente cuadro.
nistrados por los municipios. Cada municipio debe realizar un Plan
de Salud Comunal que es aprobado por el Servicio de Salud corres- CUADRO 2.1.
pondiente. La mirada social y poltica del municipio y las diferencias DESAGREGACIN DEL GASTO PBLICO EN SALUD, TOTAL NACIONAL
de recursos entre stos incide en el funcionamiento de la red local de CHILE. 1990-2001
salud, afectando el tipo y la cantidad de atenciones que se otorgan.
El sistema ISAPRE se financia a partir de las contribuciones de sus Ao Gasto Gasto Cotizaciones Ingresos de Copago
afiliados, con un piso del 7%. Con ello estas instituciones financian un pblico fiscal salud sistema operacin usuario
porcentaje de la prestacin requerida, establecido en cada plan de salud total pblico
salud, por lo que el gasto que aparece en las cuentas de las ISA- Miles de Miles de % Miles de % Miles de % Miles de %
PREs no representa en realidad el gasto total de la poblacin afiliada millones de millones de millones de millones de millones de
a ese sistema. pesos del pesos del pesos del pesos del pesos del
El sector pblico de salud represent el 15% del gasto del gobierno ao 2000 ao 2000 ao 2000 ao 2000 ao 2000
central de Chile8 en el ao 2001. Este gasto pblico, que se ha incre- 1990 435.288 178.039 40,9 194.681 44,7 25.822 5,9 36.747 8,4
mentado anualmente en alrededor del 8%, aument un 31% entre los 1991 508.602 238.623 46,9 203.679 40,0 28.835 5,7 37.465 7,4
aos 1997 y 2001. Los recursos pblicos provienen de cuatro fuentes 1992 622.567 317.271 51,0 223.641 35,9 38.667 6,2 42.988 6,9
principales. La primera y ms importante, ya que represent el 54%
1993 731.133 398.928 54,6 242.026 33,1 41.637 5,7 48.542 6,6
del financiamiento del gasto pblico total, es el aporte o gasto fiscal
1994 804.620 441.362 54,9 258.427 32,1 52.583 6,5 52.248 6,5
que proviene de impuestos generales de la Nacin. En segundo lugar,
1995 868.258 485.530 55,9 270.549 31,2 55.984 6,4 56.195 6,5
con un 31,9%, se encuentran los ingresos por cotizaciones de los afi-
1996 945.737 528.021 55,8 292.750 31,0 63.967 6,8 61.000 6,5
liados a FONASA, es decir el 7% de los salarios de aquellos que optan
1997 1.020.807 565.709 55,4 315.940 31,0 72.109 7,1 67.049 6,6
1998 1.095.508 595.273 54,3 333.137 30,4 86.564 7,9 80.535 7,4
1999 1.156.542 626.371 54,2 356.744 30,8 85.951 7,4 87.476 7,6
6. Los establecimientos tienen ingresos de operacin, en general inferiores al 10%
del presupuesto global. 2000 1.255.052 679.095 54,1 394.072 31,4 83.773 6,7 98.112 7,8
7. La ley 18.834, Estatuto Administrativo, rige para todos los funcionarios pblicos 2001 1.373.148 741.164 54,0 437.946 31,9 84.616 6,2 109.422 8,0
y se aplica tambin al sector salud; salvo para mdicos, odontlogos, qumico farma-
cuticos y bioqumicos que se rigen por otras distintas (leyes 15.076 y 19.664, respecti-
vamente). Fuente: FONASA.
8. Sntesis estadsticas de Chile 1997-2001, Banco Central de Chile.
196 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE EL SISTEMA DE SALUD EN CHILE 197

El incremento del gasto pblico considera, entonces, tanto el incre- 2.2.1. FINANCIAMIENTO DE LOS SERVICIOS EN EL SISTEMA PBLICO DE SALUD
mento del aporte fiscal directo, como los aportes previsionales y los
copagos de los adscriptos a FONASA, los que tambin han ido au- El sistema pblico de salud financia la entrega de determinadas
mentando. prestaciones a toda la poblacin, en los distintos niveles de atencin.
Al analizar la ltima dcada, el aporte fiscal ha aumentado ms Cubre de manera universal, independientemente del sistema previ-
que las dems variables, de tal forma que su participacin en el gasto sional al que estn adscriptas las personas, programas como el de va-
total ha aumentado de 40,9% en 1990 a 54% en 2001. Esta participa- cunacin, alimentacin complementaria para nios menores de seis
cin lleg a ser de un 55,9% en 1995, iniciando luego un leve pero sos- aos y embarazadas, el subsidio maternal (reposo pre y posnatal), la
tenido descenso por un mayor crecimiento relativo de las otras fuen- licencia a la madre por enfermedad grave del menor de un ao, y to-
tes, lo que es probablemente concordante tambin con el menor das las campaas comunicacionales y sanitarias, generalmente de
crecimiento del pas de los ltimos aos y la poltica de disciplina fis- promocin de la salud y preventivas.
cal del gobierno. El financiamiento pblico de los distintos niveles de atencin del
Segn estimaciones del FONASA, el gasto total rondara en sistema responde a diferentes modalidades. El nivel de atencin pri-
2.921.584 miles de millones de pesos (equivalentes a 4.933 miles de maria municipal, que administra aproximadamente el 75% de los es-
millones de dlares). El 21% del financiamiento total correspondera tablecimientos de ese nivel, recibe desde el FONASA, a travs de su
al aporte fiscal, el 37% a cotizaciones, en tanto que un 32% tendra ori- respectivo Servicio de Salud, un per cpita por cada beneficiario
gen en el gasto de bolsillo, segn se consigna en el siguiente cuadro. inscripto en los consultorios de su municipio, que corresponde a un
determinado nmero y tipo de prestaciones (canasta), transfiriendo
CUADRO 2.2. as riesgos a ese nivel. Este per cpita se ajusta segn se trate de una
FUENTES DE FINANCIAMIENTO DEL SECTOR SALUD comuna urbana o rural (+20%) y de acuerdo con el nivel de pobreza
CHILE. 2000 (+18%) o no. Este sistema de financiamiento va per cpita entr en
funcionamiento en el ao 1995, reemplazando el antiguo sistema que
FUENTES TOTAL estaba ligado a un presupuesto histrico.
Miles de Miles de El monto actual por beneficiario y por tipo de comuna, que se
millones de pesos millones de pesos % muestra en el cuadro 2.3, ha sido sealado reiteradamente por los
municipios como insuficiente para las crecientes demandas y desafos
Aporte fiscal 613.221 1.048 21,0
Aporte municipal 38.391 66 1,3
que se le asignan. A este per cpita se suman otros recursos desde el
Aporte empresas 184.311 315 6,3
nivel central por programas que se estn iniciando o que al Ministerio
Cotizaciones 1.087.216 1.858 37,2 de Salud le interesa mantener centralizados, como los programas de
Pblicas 444.937 761 15,2 reforzamiento de la atencin primaria, campaa de invierno y
Privadas 642.279 1.098 22,0 otros, asignados contra convenios de resultados o compromisos de
Gasto de bolsillo 935.923 1.600 32,0 gestin entre los Servicios de Salud y las comunas.
Copagos 315.855 540 10,8
Farmacia 288.219 493 9,9
Directo 331.849 567 11,4
Otros 62.522 106 2,1
Totales 2.921.584 4.933 100%

Fuente: Erazo Latorre, 2002.


198 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE EL SISTEMA DE SALUD EN CHILE 199

CUADRO 2.3. to de los factores productivos, pero se fue ligando progresivamente a


MONTO DEL PER CPITA, POR BENEFICIARIO INSCRIPTO EN UNA COMUNA una especie de cuenta terica, denominada brecha de facturacin.
CHILE. 2003 A cada servicio de salud se le calcula la produccin de prestaciones a
un monto en pesos fijado por FONASA (facturacin) y eso se compara
Tipo de Per cpita por mes Per cpita por ao Relacin con las transferencias recibidas de parte del nivel central. Hay as Ser-
comuna ($) US$ 1 ($) US$ 1 segn tipo vicios de Salud que reciben ms de lo que este clculo arroja y otros
de comuna que reciben menos. El sistema ha realizado importantes esfuerzos pa-
Urbana normal 950 1,37 11.400 16,49 1,00
ra ir cerrando estas denominadas brechas de facturacin. Se ha rea-
Urbana pobre 1.121 1,62 13.452 19,46 1,18 lizado tambin un esfuerzo para ajustar estas brechas con otras varia-
Rural normal 1.140 1,65 13.680 19,79 1,20 bles, como la equidad, costos locales de los recursos y otros, pero que
Rural pobre 1.311 1,90 15.732 22,75 1,38 en general son marginales respecto de la eficiencia. Este sistema sin
embargo tiene problemas, pues no guarda relacin con las necesidades
Nota: 1. Equivalente a US$ promedio 2003 (US$ 1 = $ 691,4). de salud de la poblacin ni con los programas especficos, y tiene el
Fuente: Elaboracin propia sobre la base de datos MINSAL. peligro de ligarse a la capacidad de produccin instalada y de incenti-
var una sobreproduccin de prestaciones, principalmente curativas.
Para evitar la sobreproduccin y transferir riesgos a los prestado-
En cada municipio se suma un aporte directo municipal que vara res, desde hace varios aos se ha buscado introducir mecanismos de
segn comunas, dependiendo fundamentalmente de sus ingresos. En asignacin de recursos como el Pago Asociado al Diagnstico y su
promedio, el aporte municipal representa algo ms del 20% del total resolucin (PAD). Existe un nmero de patologas a las cuales se ha
del gasto de la atencin primaria municipal, pero se encuentran im- asociado una canasta tipo de prestaciones, pero este sistema en rea-
portantes diferencias entre comunas, tal como puede apreciarse en las lidad no logr expandirse como el mecanismo de asignacin de re-
publicaciones de la Subsecretara de Desarrollo Regional, del Ministe- cursos, sino como un mecanismo ms que se negociaba anualmente
rio del Interior. En una misma regin, por ejemplo la Quinta, de Val- con cada Servicio en los Compromisos de Gestin,9 al igual que el
paraso-San Antonio, existen comunas como Algarrobo que pueden histrico y las brechas comentadas anteriormente.
dedicar a salud $ 50.000 por cada persona inscripta al ao, ya que el En el presupuesto del ao 2002 se introdujo un nuevo cambio liga-
aporte municipal supera el 50% del gasto comunal en salud. Otras, en do a la discusin de la reforma del sistema. En efecto, se separ el
cambio, como La Ligua, slo destinan $ 14.000 al ao por persona ins- presupuesto de los Servicios en las denominadas Prestaciones valo-
cripta, y ms del 95% de sus recursos proviene del per cpita. radas y el resto. Entre las prestaciones valoradas se encuentra el
Por su parte, los Servicios de Salud se financian mayoritariamente programa de prestaciones complejas,10 la atencin de urgencia y el
por recursos del presupuesto central, cuyo origen, mixto en su com-
posicin, ya se ha comentado. La distribucin de estos recursos se
realiza mediante mecanismos que todava estn en transicin.
9. Compromiso de Gestin: sistema utilizado en Chile entre el Ministerio de Salud-
Pese a ser servicios descentralizados desde hace ms de veinte
FONASA y los Servicios de Salud para establecer criterios de prioridad para la transfe-
aos, slo desde el ao 2000 en el presupuesto del gobierno central rencia de recursos.
aparece cada Servicio de Salud con un presupuesto identificable. Has- 10. Cardiopatas complejas, neurociruga de alta complejidad, trasplante renal, he-
ta ese momento el presupuesto del sistema pblico era global y el Mi- ptico (menores de dieciocho aos), cncer (tratamiento de radioterapia para todas las
edades, y de quimioterapia infantil), peritoneodilisis (menores de doce aos), atencin
nisterio de Salud realizaba posteriormente la apertura presupuesta- integral al paciente fisurado (nios nacidos a partir del 1 de enero de 1998), escoliosis
ria a cada Servicio de Salud. Esta asignacin de recursos a los (menores de dieciocho aos), atencin de urgencia para el paciente con quemadura
diferentes servicios ha sido generalmente histrica, asociada al cos- grave y SIDA.
200 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE EL SISTEMA DE SALUD EN CHILE 201

GRFICO 2.1. produccin. El gasto en el sistema pblico ha aumentado, pero tam-


PRESTACIONES TOTALES POR BENEFICIARIO FONASA E ISAPRE1 bin lo han hecho las prestaciones y el nmero de beneficiarios, lo
que explica la relativa estabilidad del gasto por beneficiario.
16,0 Otro aspecto interesante de sealar refiere a que la produccin del
sistema ISAPRE es levemente inferior a la del sistema pblico, a pesar
14,0 de que el gasto en prestaciones de las ISAPRES representa casi el do-
ble del correspondiente al sistema pblico. La explicacin de este fe-
12,0 nmeno se debe buscar, a nuestro juicio, en la organizacin del siste-
ma. El sistema pblico trabaja de forma integrada tras objetivos
TASA DE USO

10,0
sanitarios, distribuye el trabajo por niveles de atencin e involucra un
8,0 equipo multidisciplinario de salud, en el que el personal es pagado
fundamentalmente por jornadas y no por el nmero de prestaciones
6,0 realizadas. Estos mecanismos en general desincentivan los gastos por
prestaciones innecesarias, permiten la delegacin de prestaciones en
4,0
personal no mdico y logran contener costos de mejor manera.
2,0
2.2.2. FINANCIAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVA

1996 1997 1998 1999 2000 2001


En relacin con la prestacin de servicios en salud sexual y repro-
ISAPRES (Abiertas) SPUBLICO ductiva no es posible conocer el detalle del presupuesto del pas, asig-
nado a este tipo de acciones, ya que en la mayor parte de los casos la
Nota. 1. Presentacin a la Comisin de Salud, de la Cmara de Diputados, modalidad de asignacin de recursos no es por programa, ni se cuen-
2001. ta con informacin desagregada por actividades, lo cual se aplica tan-
to al sistema pblico como al de las ISAPREs. La situacin es an ms
plan piloto del sistema AUGE, que incluye la insuficiencia renal cr- compleja en los casos en que se asume que la atencin es brindada
nica, las cardiopatas congnitas y el cncer en nios. por distintos niveles de atencin o reas de gobierno. La excepcin se
Se puede concluir en este punto que el sistema de transferencia de plantea respecto de la atencin del SIDA, para la cual se cuenta con
recursos en el sistema pblico es siempre por presupuesto global y un estudio especfico de financiamiento.
que se encuentra en plena transicin. Se ha buscado reemplazar los
presupuestos histricos y los presupuestos por programas especfi- Fecundidad y anticoncepcin
cos, explorando diferentes mecanismos que incluyen pagos asociados
a diagnstico, compromisos de gestin, prestaciones valorizadas y La fecundidad y anticoncepcin se abordan en el nivel primario de
otros, pero en la prctica se han ido sumando diferentes sistemas que atencin, y por tanto el financiamiento es mayoritariamente entrega-
hoy hacen ms compleja la comprensin y el manejo del sector. do como per cpita, inseparable del resto de las prestaciones de ese
A pesar de ello, los costos por beneficiario en el sistema pblico se nivel de atencin. A modo de ejemplo, en el ao 2001, de las 5.652.491
han incrementado slo en un 4% entre el ao 1999 y el 2001, a diferen- atenciones realizadas en el sistema pblico por matronas, 2.019.938
cia de las ISAPREs que lo han hecho en un 21% en el mismo perodo, correspondieron a controles de regulacin de fecundidad (MINSAL,
aun cuando en ambos sistemas han aumentado de manera similar su 2001), lo que incluye el control de adolescentes.
202 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE EL SISTEMA DE SALUD EN CHILE 203

Salud materna CUADRO 2.5.


COBERTURA DE PAP DE LAS MUJERES DE 25-64 AOS,
La salud materna ha sido en Chile una prioridad durante varias POR SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD - CHILE
dcadas y, pese a no tener estadsticas de su financiamiento global, 1990 Y 2000
los grados de cobertura de parto atendido por profesional, el descen- (EN PORCENTAJES)
so de la mortalidad materna, y el programa de alimentacin comple-
mentaria de embarazadas muestran que una importante parte de re- Rgimen provisional 1990 2000
cursos del sistema se destinan a su atencin. Pblico 48,2 67,9
Slo por partos hospitalarios normales, FONASA estim un gasto ISAPRES 62,5 75
en $ 10.910 millones el ao 2001. Si a ello se agrega el gasto por ces- Particular y otros 44,6 51,6
reas, das de hospitalizacin, controles pre y posnatales, hospitaliza- Total 49,9 68,2
cin por alto riesgo obsttrico, atencin de prematuros y otros relacio-
nados, puede establecerse que la incidencia de la atencin materna se Fuente. MIDEPLAN, Encuesta CASEN 1990-2000.
elevara a un alto porcentaje del gasto total del FONASA.
La informacin permite apreciar el importante esfuerzo del siste-
Cncer cervicouterino ma pblico por aumentar al menos las coberturas de deteccin precoz
en la poblacin objetivo y la mejora de cobertura, especialmente en
El cncer cervicouterino forma parte del Programa Nacional de los quintiles ms pobres.
Salud de la Mujer, y como tal, todo lo referente a promocin y pre-
vencin precoz mediante Papanicolau se realiza en atencin primaria, Enfermedades de transmisin sexual y SIDA
y lo curativo en los niveles secundario y terciario de los Servicios de
Salud. Al igual que en los programas anteriores no es posible aqu de- La atencin de las enfermedades de transmisin sexual es provis-
sagregar el gasto, pero es interesante destacar los logros en la cober- ta a travs del programa nacional financiado directamente por el
tura, que indican una tendencia al incremento de la inversin de re- Ministerio de Salud, al igual que la atencin de la tuberculosis, la
cursos en esta rea. atencin alimentaria y las vacunaciones, entre otras. Este tipo de pro-
gramas es de cobertura tericamente universal, independientemente
CUADRO 2.4. del sistema previsional. Sin embargo, esto no siempre es efectivo en
COBERTURA DE PAP DE TODAS LAS MUJERES DE 25-64 AOS, la prctica.
POR QUINTIL DE INGRESO - CHILE - 1990 Y 2000 Un estudio realizado recientemente estim que en el ao 2000 se
(EN PORCENTAJES) gastaron11 $ 15.000 en la atencin del SIDA en el pas, de los cuales el
55% correspondi a fondos pblicos, el 22% a hogares, el 16% a ISA-
Quintil de ingreso 1990 2000
PRE y el 6% a organizaciones no gubernamentales. Debe mencionarse
I 48,8 68,8 que desde el ao 2000 los recursos pblicos para la atencin del SIDA
II 48,7 66,9 se vieron incrementados fundamentalmente por aumentos de cober-
III 48,1 66,1 turas con la triterapia.
IV 49,1 66,1
V 56,6 74,5
Total 50,3 68,3
11. Sistemas de informacin de respuestas nacionales contra el SIDA: indicadores financie-
Fuente: MIDEPLAN, Encuesta CASEN 1990-2000. ros. Cuentas nacionales. Chile 1999-2000. Editor: Jos A. Izazola Licea.
204 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE

La atencin de los enfermos de SIDA se realiza en los estableci- 3. LA EXPERIENCIA CHILENA EN


mientos hospitalarios de todo el pas, con acceso universal a trata-
LA REFORMA DEL SECTOR SALUD
miento en el caso de los nios y embarazadas, y coberturas crecientes
de triterapia para los beneficiarios del sector pblico. Y SALUD REPRODUCTIVA
Debe destacarse el esfuerzo del sector pblico realizado en el tra-
tamiento del SIDA. En el ao 2000 se estimaba que se destinaban ms
de $ 8.000 millones a estos pacientes, una cifra slo algo inferior al fi-
nanciamiento de la totalidad de los partos del sistema pblico.

Violencia familiar

La atencin de la problemtica de la violencia familiar es respon-


sabilidad compartida por el rea de salud con otras estructuras del
Estado, como el Servicio Nacional de la Mujer (SERNAM), organismo
que dispone de una red nacional en desarrollo para proteccin legal y
apoyo psicolgico.
Desde el rea de la salud pblica el apoyo a las vctimas es pro-
porcionado por los consultorios municipales de atencin primaria, 3.1. DESCENTRALIZACIN, PRIVATIZACIN Y RECUPERACIN DEL SECTOR PBLICO
por los consultorios de salud mental (COSAM) la mayora con fi-
nanciamiento municipal y por los policlnicos de los servicios de Las reformas en el sistema de salud en Chile iniciadas en la dca-
psiquiatra dependientes de los hospitales de los Servicios de Salud, da de 1970 constituyeron un esfuerzo pionero de descentralizacin en
en las localidades en que existen. La demanda por estos servicios de los pases de la regin, as como de apertura al sector privado en el
proteccin proviene del sistema judicial cuando se ordena tratamien- aseguramiento y en la atencin de la salud. El proceso de privatiza-
to para vctimas o victimarios, y a solicitud espontnea de las perso- cin tuvo un impulso en la dcada de 1980 en el marco de la reforma
nas en distintos puntos de la red. del sistema provisional. En la dcada de 1990, en el contexto de la re-
Cuando se trata de violencia y agresin sexual existe una normati- cuperacin democrtica y de las reformas del Estado, las reformas
va para la atencin de las vctimas en la atencin primaria, los servi- sectoriales pusieron nfasis en la recuperacin del rol del Estado en
cios de urgencia, las maternidades y el Servicio Mdico Legal, depen- este campo y del sector pblico en la atencin.
diente del Ministerio de Justicia. El proceso de descentralizacin se puede caracterizar en funcin
Dada la multiplicidad de entidades que participan de la atencin y de dos grandes perodos histrico polticos. En el primer perodo
proteccin de vctimas de violencia familiar y sexual y la falta de de- (1973-1989), que corresponde al gobierno militar, se organiz el sector
sagregacin de la informacin, resulta complejo estimar el gasto por segn el modelo de descentralizacin espacial a travs de la creacin
este concepto. del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) y de las delegacio-
nes regionales ministeriales, como representantes de Ministerio de Sa-
lud, encargadas de la supervisin, control y gerenciamiento de los
servicios de cada regin. El Ministerio de Salud asumi la funcin
normativa y de control, el FONASA la funcin administrativa y fi-
nanciera, y el SNSS la funcin ejecutora. Se delegaron algunas atribu-
ciones a los hospitales y se transfiri la atencin primaria a la admi-
206 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE LA EXPERIENCIA CHILENA EN LA REFORMA DEL SECTOR SALUD 207

nistracin municipal. gasto sectorial.1 Tambin se hicieron esfuerzos para mejorar el acceso
La municipalizacin se inici en 1981, con el traspaso del 20% a la atencin a travs del fortalecimiento del nivel primario, la rehabi-
de los servicios, con nfasis en los consultorios rurales (43% del total). litacin de la red hospitalaria pblica, la apertura de espacios para te-
El proceso se complet a fines de esa dcada. La descentralizacin de mas ambientales, y la incorporacin incipiente de la dimensin de
la gestin de la atencin primaria fue realizada mediante una firma promocin y prevencin en salud. Con el apoyo de la cooperacin in-
de convenios entre el Ministerio de Salud, representado por el Servi- ternacional se iniciaron estudios para una reforma ms profunda.2
cio Regional de Salud correspondiente, y las respectivas municipali- En la segunda parte de la dcada de 1990, la reforma de salud, lide-
dades representadas por sus alcaldes. Uno de los objetivos primordia- rada poltica y tcnicamente por el MINSAL, se insert en la propuesta
les fue profundizar el proceso de descentralizacin iniciado con la gubernamental de modernizacin del Estado, a la cual se adscribieron
creacin de los Servicios de Salud y, adicionalmente, mejorar el con- todos los servicios pblicos, secretaras de Estado y organismos minis-
trol y la fiscalizacin de aquellos servicios ms alejados de las jefatu- teriales, a travs de la elaboracin de sus propios compromisos de mo-
ras de las Direcciones de Servicio. dernizacin.
Este proceso fue acompaado por la creacin de Instituciones de Los intentos de modernizacin en salud apuntaron a fortalecer el
Salud Previsional (ISAPREs), en su rol de aseguradoras privadas y rol regulador del MINSAL, readecuar el modelo de atencin, la refor-
proveedoras de servicios. La creacin de la Superintendencia de ISA- ma financiera (asignacin de recursos a los proveedores) y la reforma
PREs en 1990 sac de la rbita del FONASA el seguimiento y la fisca- programtica.3 Para lograr mayor eficiencia del gasto pblico, el nfa-
lizacin de las instituciones del sistema de salud provisional. Parale- sis radic en la descentralizacin funcional con base en el marco legal
lamente, hubo una fuerte restriccin del gasto pblico en salud. Esto existente, buscando separar las funciones de compra y prestacin, y
incidi en un menor acceso a la salud por falta de recursos, puesto asumiendo as el FONASA un rol articulador entre oferta y demanda
que el financiamiento pas a depender ms del aporte de las personas de prestaciones. Sin embargo, esto no ha avanzado para agilizar la
(mayores cotizaciones y copagos) y menos del fisco, cuya contribu- burocracia centralista y no se ha respondido a los servicios de salud y
cin al subsistema pblico en salud, como proporcin del gasto pbli- hospitales pblicos, que requieren herramientas de gestin especfi-
co, descendi del 61,2% en 1974 al 38,7% en 1990 (MIDEPLAN, 2000). cas y ms flexibles.
Si bien los indicadores de salud continuaron mejorando, tambin Durante muchos aos, la reforma de la salud ha sido un punto l-
existan iniquidades e ineficiencias que el sistema no estaba en condi- gido en la agenda pblica, dando origen a diversas propuestas globa-
ciones de superar.
La descentralizacin espacial no fue acompaada de la separacin
funcional enfatizada en el discurso y el MINSAL termin concentran-
1. Entre 1988 y 1998 el gasto pblico del sector ascendi del 10,2 al 12,2% del total
do ms funciones que las que tena antes de la reforma. La autonoma
del gasto del gobierno, en el marco de polticas de incremento del gasto social. Este au-
otorgada por ley a los Servicios de Salud y su espacio de gestin fue- mento corresponde a ms del 100% en trminos reales durante la dcada, en pesos de
ron muy limitados en la prctica. En el marco de una fuerte tradicin 1998 (datos del Ministerio de Hacienda, en MIDEPLAN, 2000a).
centralista, los principales obstculos incluyeron la falta de mecanis- 2. En este perodo se crearon unidades externas al MINSAL, como la Unidad Coor-
dinadora de proyectos MINSAL-Banco Mundial (para el diseo, la negociacin y pues-
mos de transferencias financieras, falta de competencias de los gesto-
ta en marcha de los proyectos) y la unidad ejecutora de proyectos MINSAL-Banco Inte-
res locales, ausencia de un contexto que permitiera ejercer autoridad ramericano de Desarrollo, las que a partir de 1994 fueron integradas a la estructura
y asumir responsabilidades y falta de mecanismos de control y eva- formal del MINSAL.
luacin. 3. La ley 19.650, aprobada el 24 de diciembre de 1999, convierte el Fondo Nacional
de Salud (FONASA) en un seguro pblico, nico, solidario, no discriminatorio, sin ca-
En el segundo perodo de regmenes democrticos, los primeros rencias ni patologas preexistentes. Una de las modificaciones de mayor impacto pbli-
cambios entre 1990 y 1994 se enmarcaron en la etapa de recupera- co es la eliminacin del requisito de pago previo o cheque en garanta para las atencio-
cin del subsistema pblico de salud, con un fuerte aumento del nes de urgencia, sean stas solicitadas en hospitales pblicos o clnicas privadas.
208 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE LA EXPERIENCIA CHILENA EN LA REFORMA DEL SECTOR SALUD 209

les y especficas, que no lograron plasmarse. Las principales discre- sos estudios que fueron creando conciencia sobre su necesidad, y pu-
pancias se han dado entre una visin salubrista y otra economicis- sieron en el debate temas como la gestin de recursos y la inconclusa
ta, la primera centrada en aumentar el presupuesto del sistema p- separacin de funciones iniciada en los aos setenta.
blico y la segunda en una lgica privatizadora, dando mayor poder a El paquete de reformas propuestas est integrado en los proyectos
la demanda y al seguro comprador, para influir en la asignacin de de ley sobre Derechos y Deberes en Salud,5 Rgimen de Garantas de
los recursos. Entre los elementos subyacentes tras este conflicto crni- Salud,6 Financiamiento del mayor aporte fiscal requerido,7 Modifica-
co se destacan tres caractersticas relacionadas con la forma como se cin al Sistema Pblico de Salud8 y Modificacin a la regulacin de
constituy el sistema de seguridad social desde sus inicios en el rgi- las ISAPREs.9
men militar (MIDEPLAN, 2000a): un proceso autoritario donde no El ms emblemtico de estos proyectos es el Rgimen de Garantas
hubo lugar para construir una poltica. Adems se pasaron por alto de Salud, ms conocido como Plan AUGE. Ha sido sealado por el go-
valores profundamente arraigados relativos a la proteccin social co- bierno como la pieza central de la reforma por la formulacin de un
lectiva frente a la individual, la alta rentabilidad de las ISAPREs, que conjunto de garantas explcitas, exigibles por las personas para deter-
erosion la legitimidad de su rol en la seguridad social, y la restric- minados problemas de salud, en trminos de acceso, oportunidad, ca-
cin del gasto fiscal simultnea al crecimiento del sistema previsional lidad y proteccin financiera. Este conjunto garantizado, restringido a
privado, percibida como un fortalecimiento de las ISAPREs en des- un cierto nmero de problemas de salud priorizados, tendra un finan-
medro del sistema pblico. ciamiento especial a travs de impuestos especficos y de la creacin
Por otra parte, existen grados crecientes de insatisfaccin de los de un fondo de redistribucin de riesgo con aportes de los cotizantes.
usuarios en ambos sistemas y persisten las iniquidades en el estado y El Proyecto del Rgimen Garantas en Salud plantea la necesidad
en la atencin de la salud de varones y mujeres: en el sistema pblico de abordar el siguiente conjunto de materias:
fundamentalmente por falta de oportunidad y listas de espera para
tratamientos, y en el sector privado por inseguridad frente a las enfer- 1. La definicin de objetivos nacionales de salud, como referente
medades ms graves y los elevados copagos.4 principal para establecer prioridades, definir estrategias y pla-
nificar actividades.
2. El Sistema de Acceso Universal con Garantas Explcitas (AU-
3.2. LA ACTUAL PROPUESTA DE REFORMA GE), constituido por acciones de salud pblica y el componen-
te de salud de las personas, con patologas priorizadas.
En este contexto, el actual gobierno retom el compromiso con el 3. Un nuevo modelo de atencin orientado a la promocin, pre-
sector a travs de una nueva reforma de salud, como una de las prin- vencin, y atencin oportuna y permanente.
cipales transformaciones sociales a llevar a cabo en el pas. En el pro- 4. El fortalecimiento de los recursos humanos, a travs de una po-
ceso, impulsado por una comisin interministerial, participaron fun- ltica de personal y un modelo laboral.
damentalmente departamentos tcnicos del MINSAL y del FONASA. 5. La creacin de una Autoridad Sanitaria para regular el funcio-
El respaldo poltico a la actual reforma provino del MINSAL junto
con el Ministerio de Hacienda y la Secretara General de la Presiden-
cia, adems del apoyo del Banco Mundial en la realizacin de diver- 5. Proyecto de ley sobre Derechos y Deberes de las Personas en Salud, Mensaje 038-
344, mayo de 2001.
6. Proyecto que establece un Rgimen de Garantas en Salud, Mensaje 1-347, mayo
de 2002 e Indicaciones al proyecto, mensaje 084-347, junio de 2002.
4. Recogido en el informe de Minga Consultora: Salud sexual y reproductiva y re- 7. Mensaje 086-347, junio de 2002.
forma de salud en Chile. Financiamiento de los sistemas de salud, preparado para el 8. Proyecto que modifica el DL 2763 de 1979, Mensaje 81-347, junio de 2002.
Instituto de Asuntos Pblicos (INAP) de la Universidad de Chile, 2003. 9. Proyecto que modifica la ley 18.933, mensaje 082-347, junio de 2002.
210 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE LA EXPERIENCIA CHILENA EN LA REFORMA DEL SECTOR SALUD 211

namiento del sistema pblico y el privado, reforzando el rol del tivo recientemente otorg carcter de urgencia al proyecto para agili-
MINSAL como ente rector. zar su aprobacin legislativa.13
6. El financiamiento mediante la creacin de un Fondo Solidario. Para mejorar la gestin del sistema y superar las actuales ineficien-
7. El mejoramiento de la gestin para asegurar la mxima eficien- cias y restricciones, la propuesta contempla dos aspectos bsicos: la
cia en el uso de recursos pblicos, incluyendo la rendicin de desconcentracin funcional y la creacin de redes asistenciales con
cuentas por parte de los directivos del sistema. una lgica territorial. Para la desconcentracin, se fortalece la Autori-
dad Sanitaria a nivel nacional y regional. As, los Servicios de Salud
La propuesta busca ajustar la nueva estructura sanitaria del sector se concentran slo en la gestin de las prestaciones de salud, mientras
pblico a las actuales exigencias de la transicin epidemiolgica, la que la representacin ministerial regional asume funciones de recto-
tecnologa mdica vigente y las necesidades de salud de la pobla- ra, regulacin y fiscalizacin. Esto permitira una visin integral de
cin. las polticas a nivel regional, que considere temas especficos de salud
Los cambios sociales, econmicos y culturales han incidido en un pblica e integre la capacidad sanitaria en cada regin.
patrn de mortalidad donde predominan enfermedades cardiovascu- En este esquema, los Servicios fortalecen su capacidad de gestin
lares, traumatismos y cncer. En su primera fase se cubriran cin- hacindose ms autnomos, la Direccin de los Servicios ampla sus
cuenta y seis patologas, que representan aproximadamente el 80% atribuciones para organizar y coordinar la gestin de las redes, la ges-
de la carga de enfermedad y ms del 50% de las causas de hospitali- tin financiera y sanitaria, a la vez que debe rendir cuentas a nivel
zacin. Si bien el sistema pblico ya cubre todas estas patologas, la pblico y someterse a evaluacin por desempeo. Las redes asis-
reforma garantizara plazos ms cortos para su atencin.10 Dentro del tenciales permiten mayor flexibilidad administrativa y una mayor ar-
mbito de la salud sexual y reproductiva11 se contemplan en la aten- ticulacin con la comunidad a travs de instancias participativas y el
cin primaria, las atenciones de planificacin familiar, la consejera monitoreo de la gestin. Cada red asistencial, compuesta por profe-
respecto de la conducta sexual segura, y el control de la regulacin sionales, equipamiento y recursos de salud, asume la responsabilidad
de la fecundidad del adolescente y embarazo. En los niveles de ma- de la poblacin en su territorio, abarcando la gestin de todos los ni-
yor complejidad se garantizara la atencin integral del parto con veles: atencin primaria, hospitales y centros especializados.
analgesia, el cncer cervicouterino, el cncer de mama, la atencin de Conceptualmente, la propuesta busca consolidar los esfuerzos ya
enfermedades de transmisin sexual, incluyendo la terapia con anti- iniciados para que el modelo biomdico, predominantemente centra-
rretrovirales y la atencin de las complicaciones en el caso del SIDA. do en el hospital, transite a un modelo de salud familiar, con ms n-
Se considera tambin en el Plan AUGE el tratamiento de la depresin fasis en la promocin y prevencin, mayor capacidad resolutiva en la
de las mujeres, que si bien no es exactamente un tema de salud se- atencin ambulatoria e integral y mayores espacios para la participa-
xual y reproductiva, puede tener relacin con el alto nivel de violen- cin de la comunidad. El nuevo modelo de atencin primaria de la
cia familiar en Chile.12 salud busca llevar los servicios a la comunidad ampliando la actual
Si bien los aspectos de financiamiento no estn resueltos, el Ejecu- oferta intramuros.
No obstante, en el discurso de la reforma no se logra visualizar un
modelo sanitario integral que d coherencia a las propuestas y permi-
10. Jorge Jimnez de la Jara, ex ministro de Salud de Patricio Aylwin, entrevistado ta su mejor comprensin para todas las partes interesadas. Un reflejo
por Radio Cooperativa el 13 enero 2003. de este vaco es la existencia de ciertas reas poco desarrolladas, co-
11. En la fecha en que se redact este informe an no se conoca el contenido defini-
tivo del Plan de Garantas Explcitas. Est en elaboracin y debe ser propuesto al Minis-
tro de Salud por un Consejo que se constituir cuando se aprueben las leyes respectivas.
12. En el caso del cncer de mama y SIDA se contemplan acciones de seguimiento 13. Seccin elaborada sobre la base del Proyecto de Ley Paquete de Reformas al
y/o rehabilitacin. Sector Salud, Boletn 2947-11, 4 de junio de 2002.
212 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE LA EXPERIENCIA CHILENA EN LA REFORMA DEL SECTOR SALUD 213

mo es el rol del MINSAL en la formulacin de polticas y de regula- teado que esta modalidad podra inducir una focalizacin de la activi-
cin, en contraposicin con los aspectos administrativos y financieros dad de los establecimientos de atencin primaria, secundaria y tercia-
que fueron el centro del debate. ria hacia las prestaciones incluidas en el Plan AUGE, por las cuales
los prestadores recibiran financiamiento a costos reales. Esto ha lle-
3.2.1. EVENTUALES MODIFICACIONES EN EL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUC- vado a plantear, asimismo, que se pone en peligro la viabilidad de
TIVA CON LA REFORMA PROPUESTA mantener los niveles actuales de cobertura de las patologas no inclui-
das en el Plan AUGE si no se garantiza tambin su adecuado finan-
La reforma actualmente en trmite legislativo, planteada para ser ciamiento.
implementada a partir del ao 2004, implicara importantes modifica- Por otra parte, se ha alertado sobre el supuesto del que se parte en
ciones tanto del sistema de financiamiento como de la provisin de relacin con la capacidad instalada y el personal calificado. La pro-
servicios. En primer lugar, el denominado Plan de Acceso Universal puesta considera implcitamente que estos recursos existen en nme-
con Garantas Explcitas (Plan AUGE), define un nmero determina- ro suficiente, ya que en el proceso de clculo de costos no se incorpo-
do de problemas de salud (se han anunciado cincuenta y seis en una r la inversin nueva ni de reposicin. La prctica indicara que esto
primera etapa) que tendran una garanta de atencin en determina- no necesariamente se cumple. As, por ejemplo, se ofrece garanta de
dos plazos, de calidad y de financiamiento conocidos por los benefi- atencin del 100% del cncer cervicouterino, pero la capacidad insta-
ciarios del sistema pblico y del privado. Estas prestaciones estaran lada para radioterapia es insuficiente, y se estima inferior al 40% de lo
aseguradas tanto en el nivel primario, secundario, como en el nivel requerido para dar respuesta a las necesidades actuales. Preocupa a
terciario de atencin,14 con coberturas tericas del 100%, con tiempos los analistas, y particularmente a los funcionarios del sector pblico,
de acceso controlados y con una alta cobertura financiera (sobre el que la falta de inversin traiga consigo una creciente compra de servi-
80% en los respectivos regmenes provisionales). cios al sector privado con aumento de los costos y disminucin pro-
Desde el punto de vista de los recursos financieros necesarios para gresiva de las coberturas sanitarias actuales que han sido posibles
el otorgamiento de las garantas, se calcul el costo operacional de gracias a la existencia de un sistema pblico.
esas cincuenta y seis patologas, a partir del supuesto de la cobertura Estn en discusin en el Parlamento los mecanismos que se utili-
y del costo actual en el sistema pblico, y estimando el costo de cerrar zarn para establecer estas garantas. Si bien se ha anunciado que se-
la brecha de cobertura. Dadas las dificultades ya indicadas de aislar ran cincuenta y seis los problemas de salud abordados, otras seales
financiamiento por patologa, ser interesante ver el resultado de los muestran que deber iniciarse la reforma con un nmero menor. De
costos reales de su implementacin frente a los iniciales previstos, si- hecho, en el proyecto iniciado en el sistema pblico, se parti el ao
tuacin que probablemente se est analizando con la implementacin 2002 con tres problemas: cncer en nios, cardiopatas congnitas e
de los AUGE piloto por parte de FONASA. insuficiencia renal crnica y en el ao 2003 se incorporaron slo otros
En relacin con esta propuesta, se ha alertado sobre algunos ses- tres: cuidados paliativos de cncer, cncer cervicouterino y depresin
gos y problemas que su implementacin podra enfrentar. Se ha plan- en la mujer de quince a cuarenta y cuatro aos. Su implementacin ha
requerido, de acuerdo con las mismas autoridades, ajustes de precios
y mecanismos de implementacin que an hoy no estn totalmente
14. Como ya se mencion, se contemplaran en la atencin primaria la planificacin instalados. Definitivamente existen serias dudas acerca de la factibili-
familiar, la consejera en conducta sexual segura, el control de la regulacin de la fecun- dad de implementar el Plan AUGE en las condiciones establecidas a
didad del adolescente y el embarazo. En los niveles superiores se incluira la atencin la fecha de escribir este informe.
integral del parto con analgesia, el cncer cervicouterino, el cncer de mama, las enfer-
medades de transmisin sexual, incluyendo la terapia con antirretrovirales y la aten-
cin de las complicaciones en el caso del SIDA. Adems se considerara el tratamiento
de la depresin de las mujeres.
4. CONSIDERACIONES BSICAS PARA
INCORPORAR LA SALUD SEXUAL
Y REPRODUCTIVA EN LA AGENDA
DE LA REFORMA SECTORIAL

Ms all del logro que puede significar la prioridad otorgada a un


conjunto de atenciones en el contexto de la reforma propuesta, tanto
la estructuracin del sistema como el abordaje de la salud sexual y re-
productiva actuales plantean una serie de desafos que deben ser con-
siderados.
Una mirada centrada en la equidad destaca que la segmentacin y
fragmentacin de nuestro sistema mixto de salud potencian desigual-
dades evitables e injustas en el estado de salud de la poblacin y en
su atencin. Este aspecto se ha visto reflejado en la falta de recursos,
la calidad de los servicios y en los pagos que deben realizar los usua-
rios. El sistema privado, por tratarse de seguros individuales, con di-
ferentes tipos de planes y coberturas y una gran desinformacin de
los usuarios, presenta una grave discriminacin hacia la mujer por su
alto grado de siniestralidad, vinculada a su demanda por atencin
de salud reproductiva.
La ausencia de un marco normativo que consagre la salud sexual
y reproductiva como un derecho de varones y mujeres desde una
perspectiva de ciclo de vida y que vislumbre la necesidad de recono-
cer los cambios sociales y culturales de nuestra sociedad, evidencia la
falta de reconocimiento explcito de los actores en salud, en tanto su-
jetos de derechos, privilegindose un status de usuarios/sujetos de
atencin.
Por otra parte, una base fundamental de los logros en salud, y par-
216 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE CONSIDERACIONES BSICAS PARA INCORPORAR LA SALUD SEXUAL 217

ticularmente en salud sexual y reproductiva, lo constituye la existen- posible avanzar para articular el enfoque de la salud sexual y repro-
cia de un sistema domstico de cuidado de la salud, apoyo invisibili- ductiva y la agenda de la reforma sectorial.
zado sobre el que descansa tanto el sector pblico, como el privado.
Hoy en da, la segmentacin del sistema institucional de salud, suma-
da al costo que asume el sistema domstico de salud, se traduce en 4.1. PROMOCIN, RECONOCIMIENTO E INSTITUCIONALIZACIN
una sobrecarga que sin duda impacta negativamente sobre las condi- DEL ENFOQUE DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA COMO
ciones de vida de las mujeres, tema que no se encuentra en la agenda DERECHO HUMANO
de la reforma sectorial.
Los desafos son mltiples y los avances discretos. Avanzar sobre El reconocimiento del derecho a la atencin de la salud reproduc-
la reflexin y accin orientadas a la incorporacin de la salud sexual tiva, y dentro de ella de la atencin en salud sexual, ha permitido am-
y reproductiva en la agenda de la reforma supone necesariamente pliar los marcos normativos relacionados con estos derechos, pese a
poner en la balanza los avances en la incorporacin de este enfoque, que la CIPD reconoce explcitamente slo los derechos reproductivos.
su operacionalizacin y su evaluacin a travs de los indicadores de El reconocimiento de los derechos sexuales permite no slo eliminar
resultado, las modificaciones incorporadas y las que resta incorporar el sesgo de gnero y etario, sino tambin incluir actores cuyos com-
en el mbito poltico jurdico, as como el rol de las organizaciones de portamientos u orientaciones sexuales no apuntan a la reproduccin
la sociedad civil. Paralelamente, se requiere buscar las oportunidades biolgica. Por ello, la operacionalizacin del concepto de salud sexual
y reas de profundizacin que ofrece el panorama actual en materia y reproductiva debiera ir ms all de la bsqueda de respuestas ade-
de polticas, programas y acciones en salud sexual y reproductiva, el cuadas a las necesidades asociadas a las diferencias y complementa-
marco poltico jurdico e institucional que acoge los temas de la salud cin biolgicas entre varones y mujeres, incorporando a las personas
sexual y reproductiva, la formacin de recursos humanos en salud homo y heterosexuales de todas las edades. El proyecto de Ley Marco
sexual y reproductiva y la presencia de vnculos significativos entre sobre Derechos Sexuales y Reproductivos avanz de manera sustanti-
la participacin de sectores de la sociedad civil y el posicionamiento va en aras de asegurar este reconocimiento.
de los temas de la salud sexual y reproductiva en la agenda pblica y La salud sexual y reproductiva debe ser reconocida como un dere-
particularmente en la reforma sectorial. En este marco, el eje articula- cho humano bsico a la luz del principio de justicia, por lo tanto se
dor debe ser el reconocimiento explcito de la corresponsabilidad deben resguardar su ejercicio sin consideraciones sociales, de gnero,
entre Estado, sociedad civil y el sistema institucional privado de econmicas, culturales o tnicas, as como incorporar los principios
atencin en salud en el proceso salud/enfermedad y en el sistema de confidencialidad y autonoma en su atencin. En ese sentido, exis-
prestador de servicios. Esto se asegura en la medida que existan me- ten iniciativas y propuestas relativas a la salud sexual y reproductiva
canismos claros que vayan ms all de la instrumentalizacin y fun- presentadas a partir del ao 2000. Dentro de stas, se encuentran ac-
cionalizacin de las tareas que se llevan a cabo desde el mbito co- tualmente en trmite el Proyecto de Ley Marco sobre Derechos Sexua-
munitario. les y Reproductivos (2000), Proyecto de Ley sobre Derechos y Debe-
A pesar de que la reforma en curso no da indicios claros de cam- res de las Personas en Salud (2001), la modificacin en el Cdigo
bios estructurales ni de la implementacin de un modelo sanitario in- Penal del delito de aborto (2002) y la modificacin del artculo 119 del
tegral, mantenindose un esquema centralizado, con una cultura ins- Cdigo Sanitario en lo relativo al aborto teraputico (2003).
titucional jerrquica, poco flexible y con una ausencia del enfoque de Estas iniciativas se destacan por introducir temas que otorgan cen-
gnero, es posible visualizar mbitos de accin que en el mediano y tralidad al enfoque de la salud sexual y reproductiva, especialmente
largo plazo pueden dar pie a una articulacin efectiva de la salud se- aquellos que ponen de manifiesto los derechos y las obligaciones de
xual y reproductiva y la reforma sectorial. los ciudadanos. El primero de ellos impulsado fundamentalmente
A la luz de nuestros hallazgos, se visualizan reas en las que es desde la sociedad civil apunta a reconocer la sexualidad y los dere-
218 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE CONSIDERACIONES BSICAS PARA INCORPORAR LA SALUD SEXUAL 219

chos sexuales, distinguindolos de la reproduccin y los derechos re- te enfoque y fomentar la complementariedad entre los distintos pro-
productivos. Incorpora, adems, la necesidad de informacin, educa- gramas del sector salud y otros sectores. Este desafo debiera ampliar-
cin y acceso a los servicios, explicita la equidad entre sexos y grupos se al Programa de Pueblos Indgenas. En la misma direccin, el Pro-
etarios y establece el derecho a la confidencialidad. El segundo pro- grama Salud del Adolescente debiera aportar fundamentalmente
yecto inserto dentro de las propuestas del actual proyecto de refor- desde el mbito de la promocin de la salud sexual y reproductiva en
ma apunta a un cambio en la nocin de usuario, modificando el n- aquellas dimensiones que estn en el lmite con el Programa Salud de
fasis de paciente a persona sujeto de atencin y est orientado a la Mujer, como en el caso de la atencin del embarazo adolescente y
consagrar el derecho a la confidencialidad y la autonoma de las per- de la salud sexual y la salud reproductiva de los varones menores de
sonas en salud. Ambos proyectos fueron presentados por parlamen- dieciocho aos.
tarios sin intervencin del gobierno. El proyecto de modificacin en el Las atenciones de planificacin familiar, de consejera para una
Cdigo Penal del delito al aborto ha sido iniciativa de un grupo de di- conducta sexual segura, del control de la regulacin de fecundidad
putados de derecha (Unin Demcrata Independiente-UDI) y busca del adolescente y del embarazo debieran verse fortalecidas en el m-
cambiar su actual ubicacin entre los delitos contra la moralidad p- bito de la promocin de la salud sexual y reproductiva. En los niveles
blica y el orden de las familias al captulo de los delitos contra las per- de mayor complejidad se debiera avanzar en la atencin integral del
sonas. Esto conllevara un significativo aumento de las penas, tanto parto con analgesia, la atencin del cncer cervicouterino, del cncer
para las mujeres que se practican o someten a abortos como para los de mama, de las enfermedades de transmisin sexual, incluyendo la
terceros que intervienen; adems este proyecto propone introducir la terapia antirretroviral y la atencin de las complicaciones en el caso
figura de arrepentimiento eficaz y, por ltimo, faculta al juez a con- del SIDA.
mutar la pena privativa de libertad que se impone a la mujer por la En materia de salud sexual y reproductiva de los varones, es posi-
realizacin de trabajos determinados en favor de la comunidad, espe- ble avanzar y responder a una demanda creciente, incorporando una
cialmente en organizaciones de tipo pro vida. El ltimo proyecto perspectiva global que los haga partcipes de acciones como el control
fue presentado por diputados de los partidos de gobierno (Concerta- de la fecundidad y de consejera en salud sexual y reproductiva en un
cin) y una diputada de derecha, y apunta a reestablecer el aborto te- contexto de importantes transformaciones sociales y culturales.
raputico en el Cdigo Sanitario, y con ello, la situacin vigente hasta Diversas acciones han emprendido organizaciones de la sociedad
1989. Hasta marzo de 2004 los proyectos no se haban debatido y el civil en el tema, tanto a nivel de prestacin de servicios, difusin-pro-
gobierno no se haba pronunciado al respecto. mocin, capacitacin-formacin, como en investigacin cientfica y
social, seguimiento de acuerdos internacionales y desarrollo de pro-
puestas de intervencin y polticas pblicas. El desafo es avanzar en
4.2. FORTALECIMIENTO DE ACCIONES SECTORIALES Y el reconocimiento del rol que han asumido y potenciar las capacida-
MULTISECTORIALES EN LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA QUE INCORPOREN LA des ya generadas.
PARTICIPACIN CIUDADANA Se destaca, asimismo, la necesidad de sistematizar, evaluar y di-
fundir metodologas de intervencin y prestacin de servicios alter-
El sistema institucional de salud pblico cuenta con un conjunto nativos al sistema pblico y privado, ya que representan un potencial
de programas segmentados segn etapas del ciclo de vida, que pue- de conocimiento factible de traspasar el sector pblico, especialmente
den contener acciones relativas a la salud sexual y reproductiva den- a nivel regional y local.
tro de sus orientaciones programticas.
El Programa Salud del Adulto Mayor tiene el desafo de incorpo-
rar la situacin de la salud sexual y reproductiva de varones y muje-
res en esta etapa, lo cual es coherente con la necesidad de ampliar es-
220 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE CONSIDERACIONES BSICAS PARA INCORPORAR LA SALUD SEXUAL 221

4.3. GESTIN EFICIENTE Y EFICAZ A NIVEL LOCAL CON UN aprendizaje entre el sector pblico y las entidades sin fines de lucro
RECONOCIMIENTO EXPLCITO DEL ROL DEL SISTEMA de la sociedad civil.
DOMSTICO DE CUIDADO Y ATENCIN DE LA SALUD

El modelo de atencin se caracteriza por una escasa capacidad de 4.4. FORTALECIMIENTO Y COORDINACIN DEL MARCO
resolucin, una inadecuada capacidad de anticiparse a los daos en INSTITUCIONAL Y NORMATIVO
salud, y una baja participacin ciudadana en los procesos de diagns-
tico, seguimiento y monitoreo de la situacin de salud. En el actual contexto, el fortalecimiento del marco institucional y
Para avanzar hacia una gestin ms eficiente es necesario el forta- normativo requerido para una gestin eficiente supone el apoyo a la
lecimiento de la red pblica de atencin y el desarrollo de mayores aprobacin de una Ley Marco sobre Derechos Sexuales y Reproduc-
capacidades de gestin local. Asimismo, se requiere hacer visible el tivos, que consagre los derechos de salud sexual y reproductiva de
rol de las redes locales de apoyo a la atencin primaria de salud y el varones y mujeres, reconociendo a las personas como sujetos de dere-
aporte del sistema domstico de atencin a la salud. Al mismo tiem- chos, no slo en su calidad de usuarios de servicios de salud, aplica-
po, se requiere contar con protocolos que regulen tanto la medicaliza- ble tanto al sector pblico como al privado. Asimismo, requiere po-
cin de la atencin de la salud sexual y reproductiva, como el monito- tenciar la red de atencin asistencial, articulando los tres niveles de
reo de la situacin de la salud sexual y reproductiva en los varones y atencin primario, secundario y terciario en la atencin de la salud se-
las mujeres que recurren a los servicios por otras afecciones que pue- xual y reproductiva, fortalecer la atencin comunitaria en este mbito
den estar vinculadas a este mbito de la salud. de la salud, aumentando los recursos tanto humanos como financie-
En materia sanitaria el desafo es ajustar la nueva estructura sani- ros destinados al trabajo comunitario en salud, y revisar y reformular
taria del sector pblico a las actuales exigencias de la transicin epi- los sistemas de seguridad privados que asignan un grado de sinies-
demiolgica, a la tecnologa mdica vigente y a las necesidades de sa- tralidad mayor a la salud reproductiva.
lud de la poblacin, as como asegurar el ejercicio de una ciudadana Otras medidas que contribuiran al fortalecimiento del marco ins-
en salud garantizada por ley. titucional refieren a propiciar una accin coordinada en el sector y las
Este ejercicio de ciudadana se puede ver facilitado a travs de la relaciones intersectoriales, especialmente con el Ministerio de Educa-
promocin de instancias de participacin en el sistema institucional cin, el Servicio Nacional de la Mujer y el Instituto de la Juventud, as
de salud y en el establecimiento de canales de comunicacin entre s- como establecer mecanismos claros que permitan identificar el gasto
te y la poblacin, no slo para quienes requieran atencin sino para en los diferentes programas de salud, especialmente en el mbito de
toda la poblacin asignada a cada servicio. En el mismo sentido pue- la salud sexual y reproductiva.
de operar la promocin de un mayor control ciudadano a partir de la
coordinacin sector pblico-entidades de la sociedad civil sin fines
de lucro. Especialmente relevante resulta esta coordinacin en el se- 4.5. RECURSOS HUMANOS Y SISTEMAS DE INFORMACIN Y
guimiento de compromisos internacionales en materia de salud de la MONITOREO DESDE EL ESTADO
mujer, y especficamente en la salud sexual y reproductiva y en la de-
finicin y evaluacin de compromisos, as como de y metas en este Recursos humanos
tema.
Otra de las estrategias supone promover y potenciar las experien- Es importante reconocer los esfuerzos que realizan profesionales y
cias impulsadas por la sociedad civil respecto de la difusin, preven- tcnicos del mbito de la salud que buscan entregar una atencin de
cin, promocin y capacitacin en salud sexual y reproductiva e in- calidad. En este sentido, la necesidad de hacer de las voluntades per-
tercambio de experiencias en salud sexual y reproductiva y el mutuo sonales una poltica de formacin y capacitacin de recursos huma-
222 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE CONSIDERACIONES BSICAS PARA INCORPORAR LA SALUD SEXUAL 223

nos en atencin de la salud sexual y reproductiva, es segn nuestros vos que permitan indagar sobre los aspectos psicosociales y patrones
informantes clave una prioridad. Ello implica, adems, revisar la cu- socioculturales que favorecen o impiden los procesos orientados a
rrcula de pre y posgrado en las instituciones formadoras de recursos una atencin integral de la salud sexual y reproductiva. Las fuentes
humanos en salud, como tambin el diseo de programas de educa- continuas de datos debieran corresponder al registro sistemtico de
cin continua para los prestadores. Este componente no es profundi- los casos atendidos en el sistema de salud. Este registro no debe in-
zado por ningn proyecto de la reforma. cluir slo el nmero de casos atendidos y la patologa o actividad de
promocin, sino tambin incorporar otras variables sociodemogrfi-
Sistemas de informacin y monitoreo cas relevantes para efectos de poltica pblica, tales como el rea de
residencia, la escolaridad, el tamao de hogar, etctera.
El MINSAL cuenta con un Departamento de Estadsticas que pro-
gresivamente ha ido incorporando la entrega de indicadores globales
que podran ampliar su nivel de desagregacin.
Se trata de implementar un sistema de informacin que permita
disear, redisear y evaluar las polticas en salud sexual y reproduc-
tiva con miras al ejercicio de un control ciudadano. El sistema de me-
dicin y registro, al que se requiere dotar de recursos financieros, tc-
nicos y humanos que permitan su desarrollo eficiente, debe apoyarse
en la necesidad de mantener y perfeccionar el monitoreo del cumpli-
miento de los acuerdos internacionales y nacionales en salud sexual y
reproductiva, ya sea ampliando los mbitos temticos, considerando
las diferencias segn mbito geogrfico (regin y comuna) y nivel so-
cioeconmico (ingreso), haciendo un seguimiento de compromisos y
programas especficos del MINSAL, MINEDUC y SERNAM en mate-
ria de salud sexual y reproductiva. El sistema debe mantenerse en el
tiempo, utilizando instrumentos e indicadores comparables. Los indi-
cadores deben dar cuenta de los componentes de salud que permiten
promover y prevenir procesos en salud sexual y reproductiva. La in-
formacin que entregue debe ser til para quienes disean las polti-
cas pblicas y los usuarios, y debera incorporar el desarrollo de ins-
trumentos para evaluaciones cualitativas (por ejemplo, para evaluar
calidad de la atencin, la incorporacin del enfoque de salud sexual y
reproductiva, etctera).
El sistema de informacin debiera utilizar fuentes peridicas y
continuas de informacin. Entre las peridicas, la realizacin de estu-
dios cuantitativos en salud sexual y reproductiva puede generar im-
portantes insumos, especialmente para abordar los temas del ejercicio
de derechos sexuales y reproductivos y la equidad de gnero, pero
tambin los ligados a necesidades y calidad de atencin en este mbi-
to de la salud. Esto debiera ser complementado con estudios cualitati-
5. DILOGO NACIONAL:
APORTES Y RECOMENDACIONES

El dilogo tuvo como objetivo central identificar oportunidades


para promover la salud sexual y reproductiva en el proceso de refor-
ma sectorial en Chile, desde una perspectiva de derechos. El insumo
bsico para la realizacin del dilogo fue el estudio Salud Reproduc-
tiva y Reforma del Sector Salud en Chile, llevado a cabo por un equi-
po de investigadores del INAP,1 cuyos hallazgos se han sintetizado
en los acpites anteriores.
La ceremonia inaugural fue presidida por la Ministra del Servicio
Nacional de la Mujer-SERNAM, Cecilia Prez. La acompaaron Lo-
renzo Agar, Secretario Ejecutivo del INAP; Andr Medici, represen-
tante del Banco Interamericano de Desarrollo-BID, y Mnica Gogna,
Coordinadora General del Proyecto Salud Reproductiva y Reforma
del Sector Salud, en representacin de la Unidad Ejecutora (CEDES).
La ministra enfatiz la importancia de este evento frente a los nuevos
desafos en salud sexual y reproductiva y derechos sexuales y repro-
ductivos en Chile y recalc el rol que compete a SERNAM respecto de
la coordinacin intersectorial, as como su compromiso por agendar
estos temas en su actual gestin.
El dilogo cont con ms de un centenar de asistentes. Entre ellos,

1. INAP, Universidad de Chile, Marcela Ferrer, Claudia Gutirrez, Antonieta Su-


rawski y Lorenzo Agar.
226 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE DILOGO NACIONAL: APORTES Y RECOMENDACIONES 227

autoridades sectoriales y provinciales, representantes de organizacio- va en la regin desde una perspectiva de gnero, incluyendo un an-
nes no gubernamentales, centros de investigacin, organizaciones so- lisis de los desafos y las oportunidades que los procesos de reforma
ciales y gremiales vinculadas al mbito de la salud y al movimiento del sector salud plantean para el abordaje integral de este tema. Las
de mujeres. La modalidad de trabajo consisti en exposiciones a car- dos ltimas presentaron los estudios de caso realizados en la Argenti-
go de especialistas nacionales e internacionales, realizadas el primer na y Chile. A continuacin se proporciona una sntesis de los princi-
da del dilogo y en talleres temticos de discusin agrupados en tres pales tpicos abordados.
mesas de trabajo,2 realizados el segundo da.
Este informe sintetiza las exposiciones de los especialistas y las re- 5.1.1. PANORAMA REGIONAL4
flexiones y propuestas generadas por los participantes en los talleres
temticos de discusin.3 Se presenta el trabajo desarrollado en cinco Los procesos de reforma de los sistemas y servicios de salud, desa-
puntos. Los cuatro primeros resumen los principales aspectos enfati- rrollados en la regin en las ltimas dcadas, han tenido un bajo im-
zados en las ponencias. El quinto expone el debate, la reflexin y las pacto en la reduccin de las desigualdades sociales. La necesidad de
propuestas emanadas de las mesas temticas de trabajo y la reunin implementar polticas sectoriales que contribuyan efectivamente a
plenaria final. Se anexa la agenda definitiva del dilogo, las preguntas mejorar el nivel y la calidad de vida de los grupos ms desfavoreci-
que guiaron el debate de los talleres y la lista de participantes. dos, constituye un tema de agenda pblica en la mayora de los pa-
ses.
Al menos en el plano declaratorio, las actuales reformas de salud
5.1. LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN LA REFORMA han priorizado la reduccin de las iniquidades y la revisin de las po-
DEL SECTOR SALUD lticas sugeridas por las agencias multilaterales. Esto ha llevado a que
la cuestin de la equidad, y particularmente la equidad de gnero, se
El primer panel del dilogo nacional, La salud sexual y reproductiva constituya en un desafo tico y poltico, ubicndola como un elemen-
en la reforma del sector salud, estuvo orientado a identificar aspectos to esencial dentro de los procesos de reforma.
cruciales en los procesos de reforma de los sistemas de salud en la re- Se sealaron tres dimensiones en las que se expresan las iniquida-
gin en general y en Chile, en particular. Especialmente, se trat de des de gnero en salud: a) Riesgos de salud frente a oportunidades de
identificar los desafos y las oportunidades de articular estos procesos gozar de buena salud; b) Necesidades de salud frente a acceso a recur-
con las necesidades de la salud sexual y reproductiva desde una pers- sos de salud, y c) Responsabilidad en salud frente a poder en salud.
pectiva de derechos. La superacin de las iniquidades, particularmente en el mbito de
Se presentaron cinco ponencias. Las tres primeras se refirieron a la salud sexual y reproductiva, implica al menos tres aspectos que de-
aspectos contextuales de la situacin de la salud sexual y reproducti- bieran ser materia de particular atencin:

Mayor sobrevivencia de las mujeres respecto de los varones. Esto


no garantiza un mejor estado de salud, por lo que se debe abordar
2. El Programa contempl originalmente la realizacin de cuatro mesas de trabajo,
tanto la calidad de vida de esta sobrevida como tambin los prin-
las cuales fueron reducidas a tres por sugerencia de los participantes en el dilogo (va-
se la agenda definitiva en el anexo). cipales problemas del estado de la salud sexual y reproductiva y
3. Para la realizacin de las mesas de trabajo se cont con la colaboracin de las si- sus macrodeterminantes (gnero, nivel socioeconmico, etnia, rea
guientes profesionales: Julia Cubillos, Mara Isabel Matamala, Fanny Berlagoscky, Ma-
ra Eugenia Calvin, Ivelise Segovia, Mara Soledad Barra, Hugo Rebolledo, Elayne
Leyton, Victoria Norambuena, Mara Isabel Monsalves. El equipo organizador del di-
logo agradece la valiosa participacin de estas profesionales, como tambin la de todas 4. Sobre la base de las exposiciones de Andr Medici, Celia Almeida y Mara Isabel
las personas que participaron activamente en los talleres de discusin grupal. Matamala.
228 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE DILOGO NACIONAL: APORTES Y RECOMENDACIONES 229

de residencia, entre otros). En este mbito, los problemas ms se- Habilitar espacios que convoquen a los actores involucrados en las
alados fueron: elevadas tasas de mortalidad materna, bsicamen- medidas de reforma.
te producto de abortos inseguros; aumento de la incidencia del Realizar de manera previa el anlisis de los posibles impactos de
VIH/SIDA entre mujeres; tasas de fecundidad ms elevadas en las medidas de reforma.
grupos vulnerables (segn pobreza, ruralidad, etnia); crecientes Incorporar la perspectiva de gnero en el diseo de medidas.
niveles de embarazo adolescente precoz. Promover el diseo de Planes Operativos Anuales de Salud Sexual
Acceso diferencial a la atencin de la salud sexual y reproductiva y Reproductiva en los distintos niveles de gobierno.
de varones y mujeres. La exclusin de los varones de los servicios Disear una poltica de recursos humanos acorde con las necesida-
de salud sexual y reproductiva aumentara la posibilidad de fraca- des de la reforma sectorial.
so en los esfuerzos por lograr un mejor nivel de sta, dada la in- Realizar diagnsticos integrales a nivel provincial.
fluencia que ejercen los varones en la atencin y/o educacin en la
salud sexual y reproductiva de las mujeres. Chile6
Iniquidad de gnero en el financiamiento. En los sistemas no soli-
darios las mujeres pagan ms que los varones por atencin de sa- Sobre la base de los hallazgos descriptos, se identifican las siguien-
lud. En Chile, el costo de los planes dirigidos a mujeres en edad tes reas en las que es posible avanzar en la articulacin del enfoque
frtil es tres veces ms alto que el de los varones. de salud sexual y reproductiva y la agenda de la reforma sectorial.

Estos aspectos hacen evidente la necesidad de incorporar la pers- Promocin, reconocimiento e institucionalizacin del enfoque de
pectiva de gnero en el establecimiento de parmetros de seguimien- salud sexual y reproductiva como derecho social: incorporacin de
to del impacto en la equidad de las reformas de salud. un enfoque que permita dar cuenta de este tema en tanto compo-
nente esencial de la salud de varones y mujeres sin distincin de
5.1.2. LA ARGENTINA Y CHILE sexo, edad, preferencias reproductivas y orientaciones sexuales.
Potenciar acciones sectoriales y multisectoriales en salud sexual y
Las exposiciones sobre los casos de Chile y Argentina sintetizaron reproductiva que incorporen la participacin ciudadana: poten-
los resultados de los estudios realizados en el marco del proyecto ciarla y asegurarla desde una perspectiva de corresponsabilidad
coordinado por el CEDES. Se destacan las recomendaciones compar- Estado-sociedad civil-privados en los procesos de salud/enferme-
tidas en esta reunin. dad.
Gestin eficiente y eficaz a nivel local, con un reconocimiento ex-
Argentina5 plcito del rol del sistema domstico de cuidado y atencin de la
salud: incorporacin del enfoque de salud sexual y reproductiva
Difundir en la comunidad de manera amplia informacin sobre en programas multisectoriales con una perspectiva de ciudadana
los objetivos y alcances de las reformas sectoriales. en salud.
Promover el conocimiento sobre los objetivos, instrumentos y pro- Formacin de recursos humanos en salud sexual y reproductiva: a
yecciones de la reforma entre los equipos tcnicos de gobierno y la luz del concepto de salud sexual y reproductiva planteado, re-
entre los proveedores de servicios del sector. sulta un requisito indispensable para que las acciones diseadas

5. Basado en la exposicin de Ral Mercer sobre el estudio Salud sexual y repro- 6. Basado en la exposicin de Lorenzo Agar sobre el estudio Salud sexual y repro-
ductiva y reforma del sector salud en Argentina, realizado por el CEDES. ductiva y reforma del sector salud en Chile, realizado por el INAP.
230 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE DILOGO NACIONAL: APORTES Y RECOMENDACIONES 231

puedan traducirse adecuadamente en acciones concretas de la agrupados en dos temas. El primero refiere a la situacin poltico ins-
prctica cotidiana de atencin y promocin de salud. titucional de los derechos sexuales y reproductivos en Chile en el
Potenciar sistemas de informacin y monitoreo desde el Estado, marco de la reforma, y el segundo, al gnero y los derechos sexuales
que se articulen con los existentes en la sociedad civil para contar y reproductivos.
con un sistema de informacin que est en directa relacin con la
posibilidad de monitoreo y evaluacin de programas en salud se- 5.2.1. SITUACIN POLTICO INSTITUCIONAL DE LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS EN
xual y reproductiva, orientado a la promocin de un control social CHILE EN EL MARCO DE LA REFORMA
por parte de los ciudadanos.
La salud sexual y reproductiva como componente esencial de la
salud, y los derechos que de ella emanan (derechos sexuales y repro-
5.2. GNERO, DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS, Y ductivos), pertenecen al mbito de los derechos humanos de segunda
REFORMA DEL SECTOR SALUD7 generacin.8 Los derechos sexuales y reproductivos representan el de-
recho bsico de las parejas e individuos de decidir libre y responsa-
En el segundo panel del dilogo, Gnero, derechos sexuales y repro- blemente sobre el nmero y espaciamiento de sus hijos e hijas y de te-
ductivos y reforma del sector salud, se expuso sobre el estado de situa- ner la informacin, educacin y medios necesarios para hacerlo.
cin de los derechos sexuales y reproductivos en el marco de la refor- La exposicin a cargo del Presidente de la Comisin de Salud de la
ma del sector salud y los desafos pendientes en Chile. Cmara de Diputados, Enrique Accorsi, seal los principales obst-
Se presentaron cuatro ponencias. La primera dio cuenta del estado culos fundamentalmente polticos para legislar en materia de dere-
de situacin del Proyecto de Ley Marco sobre Derechos Sexuales y chos sexuales y reproductivos, refirindose al Proyecto de Ley Marco
Reproductivos. Se destac que el principal obstculo para la aproba- sobre Derechos Sexuales y Reproductivos. Estos obstculos son la fal-
cin de este proyecto es la falta de voluntad poltica de legislar en la ta de apoyo tanto del Poder Ejecutivo como de los propios parlamen-
materia, por lo que se inst a las organizaciones de la sociedad civil a tarios de la coalicin gobernante.
trabajar sobre el punto. La segunda ponencia describi los cambios En Chile, cualquier proyecto de ley comienza a ser discutido por
socioculturales de la poblacin chilena, incorporando datos del lti- una determinada comisin parlamentaria, atendiendo al grado de ur-
mo Censo de Poblacin y Vivienda realizado en el ao 2000. La terce- gencia que se le asigne a su tramitacin. El carcter de urgencia es de-
ra, situada desde la perspectiva de los estudios sobre masculinidad, terminado por el Poder Ejecutivo (Presidente de la Repblica). El Pro-
hizo presente la ausencia de la salud sexual y reproductiva de los va-
rones como un derecho bsico y la preeminencia de enfoques desde el
deber ser, basados en la responsabilidad masculina frente a los te-
8. Los derechos humanos de primera generacin, que se fundamentan en la liber-
mas de paternidad y anticoncepcin. Por ltimo, la cuarta ponencia tad, comprenden los derechos civiles y polticos y surgen ante la necesidad de oponer-
incluy una mirada desde el movimiento de mujeres en salud. Junto se a los excesos de la autoridad. Los de segunda generacin se fundamentan en el prin-
con recalcar el impacto negativo que los procesos de reforma en curso cipio de igualdad y corresponden a los derechos econmicos sociales y culturales:
imponen un deber hacer positivo por parte del Estado, su titular es el individuo en
tienen sobre la salud sexual y reproductiva de las mujeres, posicion
comunidad y su reclamo es mediato, pues dependen de las condiciones de cada pas.
el tema de la salud como derecho humano bsico. A continuacin se En este sentido, se solicita que el Estado garantice el acceso a la educacin, salud, traba-
presentan algunos planteamientos realizados por los expositores, jo, seguridad social, etctera, para procurar las mejores condiciones de vida a los indi-
viduos. Finalmente, los derechos de tercera generacin que todava se encuentran en
proceso de desarrollo son los llamados derechos de solidaridad, referidos al desarro-
llo, la paz y el medio ambiente. Es del caso sealar que hay quienes hablan ya de dere-
7. Captulo basado en las exposiciones de Enrique Accorsi y Claudia Dides (Estu- chos de cuarta generacin, con un contenido que todava no est bien delimitado (Fe-
dio CORSAPS-ICMER); Jos Olavarra (FLACSO) y Esperanza Cern (RMSLAC). rrer et al., 2003).
232 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE DILOGO NACIONAL: APORTES Y RECOMENDACIONES 233

yecto de Ley Marco, elaborado por organizaciones de la sociedad civil ble promover los derechos sexuales y reproductivos de los varones y
y presentado a la Comisin de Salud de la Cmara de Diputados en las mujeres sin hacer visible la diversidad de orientaciones sexuales,
noviembre de 2000, no ha tenido avances por cuanto naci desprovis- sin considerar a los varones como seres fecundos y potenciales sujetos
to de la condicin de urgencia necesaria. La falta de consenso poltico partcipes del proceso de anticoncepcin, y sin definir un sistema de
entre los parlamentarios de la oposicin y de la coalicin gobernante salud solidario abierto a la participacin plena de las parejas en la to-
particularmente en stos, sumada a la ausencia del apoyo desde el ma de decisiones sobre el nmero y espaciamiento de los hijos, y so-
Ejecutivo, han impedido iniciar la discusin de este proyecto de ley. bre la capacidad de cuidarlos en igualdad de condiciones. stos y
Segn el Diputado Accorsi, las alternativas posibles para avanzar otros aspectos son an insostenibles dada la falta de disponibilidad
en materia de legislacin seran dos: a) lograr el apoyo del Poder Eje- de indicadores sociales, epidemiolgicos y sanitarios que aporten la
cutivo asignndole algn grado de urgencia al proyecto, y b) promo- informacin que se requiere para visibilizar a los sujetos en salud se-
ver el tema dentro del Proyecto de Derechos y Deberes en Salud uno xual y reproductiva.
de los proyectos del paquete de reformas, incorporando un compo- Desde el movimiento feminista, se destac el impacto de las refor-
nente que favorezca en alguna medida la promocin de los derechos mas sectoriales en la salud de las mujeres y particularmente en su sa-
sexuales y reproductivos. Cabe destacar que asistentes al dilogo, lud sexual y reproductiva. Se seal que no existe una corresponden-
provenientes de centros de investigacin y de organizaciones no gu- cia entre las necesidades en salud sexual y reproductiva desde una
bernamentales, sealaron que participaron activamente ante una invi- perspectiva de derechos humanos y las respuestas proporcionadas
tacin de la propia Comisin de Salud para proponer elementos que por las polticas sanitarias. Hay un divorcio entre el discurso y la
podran ser abordados en tal proyecto, y que sus propuestas no ha- prctica y esto obedecera bsicamente a que la salud es conceptuali-
ban sido acogidas hasta el momento. zada ms como una mercanca que como un derecho humano bsico.
El desafo respecto de la promocin de los derechos sexuales y
5.2.2. GNERO Y DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS reproductivos de los varones y las mujeres sin distincin de orien-
taciones sexuales supondra incorporar de manera sustantiva el prin-
Se seal que el debate sobre los derechos sexuales y reproducti- cipio de universalidad y el reconocimiento de las iniquidades evita-
vos ha estado vinculado estrechamente al movimiento feminista, ba- bles e injustas derivadas del gnero, en tanto macrodeterminante de
sado en los derechos que las mujeres tienen sobre su sexualidad y la la salud.
reproduccin. Las plataformas de accin han sido la Convencin para
la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin (CEDAW) y las
Conferencias Internacionales de Poblacin (El Cairo) y de la Mujer 5.3. ATENCIN DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA:
(Beijing). Especficamente, la incorporacin explcita del varn al m- EXPERIENCIAS Y DESAFOS9
bito de la salud sexual y reproductiva se produce a partir de la Confe-
rencia Internacional de Poblacin y Desarrollo (El Cairo, 1994). En Este panel estuvo orientado a poner de relieve los principales en-
ella se explicit la necesidad de considerar a los varones en el proceso foques, perspectivas y desafos en el mbito de la atencin de la salud
de atencin de la salud sexual y reproductiva y fundamentalmente, la sexual y reproductiva, fundamentalmente en los servicios de atencin
responsabilidad que les compete en este proceso. de salud primaria, mediante la presentacin de experiencias concretas
Desde los estudios de masculinidad se plante que, dado el bajo realizadas en el rea.
nivel de desarrollo conceptual y la ausencia de evidencia emprica de
la situacin de la salud sexual y reproductiva de los varones, las in-
vestigaciones y por ende los insumos para la formulacin de polticas 9. Basado en exposiciones de Ral Castro, Mara Jos Araujo, Francisco Vidal, Ma-
se levantan desde una perspectiva general. Se seal que no es posi- rina Carresco y Mara Elena Riveros.
234 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE DILOGO NACIONAL: APORTES Y RECOMENDACIONES 235

Se presentaron cuatro ponencias. Tres de ellas analizaron las ac- de la mujer en el perodo previo al embarazo, Control Preconcepcio-
ciones en salud sexual y reproductiva realizadas en Chile, una de las nal ), las acciones posteriores al nacimiento vigilancia del proceso de
cuales se refiri a la atencin de este mbito de la salud en el pas en crecimiento y desarrollo en las diversas etapas del curso de vida de
un grupo especfico, como son las mujeres viviendo con VIH/SIDA. cada persona se orientan a alcanzar una adecuada condicin de sa-
La cuarta ponencia present la situacin de la salud sexual y re- lud y bienestar (Desarrollo Humano).10
productiva en el sistema de salud brasileo. A continuacin se resu- La incorporacin de los derechos sexuales y reproductivos de los
men los principales aspectos de las ponencias agrupados en dos te- varones y las mujeres, como tambin la salud sexual y reproductiva de
mticas: los programas en salud sexual y reproductiva y la calidad de los varones requieren necesariamente una redefinicin de, al menos, lo
su atencin. que se entiende por calidad de vida, salud y bienestar adecuados, de-
cisin reproductiva informada, o control preconcepcional. La incorpo-
5.3.1. PROGRAMAS EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA racin de la perspectiva de gnero y de derechos en la conceptualiza-
cin de estos aspectos permitira una operacionalizacin que origine
Se seal que la salud sexual y reproductiva puede ser abordada programas de salud sexual y reproductiva para varones y mujeres de
desde al menos cuatro dimensiones: la sanitaria, que prioriza el riesgo todas las edades, incluyendo sus derechos sexuales y reproductivos.
sexual y reproductivo; la tica, que instala la nocin de salud sexual y
reproductiva y derechos reproductivos en tanto derechos humanos; 5.3.2. CALIDAD DE LA ATENCIN DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
la social, que define la salud sexual y reproductiva como un compo-
nente sustantivo del desarrollo, y la de la gestin y organizacin de los Se presentaron dos estudios11 que mostraron importantes desafos
servicios de atencin de salud, que prioriza los temas de acceso y calidad en materia de cobertura y calidad de la atencin de la salud sexual y
de atencin de la salud sexual y reproductiva. reproductiva. No obstante su alcance limitado en trminos de la re-
Los indicadores de salud materno infantil en Chile sealan un pa- presentatividad de las acciones en salud sexual y reproductiva que se
norama favorable en materia de logros sanitarios. Sin embargo, y tal realizan en Chile, ambos estudios pueden ser tomados como ejemplos
como fue expresado en el panel sobre Gnero y derechos sexuales y de falencias importantes que se originan en una definicin de salud
reproductivos, la carencia de indicadores demogrficos y sanitarios sexual y reproductiva que no incorpora al varn en forma activa y
sobre la salud sexual y reproductiva de los varones impide afirmar que no atiende a la salud sexual propiamente. Esto se refuerza por la
que los logros sanitarios constituyen logros de este mbito de la salud perspectiva de los prestadores de este mbito de la salud, quienes
de varones y mujeres. Los indicadores de salud materno infantil rela- suelen no asociarla con un completo estado de bienestar fsico y men-
cionados con los procesos de maternidad, dan cuenta slo de la salud tal, vinculado a diferentes mbitos de desarrollo de los individuos.
sexual y reproductiva de las mujeres. Se seal que las actividades ms tradicionales en salud sexual y
En esta lnea, el Programa Salud de la Mujer del MINSAL de Chi- reproductiva su dimensin materno infantil alcanzan coberturas
le est orientado a responder a las necesidades especficas de las mu- prcticamente totales (control prenatal, control de puerperio, regula-
jeres, en quienes recae la mayor parte de los problemas relacionados cin de la fecundidad, consulta por morbilidad ginecolgica y obst-
con la reproduccin: el aborto en condiciones de riesgo, las complica- trica, consulta por enfermedades de transmisin sexual y SIDA). Sin
ciones del embarazo y el parto, la utilizacin de mtodos anticoncep-
tivos, y el mayor riesgo de infecciones de transmisin sexual (incluido
el SIDA). Las orientaciones bsicas de la atencin estn definidas pa- 10. Citado por Ren Castro, Jefe del Programa Salud de la Mujer en Chile.
11. Calidad de la salud sexual y reproductiva de mujeres viviendo con VIH/SIDA
ra Ofrecer la mejor calidad de vida posible a los nuevos ciudadanos (Francisco Vidal y Marina Carresco) y Diagnstico de los programas y acciones en sa-
desde antes de su nacimiento, incluso desde antes de su concepcin lud sexual y reproductiva (Mara Elena Riveros, Escuela de Salud Pblica, Universidad
(decisin reproductiva informada, evaluacin de condicin de salud de Chile).
236 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE DILOGO NACIONAL: APORTES Y RECOMENDACIONES 237

embargo, actividades no tradicionales, destinadas a la atencin in- 5.4. CONSIDERACIONES BSICAS PARA LA INTEGRACIN DE LA
tegral de la pareja, alcanzan coberturas menores o no son cubiertas SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN LA REFORMA SANITARIA12
(control preconcepcional, consejera en salud sexual y reproductiva,
control ginecolgico preventivo, control del climaterio, control de de- El estudio de la salud sexual y reproductiva en Chile concluy que
sarrollo psicoafectivo, actividades de promocin de la salud). La par- su abordaje ha sido parcial y definido desde lo netamente program-
ticipacin de las matronas, quienes mediante su accionar cotidiano tico.13 Plante la carencia de un enfoque integral de la salud sexual y
privilegian la salud reproductiva, contribuye a hacer frente a estas li- reproductiva, entendida como una dimensin sustantiva de la salud
mitaciones. global, cuyos macrodeterminantes operan en el mbito demogrfico,
Contar con recursos humanos adecuados es un requisito bsico de poltico institucional y cultural. Los dos primeros aspectos fueron
la atencin de la salud sexual y reproductiva. Se revelaron los princi- abordados en los tres paneles anteriores. Este cuarto y ltimo panel se
pales factores facilitadores y obstaculizadores para la atencin de la orient a los elementos presentes en la dimensin cultural, que pue-
salud sexual y reproductiva en el marco del Programa de la Mujer, den ser identificados como determinantes del estado de la salud se-
identificados por los prestadores. En relacin con los facilitadores, se xual y reproductiva y de sus orientaciones normativas.
destac el equipo de trabajo, el diagnstico de salud con participacin Se presentaron dos experiencias destinadas a abordar este mbito
comunitaria, las caractersticas del consultorio, y la flexibilidad del de la salud. La primera es el proyecto Con Tacto, cuyo objetivo fue
Programa de la Mujer. Entre los obstaculizadores se mencion la pre- operar con una metodologa participativa de educacin sexual, orien-
sin asistencial, la falta de recursos humanos y fsicos (la infraestruc- tada a jvenes pero que termin involucrando a toda una comunidad.
tura y el espacio fsico), la tecnologa insuficiente, el trabajo no infor- A partir de este proyecto se rescataron las percepciones, aspiraciones
matizado, los problemas para referir a otros niveles de atencin, el y propuestas factibles de ser consideradas dentro del diseo de polti-
bajo nivel de instruccin de los usuarios (rea rural) y el tiempo de cas orientadas a la salud sexual y reproductiva de la poblacin en su
traslado. Como se observa, los obstaculizadores refieren bsicamente conjunto. La segunda experiencia presentada forma parte de la Uni-
a las condiciones materiales de trabajo de los prestadores, que pue- dad de Gestin Provincial de Salud de Chilo ubicada en la Dcima
den ser solucionadas principalmente con recursos financieros. Sin Regin del pas y se constituy en una iniciativa paradigmtica res-
embargo, los facilitadores dan cuenta de orientaciones programticas pecto de la ejecucin de programas de salud centrados en los atribu-
que tendran un efecto positivo en el desempeo profesional de los tos de la poblacin rural e indgena de esa zona. A la presentacin de
prestadores de salud sexual y reproductiva. estas experiencias se sum una ponencia orientada al anlisis de la di-
No slo se seal que existe una carencia de recursos materiales y mensin tica de la incorporacin de la salud sexual y reproductiva
humanos necesarios para la atencin de una salud sexual y reproduc- en los procesos de reforma del sector salud, a cargo de Sergio Zorrilla,
tiva de calidad, sino tambin se afirm que la poblacin an no se au- y otra ponencia en la cual se expuso un panorama de las acciones en
topercibe como sujeto de derechos, tanto a la salud como a su aten- este mbito de la salud en Canad, presentada por Andrea Martnez,
cin. La labor que pueden realizar los prestadores en el proceso de Directora del Instituto de Estudios de las Mujeres de la Universidad
empoderamiento de la poblacin es clave. Su implementacin, sin de Ottawa, Canad.
embargo, es difcil, pues requiere que los prestadores estn sensibili-
zados respecto del tema, cuestin que est muy poco desarrollada.
Por tanto, las acciones orientadas al empoderamiento de la poblacin
frente a sus derechos de salud deben contemplar acciones de sensibi-
lizacin de los prestadores en la perspectiva de incorporar estos as- 12. Captulo basado en las exposiciones de Sergio Zorrilla, Irma Palma y Omar
pectos en su prctica cotidiana y en su relacin con los usuarios. Vjar.
13. Ferrer et al., 2003.
238 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE DILOGO NACIONAL: APORTES Y RECOMENDACIONES 239

tica y subjetividades 5.5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DE LAS MESAS DE


TRABAJO
Se seal que el desarrollo real o futuro de una reforma sanitaria
plantea el problema de sus contenidos o de los ejes que la estructuran La reflexin y el debate abierto permitieron el encuentro e inter-
y tambin de la metodologa que permite su construccin. Este ltimo cambio de agentes del sector pblico fundamentalmente tcnicos y
componente no slo permite identificar y convocar a los actores que prestadores de salud y la sociedad civil inserta en la promocin de la
deben intervenir en su discusin y proceso de definicin; le corres- salud sexual y reproductiva y los derechos sexuales y reproductivos,
ponde tambin dar cuenta tanto del proceso de transformaciones cul- particularmente organizaciones no gubernamentales, centros acad-
turales y polticas del ltimo tiempo, como del cambio de la relacin micos, organizaciones sociales en salud y grupos de mujeres.
entre las instituciones de salud y la sociedad civil. Este anlisis permi- El dilogo instalado en las mesas de trabajo estuvo orientado a:
te definir la necesidad de contribuir a la apropiacin por parte de los
ciudadanos del proceso de reformulacin del sistema de atencin de Promover la salud sexual y reproductiva desde una perspectiva de
la salud y de la atencin de salud como un todo, cuyos logros princi- ciudadana en salud en los agentes del Estado, con el objeto de ga-
pales se han basado de manera sustantiva en el soporte domstico y rantizar el derecho a su ejercicio pleno por parte de varones y mu-
comunitario. jeres. Esto implica entender la participacin ciudadana como fun-
Otro aspecto que debiera ser considerado en la metodologa de damental en al menos tres mbitos: la promocin, la visibilizacin
construccin de un proceso de reforma es la dimensin comunicati- y el fortalecimiento de espacios de participacin para el desarrollo
va/subjetiva/conversacional. Esta dimensin refiere a incorporar for- de programas y acciones de promocin y prevencin en salud;
mas de aprehender las necesidades percibidas por distintos actores a avanzar en la aprobacin del proyecto de Ley Marco sobre Dere-
partir del encuentro de hablas diversas que pueden encontrarse en los chos Sexuales y Reproductivos, as como de otras propuestas que
procesos de participacin ciudadana en salud. Esto permite visibili- den cabida a la promocin de estos derechos, y promover el con-
zar, por un lado, a los diversos actores que demandan atencin de sa- trol social y la rendicin pblica de cuentas del sector salud en
lud sexual y reproductiva desde una perspectiva de derechos y, por materia de salud sexual y reproductiva.
otro, su multidimensionalidad como componente de la salud global, Abordar los desafos en relacin con el marco poltico institucional
que rene una dimensin fsica-biolgica y otra afectiva. en materia de salud sexual y reproductiva y derechos sexuales y
reproductivos. Esto implic la reflexin y el debate en relacin
Cultura y gnero con: los principales obstaculizadores y facilitadores de la promo-
cin de los derechos sexuales y reproductivos y de su instituciona-
La dimensin cultural, que demanda una atencin particular por lizacin; los principales obstaculizadores y facilitadores del proce-
parte de los formuladores de polticas y los prestadores de salud, so de coordinacin intra e intersectorial, con el objeto de responder
constituy otro de los elementos analizados. Este aspecto legitima la a las necesidades de atencin de la salud sexual y reproductiva
necesidad de orientar el proceso de definicin de polticas hacia la desde una perspectiva de derechos; y las principales oportunida-
atencin de las necesidades regionales, provinciales y/o locales, in- des que ofrece la actual institucionalidad en el marco del proceso
corporando las necesidades particulares de los actores en el marco de de reforma sectorial, para promover la salud sexual y reproducti-
una visin sanitaria amplia. El caso de la Unidad de Gestin Provin- va y los derechos sexuales y reproductivos.
cial de Salud de Chilo ha sido un ejemplo notable de gestin de los Revisar las limitaciones y potencialidades de innovacin de los ac-
programas de acuerdo con la realidad sociocultural y territorial espe- tuales programas y acciones en salud sexual y reproductiva, as
cfica en que opera. como tambin proponer un programa orientado a su atencin en
varones y mujeres. Dentro de esta dimensin, examinar los requeri-
240 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE DILOGO NACIONAL: APORTES Y RECOMENDACIONES 241

mientos humanos y financieros para atender las demandas de salud En un nivel ms amplio se observa la ausencia de un enfoque de
sexual y reproductiva desde el sector salud. salud sexual y reproductiva con perspectiva de gnero y derechos,
tanto a nivel institucional como tambin, muy especialmente, en el
Estas condiciones y recomendaciones retoman los planteamientos sector salud, lo que contribuira al vaco legal existente frente al tema.
emanados de las mesas de trabajo. Estas mesas se realizaron durante Esto generara una falta de coordinacin intra e intersectorial en ma-
el segundo da del dilogo y fueron las siguientes: terias que pueden tener un abordaje complementario. Paralelamente,
se constata la falta de respuestas o priorizacin de problemas en sa-
Mesa 1: Derechos sexuales y reproductivos y participacin ciuda- lud sexual y reproductiva (tales como aborto, embarazo adolescente,
dana. anticoncepcin masculina, entre otros) para los cuales se definan ac-
Mesa 2: Marco poltico institucional y salud sexual y reproductiva. ciones de promocin y prevencin.
Mesa 3: Programas y acciones en salud sexual y reproductiva y los Se seal la persistencia de un sistema de salud vertical y jerarqui-
recursos humanos y financieros necesarios.14 zado, que tensiona las relaciones, tanto a nivel de sus dinmicas inter-
nas, como a nivel de sus relaciones con los usuarios y usuarias. Esto
Cada mesa cont con un conjunto de preguntas orientadoras (va- contribuye a mantener un modelo biomdico de atencin en salud
se Anexo 1) que fueron planteadas por los facilitadores a los partici- que, junto con desconocer el soporte del subsistema domstico de
pantes de las mesas respectivas. atencin de la salud, reduce la salud sexual y reproductiva a la plani-
A continuacin se presentan los resultados de la discusin, tenien- ficacin familiar, desestimando otros aspectos referidos a la sexuali-
do como base principal los informes proporcionados por las relatoras dad y la reproduccin. En definitiva, la inexistencia de una ciudada-
a cargo de cada grupo. Cada subttulo corresponde a una mesa y en na activa as como la instrumentalizacin de los procesos de
cada caso se sealarn los tpicos considerados como ejes del debate. participacin social contribuyen a mantener el modelo biomdico de
la atencin en salud sexual y reproductiva, y constituiran una barre-
5.5.1. DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS, Y PARTICIPACIN ra para su redefinicin.
CIUDADANA EN SALUD Tres preguntas guiaron el debate:

La discusin plante que el actual proceso de reforma sectorial ini- a. Desafos y oportunidades que ofrece la actual reforma del sec-
cialmente ofreci espacios de discusin y sobre todo de informacin tor salud respecto de la promocin de los derechos sexuales y
aunque en un plano descriptivo sobre su sentido y alcance. Sin em- reproductivos.
bargo, segn los participantes de esta mesa, esos espacios no fueron b. Mecanismos factibles de ser incorporados para promover la
suficientes y no incorporaron temas y propuestas desde una perspec- rendicin pblica de cuentas.
tiva de ciudadana en salud, que permitiera superar la nocin de c. Promocin de la visibilizacin y reconocimiento social e insti-
usuario-paciente-cliente y que reconociera la nocin de ciudadanos y tucional del aporte domstico y comunitario a la promocin y
ciudadanas. atencin de la salud sexual y reproductiva.

Las propuestas para cada uno de estos tpicos se resumen a conti-


14. Originalmente la Mesa 3 corresponda a Programa y acciones en salud sexual y nuacin.
reproductiva. Exista adems una cuarta mesa, destinada a discutir los recursos huma-
nos y financieros necesarios para implementar acciones y programas en salud sexual y
reproductiva. Dado que los participantes inscriptos en esta mesa fueron dos, sus facili-
tadores sugirieron fusionarla con la mesa 3, y se reformularon e incorporaron las pre-
guntas previamente definidas.
242 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE DILOGO NACIONAL: APORTES Y RECOMENDACIONES 243

a. Desafos y oportunidades que ofrece la actual reforma del sector respec- Validar el vnculo entre la sociedad civil y el Estado como el en-
to de la promocin de los derechos sexuales y reproductivos cuentro entre diversas lgicas de accin que se ocupan de asuntos
pblicos, dotados de saberes, experiencias y propuestas que pue-
Se concluy que para que existan tanto una ciudadana activa en den llegar a ser complementarias.
salud sexual y reproductiva y derechos sexuales y reproductivos, co- Promover redes en salud sexual y reproductiva que no slo res-
mo tambin un dilogo entre el Estado y la sociedad civil orientado a pondan a las demandas y dinmicas del Estado sino que tambin
pensar conjuntamente la promocin de estos temas y de los derechos se originen en la sociedad civil, incorporando especialmente el in-
sexuales y reproductivos, es indispensable generar capacidades en tercambio de experiencias, el fortalecimiento de visiones y enfo-
ambos actores. El desarrollo de estas capacidades fue definido como ques, la coordinacin de accin y la promocin/socializacin del
fundamental para lograr una articulacin exitosa entre el Estado y la conocimiento.
sociedad civil y se refieren fundamentalmente a: Potenciar la autonoma de la sociedad civil, su rol propositivo y de-
liberador, rechazando instancias instrumentales de participacin.
Desde la institucionalidad Vitalizar la preocupacin por el marco legal en salud sexual y re-
productiva y recuperar la propuesta de Ley Marco sobre Derechos
Democratizar las relaciones en el sector salud mediante la promo- Sexuales y Reproductivos, generando una estrategia para promo-
cin de un intercambio horizontal entre los ciudadanos y profesio- ver dentro del gobierno la voluntad para legislar al respecto.
nales del sector, a travs de instancias de capacitacin y de planifi-
cacin conjunta (por ejemplo, en la formulacin de planes de salud b. Mecanismos factibles de ser incorporados para promover la rendicin
locales). pblica de cuentas
Incorporar en la institucionalidad pblica el tema de salud sexual
y reproductiva desde una perspectiva de derechos, potenciando el Frente al impulso que se debiera sostener sobre la rendicin pbli-
desarrollo de la ciudadana activa. ca de cuentas se seala como indispensable generar mecanismos e
Propiciar la responsabilizacin pblica rendicin pblica de instrumentos en diversos niveles institucionales. En salud sexual y re-
cuentas o accountability y el ejercicio del control social por parte productiva se consideran pertinentes los siguientes:
de la sociedad civil.
Visibilizar el aporte que la ciudadana ha realizado al cuidado y la Instancias de defensora de salud: en el pas pueden darse a travs
atencin de la salud sexual y reproductiva, mediante el desarrollo de las Oficinas de Informacin y Reclamo (OIRS) disponibles en to-
de estudios orientados a describir su contribucin y caractersticas. dos los ministerios y servicios dependientes. Se sugiere aprender de
Favorecer el desarrollo de instancias de promocin, capacitacin y otras experiencias, como la de Brasil, pas en el que es una prctica
formacin en salud sexual y reproductiva. cada vez ms habitual, principalmente en los servicios privados
que refieren quejas contra los seguros y prestadores. Se propone
Desde la sociedad civil fortalecer tales instancias, considerndolas como posibles canales
de comunicacin entre los ciudadanos y las entidades pblicas.
La reflexin y el debate sealaron la necesidad de empoderar a las Instancias de control social en al menos tres dimensiones: aplicar
organizaciones de la sociedad civil y de instalar el enfoque de salud un sistema de monitoreo social de la cobertura en salud sexual y
sexual y reproductiva en el Ministerio de Salud-MINSAL; as como reproductiva sealada en el Plan AUGE; velar por la transparencia
tambin de promover prcticas reales de intersectorialidad en el sec- en el traspaso de fondos del sector pblico al privado, y promover
tor pblico. Ambos aspectos sugieren considerar las siguientes accio- la realizacin y difusin pblica de evaluaciones de desempeo en
nes: los funcionarios a cargo de la atencin de la salud sexual y repro-
244 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE DILOGO NACIONAL: APORTES Y RECOMENDACIONES 245

ductiva, as como evaluaciones de gestin e impacto de las accio- cambio de un bien socialmente valorado, en este caso la salud del
nes y programas en este campo. ncleo familiar y comunitario. Instar a la asignacin de un finan-
Instancias de ampliacin de registros y construccin de indicado- ciamiento, ya sea para mantener el sistema domstico de salud co-
res en salud sexual y reproductiva, con el objeto de evaluar y pro- mo para su incentivo. Al respecto surgieron dos mecanismos posi-
fundizar en el diagnstico de la salud sexual y reproductiva de bles de financiamiento: pblico, vinculado a la responsabilidad del
varones y mujeres, nios y adultos, en diversos niveles (local, re- Estado, y privado, vinculado a la responsabilidad social de la em-
gional, nacional). Se propone, como ejemplo, incorporar universi- presa (particularmente para experiencias de salud comunitaria).
dades, centros de estudios y organizaciones no gubernamentales Medicin y contabilizacin. Se propone valorizar el trabajo doms-
en el desarrollo de indicadores de gnero, sistema de registro para tico en salud y el trabajo comunitario en salud, evaluando su valor
detectar violencia en el embarazo, abuso sexual infantil, entre econmico e integrndolos a las cuentas nacionales en salud. Para
otros problemas en salud sexual y reproductiva. ello, se propone generar espacios para capturar el dato y luego un
Definicin de normativas relativas a los derechos y deberes de las mecanismo para su anlisis. Una alternativa puede ser incorporar
personas en salud (pacientes). Si bien existe informacin propor- en la Encuesta de Caracterizacin Socioeconmica CASEN algu-
cionada por el Fondo Nacional de Salud (FONASA) respecto de nas preguntas orientadas a pesquisar y medir el trabajo domstico
los deberes y derechos generales, se propone generar instancias de en salud. Adems, se debiera promover que los centros de investi-
discusin sobre este tema para cada mbito de la salud y particu- gacin aborden estos temas.
larmente de la salud sexual y reproductiva. Se propone la elabora-
cin de protocolos de atencin de salud sexual y reproductiva. 5.5.2. MARCO POLTICO INSTITUCIONAL EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
Promocin de la salud. Se propone redefinir los espacios de parti-
cipacin existentes, como los Consejos de Salud, que operan al ale- Ejes del debate: a) Desafos y oportunidades que ofrece la actual
ro de los establecimientos de atencin primaria y secundaria, con institucionalidad a la promocin de la salud sexual y reproductiva y
el objeto de abordar la atencin de salud sexual y reproductiva, ya de los derechos sexuales y reproductivos en la reforma, b) Proyecto
sea poniendo nfasis en acciones de promocin, como de velar, ca- Ley Marco sobre Derechos Sexuales y Reproductivos, y c) Desafos
nalizar y visibilizar demandas en esta lnea en los servicios corres- respecto de la complementariedad de programas sectoriales.
pondientes. Si bien estos ejes fueron abordados durante la discusin grupal, su
distincin fue slo para fines prcticos en tanto existen interrelaciones
c. Promocin de la visibilizacin y reconocimiento social e institucional entre los tres aspectos.
del aporte domstico y comunitario a la promocin y atencin de la salud se- Los elementos de diagnstico introducidos en esta mesa dieron
xual y reproductiva cuenta de un conjunto de factores obstaculizadores que operan a tra-
vs de distintas esferas de la vida social y que son elementos que im-
La reflexin se orient a la bsqueda de mecanismos que permitie- piden agendar la promocin de la salud sexual y reproductiva en el
ran promover la visibilizacin social e institucional del aporte del sis- proceso de reforma, salvo desde una perspectiva patologizadora y
tema domstico de salud. Las propuestas fueron: acentuadora de las iniquidades de gnero.
En un nivel ms general se aprecia que los derechos sexuales y re-
Reconocimiento del voluntariado. En primer trmino, se propone productivos y por ende la salud sexual y reproductiva no son parte de
visibilizar el aporte domstico, en el marco de la actual valoracin una visin global de desarrollo desde una perspectiva amplia, aspecto
por el trabajo voluntario que supone privilegiar el inters social que es coherente con una cultura nacional dominante, y con el contex-
por sobre el lucrativo, as como tambin la movilizacin de recur- to latinoamericano, donde la fuerte influencia de la Iglesia y de los sec-
sos propios (tiempo, espacios, recursos materiales, etctera), a tores conservadores, delimita moralmente las acciones en salud sexual
246 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE DILOGO NACIONAL: APORTES Y RECOMENDACIONES 247

y reproductiva. Este macrodeterminante cultural habra sido el respon- dadano inici sin apoyo el camino en el Parlamento donde an no se
sable de la tajante separacin entre la salud reproductiva y la salud se- avizora su tramitacin.
xual y del predominio de la atencin de la salud materno infantil que Paralelamente, la debilidad poltica respecto del tratamiento de la
no incorpora la participacin de los varones. Se ha obviado la construc- salud sexual y reproductiva en Chile se traduce en dobles discursos
cin de identidades sexuales-sociales-psicolgicas, las relaciones de que alimentan las declaraciones de buenas intenciones por un lado, a
gnero, la sexualidad, as como su implicancia en diversos grupos y ca- la vez que la negativa a instalar el debate.
tegoras sociales (salud de varones y mujeres, nios, adolescentes, jve- La existencia de una sociedad civil dbil, as como el escaso impac-
nes, adultos, adultos mayores, etnias, discapacitados) y su relacin con to del movimiento de mujeres en Chile han impedido el avance en la
estados de bienestar general y preservacin de la salud ms all de la defensa de los derechos sexuales y reproductivos, tema que debe ser
atencin de la planificacin familiar o la atencin de la patologa. objeto de un anlisis ms profundo.16
La falta de un enfoque integral de la salud sexual y reproductiva El bajo control social y la falta de profesionales en el sector salud y
ha contribuido a la vigencia de indicadores que no permiten dar cuen- educacin tiene como escenario una determinante sectorializacin del
ta de conductas y estilos de vida contemporneos, as como de las tema de la salud sexual y reproductiva, propiciada por el predominio
nuevas perspectivas y desafos respecto de este mbito de la salud. de elementos tcnicos y la patologizacin de este mbito de la salud.
Se seal que el desarrollo de un enfoque integral, y por ende
multidimensional, en salud sexual y reproductiva, debe ir acompaa- a. Desafos y oportunidades que ofrece la actual institucionalidad a la
do de una coordinacin multisectorial y de un marco legal e institu- promocin de la salud sexual y reproductiva y de los derechos sexuales y re-
cional programtico de soporte, como lo sera la existencia de una Ley productivos en la reforma
Marco sobre Serechos Sexuales y Reproductivos. La persistencia de
una cultura centralista en las instituciones pblicas, que le asigna al Transversalisar el Plan de Igualdad de Oportunidades promovien-
nivel central la definicin de las prioridades, ha conducido a un dbil do que la coordinacin tcnica y poltica se mantenga en SERNAM.
manejo regional y local que atienda a las necesidades especficas del Potenciar un proceso de asesoramiento tcnico en materia de sa-
mbito de accin. lud sexual y reproductiva orientada a los mandos intermedios de
La ausencia de intersectorialidad se enmarca en una cultura que sectores clave salud y educacin, que conduzca al desarrollo del
privilegia el trabajo departamental, una de las razones por la cual enfoque y un rol ms activo que se exprese por ejemplo en advo-
existe un desarrollo desigual de los programas sectoriales.Asimismo, cacy ante sus superiores.
la falta de apoyo poltico por parte del Ejecutivo e instituciones como Promover programas-proyectos intersectoriales pilotos en salud
el Ministerio Servicio Nacional de la Mujer y el Ministerio de Salud,15 sexual y reproductiva orientados a construir dilogo con actores
parlamentarios oficialistas y de oposicin, fue identificada como el regionales.
principal obstculo para iniciar siquiera la discusin sobre el proyec- Promover la transparencia de los resultados de las evaluaciones de
to que tras generarse con amplia participacin y consentimiento ciu- logro de metas y de la administracin de recursos asociados a las
acciones a favor de la salud sexual y reproductiva contenidos en
las conclusiones del Programa de Mejoramiento de la Gestin.
15. Es importante aclarar que el proyecto de Ley Marco formulado por actores de la
sociedad civil y presentado como una mocin parlamentaria en noviembre de 2000 ha-
ba contado originalmente con apoyo del MINSAL. La agenda SERNAM no contempla-
ba entonces los temas de salud sexual y reproductiva, siendo coherente con la postura 16. Se sealan los importantes logros alcanzados en el ltimo tiempo por las mino-
oficial de ese momento. Con el cambio de administracin se estara reviendo esta situa- ras sexuales, lo que plantea la necesidad de buscar nuevas estrategias de advocacy que
cin y la agenda estara abierta a atender temas referidos a los derechos sexuales y re- no aborden de manera parcial los derechos sexuales y reproductivos, beneficiando a
productivos. una parte de los actores involucrados.
248 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE DILOGO NACIONAL: APORTES Y RECOMENDACIONES 249

Fortalecer el accionar de la sociedad civil ya sea estimulando el mando en cuenta que la valoracin y promocin de la participacin
desarrollo de sus capacidades (empoderamiento) desde una pers- ciudadana constituy un tema transversal, se plantearon los siguien-
pectiva de derechos y gnero, potenciando su autonoma, y/u tes ejes de reflexin y debate:
operativizando la participacin ciudadana en todos los sectores re-
lacionados. Al respecto se seal la importancia de potenciar y a) Marco institucional y normativo que resguarda los programas
fortalecer los espacios de advocacy, resignificando y fortaleciendo y acciones en salud sexual y reproductiva y cambio de orienta-
los consejos de desarrollo, impulsando plazas ciudadanas en dere- ciones en programas que la abordan.
chos sexuales y reproductivos en el marco del Plan de Igualdad de b) nfasis en programas de formacin de recursos humanos.
Oportunidades, entre otras acciones posibles. c) Generacin de registros financieros y transparencia de los gas-
Proyecto Ley Marco. Difundir entre una amplia gama de actores tos y la inversin en salud sexual y reproductiva.
de la sociedad civil el Proyecto de Ley Marco de Derechos Sexua-
les y Reproductivos de manera de ampliar su conocimiento y dis- La preocupacin por la ausencia y/o debilidad de la vinculacin
cusin, con el fin de agilizar su tramitacin en el Congreso. existente en cada una de las dimensiones sealadas como ejes de la
Diversificacin de escenarios. Impulsar la discusin del tema y de- discusin fue un aspecto crucial en la reflexin. Se seal esta situa-
sarrollo del enfoque en diversos escenarios (gobierno, acadmico, cin como una amenaza al buen desempeo e impacto de acciones y
poltico, social, etctera), as como acuerdos institucionales para programas en materia de salud sexual y reproductiva. Frente a esto
abordarlo de manera integral y en forma coordinada. surge una primera necesidad de la comunicacin, dilogo, transferen-
Despatologizacin de la salud sexual y reproductiva. Revisin de cia y debate entre el Estado y la sociedad civil. Asimismo, se seala
este mbito de la salud sexual y reproductiva que ponga en evi- como prioritario al momento de plantear alternativas, acciones y pro-
dencia aquellas dimensiones que tienen relacin con aspectos con- gramas integrales en salud sexual y reproductiva.
ductuales, psicolgicos y normativos.
Registro y nuevos indicadores. La caracterizacin del estado de si- a. Marco institucional y normativo que resguarda los programas y accio-
tuacin de la salud sexual y reproductiva junto con la existencia nes en salud sexual y reproductiva y cambio de orientaciones en programas
de los indicadores tradicionalmente utilizados, debe responder al que la abordan
estado de situacin de los varones y mujeres, con distintas orienta-
ciones sexuales, a lo largo de todo su ciclo de vida. Generacin de La ausencia de un marco legal, as como de un programa que
protocolos de atencin de la salud sexual y reproductiva, acorde atienda las necesidades de atencin de la salud sexual y reproductiva
con estos nuevos requerimientos de informacin. de varones y mujeres a lo largo de todo su ciclo de vida, asienta va-
Innovar en currcula de pre y posgrado. A partir de la experiencia cos que inciden negativamente en el diseo de planes y acciones en
de centros de formacin en salud sexual y reproductiva, promover este tema. Surge como propuesta inmediata la necesidad de promo-
la incorporacin del enfoque de salud sexual y reproductiva tanto ver acciones conducentes a la institucionalizacin de los derechos se-
en el mbito programtico como metodolgico. xuales y reproductivos, ya sea difundiendo, revisando y promovien-
do la tramitacin del actual proyecto de ley o buscando otras
5.5.3. PROGRAMAS Y ACCIONES EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA, Y LOS RECURSOS QUE INVO- instancias que ofrece la actual reforma. En este caso, introduciendo en
LUCRA el actual proyecto de ley de deberes y derechos de las personas en sa-
lud contenido en el paquete de reformas, dimensiones contenidas
A partir de la pregunta qu requerimientos en trminos humanos en la propuesta de Ley Marco.
y financieros se deben considerar al momento de pensar en el desa- Se valor sin discutir su viabilidad la posibilidad de desarrollar
rrollo de programas integrales en salud sexual y reproductiva? y to- un Programa de Salud Sexual y Reproductiva en MINSAL. Sin em-
250 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE DILOGO NACIONAL: APORTES Y RECOMENDACIONES 251

bargo, dado el carcter multidimensional del tema se observa como Integrar a la comunidad y a las diversas organizaciones de la so-
condicin necesaria generar alianzas entre el sector de gobierno de ciedad civil en acciones, principalmente de promocin, prevencin
educacin y de la mujer por el sector pblico con la sociedad civil y y de educacin en salud sexual y reproductiva.
el propio Ministerio de Salud. Velar por hacer cumplir el derecho a la informacin, promoviendo
Respecto de las orientaciones y priorizaciones en las acciones y no slo el conocimiento de la oferta en salud, sino el control social
programas que abordan de manera parcial la salud sexual y repro- de esos programas y acciones.
ductiva, se sealaron aspectos clave que debieran ser transversales a Integrar al sector privado en proyectos y acciones a favor de la sa-
todas las acciones en salud desde el punto de vista de las prestacio- lud sexual y reproductiva ISAPRE u otros a travs de procesos
nes. Una de estas orientaciones se refiere a la calidad de la atencin, de responsabilidad social de la empresa.
especialmente en relacin con la atencin humanizada de las perso-
nas que buscan atencin en salud sexual y reproductiva.17 b. nfasis en programas de formacin de recursos humanos
Los grupos que emergen como prioritarios para el desarrollo de ac-
ciones en salud sexual y reproductiva son los adolescentes, los varones, En relacin con los recursos disponibles para la atencin de las ac-
los grupos tnicos y sectores empobrecidos. Se propone como orienta- ciones en salud sexual y reproductiva, existe consenso en que son in-
ciones de los programas en salud sexual y reproductiva lo siguiente: suficientes, tanto en relacin con las capacidades de los recursos hu-
manos disponibles, como en la gestin de los recursos financieros. Se
Desarrollar acciones orientadas a varones y mujeres, reconocin- propone en tal sentido:
dolos a ambos como sujetos de atencin de su salud sexual y re-
productiva (programas de paternidad responsable, prevencin y Ampliar la discusin respecto del rol de las universidades y su
cuidado de tumores en salud sexual y reproductiva, violencia, aporte al pas en el marco de su responsabilidad social, en relacin
VIH/SIDA, etctera). con la salud sexual y reproductiva.
Ampliar los horarios de atencin y las prestaciones en salud se- Propiciar el desarrollo de programas de formacin, capacitacin y
xual y reproductiva. especializacin en salud sexual y reproductiva, particularmente
Establecer el Control del Adolescente Sano. dirigidos a matronas y educadoras. Ampliar la temtica en la for-
Enfatizar la implementacin de la consejera, principalmente en macin en ciencias sociales, administrativas y econmicas de pre y
adolescentes. posgrado.
Establecer normas respecto de los estudios, principalmente en Promover estrategias de capacitacin que integren a la comunidad
adolescentes embarazadas. a un circuito de informacin/conocimiento sobre salud sexual y
Ampliar acciones de promocin en salud sexual y reproductiva reproductiva.
desde una perspectiva integral que considere superar las trabas
culturales, en particular religiosas, que han limitado el abordaje de c. Generacin de registros financieros y transparencia de los gastos y la
la sexualidad en el sector salud y educacin. inversin en salud sexual y reproductiva

Fue el aspecto menos abordado por los participantes. Dada la difi-


17. [...] en la medida que nosotros funcionarios/as de los servicios de salud sea- cultad de estimar el gasto en salud segn condicin especfica de finan-
mos capaces de conocer nuestros derechos y ejercerlos vamos a trabajar mejor con la ciamiento, se recalc la necesidad de abordar al menos dos desafos:
poblacin y as no vamos a haber matronas, auxiliares, enfermeras y mdicos que cas-
tigan a la mujer que llega con abortos, que recargan a la adolescente embarazada o
avergenzan al joven que pide un preservativo (comentario de participante en el di- Generar registros de costos, gasto en inversin en salud sexual y
logo nacional). reproductiva y darlos a conocer.
252 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE DILOGO NACIONAL: APORTES Y RECOMENDACIONES 253

Transparentar los traspasos del sector pblico al privado, exigien- nes entre organizaciones de mujeres y organizaciones sociales, como
do estudios de impacto y calidad de este ltimo sector. entre organizaciones de base y organizaciones no gubernamentales,
centros de estudios y universidades. Estas ltimas fueron llamadas a
5.5.4. SEGUIMIENTO Y MONITOREO DE LA REFORMA resignificar su rol y reeditar su tarea de centro abierto al dilogo plu-
ral y a aportar al desarrollo nacional en el marco de su responsabili-
Se seal un conjunto de parmetros de seguimiento de la reforma dad social.
con un marco poltico institucional de soporte, desde una perspectiva
de gnero y con participacin ciudadana. Entre stos:

Los diagnsticos y objetivos sanitarios incorporan gnero como


macrodeterminante de la salud.
Los diagnsticos epidemiolgicos asumen la violencia de gnero
como un problema de salud pblica.
El gnero y los derechos humanos transversales en todas polticas
de reforma.
La participacin ciudadana en el diagnstico, el diseo, la negocia-
cin, el seguimiento y la evaluacin de polticas.
El monitoreo de polticas desde la sociedad civil y la existencia de
la rendicin pblica de cuentas.
La legislacin protege el ejercicio pleno de los derechos sexuales y
reproductivos.
La legislacin garantiza la eliminacin de todas las iniquidades de
gnero en las ISAPREs.
El financiamiento de las polticas incorpora el anlisis de gnero.
La estructura del gasto pblico en salud (nacional, regional y lo-
cal) evidencia la aplicacin de criterios de gnero.
La contabilidad nacional incorpora la produccin no remunerada
de cuidados de la salud.
La formacin de recursos humanos de salud en gnero y derechos
humanos.

Finalmente, se propuso hacer conocer el presente informe, tanto a


los asistentes como a las autoridades de los sectores involucrados,
mandos medios, encargados de programas y comisiones asesoras en
el proceso de definicin de polticas, y hacer extensivo el dilogo en
diversos sectores y actores a travs de una estrategia de difusin y di-
seminacin de mayor alcance.
Asimismo, se seal la necesidad de ampliar el dilogo y los es-
fuerzos de coordinacin en la sociedad civil, superando las distincio-
BIBLIOGRAFA

BIBLIOGRAFA CITADA

Banco Central de Chile: Sntesis Estadstica de Chile 1997-2001, Santiago de


Chile, Gerencia de Divisin de Estudios, octubre de 2002.
Bertelsen, R.: Chile en el derecho a la salud en las Amricas. Estudio consti-
tucional comparado, Hernn L. Fuenzalida-Puelma y Susan Scholle Con-
nor (eds.), Publicacin cientfica N 509, Washington D.C., Organizacin
Panamericana de la Salud, 1989.
Casas, L.: Mujeres procesadas por aborto, Santiago de Chile, Foro abierto
de salud y derechos reproductivos, 1996.
CCAPP: Deteccin y anlisis de la prevalencia de la violencia intrafamiliar.
Regin de Antofagasta, Ferrer, M. y Gutirrez, C., investigadoras. Estu-
dio realizado por la Corporacin Centro de Anlisis de Polticas Pblicas,
con el apoyo del Instituto de Asuntos Pblicos INAP-Universidad de Chi-
le, Informe Tcnico, 2003.
CEPAL/CELADE: Indicadores para el seguimiento del Programa de Accin
de la CIPD, http://stnt01.eclac.cl/cgibin/RG4WebEngine.exe/Portal
Action?&MODE=MAIN&BASE=ELCAIRO&MAIN=WebServerMain.inl,
2002-2004.
CEPAL: 1998. Poblacin, salud reproductiva y pobreza. Vigsimo sptimo
perodo de sesiones, Aruba, 11 al 16 de mayo de 1998.
CLADEM: Gua para un diagnstico sobre la situacin de los derechos se-
xuales y reproductivos en Amrica Latina, Informe de Chile, 2001.
CONASIDA: Caracterizacin epidemiolgica del VIH/SIDA en Chile a di-
ciembre del 2001, en www.minsal.cl/iniciativas/Conasida/ conasi-
da.htm, 2001.
256 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE BIBLOGRAFA 257

CONASIDA: Boletn epidemiolgico semestral del VIH/SIDA, Serie documentos Ministerio de Hacienda: Ley de Presupuestos del Sector pblico. Ley 19.774,
CONASIDA N 12, junio de 2000. Santiago de Chile, Ministerio de Hacienda, Direccin de presupuestos,
Erazo Latorre, .: La seguridad social en salud: visin y rol de FONASA, 2002.
trabajo presentado en el Seminario Reforma de la Salud en Chile, Comi- Ministerio de Hacienda: Sistemas de informacin de respuestas nacionales
sin de Salud de la Cmara de Diputados, Valparaso, mayo de 2002. contra el SIDA: indicadores financieros. Cuentas nacionales. Chile 1999-
Etcheberry, A.: Derecho Penal, Parte Especial, Tomo III, Tercera Edicin revisa- 2000, editor: Jos A. Izazola Licea, s/f.
da y actualizada, Editorial Jurdica de Chile, 1998. MINSAL: Orientaciones programticas para la programacin local 2002,
Ferrer, M.; Gutirrez, C.; Surawski, A. y Agar, L.: Salud reproductiva y re- Santiago de Chile, 2002a.
forma del sector salud. Informe final, Santiago de Chile, Corporacin MINSAL: Plan de Acceso Universal con Garantas Explcitas (Auge): Cons-
Centro de Anlisis de Polticas Pblicas, Universidad de Chile, 2003. truccin de la Propuesta Tcnica del Plan de Salud de las Personas Ao
FONASA: Estadsticas Fondo Nacional de Salud, en www.fonasa.cl, 2003. Base. Tomo II: Fichas Tcnicas de los componentes, enfermedades y con-
Frmeta, E.; Gmez, T.; Gutirrez, C.; Prez, P. y Vsquez, G.: Situacin de sa- diciones de Salud, Santiago de Chile, Secretara Ejecutiva de la Reforma,
lud en Arica, documento de discusin presentado al Programa Global de junio de 2002b.
Poblacin y Desarrollo Sustentable/FNUAP/ Universidad de Chile, 1999. MINSAL: Estadsticas, en www.minsal.cl, 2001.
Glvez, T. y Matamala, M. I.: La economa de la salud y el gnero en la re- MINSAL: Orientaciones para la pesquisa y control del cncer crvicouteri-
forma de salud, en Gnero, equidad y reforma de la salud en Chile. Voces y no, 1998.
propuestas desde la sociedad civil, Santiago de Chile, OPS-OMS/MINSAL, MINSAL/INE: Primera Encuesta Nacional de Calidad de Vida y Salud: L-
2002. nea base promocin de la salud, en www.minsal.cl, 2000.
INE: Censo 2002, Resultados definitivos, en www.ine.cl, 2003. OPS/OMS: Chile. Perfil del sistema de servicios de salud. Programa de orga-
INE: Censo 2002, Resultados preliminares, en www.ine.cl, 2002. nizacin y gestin de sistemas y servicios de salud, Divisin de desarrollo
INE: Anuario de estadsticas vitales, 2000. de sistemas y servicios de salud (versin revisada en abril de 2002), 2002.
INJUV: Segunda Encuesta Nacional de Juventud, Instituto Nacional de la Juven- OMS: La salud en las Amricas, Washington, 1996.
tud, 1997. Oyarzo, C.; Beteta, E.; Cabezas, M.; Sanhueza, R.: Evaluacin del proceso de
Langer, A. y Nigenda, G.: Salud sexual y reproductiva y reforma del sector salud reforma del sector pblico de salud chileno: una experiencia de veinte
en Amrica Latina y el Caribe: desafos y oportunidades, ciudad de Mxico, Po- aos, en A. Martinic y H. Corvaln (eds.) Reformas en educacin y salud en
pulation Council-Instituto Nacional de Salud Pblica-Banco Interamerica- Amrica Latina y el Caribe, CIDE/ ILADES, 1999.
no de Desarrollo, 2000. Politoff, S.; Grisola, F. y Bustos, J.: Derecho Penal Chileno. Parte Especial. Delitos
Martnez, J.: La transicin demogrfica y las diferencias sociales de la fecun- contra el individuo en sus condiciones fsicas, Santiago de Chile, Encina Ltda.,
didad y la mortalidad infantil en Chile2. Serie Poblacin y Pobreza 1. MI- 1971.
DEPLAN/FNUAP, 1998. Provoste, P. y Berlagoscky, F.: Modelo de atencin y gnero: las condiciones
Mayerson, D. et al.: Cncer invasor del cuello uterino, en Santiago Prez A., socioculturales en la reforma de salud en Chile, Proyecto Gnero, Equi-
Ginecologa, citado en Ley Marco sobre Derechos Sexuales y Reproducti- dad y Reforma de Salud, Santiago de Chile, OPS/ OMS, 2002.
vos, 1995. Revista Chilena de Infectologa: Panorama epidemiolgico de la infeccin por
MIDEPLAN: Propuesta de polticas para la seguridad social en Chile: com- VIH/SIDA en Chile-Ao 2001, CONASIDA, 2002.
ponente salud, Unidad de estudios prospectivos/Escuela de Salud P- Schiappacasse, V.; Vidal, P. y Daz, S.: Situacin de la salud y los derechos
blica-Universidad de Chile, 2000. sexuales y reproductivos en Chile, Santiago de Chile, ICMER, 1999.
MIDEPLAN: Encuesta de caracterizacin sociodemogrfica (CASEN), SERNAM/CAPP: Deteccin y anlisis de la prevalencia de la violencia in-
Aos 1987, 1990, 1992, 1994, 1996, 1998. 2000, Santiago de Chile, 2000a. trafamiliar en Chile, M. Ferrer; C. Gutirrez y S. Larran, investigadoras.
MINGA: Salud sexual y reproductiva y reforma de salud en Chile. Finan- Estudio realizado por el Centro de Anlisis de Polticas Pblicas-Univer-
ciamiento de los sistemas de salud, Santiago de Chile, 2003. sidad de Chile, documento de trabajo, Santiago de Chile, 2002.
MINGA: Discriminacin de las mujeres en el Sistema de Instituciones de Sa- SERNAM/CAPP: Diagnstico y lineamientos de poltica pblica para la pre-
lud Previsional. Regulacin y perspectiva de gnero en la reforma, elabo- vencin del embarazo no deseado en adolescentes, R. Urza; L. Agar; A.
rado para OPS-OMS por Minga Consultora S.A., serie: Gnero, equidad y Fuentes; M. Ferrer; C. Gutirrez et al., estudio realizado por el Centro de
reforma de la salud en Chile, noviembre de 2002. Anlisis de Polticas Pblicas (CAPP), 2001.
258 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE BIBLOGRAFA 259

Toledo, V.: Perfil de salud de los pueblos indgenas de Chile, Santiago de Corvaln, H. et al.: Diagnstico de la salud sexual y reproductiva, Grupo de
Chile, OPS/OMS, 1997. estudios de salud sexual y reproductiva. Divisin de Promocin de la Sa-
Varios autores: Propuesta de Ley Marco sobre Derechos Sexuales y Repro- lud, Escuela de Salud Pblica, Facultad de Medicina de la Universidad de
ductivos, Casas, L.; Dides, C.; Estrad, L.; Frasca, T.; Hurtado, J.; Maga- Chile, Resultados preliminares, enero de 2003.
a, A.; Matamala, M. I.; Maturana, C.; Maynou, P.; Ocampo, H.; Pisched- Corvaln, H. et al.: Salud sexual y reproductiva: un desafo an pendiente,
da, G. y Zorrilla, S., 2000. Divisin de Promocin de la Salud, Escuela de Salud Pblica, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile, 2002.
BIBLIOGRAFA CONSULTADA Corvaln, H.: Salud reproductiva y sexual, en J. Torres-Goita (comp.), La
salud, cuestin de Estado, Resea de la Primera Conferencia Panamericana
Abel-Smith, B.: Contencin de costos y reforma del sector salud en pases de Mdicos Parlamentarios, Santa Cruz, Bolivia, IMPO, octubre de 1997,
miembros de la OCDE, Centro de Estudios Pblicos, 58, 1995. pgs. 173-179.
ACCION: Aportes de las ONG en Chile, Santiago de Chile, 2002. Fandez, A.: Gnero, salud y polticas pblicas. Del binomio madre-hijo a la
Bernoti, N. et al.: Las ONGs de salud en Chile. Una contribucin a la estrate- mujer integral, en Serie de estudios de casos N 15, Facultad de Ciencias F-
gia de atencin primaria, Santiago de Chile, Prosaps-Corsaps, 1991. sicas y Matemticas, Departamento de Ingeniera Industrial, Universidad
BID: La carga que representa la mala salud reproductiva en Amrica Latina de Chile, 1997.
y el Caribe, en Notas Tcnicas 2, Unidad de la Mujer en el Desarrollo, Ferrer, M.: Las encuestas de hogares en Amrica Latina y el Caribe. Un an-
1996. lisis de cuestionarios recientes, Serie Informes Tcnicos N 72, Organiza-
BID: Relacin entre la mala salud reproductiva y la pobreza en Amrica La- cin Panamericana de la Salud, Divisin de Salud y Desarrollo Humano,
tina y el Caribe, en Notas Tcnicas 2, Unidad de la Mujer en el Desarrollo, Programa de Polticas Pblicas y Salud, 2001.
1996. FLACSO-CEDEM: ndice de Compromiso Cumplido. Un instrumento de
Castro, R.: Formato de presentacin de programas o problemas de salud pa- control ciudadano para las mujeres, Santiago de Chile, Grupo Iniciativa
ra documento de orientaciones para la programacin local ao 2003, Mujeres, 2000.
2002. FNUAP-OPS-RSMLAC: La contribucin de las ONG a la salud y los dere-
CELADE: Amrica Latina y el Caribe: Estimaciones y Proyecciones de Po- chos sexuales y reproductivos en Amrica Latina. Recomendaciones de la
blacin. 1950-2050, en Boletn Demogrfico N 69, Santiago, Chile, sociedad civil para mejorar el seguimiento de los acuerdos de El Cairo y
LC/G.2152-P, 2002. Beijing, Nueva York y Washington, 1998.
CEPAL: Panorama Social de Amrica Latina, Santiago de Chile, 2000. FNUAP-OPS-RSMLAC: Experiencias de colaboracin entre las organizacio-
CEPAL-UNIFEM: Programa de Accin Regional para las Mujeres de Amrica Lati- nes no gubernamentales y el Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas
na y el Caribe, 1995-2001, Santiago de Chile, 1995. (FNUAP) en el rea de la salud y los dere- chos sexuales y reproducti-
Citarella, L.: La cooperacin internacional en Chile en la dcada de los 90: vos en Amrica Latina (1994-1996), Washington, 1998.
aproximaciones hacia su historia y perspectivas futuras, EED/EZE, 2002. FORO RED: El monitoreo como prctica ciudadana de las mujeres, Santiago
CLADEM: Reporte alternativo al III informe peridico del estado del cum- de Chile, Foro Red de Salud y Derechos Sexuales y Reproductivos, 2002.
plimiento de la convencin sobre la eliminacin de todas las formas de FORO RED: Catastro sobre las iniciativas de la sociedad civil en salud se-
discriminacin contra la mujer por parte del Gobierno de Chile, Corpo- xual, salud reproductiva y derechos sexuales y reproductivos, Foro Red
racin La Morada-CLADEM-Foro Abierto de Salud y Derechos Sexuales y de Salud y Derechos Sexuales y Reproductivos, Santiago-Chile (s/f).
Reproductivos Santiago-Chile, 1999. Gobierno de Chile: Hacia una sexualidad responsable: orientaciones para la accin,
Congreso Nacional: Paquete de reformas al sector salud. Boletines Cmara Ministerio de Educacin (MINEDUC)-Ministerio de Salud (MINSAL)-Ser-
de Diputados N 2947-11; 2980-11, en www.minsal.cl y www.camara.cl . vicio Nacional de la Mujer (SERNAM), 2001.
Proyecto que establece un Rgimen de Garantas en Salud, Mensaje 1-347, Gobierno de Chile: Plan para el fortalecimiento de las organizaciones de la so-
mayo de 2002 e Indicaciones al proyecto, mensaje 084-347, junio de 2002a. ciedad civil, Santiago de Chile, Direccin de Organizaciones Sociales, 2001.
Congreso Nacional: mensaje 086-347, junio de 2002, proyecto que modifica el Gobierno de Chile: Chile. Informe Nacional de la implementacin del Progra-
DL 2763 de 1979, mensaje 81-347, junio de 2002b. ma sobre Poblacin y Desarrollo de El Cairo. 1994-1997, 1998.
Congreso Nacional: Proyecto de Ley sobre Derechos y Deberes de las Perso- Gysling, J.: La investigacin social en salud reproductiva en Chile: Panora-
nas en Salud, Mensaje 038-344, mayo de 2001. ma al inicio de los 90, Santiago de Chile, PIEG-FLACSO, 1995.
260 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE BIBLOGRAFA 261

INAP: Informe diagnstico La participacin social y ciudadana en salud, MINSAL: Aportes al desarrollo de la participacin social en la gestin de sa-
realizado para la consultora Capacitacin y Asistencia Tcnica a Polti- lud. Unidad de Participacin Social, 1994.
cas y/o Programas Pblicos de la Reforma de Salud y Polticas Participa- Municipalidad de Cabildo: Plan Comunal de Salud comuna de Cabildo. De-
tivas en Salud, BID-DOS, 2002. partamento de Salud Municipal, 2002.
INE: Anuarios de demografa, en www.ine.cl, 1998. Naciones Unidas: Cairo, Mexico City and Bucarest. An analitical comparison,
INE: Estadsticas de natalidad y mortalidad, en www.ine.cl, 1999. 1995.
INJUV: 2 Encuesta Nacional de Juventud, Instituto Nacional de la Juventud, Naciones Unidas: Plan de Accin de Beijing, 1995.
1997. Naciones Unidas: Plan de Accin de El Cairo, 1994.
Larran, S.: Participacin ciudadana y salud, en Gnero, equidad y reforma de Naciones Unidas: Plan de Accin Mundial adoptado en la Conferencia Mun-
la salud en Chile. Voces y propuestas desde la sociedad civil, OPS-OMS/MIN- dial de Poblacin, Bucarest, 1974.
SAL, 2002. OPS/OMS: Boletn Epidemiolgico, vol. 22, N 4, diciembre de 2001.
Lpez, S. et al.: Percepcin de la calidad de atencin en salud de un grupo de OPS/OMS: Modalidades de descentralizacin del sector salud y sus contri-
mujeres de sectores populares, en Realidades y desafos de mujeres que tra- buciones a la equidad: elementos fundamentales para la formulacin de
bajan en salud reproductiva, 1992. un marco normativo, Serie Informes Tcnicos N 76, 2001.
Marshall, T.: Participacin en salud: lecciones y desafos, Santiago de Chile, PNUD: Informe de Desarrollo Humano, Santiago de Chile, 2000.
Corsaps, 1990. PNUD: Informe de Desarrollo Humano, Santiago de Chile, 1998.
Martnez, J.: Los bolsones de alta fecundidad en Chile y el caso de la pobla- Provoste, P.: Participacin en la Salud Pblica: una aproximacin de Gne-
cin mapuche de la Regin de la Araucana, Serie Poblacin y Pobreza 2, ro, en OPS, OMS y MINSAL Gnero, equidad y reforma de la Salud, cuader-
MIDEPLAN/FNUAP, 1998. no N 2. Santiago de Chile, 2002.
Martinic, S. y Bertoni, N.: La participacin social en salud desde el punto de Provoste, P. y Valds, A.: Democratizacin de la gestin municipal y ciuda-
vista de los equipos de salud y los beneficiarios; en Bertoni, Tllez y So- dana de las mujeres. Sistematizacin de experiencias Innovadoras,
limano (eds.): Salud y municipio: aporte desde la investigacin, Santiago de CAPP-FNSP, Santiago de Chile, 2000.
Chile, CORSAPS, 1995. Racynsky, D. y Serrano, C.: Lineamientos para construir una matriz de indi-
Matamala, M. I.: Gnero, salud y derechos sexuales y reproductivos de las mu- cadores de participacin social en programas nacionales participativos,
jeres en el contexto de la reforma, en Gnero, equidad y Reforma de la Salud en Informe final de consultora, Asesoras para el desarrollo-CIEPLAN,
Chile. Voces y propuestas desde la sociedad civil, OPS-OMS/MINSAL, 2002. Santiago de Chile, 1998.
Matamala, M. I. et al.: Calidad de atencin y Gnero. Salud reproductiva de Ramrez, A.: Situacin de la mujer trabajadora en el sistema ISAPRE, Eco-
las mujeres?, 1995. noma y Trabajo en Chile, PET, Informe anual, 1997 y 1998.
MINSAL: Programa Salud de la Mujer. Objetivos Sanitarios-metas 2010, ene- RSMLAC: Los Consensos de El Cairo, Monitoreo como prctica ciudadana
ro de 2002. de las mujeres, Santiago de Chile, 1998.
MINSAL: II Congreso Chileno de Promocin de la Salud. Resumen de Traba- Salinas, J. et al.: Espacios Locales y Desarrollo de la Ciudadana. 30 innova-
jo, 2002. ciones para construir democracia, CAPP-FNSP, Santiago de Chile, 1998.
MINSAL: Objetivos sanitarios 2000-2010, 2002. SEGPRES: Proyecto de Ley Base de Participacin, en www.segpres.cl, 2000.
MINSAL: Transversalizacin de la perspectiva de gnero en las polticas de SEGPRES: Instructivo Presidencial Definicin de Compromisos de Participa-
reforma de la salud en Chile, 2001. cin por todos los ministerios a nivel nacional y regional, 2000.
MINSAL: El Nuevo Modelo Integral de Atencin, 2001. SERNAM/INE: Mujeres chilenas: estadsticas para el nuevo siglo, Santiago
MINSAL: Indicadores segn Servicios de Salud, en www.minsal.cl, 2000. de Chile, 2001.
MINSAL: Orientaciones para la pesquisa y control del cncer de mama, 1998. SERNAM: Informe del Gobierno de Chile sobre los compromisos contrados
MINSAL: Informacin Programa Salud de la Mujer y de la Prioridad Nacio- en la IV Conferencia Mundial de la Mujer, contenidos en la Plataforma de
nal de Salud Reproductiva y Sexual, 1998. Accin de Beijing, Santiago de Chile, 2000.
MINSAL: Programa Nacional Salud de la Mujer. Divisin Salud de las Perso- SUBDERE: Sistema de Informacin de la Nacin, Subsecretara de Desarrollo
nas, 1997. Regional, en www.subdere.cl, s/f.
MINSAL: Poltica Nacional de Salud para Adolescentes y Jvenes. Divisin Superintendencia de ISAPRE: Estadsticas Superintendencia de ISAPRE
Salud de las Personas, s/f. (SISP), en www.sisp.cl, 2003.
262 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE

Surawski, A. et al.: Los Caminos que buscamos: 30 innovaciones en el forta-


lecimiento del espacio Pblico Local, Centro de Anlisis de Polticas P-
blicas-Fundacin Nacional para la Superacin de la Pobreza, 2000.
Szasz, I.: Alternativas tericas y metodolgicas para el estudio de la condi-
cin de la mujer y la salud materno infantil. En curso electrnico Cultura,
Salud y Reproduccin en Amrica Latina. Foro de Salud Reproductiva,
www.hsph.harvard.edu/organizations/healthnet/_spanish/course, 1998.
ANEXO CHILE
ANEXO I. CHILE: PAUTAS TALLER DILOGO

DILOGO NACIONAL-CHILE
PROMOCIN DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
EN LA REFORMA DEL SECTOR SALUD
ORGANIZA: INSTITUTO DE ASUNTOS PBLICOS/UNIVERSIDAD DE CHILE
PATROCINAN: OPS/OMS-FNUAP/PNUD-SERNAM-MINSAL
AUSPICIA: BANCO INTERAMERICANO DE DESARROLLO/
CENTRO DE ESTUDIOS DE ESTADO Y SOCIEDAD
LUGAR: SALA IGNACIO DOMEYKO/CASA CENTRAL UNIVERSIDAD DE CHILE
FECHA: 21 Y 22 DE AGOSTO DE 2003

TALLER
ELABORACIN DE ORIENTACIONES DE POLTICA Y RECOMENDACIONES
PARA LA PROMOCIN DE LA SALUD REPRODUCTIVA EN LA REFORMA
DEL SECTOR SALUD
VIERNES 22 DE AGOSTO

Preguntas orientadoras Mesas de trabajo

MESA 1: DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS


(DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS) Y PARTICIPACIN
CIUDADANA EN SALUD

a) Qu oportunidades ofrece la actual reforma en materia de promo-


cin de los derechos sexuales y reproductivos?
b) En el marco del actual proceso de reforma de salud Qu mecanis-
mos deberan instalarse para asegurar la rendicin de cuentas en
los diferentes niveles institucionales planeacin, implementacin,
evaluacin?
c) Cmo promover la legitimacin social e institucional del aporte
del sistema domstico a la promocin y atencin de la salud y par-
ticularmente de la salud sexual y reproductiva?
266 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE ANEXO CHILE 267

MESA N 2: MARCO POLTICO INSTITUCIONAL EN SALUD Y SALUD SEXUAL Y REPRO-


DUCTIVA

a) Cules son/han sido los principales obstaculizadores para la


aprobacin del Proyecto de Ley Marco sobre Derechos Sexuales y
Reproductivos?

sahumada@ns.hospital.uchile.cl
b) Qu oportunidades ofrece la actual institucionalidad a la promo-

paliaga@ns.hospital.uchile.cl
victorialdunate@hotmail.com

valeria.ambrosio@undp.org
cin de un enfoque integral de la salud sexual y reproductiva des-

calmeida@ensp.fiocruz.br
de una perspectiva de derechos?

eaccorsi@congreso.cl
Direccin electrnica

camaratu@uotawa.ca
tachondo@ssmn.cl

gladysa@telsur.cl
c) Qu desafos emergen en materia de complementariedad entre

agar@uchile.cl
programas sectoriales, para abordar la salud sexual y reproducti-
va?

MESA N 3: PROGRAMAS Y ACCIONES EN SALUD SEXUAL

Servicio Salud Metropolitano Norte, Unidad Salud


Y REPRODUCTIVA Y LOS RECURSOS QUE INVOLUCRA

Unidad de Gestin Provincial de Salud, Chilo

Fundacin Oswaldo Cruz, FIOCRUZ, Brasil

U Otawa- Estudios de Salud de la Mujer


Congreso Nacional, Cmara Diputados,
Se parti de la pregunta Qu requerimientos humanos y financie-

Programa de Naciones Unidas para el


Instituto de Salud de las Poblaciones

Desarrollo PNUD-UNFPA-UNIFEM
Ginecologa/Hosptital J. J. Aguirre
ros se deben considerar para el desarrollo de programas integrales en

Ginecologa/Hospital J. J. Aguirre
Departamento de Obstetricia y

Departamento de Obstetricia y
salud sexual y reproductiva? La valoracin y promocin de la partici-

Instituto de Asuntos Pblicos

MOSAICO (org. VIH/SIDA)


pacin ciudadana constituy un tema transversal. Se plantearon los si-

Familiar y Comunitaria
guientes ejes de reflexin:

REMOS V Regin
Comisin Salud
a) Marco institucional y normativo que resguarda los programas y ac-

LISTADO DE ASISTENTES AL DILOGO NACIONAL-CHILE

Institucin
ciones en salud sexual y reproductiva y orientaciones en progra-
mas que la abordan.
b) Recursos humanos.

Jefa Unidad Sexualidad


c) Registros financieros y transparencia de los gastos y la inversin en

Asesora en Gnero y
Secretario Ejecutivo

Unidad Sexualidad

Polticas Pblicas
salud sexual y reproductiva.

Investigadora
Presidente

Encargada
Periodista
Delegada
Cargo
21 Y 22 DE AGOSTO DE 2003

Chair
Jefa
ANEXO II. CHILE

Amaratunga, Carol
Apellido y nombre

Achondo, Trinidad

Ambrosio, Valeria
Ahumada, Sandra

Aldunate, Victoria
Accorsi, Enrique

Aguilera, Nancy

Aliaga, Patricia
Aguilar, Gladis

Almeida, Celia
Agar, Lorenzo
268
Apellido y nombre Cargo Institucin Direccin electrnica

Andrade, Elena Capacitacin Educacin para el Mejoramiento de la


Calidad de Vida, EDUK
Araujo, Mara Jos Coordinadora Ministerio de Salud - rea Tcnica de mazearaujo@saude.gov.br
Salud de la Mujer, Brasil
Aravena, Benedicta Coordinadora Nacional Foro-Red Salud y Derechos Sexuales forosalud@forosalud.cl
y Reproductivos, CHILE
Araya, Ruth Matrona Servicio de Salud Metropolitano Oriente,
Hospital Luis Tisn
Araya, Rosa Delegada VIVO POSITIVO
Arteaga, Pedro Asistente Grupo Estudios de salud sexual y reproductiva, pedroarteagaj@terra.cl
Universidad Central de Chile
Asebal, Elga Servicio Nacional de la Mujer, SERNAM
Atiya, Viviana Encargada de Red de salud y Derechos sexuales y Reproductivos forosalud@forosalud.cl
Comunicaciones
Avendao, Fresia Delegada Foro-Red Salud y Derechos Sexuales
y Reproductivos, V Regin
Avils, Mara Cristina Funcionaria Servicio Nacional de la Mujer, SERNAM mcaviles@sernam.gov.cl
Ayala, Ana Matrona Asesora MINSAL, Programa Salud de la Mujer aayala@minsal.cl
Barra, Mara Soledad Mdica MINGA, Consultores mbarriab@mi.cl
Berlagoscky, Fanny Asesora MINSAL, Unidad Participacin fberlagoscky@minsal.gov.cl
LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE

Besnier, Arnaldo Asistente Grupo Estudios de salud sexual y reproductiva, arnaldojlo@hormail.com


Universidad Central de Chile

Apellido y nombre Cargo Institucin Direccin electrnica

Cceres, Lilian Delegada REMOS V Regin


Calvin, Mara Eugenia Encargada Planificacin Fundacin Educacin Popular en Salud EPES mecalvin@tutopia.comepes@entelchile.net
Camus, Mara Olga Acadmica Escuela de Enfermera, Facultad de Medicina, mcamus@machi.med.uchile.cl
Universidad de Chile
Camus, Miriam Dirigenta REMOS - Mujeres sin fronteras mapm1970@hotmail.com
Candia, Bernarda Delegada Unin Junta Vecinos V Regin
Crdenas, Valia DAP Servicio Salud Via Quillota
Carrarco, Ximena Asesora DPP Servicio Salud Llanquihue, Chilo, xcarrasco@llanchipal
Palena (Llanchipal)
Carrasco, Marina Investigadora Universidad Arcis marinacarrascos@yahoo.com
Carvallo, Ximena Ayudante de investigacin Programa Gnero U Academia Humanismo Cristiano dellia@tutopia.com
Castillo, Roxana Secretaria ejecutiva Fundacin Educacin Popular en Salud EPES rcastillo_epes@entelchile.net
ANEXO CHILE

Castro, Ren Jefe MINSAL, Programa Salud de la Mujer rcastro@minsal.cl


Castro Santoro, Ren Encargado Programa de la Mujer, MINSAL rcastro@minsal.cl
Cavalla, Antonio Asesor Estudios Ministerio de Salud, MINSAL acavalla@minsal.cl
Cern, Esperanza Coordinadora General Red de Salud de las Mujeres Latinoamericanas cogeneral@yahoo.com
y del Caribe
Chao, Viviana Asistente Grupo de Estudios de salud sexual y reproductiva,
Universidad Central de Chile
Cid, Paulina Educadora Fundacin Educacin Popular en Salud EPES paucidv@yahoo.com
Corvaln, Hugo Coordinador rea Escuela de Salud Pblica, Universidad de Chile hcorvalan@machi.med.uchile.cl
Salud sexual
269

y reproductiva
270
Apellido y nombre Cargo Institucin Direccin electrnica

Covarrubias, Sonia Educadora Fundacin Educacin Popular en Salud EPES scovarrubias_epes@entelchile.net


Cristi, Andrea Acadmica Universidad de Chile nenukyta@latinmail.com
De los Reyes, Mnica Acadmica Universidad de Chile mdlreyes@uchile.cl
Dehnhardt, Karin Asistente Grupo Estudios de salud sexual y reproductiva, semillitademaldad@hotmail.com
Universidad Central de Chile
Deliyanis, Vasili Coordinador VIVO POSITIVO vdeliyanis@vivopositivo.org
Daz, Soledad Investigadora Instituto Chileno de Medicina Reproductiva, ICMER
Daz Muoz, Ana Rita Investigadora SIEMPRO anarita@siempro.com.ar
Dides, Claudia Investigadora asociada Intituto Chileno de Medicina Reproductiva- claudiadides@vtr.net
Coporacin de Salud y Polticas Sociales
Dobbs, Mara Cristina Matrona supervisora Servicio Salud Concepcin cdobbs@ssconcepcin.cl
Espndola, Rosa Coordinadora Nacional Red de salud y Derechos Sexuales y Reproductivos forosalud@forosalud.cl
Fernndez, Marianela Delegada Unin Junta Vecinos V Regin
Fernndez, Mara Bernardita Asesora DTPS Servicio Salud Metropolitano Sur promujer@ssms.cl fbernardita@mi.cl
Fernndez, Lautaro Funcionario Servicio Salud Metropolitano Sur lautarofermi@ssms.cl
Ferrada, Rosa Delegada Movimiento Pro Emancipacin de la Mujer memch@entelchile.cl
Chilena, MEMCH
Ferrer, Marcela Acadmica Instituto de Asuntos Pblicos maferrer@uchile.cl
Flores, Jacqueline Delegada CASA MALEN
Flores, Tala Asesora MINSAL, Secretara Regional Ministerial tflores@minsal.cl
LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE

Regin Metropolitana
Fuentes, Jorge Encargado Consultorio Valledor 3, Programa de la Mujer joya@vtr.net <joya@vtr.net>

Apellido y nombre Cargo Institucin Direccin electrnica

Gajardo, Mercedes Presidenta del REMOS mapm1970@hotmail.com


Grupo Salud
Villa Santa Elena
Garca, Yazmn Matrona Asesora Servicio Salud Metropolitano Centro yg_palacios2003@yahoo.com

Garca, Yasmn Matrona Servicio Salud Metropolitano Norte


Garca, Viviana Encargada Servicio Salud Metropolitano Norte, Salud secpromocion@ssmn.cl
Integral del Adolescente
Gogna, Mnica Investigadora titular CEDES - CONICET monicag@cedes.org
Gmez, Adriana Comunicaciones Red de Salud de las Mujeres Latinoamericanas redsalud@ctcreuna.cl
y del Caribe
Gonzlez, Cynthia Programa Servicio Pas Fundacin Nacional para la Superacin longavi@fundacionpobreza.cl
de la Pobreza
ANEXO CHILE

Gonzlez, Cinthia Asistente social Fundacin Nacional para la Superacin longavi@fundacionpobreza.cl


de la Pobreza, Longav
Gutirrez, Mara Elena Supervisora Servicio Salud Osorno, Programa Salud de la Mujer mater.hbo@sso.cl
Hirane, Bernardita Asistente Grupo Estudios de salud sexual y reproductiva bernarditahirane@hotmail.com
Honorato, Claudia Coordinadora de Corporacin Chilena de Prevencin del SIDA chilaids@cchps.tie.cl
investigacin
Ibaceta, Mara Coordinadora de Universidad de Valparaso maria.ibaceta@uv.cl
la Carrera de Obstetricia
Ibarra, Nora Directora Ejecutiva Asociacin Chilena de Proteccin de la Familia, aprofa@aprofa.cl
APROFA
271
272
Apellido y nombre Cargo Institucin Direccin electrnica

Inostroza, Rosa Asesora Servicio Salud Metropolitano Centro


Jimnez, Gonzalo rea Comunitaria Educacin para el Mejoramiento de la Calidad eduk@eduk.tie.cl
de Vida, EDUK
Kleincsek, Magdalena Directora Educacin para el Mejoramiento de la Calidad magdalenakleincsek@yahoo.com
de Vida, EDUK
Lamadrid, Silvia Unidad Mujer, Familia Servicio Nacional de la Mujer, SERNAM slamadrid@sernam.gov.cl
y Calidad de Vida
Landaeta, Roman Docente Universidad Diego Portales manelandaeta@hotmail.com
Lemyre, Louise Chair Instituto de Salud de las Poblaciones llemyre@uotawa.ca
U Otawa- de rea Investigacin en Aspectos
Psicosociales del Riesgo en Salud
Leyton, Elayne Presidenta Agrupacin de Personas viviendo con VIH/SIDA eleyton@sernam.gov.cl
Leyton, Carmen Jefa SERNAM, rea Mujer, Familia y Calidad de Vida cleyton@sernam.cl
Lpez, Carmen Encargada Adolescencia MINSAL, Programa Salud del Adolescente clopez@minsal.gov.cl
Martnez, Andrea Directora Instituto de Estudios de las Mujeres, martinez@uotawa.ca
Universidad de Ottawa
Martinolli, Patricia Delegada Colegio de Psiclogos de Chile p_martinoli@yahoo.com.ar
Matamala, Mara Isabel Coordinadora Proyecto OPS/OMS matamala@chi.ops-oms.org
Maturana, Camila Coordinadora Monitoreo Foro-Red Salud y Derechos Sexuales y cmk@vtr.net
CIPD Chile Reproductivos-CHILE forosalud@forosalud.cl
LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE

Maureira, Mnica Fundacin Instituto de la Mujer mmaureira@insmujer.cl


Medici, Andre Economista Senior Banco Interamericano de Desarrollo, Divisin andrem@iadb.org
en Salud de Desarrollo Social

Apellido y nombre Cargo Institucin Direccin electrnica

Mercer, Ral Investigador CONSULTOR merces@netverk.com.ar


Molina, Ramiro Profesor titular Centro de Medicina Reproductiva y Desarrollo cemera@uchile.cl
Integral del Adolescente, CEMERA
Monsalves, Mara Isabel Investigadora Instituto de Asuntos Pblicos mmonsalv@uchile.cl
Montaner, Mara Gloria Encargada Educacin Educacin para el Mejoramiento de la Calidad
de Vida, EDUK
Mora, Juana Asociacin Chilena de Proteccin de la Familia, juanamoralara@hotmail.com
APROFA
Muoz, Mnica Delegada CASA MALEN monipauly@hotmail.com
Muoz, M. Graciela Asesora MINSAL, Departamento de Atencin Primaria mmunoz@minsal.cl
Narvai, Rosa Consejera Unidos por la Vida Belona narvai1960@hotmail.com
Navarro, Miguel Asesor del Equipo Reforma MINSAL, Equipo Reforma Salud
ANEXO CHILE

Niemhuser, Germn Delegado VIVO POSITIVO gnienhuser@vivopositivo.org


Norambuena, Victoria Encagada Servicio Salud Osorno, Programa Mujer pmujer@sso.cl
Nuez, Patricia Universidad Complutense patitanz@hotmail.com
Olavarra, Jos Profesor - Investigador Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales, jolavarr@flacso.cl
FLACSO-Chile
Oate, Silvia Delegada Centro de Padres, Via del Mar (REMOS)
Orrego, Jkarin Sistema Referencial Educacin para el Mejoramiento de la Calidad orregok@hotmail.com
de Vida, EDUK
Ortiz, Paula Encargada de Campaas Red de Salud de las Mujeres Latinoamericanas camprsmlac@redsalud.tie.cl
y del Caribe
273
274
Apellido y nombre Cargo Institucin Direccin electrnica

Oxman, Mara Dirigenta Asociacin Nacional de Usuarios de Salud


Privada, ANADEUS
Padilla, Claudia Asesora MINSAL, Unidad Salud y Pueblos Indgenas cpadilla@minsal.cl
PaIma, Irma Coordinadora Proyecto FONDEFF, Universidad de Chile ipalma@uchile.cl
Pardo, Ana Encargada Comunal Consultorio Lo Valledor 3. Programa joya@vtr.net <joya@vtr.net>
Promocin de la Salud
Paredes, Mnica Sistema Referencial Educacin para el Mejoramiento de la Calidad moneparedes@hotmail.com
de Vida, EDUK
Pefaur, Patricio Capacitacin Educacin para el Mejoramiento de la Calidad eduk@eduk.tie.cl
de Vida, EDUK
Prez, Cecilia Ministra Servicio Nacional de la Mujer, SERNAM fossandon@sernam.gov.cl
Prez Revecco, Marta Representante (APRUS) Servicio de Salud Metropolitano Oriente,
Hospital Luis Tisn
Pessoa, Sylvia Acadmica Divisin Escuela de Salud Pblica, Universidad de Chile spessoa@machi.med.uchile.cl
de Poltica
y Gestin
Pichulmn, Ana Presidenta REMOS mapm1970@hotmail.com
Planet, Pilar Encargada del rea ETS MINSAL, Divisin Rectora y Regulacin, CONASIDA pplanet@minsal.cl
Provoste, Patricia Investigadora Hexagrama patypro@ctcreuna.cl
Rebolledo, Hugo Matrn UGPS, Chilo Unidad de Gestin Provincial de Salud, Chilo mechuque@telsur.clhrebolledo@telsur.cl
LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE

Reyes, Andrea Unidad Mujer, Familia Servicio Nacional de la Mujer, SERNAM areyes@sernam.gov.cl
y Calidad de Vida

Apellido y nombre Cargo Institucin Direccin electrnica

Riquelme, Karen Encargada de Desarrollo Educacin para el Mejoramiento de la Calidad kriquelme@esfera.cl


Comunitario de Vida, EDUK
Riveros, Mara Elena Investigadora en salud Escuela de Salud Pblica, Universidad de Chile mriveros@machi.med.uchile.cl
sexual y reproductiva
Rodrguez, Hernn Acadmico Facultad de Mdicina, Universidad de Chile hrodrigu@machi.med.uchile.cl
Rojas, Margarira Asistente Servicio de Salud Osorno, Hospital Base Osorno, ssocial.hbo@sso.cl
Programa Salud de la Mujer
Rojas Cullar, Norma Dirigenta Asociacin Nacional de Usuarios de Salud
Privada, ANADEUS
Romn, Anita Dirigenta Encargada Federacin Nacional de Profesionales anitarom@mi.terra.cl
Departamento Gnero Universitarios de Servicios de Salud, FENPRUSS
Romn, Manuela Encargada Servicio de Salud Aconcagua, Programa Salud dirprodps@ssaconcagua.cl
ANEXO CHILE

de la Mujer
Salinas, Clara Matrona Servicio de Salud Metropolitano Oriente, clarasalinas@esfera.cl
Hospital Luis Tisn
San Martn, Cristina Encargada de estudios Universidad Arcis csanmartin@universidadarcis.cl
Snchez, Sergio Investigador Escuela Salud Pblica, Universidad de Chile
Snchez Corts, Gilda Directora Consultorio Con Con gsc_salud@hotmail.com
Schiappacasse, Vernica Coordinadora Instituto Chileno de Medicina Reproductiva, ICMER vschiappa@icmer.org
Segovia, Ivelice Encargada Servicio de Salud Metropolitano Oriente, isegovia@ssvq.cl
Hospital Luis Tisn
Serani, Fanny Acadmica Escuela de Salud Pblica, Universidad de Chile fserani@machi.med.uchile.cl
275
276
Apellido y nombre Cargo Institucin Direccin electrnica

Silva, Jacqueline Presidenta Agrupacin de Personas con VIH/SIDA pulgitar@hotmail.com


Axion humana
Silva, Polette Delegada Colegio de Psiclogos de Chile polettesilva@hotmail.com
Tchernitchin, Andrei Presidente Colegio Mdico de Chile, Comisin de atcherni@machi.med.uchile.cl
Medioambiente
Tijeros, Marcia Investigadora Instituto Chileno de Medicina Reproductiva, ICMER
Torres, Edgardo Profesor titular APROFA, Universidad de Chile, UTEM torreti@hotmail.com
Torres, Mara Soledad Mdica Hospital Clnico, Universidad de Chile soledad@fatoga.cl
Tossi, Rodrigo Coordinador rea VIVO POSITIVO prevenion@vivopositivo.orgrodrigo_tossi@hotmail.com
Prevencin
Troncoso, Gaby Matrona Servicio Salud Via Quillota/Direccin Atencin areapetorca@ssvq.cl
Primaria, Petorca SSQV
Urrutia, Anita Coordinadora Red Foro Abierto de Salud y Derechos Sexuales forodecima@hotmail.comhuerfi@hotmail.com
Regional y Reproductivos, X Regin
Valdebenito, Mireya Tesista Universidad de Chile mireya_valdebenito@hotmail.com
Valds, Alejandra Investigadora Instituto de Asuntos Pblicos alejandravaldes@vtr.net
Valenzuela, Ana Presidenta Presidenta Junta de Vecinos V Regin
Valenzuela, Sandra Acadmica Fac Universidad de Concepcin svalenzu@ude.cl
Medicina
Valls, Mara Gabriela Directora Proyectos Anlisis y Desarrollo Consultores gvalls@ayd.cl
LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE

Vsquez, Mara Elena Trabajo Clnico VIVO POSITIVO psicovasquez@123mail.cl


Vejar, Omar Director Unidad de Gestin Provincial de Salud Chilo ugps@telsur.cl

Apellido y nombre Cargo Institucin Direccin electrnica

Verdugo, Anglica Jefa MINSAL, Unidad de Gestin de Atencin primaria. averdugo@minsal.cl


Depto Atencin Primaria
Vidal, Francisco rea de Estudios VIVO POSITIVO, Universidad ARCIS franciscovidal@vtr.netrpascal@vivopositivo.org
Vilches, Ana Delegada Organizacin Unidos por la Vida, Hospital agrupacionporlavida@hotmail.com
del Salvador
Vivallo, Paola Representante Unidad de Gestin Provincial Chilo
Watkins, Nancy Psicloga Oficina Proteccin de Derechos nancywatkins@vtr.net
Zavala, Ximena Directora Fundacin Instituto de la Mujer xzavala@insmujer.cl
Zorrila, Sergio Investigador Facultad de Ciencias Mdicas, Programa Biotica, zorrilla@123.cl
Universidad de Santiago
ANEXO CHILE
277
278 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE ANEXO CHILE 279

ANEXO III. CHILE: DATOS ESTADSTICOS CUADRO 2


EVOLUCIN DE LA POBREZA Y LA INDIGENCIA
POBLACIN CHILE. 1990-2000

CUADRO 1 Ao Pobres no indigentes Indigentes


POBLACIN TOTAL, POR REGIN % %
CHILE. 2002 1990 25,7 12,9
1992 23,8 8,8
Regin Poblacin total 1994 19,9 7,6
Total pas 15.116.435 1996 17,4 5,8
1998 16,1 5,6
I 428.594
2000 14,9 5,7
II 493.984
II 254.336
Fuente: MIDEPLAN, CASEN, 2000.
IV 603.210
V 1.539.852
VI 780.627
PERFIL EPIDEMIOLGICO
VII 908.097
VIII 1.861.562 CUADRO 3
IX 869.535 EVOLUCIN TASA GLOBAL DE FECUNDIDAD
X 1.073.135 CHILE. 1980-2005
XI 91.492
XII 150.826 Perodo Tasa global de fecundidad
Regin Metropolitana de Santiago 6.061.185
1980-1985 2,7

Fuente: INE: Censo 2002. 1985-1990 2,7


1990-1995 2,5
1995-2000 2,4
2000-2005 2,4

Fuente: INE/CELADE: CHILE: Estimaciones y proyecciones de poblacin


por sexo y edad. Total pas. 1950-2050, en www.ine.cl.
280 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE ANEXO CHILE 281

CUADRO 4 CUADRO 6
TASA DE FECUNDIDAD DE MUJERES MENORES DE VEINTIN AOS EVOLUCIN DE LA MORTALIDAD MATERNA Y POR ABORTO
POR 1.000 NACIDOS VIVOS, SEGN REGIN CHILE. 1960-1999
CHILE. 1998
Aos Muertes maternas Muertes por aborto2
Regin Tasa de fecundidad N Tasa1 N Tasa1 %3
Total pas 42,2 1960 845 29,9 302 10,7 35,7
I 59,7 1970 439 16,8 185 7,1 42,1
II 62,4 1980 185 7,3 71 2,8 38,4
III 42,4 1990 123 4,0 23 1,3 18,7
IV 52,3 1994 73 2,6 19 0,69 26,0
V 46,6 1995 86 3,23 20 0,75 23,3
VI 46,7 1996 63 2,38 14 0,53 22,2
VII 49,4 1997 61 2,35 12 0,46 19,7
VIII 43,1 1998 55 2,14 14 0,54 25,5
IX 47,7 1999 60 2,39 5 0,2 8,3
X 51,0 1994-1999 398 84 21,1
XI 52,9
XII 41,4 Notas: 1. Tasa por 10 mil nacidos vivos.
2. Casos subestimados en virtud de la penalizacin del aborto en Chile.
Regin Metropolitana de Santiago 45,0
3. Porcentaje respecto del total de muertes maternas.
Fuente: INE: Anuarios demogrficos.
Fuente: INE: Enfoques Estadsticos de Fecundidad, octubre de 2000.

CUADRO 5
TASA DE FECUNDIDAD DE MUJERES DE 15 A 19 AOS
POR 1.000 NACIDOS VIVOS
CHILE. 1980-2000

Ao Tasa de fecundidad

1980 64,9
1990 66,1
1999 64,9
2000 64,1

Fuente: INE: Anuario de estadsticas vitales, 2000.


282 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE ANEXO CHILE 283

CUADRO 7 CUADRO 9
MORTALIDAD MATERNA SEGN CAUSAS MUERTES MATERNAS POR ABORTO, SEGN EDAD
CHILE. 1994-1999 CHILE. 1994-1999

Causas1 Casos Porcentaje Edad


10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Total
Aos
Causas obsttricas directas 91 22,9
Hipertensin gestacional 89 22,4 1994 0 3 2 5 4 2 3 0 19
Aborto 84 21,1 1995 1 1 3 3 4 7 0 1 20
Causas obsttricas indirectas 69 17,3 1996 0 0 5 0 5 4 0 0 14
Hemorragias 33 8,3 1997 0 1 3 6 1 1 0 0 12
Complicaciones puerperio 25 6,3 1998 0 0 0 1 7 5 0 1 14
Infecciones 5 1,3 1999 0 0 1 1 1 1 1 0 5
Parto obstruido 2 0,5 Total 1 5 14 16 22 20 4 2 84
Total 1994-1999 398 100,0
Fuente: INE: Anuarios demogrficos.
Nota: 1. Clasificacin de causas de muerte materna aplicada en Monitoreo Re-
gional del PA CIPD, 1994.
Fuente: INE: Anuarios demogrficos. CUADRO 10
HOSPITALIZACIONES POR ABORTO. EGRESOS HOSPITALARIOS POR ABORTO,
SEGN GRUPOS DE EDAD
CUADRO 8 CHILE. 1960-1996
MUERTES MATERNAS SEGN EDAD
CHILE. 1994-1998 Grupos 1960 1981 1988 1991 1996
de edad N % N % N % N % N %
Edad 1994 1995 1996 1997 1998
Total 57.368 100 43.792 100 45.041 100 43.297 100 36.709 100
N Tasa1 N Tasa1 N Tasa1 N Tasa1 N Tasa1 5-9 - - - - - - 4 0,009 - -
< 15 0 0 1 9,6 0 0,0 0 0,0 0 0,0 10-14 332 0,6 124 0,3 136 0,3 143 0,3 186 0,5
15-19 7 1,8 5 1,3 7 1,8 3 0,7 3 0,7 15-19 5.734 10,0 4.621 10,6 4.062 9,0 - - - -
20-34 47 2,3 51 2,6 37 1,9 45 2,4 35 1,9 20-24 14.004 24,4 12.431 28,4 11.158 24,8 13.125 30,3 10.912 29,7
> 35 19 5,9 29 8,8 19 5,6 13 3,7 17 4,8 25-34 25.074 43,7 19.802 45,2 21.412 47,5 20.905 48,3 16.421 44,7
Total 73 2,5 86 3,1 63 2,3 61 2,2 55 2,0 35-44 11.115 19,4 6.487 14,8 7.785 17,3 8.764 20,2 8.825 24,0
45 y + 992 1,7 327 0,7 488 1,1 356 0,8 365 1,0
Nota: 1. Tasa por 1.000 nacidos vivos. Ignorado 117 0,2 - 0,0 - - - - -
Fuente: INE: Anuarios demogrficos.
Fuente: SERNAM/INE, 2001.
284 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE ANEXO CHILE 285

CUADRO 11 CUADRO 12
TENDENCIA ANUAL DE LOS ENFERMOS DE SIDA RAZN HOMBRE/MUJER DE ENFERMOS DE SIDA NOTIFICADOS1
Y DE LOS VIH POSITIVOS NOTIFICADOS SEGN AO DE DIAGNSTICO1 CHILE. 1990-2000
CHILE. 1984-2001
Ao Razn hombre/mujer
Ao Total por ao Tasa de incidencia2
1990 28,4
SIDA VIH SIDA VIH 1991 15,1
1992 9
1984 6 0 0,05 0,00
1993 15,4
1985 10 1 0,08 0,01
1994 9,5
1986 20 6 0,16 0,05
1995 8,5
1987 39 24 0,31 0,19
1996 7,6
1988 59 45 0,47 0,36
1997 8,4
1989 79 75 0,61 0,58
19982 7,2
1990 147 114 1,12 0,87
19992 5,8
1991 178 194 1,34 1,46
20002 10,8
1992 201 221 1,48 1,63
1993 246 259 1,79 1,88
Notas: 1. Informacin al 30 de junio de 2000.
1994 318 277 2,27 1,98 2. Cifra preliminar debido a la latencia de la notificacin.
1995 351 337 2,47 2,37 Fuente: CONASIDA: Boletn epidemiolgico semestral del VIH/SIDA, Serie docu-
1996 427 474 2,96 3,29 mentos CONASIDA N 12, junio de 2000.
1997 551 524 3,77 3,58
1998 491 578 3,31 3,90
1999 548 681 3,65 4,53 CUADRO 13
20003 522 760 3,43 5,00 CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
20013 556 706 3,61 4,58 (NO INCLUYE VIH/SIDA), SEGN SEXO
Total 4.749 5.276 34,8 38,63 CHILE. 1990 Y 1999

Notas: 1. Informacin al 31 de diciembre de 2001. Sexo 1990 1999 % disminucin


2. Tasa por 100.000 habitantes. Proyecciones de poblacin INE, Censo 1992.
Casos % Casos % en perodo
3. Cifra preliminar debido a la latencia de la notificacin.
Fuente: CONASIDA-MINSAL, 2002, pgs. 245-261. Total 12.575 100,0 2.152 100,0 -82,9
Hombre 8.307 66,0 885 41,1 -89,3
Mujer 4.268 34,0 1.267 58,8 -70,3

Fuente: Ministerio de Salud, Departamento de Estadstica.


286 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE ANEXO CHILE 287

COBERTURA Y EQUIDAD CUADRO 16


DISTRIBUCIN DE LA POBLACIN POR SEXO SEGN SISTEMA PREVISIONAL
CUADRO 14 (EN PORCENTAJES)
DISTRIBUCIN DE POBLACIN SEGN SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD CHILE. 2000
CHILE. 1990-2000
Tipo de cobertura Mujer Hombre
Tipo de cobertura 1990 1992 1994 1996 1998 2000 Pblico 69,1 63,7
Pblico 67,6 62,6 63,4 59,6 61,9 66,5 ISAPRE 19,2 20,5
FF.AA. 2,5 2,7 2,7 3,1 2,9 3,1 Particular y otros 11,7 15,7
ISAPRE 15,1 20 23,7 24,7 23 19,8
Particular 12 12,3 8 11 10,9 9,7 Fuente. MIDEPLAN, CASEN, 2000.
Otro sistema 1,5 0,8 0,9 0,5 0,3 0,4
No sabe 1,4 1,6 1,3 1 0,9 0,6
CUADRO 17

Fuente. MIDEPLAN, CASEN, 2000. POBLACIN SEGN SISTEMA PREVISIONAL, POR TRAMO DE EDAD
CHILE. 1998

CUADRO 15 Tramo Pblico FF.AA. Isapre Particulares Otro No sabe Total


POBLACIN POR QUINTIL DE INGRESO AUTNOMO REGIONAL, <1 66,4 2,3 24,7 5,9 0,0 0,7 100,0
SEGN SISTEMA PROVISIONAL DE SALUD1 1-4 65,3 2,6 24,6 6,8 0,2 0,5 100,0
CHILE. 2000 5-14 64,4 2,6 23,7 8,4 0,3 0,6 100,0
15-24 58,3 2,7 22,4 14,8 0,4 1,3 100,0
Tipo de cobertura Quintil nacional 25-49 56,5 2,5 27,2 12,5 0,3 1,1 100,0
I II III IV V Total 50-64 65,0 3,8 19,4 10,7 0,4 0,7 100,0
% % % % % % 65 y + 80,4 5,7 6,7 5,9 0,5 0,7 100,0
TOTAL 61,9 3,0 23,1 10,9 0,3 0,9 100,0
Sistema pblico 87,5 80,1 67,0 53,4 29,6 66,4
FF.AA. 0,5 1,6 4,4 5,6 4,8 3,1 Fuente. MIDEPLAN, CASEN, 1998.
Isapre 3,1 7,8 17,6 29,5 54,2 19,9
Particular 8,5 9,7 10,0 10,3 10,4 9,7
Otro sistema 0,1 0,3 0,3 0,6 0,6 0,4
No sabe, No responde 0,4 0,6 0,7 0,6 0,4 0,6
Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Nota: 1. Se excluye servicio domstico puertas adentro y su ncleo familiar.


Fuente: MIDEPLAN, CASEN, 2000.
288 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE ANEXO CHILE 289

FINANCIAMIENTO CUADRO 19
INDICADORES FINANCIEROS DEL SISTEMA PBLICO
CUADRO 18 CHILE. 1999-2001
INDICADORES FINANCIEROS DEL SISTEMA ISAPRE1 (EN PESOS AO 2001)

CHILE. 1997-2001
Indicadores 1999 2000 2001

Variables Aos Gasto en prestaciones por beneficiario del Sistema Pblico de Salud 101.043 101.035 107.297

1997 1998 1999 2000 2001 Gasto en administracin por beneficiario del Sistema Pblico de Salud 1.398 1.259 1.276
Gasto en bienes pblicos per cpita1 7.832 5.647 6.009
Ingresos operacionales anuales
Gasto total por beneficiario del sistema pblico de salud 110.273 107.942 114.582
(millones de pesos) 669.382 694.725 683.912 684.664 702.612
Gasto pblico en salud como % del PBI2 3,13 3,10 3,25
Costos operacionales anuales
Gasto fiscal en salud como % del PBI
(millones de pesos) 538.719 563.542 556.058 557.170 586.795
(incluido en anterior) 1,70 1,68 1,76
Tasa de siniestralidad (%)2 80,5 81,1 81,3 81,4 83,5
Ingreso operacional anual promedio por Notas: 1. Considera el programa nacional de alimentacin complementaria,
beneficiario (pesos) 173.392 182.051 197.788 213.635 233.957 vacunaciones, campaas sanitarias y auxilios extraordinarios, prestaciones
Costo operacional anual por beneficiario (pesos) 139.546 147.675 160.813 173.853 195.392 ambientales y subsidio de reposo maternal. En su deduccin contempla toda
Gastos de adm. y ventas anual por beneficiario la poblacin nacional.
2. No incluye el gasto municipal directo ni el gasto de Fuerzas Armadas, tam-
(pesos) 32.918 34.424 38.130 37.919 37.294
bin pblicos.
Fuente: FONASA.
Notas: 1. Cifras monetarias en pesos de diciembre 2001.
2. Tasa de siniestralidad = costo operacional/ingreso operacional.
Fuente: Superintendencia de ISAPRE.
CUADRO 20
COBERTURA PNAC1 EN EMBARAZADAS,
POR QUINTIL DE INGRESO AUTNOMO
CHILE. 2000

Porcentaje cobertura

I 81,4
II 80,3
III 72,2
IV 51,4
V 17,2

Nota: 1. PNAC: Programa Nacional de Alimentacin Complementaria, entre-


gado a menores de seis aos y embarazadas bajo control.
Fuente: MIDEPLAN, CASEN, 2000.
REFLEXIONES FINALES

Los anlisis presentados en los estudios de casos y las conclusio-


nes y recomendaciones de los dilogos nacionales de la Argentina y
Chile incorporan la visin de los actores locales y aportan valiosos
elementos para una evaluacin de las potencialidades que ofrecen los
procesos de reforma sectorial en estos pases para avanzar hacia la
plena vigencia de los derechos sexuales y reproductivos.
La interpelacin a los objetivos de las reformas del sector salud
desde una visin que sustenta el derecho de varones y mujeres a dis-
frutar de una vida sexual satisfactoria y de tomar decisiones libres e
informadas respecto de la reproduccin, implic un estimulante desa-
fo, tanto para la elaboracin de los anlisis de estos procesos que en
cada pas sirvieron de base al dilogo, como para las instituciones y
personas convocadas a participar. Metas comunes a las reformas, co-
mo las de alcanzar mayor acceso de la poblacin a los servicios de sa-
lud y mejorar la calidad de los servicios brindados, tuvieron una tra-
duccin concreta en trminos de necesidades y demandas especficas,
cuya satisfaccin se constituye en requisito para hacer efectivos los
derechos sexuales y reproductivos en la Argentina y Chile.
La amplia respuesta a la convocatoria al dilogo observada tanto
en Chile como en la Argentina puso en evidencia la apertura y dis-
posicin para la construccin de consensos que existe entre muchos
de los actores institucionales con responsabilidad en la toma de deci-
siones a nivel de gobierno y de la sociedad civil. El compromiso con
292 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE REFLEXIONES FINALES 293

el que se asumi la participacin en las jornadas del dilogo puede bre Derechos Sexuales y Reproductivos. Si bien existe consenso sobre
ser considerado un indicador de la oportunidad que represent la la necesidad de su participacin, no est claro cul es el rol que se le
propuesta del dilogo al ofrecer un espacio de encuentro y debate. asigna. La indagacin sobre el papel que cumplen en los casos anali-
Diferentes factores contribuyeron para que la salud sexual y re- zados ha permitido explorar las potencialidades de su contribucin.
productiva fuera histricamente postergada en las consideraciones de Por otra parte, en ambos pases emerge una nueva consideracin
poltica pblica en ambos pases. En la Argentina durante mucho de la salud sexual y reproductiva, aunque los avances no son lineales
tiempo prim la falta de voluntad poltica y de inters por la com- y se registra una brecha entre los desarrollos conceptuales y las visio-
prensin de esta problemtica. Por otra parte, la temprana transicin nes que se promueven desde grupos que buscan tener influencia en
demogrfica experimentada y el alto nivel econmico, en trminos las decisiones en este campo y la definicin de polticas pblicas. Al
comparativos con otros pases de la regin, excluyeron al pas de la respecto, no se ha logrado legitimar la salud sexual como un compo-
agenda de las agencias preocupadas por la temtica de natalidad y le nente de la salud global del individuo, lo que se expresa en la vigen-
asignaron baja prioridad a los programas de asistencia y a la coopera- cia de un abordaje que enfatiza lo patolgico por sobre la bsqueda
cin tcnica internacional, situacin que la coyuntura de la crisis por del bienestar, un concepto de sexualidad socialmente arraigado que
la que ha atravesado el pas en los ltimos aos tendi a revertir. Ello, supedita la sexualidad a una lgica reproductiva y en la persistencia
junto con una decisin poltica que desde el gobierno promueve un de sesgos etarios, de gnero, de opciones sexuales, de tipo de familia.
rol muy activo en esta rea, plantea una singular circunstancia para Si bien se abren espacios para la reflexin y la accin en torno al tema
avanzar en este terreno. En Chile, en tanto, los importantes logros al- de sexualidad, son an fuertes las influencias que, desde la cultura y
canzados en materia de salud materna e infantil, con la baja sostenida la religin, pugnan por invisibilizar los temas referidos a los derechos
de la mortalidad y de la fecundidad en las ltimas dcadas, funda- sexuales y reproductivos.
mentaron una postura centrada en la madre y el nio, desplazando el En la Argentina, la definicin de un marco jurdico en la Ciudad
reconocimiento de la salud sexual y reproductiva como mbito de la de Buenos Aires y en la mayora de las provincias y la reciente san-
salud de varones y mujeres en las diferentes etapas de la vida y desde cin de la Ley de Salud Reproductiva a nivel nacional dan sustento a
una perspectiva de gnero. las acciones en esta rea. La legislacin que avale la accin en este
Un rasgo que ha sido destacado en ambos pases y que incide en la campo aparece como un requisito dentro de la cultura institucional
instalacin del tema en la agenda pblica, se refiere a la escasa pre- del pas, aunque no siempre vaya acompaada de los instrumentos
sencia y debilidad institucional de las organizaciones de la sociedad requeridos para concretar las medidas que se proponen. A partir de
civil en este campo. En la Argentina, los distintos niveles de gobierno esta legislacin han cobrado nuevo impulso las actividades de los
apelan a su aporte en los diseos programticos, sin que ello signifi- programas provinciales de salud reproductiva y han sido respaldadas
que apoyo para su fortalecimiento. El desarrollo de las organizacio- las acciones desarrolladas en provincias que no cuentan con un ins-
nes de la sociedad civil se vio favorecido y su labor visibilizada por trumento legal de apoyo.
su inclusin en el diseo y ejecucin de proyectos sociales promovi- En Chile, las polticas sanitarias fueron dando curso a programas y
dos por los organismos multilaterales de crdito, sin embargo dada la acciones que incorporaron aunque de manera muy parcial la opor-
escasa consolidacin de metodologas de intervencin que las incor- tunidad de la atencin de la salud sexual y reproductiva. Ejemplo de
poren en las polticas sociales, su rol en este campo debe an ser for- ello lo constituye el Programa de Salud de la Mujer, continuador del
talecido. En el caso de Chile, la participacin de las organizaciones de Programa de salud materno infantil, que establece explcitamente en
la sociedad civil se ha centrado en la promocin de derechos y en el sus orientaciones programticas la atencin de las patologas relacio-
seguimiento y monitoreo del cumplimiento de acuerdos en este cam- nadas con la salud sexual y reproductiva, aunque se basa fundamen-
po. Estas organizaciones tuvieron un rol decisivo en la promulgacin talmente en el reconocimiento de la responsabilidad de la mujer en el
de la Ley de Sida y en la presentacin del Proyecto de Ley Marco so- proceso reproductivo, sin incorporar una perspectiva de derechos y
294 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE REFLEXIONES FINALES 295

sin evidenciar una mirada de gnero. En el campo legislativo se desta- El acceso a servicios sociales en la Argentina est profundamente
ca la baja prioridad otorgada al proyecto de Ley Marco sobre Dere- marcado por desigualdades sociales, de gnero y generacionales, que
chos Sexuales y Reproductivos, a la vez que una serie de iniciativas de trazan riesgos sanitarios diferenciales y expresan la estructura de
carcter legal y reglamentario tienden a reafirmar en el derecho inter- oportunidades que la sociedad y el Estado brindan a sus habitantes.
no la proteccin de los derechos sexuales y reproductivos, en particu- El sistema de atencin de la salud no representa una excepcin. No
lar en lo relacionado con los delitos contra la libertad sexual, el aborto, slo considera pobremente las desigualdades preexistentes, sino que
la planificacin familiar, el embarazo adolescente y el VIH/SIDA. a travs de su oferta tiende a reproducirlas y profundizarlas. Asocia-
Las caractersticas y los alcances de las reformas al sistema de sa- das a los procesos de descentralizacin, persisten acentuadas las ini-
lud se vinculan al marco institucional vigente en cada pas. De tal ma- quidades regionales que en este campo se expresan en el acceso dife-
nera, instrumentos comunes propuestos a partir de la dcada de los rencial a la informacin y a la atencin. La focalizacin aplicada ha
ochenta, como la descentralizacin, la privatizacin y la focalizacin, tenido limitado impacto en la reduccin de estas iniquidades.
que ambos pases asumieron, adquieren rasgos dismiles y ofrecen En Chile, la aplicacin del conjunto de estrategias de reforma au-
oportunidades diferentes en cada pas para la consideracin de la sa- ment la segmentacin y fragmentacin del sistema de salud, poten-
lud sexual y reproductiva. ciando desigualdades evitables e injustas en el estado de salud de la
Las reformas al sector salud encaradas en Chile a partir de la dca- poblacin y en la atencin de salud. El sistema privado, por tratarse
da de los ochenta fueron pioneras en la regin y constituyeron un de seguros individuales con diferentes tipos de planes, coberturas di-
modelo de aplicacin de las estrategias diseadas por los organismos smiles y una gran desinformacin de los usuarios, presenta una gra-
de financiamiento internacional. De manera comn, en ambos pases ve discriminacin hacia la mujer por su alto grado de siniestrali-
la descentralizacin estuvo signada por el imperativo de reducir el dad, vinculada a su demanda de atencin de salud reproductiva.
gasto pblico en salud y de transferir responsabilidades de los niveles De manera comn, se constata que existe una escasa conexin en-
centrales a los locales. tre las medidas de reforma implementadas y la salud sexual y repro-
En la Argentina, en la medida que la descentralizacin implica ductiva. La falta de centralidad de esta problemtica ha hecho que
una mayor soberana por parte de las provincias en la toma de deci- los cambios no hayan sido pensados para producir impacto en este
siones, tambin representa una oportunidad para la promocin de la campo particular y que los posibles impactos no hayan sido evalua-
salud sexual y reproductiva en tanto favorece el debate local sobre la dos. En el caso de la Argentina, resulta destacable la imagen difusa
prioridad del tema en la definicin de polticas, a partir del cual se que los actores locales involucrados en la atencin de la salud sexual
han generado iniciativas que precedieron a las asumidas a nivel cen- y reproductiva tienen de la reforma y que los cambios detectados en
tral. Sin embargo, dadas las limitaciones financieras que este proceso trminos de las prestaciones especficas (aumento de controles prena-
pone en evidencia, las provincias no siempre pueden incorporar de tales, Papanicolau y consulta de anticoncepcin) slo sean atribuidos
manera eficiente los consensos sociales sobre la necesidad de una in- a la accin de los respectivos Programas Provinciales de Salud Re-
tervencin sistemtica en esta materia. productiva.
Desde el diseo institucional, una fuerte limitacin se plantea en el El anlisis de estos casos permite rescatar la complejidad de los
caso de la Argentina por la existencia de una multiplicidad de progra- procesos, la multiplicidad de factores que se ponen en juego al mo-
mas y jurisdicciones con competencias sobre la salud sexual y repro- mento de disear medidas e implementar acciones, y el peso que tie-
ductiva. El escaso nivel de articulacin, las diferencias de enfoque, la nen los condicionantes socioeconmicos y polticos y la cultura local
existencia de estructuras paralelas y la superposicin de funciones para definir los cursos de accin en este campo.
atentan contra el uso eficiente y equitativo de fondos, generalmente Las discusiones y consideraciones hechas en el marco del desarro-
insuficientes. La reforma sectorial no ha logrado resolver este proble- llo del dilogo en cada pas han permitido reafirmar y extender algu-
ma estructural del sistema de atencin argentino. nas orientaciones para la accin que permitiran avanzar en la articu-
296 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE REFLEXIONES FINALES 297

lacin del enfoque de salud sexual y reproductiva y la agenda de la Incorporacin de la perspectiva de gnero en el diseo de medidas. Esta
reforma sectorial en estos pases: perspectiva excede la consideracin directa y centrada en la mujer de
Constitucin de un marco poltico-jurdico en salud sexual y reproductiva la salud sexual y reproductiva. Requiere una mirada amplia que in-
como derecho humano y como derecho social. La salud sexual y reproducti- corpore necesidades de varones y mujeres, promueva un rol ms acti-
va debe ser reconocida como un derecho humano bsico a la luz del vo de los primeros y considere las distintas vulnerabilidades que los
principio de justicia y como un derecho social. En este sentido se debe atraviesan, incluyendo las sociales, econmicas y culturales.
resguardar el ejercicio como derecho humano, sin consideraciones so- Gestin eficiente y eficaz de la atencin de la salud. Se trata de aumen-
ciales, de gnero, econmicas, culturales o tnicas y avanzar en la incor- tar la capacidad de resolucin de los servicios, promover la capacidad
poracin de los distintos aspectos involucrados en su pleno ejercicio. El de anticiparse a los daos en salud y promover la participacin ciu-
reconocimiento del derecho a la atencin de la salud reproductiva, y dadana en los procesos de diagnstico, seguimiento y monitoreo de la
dentro de ella de la atencin en salud sexual, ha permitido ampliar los situacin de salud.
marcos normativos relacionados con los derechos sexuales y reproduc- Diseo de una poltica de recursos humanos acorde con las necesidades de
tivos. El reconocimiento de los derechos sexuales como derechos socia- la reforma sectorial. Los liderazgos representan un importante recurso
les permite no slo eliminar el sesgo de gnero y etario, sino tambin para la inclusin de la problemtica de la salud sexual y reproductiva
incluir actores cuyos comportamientos u orientaciones sexuales no en la agenda social, en la movilizacin de recursos para la prevencin
apuntan a la reproduccin biolgica. Por ello, la operacionalizacin del y la atencin, en la remocin de barreras ideolgicas y en la consoli-
concepto de salud sexual y reproductiva debiera ir ms all de la bs- dacin de los espacios ganados. El estmulo y la orientacin de estos
queda de respuestas adecuadas a las necesidades asociadas a las dife- liderazgos, as como la capacitacin, constituyen objetivos de una
rencias y complementacin biolgicas entre varones y mujeres, incorpo- adecuada poltica de recursos humanos. Esto implica revisar la curr-
rando a las personas homo y heterosexuales de todas las edades. cula de pre y posgrado en las instituciones formadoras de recursos
Promocin de la participacin de la sociedad civil en salud sexual y repro- humanos en salud, as como tambin el diseo de programas de edu-
ductiva. Diversas acciones han sido emprendidas por organizaciones cacin continua para los prestadores. En tanto, la continuidad de
de la sociedad civil en la materia, tanto a nivel de difusin, promo- equipos tcnicos insertos en procesos de capacitacin permanente
cin, capacitacin y formacin, prestacin de servicios, investigacin permite capitalizar el aporte de su crecimiento profesional y la forma-
cientfica y social, como de seguimiento de acuerdos internacionales y cin de los nuevos recursos humanos requeridos.
desarrollo de propuestas de intervencin y polticas pblicas. El desa- Difusin en la comunidad de manera amplia de informacin sobre los
fo es avanzar en el reconocimiento del rol que han asumido y poten- objetivos y alcances de las reformas sectoriales. Se trata de fortalecer los
ciar las capacidades ya generadas. mecanismos de comunicacin social utilizados para informar a la po-
Desarrollo de polticas explcitas en salud sexual y reproductiva y ejecu- blacin sobre los alcances de la reforma. La participacin de la comu-
cin de programas integrales y acciones multisectoriales. Se trata de avan- nidad como apoyo a los procesos de reforma y la incorporacin de la
zar incorporando o consolidando polticas que de manera explcita se salud sexual y reproductiva en estos procesos es un factor importante
aboquen a la atencin de la salud sexual y reproductiva desde una en su consolidacin, y la informacin, un requisito bsico.
concepcin amplia. Ello implica el reconocimiento como sujetos de Promocin del conocimiento sobre los objetivos, instrumentos y proyec-
atencin de grupos hoy menos atendidos, como los varones, los ado- ciones de la reforma entre los equipos tcnicos de gobierno y entre los provee-
lescentes, adultos mayores y pueblos indgenas. Asimismo, se trata de dores de servicios del sector. El estudio pudo constatar que existe un es-
promover la adecuada coordinacin intra e intersectorial, que atienda caso conocimiento y comprensin de los objetivos e instrumentos de
en el sistema de salud las distintas complejidades y, desde los distin- la reforma, aun entre los equipos tcnicos y proveedores de servicios.
tos sectores (salud, educacin), las diferentes dimensiones de la salud Con frecuencia se aplican las medidas de reforma diseadas con una
sexual y reproductiva. percepcin difusa sobre sus proyecciones. Esto opera limitando su
298 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE

aporte al proceso ya que pueden desconocer los incentivos plantea- ACERCA DE LOS AUTORES
dos para su propia actividad y/o estar inadecuadamente preparados
para explicar los alcances de las medidas que instrumentan.
Habilitacin de espacios que convoquen a los actores involucrados en las
medidas de reforma. El anlisis del debate y la movilizacin social gene-
rados alrededor de los procesos de reforma y de promulgacin de
medidas en el campo de la salud sexual y reproductiva dan cuenta de
la potencialidad de las instancias participativas para reflejar adecua-
damente las necesidades, lograr adhesiones y compromisos y sumar
voluntades para trabajar por objetivos que pueden ser comprendidos
y consensuados. Esto refiere a la necesidad de disear mecanismos
que permitan incorporar la voz de un amplio espectro de actores: or-
ganizaciones de la sociedad civil representativas de las comunidades,
organizaciones tcnicas, entidades acadmicas, profesionales, empre-
sarios del sector, lderes de opinin, entre otros.
Elaboracin de anlisis de los posibles impactos de las medidas de refor-
ma. Se trata de incorporar en este tipo de anlisis un conjunto amplio Lorenzo Agar Corbinos
de dimensiones que pueden ser modificadas como resultado de la Socilogo, Universidad de Pars, Francia. Master y DEA en Socio-
adopcin de las medidas de reforma, de manera de prever y orientar loga, Universidad de Pars. Magister en Planificacin del Desarrollo
sus alcances. Se trata de estimar el posible impacto de las medidas Urbano y Regional, Universidad Catlica de Chile. Profesor de la Fa-
que permita considerar ms adecuadamente las distintas alternativas cultad de Ciencias Sociales y del Instituto de Asuntos Pblicos de la
de diseo de reforma. Ello requerir actualizacin de la informacin y Universidad de Chile. Ex Director del Programa Global en Poblacin
elaboracin de nuevos indicadores que permitan reflejar las dimen- y Desarrollo Sostenible del UNFPA y ex consultor de la CEPAL y de
siones incorporadas. la Unidad de Biotica de la Organizacin Panamericana de la Salud.
Actualizacin y profundizacin de los estudios de caso nacionales y difu-
sin de resultados. Los casos analizados son ilustrativos del diferente Valeria Alonso
impacto que pueden tener las medidas de reforma sectorial, en fun- Licenciada en Ciencias Antropolgicas, Universidad de Buenos Ai-
cin de los contextos nacionales. La posibilidad de asociar tanto xi- res. Magister en Ciencias Sociales y Salud, CEDES-FLACSO sede Bue-
tos como fracasos en este campo a variables de contexto representa nos Aires. Consultora. Becaria de la Alianza para la Investigacin en
un enorme potencial para el diseo de polticas. En tanto que los re- Polticas y Sistemas de Salud (Foro Mundial para la Investigacin en
sultados de los estudios conforman una base sistemtica para com- Salud, OMS), y del Programa para el Mejoramiento de las Encuestas
partir experiencias entre distintos pases y un provechoso ejercicio pa- de Hogares y la Medicin de las Condiciones de Vida en Amrica La-
ra el diseo y la ejecucin de polticas pblicas, la experiencia de los tina y el Caribe-Argentina (BID-INDEC). Consultora de la Administra-
dilogos nacionales muestra un camino fecundo para extender el de- cin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa Mdica, Mi-
bate sobre las reformas y la salud sexual y reproductiva a un amplio nisterio de Salud de la Nacin. Docente invitada de la Escuela de
espectro de actores y consolidar los avances. Salud Pblica, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.

Ana Rita Daz Muoz


Licenciada en Sociologa, Universidad Catlica de Chile. Magister
300 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE ACERCA DE LOS AUTORES 301

en Demografa Social, Universidad Nacional de Lujn, provincia de tulo Internacional en Poblacin y Desarrollo, Universidad de Chile,
Buenos Aires. Investigadora en el campo de la sociologa de la salud y Santiago de Chile. Magister en Antropologa y Desarrollo, Universi-
evaluadora de proyectos sociales y de salud. Consultora de organismos dad de Chile. Acadmica, Departamento de Polticas Pblicas y Se-
internacionales (PNUD, OPS/OMS, BID) y asesora de instituciones p- cretaria de Estudios del Instituto de Asuntos Pblicos de la Universi-
blicas y privadas nacionales. Ex coordinadora del Programa de Aten- dad de Chile. Docente de la Universidad Central de Chile. Consultora
cin a Grupos Vulnerables (Ministerio de Desarrollo Social-BID). Ex en temas de poblacin, salud, gnero y polticas pblicas.
consultora del Sistema de Monitoreo y Evaluacin de Programas Socia-
les (SIEMPRO). Actualmente consultora del Proyecto Actividades de Daniel Maceira
apoyo a la prevencin y control del VIH/SIDA en la Argentina, Fon- Licenciado en Economa, Universidad de Buenos Aires. Estudios
do Mundial de Lucha contra el SIDA, la Malaria y la Tuberculosis. de posgrado, Instituto Di Tella, Buenos Aires, Argentina. Ph.D. en
Economa, Boston University, especializado en economa de la salud
Marcela Ferrer Lues y organizacin industrial. Investigador Asociado del CEDES, Investi-
Sociloga y Licenciada en Sociologa, Universidad de Chile. Mas- gador Adjunto de la Carrera de Investigador del CONICET. Miembro
ter en Biotica (MHSc), University of Toronto, Canad. Diploma en del Consejo Directivo del Instituto de Efectividad Clnica y Sanitaria
Salud Internacional, OPS/OMS, Washington D.C. Diploma en Pobla- (IECS) y del Centro de Estudios Globales y Regionales (CEGRE). Do-
cin y Desarrollo, UNFPA/CELADE, Santiago de Chile. Ha ejercido cente de la Maestra en Economa de la Universidad de Buenos Aires;
docencia y realizado investigacin en las reas de polticas pblicas de la Maestra en Salud y Ciencias Sociales CEDES-FLACSO sede Ar-
de salud, salud pblica y biotica, poblacin y desarrollo, y tica de la gentina; del Programa de Efectividad Clnica del Hospital Italiano,
investigacin. Ha sido consultora de la Organizacin Panamericana Universidad de Buenos Aires-Escuela de Salud Pblica de Harvard, y
de la Salud (OPS/OMS) y del Centro Latinoamericano y Caribeo de de la Licenciatura en Economa Industrial, Universidad de General
Demografa (CELADE/CEPAL). Acadmica del Departamento de Po- Sarmiento, provincia de Buenos Aires.
lticas Pblicas, Instituto de Asuntos Pblicos, Universidad de Chile.
Ral Gerardo Mercer
Mnica Gogna Mdico, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de
Licenciada en Sociologa, Universidad del Salvador, Buenos Aires. La Plata. Especialista en Pediatra y Puericultura, Colegio Mdico de
Diploma Superior en Ciencias Sociales, FLACSO sede Buenos Aires. la Provincia de Buenos Aires. Master en Ciencias (Epidemiologa),
Doctoranda de la Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de Bue- Department of Preventive Medicine, University of Wisconsin, Madi-
nos Aires (2001-). Investigadora Adjunta del Consejo Nacional de In- son, Estados Unidos. Mdico Sanitarista, Consejo de Certificacin de
vestigaciones Cientficas y Tcnicas (CONICET) e Investigadora Titu- Profesionales Mdicos, Academia Nacional de Medicina. Coordina-
lar del CEDES. Docente de la Maestra en Ciencias Sociales y Salud, dor Acadmico y docente de la Maestra de Ciencias Sociales y Salud
CEDES-FLACSO sede Argentina. Integrante del Cuerpo de Consulto- CEDES-FLACSO sede Buenos Aires (2001-2003). Miembro del Conse-
res ad hoc de Cadernos de Sade Pblica (Escola Nacional de Sade jo Acadmico de la Maestra de Salud Familiar y Comunitaria
Pblica/Fundao Oswaldo Cruz-Fiocruz, Brasil). Ha realizado con- (UNER). Docente en cursos de posgrado de instituciones pblicas y
sultoras para UNICEF, el Fondo de Poblacin de Naciones Unidas privadas del pas y del extranjero. Consultor y coordinador de pro-
(Oficina de Brasilia), la Organizacin Panamericana de la Salud y la gramas de salud materno infanto juvenil.
Organizacin Mundial de la Salud.
Fabin Portnoy
Claudia Gutirrez Villegas Mdico, Universidad de Buenos Aires. Capacitacin de posgrado
Sociloga y Licenciada en Sociologa, Universidad de Chile. Post- en Residencias completas de Medicina General y Educacin para la
302 LAS REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN LA ARGENTINA Y CHILE

Salud. Especialista en Medicina General. Realiz el Curso Superior en


Administracin de Servicios de Salud, Colegio de Mdicos, provincia
de Buenos Aires; capacitacin en Administracin en Atencin Prima-
ria de Salud, Universidad de Barcelona, y en Gestin de la Prevencin
de la Transmisin Perinatal del VIH/sida, Direction Gnrale de la
Sant, Ministere de lEmploi et de la Solidarit, Francia. Coordinador
del rea Perinatal de Coordinacin Sida, Secretara de Salud, Gobier-
no de la Ciudad de Buenos Aires. Consultor y docente en cursos de
posgrado en instituciones pblicas y privadas de salud, en reas de
gestin en salud, salud reproductiva y VIH/sida.

Antonieta Surawski C.
Arquitecta y Licenciada en Arquitectura, Universidad de Valpara-
so, Chile. Master en Estudios del Medio Ambiente (M.E.S.) (Planifica-
cin Urbana y Regional), York University, Toronto, Canad. Miembro
del Canadian Institute of Planners. Consultora en Poblacin y Polti-
cas Sociales. Consultora en Desarrollo Urbano y Medio Ambiente. In-
vestigadora y coordinadora acadmica, Programa Ciudadana, Parti-
cipacin y Polticas Pblicas, Departamento de Polticas Pblicas,
Instituto de Asuntos Pblicos, Universidad de Chile, 1999.

Nina Zamberlin
Bachelor of Arts en Estudios Internacionales y Sociologa (Honor
Magna Cum Laude), Hamline University, St. Paul, Minnesota, Esta-
dos Unidos. Becaria del Programa Minnesota Studies in International
Development, Minneapolis, Estados Unidos. Tema de investigacin:
Comportamiento contraceptivo en sectores rurales y urbano margi-
nales del Ecuador. Becaria del Programa de Becarios Residentes en
Investigacin Social en Salud Reproductiva y Sexualidad, CEDES,
Centro de Estudios de Estado y Sociedad. Consultora y docente Ayu-
dante de primera en el Seminario de Investiga